Badania fizykalne - pielęgniarstwo - badanie podmiotowe dorosłego i dziecka, Notatki z Pielęgniarstwo

Pobierz Badania fizykalne - pielęgniarstwo - badanie podmiotowe dorosłego i dziecka i więcej Notatki w PDF z Pielęgniarstwo tylko na Docsity!

Na postępowanie diagnostyczne z pacjentem składają się następujące elementy:

• badanie podmiotowe/wywiad
• badanie przedmiotowe/fizykalne
• badania dodatkowe z zakresu diagnostyki laboratory jnej i obrazowej Badanie podmiotowe/wywiad Celem jest uzyskanie informacji o dolegliwościach i problemach zdrowotnych pacjenta, jego sytuacji rodzinnej i społecznej Umiejętnie zebrany wywiad pozwala na zdobycie nawet 80% informacji koniecznych do ustalenia rozpoznania. Wywiad poprzedza badanie przedmiotowe, jednakże wielokrotne badanie podmiotowe przeplata się z przedmiotowym i stanowi jego uzupełnienie. Warunki przeprowadzania badania podmiotowego:
• Odpowiednie miejsce: cisza, spokój, brak osób postronnych
• Odpowiedni czas
• Osoba przeprowadzająca wywiad: odpowiedni strój, schludny wygląd
• Pierwszy kontakt z pacjentem: należy się przedstawić, nakreślić plan postępowania w ogólnym zarysie
• Pozycja naprzeciwko pacjenta, utrzymywanie z nim kontaktu wzrokowego

1. Rozpoczęcie wywiadu - nawiązanie kontaktu z pacjentem - określenie aktualnego problemu 2. Etap zbierania informacji

• uważne słuchanie: kontakt wzrokowy, odpowiednia postawa, kiwanie głową, wyrażenia wspomagające
• Odpowiedni zadawanie pytań Rodzaje pytań stosowanych w wywiadzie: Pytania otwarte - pozwalają pacjentowi na swobodna wypowiedz dotyczącą przebiegu choroby i objawów Pytania zamykające - niezbędne do ustalenia faktów Pytania wy jaśniające - pogłębienie wypowiedzi pacjenta np. ,,Co Pan przez to rozumie?’’ Tradycy jnie wywiad rozpoczyna się od pytań otwartych, np. ,,Z jakiego powodu zgłosił się Pan do szpitala?’’ Odpowiedzi na pytania otwarte pozwalają pacjentowi przedstawić swój pogląd na własne problemy, zanim osoba przeprowadzająca badanie zacznie kierować rozmowa zgodnie ze swoimi hipotezami i przewidywaniami
• Jakiego narządu dotyczą objawy?
• Jaka jest prawdopodobna przyczyna?
• Czy istnieją czynniki ryzyka?
• Czy występują powikłania? Plan wywiadu

Objawy ze strony poszczególnych układów i narządów Dokładne omówienie tematu będzie na ćwiczeniach

• przy jmowane przez pacjenta leki i regularność ich stosowania Wywiad dotyczący przebytych chorób:
• przebyte choroby
• Dotychczasowe pobyty w szpitalu i zabiegi operacy jne
• Wyniki wykonanych dotychczasowo badan dodatkowych Informacje ogólne uzupełniające wywiad:
• Wiek chorego: ocena rozwoju fizycznego i psychicznego, prawdopodobna diagnoza i rokowanie
• Nałogi
• Sposób odżywiania się
• Aktywność fizyczna
• Warunki mieszkaniowe
• Wywiad rodzinny
• Zawód wykonywany obecnie lub w przeszłości Zaburzenia i choroby zawodowe:
• osoby pracujące przy układaniu azbestu, robotnicy budowlani: azbestowa, międzybłoniak
• Górnicy: pylica górników kopalni węgla, pylica krzemowa
• Rolnicy, weterynarze: bruceloza
• Pracownicy farbiarni aniliny: rak pęcherza moczowego
• Pracownicy służby zdrowia: WZW typu B 11

3. Budowanie zaufania

• uzyskanie informacji zwrotnej od badanego
• Aktywizowanie pacjenta 4. Wy jaśnienie i planowanie
• przekazanie pacjentowi niezbędnych informacji dotyczącej jego sytuacji zdrowotnej
• Pomóc w zrozumieniu i zapamiętaniu
• Planowanie z pacjentem dalszego postępowania 5. Zakończenie rozmowy z pacjentem Szczególne problemy przy zbieraniu wywiadu:
• Pacjent nieprzytomny, z demencją, zaburzeniami pamięci - wywiadu udziela osoba opiekująca się chorym
• Zaburzenia słuchu, wzroku
• Pacjent wrogo nastawiony - pozyskać jego zaufanie Dokumentacja medyczna Schemat historii choroby
  1. Dane personalne
  2. Wywiad: główne dolegliwości, dotychczasowy przebieg choroby, dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów
  3. Wywiad rodzinny i środowiskowy
  4. Badanie przedmiotowe
  5. Planowanie badania i konsultacje
  6. Wyniki badan laboratory jnych i obrazowych
  7. Zlecenia lekarskie
  8. Rozpoznanie i epikryza

