Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Przygotuj się do egzaminów
Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Otrzymaj punkty, aby pobrać
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Społeczność
Odkryj najlepsze uniwersytety w twoim kraju, według użytkowników Docsity
Bezpłatne poradniki
Pobierz bezpłatnie nasze przewodniki na temat technik studiowania, metod panowania nad stresem, wskazówki do przygotowania do prac magisterskich opracowane przez wykładowców Docsity
Histologiczna klasyfikacja torbieli kości szczęk i żuchwy ... „Torbiele dziąsłowe” noworodków (perły Epstaina) ... Torbiel dziąsłowa dorosłych.
Typologia: Ćwiczenia
1 / 168
Ta strona nie jest widoczna w podglądzie
Nie przegap ważnych części!
rodzaj torbieli i demonstracja przypadków
Torbiele kości szczęk i żuchwy rozwijają się najczęściej z pozostałości nabłonka pochodzenia zębowego (nabłonka listewki zębowej, narządu szkliwnego, nabłonkowych wysp Malasseza) przy współudziale czynnika zapalnego lub w wyniku zaburzeń rozwojowych na różnych etapach odontogenezy, albo też – znacznie rzadziej - z nabłonka pozazębowego, np.: ze szczątków nabłonka w miejscach zrostów kostnych oraz nabłonka kanału nosowo-podniebiennego, istniejącego w życiu płodowym. Występują także torbiele wewnątrzkostne nienabłonkowe, tzw. rzekome (pseudocystes) lub torbiele puste („empty cysts”) charakteryzujące się brakiem nabłonka wyścielającego torebkę torbieli (11,39,40). Torbiel rozwijająca się wewnątrz kości początkowo wzrasta bezobjawowo. W miarę powiększania swej objętości powoduje zniekształcenie kości (6,11,72) i powstanie wygórowania zewnątrz- lub wewnątrzustnego, zależnie od umiejscowienia i kierunku wzrostu (Fot. 1). Fot. 1. Widoczne wygórowanie policzka lewego z wygładzeniem fałdu nosowo-wargowego lewego Zwraca uwagę chorego dopiero w miarę powiększania się, powodując uwypuklenie kości, przemieszczenie sąsiadujących zębów lub też dolegliwości bólowe przy dołączających się objawach zapalnych. Z powikłań zapalnych opisane są w literaturze nawet ropnie śródpiersia wywodzące się od zropiałych torbieli korzeniowych (132). U dzieci częstym objawem torbieli jest brak zęba stałego w łuku po terminie jego fizjologicznego wyrzynania co zauważają rodzice lub stomatolog.
Małe torbiele najczęściej są wykrywane przypadkowo w trakcie badania radiologicznego wykonywanego z różnych wskazań. W zaawansowanym stanie klinicznym zewnątrzustnie można stwierdzić: asymetrię twarzy z powodu guza (Fot. 1), a badaniem wewnątrzustnym zbieżne nachylenie koron zębów (Fot. 4, 5), rozdęcie kości wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy, ścieńczenie blaszki korowej z objawem uginania i pergaminowego chrzęstu (trzeszczenie, objaw Dupuytrena). W przypadku ucisku na nerw podoczodołowy lub zębodołowy dolny mogą wystąpić niedoczulica lub parestezje w zakresie policzka, wargi górnej lub dolnej i bródki. Błona śluzowa nad wygórowaniem zwykle nie ma cech zapalnych. Podczas opukiwania zęba tkwiącego korzeniem w świetle torbieli występuje objaw drżenia (fremissement). Postępujący zanik kości z ucisku i resorpcja doprowadzają do całkowitego zniszczenia jednej za ścian kostnych i wówczas torbiel uwypukla się do przedsionka jamy ustnej lub na podniebieniu, a badaniem dotykowym stwierdza się wówczas chełbotanie. Torbiel rozwijająca się nad górnymi siekaczami może rozrastać się w kierunku dna jamy nosowej - od siekacza przyśrodkowego lub w sklepieniu podniebienia - od siekacza bocznego. Torbiel „rosnąca” ku górze i do boku uwypukla się na dnie jamy nosowej w postaci „wału Gerbera” oraz przemieszcza małżowinę nosową dolną ku górze (objaw Opikofera) (Fot. 2). Fot. 2 Widoczne uniesienie małżowiny nosowej dolnej Torbiel rozwijająca się w szczęce od zębów przedtrzonowych i trzonowych, rosnąc w kierunku najmniejszego oporu kostnego wpukla się do zatoki szczękowej wypełniając z czasem jej światło
Fot. 6 Obraz radiologiczny olbrzymiej torbieli przemieszczającej zęby w żuchwie Łyżeczkowanie zębodołu po usunięciu zęba pozwala stwierdzić obecność jamy kostnej, która może okazać się jamą torbieli, z której wypływa wówczas przez zębodół charakterystyczny dla torbieli płyn. W szczęce taki stan wymaga odpowiedniego postępowania diagnostycznego i różnicowania z połączeniem ustno-zatokowym. Zależnie od rodzaju, umiejscowienia i wielkości torbieli mogą wystąpić też następujące powikłania: zakażenie torbieli i jej zropienie, torbiele rozwijające się w żuchwie przy osiągnięciu dużych rozmiarów mogą prowadzić do złamań patologicznych, zaś przy długotrwałym przebiegu może dojść do transformacji nowotworowej nabłonka wyścielającego mieszek torbieli. Wobec powolnego i różnie długiego, bezobjawowego przebiegu choroby, torbiele często wykrywane są przypadkowo podczas badania radiologicznego wykonywanego z różnych wskazań, np.: w trakcie diagnostyki zaburzeń w wyrzynaniu zębów lub wad zgryzu albo w związku z leczeniem kanałowym zębów, czy wreszcie przy okazji wystąpienia powikłań zapalnych. Obraz radiologiczny charakterystyczny dla torbieli to osteolityczny ubytek kości o ostrych granicach otoczony sklerotyczną obwódką, kształtu owalnego w żuchwie (Fot. 7), a okrągłego w szczęce (Fot. 7).
