Pobierz Choroby paznokcia - diagnostyka i lecznie i więcej Publikacje w PDF z Medycyna tylko na Docsity!
43
W badaniu klinicznym wykorzystuje się inwa- zyjne i nieinwazyjne metody diagnostyczne, które są łatwe do przeprowadzenia i pomagają w ustaleniu rozpoznania. Przyrządy wykorzystywane do przepro- wadzenia podstawowych badań paznokcia są łatwo dostępne w każdym gabinecie dermato- logicznym: cążki, dermatoskop, łyżeczka, szal- ka Petriego, papierowa koperta do transportu materiału do badania mikologicznego, narzę- dzia do biopsji paznokcia. Inne badania, takie jak badanie USG czy RTG, są niedrogie i łatwo dostępne w szpitalach. Niestety już badanie rezonansem dystalnego paliczka jest trudno dostępne, gdyż niewiele ośrodków radiologicz- nych posiada odpowiednią aparaturę. W schorzeniach przewlekłych paznokcia wymagających wizyt kontrolnych zalecana jest dokumentacja fotograficzna celem lepszego monitorowania przebiegu choroby oraz odpo- wiedzi na leczenie. Zdjęcia należy wykonywać w sposób zgodny ze standardami: najprościej jest robić zdjęcia 10 palcom zbliżonym do sie- bie, a następnie każdemu choremu paznokcio- wi z osobna.
4.1. Badanie przestrzeni
podpaznokciowej
W trakcie badania należy odsłonić przestrzeń podpaznokciową poprzez usunięcie onycho- litycznej płytki paznokciowej, niezależnie od przyczyny jej powstania, tak aby umożliwić właściwe ustalenie rozpoznania oraz leczenie. Obcięcie i usunięcie onycholitycznej płytki paznokciowej jest niebolesne i bezinwazyjne, chociaż pacjent się tego obawia. Ważne jest, aby wytłumaczyć pacjentowi potrzebę bada- nia przestrzeni podpaznokciowej, a także to, że pozostawiona płytka będzie miejscem zale- gania wody, brudu oraz siedliskiem dla mikro- organizmów, które będą dodatkowo utrzymy- wać lub pogłębiać odwarstwianie się płytki. Ponadto, jeżeli łożysko paznokciowe będzie przykryte płytką, nie będzie możliwe zastoso- wanie leczenia miejscowego! Jeżeli stwierdza się hiperkeratozę podpa- znokciową, to można pobrać materiał do ba- dania mikologicznego ( ryc. 4.1 a, b ). Ponadto rodzaj obserwowanej podpaznokciowej łuski może ułatwiać ustalenie właściwego rozpo- znania – na przykład srebrzysta, gruba łuska w części przypadków jest typowa dla łuszczycy paznokci ( ryc. 4.2 a, b ).
Badanie łożyska jest konieczne w każdym przypadku, kiedy pacjent z onycholizą zgłasza dodatkowo ból w obrębie paliczków. W takich przypadkach odsłonięcie łożyska paznokcio- wego pozwala na uwidocznienie nadżerek, ziarniniaka naczyniowego ( ryc. 4.3 iɰ4.4 ) czy innych guzów podpaznokciowych lub podpa- znokciowych ciał obcych ( ryc. 4.5 ).
4.2. Dermatoskopia płytki
paznokciowej
Dermatoskopia początkowo była wykorzysty- wana wyłącznie do badania zmian barwni- kowych w obrębie płytki paznokciowej [1, 2], obecnie jednak służy ocenie zmian paznokcio- wych w wielu jednostkach chorobowych [3-5] i należy wykorzystywać ją w codziennej prak- tyce, gdyż może dostarczać wielu cennych wskazówek. W niektórych jednostkach choro- bowych paznokcia badanie dermatoskopowe
Ryc. 4.1. Onycholiza iɰhiperkeratoza pod- paznokciowa ( a ). Wycięcie odwarstwionej płytki paznokciowej ukazuje podpaznok- ciowe nagromadzenie łusek ( b ) i pozwala na pobranie próbki do badania miko- logicznego.
