Pobierz Dobrostan ciężarnych i noworodków leczonych z powodu ... i więcej Streszczenia w PDF z Położnictwo tylko na Docsity!
ZDROWIE I DOBROSTAN 3/
DOBROSTAN I RODZINA
ROZDZIAŁ II
Klinika Położnictwa Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Department of Obstetrics Medical University of Gdansk
*Katedra Mikrobiologii Politechniki Gdańskiej
Gdansk University of Technology
Chemical Faculty, Department of Microbiology
DARIUSZ LAUTENBACH, BLANKA MALCZEWSKA,
KRZYSZTOF PREIS, LUCYNA HOLEC-GĄSIOR*,
KATARZYNA KRYNIEWSKA, KAROLINA KOZUBOWSKA,
KAROLINA RACHOŃ
Dobrostan ciężarnych i noworodków leczonych
z powodu toksoplazmozy w ciąży
Wellness of pregnant women and newborn
with prenatal infection Toxoplasma gondii
Toksoplazmoza jest chorobą pasożytniczą wywołaną przez wewnątrzkomórko- wego pierwotniaka Toxoplasma gondii. Występuje powszechnie u człowieka oraz zwierząt stałocieplnych. Według danych WHO szacuje się, że około 1/3 populacji ma dodatnie odczyny serologiczne w kierunku T. gondii. Ryzyko zakażenia waha się w szerokich granicach w zależności od klimatu, zwyczajów sanitarno- żywieniowych i warunków socjoekonomicznych [5]. W Polsce odsetek seropozy- tywnych dorosłych wynosi ok. 60% [1]. Według badań przeprowadzonych w Łodzi w latach 2003-2006, wśród 4916 kobiet u 41,3% stwierdzono swoiste przeciwciała przeciwko T. gondii [5]. Pierwotniak po raz pierwszy został opisany przez Nicole i Manceaux u północ- noafrykańskiego gryzonia Ctenodactylus gondii w 1908 r., pełny cykl życiowy zo- stał ustalony jednak dopiero w 1969 roku. Żywicielem ostatecznym są koty oraz niektóre kotowate (Felidae), natomiast żywicielem pośrednim wszystkie ptaki oraz ssaki (łącznie z człowiekiem). Główna droga zakażenia toksoplazmozą to spożycie surowego lub niedogotowanego mięsa zawierającego postacie bradyzoitów w cy- stach lub tachyzoitów w pseudocystach. Wrotami inwazji jest wówczas jama ustna (zakażenie per os). Zarażenie jest ponadto możliwe poprzez spożycie pokarmu za- nieczyszczonego kałem, moczem lub innymi wydalinami zwierząt chorych. W ta- kim wypadku do organizmu dostają się postacie sporozoitów w sporocystach.
ZDROWIE I DOBROSTAN 3/
Dobrostan i rodzina
Uwalnianie postaci inwazyjnych następuje prawdopodobnie w jelicie cienkim, gdzie pasożyt przedostaje się do komórek żernych siateczki lub śródbłonka i monocytów, a następnie przenosi się do węzłów chłonnych, mięśni poprzecznie prążkowanych oraz gładkich, mięśnia sercowego, ośrodkowego układu nerwowego, rdzenia krę- gowego, gałki ocznej i innych narządów [2]. Poza drogą pokarmową do zarażenia może dojść również przez łożysko – taka droga transmisji dotyczy płodów zarażo- nych podczas czynnej pierwotnej inwazji w trakcie ciąży (droga wertykalna). W literaturze opisano również sporadyczne przypadki zarażeń poprzez transfuzję krwi, bądź tez przeszczep narządów od dawców seropozytywnych do seronegatywnych [3].
