Pobierz Illinois Statewide Forms i więcej Notatki w PDF z Stomatologia tylko na Docsity!
Niniejszy formularz został zatwierdzony przez Sąd Najwyższy stanu Illinois i jego użycie obowiązuje we wszystkich sądach okręgowych stanu Illinois.
OŚWIADCZENIE FINANSOWE
(SPRAWY RODZINNE I
ROZWODOWE)
Przed Po orzeczeniu orzeczeniem
Powyżej, wpisać nazwę okręgu, w którym wniesiono sprawę.
STAN ILLINOIS,
SĄD OKRĘGOWY
OKRĘG
Tylko do użytku sądu
Tylko do celów
informacyjnych.
Instrukcje Nie składać do sądu.
Wpisać imiona i nazwisko Powoda, Pozwanego i numer sprawy, według informacji w pierwszym wniosku lub skardze. Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego.
Numer sprawy
Tylko do celów informacyjnych. Powódka/Powód (Pierwsze i drugie imię, nazwisko) przeciwko
Pozwana/y (Pierwsze i drugie imię, nazwisko)
WAŻNE: (1) Jeśli składający oświadczenie świadomie lub nierozważnie wpisze niedokładne lub fałszywe informacje na tym formularzu, grożą mu znaczne kary i sankcje, łącznie z kosztami sądowymi i adwokackimi; oraz (2) jeśli składający oświadczenie potrzebuje więcej miejsca na wypełnienie tego formularza, powinien wypełnić i dołączyć formularz Dodatkowe informacje do oświadczenia finansowego (Additional Information for the Financial Affidavit).
1. Jestem (^) Powódką/Powodem (^) **Pozwaną/ym w tej sprawie.
- Oświadczam lub potwierdzam pod przysięgą, że informacje podane w tym** Oświadczeniu finansowym (Financial Affidavit) i we wszystkich załączonych są zgodne z prawdą i dokładne w dniu. Data W podpunktach 3a-d zaznaczyć kwadraty dokumentów załączonych do niniejszego formularza jako dowody dochodu, środków materialnych i długów. Zaznaczając podpunkt 3d , wpisać nazwy dodatkowych dokumentów załączanych do formularza. 3. Załączam najbardziej aktualne kopie następujących dokumentów (zaznaczyć wszystkie odnośne punkty) : a. ^ deklaracje dotyczące podatku dochodowego b. ^ odcinki wypłat lub inny dowód dochodu c. ^ wyciągi z kont bankowych d. ^ inne dokumenty potwierdzające oświadczenie:
W punkcie 4 , nie wypełniać podpunktów 4b i 4c, jeśli informacje wnioskodawcy są chronione z powodu przemocy domowej lub molestowania.
dokumentach
4. Informacje dotyczące mnie: a. Imiona i nazwisko: Tylko do celów informacyjnych. Pierwsze Drugie Nazwisko b. Nr telefonu: c. Adres domowy: Ulica, nr mieszkania
Miasto Stan Kod pocztowy d. Data urodzenia:
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________ Tylko do celów inf _________ ormacy ___ jnych. ____
5. Informacje dotyczące tego związku: a. Jesteśmy małżeństwem lub partnerstwem życiowym: Tak Nie Data
W podpunkcie 5b , jeśli wnioskodawca jest już rozwiedziony, wpisać datę udzielenia rozwodu. b. Jesteśmy rozwiedzeni: Tak Nie W podpunkcie 5c , jeśli^ Data osoby nie mieszkają razem, wpisać datę separacji.
c. Obecnie mieszkamy razem: Tak Nie Data
6. Informacje dotyczące pozostałych członków gospodarstwa domowego: Aktualnie mieszkam z inną osobą dorosłą, która nie jest Powódką/Powodem ani Pozwaną/ym w tej sprawie która pomaga w opłacaniu moich wydatków: Tak Nie
W podpunkcie 7b zaznaczyć kwadrat określający z kim mieszka każde dziecko z tego związku. Zaznaczyć oba kwadraty, jeśli dziecko mieszka z obu rodzicami. Jeśli dziecko nie mieszka z Powódką/Powodem, ani Pozwaną/ym, nie zaznaczać żadnego kwadratu.
