Pobierz BadaNIe WyBRaNycH NeRWÓW czaSzkOWycH i więcej Schematy w PDF z Neurologia tylko na Docsity!
NeuroliNgwistyka PraktyczNa 2016 nr 2 ISSN 2450-
kamila czarnik, Tomasz zyss
BadaNIe WyBRaNycH NeRWÓW czaSzkOWycH
– UjĘcIe NeUROlOGOpedyczNe
Streszczenie
Celem artykułu jest zwrócenie uwagi czytelnika na znaczenie objawów związanych z dysfunk- cją nerwów czaszkowych. Autorzy przedstawiają metody badania wybranych nerwów czaszko- wych, których właściwa ocena ma znaczenie w diagnostyce neurologicznej i terapii neurologo- pedycznej.
słowa kluczowe: nerwy czaszkowe, fizjologia i patofizjologia o.u.n., diagnostyka
Investigation of selected cranial nerves – neurologopedic view
abstract
The aim of the article is to draw attention to the significance of the symptoms associated with the dysfunction of cranial nerves. Authors present methods of the selected cranial nerves ex- amination, the proper assessment of which is prominent in neurological diagnostics and neu- rologopedic therapy.
keywords: cranial nerves, physiology and pathophysiology of CNS, testing
Wprowadzenie
Nerwy czaszkowe 1 są strukturami zaliczanymi do obwodowego układu ner-
wowego. Przy ich pomocy mózg kontroluje aktywność ruchową mięśni po-
(^1) Nerwy odchodzące od mózgu noszą, nie wiadomo dlaczego, nazwę pochodną strukturze kostnej otaczającej mózg, tj. czaszki. Bardziej logiczna terminologia dotyczy nerwów odcho- dzących od rdzenia nerwowego, są to nerwy rdzeniowe, a nie kręgosłupowe. Ta ciekawostka leksykalna obecna jest również w innych językach europejskich.
kamila czarnik, Tomasz zyss
NeUROlINGWISTyka pRakTyczNa 2016 nr 2 ISSN 2450-5072 41
przecznie prążkowanych znajdujących się w okolicy głowy i szyi, a także otrzy-
muje informacje czuciowe i zmysłowe, pochodzące z tej samej okolicy ciała
(Standring, Borley 2008). Badanie nerwów czaszkowych jest częścią składową
neurologicznego badania układu nerwowego (Feltern, Józefowicz 2010).
Kluczową strukturą związaną z nerwami czaszkowymi jest pień mózgu,
z którego wychodzą lub do którego wchodzą nerwy czaszkowe. Mowa tu o tzw.
jądrach początkowych i/lub końcowych odpowiednich nerwów czaszkowych,
które są miejscami przełączenia zstępujących dróg ruchowych względnie wstę-
pujących dróg czuciowych, docierających ostatecznie do określonych okolic
korowych półkul mózgowych (Bochenek, Reicher 1989). Tylko dwa nerwy
czaszkowe (I i II) nie przechodzą przez pień mózgu, obecnie nie są one uzna-
wane za nerwy czaszkowe, a za specyficzne wypustki samego mózgu. Pień mó-
zgu składa się z śródmózgowia, mostu oraz rdzenia przedłużonego. Jądra ner-
wów czaszkowych zlokalizowane są w grzbietowej części pnia mózgu (Kędzia
2001). W śródmózgowiu umiejscowione są jądra nerwów III i IV, w moście
jądra nerwów V, VI, VII, VIII, natomiast w rdzeniu przedłużonym znajdują
się jądra nerwów IX, X, XI, XII. W związku z powyższym określone objawy,
wskazujące na uszkodzenie funkcji poszczególnych nerwów czaszkowych,
mogą informować o uszkodzeniu pnia mózgu na określonej jego wysokości
(Jakimowicz 1987). Nierzadko wyniki badań neuroobrazowych (np. tomogra-
fii komputerowej – TK czy magnetycznego rezonansu – MRI) mogą nie dawać
rzeczywistego obrazu uszkodzeń struktur mózgowych (Vilensky, Robertson,
Suarez-Quian 2015). Nadal więc ważną rolę odgrywa badanie kliniczne i inne
dodatkowe badania laboratoryjne. Przy omawianiu budowy i funkcji nerwów
czaszkowych uwzględniono informacje, mogące mieć szczególne znaczenie
dla logopedów (Narkiewicz, Moryś 2001).