Tabela I Zalecenia dotyczące strategii zapobiegania toksoplazmozie [1], [2] Zalecenia dotyczące strategii zapobiegania toksoplazmozie
- Należy unikać spożywania surowego, niedogotowanego mięsa
- Po kontakcie z surowym mięsem należy umyć detergentem bardzo dokładnie wszystkie naczynia, które miały z nim kontakt
- Do wszelkich prac ogrodowych należy pamiętać o zakładaniu gumowych rękawic ochronnych
- Owoce i warzywa należy dokładnie umyć, oczyścić i obrać przed spożyciem
- Jeśli w domu jest kot, należy unikać sprzątania kuwety, lub wykonywać tę czynność w gumowych rękawicach, kot powinien być trzymany w domu i nie karmiony surowym mięsem
- Należy chronić żywność przed owadami
W obrębie jednego gatunku T. gondii występuje polimorfizm DNA. Wytwarza- nie przez pierwotniaka różnych izoenzymów pozwala na wyróżnienie trzech róż- nych szczepów charakteryzujących się inną zjadliwością. Szczepy I i II są patogenne dla ludzi i mogą powodować zakażenia wrodzone, przy czym szczep II jest najczę- ściej izolowany u ludzi chorych na AIDS. Szczep III jest natomiast patogenny głównie dla zwierząt.
Tabela II Objawy kliniczne w zależności od okresu zarażenia kobiety pasożytem T. gondii [3], [9] Objawy kliniczne w zależności od okresu zarażenia kobiety pasożytem T. gondii Trymestr ciąży
Procent zarażonych noworodków Objawy kliniczne I 17 Poronienie, poród przedwczesny II 25 Zwapnienia śródczaszkowe, niedorozwój umysłowy, uszkodzenia gałki ocznej III 65 Postać lekka, w 85% bezobjawowa
Na obraz kliniczny toksoplazmozy składa się kilka czynników do których należą między innymi sprawność układu immunologicznego gospodarza, droga zarażenia, intensywność inwazji, zjadliwość szczepów oraz zdolność do regeneracji zainfeko- wanej tkanki [4]. U człowieka ze sprawnie funkcjonującym układem odpornościo-
ZDROWIE I DOBROSTAN 3/
Dobrostan i rodzina
miesięcy, po czym w ciągu dwóch lat stopniowo się obniża. W niskich mianach obecne są do końca życia [3].
Tabela IV Przydatność badań laboratoryjnych podczas rozpoznawania toksoplazmozy u matek i noworodków [1] Klasa przeciwciał swoistych
Kobiety ciężarne Noworodek
IgG
(-) identyfikuje kobietę z grupy ryzyka, konieczna profilaktyka i testy w kolejnych trymestrach
(+) bez obecności IgM – infekcja przewlekła bez ryzyka dla płodu (+) przeciwciała matczyne mogą być obecne do 12 miesiąca życia, immunoblotting IgG różnicuje przeciwciała matczyne i własne, obecność >12 miesiąca - rozpoznanie
Metody pośrednie
IgG awidność
Wysoka – wyklucza infekcję nabytą w ciągu ostatnich 3- 4 miesięcy, niska – może utrzymywać się miesiącami, niediagnostyczna
Rosnąca w czasie obserwacji dziecka może przemawiać za rozpoznaniem
IgM
(+) mogą utrzymywać się bardzo długo, same nie są wyznacznikiem pierwotnego zarażenia (-) wykluczają infekcję u kobiety ciężarnej w I i II trymestrze ciąży
(+) z krwi obwodowej potwierdzają rozpoznanie (-) nie wykluczają rozpoznania
IgA (+) mogą utrzymywać się bardzo długo
(+) z krwi obwodowej potwierdzają rozpoznanie Metody bezpośrednie PCR
(+) z płynu owodniowego potwierdzają zarażenie płodu (-) nie wyklucza
(+) z krwi, moczu, płynu mózgowo – rdzeniowego potwierdza rozpoznanie
MATERIAŁ I METODA
Badanie, objęto 39 pacjentek hospitalizowanych w Klinice Położnictwa Gdań- skiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2009 – 2011. Analizie retrospektywnej poddano dokumentację medyczną badanej grupy. Każda z kobiet w trakcie hospita- lizacji przeszła amniopunkcję diagnostyczną celem analizy DNA toskoplazmozy metodą PCR, ponadto wykonane zostały badania serologiczne, morfologia krwi obwodowej oraz USG. Wszystkie pacjentki zostały zaproszone na wizytę kontrolną, która odbyła się w 2013 r. W jej trakcie oceniona został poporodowa dokumentacja medyczna kobiet oraz ich dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem wyników badań serologicznych i konsultacji okulistycznych oraz dokonana została ocena rozwoju umysłowego i fizycznego dzieci narażonych w życiu płodowym na toksoplazmozę.
