badanie neurologiczne.pdf, Publikacje z Neurologia

Pobierz badanie neurologiczne.pdf i więcej Publikacje w PDF z Neurologia tylko na Docsity! Anna Cisowska-Maciejewska Andrzej Głąbiński BADANIE NEUROLOGICZNE Wywiad (Badanie podmiotowe). Właściwie zebrany wywiad może mieć decydujące znaczenie dla postawienia trafnego rozpoznania. W przypadku pewnych schorzeń neurologicznych skargi zgłaszane przez chorego są tak charakterystyczne, że od razu wskazują na właściwe rozpoznanie. Sztandarowym przykładem jest krwotok podpajęczynówkowy (SAH, z ang. subarachnoid hemorrhage) będący następstwem pęknięcia tętniaka naczyń mózgowych. Chory zgłasza wówczas nagły, bardzo silny ból głowy (często określa go jako najsilniejszy w Życiu), zlokalizowany w potylicy, karku, niekiedy z uczuciem sztywności szyi. Nierzadko chory wiąże ból głowy z wysiłkiem (np. dźwignięciem ciężaru). Takie skargi zgłaszane przez chorego (nawet przy braku adekwatnych odchyleń w badaniu fizykalnym!) obligują lekarza do skierowania chorego w trybie pilnym do oddziału neurologicznego lub optymalnie neurochirurgicznego. Zbierając wywiad należy przestrzegać pewnych zasad. Wywiad należy prowadzić w sposób uporządkowany, według pewnego utartego schematu. Najbardziej naturalnym sposobem rozpoczęcia wywiadu jest zapytanie chorego o dane osobowe i przyczynę zgłoszenia się do lekarza. Wiek chorego ma istotne znaczenie, ponieważ szczyt zachorowania na dane schorzenie przypada na określony przedział wiekowy. Należy szczegółowo wypytać chorego o główną dolegliwość (charakter objawów, okoliczności, w których się one pojawiły, ich dynamikę). Trzeba ustalić czy objawy pojawiły się nagle, w sposób burzliwy czy narastały stopniowo. W przypadku udaru mózgu początek jest nagły, niekiedy bywa poprzedzony przemijającymi objawami neurologicznymi określanymi jako przemijający incydent niedokrwienny (TIA, z ang. transient ischemic attack). Choroby o charakterze zwyrodnieniowym czy nowotworowym cechuje powolne narastanie objawów. Nierzadko zdarza się jednak, że proces rozrostowy w mózgowiu rozpoznaje się kiedy chory trafia do szpitala po pierwszym w Życiu napadzie padaczkowym. Należy ustalić czy proces chorobowy ma charakter postępujący, czy może objawy się wycofują. Trzeba podkreślić, że całkowite wycofanie się objawów w Żadnym wypadku nie powinno uśpić czujności lekarza. Klasycznym tego przykładem jest przemijające zaniewidzenie jednooczne (amaurosis fugax), które z definicji całkowicie się wycofuje. Jest ono przykładem TIA z dorzecza tętnicy szyjnej wewnętrznej. Pacjenci ci są zagrożeni wystąpieniem udaru niedokrwiennego mózgu w niedalekiej przyszłości. Trzeba zapytać chorego czy wiąże początek objawów z urazem, zatruciem, infekcją czy 1 jakimś istotnym wydarzeniem (np. stresująca sytuacja, deprywacja snu, odstawienie alkoholu w przypadku napadu padaczkowego z odstawienia). W trakcie zbierania wywiadu początkowo pozostawiamy choremu swobodę wypowiedzi, a następnie staramy się uściślić i ukierunkować wywiad poprzez zadawanie odpowiednio sformułowanych pytań. W celu uniknięcia nieścisłości warto poprosić chorego, aby własnymi słowami opisał dokładnie swoje dolegliwości. Nierzadko pacjenci bowiem na swój sposób i w dodatku błędnie interpretują swoje objawy. Szczególnie dotyczy to zaburzeń równowagi czy świadomości. Po zebraniu wywiadu dotyczącego głównych dolegliwości