Diagnoza różnicowa i leczenie - Kernberg, Notatki z Psychologia kliniczna

Pobierz Diagnoza różnicowa i leczenie - Kernberg i więcej Notatki w PDF z Psychologia kliniczna tylko na Docsity!

wewnętrznego

Otto Kernberg Borderline Conditions and Pathological Narcissism – Stany borderline i patologiczny narcyzm. Tłumaczenie: Ewelina Chętkowska

CZĘŚĆ 1

ORGANIZACJA OSOBOWOŚCI BORDERLINE

ROZDZIAŁ 5

DIAGNOZA RÓŻNICOWA I LECZENIE

KRYTYCZNY PRZEGLĄD NAJNOWSZEJ LITERATURY

1. Diagnoza Przegląd literatury na temat diagnozy i leczenia stanów borderline można znaleźć w innym miejscu (rozdziały 1 i 3). Tutaj ograniczę się do przeglądu świeższego wkładu w te kwestie. Książka Grinkera i współautorów, Syndrom borderline (15), dotycząca diagnozy stanów borderline, stanowi główny wkład w wiedzę na temat ograniczeń tej jednostki klinicznej. Grinker i in. definiują ogólne cechy syndromu borderline, jako obejmujące „złość jako główny lub jedyny afekt, defekt w relacjach emocjonalnych, brak wskaźników własnej tożsamości i depresyjną samotność” (strona 176). Określają oni cztery podgrupy wewnątrz tej klinicznej konstelacji: Grupa I – „Pogranicze psychotyczne”, charakteryzowana przez nieodpowiednie i negatywistyczne zachowanie oraz afekty w stosunku do innych pacjentów i obsługi szpitala; Grupa II – „Właściwy syndrom borderline”, charakteryzowany przez negatywistyczne i chaotyczne uczucia oraz zachowania, przeciwstawne zachowania oraz silny potencjał do acting out; Grupa III – „Adaptacyjna, bezemocjonalna, obronna, osoba <>”, charakteryzowana przez słabą adaptacyjność o jakości „jak gdyby”, z powierzchownie adaptacyjnymi, ale emocjonalnie niewystarczającymi interakcjami; i Grupa IV – „Pogranicze z nerwicą”, która prezentuje dziecięco-zależną depresję. Grinker i in. konkludują, że ogólnie rzecz biorąc, i w przeciwieństwie do schizofrenii, syndrom borderline nie prezentuje zakłóceń w intelektualnych procesach skojarzeniowych, autystycznego czy regresyjnego myślenia, charakterystycznej struktury rodziny z „pseudo- wzajemnością” czy „ukośnością”, złudzeń lub halucynacji ani żadnych deficytów w

wewnętrznego

powiązanych aspektach języka (str. 93). Porównując syndrom borderline z nerwicą Grinker i in. twierdzą, że „chociaż depresja jako afekt odnajdywana jest w kilku kategoriach borderline, nie koresponduje z tym, co jest widoczne w syndromie depresyjnym. Depresja w borderline jest uczuciem samotności i izolacji” (str. 95). Wysiłki Grinkera i in. w rozróżnieniu syndromu borderline od innych zaburzeń osobowości i charakteru zdają się mniej satysfakcjonujące. Wskazują oni (trafnie, jak mnie się zdaje) na tendencję ze strony niektórych autorów do posługiwania się rozmaitymi charakterologicznymi etykietami w przypadku pacjentów będących zasadniczo pacjentami borderline i implikują, że lepsza definicja syndromu borderline pomoże rozjaśnić mglisty obszar diagnozy patologii charakteru. Równie dobrze może być tak, że ponieważ badanie zaprojektowane przez Grinkera i jego współpracowników koncentrowało się szczególnie na jawnym zachowaniu i interakcjach pacjentów borderline w settingu szpitalnym, leżące u podłoża strukturalne charakterystyki tych pacjentów, które różnicują organizację osobowości borderline od mniej poważnych typów patologii charakteru nie były w pełni zgłębione w tym badaniu. Pomimo tego ograniczenia, uważam, że analiza Grinkera i jego współpracowników jest najważniejszym badawczym wkładem w ograniczenia syndromu borderline. Werble (28) zrelacjonował kontynuację analizy pacjentów populacji eksperymentalnej Grinkera i in. Wnioskował on, że po pięciu latach od zakończenia oryginalnego badania, miała miejsce mała indywidualna zmiana funkcjonowania społecznego tych pacjentów; byli w stanie zaadaptować się w ściśle ograniczonych ramach, z bardzo nielicznymi relacjami z obiektem w ich życiu oraz (co ważne) ci byli pacjenci nie przejawiali dowodów schizofrenii w późniejszym czasie. Kilku autorów miało wkład w kliniczną analizę stanów borderline. Collum (9), łącząc punkt widzenia Grinkera i in. z tym sugerowanym w moich pracach na ten temat koncentruje się na zasadniczej naturze dyfuzji tożsamości, jako cesze pacjentów borderline. Cary (7) rozwija strukturalno-dynamiczną analizę stanów borderline, kładąc nacisk na następujące cechy: „depresja” w syndromie borderline jest charakteryzowana przez poczucie bezcelowości oraz przenikające uczucia samotności i izolacji – uczucie izolacji i pełnej złości roszczeniowości raczej niż neurotycznej i psychotycznej depresji, która byłaby scharakteryzowana przez uczucia winy i samo-poniżania. Podkreśla on także schizoidalne odcięcie się jako główną obronę pacjentów borderline. Myślę, że analizy zarówno Grinkera i in. jak i Cariego wskazują na głównie wczesną organizację ego pacjentów borderline, wewnątrz którego obrazy self i obiektu nie zostały zintegrowane (i gdzie, zatem, stan