Do przyczyn uszkodzeń czaszkowych zaliczyć można: urazy mecha-
niczne (w wyniku pęknięć kości podstawy czaszki, uszkodzenia jatrogen-
ne), guzy, choroby neurozwyrodnieniowe, choroby naczyniowe, choroby
endokrynologiczno-metaboliczne (Bone, Fuller, Lindsay 2013; Rowland,
Pedley 2005).
charakterystyka nerwów czaszkowych i metody ich badania
I – nerw węchowy (łac. nervus olfactorius)
Przewodzi wrażenia węchowe. Swój początek ma w błonie śluzowej nosa,
następnie przebija kość sitową i biegnie do opuszki węchowej, gdzie łączy się
kamila czarnik, Tomasz zyss
NeUROlINGWISTyka pRakTyczNa 2016 nr 2 ISSN 2450-5072 43
badanie dna oka (miejscowa ocena siatkówki, okolic obu plamek (żółtej
i ślepej), naczyń krwionośnych siatkówki, wykonane przy pomocy specjal-
nego wziernika, zwanego oftalmoskopem, najczęściej po wcześniejszym
porażeniu mięśni zwieraczy źrenicy przy pomocy atropiny);
badanie perymetryczne (do oceny ewentualnych ubytków pola widzenia);
wywołane potencjały wzrokowe VEP (pozwalające ocenić sprawność prze-
wodzenia impulsów w nerwie wzrokowym) (Kański, Bowling 2013).
Te i inne badania (np. ostrość widzenia) muszą być wykonane w przypad-
ku ujawnienia się u pacjenta zaburzeń czytania. Oczywiście dysfunkcja ta może
wiązać się z szeregiem innych zaburzeń funkcjonalnych czy uszkodzeń dotyczą-
cych samego mózgu (struktur korowych, jak i różnych szlaków podkorowych).
Ze względu na pewne właściwości fizyczne układu optycznego (odwró-
cenie obrazu po przejściu przez układ wypukły: rogówkę i soczewkę) oraz
określoną wymianę włókien, w obrębie skrzyżowania nerwu wzrokowego,
uzyskuje się specyficzny efekt końcowy, polegający na tym, iż prawy płat po-
tyliczny otrzymuje informację z lewego pola widzenia, a lewy płat potyliczny
zajmuje się przetwarzaniem informacji z prawej części pola widzenia. Stałe
ruchy głowy i sakkadowe ruchy gałek ocznych powodują, iż rzadko zdarza się
sytuacja, aby określona informacja wzrokowa znalazła się wyłącznie w lewym
polu widzenia, zatem trafiła do prawego płata potylicznego. Gdyby się tak
stało (to samo dotyczyłoby sytuacji badania przedmiotu lewą dłonią, ale bez
patrzenia na niego) informacja (wzrokowa względnie dotykowa), znajdują-
ca się w prawej półkuli, wykorzystuje obecność ciała modzelowatego – naj-
większej drogi spoidłowej w mózgu – do przedostania się do półkuli lewej,
gdzie możliwe jest nazwanie widzianego/dotykanego przedmiotu, określenie
jego znaczenia, itp. Stworzenie w okolicznościach gabinetowych warunków
tachiskopowej 2 prezentacji bodźców wzrokowych do bocznych pól widzenia
jest mało możliwe. Z drugiej jednak strony mało prawdopodobne jest spotka-
nie pacjenta z przeciętym ciałem modzelowatym, względem którego stosowa-
ło się opisaną technikę badawczą (model mózgu podzielonego – split brain)
(Gazzaniga 1967).
Ze względu na specyfikę budowy drogi wzrokowej (połowa informacji tra-
fia po skrzyżowaniu do lewej, a połowa do prawej półkuli) celowość określania
dominacji oka wydaje się być z neurologicznego punktu widzenia mało zasad-
na (Turlough Fitzgerald 2008).