Ryc. 4.2. Łuszczyca paznokci zɰwidoczną nasiloną onycholizą płytek paznokciowych rąk ( a ). Usunięcie od- warstwionych płytek uwidoczniło nagromadzone srebrzyste łuski, aɰtakże pozwoliło na miejscowe leczenie łożysk paznokciowych ( b ).
a b
a b
pozwala na ustalenie rozpoznania, choć w większości przypadków zmiany są również widoczne gołym okiem, a dermatoskopia je- dynie poprawia obserwację zaburzeń. Jak przy każdym innym badaniu, również badanie der- matoskopowe paznokcia wymaga dobrej zna- jomości anatomii i fi zjologii paznokcia oraz patogenezy jego chorób, aby wiedzieć, gdzie szukać zmian chorobowych. Badanie dermatoskopowe można wy- konywać przy zastosowaniu dermatoskopu ręcznego, który pozwala na obrazowanie ca- łego paznokcia w jednym polu, lub wideo- dermatoskopu, dzięki któremu można osią- gnąć 200-krotne powiększenie. Pod względem technicznym trudności w wizualizacji przy- sparza wypukłość i twardość paznokcia, które utrudniają uzyskanie pełnego przylegania so- czewki do badanej powierzchni, dlatego należy dodatkowo stosować żel imersyjny. Zazwyczaj wykorzystuje się żel stosowany do ultrasono- grafii lub antyseptyczny żel do rąk. Jednak imersji nie stosuje się do oceny samej po- wierzchni płytki paznokciowej, gdyż żel może pokryć zmiany na powierzchni płytki, przez co nie będą one widoczne. Z drugiej strony, żel wykorzystuje się do uwidocznienia zaburzeń koloru płytki.
4.2.1. Dermatoskopia prawidłowego paznokcia
Proksymalny wał paznokciowy w 10-krotnym powiększeniu jest jasnoróżowego koloru, a jego nabłonek ma gładką powierzchnię. Oskórek (eponychium) jest łatwy do uwidocz- nienia – to poprzecznie przebiegające, transpa- rentne pasmo, które scala płytkę paznokcio- wą z nabłonkiem wału. Użycie powiększenia 40-70-krotnego pozwala na uwidocznienie naczyń kapilarnych znajdujących się w skórze właściwej. Są one unikalne, gdyż przebiega- ją równolegle do powierzchni skóry, a kształt i przebieg pojedynczego naczynia przypomina tu wsuwkę do włosów, na którą składają się dwa ramiona scalone pętlą. U osoby zdrowej
obserwowane w dermatoskopie naczynia ka- pilarne znajdujące się w proksymalnym wale paznokciowym mają jednakową morfologię i układają się w sposób jednorodny. Średnio na każde 5 mm przypada 30 pętli naczyniowych. Płytka paznokciowa przylegająca do łoży- ska ma jasnoróżowy kolor, jej powierzchnia jest gładka i świecąca. Z wiekiem w obrębie płytki pojawiają się podłużne pobruzdowania, z koralikowatymi pogrubieniami ( ryc. 4.6 ). W dermatoskopie można również zbadać wolny brzeg celem oceny grubości paznokcia. Obrąbek pod wolnym brzegiem paznokcia (hyponychium) i opuszkę palca można oglądać, przykładając soczewkę pod wolny brzeg płytki paznokciowej: w nabłonku widoczne są linie papilarne, a w 40-krotnym powiększeniu – na- czynia włosowate znajdujące się w skórze wła- ściwej, widoczne jako czerwone kropki, gdyż biegną prostopadle do skóry.
4.3. Mikologia
Badanie mikologiczne jest obowiązkowe, aby potwierdzić kliniczne rozpoznanie grzybicy paznokcia, gdyż określenie patogenu ma zna- czenie w wyborze leczenia. Ważne jest rów- nież, aby w przypadkach dystrofi i paznokci, takich jak uraz czy łuszczyca, wykluczyć dy- stalną grzybicę podpaznokciową. Najczęściej badanie mikologiczne jest opra- cowywane przez zewnętrzne laboratoria, gdzie
Ryc. 4.6. Dermatoskopia bez imersji: płytka paznokciowa uɰosoby starszej zɰwidocznymi powierzchownie położonymi pobruzdowaniami iɰkoralikowatymi zgrubieniami.
