Diagnostyka zmian ogniskowych wątroby z zastosowaniem ..., Schematy z Szpital

Pobierz Diagnostyka zmian ogniskowych wątroby z zastosowaniem ... i więcej Schematy w PDF z Szpital tylko na Docsity!

Diagnostyka zmian ogniskowych wątroby

z zastosowaniem ultrasonograficznych

środków kontrastujących – strategia badania

Diagnostics of focal liver lesions with use of the ultrasound contrast

agents – the strategy of examination

Dr n. med. Maciej Jędrzejczyk

Zakład Diagnostyki Ultrasonograficznej i Mammografii, Mazowiecki Szpital Bródnowski Kierownik Zakładu: dr n. med. Agnieszka Marianowska

M. Jędrzejczyk

STRESZCZENIE

Celem pracy jest przedstawienie techniki i strategii badania ultrasonograficznego z zastosowa- niem ultrasonograficznych środków kontrastujących w diagnostyce zmian ogniskowych wątro- by w zależności od wskazań i obrazu klinicznego.

SŁOWA KLUCZOWE

ultrasonograficzne środki kontrastujące, zmiany ogniskowe wątroby

Wstęp

Badanie ultrasonograficzne (UsG) z użyciem ultrasonograficznych środków kontrastu- jących (UŚK) jest narzędziem diagnostycznym stosowanym od kilkunastu lat w wie- lu krajach amerykańskich, azjatyckich i europejskich. W 2004 r. powstały pierwsze wytyczne European Federation of societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFsUMB) dotyczące badania zmian ogniskowych wątroby (ZOW) tą metodą. Naj- nowsze zalecenia na temat diagnostyki ultrasonograficznej z UŚK wątroby to wytyczne z 2020 r. kilku towarzystw naukowych pod egidą World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB), EFsUMB, Asian Federation for Ultrasound in Me- dicine and Biology (AFsUMB), American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) i Latin American Federation of societies for Ultrasound in Medicine and Biology (FLAUs) [1]. Czułość i swoistość UsG z UŚK przewyższa te cechy wielofazowego badania tomo- grafii komputerowej (tK) w diagnostyce guzów wątroby i jest zbliżona do rezonansu magnetycznego (RM) [2–5]. ponadto w fachowej literaturze oraz zaleceniach podkreśla się wysokie bezpieczeństwo stosowania ultrasonograficznych środków kontrastujących zarówno w populacji pediatrycznej, jak i u osób dorosłych[6–8]. Z tego też powodu może to być metoda z wyboru u pacjentów z niewydolnością nerek lub u których ist- nieją przeciwwskazania do wykonania tK lub MR. Badanie UsG z UŚK przeprowadza się także w przypadku niejednoznacznych wyników powyższych badań obrazowych lub biopsji, ale najczęściej jest stosowane jako kontynuacja klasycznego badania ultrasono-

Dr n. med. Maciej Jędrzejczyk Zakład Diagnostyki Ultrasonograficznej i Mammografii, Mazowiecki Szpital Bródnowski

M. Jędrzejczyk

Zmiana ogniskowa Faza tętnicza (0–20 s) Faza wrotna (20–120 s) Faza późna (> 120 s) Torbiel Nie ulega wzmocnieniu Nie ulega wzmocnieniu. Nie ulega wzmocnieniu. Ognisko stłuszczonego miąższu wątroby (FFC, focal fatty change)

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby – izointen- sywnie

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby

• izointensywnie

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby – izointensywnie Obszar niestłuszczonego miąższu wątroby (FFS, focal fatty sparing)

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby – izointen- sywnie

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby

• izointensywnie

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby – izointensywnie Naczyniak Nieregularne wzmocnienie na obwodzie w postaci guzków lub pierścienia

Częściowe, postępujące dośrodkowo wzmoc- nienie lub całkowite wzmocnienie zmiany

Całkowite wzmocnienie zmiany

Guzkowy przerost miąższu wątroby (FNH, focal nodular hyperplasia)