wewnętrznego

narcystycznymi w Rozdziale 9. Bardziej ogólnie, podjąłem próbę całościowej klasyfikacji patologii charakteru, która obejmuje stany borderline, jako najbardziej poważnie zregresowany poziom zaburzeń charakteru (18). Bellak i Hurvich (2) oraz Hurvich (16) ostatnio analizowali ocenę funkcji ego jako główny wymiar w diagnozie różnicowej stanów schizofrenicznych od nie-schizofrenicznych. Funkcja testowania rzeczywistości – kluczowa zmienna w diagnozie różnicowej stanów borderline od psychotycznych (11 i rozdział 1) – została wszechstronnie przeanalizowana przez Hurvicha (16). W dalszej części tego rozdziału przyjrzę się użyteczności testowania rzeczywistości dla diagnozy różnicowej stanów borderline od psychotycznych. Oprócz angielskich i francuskich przeglądów konstelacji borderline, opublikowano także kilka hiszpańskich (26 i 25). Dobry całościowy przegląd literatury na temat stanów borderline można znaleźć w najnowszej książce Arlene R. Wolberg (29).

2. Leczenie W ostatnim czasie nastąpił przyrost publikacji z psychiatrii a szczególnie z literatury psychoanalitycznej poświęconych leczeniu stanów borderline. Tak, jak wcześniej, opinie są podzielone pod względem tego czy pacjenci borderline powinni być leczeni wsparciowo czy ekspresyjnym, psychoanalitycznym podejściem lub niezmodyfikowaną psychoanalizą. Następowała stopniowa zmiana od zalecenia, że ci pacjenci powinni być leczeni terapią wspierającą i jedynie Zetzel (30) zaleciła „regularny, ale ograniczony kontakt (bardzo rzadko częściej niż raz w tygodniu)” w celu obniżenia intensywności przejawów przeniesienia i przeciwprzeniesienia oraz nacisk na kwestie rzeczywistości i strukturyzację w czasie sesji, co razem tworzy zasadniczo wspierające podejście. Zetzel przyznała, że (z jej podejściem) „dla wielu pacjentów borderline, aczkolwiek, może być konieczne, żeby terapeuta pozostał przynajmniej potencjalnie dostępny przez bliżej nieokreślony dłuższy okres”. Wniosek jest taki, że to, wspierające podejście, podczas gdy efektywne w przypadku pozwalania pacjentowi na lepsze dostosowanie się do rzeczywistości, może przyczynić się do przedłużonej relacji psychoterapeutycznej. Różni autorzy zalecali zmodyfikowaną psychoanalityczną procedurę lub ekspresyjne psychoterapeutyczne podejście równoważne z tym, jakie zaproponowałem w rozdziale 3. Frosch (12) wyłożył kliniczne podejście do pacjentów borderline ze zmodyfikowaną procedurą psychoanalityczną oraz, później (13) podsumował swoją całościową strategię leczenia w stosunku do tych pacjentów. Greenson (14) proponuje podobne podejście

wewnętrznego

ilustrując swoją zmodyfikowaną psychoanalityczną technikę przypadkami klinicznymi. Obaj, Frosch i Greenson podkreślają istotność klaryfikacji postrzegania pacjenta w czasie sesji i jego stosunku do interwencji terapeuty. Ich podejście (z którym w zasadzie się zgadzam) implikuje w zasadzie neutralną techniczną pozycję terapeuty i jedynie minimum niezbędnego odchylenia od takiej pozycji neutralności. Z drugiej strony, inne wywodzące się z psychoanalizy podejścia psychoterapeutyczne do stanów borderline obejmują większe modyfikacje techniki. Zatem, Masterson (24) sugeruje, że „syndrom borderline jest wynikiem uczuć porzucenia, które są w rezultacie tworzone przez wycofanie zasobów matki podczas prób separacji i indywiduacji pacjenta. Potrzeba pacjenta bronienia się przed własnymi uczuciami porzucenia tworzy rozwojowy areszt i obraz kliniczny” (strona 35). Na tej podstawie projektuje specjalną psychoterapię ukierunkowaną szczególnie na „rozwiązanie ostrego kryzysu symptomatycznego (depresję porzuceniową) oraz korekcję i naprawę defektów ego, które towarzyszą narcystycznej fiksacji oralnej przez wzbudzanie wzrostu poprzez stadia separacji-indywiduacji do autonomii”. Jak dla mnie zdaje się, że jego podejście w niewystarczającym stopniu rozważa różnice pomiędzy konfliktami wokół i obronami przeciwko symbiotycznej fuzji (powiązanymi z patologiczną re-fuzją obrazów self i obiektu) i konfliktami związanymi ze strukturalnymi stanami koncentrującymi się wokół splittingu (związanego z niezdolnością integracji uwarunkowanych agresywnie i uwarunkowanych libidynalnie obrazów self i obiektu). Jego podejście także zaniedbuje ważność konfliktów zorientowanych wokół pregenitalnej agresji w etologii organizacji osobowości borderline. Ponadto, odkryto rozmaite struktury charakterologiczne na poziomie organizacji osobowości borderline i indywidualna technika leczenia powinna brać pod uwagę te i inne indywidualnie zdeterminowane genetyczno-dynamiczne cechy. Arlene R. Wolberg (29) sugeruje, że wczesne interpretacje wrogiego przeniesienia mogą raczej gratyfikować masochizm pacjentów borderline, niż być pomocne w przepracowaniu przeniesienia. Proponuje, żeby konflikty zorientowane wokół wrogości były interpretowane nie wprost „przez projekcyjne techniki terapeutyczne”, które koncentrują się na wyrażeniu tych konfliktów na inne obiekty. Twierdzi ona, że „projekcyjna technika terapeutyczna pozwala poradzić sobie z relacją z tu i teraz przy użyciu ‘innej osoby’ podkreślając obronne aspekty przeniesieniowego zachowania ‘tej innej’ i pozwalając pacjentowi na uniknięcie osobistej konfrontacji z analitykiem do momentu, kiedy jest on zdolny do tolerowania niepokoju odczuwanego w relacji interpersonalnej, nie uciekając się do