zgłaszanych przez chorego wywiad rutynowo poszerza się o pewne klasyczne dolegliwości natury neurologicznej. Należy zatem chorego zapytać o: 1. bóle głowy osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia w obrębie kończyn zaburzenia chodu zawroty głowy, zaburzenia równowagi zaburzenia świadomości (omdlenie, utrata przytomności) drgawki zaburzenia narządów zmysłów (widzenia, słuchu, węchu, smaku) zaburzenia zwieraczy (zatrzymanie lub nietrzymanie moczu czy stolca) »P MOM Ro» zaburzenia pamięci 5 . zaburzenia snu Należy zebrać dane dotyczące przeszłości chorobowej chorego. Powikłania neurologiczne należą do obrazu klinicznego wielu chorób ogólnoustrojowych, nierzadko stanowią ich pierwszą manifestację. Dla przykładu, powikłaniem Źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego może być udar mózgu (zarówno krwotoczny, jak i niedokrwienny). U pacjenta z cukrzycą mogą wystąpić powikłania neurologiczne, zarówno ostre (Śpiączka ketonowa, hiperosmolalna czy hipoglikemiczna), jak i przewlekłe (angiopatia prowadząca do udaru mózgu niedokrwiennego, polineuropatia cukrzycowa). Pacjent z migotaniem przedsionków ma zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu w mechanizmie zatorowym, a jeśli przyjmuje doustne antykoagulanty to zwiększone ryzyko krwawienia śródczaszkowego. Ważne zagadnienie stanowią zespoły paranowotworowe, w których objawy neurologiczne mogą stanowić pierwszy uchwytny objaw nowotworu złośliwego, często zanim jeszcze dostępne badania obrazowe pozwolą na uwidocznienie guza. Przykładem jest zespół rzekomomiasteniczny Lamberta-Eatona u chorego z rakiem drobnokomórkowym płuc. razie trudności można spróbować wyczuć ścięgno przed uderzeniem młotkiem). Odruchy głębokie można wywoływać często na różne sposoby, u chorego znajdującego się w różnych pozycjach. Odruch kolanowy można wywołać zarówno u pacjenta leżącego (Ryc. 2), jak i siedzącego z luźno zwisającymi nogami. Odruch skokowy można badać w pozycji leżącej badanego, a także u chorego klęczącego na krześle (tyłem do badającego) i opierającego się o oparcie krzesła lub ścianę (Ryc. 3). Należy pamiętać, że jeśli pacjent nie jest rozluźniony to może nieświadomie „„utrudniać" wywołanie odruchów, można je wówczas wzmocnić zajmując uwagę pacjenta każąc mu rozciągać na polecenie złączone palce dłoni (manewr Jendrassika) lub zaciskać zęby. Ryc. I Badanie odruchu z mięśnia trójgłowego (po lewej), dwugłowego (po środku) i ramienno-promieniowego (po prawej). Ryc. 2. Badanie odruchu kolanowego. Ryc. 3. Badanie odruchu skokowego. Do badania odruchów powierzchownych (podeszwowe, brzuszne) wykorzystujemy zaostrzoną końcówkę młotka, którą drażnimy odpowiednio boczną krawędź podeszwy lub skórę brzucha. Prawidłowy odruch podeszwowy polega na zgięciu podeszwowym wszystkich palców stopy (Ryc. 4). Bardzo ważnymi objawami są objawy patologiczne świadczące o uszkodzeniu drogi korowo-rdzeniowej (objawy piramidowe). Najważniejsze to objaw Babińskiego (Ryc. 4), Chaddocka i Oppenheima, które wykonujemy drażniąc zaostrzoną końcówką odpowiednio boczną krawędź podeszwy i w poprzek poduszki stopy, zewnętrzny brzeg kostki bocznej lub uciskając kciukiem i palcem wskazującym dłoni przednią powierzchnię piszczeli przesuwając palce w dół. We wszystkich trzech przypadkach o dodatnim objawie świadczy zgięcie grzbietowe palucha, z wachlarzowatym rozłożeniem