Pobierz Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym i więcej Publikacje w PDF z Dyplomacja tylko na Docsity!
Zeszyty Prawnicze 16.2 / 2016
Adam Błachnio
Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego
DOKUMENTACJA MEDYCZNA
W POSTĘPOWANIU KARNYM
- Wprowadzenie Problematyka dokumentacji medycznej, z uwagi na jej złożony cha- rakter, a jednocześnie niezwykle istotną rolę, jaką pełni w procesie leczenia pacjenta, stanowi kwestię doniosłą, w szczególności z punktu widzenia prawa karnego. Podstawową funkcją, jaką należy jej przypisać, jest funkcja informacyjna, albowiem zawiera ona nie tylko podstawowe dane pozwalające na identyfikację pacjenta, jego dane personalne i tele- adresowe, ale także szczegółowe opisy schorzeń dolegających pacjentowi, zleconych badań, przepisanych przez lekarza środków farmakologicz- nych czy też informacje o charakterze administracyjnym, pozwalające na ustalenie danych osoby prowadzącej konkretnego pacjenta, przebiegu pobytu w placówce służby zdrowia, a nawet adnotacje o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów. Z tego też względu dokumentacja medyczna stanowi cenne źródło dowodowe w postępowaniu karnym. To właśnie dzięki tej dokumentacji prowadzący postępowanie może ustalić podstawowe fakty dotyczące leczenia pacjenta, a także na podstawie wpisów w niej poczynionych podjąć próbę rekonstrukcji zdarzenia, w szczególności w oparciu o opinie biegłych, czy sposób leczenia kon- kretnego pacjenta był prawidłowy, czy też doszło do naruszenia zasad
122 Adam Błachnio [2] wiedzy i sztuki medycznej w wyniku których doznał on określonego uszczerbku na zdrowiu bądź na taki uszczerbek został bezpośrednio na- rażony^1. Z kolei sporządzenie opinii w oparciu o dokumentację niepełną czy prowadzoną w sposób nierzetelny może skutkować obarczeniem takiej opinii błędem czy innego rodzaju wadami wpływającymi na jej ocenę merytoryczną. Jak słusznie podnosi się w literaturze, doku- mentacja medyczna często określana jest mianem „niemego świadka”, a więc osoby posiadającej niewerbalną (aczkolwiek weryfikowalną) wiedzę dotyczącą przebiegu leczenia pacjenta^2. Ponadto, jak słusznie wskazują G. Teresiński oraz R. Mądro, dzięki zasadom prowadzenia tego rodzaju zbioru danych, takim jak zasada dublowania informacji, zasada chronologicznego dokonywania wpisów czy też prowadzenie rejestrów o charakterze indywidualnym oraz zbiorczym, może ona pod- legać zweryfikowaniu, nawet w przypadku dokonywania niezgodnych z prawem zmian w jednym ze zbiorów. W takim przypadku następuje bowiem najczęściej podrobienie bądź przerobienie tylko jednego wpisu, (^1) Oczywiście dokonałem tutaj pewnego uproszczenia w zakresie pojęcia błędu medycznego. Jak wskazuje się w literaturze, pojęcie to jest wieloznaczne, zaś jego definicja należy do spornych – por. M. Wolińska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, «Prokuratura i Prawo» 5/2013, s. 19-23; S. Rutkowski, Wybrane zagadnienia z zakresu odpowiedzialności karnej lekarza, «Prokuratura i Prawo» 9/1999, s. 71 i n.; A. Fiutak, Prawo w medycynie, Warszawa 2011, s. 77-78. Wydaje mi się jednak, że najbardziej trafna jest definicja błędu medycznego w ujęciu zaproponowanym przez A. Liszewską, która przez błąd w sztuce medycznej rozumie „naruszenie przez lekarza (świadomego tego, że podejmuje czynność medyczną) obowiązujących go w konkretnym przypadku wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę do stwierdzenia naruszenia reguł ostrożności” – por. A. Liszewska, Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, Zakamycze 1998 s. 28. Tradycyjnie przyjmuje się, że błąd lekarski może przyjąć postać błędu diagnostycznego, terapeutycznego, technicznego oraz organizacyjnego – szerzej ibidem, s. 153-199. (^2) Por. K. Kordel, Prowadzenie dokumentacji medycznej – implikacje dowodowe, «Prawo i Medycyna» 3/2006 s. 100 i n..; tak też P. Prochopień, [w:], Dokumentacja medyczna, red. T. Banaś, T. Filarski, M. Mikos, P. Prochopień, Warszawa ABC 2012 – System Informacji Prawnej Lex (Lex Omega).