wewnętrznego

aspektów ich chaotycznej sytuacji w celu wprowadzenia stabilizacji wystarczającej do kontynuowania terapii. Czy może tego dokonać analityk przy zachowaniu koniecznych warunków dla terapii (...) pozostaje nierozstrzygniętym pytaniem” (str. 286). Boyer (5) podkreśla ważność wczesnego interpretowania w leczeniu analitycznym pacjentów z poważnymi chorobami charakterologicznymi i schizofrenicznymi pochodnych agresywnego popędu i przytacza swoje wcześniejsze przemyślenia, że w przypadku tych pacjentów może być utrzymana właściwie niezmodyfikowana technika psychoanalityczna. Paz (26) także podkreśla możliwość utrzymania zasadniczo niezmodyfikowanego podejścia psychoanalitycznego w przypadku stanów borderline i podobne podejście jest implikowane w pismach Khana (20, 21) na temat specyficznych obronnych operacji u schizoidalnych pacjentów borderline. Na podstawie analizy końcowych wyników danych ilościowych Psychoterapeutycznego Projektu Badawczego Fundacji Menningera (19), czuję się utwierdzony w przekonaniu, że większość pacjentów borderline wymaga zmodyfikowanego podejścia analitycznego, podczas gdy mniejszość byłaby odpowiednia do standardowej procedury psychoanalitycznej. W dalszej części najpierw pokrótce podsumuję moją wcześniejszą pracę w zakresie psychopatologii, diagnozy i leczenia organizacji osobowości borderline a następnie przedstawię dalszy kliniczny wkład dotyczący zmian przeniesienia w tych przypadkach, strategii leczenia długoterminowego i diagnozy różnicowej ze schizofrenią.

PODSUMOWANIE WCZEŚNIEJSZEJ PRACY

Dwa terminy najczęściej używane do oznaczenia strukturalnych zmian ego pacjenta, które podnoszą pytanie o ograniczenia efektywności psychoanalizy to „zniekształcenie ego” („ego distortion”) i „słabość ego” („ego weakness”). Dla wszelkich praktycznych celów te dwa terminy są stosowane do tego samego typu pacjentów; zniekształcenie ego skupia się na wysoce patologicznych, sztywnych cechach charakteru, które prezentują ci pacjenci, podczas gdy pojęcie słabości ego koncentruje się na nieadekwatności lub braku pewnych normalnych funkcji ego u tych pacjentów. Z badawczego punktu widzenia pojęcie słabości ego jest preferowane ze względu na jego ilościowe implikacje; w rzeczy samej ten termin został użyty w Psychoterapeutycznym Projekcie Badawczym Fundacji Menningera do oceny relacji pomiędzy zmianami strukturalnymi a nieadekwatnością funkcji ego z jednej strony i

wewnętrznego

efektywnością psychoanalizy a psychoterapii psychoanalitycznej z drugiej (19). Moja praca nad diagnozą, prognozą i leczeniem stanów borderline wywodzi się z tego projektu. W tym rozdziale używam terminu słabość ego w odniesieniu do zmian strukturalnych ego pochodzących z wczesnych zakłóceń ego i pokrótce zbadam 1) kliniczne manifestacje słabości ego, co jest typowe dla organizacji osobowości borderline, 2) pewne hipotezy odnoszące się do pochodzenia słabości ego, 3) komplikacje wyrastające z prób analizowania pacjentów ze słabością ego i pewne techniczne implikacje do leczenia tych pacjentów oraz 4) pewne warunki polepszające i pogarszające możliwość analizy w tych przypadkach. Wprowadzę w kilku punktach nowy materiał do poszczególnych analiz rozwiniętych we wcześniejszych rozdziałach, podkreślając diagnostyczne i terapeutyczne cechy organizacji osobowości borderline. Wreszcie podsumuję niektóre kliniczne i teoretyczne implikacje psychozy przeniesieniowej i wyjaśnię diagnozę różnicową ze schizofrenią.