4.4. Biopsja paznokcia iɰbadanie histopatologiczne 47
próbki wysyłane są pocztą lub pobierane są bezpośrednio od pacjentów poprzez obcinanie paznokcia. Połowa uzyskanego materiału jest oceniana bezpośrednio przy użyciu KOH lub innymi technikami mikroskopowymi, z po- zostałej drugiej części zakładana jest hodowla. Wyniki badania przesyłane są do pacjenta po upływie 3-4 tygodni. Podstawowe problemy związane z przeprowadzaniem badania mi- kologicznego to: (1) często zawodzące techni- ki laboratoryjne w obróbce pobranego mate- riału, prowadzące do uzyskiwania fałszywie ujemnych wyników; (2) trudne w interpretacji wyniki. Wyhodowanie drożdżaków lub pleśni z płytki paznokciowej nie zawsze może być podstawą do rozpoznania grzybicy paznokci, na przykład w sytuacji wyhodowania grzybów z rodzaju Candida przy pobraniu z przestrze- ni pod odwarstwioną płytką lub spod prok- symalnego wału paznokciowego paznokcia ręki w przebiegu zanokcicy. W rzeczywistości grzyby z rodzaju Candida wtórnie kolonizu- ją zmienione przez inne czynniki paznokcie, a leczenie ukierunkowane na ten patogen nie doprowadzi do wyleczenia. Zakładane hodow- le są również często zanieczyszczone przez ple- śnie z rodzaju Aspergillus i Penicillium, a pato- geny te są rzadko odpowiedzialne za grzybicę paznokci. Dlatego też zawsze dermatolog musi wnikliwie skorelować wyniki laboratoryjne z cechami klinicznymi dystrofii paznokci, co wymaga doświadczenia i wiedzy o zmianach patologicznych w obrębie paznokcia. Alternatywnym badaniem do KOH oraz zakładania hodowli jest barwienie PAS w ba- daniu histologicznym paznokcia. Obecność strzępek grzybni wskazuje na inwazję grzybi- cy, jednakże badanie to nie pozwala na identy- fikację rodzaju zakażenia grzybiczego.
4.4. Biopsja paznokcia
iɰbadanie
histopatologiczne
Biopsja jest wskazana we wszystkich przypad- kach zmian podejrzanych o rozrost, a także w przypadkach niecharakterystycznego stanu zapalnego, kiedy objawy kliniczne są niewy- starczające dla ustalenia rozpoznania [6]. Biop- sja łożyska paznokciowego jest łatwa do prze- prowadzenia, w przeciwieństwie do podłużnej biopsji paznokcia, która wymaga doświadczo- nego operatora. W przypadku chorób zapal- nych, wykonując biopsję diagnostyczną, należy zawsze – na podstawie objawów klinicznych – identyfi kować punkt wyjściowy uszkodzenia: dystrofia płytki paznokciowej wskazuje na uszkodzenie macierzy, podczas gdy onycholi- za i hiperkeratoza podpaznokciowa wskazują na choroby obejmujące łożysko paznokcia. W przypadku podłużnej melanonychii barw- nik produkowany jest w macierzy, dlatego naj- lepszym wyborem jest biopsja styczna.
4.5. Badanie rentgenowskie
kości paliczka dystalnego
Jest to metoda tania, szybka i szeroko dostęp- na w każdym szpitalu. Badanie dystalnego pa- liczka powinno być wykonane w płaszczyźnie poziomej ręki oraz w płaszczyźnie bocznej, po- nieważ większość zaburzeń kostnych widocz- na jest w tej projekcji. Narząd paznokciowy leży w bliskim sąsiedztwie okostnej kości dy- stalnego paliczka i odseparowany jest od niej jedynie tkanką łączną (onychodermis), stąd objęcie jej procesem chorobowym w przebiegu schorzeń paznokcia zdarza się często, w szcze- gólności w przypadku złośliwych procesów rozrostowych. Rak kolczystokomórkowy czę- sto wywołuje w kości radiologicznie widoczne zmiany, co wynika z ucisku na kość lub nacie- kania. Dlatego też, przed wykonaniem opera- cyjnego usunięcia guza, należy ocenić również