7. Dzieci: a. W konsekwencji tego związku urodziły się lub zostały zaadoptowane dzieci: Tak Nie b. Imię dziecka z tego związku Data urodzenia mieszka z 1. (^) Powódką/ (^) Pozwaną/ym Powodem 2. (^) Powódką/ (^) Pozwaną/ym Powodem 3. (^) Powódką/ (^) Pozwaną/ym Powodem 4. (^) Powódką/ (^) Pozwaną/ym Powodem 5. (^) Powódką/ (^) Pozwaną/ym Powodem c. Mieszkają ze mną inne dzieci, nie z tego związku: Tak Nie
W podpunkcie 8a zaznaczyć wszystkie odnośne opcje. Proszę podać wszystkie wymagane informacje dotyczące pracy, w tym pracy w pełnym wymiarze godzin, niepełnym wymiarze godzin, tymczasowej, kontraktowej lub innej. Jeśli potrzeba więcej miejsca, aby podać dodatkowe zatrudnienie, należy wypełnić i załączyć formularz Dodatkowe informacje do oświadczenia finansowego.
8. Moje zatrudnienie: a. Jestem Niezatrudniona/y pracuję na własny rachunek (^) zatrudniona/y przez kogoś innego b. Nazwisko/Nazwa pracodawcy: c. Adres pracodawcy: Ulica, nr mieszkania
Miasto Stan Kod pocztowy d. Liczba wypłat na rok: (^) 12 (co miesiąc) (^) 24 (dwa razy na miesiąc) 26 (co dwa tygodnie) 52 (co tydzień) Otrzymuję wynagrodzenie w gotówce
W podpunkcie 8e wpisać sumę dochodu brutto ze wszystkich źródeł od 1 stycznia tego roku do daty wypełnienia formularza.
e. Dochód brutto (przed podatkami i potrąceniami) do aktualnego momentu w tym $ w dniu Data
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________
W przypadku potrzeby pomocy w obliczaniu miesięcznych kwot, należy zapoznać się z informacją W jaki sposób wypełnić oświadczenie finansowe.
W punkcie 12 wpisać informacje z odcinków wypłat, dokumentacji podatkowej i innych źródeł w celu identyfikacji wszystkich odpowiednio obliczonych potrąceń.
12. Moje comiesięczne potrącenia: Podatek federalny $ Podatek stanowy $ FICA (lub odpowiednik ubezpieczenia społecznego) $ Podatek Medicare $ Obowiązujące wkłady emerytalne (na mocy prawa lub warunków zatrudnienia) $ Składki związkowe $ Składki ubezpieczenia zdrowotnego (medyczne, dentystyczne, okulistyczne) $ Składki ubezpieczenia na życie w celu zabezpieczenia utrzymania dzieci $ Alimentacja dzieci aktualnie opłacana na mocy orzeczenia sądowego w innej sprawie $ Utrzymanie aktualnie opłacane na mocy orzeczenia sądowego w innej sprawie $ Utrzymanie aktualnie opłacane lub należne na mocy orzeczenia sądowego w tej sprawie $ Koszty spłaty długów, które reprezentują uzasadnione i niezbędne wydatki w rozliczeniu dochodu, w tym między innymi pożyczki studenckie, wydatki medyczne niezbędne do zachowania życia lub zdrowia, rozsądne wydatki na korzyść dziecka i drugiego rodzica, z wyjątkiem podarunków. (^) $ Wypłaty za wychowanie przybranego dziecka płacone przez DCFS $
Dla linii Suma miesięcznych potrąceń , należy dodać kwoty w punkcie 12 i wpisać sumę.
Suma miesięcznych potrąceń
W przypadku potrzeby pomocy w obliczaniu miesięcznych kwot, należy zapoznać się z informacją W jaki sposób wypełnić oświadczenie finansowe. W podpunkcie 13a wpisać kwotę wydatków gospodarstwa domowego w każdej kategorii co miesiąc.
13. Moje miesięczne koszty utrzymania: a. Wydatki gospodarstwa domowego Spłata kredytu hipotecznego lub czynsz $ Pożyczka hipoteczna (HELOC) i drugi kredyt hipoteczny $ Podatki od nieruchomości $ Opłaty składek stowarzyszeń właścicieli domów i mieszkań $ Ubezpieczenie dla właścicieli domów i lokatorów $ Gaz $ Elektryczność $ Telefon $ Telewizja kablowa lub satelitarna $ Internet $ Woda i kanalizacja $ Usuwanie śmieci $ Pranie zwykłe i chemiczne $ Usługi sprzątania domu $ Niezbędne naprawy i utrzymanie mojej nieruchomości $ Opieka nad zwierzętami domowymi $ Żywność, materiały gospodarstwa domowego i higieniczne $
Jeśli wnioskodawca ma inne miesięczne wydatki na życie, nie wymienione w punkcie 13a , należy wymienić je w kategorii Inne i wpisać kwotę.