1. Kliniczne manifestacje organizacji osobowości borderline Klinicznie, kiedy mówimy o pacjentach z organizacją osobowości borderline, odnosimy się do pacjentów, którzy prezentują poważne trudności w relacjach interpersonalnych i pewne zniekształcenia ich doświadczania rzeczywistości, ale z zasadniczym zachowaniem testowania rzeczywistości (rozdział 1). Tacy pacjenci także prezentują przeciwstawne cechy charakteru, chaotyczną koegzystencję obron przeciwko i bezpośrednich ekspresji prymitywnych „zawartości id” w świadomości, pewien rodzaj pseudo-wglądu w swoją osobowość bez realnej troski czy świadomości konfliktowej natury tego materiału oraz brak wyraźnej tożsamości i brak dogłębnego rozumienia innych ludzi. Ci pacjenci prezentują raczej prymitywne operacje obronne niż wyparcie i pokrewne obrony a ponad wszystko, wzajemną dysocjację przeciwstawnych stanów ego odzwierciedlającą coś, co można nazwać „niezmetabolizowaną” uporczywością wczesnych, patologicznych zinternalizowanych relacji z obiektem. Przejawiają także „niespecyficzne” manifestacje słabości ego. Termin „niespecyficzny” odnosi się do braku kontroli impulsów, braku tolerancji lęku/niepokoju, braku zdolności sublimacyjnej i obecności pierwotnego procesu myślenia oraz wskazuje, że te manifestacje słabości ego reprezentują ogólną nieadekwatność normalnego funkcjonowania ego. Z drugiej strony, prymitywne konstelacje obronne tych pacjentów i ich przeciwstawne, patologiczne cechy charakteru są „specyficznymi” manifestacjami słabości ego. W skrócie, reprezentują wysoce zindywidualizowane, aktywne formacje kompromisowe impulsu i obrony.

wewnętrznego

wystarczająco silnego połączonego „całościowo dobrego” obrazu self-obiekt lub „dobrego obiektu wewnętrznego”. Libidynalnie zdeterminowany dobry obraz self-obiekt pozwala na pewne złagodzenie czy neutralizację wywołujących niepokój czy dezorganizujących efektów nadmiernej frustracji, wraz z którą ustanawiane są „złe”, połączone obrazy self-obiekt. Normalna relacja z matką wzmacnia, jak i zależy od podbudowy tego dobrego wewnętrznego połączonego obrazu self-obiekt. Silne frustracje i pojawiająca się w ich następstwie dominacja agresywnie zdeterminowanych, „całościowo złych” połączonych obrazów self-obiekt może zakłócać następne stadium rozwoju, mianowicie stopniowe wydobywanie self spośród komponentów obiektu w obszarze dobrego obrazu self-obiekt. Jak wskazuje Jacobson (17) obronna ponowna fuzja prymitywnych całościowo dobrych obrazów self i obiektu, jako ochrona przed nadmierną frustracją i wściekłością jest prototypem tego, co, jeśli przedłuża się poza wczesne, prymitywne stadia rozwoju, konstytuuje psychotyczną identyfikację. Jeśli i kiedy obrazy self zostały rozróżnione od obrazów obiektu w obszarze libidynalnie determinowanych jąder ego i, później, w obszarze agresywnie determinowanych jąder ego, został podjęty kluczowy krok, który różnicuje przyszłe psychotyczne struktury ego od niepsychotycznych. Następnym krokiem jest stopniowa integracja przeciwstawnych (to jest determinowanych libidynalnie i determinowanych agresywnie) obrazów self, z krystalizacją centralnego self otoczonego, możemy powiedzieć, przez obrazy obiektu, które w rezultacie stają się zintegrowane (w takim sensie, że dobre i złe reprezentacje obiektu powiązane z tymi samymi obiektami są zintegrowane). Jest to także punkt, w którym zaczyna rozwijać się tolerancja ambiwalencji. Kiedy taka integracja jest osiągnięta, zintegrowany obraz self czy pojęcie self odnosi się do zintegrowanych obrazów obiektu i istnieje także ciągłe przekształcanie i ponowne potwierdzanie zarówno pojęcia self, jak i obrazów obiektu za pomocą mechanizmów projekcji i introjekcji powiązanych z rzeczywistymi relacjami interpersonalnymi z matką i innymi istotami ludzkimi otaczającymi dziecko. Zintegrowane pojęcie siebie i powiązane zintegrowane reprezentacje obiektów konstytuują tożsamość ego w jego najszerszym sensie. Stabilna tożsamość ego w rezultacie, staje się kluczowym czynnikiem warunkującym stabilność, integrację i elastyczność ego a także wpływa na pełny rozwój funkcji superego wyższego poziomu (abstrakcji, depersonifikacji i indywidualizacji superego).