(^2) Bardzo szybka prezentacja, poniżej 0,2–0,3 s.
BadaNIe WyBRaNycH NeRWÓW czaSzkOWycH – UjĘcIe NeUROlOGOpedyczNe
44 ISSN 2450-5072^ NeuroliNgwistyka^ PraktyczNa^2016 nr 2
Nerw III – nerw okoruchowy (łac. nervus oculomotorius), nerw IV – nerw bloczkowy
(łac. nervus trochlearis) i nerw VI – nerw odwodzący (łac. nervus abducens)
Nerwy te kontrolują ruchy dowolnych gałek ocznych oraz otwieranie po-
wiek (Jakimowicz 1987). W większości przypadków zapewniają one sprzężo-
ne 3 ruchy gałkami ocznymi. Jedynym wyjątkiem jest zjawisko konwergencji,
tj. ruch przy wykonywaniu zeza zbieżnego, czyli czynności umożliwiającej
patrzenie na obiekty znajdujące się blisko (na bliż), co jest niezbędną czyn-
nością w trakcie czytania. Efekt zbieżności realizowany jest przy pomocy
mięśni prostych przyśrodkowych unerwianych nerwami okoruchowymi.
Skutkiem jednostronnego uszkodzenia jednego z nerwów poruszających
gałkami ocznymi jest efekt zeza, który w przypadku nabytego charakteru
odbierany jest przez pacjenta jako podwójne widzenie (dwojenie obrazu),
w przypadku zeza wrodzonego dochodzi do zjawiska dominacji jednego nie-
zezującego oka i w pewnym zakresie nieodbierania informacji od oka zezują-
cego (Trobe 2011).
V – nerw trójdzielny (łac. nervus trigeminus)
Jest największym nerwem czaszkowym. Czuciowe i ruchowe części nerwu
trójdzielnego wychodzą oddzielnymi korzeniami z bocznej powierzchni pnia
mózgu (Marciniak, Ziółkowski 1992). Część czuciowa, przed połączeniem się
w zwój troisty Gassera, składa się z trzech gałęzi, które przechodzą przez od-
rębne otwory w czaszce i odbierają bodźce czuciowe z osobnych pięter twarzy.
Gałąź oczna wychodzi przez szczelinę oczodołową górną i unerwia okolicę
czoła. Gałąź szczękowa przechodzi przez otwór okrągły i staje się nerwem po-
doczodołowym, odbierając wrażenia czuciowe ze środkowego piętra twarzy,
w tym również okolicę przedniej części jamy nosowej oraz górnej części jamy
ustnej (górny przedsionek, górne dziąsła, podniebienie twarde i miękkie).
Z kolei gałąź żuchwowa wychodzi przez otwór owalny, unerwia czuciowo skó-
rę okolicy żuchwy i części skroni, ale również tylną część jamy nosowej oraz
dolną część jamy ustnej (dolny przedsionek, dolne dziąsła, przednią i środko-
wą część języka). Zaburzenia odbioru wrażeń czucia powierzchownego (nie-
doczulica), przenoszonych gałęzią drugą (V 2 ) i trzecią (V 3 ) nerwu trójdziel-
nego, mogą utrudniać odpowiednią ocenę położenia poszczególnych części
aparatu artykulacyjnego przez mózg, i tym samym skutkować pewnymi zabu-
(^3) Ruchy w tym samym kierunku.
BadaNIe WyBRaNycH NeRWÓW czaSzkOWycH – UjĘcIe NeUROlOGOpedyczNe
46 ISSN 2450-5072^ NeuroliNgwistyka^ PraktyczNa^2016 nr 2
go (drugiego z mięśni śródusznych, który z kolei unerwiany jest przez nerw
twarzowy) jest podstawą techniki tzw. audiometrii impedancyjnej (Śliwińska-
-Kowalska 2005).