124 Adam Błachnio [4] w systemie binarnym).^6 Drugim elementem, stanowiącym warunek sine quo non definicji dokumentu, jest jego merytoryczna zawartość, a więc treść mająca znaczenie prawne (np. pobyt w szpitalu, udzielenie zwolnienia, dokonywanie wpisu o zabiegach etc.)^7. Poszukując defi- nicji legalnej, należy jednak zwrócić się w kierunku aktów prawnych, które regulują kwestie związane z prowadzeniem takiej dokumentacji, a w szczególności odwołać się do aktów prawnych dotyczących ochrony zdrowia. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty^8 nie wprowadza, w żadnej jednostce redakcyjnej, definicji do- kumentacji medycznej z uwagi na odrębny przedmiot regulacji, którym są zasady i warunki wykonywania zawodów lekarza i lekarza dentysty. Bezpośrednie odwołanie do powyższego sformułowania możemy jed- nak odnaleźć w ustawie z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej^9. Zgodnie z art. 1, ustawa określa zasady wykonywania działalności lecz- niczej, zasady funkcjonowania podmiotów wykonujących działalność leczniczą niebędących przedsiębiorcami, zasady prowadzenia rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, normy czasu pracy pracowników podmiotów leczniczych, a także zasady sprawowania nadzoru nad wykonywaniem działalności leczniczej oraz podmiotami wykonującymi działalność leczniczą. W art. 2 zawarto słowniczek po- (^6) Jak słusznie zauważa J. Majewski, „dokumentem może być in concreto każdy nośnik informacji zarówno materialny („przedmiot”), jak i niematerialny. Podłoże, na jakim zapisano określoną informację (treść), jest z punktu widzenia art. 115 § 14 obojętne – J. Majewski, [w:] G. Bogdan, Z. Ćwiąkalski, P. Kardas, J. Majewski, J. Raglewski, M. Szewczyk, W. Wróbel, A. Zoll, Kodeks karny. Część ogólna. Ko- mentarz, I: Komentarz do art. 1-116 k.k., red. A Zoll, Zakamycze 2004, s. 1462. (^7) Jak słusznie stwierdził SN w wyroku z 23 maja 2013 r. (sygn. IV KK 60/13), po- świadczenie przez lekarza medycyny w wystawionej recepcie nieprawdy co do osoby mającej korzystać z leku, który podlega refundacji z Narodowego Funduszu Zdrowia, dotyczy okoliczności mającej znaczenie prawne w rozumieniu art. 271 § 1 k.k. Nieza- leżnie od powyższego dokonywane przez lekarzy wpisy w tego rodzaju dokumentacji mają istotne znaczenie prawne nie tylko z punktu widzenia prawa do określonych świadczeń zdrowotnych czy możliwości uzyskania środków farmaceutycznych, ale także z punktu widzenia samego prawa karnego jako dowód okoliczności mającej znaczenie prawne (np. w zakresie odpowiedzialności lekarza za proces leczenia). (^8) Tekst jednolity Dz.U. z 2015 r., poz. 464. (^9) Dz.U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654.