wewnętrznego

Niepowodzenie w integracji determinowanych libidynalnie i determinowanych agresywnie obrazów self i obiektu jest główną przyczyną niepsychotycznych zakłóceń ego, które w rezultacie determinują ograniczenia w możliwości analizowania. Taki brak integracji wywodzi się z patologicznej dominacji agresywnie determinowanych obrazów self i obiektu oraz powiązanego braku ustanowienia wystarczająco silnego jądra ego wokół pierwotnie połączonego dobrego obrazu self-obiekt. Aczkolwiek, w przeciwieństwie do stanów, w których obrazy self nie zostały odróżnione od obrazów obiektu (psychozy), istnieje przynajmniej wystarczające rozróżnienie pomiędzy obrazami self a obrazami obiektu do ustanowienia mocnych granic ego w przypadkach zniekształceń ego, które są generalnie oznaczane jako stany borderline. W tym momencie problem polega na tym, że intensywność agresywnie zdeterminowanych obrazów self i obiektu oraz obronnie wyidealizowanych całościowo dobrych obrazów self i obiektu czynią integrację niemożliwą. Łączenie skrajnie przeciwnych kochających i nienawistnych obrazów self i znaczących innych uruchomiłoby lęk i winę nie do zniesienia ze względu na ukryte niebezpieczeństwo w stosunku do dobrych wewnętrznych i zewnętrznych relacji z obiektem; dlatego też istnieje aktywne obronne oddzielenie takich przeciwstawnych obrazów self i obiektu; innymi słowy, prymitywna dysocjacja lub splitting stają się głównymi operacjami obronnymi. Brak integracji reprezentacji self i obiektu jest początkowo normalną cechą wczesnego rozwoju; ale, później, taki brak integracji jest aktywnie używany do rozdzielenia przeciwstawnych stanów ego. Splitting odnosi się do aktywnego, obronnego oddzielenia przeciwstawnych stanów ego. Prymitywne operacje obronne powiązane ze splittingiem (zaprzeczenie, prymitywna idealizacja, omnipotencja, projekcja i projekcyjna identyfikacja) silnie wzmacniają splitting i chronią ego przed konfliktami nie do zniesienia pomiędzy miłością a nienawiścią, poświęcając jego rosnącą integrację. Klinicznie, dziecko, które stanie się pacjentem borderline, żyje od chwili do chwili, aktywnie odcinając emocjonalne powiązania pomiędzy tym, co w przeciwnym razie stałoby się chaotycznymi, przeciwstawnymi, wysoce frustrującymi i przerażającymi emocjonalnymi doświadczeniami ze znaczącymi innymi w jego bezpośrednim środowisku. Istnieje kilka znaczących strukturalnych konsekwencji tych prymitywnych operacji obronnych ustanowionych w celu chronienia ego przed konfliktami nie do zniesienia i powiązaną patologią zinternalizowanych relacji z obiektem. Po pierwsze, zintegrowane pojęcie self nie może się rozwinąć i pojawia się chroniczna nadmierna zależność od zewnętrznych obiektów przy próbie osiągnięcia pewnej ciągłości w działaniu, myśleniu i

wewnętrznego

brak zdolności do widzenia analityka jako zintegrowanego obiektu na bazie jego własnych zdolności oraz patologicznie wzmożone, przeplatające się projekcje obrazów self i obiektu (tak, że obustronne role są łatwo zamieniane w przeniesieniu) osłabiają granice ego w przeniesieniu i sprzyjają psychozie przeniesieniowej. Wreszcie, relacja terapeutyczna łatwo zastępuje zwykłe życie, ponieważ jej gratyfikująca i chroniąca natura dodatkowo intensyfikuje pokusę gratyfikowania prymitywnych patologicznych potrzeb w przeniesieniu i acting out. To podsumowanie odzwierciedla typową strukturę organizacji osobowości borderline i typowe trudności w leczeniu, jakie przejawiają ci pacjenci. Aczkolwiek niektórzy autorzy wierzą, że standardowa psychoanaliza może i powinna być prowadzona w tych warunkach, inni, łącznie ze mną, kwestionują to. Aczkolwiek, forma leczenia proponowana przeze mnie jako idealnie pasująca do tych pacjentów jest procedurą wywodzącą się z psychoanalizy, która silnie podkreśla interpretację oporu i przeniesienia oraz ścisłe trzymanie się zasadniczo neutralnej pozycji analityka. Zaproponowałem następujące techniczne wymagania, co do psychoterapii psychoanalitycznej pacjentów borderline (rozdział 3): 1) systematyczne omawianie negatywnego przeniesienia jedynie w odniesieniu do „tu i teraz”, bez prób osiągnięcia pełnej genetycznej rekonstrukcji; 2) interpretacja konstelacji obronnych tych pacjentów, kiedy wchodzą w negatywne przeniesienie; 3) wyznaczenie ograniczeń w celu zablokowania acting out przeniesienia, z taką ilością strukturyzacji życia pacjenta poza sesjami, jak to konieczne, żeby chronić neutralność analityka; 4) nieinterpretowanie mniej prymitywnie zdeterminowanych, modulowanych aspektów pozytywnego przeniesienia, żeby wesprzeć stopniowy rozwój przymierza terapeutycznego.