Dariusz Lautenbach, Blanka Malczewska, Krzysztof Preis, Lucyna Holec-Gąsior, Katarzyna Kryniewska, Karolina Kozubowska, Karolina Rachoń Dobrostan ciężarnych i noworodków leczonych z powodu toksoplazmozy w ciąży
Obliczenia wykonano w programie Excel stosując odpowiednie funkcje arkuszowe z grupy funkcji statystycznych.
Wykres I Struktura zamieszkania badanych ciężarnych
WYNIKI
Średni wiek pacjentek poddanych badaniu wyniósł 27.9 lat. 29,1% pacjentek po- chodziło z miast powyżej 100 tys. mieszkańców, 25% z miast od 30 do 100 tys. mieszkańców, 4,2% z miast poniżej 30 tys. mieszkańców, natomiast 41,7% bada- nych mieszkało na wsi. U wszystkich pacjentek w trakcie trwania ciąży oznaczono poziom immunoglo- bulin odpornościowych, a otrzymane wyniki wskazywały na zakażenie pierwotnia- kiem T. gondii. Średnio ciężarne trafiały do ośrodka w 17 tygodniu ciąży. Rozpo- znanie i leczenie w każdym przypadku zostało wdrażane wcześniej w lecznictwie ambulatoryjnym przez lekarz prowadzących ciążę, a choroba przebiegała bezobja- wowo. Kobiety w trakcie hospitalizacji otrzymywały preparat Rovamycin (Spira- mycyna) celem zapobieżenia przeniesienia zakażenia na płód. Wszystkie ciężarne miały również pobrany płyn owodniowy celem oznaczenia DNA toksoplazmy me- todą PCR. Wszystkie otrzymane wyniki były ujemne. Każda pacjentka miała ponad- to wykonane badanie USG, w którym w ani jednym przypadku nie stwierdzono nieprawidłowości. Wśród przebadanych ciężarnych odnotowano jeden przypadek ciąży bliźniaczej, co stanowiło 2,6%. Nie zanotowano wewnątrzmacicznego obu- marcia płodu. Każde z dzieci osiągnęło masę urodzeniową odpowiednią do tygodnia w którym nastąpił poród. Średnia waga urodzeniowa noworodków matek zakażonych toksoplazmozą wy- niosła 3517,3 g. 93,3% noworodków osiągnęło prawidłową masę urodzeniową
Dariusz Lautenbach, Blanka Malczewska, Krzysztof Preis, Lucyna Holec-Gąsior, Katarzyna Kryniewska, Karolina Kozubowska, Karolina Rachoń Dobrostan ciężarnych i noworodków leczonych z powodu toksoplazmozy w ciąży
wykażą toksoplazmozę wczesną należy jak najszybciej rozpocząć leczenie farmako- logiczne. Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu toksoplazmozy ciężarnych jest spiramy- cyna (Rovamycine) antybiotyk z grupy makrolidów. Stosuje się ją od momentu rozpoznania zakażenia T. gondii, aż do rozwiązania. Lek ten wykazuje duże powi- nowactwo z tkankami łożyska, osiągając w nim do pięciu razy większe stężenie niż w surowicy krwi i może być stosowany w ciąży w przypadku zdecydowanej ko- nieczności [10]. Przy stosowaniu preparatu należy pamiętać, iż może być on przy- czyną objawów niepożądanych szczególnie ze strony przewodu pokarmowego i skóry. Obraz kliniczny wrodzonej toksoplazmozy jest bardzo zróżnicowany. Najczęst- szym typem inwazji jest inwazja bezobjawowa. Znacznie rzadziej występuje Triada Sabina – Pinkertona (wodogłowie lub małogłowie, zapalenie siatkówki i naczy- niówki, zwapnienia śródmózgowe), opóźnienie rozwoju umysłowego i fizycznego dziecka. Wśród innych objawów wymienić można małopłytkowość, hipotrofię oraz powiększenie wątroby i śledziony [2]. Wieloośrodkowe badanie kliniczne przeprowadzone w poradniach S szpitali Uniwersyteckich we Francji, Belgii, Danii i Finlandii wykazało, iż 10% noworod- ków matek leczonych Spiramycyną miało następstwa toksoplazmozy wrodzonej [6]. Podobne wyniki zamieszczone są również w podręczniku „Położnictwo i Ginekolo- gia” pod redakcją Grzegorza H. Bręborowicza..Według literatury u matek nieleczo- nych z powodu toksoplazmozy odsetek ten wynosił 28%. W badaniu przeprowadzo- nym przez nasz ośrodek nie odnotowaliśmy natomiast ani jednego takiego przypad- ku, co pozostaje w sprzeczności z dostępną literaturą. Prawdopodobnie ma to zwią- zek z dość szybkim postawieniem rozpoznania i wdrożeniem leczenia u kobiet pod- danych przez nas badaniu.