Dla linii Suma częściowa^ Inne^ $ miesięcznych wydatków gospodarstwa domowego , należy dodać kwoty w punkcie 13a i wpisać sumę.
Suma częściowa miesięcznych wydatków gospodarstwa domowego $
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________
W podpunkcie 13b wpisać kwotę wydatków miesięcznych na każdy środek transportu.
b. Wydatki na środki transportu Spłata samochodu^ $ Naprawy i utrzymanie $ Ubezpieczenie, prawo jazdy i nalepki miejskie $ Benzyna $ Taksówki, wspólne dojazdy samochodowe, autobus i pociąg $ Parking $
Jeśli wnioskodawca ma inne miesięczne wydatki na środki transportu, nie wymienione w punkcie 13b , należy wymienić je w kategorii Inne i wpisać kwotę.
Inne $
Dla linii Suma częściowa miesięcznych wydatków na środki transportu , należy dodać kwoty w punkcie 13b i wpisać sumę.
Suma częściowa miesięcznych wydatków na środki transportu $
W podpunkcie 13c wpisać kwotę wydatków miesięcznych na siebie dla każdego rodzaju wydatku. Nie wpisywać wydatków zwracanych przez ubezpieczenie lub pracodawcę.
c. Wydatki osobiste Medyczne (dopłaty) Wizyty lekarskie $ Terapia i doradztwo $ Stomatologia i ortodoncja $ Okulistyka $ Lekarstwa $ Ubezpieczenie na życie (nie wymagane prawem na zabezpieczenie alimentacji dziecka) Ubezpieczenie na życie (terminowe) $ Ubezpieczenie na życie (całe życie lub renta roczna) $ Ubranie $ Czystość osobista (włosy, paznokcie, salony pielęgnacyjne itd.) $ Składki członkowskie w klubach $ Rozrywki, posiłki w restauracjach i hobby $ Gazety, czasopisma i subskrypcje $ Podarunki $ Dotacje (polityczne, religijne, charytatywne itd.) $ Wakacje $ Składki stowarzyszeń zawodowych lub profesjonalnych $ Opłaty za usługi profesjonalne (księgowego, osoby przygotowującej podatki itd.) $
Jeśli wnioskodawca ma inne wydatki osobiste, nie wymienione w punkcie 13c , należy wymienić je w kategorii Inne i wpisać kwotę.
Dla linii Suma Inne $ częściowa wydatków osobistych należy dodać kwoty w punkcie 13c i wpisać sumę.
Suma częściowa wydatków osobistych $
W podpunkcie 13d wpisać kwotę wydatków miesięcznych na nieletnie dzieci z tego związku na utrzymaniu wnioskodawcy.
d. Wydatki na nieletnie dzieci na utrzymaniu wnioskodawcy Ubranie $ Czystość osobista (włosy, paznokcie, salony pielęgnacyjne itd.) $ Edukacja Czesne $ Książki, opłaty i materiały $ Szkolny obiad $ Dojazdy $ Organizowane przez szkołę wycieczki i wydarzenia specjalne $ Mundurki $ Opieka przed i po szkole $ Douczanie i szkoła letnia $
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________
W linii miesięcznych kosztów Suma b. Suma miesięcznych kosztów utrzymania i spłat długów
utrzymania wpisać kwotę z punktu 13. Suma miesięcznych kosztów utrzymania $
W linii Suma miesięcznych spłat długów wpisać kwotę z punktu 14.
Suma miesięcznych spłat długów + $
Dodać Sumę miesięcznych spłat długów od Sumy miesięcznych kosztów utrzymania i wpisać wynik.
Suma miesięcznych kosztów utrzymania i spłat długów = $
c. (^) Suma dochodu dostępnego miesięcznie
W linii Suma miesięcznego dochodu netto wpisać kwotę z punktu 15a.
Suma dochodu miesięcznego netto $
W linii Suma miesięcznych kosztów utrzymania i spłat długów wpisać kwotę z punktu 15b.
Suma miesięcznych kosztów utrzymania i spłat długów - $
Odjąć Sumę miesięcznych kosztów utrzymania i miesięcznych spłat długów od Sumy miesięcznego dochodu netto i wpisać wynik.
Suma dochodu dostępnego miesięcznie = $
W punkcie 16a wpisać gotówkę i ekwiwalenty gotówki. Nie podawać numerów kont.