[5] Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym^125 jęć użytych w ustawie, zgodnie z którym użyte w ustawie określenie „dokumentacja medyczna”, oznacza dokumentację medyczną, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159). Tym samym jest to definicja odsyłająca do innego aktu prawnego. Przepisy tej ustawy posługują się sformułowaniem „dokumentacja medyczna” co najmniej w kilku jednostkach redakcyjnych (m.in. w art. 1, 23 25, 26 ust. 1 i 4, 27, 29 ust. 1), jednakże nie definiują tego pojęcia. W rozdziale 7 ustawy, zatytułowanym Prawo pacjenta, dla dokumentacji medycznej wskazano podstawowe elementy, które taka dokumentacja musi zawierać (imię i nazwisko pacjenta, datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku no- worodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzają- cego tożsamość, w przypadku, gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyra- żenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania, oznaczenie podmiotu udzielają- cego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych oraz datę sporządzenia). Wymagania te stanowią pewne absolutne minimum wprowadzone przez ustawodawcę, dotyczące elementów składowych. Z kolei w art. 30 ust. 1 ustawy zawarto delegację ustawową dla Ministra Zdrowia, który w drodze rozporządzenia, winien określić rodzaj i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, w szczególności wzór książeczki zdrowia dzie- cka, uwzględniając rodzaje podmiotów udzielających świadczeń zdro- wotnych, a także konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia, ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz jednolitych wzo- rów dokumentacji medycznej mającej istotne znaczenie dla szybkiego i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych. Delegacja ustawowa została zrealizowana poprzez wydanie w dniu 21 grudnia 2010 r. rozpo - rządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji
[7] Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym^127 Dokumentacja spełniająca powyższe kryteria niewątpliwie mieści się również w legalnej definicji dokumentu z art. 115 § 14 k.k.
- Podmiot uprawniony do prowadzenia dokumentacji medycznej Zgodnie z art. 24 ust. 1 w zw. z art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumenta- cję medyczną oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej doku- mentacji w celu realizacji praw pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych^13. Zgodnie z art. 2 pkt 5 w zw. z art. 4 i 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej^14 podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych jest podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej (a więc podmiot leczniczy i praktyka zawodowa). Jako podmioty lecznicze ustawa wskazuje m.in. samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, instytuty badawcze, przedsiębiorców, jednostki budżetowe posiadające w strukturze organi- zacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza oraz inne jednostki – w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą (art. 4 i 5 ustawy). Każdy podmiot,który zamierza wykonywać działal- ność leczniczą jako podmiot leczniczy, jest zobowiązany złożyć wniosek o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą zawierających m.in. imię i nazwisko, nazwę albo firmę, adres siedziby zdrowia pacjenta oraz zakres udzielanych mu świadczeń” – R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010, s. 245-246. Ujęcie takie nie zawiera jednak elementów związanych z podmiotem uprawnionym do prowadzenia dokumentacji medycznej, jak również nie wskazuje formy jej prowadzenia. (^13) Jak słusznie zauważa A. Fiutak, w ramach tego podmiotu dokumentacja me- dyczna jest sporządzona przez lekarza zajmującego się pacjentem, co wynika z art. 41 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty – por. A. Fiutak, [w:] U. Drozdowska, P. Dzienis, A. Górski, E. Rozwadowska, W. Załuski, A. Fiutak, Leksykon prawa medycznego, red. A. Górski, Warszawa 2012, s. 19. (^14) Dz. U. 2011 r. Nr 112, poz. 654.