Fot. 7 Obraz radiologiczny torbieli korzeniowych w trzonie żuchwy po prawej i w lewej szczęce Niekiedy w wyniku wtórnego zakażenia i stanu zapalnego otoczka ta ulega częściowemu rozessaniu i wtedy obraz radiologiczny traci tę charakterystyczną cechę typową dla torbieli. W przypadku torbieli korzeniowych widoczne jest rozsunięcie przyległych do torbieli korzeni zębów ze zbieżnym nachyleniem ich koron (Fot. 3, 7). W torbieli zawiązkowej, z całkowicie ukształtowanym zębem jego szyjka otoczona jest torebką torbieli, korona zęba tkwi w jej świetle, a korzenie położone są w kości na obwodzie torebki (11,39,40) (Fot. 8, 9). Fot. 8 Obraz radiologiczny torbieli zawiązkowej od zęba 44
Fot. 11 Zdjęcie rtg celowane na zatoki szczękowe /projekcja Watersa/ Olbrzymia torbiel zawiązkowa szczęki lewej zacieniająca światło zatoki szczękowej Fot. 12 Obraz radiologiczny torbieli korzeniowej trzonu żuchwy po prawej w tomografii komputerowej
Fot. 13 Obraz radiologiczny torbieli korzeniowej szczęki lewej w tomografii komputerowej z wizualizacją 3D W różnicowaniu radiologicznym torbieli kości szczękowych należy głównie uwzględnić nowotwory złośliwe i półzłośliwe oraz łagodne guzy zębopochodne i zmiany nowotworopodobne, a także struktury anatomiczne. Nowotwory złośliwe charakteryzują się naciekającym wzrostem, niszczeniem warstwy korowej kości oraz nieostrą granicą. Z guzów miejscowo złośliwych szczególnie szkliwiak jednokomorowy przedstawia obraz radiologiczny bardzo podobny do torbieli, cechą różnicującą jest zniszczenie określane jako amputacja korzeni zębów tkwiących w szkliwiaku, czego nie obserwuje się w przypadku torbieli korzeniowych. W różnicowej radiodiagnostyce torbieli należy również uwzględnić następujące schorzenia: zapalenie kości, przetokę tętniczo-żylną, naczyniak krwionośny, guz olbrzymiokomórkowy, ziarniniak naprawczy olbrzymiokomórkowy centralny, śluzak, chrzęstniak, zębiak, zębopochodny włókniak, włokniako- nerwiak, włókniak kostniejący, włókniste torbielowate zwyrodnienie kości, ziarniniak kwasochłonny, mięsak Ewinga, szpiczak, chorobę Recklinghausena, przerzut raka, rak pierwotny, torbiel naskórkową i torbiel tętniakowatą (11,42,54,76). W ocenie rentgenogramu kości szczękowych należy ponadto uwzględnić prawidłowe struktury anatomiczne jak otwór bródkowy i przysieczny, które ze względu na swój kształt mogą być niekiedy mylnie rozpoznane jako torbiel. Podobnie w radiodiagnostyce torbieli szczęk trudności rozpoznawcze może powodować obraz zatoki szczękowej z nisko schodzącym zachyłkiem zębodołowym. W tym wypadku poza zdjęciem przeglądowym wykonuje się porównawcze zdjęcie punktowe strony przeciwnej (przylegające i zgryzowe). Oprócz radiodiagnostyki bardzo przydatnym, a zarazem bardzo prostym badaniem wykonywanym celem diagnostyki torbieli kości szczękowych jest nakłucie próbne. Uzyskany drogą punkcji płyn
Leczenie torbieli w opinii większości autorów jest wyłącznie chirurgiczne, polegające na ich wyłuszczeniu (11,32,42,51,57,76,83,107). Z uzasadnionych wskazań stosowane jest leczenie chirurgiczne dwuetapowe – najpierw odbarczenie, a następnie wyłuszczenie (11,37,38,42). W ostatnich latach stosowane jest także leczenie zachowawcze niewielkich torbieli korzeniowych, zalecane głównie przez endodontów. Niektórzy autorzy podają w literaturze, że uzyskali cofanie się zmian okołowierzchołkowych, w tym torbieli, wyłącznie po prawidłowym leczeniu kanałowym zębów przyczynowych (1,86,114,115,116,125,144,152). Zmniejszanie się zmian okołowierzchołkowych dokumentują obrazami radiologicznymi (1,152). Jednak leczenie zachowawcze (kanałowe) zębów przyczynowych z pozostawieniem torbieli wewnątrzkostnej i oczekiwanie na jej samoistną inwolucję, budzi wiele kontrowersji głównie wśród chirurgów, którzy uważają, że stosując wyłącznie leczenie zachowawcze nie weryfikuje się histopatologicznie torbieli, a tym bardziej nie można wykryć w porę ew. transformacji nowotworowej w ścianie mieszka torbieli (39,40,43,47,48,58,92,107,124,156,166). Istniejące obawy odnośnie leczenia wyłącznie endodontycznego oparte są na opiniach autorów, którzy donoszą o transformacji nowotworowej lub rozroście szkliwiakowym w ścianie torbieli zębopochodnych, czemu zapobiec można tylko poprzez doszczętne leczenie operacyjne torbieli (11,32,51,57,76,83,107,164,165). W leczeniu torbieli kości szczęk i żuchwy powszechnie stosowane są metody chirurgiczne wprowadzone przez Partscha na początku XX wieku, znane jako metoda jednoetapowa wyłuszczenia (Partsch II) i dwuetapowa czyli wgłobienia (Partsch I) (11,37,38,42,122,140) oraz różne ich modyfikacje (11,37,38,48,49,57,67,76,77,80,93,108).
(120,91). Czas odbudowy struktury kostnej po zabiegu jest zmienny i zależy od: wieku i stanu ogólnego pacjenta, wielkości torbieli, lokalizacji oraz szeregu czynników indywidualnych. Czasami w przypadku dużych torbieli, jama kostna po zabiegu nie wypełnia się tkanką kostną i przez długie lata stwierdza się zniekształcenia kości szczególnie u osób operowanych w wieku dojrzałym. Stanowią one poważny problem w aspekcie leczenia protetycznego chorych (168). Ponadto brak regeneracji tkanki kostnej po wyłuszczeniu dużych torbieli żuchwy grozi złamaniem patologicznym. Postępowanie z zębem przyczynowym zależy od jego stanu, rodzaju torbieli, wieku chorego i warunków miejscowych oraz ogólnych. Najczęściej jednak wchodzi w rachubę usunięcie zęba przyczynowego niekiedy także zębów sąsiadujących z torbielą lub też resekcja korzenia zęba przyczynowego i resekcje sąsiadujących korzeni zębów - po koniecznym wcześniejszym leczeniu kanałowym (117).
Przez zabieg odbarczenia zapobiega się narastaniu ciśnienia płynu torbielowego i tym samym postępowi zaniku kości z ucisku oraz procesom resorpcyjnym, a zarazem umożliwia odbudowę tkanki kostnej i zmniejszanie się ubytku kostnego, kiedy wyłuszczenie dużej torbieli groziłoby powikłaniami zapalnymi lub złamaniem patologicznym przy lokalizacji w żuchwie. W drugim etapie, gdy jama w kości odpowiednio zmniejszy się dzięki odbudowie tkanki kostnej, wyłuszcza się pozostałość mieszka torbieli i również przesyła do badania histopatologicznego dla potwierdzenia zarówno rozpoznania jak i doszczętności zabiegu. Postępowanie z zębem przyczynowym zależy od wyżej wymienionych uwarunkowań. Nierzadko zabieg odbarczenia torbieli korzeniowej rozpoczyna się od usunięcia zęba przyczynowego i poszerzenia rany poekstrakcyjnej do odpowiednich rozmiarów. Wskazaniem do dwuetapowego leczenia torbieli są: przede wszystkim większe torbiele zębopochodne kości szczękowych u dzieci, u których wyłuszczenie mogłoby doprowadzić do uszkodzenia zębów sąsiednich (martwicy miazgi) lub ich zawiązków – albo konieczności ich usunięcia, następnie duże torbiele zropiałe, rozległa torbiel żuchwy, której wyłuszczenie grozi złamaniem patologicznym bądź uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego w trakcie zabiegu wyłuszczania, torbiel przedniego odcinka szczęk sąsiadująca z jamą nosową oraz zły stan ogólny chorego (jako zabieg mniej obciążający) i dla uniknięcia ew. powikłań zapalnych przy możliwości zakażenia i zropienia skrzepu w kości po wyłuszczeniu torbieli lub zapalenia kości.