WNIOSKI
Leczenie Spiromycyną znacząco wpływa na spadek występowania toksoplazmo- zy wrodzonej u dzieci matek seropozytywnych.
Badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy powinny być przeprowadzone jak najszybciej po rozpoznaniu ciąży.
Niezwykle istotnym czynnikiem wpływającym na zmniejszenie częstości wystę- powania toksoplazmozy wrodzonej jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia po postawieniu odpowiedniej diagnozy.
Należy dołożyć wszelkich starań, aby zarówno personel medyczny, jak i kobiety ciężarne miały świadomość zagrożeń z jakimi wiąże się zakażenie pierwotnia- kiem T. gondii.
PIŚMIENNICTWO
- Bręborowicz H. G.: Położnictwo i Ginekologia tom I. Wydawnictwo lekarskie PZWL, wydanie I. [2]
ZDROWIE I DOBROSTAN 3/
Dobrostan i rodzina
- Charakterystyka produktu leczniczego: Rovamycine; Ministerstwo zdrowia, Departament Polityki lekowej i farmacji. [10]
- Cozon G. J. I wsp.: Estimation of avidity of immunoglobulin G for routine diag- nosis of chronic Toxoplasma gondii infection in pregnant women. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998; 17: 32-26. [9]
- Foulon W.: Wpływ leczenia toksoplazmozy w czasie ciąży na ryzyko zarażenia płodu oraz występowania skutków wrodzonej toksoplazmozy w wieku 12 mie- sięcy – wieloośrodkowe badanie kliniczne. Medycyna Praktyczna [6]
- Holec – Gąsior L.: Antygeny rekombinantowe Toxoplasma gondii jako narzę- dzie w diagnistyce toksoplazmozy, Gdańsk 2007 r. Rozprawa Doktorska Wy- dział Chemiczny [4]
- Holec – Gąsior L.: Badanie epidemiologiczne populacji kobiet gminy Przodko- wo w kierunku toksoplazmozy. Przegląd epidemiologiczny 2009; 63: 311 – 316. [8]
- Holec – Gąsior L. I wsp. - Prawidłowe rozpoznanie toksoplazmozy u kobiet ciężarnych – ważność badań diagnostycznych oraz nowe możliwości. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 4, 255-262 [3]
- Niezgoda A., Dobrzańska A.: Toksoplazmoza wrodzona – rozpoznawanie i le- czenie. Przewodnik lekarza 44 [1]
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standar- dów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdro- wotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworod- kiem. Dziennik Ustaw nr 187. [7]
- Ziemba J. I wsp.: Ocena stanu wiedzy dotyczącej toksoplazmozy wśród ciężar- nych, położnych, studentów medycyny i lekarzy położników. Medycyna pracy 2010; 61(3): 271-276. [5]
STRESZCZENIE
Według szacunków WHO około 1/3 populacji świata jest zakażona pierwotnia- kiem T. gondii. W przypadku osób zdrowych z prawidłowo funkcjonującym ukła- dem odpornościowym infekcja przebiega zazwyczaj bezobjawowo. Toksoplazmoza stanowi, jednak poważne zagrożenie dla kobiet ciężarnych, gdyż znacząco zwiększa ryzyko poronienia lub wystąpienia wad wrodzonych u dziecka. Badania przeprowa- dzone na dużej populacji kobiet w Polsce pokazują, iż problem ten może dotyczyć nawet 41% przyszłych matek. W niniejszej pracy analizie poddano przebieg ciąży oraz porodu nosicielek toksoplazmozy poddanych leczeniu przeciwpierwotniako- wym oraz losy ich dzieci. Badania prowadzone były w Klinice Położnictwa Gdań- skiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2009-2011. Praca wykazuje, iż wczesne rozpoczęcie leczenia znacząco wpływa na spadek występowania toksoplazmozy wrodzonej.