128 Adam Błachnio [8] albo miejsca zamieszkania, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowot- nych, rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych (art. 100 ustawy). Przepisy ustawy przewidują odrębne wymogi dla lekarza oraz pielęgniarki, którzy zamierzają wykonywać za- wód w ramach działalności leczniczej. Wniosek o wpis należy złożyć do organów właściwych do prowadzenia rejestru, tj. wojewody właściwego dla siedziby albo miejsca zamieszkania podmiotu leczniczego – w od- niesieniu do pomiotów leczniczych, okręgowa rada lekarska właściwa dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej lekarza, okręgowa rada pielęgniarek i położnych właściwa dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej przez pielęgniarkę. Rejestr prowadzony jest w systemie tele- informatycznym Zgodnie z art. 107 ust. 1 ustawy, podmiot wykonujący działalność leczniczą, wpisany do rejestru, zobowiązany jest zgłaszać organowi prowadzącemu rejestr wszelkie zmiany danych objętych reje- strem w terminie 14 dni od dnia ich powstania – pod rygorem nałożenia kary pieniężnej w wysokości do dziesięciokrotnej wysokości minimal- nego wynagrodzenia za pracę. Istotne regulacje dotyczą sprawowania nadzoru nad podmiotami leczniczymi, albowiem, z jednej strony, nadzór ten jest sprawowany przez organ prowadzący rejestr w zakresie zgod- ności wykonywanej działalności z przepisami określającymi warunki wykonywania działalności leczniczej (art. 111 ust. 1). Z drugiej zaś strony nadzór merytoryczny sprawuje minister właściwy do spraw zdrowia, który ma prawo przeprowadzenia kontroli podmiotów leczniczych pod względem zgodności z prawem oraz medycznym. Ponadto nadzór nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą sprawuje podmiot tworzący. Powyższe regulacje dotyczące podmiotów, które są uprawnione do prowadzenia działalności leczniczej, a tym samym zobowiązane do pro- wadzenia dokumentacji medycznej, z punktu widzenia prawa karnego mają istotne znaczenie z uwagi na możliwości dowodowe, a także w za - kresie inicjowania czynności kontrolnych. W pierwszej kolejności sięga- jąc do w/w rejestru, można ustalić nie tylko podstawowe dane dotyczące konkretnego podmiotu czy osób go reprezentujących, ale także uzyskać informacje dotyczące np. zakresu praktyki, którą w ramach działalności prowadzi. Ponadto, w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, brak
130 Adam Błachnio [10] postępowania karnego i odpowiedzialności karnej, będzie istotne nie tylko to, czy zabieg był przeprowadzony w sposób zgodny z regułami sztuki i wiedzy medycznej, ale także to, czy opieka na sali pooperacyjnej była prawidłowa, czy pacjent był stale monitorowany czy też nie, czy nie został zbyt szybko przeniesiony na salę ogólną (gdzie nadzór nad pacjentem jest mniejszy). W omawianym przypadku, zwracając się wyłącznie po dokumentację dotyczącą konkretnego pacjenta, nie uzy- skamy odpowiedzi na powyższe pytania, a jedynie na kwestie związane z przeprowadzonym zabiegiem. Zwracając się jednak po dokumentację zbiorową, możemy ustalić całą „drogę” pacjenta w placówce służby zdrowia (w tym także np. odmowę udzielenia świadczenia). Zgodnie z § 2 rozporządzenia dokumentację stanowi:
- dokumentacja indywidualna – odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
- dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Ponadto dokumentacja indywidualna obejmuje dokumentację in- dywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzie- lającego świadczeń zdrowotnych, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna obejmuje w szczególności historię zdrowia i choroby, historię choroby, kartę noworodka, kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej, kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego. Z kolei dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowi skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultację, zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska, karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Szczegółowe elementy wchodzące w skład dokumentacji indywidualnej, w zależności od pod- miotu, jaki udziela świadczenia zdrowotnego, regulują dalsze przepisy rozporządzenia^16. Jednakże odnosząc się do najczęściej podejmowanych (^16) Dokonując analizy tychże przepisów, możemy przykładowo ustalić, jakiego rodzaju znieczulenie zostało podane pacjentowi, jakie były zlecenia lekarskie, wyniki
[11] Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym^131 w ramach prowadzonych postępowań sytuacji, należy odnieść się do istotnych regulacji dotyczących poszczególnych placówek świadczących opiekę zdrowotną. I tak, podmiot leczniczy prowadzący szpital jest zobowiązany spo- rządzić i prowadzić:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii cho- roby lub karty noworodka;
- dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) księgi głównej przyjęć i wypisów, b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze świadczeń zdrowotnych, d) księgi chorych oddziału, e) księgi raportów lekarskich, f) księgi raportów pielęgniarskich, g) księgi zabiegów, h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej, j) księgi noworodków, k) księgi pracowni diagnostycznej;
- dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informa- cyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia poszczególnych badań diagnostycznych bądź konsultacji, datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala (ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24 godzinnym), jak również adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzoną jego własnoręcznym podpisem albo podpisem jego przedsta- wiciela ustawowego. Oczywiście, wskazana tutaj przykłady stanowią jedynie wybiórczo wybrane elementy, nie zmienia to jednak faktu, że spektrum możliwych do uzyska- nia informacji wynikających z prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej jest znaczne. Ograniczenie się wyłącznie do dokumentacji indywidualnej może nie odzwierciedlać w konkretnym stanie faktycznym wszystkich okoliczności, a tym samym obarczać postępowanie błędem braku. Na marginesie należy tylko zauważyć, że powołując biegłego celem wydania opinii,należy zalecić, aby biegły(li) odniósł się do kwestii, czy dostarczana do badań dokumentacja jest kompletna, czy też należy ją uzupełnić.