Hiperintensywne, szybkie, odśrodkowe i całkowite wzmocnienie zmiany, na początku widoczne promieni- ście ułożone naczynia w zmianie

Hiperintensywne wzmocnienie Zmiana wzmocniona intensywniej od miąższu wątroby lub izointensywnie

Gruczolak (HCA, hepatocellular adenoma) Hiperintensywne, szybkie wzmocnienie całej zmiany, nieco niejednorodne

Izointensywne wzmocnienie Izointensywne wzmocnienie

Ropień Wzmocnienie jedynie na obwodzie w postaci pierścienia, ewentualnie wzmocnienie przegród

Hiper- lub izointensywne wzmocnienie obwodu zmiany i przegród

Hipointensywne wzmocnienie obwodu zmiany i przegród Guzek regeneracyjny (RN, regenerative nodule) Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby – izointen- sywnie

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby

• izointensywnie

Wzmacnia się jak otaczający miąższ wątroby – izointensywnie Rak pierwotny wątroby (HCC, hepatocellular carcinoma)

Hiperintensywne, szybkie wzmocnienie zmiany z widocz- nym chaotycznym unaczynieniem tętniczym

Izo- lub hipointensywne wzmocnienie Hipointensywne wzmocnienie

Rak wątroby wywodzący się z nabłonka przewo- dów żółciowych (CCC, cholangiocellular carcinoma)

Wzmocnienie zwykle tylko na obwodzie zmiany Hipointensywne wzmocnienie obwodu zmiany lub zupełny brak wzmocnienia

Hipointensywne wzmocnienie obwodu zmiany lub zupełny brak wzmocnienia Zmiana przerzutowa dobrze unaczyniona Intensywne, szybkie wzmocnienie zmiany z widocznym chaotycznym rozkładem naczyń

Hipointensywne wzmocnienie zmiany Hipointensywne wzmocnienie zmiany lub zupełny brak wzmocnienia Zmiana przerzutowa słabo unaczyniona Wzmocnienie na obwodzie zmiany w postaci pierścienia Hipointensywne wzmocnienie obwodu zmiany lub zupełny brak wzmocnienia

Hipointensywne wzmocnienie obwodu zmiany lub zupełny brak wzmocnienia

Typowe wzorce wzmocnienia najczęściej występujących zmian ogniskowych wątroby w badaniu USG z UŚK na podstawie wytycznych WFUMB/EFSUMB [1].

TABELA 1

nieniu się o różnej intensywności w późniejszych fazach (naj- częściej z powodu obecności zmian degeneracyjnych) [16].

GuZkowy roZrost miążsZu wątroby W części zmian (20–50% w zależności od ich wielkości) w fazie wrotnej i późnej jest widoczna charakterystyczna tzw. blizna centralna, nieulegająca wzmocnieniu (ryc. 1) [17].

GrucZolak wątroby W przypadku zmian większych niż 40 mm średnicy wzmocnie- nie jest niejednorodne (z powodu obecności ognisk krwotocz- nych lub martwiczych). Następnie w fazie wrotnej i późnej zwy- kle zmiany te są wzmocnione dyskretnie słabiej od otaczającego miąższu, czasami niejednorodnie – z obszarami niewzmocniony- mi. decydujący dla ustalenia rozpoznania okres badania stanowią końcowy odcinek fazy tętniczej i faza wrotna [18].

ropień Wzmocnienie może obejmować także pasmo miąższu wokół zmiany lub też przegrody (tzw. obraz plastra miodu). ponie- waż obraz ropnia po podaniu UŚK może sugerować obecność zmiany złośliwej, ważna jest znajomość kontekstu klinicznego. Ogólnie zmiany zapalne, jak np. ogniska sarkoidozy czy inne

pseudoguzy zapalne, mają niecharakterystyczny wzór wzmocnie- nia, mogący imitować obraz zmian przerzutowych [19].

prZerZuty Zwykle w fazie późnej jest obserwowany zupełny brak ich wzmocnienia (tzw. obraz czarnych dziur). dotyczy to także większości zmian pierwotnych złośliwych w miąższu wątroby, np. raka włóknisto-blaszkowatego, mięsaków, ognisk chłoniaka (ryc. 2) [20].