VII – nerw twarzowy (łac. nervus facialis)
Zawiera głównie włókna ruchowe zaopatrujące mięśnie mimiczne/wyrazo-
we, a także włókna czuciowe (okolica małżowiny usznej), smakowe (z przed-
nich 2/3 języka) i wydzielnicze (do gruczołów łzowych i ślinianek) (Bochenek,
Reicher 1989). Jądro ruchowe położone jest w dolnej części mostu. Aksony wy-
chodzą z bocznej części pnia mózgu, w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego.
Następnie podążają do przewodu słuchowego wewnętrznego (uszkodzenia
tego kanału prowadzą do urazu nerwu VII oraz VIII), przechodzą przez ka-
nał nerwu twarzowego kości skroniowej. Nerw VII wychodzi z czaszki przez
otwór rylcowo-sutkowy. Mięśnie górnej części twarzy (badane w procedurze
marszczenia czoła, unoszenia brwi, i zamykania/zaciskania /powiek/ oczu,
marszczenia nosa) kontrolowane są przez obie półkule mózgu (dolna okolica
zakrętów przedśrodkowych, gdzie znajduje się pierwszorzędowa kora rucho-
wa). Z kolei mięśnie dolnej części twarzy (np. policzkowy, okrężny ust, jarzmo-
we, śmiechowy, dźwigacze oraz obniżacze górnej wargi i kącika ust; zwyczajo-
wo badane w procedurze uśmiechania się) kontrolowane są przez przeciwległą
półkulę mózgu. W normie pacjent bez trudu rozciąga usta jak do głoski [e],
kąciki są na jednej wysokości, możliwe jest szczelne zwarcie warg oraz ułoże-
nie ust w dzióbek.
Uszkodzenia obwodowe nerwu VII (drugi motoneuron) skutkują poraże-
niem wiotkim mięśni mimicznych całej połowy twarzy (Emeryk-Szajewska,
Niewiadomska-Wolska 2008). Niedowład mięśni mimicznych dolnej części
twarzy (niezależnie od wysokości uszkodzenia drogi nerwowej) powoduje
problemy z artykulacją (wyłączenie części mięśni artykulacyjnych po jednej
stronie), które są zaliczane do grupy zaburzeń dyzartrycznych (Gołąb 2016).
Pacjent ma trudności z wykonaniem ruchów zamierzonych, natomiast ru-
chy spontaniczne, związane z wyrażaniem emocji, czasem bywają zachowane.
Przy uszkodzeniu drogi ruchowej docierającej do dolnej części twarzy wy-
raźna jest asymetria ust: kącik opada po jednej stronie, nie ma możliwości
szczelnego zwarcia warg. Kiedy obraz badania jest niepewny, należy poprosić
pacjenta o wysunięcie brody ku przodowi z równoczesnym wyszczerzeniem
zębów. Próba ta uwidacznia asymetrię powstałą przy niewielkim uszkodzeniu
nerwu (Prusiński 1998).
kamila czarnik, Tomasz zyss
NeUROlINGWISTyka pRakTyczNa 2016 nr 2 ISSN 2450-5072 47
Jak podano wyżej nerw twarzowy kontroluje ruch jednego z mięśni
śródusznych – mięśnia strzemiączkowego.
VIII – nerw przedsionkowo-ślimakowy (łac. nervus vestibulocochlearis)
Nerw VIII jest wyłącznie nerwem zmysłowym (Gołąb 2016). Dzieli się na
część/gałąź przedsionkową (związaną ze zmysłem równowagi) i ślimakową
(słuchową). Ta druga jest kluczową drogą zapewniającą dostarczanie infor-
macji akustycznych od receptora słuchu, jakim jest narząd Cortiego w uchu
wewnętrznym ze swoimi abiegunowymi komórkami rzęsatymi. Część śli-
makową nerwu VIII buduje ok. 30 000–40 000 wypustek dwubiegunowych
komórek nerwowych, których ciała znajdują się w centralnej okolicy ślimaka
(zwój spiralny ślimaka). Ostatecznie nerw ślimakowy wchodzi do pnia mózgu,
w okolicy zwanej kątem mostowo-móżdżkowym, gdzie rozpoczyna się mó-
zgowa część skomplikowanej drogi słuchowej, biegnąca przez szereg struktur
przełączających (jądra ślimakowe, oliwka górna, wstęga boczna, wzgórki dol-
ne, ciałko kolankowate przyśrodkowe) i docierająca ostatecznie do pierwszo-
rzędowej kory słuchowej – zakrętów poprzecznych Heschla – zlokalizowanych
w obrębie zakrętów skroniowych górnych (Narkiewicz, Moryś 2001).