4. Wybrane warunki, w jakich możliwość analizowania polepsza się lub pogarsza Polepszenie lub pogorszenie prognozy dla psychoanalizy w kontekście poważnych zniekształceń ego organizacji osobowości borderline zależy od strukturalnego rozwoju, który komplikuje organizację osobowości borderline i który, w rezultacie, w wielkiej mierze zależy od dalszych zmian zinternalizowanych relacji z obiektem (rozdziały 4, 8, 9). Jeśli pacjent borderline osiągnie pewien wyższy poziom integracji, abstrakcji i depersonifikacji superego, superego może nadal być wystarczająco silne, aby przeprowadzić funkcje wzmacniające integrację ego w większej mierze, a zatem kompensując brak integracji pojęcia self (dyfuzja tożsamości). Niektóre infantylne osobowości rozwinęły zaskakująco

wewnętrznego

dobrze zinternalizowany system wartości; zdolność do identyfikowania się z etycznymi, zawodowymi i/lub artystycznymi wartościami poza zaspokojeniem swoich własnych potrzeb; oraz osobistą integralność w postępowaniu z tymi wartościami, profesjami czy sztuką. Chociaż wysoka inteligencja i szczególne talenty mogą być pomocnymi elementami, najbardziej istotna dla pojawienia się takiego rozwoju zdaje się być dostępność relacji z obiektem na poziomie rozwoju zaawansowanych struktur superego (około wieku 4-6 lat i/lub poprzez adolescencję), które nie były całkowicie kontrolowane przez ich prymitywne konflikty i które pozwoliły na bardziej harmonijną integrację pewnych realistycznych żądań i zakazów superego. Uczciwość i spójność w powszechnym znaczeniu tych słów także są cennymi czynnikami prognostycznymi, które mogą umożliwić pewnym osobowościom niedojrzałym i innym strukturom osobowości borderline poddać się niezmodyfikowanej procedurze psychoanalitycznej. Prognostycznie negatywnym rozwojem komplikującym organizację osobowości borderline jest patologiczna fuzja „całościowo dobrych” obrazów self z wczesnymi idealnymi obrazami self i wczesnymi idealnymi obrazami obiektu. Taka patologiczna fuzja wszystkich „dobrych” aspektów zinternalizowanych relacji z obiektem krystalizuje się w wyidealizowane, wysoce nierealistyczne pojęcie self, które, jeśli wspomagane przez pewne realistyczne okoliczności (takie jak niezwykły talent, fizyczna piękność czy inteligencja), mogą być wzmacniane przez rzeczywistość i paradoksalnie, wspomagać lepszą adaptację rzeczywistości do „specjalności”. Taki rozwój charakteryzuje osobowość narcystyczną (rozdziały 8, 9). Funkcjonowanie społeczne może się w dużym stopniu polepszyć w takich okolicznościach, ale kosztem utraty normalnego różnicowania pomiędzy self z jednej strony a ego idealnym z drugiej (a zatem kosztem najważniejszej struktury superego). Poważne defekty superego są typowe dla osobowości narcystycznych i podważają ich zdolność do analizy. Nie trzeba podkreślać, że wyidealizowane pojęcie self wymaga nawet silniejszych aktywacji prymitywnych obronnych operacji, aby zaprzeczyć i wyprojektować zdewaluowane, złe aspekty self; dlatego też, te obrony utrwalają brak realistycznej integracji pojęcia self. Aczkolwiek, samo polepszenie w powierzchownym funkcjonowaniu może przesłonić powagę leżącej u podstaw psychopatologii i osobowości narcystyczne mogą poddawać się przez lata psychoanalizie bez zmiany. Gdzieindziej odnoszę się do faktu, że ci pacjenci powinni jednakże być leczeni psychoanalitycznie a także podkreślam specjalne techniczne wymagania, co do ich analizy (rozdział 8).

wewnętrznego

tego, jak analityk widzi interakcję „tu i teraz” z pacjentem w przeciwieństwie do tego, jak analityk zakłada, że pacjent interpretuje tę interakcję „tu i teraz”. Klaryfikacja percepcji oraz relacji pacjenta do interpretacji jest zatem istotnym elementem zasadniczo interpretacyjnego podejścia, które podejmuje próby systematycznej analizy prymitywnej konstelacji obronnej, kiedy wchodzi ona do przeniesienia. Często, w zaawansowanych stadiach leczenia pacjentów borderline, okazuje się, że podczas gdy traumatyczne okoliczności, które pacjenci zgłaszali wcześniej były nieprawdziwe, istniały inne, bardzo realne, chronicznie traumatyzujące interakcje rodzic- dziecko, z których nigdy wcześniej nie zdawali sobie świadomie sprawy. Okazuje się, że najbardziej niszczącymi wpływami były te, które pacjent uznawał za coś oczywistego a brak tych wpływów jest często doświadczany, jako zdumiewające otwarcie nowych perspektyw w życiu. Poniższy przypadek ilustruje relację pomiędzy zniekształceniem teraźniejszej realności a zniekształceniem przeszłości w przeniesieniu pacjenta borderline oraz potrzebę klaryfikacji spostrzeżeń pacjenta w trakcie sesji. Pacjentka opowiadała wspomnienia na temat intymnego fizycznego kontaktu z obojgiem rodziców, co w jej umyśle przybrało rozmiary rodzinnej orgii. Stopniowo stawała się świadoma nierealnej natury tych wspomnień, ale później przywołała doświadczenia, których nie zgłaszała wcześniej, ponieważ wydawały się jej czymś naturalnym. Pacjentka reagowała złością za każdym razem, kiedy analityk twierdził, że nie rozumie pewnych jej werbalnych lub niewerbalnych komunikatów. Nie wierzyła mu; myślała, że na prawdę potrafiłby czytać jej w myślach i że jedynie udaje, że nie może, ponieważ chce ją zezłościć. Po tym jak logicznie zbadała swoje założenie, że analityk może czytać jej w myślach, przypomniało jej się, że jej matka powiedziała jej, że w gruncie rzeczy potrafi czytać w myślach pacjentki. Odrzucanie przez pacjentkę interpretacji, które wydawały się jej błędne, było doświadczane przez nią jako buntowniczość przeciwko matce. Ukryta omnipotencja matki, jej sadystyczna intruzja, pasywna akceptacja przez pacjentkę takiego stylu komunikacji w dzieciństwie i adolescencji i jej wtórne omnipotentne wykorzystywanie tego wzoru, okazało się odzwierciedlać realne, wysoce traumatyczne aspekty jej dzieciństwa. Po przepracowaniu w przeniesieniu nierealnych doświadczeń z rodzicami – i obron przed nimi – pacjentka była w stanie dostrzec bardziej realistyczne aspekty relacji terapeutycznej. Stała się świadoma realnych, patologicznych interakcji z rodzicami, które wcześniej wydawały jej się naturalne.