Hcc Obraz wzmocnienia raka pierwotnego wątroby w badaniu UsG z UŚK nie jest jednoznaczny i zależy od stopnia zróżnicowania tego nowotworu. typowy obraz dla złośliwego charakteru mają zmiany nisko zróżnicowane i zwykle o wielkości powyżej 10 mm średnicy – wzmacniają się hiperintensywnie w fazie tętniczej, na- stępnie wykazują słabsze wzmocnienie od otaczającego miąższu wątroby w przedziale 60–180 s od podania UŚK. W fazie późnej są wzmocnione hipointensywnie lub całkowicie niewzmocnione. W przypadku większych zmian (średnica > 20 mm) w fazie tęt- niczej obserwuje się chaotyczny rozkład naczyń tętniczych (tzw. objaw koszyczka) oraz obszary niewzmocnione – martwicy bądź pokrwotoczne (ryc. 3) [21, 22].

M. Jędrzejczyk

Badanie CEUS ogniskowego rozrostu guzkowego miąższu wątroby. A. Przed podaniem UŚK w obrazowaniu w skali szarości – pomiary. B. Przed podaniem UŚK w obrazowaniu w skali szarości z zastosowaniem opcji Power Doppler: widoczny jest promienisty rozkład naczyń w obrębie zmiany ogniskowej i modelowanie naczyń na tej zmianie. C. Po podaniu UŚK – początkowy okres fazy tętniczej: wzmocnienie odśrodkowe dużych naczyń tętniczych w obrębie zmiany ogniskowej. D. Końcowy okres fazy tętniczej: cała zmiana wzmocniona jest hiperintensywnie, nieco niejednorodnie. E. Faza wrotna: utrzymuje się hiperintensywne wzmocnienie zmiany ogniskowej z drobnym obszarem niewzmocnionym położonym centralnie – tzw. blizny centralnej. F. Faza późna: zmiana nadal jest wzmocniona intensywnie z widoczną blizną centralną.

RYCINA 1

A. B.

C. D.

E. F.

M. Jędrzejczyk

Badanie CEUS kilku ognisk u osoby z zaawansowaną marskością wątroby i wodobrzuszem. A. Przed podaniem UŚK w obrazowaniu w skali szarości uwidoczniono kilka zmian ogniskowych w płacie prawym wątroby. B. Przed podaniem UŚK w obrazowaniu w skali szarości z zastosowaniem opcji Power Doppler: widoczne jest modelowanie naczyń na zmianach ogniskowych. C. Po podaniu UŚK – początkowy okres fazy tętniczej: dwie zmiany wzmacniają się hiperintensywnie, niejednorodnie. D. Końcowy okres fazy tętniczej: obserwowane zmiany są wzmocnione hiperintensywnie, nieco niejednorodnie. E. Faza wrotna: zmiany wzmocnione są izointensywnie. F. Na granicy fazy wrotnej i późnej: jest widoczny początek wypłukiwania się UŚK z obserwowanych zmian ogniskowych – obraz CEUS jest typowy dla słabo zróżnicowanych HCC.

RYCINA 3

A. B.

C. D.

E. F.

przebiegu badania klatka po klatce i dokładniejszą ich ocenę [5, 11].

C. Charakterystyka zmiany ogniskowej w wątrobie, której diagnostyka w TK lub RM się nie powiodła po uwidocznieniu zmiany ogniskowej i upewnieniu się, że jej lokalizacja, wielkość i morfologia odpowiada diagnozowanej w poprzednio wykonanych badaniach obrazowych, przeprowa- dzamy badanie UsG z UŚK jak w punkcie 1A [24, 25].