Istnieje cały szereg metod i technik badawczych, których celem jest ocena
odbioru wrażeń słuchowych przez receptor słuchu i dalsze ich przewodzenia
w drogach słuchowych. Ich omówienie oczywiście przekracza ramy niniej-
szego artykułu, warto jednak zasygnalizować ich istnienie. Należą do nich
dawniejsze metody badania orientacyjnego (próba Webera, próba Rinnego),
„nieobiektywna” audiometria tonalna, otoemisja akustyczna czy słuchowe po-
tencjały wywołane (Śliwińska-Kowalska 2005).
IX – nerw językowo-gardłowy (łac. nervus glossopharyngeus)
Nerw językowo-gardłowy zawiera włókna ruchowe, czuciowe i wydzielni-
cze (ślinianki). Zaopatruje mięsień rylcowo-gardłowy – jeden z pomniejszych
mięśni aparatu mowy, służący do dźwigania/podnoszenia gardła (Aleksandro-
wicz, Ciszek 2007). Włókna czuciowe, zaopatrujące skórę za uchem, kończą
się w jądrze nerwu trójdzielnego. Nerw ten unerwia również smakowo jedną
trzecią tylnej części języka, gardło (dzięki nim realizowany jest odruch wymiot-
ny) oraz okolicę ucha środkowego wraz z trąbką słuchową. Nerw IX wychodzi
z rdzenia przedłużonego. Jego izolowane uszkodzenia są rzadkie, częstokroć
towarzyszą mu uszkodzenia nerwów X i XI (Bone, Fuller, Lindsay 2013).
kamila czarnik, Tomasz zyss
NeUROlINGWISTyka pRakTyczNa 2016 nr 2 ISSN 2450-5072 49
oraz w motoryce posturalnej zapewniającej przyjmowanie prawidłowej posta-
wy w czasie mówienia, a tym samym może mieć znaczenie dla logopedów.
XII – nerw podjęzykowy (łac. nervus hypoglossus)
Jest to nerw wyłącznie ruchowy, unerwiający mięśnie zewnętrzne i we-
wnętrzne języka z wyjątkiem mięśnia podniebienno-językowego (Gołąb 2016).
Badanie języka polega na ocenie symetrii położenia, ruchomości i wyglądu.
W przypadku uszkodzenia nerwu XII dochodzi do ograniczenia ruchomości,
a w dalszej odległości czasowej również do zaniku mięśni języka. Przy próbie
wysunięcia języka na brodę pacjent ma problemy z wysunięciem języka, nie
jest w stanie go pionizować, obserwuje się zbaczanie języka, pojawiają się drże-
nia lub fascykulacje^5 (Prusiński 1998).
Ośrodkowe porażenie nerwu podjęzykowego (nadjądrowe) sprawia, że ję-
zyk zbacza w stronę przeciwną do uszkodzenia (spastycznie wzmożone napię-
cie mięśni ściąga język w swoją stronę), z kolei efektem obwodowego porażenia
jest zbaczanie języka w kierunku strony chorej, w związku z przewagą mię-
śni strony zdrowej nad mięśniami porażonymi w sposób wiotki (Jakimowicz
1987). Mowa może stać się zamazana – niewyraźna – odpowiadając zaburze-
niom typu dyzartrycznego. Zazwyczaj izolowane, jednostronne uszkodzenie
nerwu XII nie powoduje trudności w połykaniu. W przypadku obustronnego
uszkodzenia ruchy języka zostają zniesione, co przekłada się na znaczące trud-
ności w mówieniu (dotyczy to głównie głosek dziąsłowych) oraz zaburzenia
połykania (dysfagia) (Trepel 2002).
zakończenie
Nowoczesne metody neuroobrazowania przyczyniły się do wzrostu wy-
krywalności patologii strukturalnych oraz ułatwiły neurologom diagnostykę
różnicową chorób ośrodkowego układu nerwowego. Należy jednak pamię-
tać o wartości diagnostycznej badania przedmiotowego, którego ważnym
elementem jest ocena nerwów czaszkowych. Precyzyjne przeprowadzenie
badania pozwala wykryć uszkodzenie niewielkiego stopnia. Wynik badania
może skłonić do poszerzenia diagnostyki lub modyfikacji leczenia (Rama-
chandran 2002).