wewnętrznego

Implikacje tej obserwacji, na które chciałbym zwrócić uwagę, to fakt, że zakłócenia w testowaniu rzeczywistości tej pacjentki były związane z podwójną warstwą zjawiska przeniesienia: a) wysoce zniekształcone przeniesienie (czasami prawie psychotycznej natury) odzwierciedlające nierealne wewnętrzne relacje z obiektem powiązane z wczesnymi zakłóceniami ego i b) bardziej „realistyczne” przeniesienie powiązane z prawdziwymi doświadczeniami – wysoce nieodpowiednimi interakcjami rodzic-dziecko. Interpretacja prymitywnych operacji obronnych, jakie się aktywizują w relacji terapeutycznej może wywoływać natychmiastowe, imponujące polepszenie psychologicznego funkcjonowania pacjenta do takiego stopnia, że sama ta metoda może zostać użyta w procesie diagnostycznym przy próbie różnicowania pacjentów borderline od psychotycznych. Systematyczne sondowanie prymitywnych operacji obronnych, takie jak interpretacja mechanizmów splittingu na sesji, będzie zmierzać w kierunku natychmiastowej poprawy funkcjonowania pacjentów borderline, ale wywoła dalszą regresję w manifestacji psychotycznej symptomatologii u pacjentów psychotycznych. Poniższe przypadki ilustrują taką poprawę lub regresję w procesie diagnostycznym: W szpitalu badałem studentkę college’u, pannę w wieku dwudziestu kilku lat, z dziwnym prawie dziwacznym zachowaniem, jakby dziecięcymi teatralnymi gestami, emocjonalnymi wybuchami, z samobójczą ideacją oraz załamaniem w społecznych relacjach i naukowych osiągnięciach. Wstępną diagnozą była osobowość histeryczna. Była bardzo zaangażowana w sprawy społeczne i polityczne, rozpaczała nad faktem, że musi być w szpitalu, ale jednocześnie zachowywała się kompletnie obojętnie mówiąc o swoich fantazjach samobójczych, zachowywała się, jak gdyby była ospała lub odurzona, okazywała jasne wskaźniki znudzenia wywiadami i narzekała na brak zdolności podjęcia decyzji na swój temat. Wskazałem jej przemieszczenie troski o siebie na społeczną i polityczną sytuację, ekspresję deprecjacji osoby prowadzącej wywiad, skuteczne unikanie wzięcia odpowiedzialności za siebie poprzez zdysocjowanie jej troski o siebie od chaotycznego, beztroskiego zachowania nastawionego na zmuszanie innych do przejęcia odpowiedzialności. Mówiąc językiem technicznym, zinterpretowałem prymitywne operacje obronne (splitting, zaprzeczenie, omnipotencję i dewaluację) jako, że były widoczne w interakcji „tu i teraz” ze mną. W przebiegu wywiadów pacjentka zmieniła się od prawie psychotycznego wyglądu do raczej rozważnej, wnikliwej, chociaż wysoce niespokojne, pacjentki neurotycznej. Ostateczna diagnoza brzmiała: osobowość infantylna z cechami borderline.