D. Poszukiwanie zmian przerzutowych w wątrobie W trakcie podawania pacjentowi UŚK należy uruchomić funk- cje pomiaru czasu i włączyć archiwizację badania. tuż po wy- stąpieniu wzmocnienia w naczyniach tętniczych powinno się rozpocząć przepatrywanie miąższu wątroby w przekrojach po- przecznych i podłużnych szybkimi, płynnymi ruchami głowicą (jeśli to możliwe przy wstrzymaniu wdechu przez pacjenta). ta część badania ma na celu uwidocznienie zmian bardzo dobrze unaczynionych, jednak może być niemożliwa do prawidłowego przeprowadzenia z uwagi na krótki czas trwania fazy tętniczej. Najważniejsza jest następna jego część, podczas której w fazie wrotnej i późnej należy przeskanować miąższ wątroby powol- nymi, płynnymi ruchami głowicą w celu wykrycia zmian ogni- skowych hipointensywnych na tle otaczającego miąższu wątro- by lub tzw. czarnych dziur (obszarów bezechowych). pozwoli to na wykrycie złośliwych ognisk, oszacowanie ich liczby, loka- lizacji i wielkości [20, 26]. Komentarz: Nie zaleca się stosowania badania UsG z UŚK w celu wykrycia zmian ogniskowych o charakterze łagodnym, które nie zostały wcześniej uwidocznione w badaniu UsG w skali szarości. trudność polega głównie na krótkim czasie trwania fazy tętniczej i w związku z tym brakiem możliwości dokładnego przeskanowania w tym czasie całego miąższu wą- troby.

E. Charakterystyka ropnia w przypadku podejrzenia klinicznego obecności takiej zmiany postępujemy tak, jak zostało to opisane w punkcie 1A. Zmianę można obserwować krócej, do ok. 3–4 min po podaniu UŚK.

2. wątroba marska A. Diagnostyka widocznej w badaniu USG zmiany ogniskowej miąższu wątroby w kierunku rozpoznania HCC podczas badania zmiana ogniskowa powinna znajdować się cały czas w polu widzenia. Należy koniecznie w tym przypadku korzystać z opcji podwójnego okna obrazowania. po podaniu UŚK obserwujemy zmianę ogniskową przez ok. 60 s. Następnie można przerwać obserwację i powrócić do niej w fazie wrot- nej i fazie późnej (tu należy kontynuować badanie aż do 6 min po podaniu środka kontrastującego). Całość badania powin-

CEL I stRAtEGIA BAdANIA

Zależą one od wskazań do wykonania badania UsG z UŚK oraz od tego, czy mamy do czynienia z marskością wątroby, czy nie.

1. wątroba beZ cecH marskości A. Charakterystyka wykrytej przypadkowo w badaniu USG w skali szarości pojedynczej zmiany ogniskowej w wątrobie podczas badania zmiana ogniskowa powinna znajdować się przez cały czas w polu widzenia. Najkorzystniej jest obserwo- wać ją w podwójnym oknie obrazowania podzielonym na pod- gląd w skali szarości oraz ze wzmocnieniem kontrastowym. Równocześnie z podaniem pacjentowi UŚK uruchamiamy pomiar czasu. Ciągła obserwacja zmiany ogniskowej powin- na trwać od czasu początkowego wzmocnienia (faza tętnicza) przez ok. 60 s (do środkowego okresu fazy wrotnej). Następnie można przerwać obserwację zmiany na minutę (w tym czasie warto przepatrzeć miąższ wątroby w poszukiwaniu dodatko- wych zmian ogniskowych hiper- lub hipointensywnych). Ob- serwację zmiany należy kontynuować w fazie późnej przez kilka–kilkanaście sekund z przerwami lub w sposób ciągły, aż do 4–6 min po podaniu środka kontrastującego. Całość bada- nia powinna być zarchiwizowana w postaci plików filmowych. Wnioski z badania i diagnostykę różnicową zmian ognisko- wych wątroby należy opierać na opracowanej przez ekspertów WFUMB/EFsUMB tabeli schematów typowego wzmocnienia dla poszczególnych guzów [1]. W celu dokładniejszej oceny badanej zmiany ogniskowej w fa- zie tętniczej możemy podać drugą, mniejszą o połowę dawkę UŚK i obserwować ją, dodatkowo zwiększając liczbę klatek na sekundę oraz podwyższając nieznacznie indeks mechaniczny (np. z 0,02 do 0,04). drugą opcją jest włączenie pod koniec fazy tętniczej krótkotrwałego impulsu o wysokim indeksie me- chanicznym, tzw. FLAsh, co pozwala na ponowną ocenę na- pływu środka kontrastującego do zmiany ogniskowej [10, 23].