[13] Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym^133
- zasada nieusuwalności wpisów
- zasada oznaczenia wpisów^18. Zasada pisemności została wyrażona expressis verbis w § 1 rozpo- rządzania, zgodnie z którym dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Tym samym, wszel- kie zdarzania o istotnym znaczeniu dla pacjenta, i związane ze świad- czeniem mu opieki medycznej muszą znaleźć swoje odzwierciedlenie w prowadzonej dokumentacji medycznej. W istocie nie jest tutaj możliwe żadne odstępstwo od powyższej zasady, a w szczególności pomijanie wpisów z uwagi na werbalne informowanie pacjenta bądź członków personelu medycznego o świadczeniach zdrowotnych. Postępowanie takie nie tylko mogłoby wpłynąć na rzetelność prowadzonej dokumen- tacji, ale także narażać pacjenta na uszczerbek na zdrowiu bądź nawet utratę życia. Ponadto zawarte w formie pisemnej informacje dają obraz prowadzonego procesu leczenia, podejmowanych czynności czy wyko- nywanych zabiegów, które to z kolei stanowią podstawę do następczego stwierdzenia, czy proces leczenia odbywał się w sposób prawidłowy, zgodny z zasadami sztuki i wiedzy lekarskiej. Zasada dublowania informacji pomimo braku jej literalnego wskaza- nia w rozporządzeniu wynika ze jego szczegółowych uregulowań. Polega ona na powielaniu wpisów dokonywanych w dokumentacji medycznej w poszczególnych jej rodzajach. Tym samym analogiczne adnotacje możemy znaleźć w dokumentacji indywidualnej pacjenta, ale także np. w dokumentacji zbiorowej. Powyższe jest o tyle istotne z punktu widze - nia postępowania karnego, iż w przypadku nierzetelnego prowadzenia dokumentacji bądź próby dokonywania w niej wpisów sprzecznych ze stanem rzeczywistym, konieczne jest zmienienie nie tylko jednego dokumentu, ale dokonanie stosownej wzmianki w kilku miejscach^19. (^18) W kwestii zasad por. także G. Tarwański, R. Mądro, Rola…, s. 25 -27. (^19) Tytułem przykładu należy wskazać, że opis dotyczący procesu leczniczego znajduje się w dokumentacji indywidualnej pacjenta (§ 10 ust. 1 pkt 5 rozporządze- nia), ale także w księdze głównej przyjęć i wypisów (§ 26 pkt 8 rozporządzenia) czy w księdze zabiegów (§ 32 pkt 6), bądź w księdze bloku operacyjnego (§ 33 pkt 10). Tym samym wprowadzanie zmiany wyłącznie w dokumentacji indywidualnej spowoduje jej sprzeczność z pozostałymi wpisami dokumentacji medycznej sensu largo.