(^5) Pacjent w normie bez trudu utrzymuje język przez dłuższą chwilę na brodzie w położeniu pośrodkowym, jest także w stanie unieść język do góry przy nisko opuszczonej żuchwie.
BadaNIe WyBRaNycH NeRWÓW czaSzkOWycH – UjĘcIe NeUROlOGOpedyczNe
50 ISSN 2450-5072^ NeuroliNgwistyka^ PraktyczNa^2016 nr 2
Część nerwów czaszkowych uczestniczy w procesach będących domeną za-
interesowań logopedów. Stąd też znajomość budowy, funkcji i metod badaw-
czych winna być im znana.
Bibliografia
Aleksandrowicz R., Ciszek B. 2007, Anatomia kliniczna głowy i szyi, Warszawa. Bochenek A., Reicher M. 1989, Anatomia człowieka, t. 5, Warszawa. Bone I., Fuller G., Lindsay K.W. 2013, Neurologia i neurochirurgia. Seria podręczników ilustro- wanych, Wrocław. Emeryk-Szajewska M., Niewiadomska-Wolska M. 2008, Neurofizjologia kliniczna. Elektromio- grafia, elektroneurografia, Kraków. Felten D.L., Józefowicz R.F. 2010, Atlas neuroanatomii i neurofizjologii Nettera, Wrocław. Fix J.D. 2007, BRS Neuroanatomy, Baltimore, Philadelphia. Gazzaniga M. 1967, The split brain in man, „Scientific American”, 217(2), s. 24–29. Gołąb B. 2016, Anatomia czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego, Warszawa. Jakimowicz W. 1987, Neurologia kliniczna w zarysie, Warszawa. Kański J.J., Bowling B. 2013, Kański Okulistyka kliniczna, Wrocław. Kędzia A. 2001, Budowa i funkcja układu nerwowego, [w:] Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego, L. Sadowska, Wrocław. Kozubski W. 2014, Neurologia – kompendium, Warszawa. Łuria A.R. 1967, Zaburzenia wyższych czynności korowych wskutek ogniskowych uszkodzeń mó- zgu. Wprowadzenie do neuropsychologii, Warszawa. Marciniak T., Ziółkowski M. 1992, Anatomia prawidłowa człowieka. Układ nerwowy i narządy zmysłów, t. 3, Wrocław. Masgutowa S., Regner A. 2009, Rozwój mowy dziecka w świetle integracji sensomotorycznej, Wrocław. Narkiewicz O., Moryś J. 2001, Neuroanatomia czynnościowa i kliniczna, Warszawa. Niemczyk K., Jurkiewicz D., Składzień J., Stankiewicz C., Szyfter W. 2015, Otorynolaryngologia kliniczna, t. 1–2, Warszawa. Prusiński A. 1998, Neurologia praktyczna, Warszawa. Ramachandran V.S. 2002, Encyclopedia of the human brain, New York. Rowland L.P., Pedley T.A. 2012, Neurologia Merritta, t. 1–3, Wrocław. Schmid J. 2010, Olfactory Stimulation for Alzheimer’s and Dementia, online: http://www.best-al- zheimers-products.com/olfactory-stimulation.html Standring S., Borley N.R. 2008, Overview of cranial nerves and cranial nerve nuclei. Gray’s ana- tomy: the anatomical basis of clinical practice, Edinburgh. Szumska J. 1980, Metody badania afazji, Warszawa. Śliwińska-Kowalska M. 2005, Audiologia kliniczna, Łódź. Trepel M. 2004, Neuroanatomie. Struktur und Funktion, München.