wewnętrznego

prymitywnych operacji obronnych u pacjentów psychotycznych może powodować dalszą utratę testowania rzeczywistości i regresję psychotyczną. Prymitywne operacje obronne, szczególnie patologiczne formy splittingu i projekcji, które powodują całkowite rozproszenie emocjonalnej świadomości, chronią wątłą adaptację pacjenta psychotycznego: leżący u podłoża brak różnicowania pomiędzy self a obiektem jest zatem przesłonięty. Intensywna psychoterapia z pacjentami psychotycznymi uwypukla tą fuzję self-obiekt i wymaga terapeutycznego podejścia innego niż to wymagane w stanach borderline. Intensywna, psychoanalityczna psychoterapia pacjentów psychotycznych, szczególnie schizofrenicznych wymaga, ze strony terapeuty, tolerancji silnych reakcji przeciwprzeniesieniowych wywoływanych doświadczaniem przez pacjenta fuzji w przeniesieniu. Terapeuta musi zrobić maksymalny użytek ze swoich przeciwprzeniesieniowych doświadczeń, żeby zrozumieć doświadczenie pacjenta, przekazać pacjentowi jego zrozumienie w werbalnych komunikatach i szczegółowo rozplanować w tych komunikatach ukryte różnice istniejące pomiędzy doświadczeniami pacjenta a realnością terapeuty oraz pomiędzy przeszłością i teraźniejszością pacjenta w przeniesieniu. Z drugiej strony, terapeuta pracujący z pacjentami borderline musi interpretować prymitywne mechanizmy projekcyjne, szczególnie identyfikację projekcyjną, która mocno przyczynia się do przeplatającej się projekcji obrazów self i obiektu a zatem do zamazywania granic pomiędzy tym, co „wewnątrz” i „na zewnątrz” doświadczenia relacji pacjenta z terapeutą. Acting out przeniesienia i nadmierna gratyfikacja prymitywnych potrzeb emocjonalnych w przeniesieniu w stanach borderline muszą być kontrolowane podczas zachowywania zasadniczo neutralnego podejścia przez terapeutę. Następujące, podsumowujące uwagi odnoszą się szczególnie do pacjentów borderline. Przepracowanie prymitywnego poziomu zinternalizowanych relacji z obiektem aktywowanych w przeniesieniu stopniowo pozwala na zmianę w przeniesieniu w kierunku dominacji wyższego poziomu, bardziej realistycznego typu zinternalizowanych relacji z obiektem odnoszących się do realnych doświadczeń z dzieciństwa. W celu osiągnięcia poprawy zniekształconych funkcji pacjent musi w pewnym momencie pogodzić się z bardzo realnymi, poważnymi ograniczeniami tego, co dało mu życie w jego pierwszych latach. Tutaj zbiegają się kwestie godzenia się z fizycznymi i psychologicznymi defektami. Prawdopodobnie, pogodzenie się z faktem porażki we wczesnym życiu jest tak trudne dla pacjentów borderline, jak dla pacjentów z wrodzonymi czy wcześnie zdeterminowanymi

wewnętrznego

fizycznymi defektami przyznanie, żałoba i pogodzenie się z defektami. Pacjenci borderline stopniowo muszą stawać się świadomi tego, jak ich rodzice ich zawiedli – nie w zniekształcony, monstrualny sposób, jaki istniał w ich fantazjach, kiedy zaczynali leczenie – ale w prosty ludzki sposób dawania i otrzymywania miłości, zapewniania pocieszenia i rozumienia, intuicyjnego podawania pomocnej dłoni kiedy niemowlę czy dziecko było w potrzebie. Pacjenci borderline także muszą się nauczyć porzucać wysoce wyidealizowane, nierealistycznie chroniące fantazje na temat przeszłych perfekcyjnych relacji z ich rodzicami; dla nich separacja od rodziców jest znacznie trudniejszą i bardziej przerażającą perspektywą, niż dla pacjentów neurotycznych. Ci pacjenci także muszą przepracować korespondujące idealizacje i magiczne oczekiwania w przeniesieniu oraz nauczyć się akceptować analityka realistycznie, jako ograniczoną istotę ludzką. Ten bolesny proces leczenia jest osiągany poprzez ewentualną analizę parametrów techniki, lub poprzez realistyczne badanie w sytuacji leczenia modyfikacji techniki i sposobu w jaki analityk ich użył. Godzenie się z poważnymi defektami w przeszłości jednostki wymaga zdolności przeżycia żałoby i jej przepracowania; zaakceptowania samotności; i realistycznego zaakceptowania faktu, że inni mogą mieć to, czego sam pacjent może nigdy nie być w stanie w pełni skompensować. Miejmy nadzieję, taka zdolność rozwinie się w trakcie terapii, ale trudno jest przewidzieć, do jakiego stopnia.

2. Psychoza przeniesieniowa Wspomniałem wcześniej, że brak różnicowania pojęcia self i brak różnicowania i indywidualizowania obiektów zakłóca różnicowanie teraźniejszych i przeszłych relacji z obiektem oraz przyczynia się do rozwoju psychozy przeniesieniowej. Psychoza przeniesieniowa jest chcarakterystyczną komplikacją w leczeniu pacjentów z organizacją osobowości borderline. Istnieją podobieństwa i różnice pomiędzy psychozą przeniesieniową rozwijaną przez pacjentów borderline a psychotycznym przeniesieniem charakterystycznym dla pacjentów psychotycznych w intensywnym leczeniu. Podobieństwa psychozy przeniesieniowej u pacjentów borderline i psychotycznych są następujące: 1) W obu typach zachodzi utrata testowania rzeczywistości w sytuacji przeniesienia i rozwój urojeniowych myśli obejmujących terapeutę; podczas sesji mogą się rozwinąć doświadczenia halucynacyjne lub pseudo halucynacyjne. 2) U obu w przeniesieniu dominują prymitywne relacje z obiektem natury nierealnej; te relacje charakteryzowane są przez złożone obrazy siebie i złożone obrazy obiektu, to jest, fantazyjne struktury odzwierciedlające najwcześniejsze warstwy zinternalizowanych relacji z obiektem, co