134 Adam Błachnio [14] Zasada chronologii dokonywanych wpisów wynika wprost z § 4 ust. 1 i § 5 rozporządzenia. Zgodnie z powyższymi przepisami wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadcze- nia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Ponadto strony w dokumentacji prowadzonej w formie papierowej są ponumerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzenia wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane. Regulacja taka ma przede wszystkim na celu racjonalne i uporządkowane prowa- dzenie dokumentacji medycznej, które pozwoli na czytelne zapoznanie się nie tylko z historią choroby danego pacjenta, ale także ze zlecanymi i wykonywanymi świadczeniami medycznymi. Z punktu widzenia odpowiedzialności karnej istotne może się okazać sprawdzenie, czy konkretny wpis nie został naniesiony w późniejszym terminie, a tym samym, czy nie zachodzi podejrzenie, że obrazuje on stan, który nie zaistniał. Zasada nieusuwalności wpisów została określona w § 4 ust. 3 roz- porządzenia, zgodnie z którym wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Ostatnią zasadą, o której należy wspomnieć, jest kwestia oznaczenia wpisów dokonywanych w dokumentacji medycznej, zarówno w odnie- sieniu do pacjenta, którego dotyczy (§ 6 rozporządzenia), jak również w odniesieniu do lekarza. Zgodnie z § 4 ust. 2 każdy wpis w dokumen- tacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Tym samym, każda naniesiona wzmianka w dokumentacji musi zostać „podpisana” przez autora, który jej dokonał. Dzięki powyższemu dokumentacja me- dyczna nie tylko staje się bardziej czytelna, ale przede wszystkim można ustalić, kto i kiedy dokonał wpisu, a w następstwie zbadać merytoryczną treść danego wpisu w kontekście odpowiedzialności tej osoby.
136 Adam Błachnio [16] o wykorzystaniu jako dowodów dokumentów zawierających tajemnicę lekarską decyduje prokurator. Tym samym, na etapie postępowania przygotowawczego, to prokurator podejmuje decyzję o wykorzystaniu jako dowodu tej dokumentacji, przy czym ustawa nie konkretyzuje formy takiej decyzji. Wydaje się zasadnym przyjęcie, że samo uzyska- nie dokumentacji może nastąpić na skutek wydania postanowienia o żądaniu wydania rzeczy bądź postanowienia o przeszukaniu. Z kolei wykorzystanie dokumentacji może nastąpić bez wydania jakiejkolwiek decyzji w tym zakresie, chyba że dokumentacja jest uzyskiwana w orygi- nale i w takiej formie przekazywana do sądu wraz z aktem oskarżenia 21. W takiej sytuacji niewątpliwie zachodzi konieczność wydania postano- wienia w przedmiocie dowodów rzeczowych. Jeżeli natomiast prokura- tor, po uzyskaniu dokumentacji, zlecił sporządzenie jej odpisów i zwrot oryginałów, postanowienie w przedmiocie uznania za dowód rzeczowy staje się zbędne. Oczywiście należy podkreślić, że sposób sformułowa- nia treści postanowienia dotyczącego wydania dokumentacji winien uwzględniać konkretne okoliczności sprawy, w szczególności rodzaj żądanej dokumentacji oraz przyjętych hipotez dotyczących zdarzenia objętego postępowaniem^22. Ponadto, organ prowadzący postępowanie winien wskazać postać, w jakiej ta dokumentacja ma zostać mu prze- kazana – czy ma to być tradycyjna forma papierowa, czy też ma ona zostać udostępniona w drodze elektronicznej. Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii; (^21) Z praktycznego punktu widzenia rozwiązaniem bardziej zasadnym wydaje się uzyskanie oryginałów dokumentacji, a następnie zlecenie sporządzenia z nich odpisów z uwagi na podniesienie ewentualnego zarzutu niezgodności odpisu z oryginałami, jak również z przyczyn związanych z kosztami postępowania. (^22) W zależności od stanu faktycznego, wystarczająca do ustalenia przebiegu zda- rzenia może się okazać sama dokumentacja indywidualna pacjenta. W przypadkach jednak bardziej złożonych może się okazać konieczne uzyskanie również dokumentacji zbiorczej, w części lub w całości dotyczącej przebiegu leczenia pacjenta.