B. Charakterystyka wykrytych przypadkowo w badaniu USG zmian ogniskowych w wątrobie Jeżeli zmiany ogniskowe są podobne do siebie, np. mają mor- fologię naczyniaków, wybieramy do badania największą z nich lub nieco się wyróżniającą. Optymalną sytuacją jest uwidocz- nienie w jednym oknie obrazowania kilku z nich. po wyko- naniu badania tak jak w punkcie 1A i niestwierdzeniu zmian o wzmocnieniu hipointensywnym w fazie wrotnej lub późnej (złośliwych), można ocenić każdą z nich po podzieleniu pozo- stałej dawki środka kontrastującego na mniejsze i obserwacji przez przynajmniej 40 s od początku wystąpienia wzmocnie- nia każdej z nich. Jeśli zmiany są położone blisko siebie (je- den płat), można je obserwować naprzemiennie za pomocą powolnego omiatania wiązką UsG przy równoczesnej archi- wizacji cyfrowej badania. pozwoli to na ponowne odtworzenie

M. Jędrzejczyk

7. Tang C, Fang K, Guo Y et al. Safety of Sulfur Hexafluoride Microbubbles in Sonography of Abdominal and Superficial Organs: Retrospective Analysis of 30222 Cases. J Ultrasound Med. 2017; 36: 531-8.
8. Dietrich C, Augustiniene R, Batko T et al. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), update on the Pedia- tric CEUS Registry on Behalf of the “EFSUMB Pediatric CEUS Registry Working Group”. Ultraschall Med. 2021. http://doi.org/10.1055/a-1345-3626.
9. Seitz K, Greis C, Schuler A et al. Frequency of tumor entities among liver tumors of unclear etiology initially detected by sonography in the noncirrhotic or cirrhotic livers of 1349 patients. Results of the DEGUM multicenter study. Ultraschall Med. 2011; 32: 598-603.
10. Chiorean L, Caraiani C, Radzina M et al. Vascular phases in imaging and their role in focal liver lesions assessment. Clin Hemorheol Microcirc. 2015; 62: 299-326.
11. Dietrich CF, Averkiou M, Nielsen MB et al. How to perform Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS). Ultrasound Int Open. 2018; 4: E2-E15.
12. Strobel D, Bernatik T, Blank W et al. Diagnostic accuracy of CEUS in the differential diagnosis of small (≤ 20 mm) and subcentimetric (≤ 10 mm) focal liver lesions in comparison with histology. Results of the DEGUM multicenter trial. Ultraschall Med. 2011; 32: 593-7.
13. Dietrich CF, Ignee A, Greis C et al. Artifacts and pitfalls in contrast-enhanced, ultrasound of the liver. Ultraschall Med. 2014; 35: 108-25.
14. Sporea I, Badea R, Popescu A et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS), for the evaluation of focal liver lesions – a prospective multicenter study of its usefulness in clinical practice. Ultraschall Med. 2014; 35: 25-66.
15. Corvino A, Catalano O, Corvino F et al. Diagnostic Performance and Confidence of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Differential Diagno- sis of Cystic and Cysticlike Liver Lesions. Am J Roentgenol. 2017; 209: W119-W27.
16. Dietrich CF, Mertens JC, Braden B et al. Contrast-enhanced ultrasound of histologically proven liver hemangiomas. Hepatology. 2007; 45: 1139-45.
17. Piscaglia F, Venturi A, Mancini M et al. Diagnostic features of real-time contrast-enhanced ultrasound in focal nodular hyperplasia of the liver. Ultraschall Med. 2010; 31: 276-82.
18. Dietrich CF, Tannapfel A, Jang HJ et al. Ultrasound Imaging of Hepatocellular Adenoma Using the New Histology Classification. Ultrasound Med Biol. 2019; 45: 1-10.