pozostałych palców. Uderzając opuszkami własnych palców w opuszki odpowiednio dłoni lub stóp wywołujemy objaw Sterlinga lub Rossolimo. OK 7 ę — | Nag" " Ryc. 4. Prawidłowy odruch podeszwowy (po lewej) i objaw Babińskiego (po prawej) W przypadku podejrzenia radikulopatii badamy objawy rozciągowe. Objaw Laseque'a polega na unoszeniu wyprostowanej kończyny dolnej przytrzymywanej za podeszwę u pacjenta leżącego na wznak. Objaw jest nieobecny jeśli można unieść kończynę powyżej 90? (u starszych mniej) nie wywołując dolegliwości bólowych charakterystycznych dla rwy kulszowej. Objaw Mackiewicza wykonujemy u chorego leżącego na brzuchu zginając kończynę dolną w stawie kolanowym. Objaw jest dodatni jeśli chory zgłasza ból przedniej powierzchni uda. Po zbadaniu układu ruchu przechodzimy do badanie czucia. Badanie czucia ma charakter subiektywny i wymaga dobrej współpracy badanego. Szczegółowe badanie neurologiczne obejmuje badanie czucia powierzchownego (dotyku, bólu, temperatury) i głębokiego (ułożenia i wibracji). W orientacyjnym badaniu często pomija się badanie czucia bólu, temperatury czy wibracji. Czucie 6 dotyku badamy używając własnych palców lub młotka neurologicznego dotykając symetrycznie odpowiednich części ciała. Dla lepszego zobiektywizowania badania należy wielokrotnie badać czucie w tych samych okolicach lub dodatkowo po zamknięciu oczu przez badanego. Badanie czucia ułożenia polega na biernym poruszaniu poszczególnych części kończyny w kolejnych stawach, począwszy od jej części dystalnej (tj. od paliczków palców), do stawów dosiebnych (barkowego, biodrowego). Badany mając zamknięte oczy mówi w jakiej pozycji znajduje się w tej chwili badana część kończyny (np. do góry lub do dołu, do siebie lub od siebie). W razie potrzeby poszerzamy badanie o badanie czucia bólu (najlepiej użyć jałową igłę jednorazowego użytku), temperatury (np. wykorzystując identyczne probówki z ciepłą i zimną wodą) i wibracji (niezbędny stroik). U pacjenta będącego w pozycji stojącej oceniamy postawę chorego, badamy ruchomość kręgosłupa, oceniamy go badaniem palpacyjnym i opukiwaniem. U pacjenta stojącego ze złączonymi stopami (należy pamiętać o asekuracji pacjenta!) oceniamy też próbę Romberga przy otwartych i zamkniętych oczach badanego. Następnie prosimy chorego aby przeszedł kilka kroków i oceniamy płynność chodu. Ważnym elementem jest ocena wyższych czynności. Na przykład badamy czy nie ma zaburzeń mowy o charakterze afazji. Poniżej zamieszczono tabelę, która obrazuje poszczególne elementy należące do kanonu badania neurologicznego oraz przykładowe odchylenia. Po przeprowadzeniu wywiadu i badania fizykalnego przychodzi czas na wnioski irozpoznanie wstępne. Opierając się na danych z wywiadu staramy się odpowiedzieć na następujące pytania (1): 1. Czy choroba ma charakter organiczny czy czynnościowy? 2. Jeśli choroba ma charakter organiczny to z jakim zespołem mamy do czynienia? 3. Gdzie jest zlokalizowany proces chorobowy (w półkulach mózgu, pniu mózgu, móżdżku, nerwach obwodowych, mięśniach czy wielomiejscowo)? 4. Czy stwierdzone objawy wskazują na uszkodzenie lewostronne, prawostronne czy obustronne? 5. Czy proces chorobowy ma charakter rozrostowy (nowotworowy) czy inny? 6. Jaka może być przyczyna uszkodzenia (charakter zapalny, naczyniowy, urazowy, nowotworowy, toksyczny, zwyrodnieniowy, metaboliczny, wrodzony)?