[17] Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym^137
- poprzez wydania oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrze- żeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Z kolei, jak wynika z § 83 rozporządzenia udostępnienie dokumen- tacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:
- przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;
- dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
- przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów. W przypadku udostępniania papierowych wydruków dokumentacji musi ona zostać potwierdzona, przez dany podmiot za zgodność z postacią elektroniczną. Dodatkowo na podmio- cie zobowiązanym do udostępnienia dokumentacji medycznej spoczywa obowiązek pozostawienia kopii lub pełnego odpisu wydanej dokumen- tacji do własnej dyspozycji^23.
- Podsumowanie Rola i funkcje dokumentacji medycznej w postępowaniach karnych, w szczególności dotyczących szeroko rozumianej problematyki medycz- nej, są nie do przecenienia. Z jednej strony stanowi ona lub przynajmniej powinna stanowić odzwierciedlenie zdarzeń związanych z przebiegiem leczenia osoby korzystającej ze świadczeń medycznych, z drugiej zaś może stanowić samoistny przedmiot czynu zabronionego. Poczynienie prawidłowych ustaleń dotyczących konkretnego stanu faktycznego jest związane nie tylko z uzyskaniem dokumentacji medycznej, ale również z koniecznością zapoznania się z poszczególnymi dokumentami i do- konaniem ich analizy pod kątem rzetelności oraz prawidłowości spo- rządzania. Ponadto, jak wskazuje praktyka, czyny zabronione związane bezpośrednio z samą dokumentacją są marginalizowane i praktycznie (^23) Na marginesie należy zauważyć, że od dnia 1 sierpnia 2017 r. dokumentacja medyczna będzie prowadzona już wyłącznie w formie elektronicznej, co z jednej strony będzie stanowiło zabezpieczenie praw pacjenta, z drugiej zaś ograniczy możliwość jej uzyskania do tej właśnie formy.
[19] Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym^139 Bogdan G., Ćwiąkalski Z., Kardas P., Majewski J., Raglewski J., Szew- czyk M., Wróbel W., A. Zoll, Kodeks karny. Część ogólna. Komentarz, I: Komentarz do art. 1-116 k.k., red. A. Zoll, Zakamycze 2004 Dokumentacja medyczna, red. T. Banaś, T. Filarski, M. Mikos, P. Procho- pień, Warszawa ABC 2012 Drozdowska U., Dzienis P., Rozwadowska E., Załuski W., Fiutak A., Leksykon prawa medycznego, red. A. Górski, Warszawa 2012 Drozdowska U., Kowalewska-Borys E., Bieliński A., Wojtal W., Doku- mentacja medyczna, red. U. Drozdowska, Warszawa 2012 Filar M., Krześ S., Marszałkowska-Krześ E., Zaborowski P., Odpowie- dzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004 Fiutak A., Prawo w medycynie, Warszawa 2011 Kordel K., Prowadzenie dokumentacji medycznej – implikacje dowodowe, «Prawo i Medycyna» 3/ Kubiak R., Prawo medyczne, Warszawa 2010 Legień M., Kryminalistyczna ocena wiarygodności dokumentacji medycznej w opiniowaniu sądowo-lekarskim, «Prokuratura i Prawo» 10/ Liszewska A., Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, Zakamycze 1998 Rutkowski S., Wybrane zagadnienia z zakresu odpowiedzialności karnej le- karza, «Prokuratura i Prawo» 9/ Teresiński G., Mądro R., Rola dokumentacji medycznej w opiniowaniu są- dowo-lekarskim, «Prokuratura i Prawo» 11/ Wolińska M., Odpowiedzialność karna lekarza za błąd w sztuce lekarskiej, «Prokuratura i Prawo» 5/2013.