16. Moje środki materialne: a. Gotówka i ekwiwalenty gotówki Konta czekowe, oszczędnościowe, rynek pieniężny i inne konta bankowe lub unii kredytowych Nazwa banku lub instytucji Nazwa konta Rodzaj konta Saldo 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ 5. $
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________ Certyfikaty depozytowe Nazwa banku lub instytucji Nazwa konta Saldo
- $
- $
- $
- $ Gotówka i przedpłacona karta płatnicza Lokalizacja gotówki/karty Posiadana przez Saldo
- $
- $
- $
W podpunkcie 16b wpisać informacje dotyczące inwestycji i papierów wartościowych.
b. Konta inwestycyjne i papiery wartościowe Akcje, obligacje, opcje i ESOP Liczba Nazwa firmy akcji Rodzaj Właściciel FMV
- $
- $
- $
- $
- $ Konta inwestycyjne/brokerskie, fundusze wzajemne i zabezpieczone lub niezabezpieczone instrumenty dłużne Opis aktywu Właściciel Saldo
- $
- $
- $
- $
W niniejszym formularzu FMV oznacza aktualną przeciętną wartość rynkową (Fair Market Value).
W podpunkcie 16c wpisać informacje dotyczące nieruchomości. W podpunktach 16c i 16d w linii Saldo należne wpisać sumę kwot pozostających do spłacenia.
c. Nieruchomości Nazwisko na tytule Adres własności FMV Saldo należne
- $ $
- $ $
- $ $
- $ $
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________ W podpunkcie 16j wpisać informacje dotyczące cennych przedmiotów kolekcjonerskich.
j. Cenne przedmioty kolekcjonerskie (monety, znaczki, sztuka, antyki itd.) Opis FMV
- $
- $ W podpunkcie 16k wpisać informacje dotyczące środków materialnych lub mienia, które zostało przeniesione lub sprzedane w okresie ostatnich 2 lat o wartości co najmniej 1000 $ FMV. Nie wymieniać pozycji dochodu podanych w punkcie 11 powyżej.
k. Przeniesienie lub sprzedaż środków materialnych lub mienia w okresie ostatnich 2 lat o wartości co najmniej 1000 $ FMV Przeniesiono lub Opis sprzedano na rzecz Data przeniesienia Kwota
- $
- $
W podpunktach 17a-i wpisać informacje dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego jakie wnioskodawca posiada dla siebie i swojej rodziny. W podpunkcie 17b wpisać wszystkie firmy ubezpieczeniowe, jeśli jest więcej niż jedna.
17. Ubezpieczenie zdrowotne: a. Mam ubezpieczenie zdrowotne: Tak Nie b. Firma ubezpieczeniowa: c. Rodzaj ubezpieczenia: (^) Medyczne (^) Dentystyczne (^) Okulistyczne d. Opłata redukcyjna: Na osobę:^ $^ Na rodzinę^ $ e. Obejmuje: (^) (^) Mnie (^) Małżonkę/małżonka / (^) Osoby na moim partnerkę/partnera utrzymaniu f. Rodzaj polisy: (^) (^) HMO (^) PPO (^) Pełne g. Zapewniane przez: (^) Pracodawca (^) Polisa prywatna (^) Inna grupa h. Miesięczne koszty są opłacane przez: (^) Pracodawca (^) Pracownik (^) Inne i. Suma kosztów miesięcznych: $
ubezpieczenia
W punkcie 18 , jeśli potrzeba więcej miejsca do wypełnienia tego formularza, zaznaczyć tak oraz wypełnić i załączyć formularz Dodatkowe informacje do oświadczenia finansowego.
18. Załączony jest formularz Dodatkowe informacje do oświadczenia finansowego : Tak^ Nie
WAŻNE: Jeśli składający oświadczenie świadomie lub nierozważnie wpisze niedokładne lub fałszywe informacje na tym formularzu, grożą mu znaczne kary i sankcje, łącznie z kosztami sądowymi i adwokackimi.
Wpisać numer sprawy podany przez sekretarza sądu okręgowego: ___________________________________
Na podstawie kodeksu postępowania cywilnego, 735 ILCS 5/1-109, świadome złożenie na tym formularzu fałszywego oświadczenia jest krzywoprzysięstwem, przestępstwem klasy 3.
Poświadczam, że wszystkie informacje zawarte w Oświadczeniu finansowym są zgodne z prawdą i dokładne. Rozumiem, że złożenie fałszywych zeznań na tym formularzu jest krzywoprzysięstwem pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej prawem 735 ILCS 5/1-109.
Po wypełnieniu formularza należy go podpisać oraz wpisać swoje imię i nazwisko drukowanymi literami i datę.
Tylko do celów informacyjnych. Podpis Imię i nazwisko
Data