Fot. 23 Widoczny otwór odbarczający wykonany zgodnie z modyfikacją Drozdowskiego Drugi etap, tj. ostateczne wyłuszczenie torbieli wykonuje się po zmniejszeniu się torbieli kostnej na tyle, aby bezpiecznie dla sąsiednich tkanek i zębów przeprowadzić doszczętny zabieg usunięcia pozostałości torbieli. Metoda ta jest szczególnie wskazana do stosowania w przypadku dużych torbieli u dzieci ze względu na ograniczenie zasięgu operacji oraz ochronę zawiązków i zębów sąsiednich, a także nie zaburza rozwoju i wzrostu kości u młodocianych. Może być też stosowana u dorosłych obciążonych schorzeniami ogólnymi i u ludzi starych. Obturatory dla dzieci wykonywane są zwykle we współpracy z ortodontą (Fot. 24, 25). Właśnie u dzieci szczególnie szybko po zabiegu odbarczenia postępuje zmniejszanie jamy torbieli i regeneracja tkanki kostnej, stąd drugi etap zabiegu nawet przy dużych początkowo torbielach wykonuje się zwykle w krótszym odstępie czasu od zabiegu odbarczenia niż u dorosłych. Fot. 24, 25 Obturator wykonany w pracowni ortodontycznej oraz po założeniu w jamie ustnej chorego
4. Rodzaje i charakterystyka torbieli kości szczęk i żuchwy Najczęściej występującymi torbielami kości szczęk i żuchwy są torbiele nabłonkowe zębopochodne, a spośród nich: zapalna torbiel korzeniowa i rozwojowa torbiel zawiązkowa oraz
torbiel rogowaciejąca. Rzadziej spotykane są torbiele nabłonkowe niezębopochodne: torbiel przewodu nosowopodniebiennego oraz torbiele nienabłonkowe zwane pseudotorbielami: torbiel samotna lub odosobniona kości i torbiel pourazowa czy krwotoczna. Torbiele korzeniowe (cystes radiculares, radicular cysts) Rozwijają się z pozostałości nabłonka zębotwórczego (wysp Malasseza) w więzadle przyzębnym, wtórnie do zapalenia, które jest następstwem martwicy lub zgorzeli miazgi zęba. Określenie torbiel okołowierzchołkowa (periapical cyst) i boczna korzeniowa (lateral radicular cyst) wskazują jej lokalizację (Fot. 7). Kliniczne i radiologiczne cechy. Torbiel korzeniowa jest niezmiennie związana z zębem z martwą miazgą, najczęściej na skutek zaawansowanego procesu próchnicowego, bądź z zębem w którym uraz fizyczny lub chemiczny doprowadził do martwicy miazgi. Torbiel korzeniowa jest najczęściej występującą torbielą kości szczękowych – 52,3% w badaniach Shear, 56,9% w badaniach Kreidler’a i wsp., 65,1% w badaniach Daley’a (33,75,136). Około 60,0% przypadków tej torbieli przypada na szczękę, w większości z lokalizacją w jej części przedniej. Szczyt występowania przypada u pacjentów pomiędzy 30 a 60 rokiem życia, z nieznaczną przewagą u mężczyzn (136). Torbiel korzeniowa jest rzadko spotykana w uzębieniu mlecznym (12,61,133,146,154,168) (Fot. 26). Fot. 26 Obraz rtg torbieli korzeniowej od zęba mlecznego 75 Często jest wykrywana przypadkowo podczas kontrolnych zdjęć rentgenowskich. Ból i obrzęk występują tylko w przypadku zakażenia torbieli oraz powikłań zapalnych. Torbiel może ulegać ekspansji: tj. powiększaniu się, doprowadzając do zaniku kości, a w przypadku zakażenia i osteolizy tkanki kostnej może nawet penetrować do tkanek miękkich. Często dotyczy to torbieli korzeniowej w przednim odcinku szczęki, co wynika z obecności cienkiej korowej blaszki kostnej w tym anatomicznym regionie. Zakażenie i stan zapalny torbieli mogą powodować powstanie odczynu odokostnowego w otoczeniu, zaś rzadziej doprowadzają do powstania przetoki