DEFINICJE WIEKU DZIECKA

Wcześniak - noworodek urodzony przed 37 Hbd Noworodek donoszony - noworodek urodzony (o czasie) miedzy 37 a 42 Hbd Noworodek - dziecko w pierwszych 28 dniach życia Niemowlę - dziecko w pierwszych 12 miesiącach życia Dzieciństwo - dziecko od 1 do 12 roku życia Dorastanie - dziecko miedzy 12 a 16 rokiem życia SPECYFIKA OKRESU NOWORODKOWEGO Noworodek urodzony o czasie:

• masa ciała: 2500g - 4000g
• Długość ciała: 50-55 cm
• Obwód głowy: 35cm (większy o 1-2cm od obwodu klatki piersiowej Fizjologiczny ubytek masy ciała - do 10% masy urodzeniowej Żółtaczka fizjologiczna - od trzeciej do ok. Dziesiątej doby życia NOWORODEK URODZONY O CZASIE
  • przewaga mięśni zginaczy
  • Skóra sprężysta, różowa
  • Meszek płodowy do 1/3 górnej części tułowia
  • Pępek w połowie odległości między końcem wyrostka mieczykowatego mostka a spojeniem łonowym
  • Małżowina uszna w pełni ukształtowana
  • Paznokcie pokrywają całkowicie opuszki palców
  • Brodawki sutkowe z otoczkami o średnicy > 1cm
  • Pobruzdowanie podeszw na całej długości stopy
  • Jądra w mosznie / wargi sromowe większe pokrywają wargi sromowe mniejsze
  • Obecne odruchy pierwotne: moro, chodu automatycznego, chwytania, szukania, ssania, pełzania, podpórkowy

WCZEŚNIAK

• Brak przewagi mięśni zginaczy
• Skóra cienka, z małą ilością tkanki podskórnej, prześwitujące naczynia krwionośne
• Pępek bliżej spojenia łonowego
• Meszek płodowy pokrywa całe ciało
• Brak paznokci
• Miękkie małżowiny uszne
• Niedojrzałość narządów płciowych
• Nie wykazuje objawów neurologicznych NOWORODEK URODZONY PO 42Hbd
• Skóra sucha, łuszcząca się
• ,,Ręce i stopy praczki’’
• Długie paznokcie
• Całkowity brak meszku płodowego
• Możliwe zmniejszone napięcie mięśniowe OCENA NOWORODKA W PIERWSZYCH MINUTACH ŻYCIA Punktacja wg skali Apgar Dobry: 8-10 pkt Średnio - ciężki: 4-7 pkt Bardzo ciężki: 0-3 pkt

- układ kostno-mięśniowo-stawowy - wyrzynanie się zębów mlecznych od ok. 6 m.ż. - kształtowanie się krzywizn kręgosłupa lordoza szy jna ok. 3 m.ż. kifoza piersiowa 6-8 m.ż. lordoza lędźwiowa 9-12 m.ż. - cechy krzywicy: opóźnione zarastanie ciemiączek, opóźnione wyrzynanie się zębów mlecznych, deformacje klatki piersiowej, różaniec krzywiczy (zgrubienia połączeń kostno-chrzęstnych, żeber), bransolety krzywicze (zgrubienie dalszych przynasad kości przedramion), zniekształcenia kończyn dolnych SPECYFIKA BADANIA NOWORODKÓW, NIEMOWLĄT I DZIECI

• Głowa
• stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki
• ocena ciemienia (wielkość, napięcie, stosunek do kości pokrywy czaszki, tętnienie)
• zarastanie ciemienia (ciemię przednie 15-18 m.ż., ciemię tylne ok. 6 t.ż.)
• ocena szwów czaszkowych
• Ucho
• osadzenie i ukształtowanie małżowin
• bolesność przy ucisku na skrawek ucha
• Brzuch
• ocena pępka (wciągnięty, uwypuklony)
• Narządy moczowo-płciowe
• dziewczynki: ocena zabarwienia i owłosienia okolicy narządów płciowych, ocena warg sromowych
• chłopcy: ocena prącia (stulejka, załupek, spodziectwo, wierzchniactwo), ocena jąder (obecność w worku mosznowym, jądro wędrujące)
• Badanie neurologiczne:
• odruchy noworodkowe - utrzymują się w pierwszych miesiącach życia dziecka, ich brak lub przerwanie może świadczyć o nieprawidłowym rozwoju ośrodkowego układu nerwowego