19. Liu GJ, Lu MD, Xie XY et al. Real-time contrast-enhanced ultrasound imaging of infected focal liver lesions. J Ultrasound Med. 2008; 27: 657-66.
20. Quaia E, D’Onofrio M, Palumbo A et al. Comparison of contrast-enhanced ultrasonography versus baseline ultrasound and contrast-enhan- ced computed tomography in metastatic disease of the liver: diagnostic performance and confidence. Eur Radiol. 2006; 16: 1599-609.
21. Jang HJ, Kim TK, Burns PN et al. Enhancement patterns of hepatocellular carcinoma at contrast-enhanced US: comparison with histologic differentiation. Radiology. 2007; 244: 898-906.
22. Strobel D, Seitz K, Blank W et al. Tumor-Specific Vascularization Pattern of Liver Metastasis, Hepatocellular Carcinoma, Hemangioma and Fo- cal Nodular Hyperplasia in the Differential Diagnosis of 1349 Liver Lesions in Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS). Ultraschall Med. 2009; 30: 376-82.
23. Strobel D, Seitz K, Blank W et al. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions – diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med. 2008; 29: 499-505.
24. Seitz K, Bernatik T, Strobel D et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the characterization of focal liver lesions in clinical practice (DEGUM Multicenter Trial): CEUS vs. MRI – a prospective comparison in 269 patients. Ultraschall Med. 2010; 31: 492-9.
25. Sandrose SW, Karstrup S, Gerke O et al. Contrast Enhanced Ultrasound in CT-undetermined Focal Liver Lesions. Ultrasound Int Open. 2016; 2: E129-E35.
26. Muhi A, Ichikawa T, Motosugi U et al. Diagnosis of colorectal hepatic metastases: comparison of contrast-enhanced CT, contrast-enhanced US, superparamagnetic iron oxide-enhanced MRI, and gadoxetic acidenhanced MRI. J Magn Reson Imaging. 2011; 34: 326-35.
27. Zheng SG, Xu HX, Liu LN. Management of hepatocellular carcinoma: The role of contrast-enhanced ultrasound. World J Radiol. 2014; 6: 7-14.
28. Lyshchik A, Kono Y, Dietrich CF et al. Contrast-enhanced ultrasound of the liver: technical and lexicon recommendations from the ACR CEUS LI-RADS working group. Abdom Radiol (NY). 2018; 43: 861-79.
29. Kim TK, Noh SY, Wilson SR et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) liver imaging reporting and data system (LI-RADS) 2017 – a review of important differences compared to the CT/MRI system. Clin Mol Hepatol. 2017; 23: 280-9.
30. Schellhaas B, Hammon M, Strobel D et al. Interobserver and intermodality agreement of standardized algorithms for non-invasive diagnosis of hepatocellular carcinoma in high-risk patients: CEUS-LI-RADS versus MRI-LI-RADS. Eur Radiol. 2018; 28: 4254-64.
31. Schellhaas B, Gortz RS, Pfeifer L et al. Diagnostic accuracy of contrastenhanced ultrasound for the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma: ESCULAP versus CEUS-LI-RADS. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017; 29: 1036-44.

M. Jędrzejczyk

M. Jędrzejczyk

32. Leoni S, Piscaglia F, Golfieri R et al. The impact of vascular and nonvascular findings on the noninvasive diagnosis of small hepatocellular carcinoma based on the EASL and AASLD criteria. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 599-609.
33. Iavarone M, Sangiovanni A, Forzenigo LV et al. Diagnosis of hepatocellular carcinoma in cirrhosis by dynamic contrast imaging: the impor- tance of tumor cell differentiation. Hepatology. 2010; 52: 1723-30.