Docsity
Docsity

Przygotuj się do egzaminów
Przygotuj się do egzaminów

Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity


Otrzymaj punkty, aby pobrać
Otrzymaj punkty, aby pobrać

Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium


Informacje i wskazówki
Informacje i wskazówki

історія хворби педіатрія (внутрішня медицина), Poradniki, Projekty, Badania z Pediatria

історія хворби педіатрія (внутрішня медицина). Хронічний атрофічний гастрит, стадія загострення. Вторинна залізодефіцитна анемія середнього ступення важкості.

Typologia: Poradniki, Projekty, Badania

2021/2022

Załadowany 23.04.2023

Sofia78787
Sofia78787 🇵🇱

4 dokumenty

Podgląd częściowego tekstu

Pobierz історія хворби педіатрія (внутрішня медицина) i więcej Poradniki, Projekty, Badania w PDF z Pediatria tylko na Docsity! ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Прізвище, ім’я, по-батькові Куценко Роман Богданович Вік 30 років Клінічний діагноз: Хронічний атрофічний гастрит, стадія загострення. Вторинна залізодефіцитна анемія середнього ступення важкості. Заключний діагноз: а) основний- загострення хронічного атрофічного гастриту б) ускладнення - вторинна залізодефіцитна анемія середнього ступення важкості. в) супутній - не виявлено. 1. Паспортна частина 1.Куценко Роман Богданович 2.35 років (2 чеврня 1986р.) 3.Стать: чоловік 4.Наявна вища освіта, навчався в ЛНУ ім. І. Франка. 5.Дата госпіталізації 14.03.2022. 6.Місце проживання- м. Львів, вул. Шевченка 19 7.Телефон - +380000000000 8.Професія – адвокат 9.Діагноз при скеруванні: хронічний атрофічний гастрит. 10. Дата початку курації: 15 березня 2022 2.Скарги: відчуття важкості та переповнення в епігастральній ділянці, відрижку повітрям з неприємним запахом, нудоту після прийому їжі, здуття живота, схильність до проносів. Також хвора відзначає загальну слабкість, зниження апетиту і помірне зниження ваги тіла. відчуття важкості та переповнення в епігастральній ділянці, відрижку повітрям з Кістково-суглобова система - форма і розміри не змінені, рухливість суглобів в нормі, болісність при пальпації та при рухах не відзначається. Лімфатична система - пальпуються підщелепні, пахові та пахвинні – розміри в нормі, рухомі, поодинокі, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, еластичної консистенції, безболісні при пальпації. Температура тіла – дещо підвищена 37,1 °C  Детальний огляд Система органів дихання: Дихання носом вільне, ЧДР – 19 др/хв Характер дихання – глибоке. Над- і підключичні ямки помірно виражені, згладжені, симетричні. Форма грудної клітки астенічна. Участь в акті дихання однакова в обох половинах. Хребет – фізіологічні вигини в нормі. Тип дихання - черевний Задишка - виникає при мінімальних фізичних навантаженнях. Частота дихальних рухів – 19 др/хв. Пальпація не болюча. Голосове тремтіння виражене помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітки.  Кашель відсутній. Перкусія ясний легеневий звук над усіма ділянками легень. Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа на 3 см вище середини верхнього краю правої ключиці, зліва на 3 см вище середини верхнього краю лівої ключиці Ззаду: справа на рівні остистого відростка 7-го шинного хребця, зліва на рівні остистого відростка 7-го шинного хребця. Межі нижніх країв легень: Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудинна Нижній край V ребра Нижній край IV ребра Серединно-ключична Нижній край VІ ребра Не визначається Передня пахвова Нижній край VІІ ребра Не визначається Середня пахвова Нижній край VІІІ Нижній край VІІІ ребра ребра Задня пахвова Нижній край ІХ ребра Нижній край ІХ ребра Лопаткова Верхній край Х ребра Верхній край Х ребра Прихребтова На рівні остистого відростка ХІ грудного хребця (ThXI) На рівні остистого відростка ХІ грудного хребця (ThXI) Ескурсія (рухомість) нижнього краю легені по лопатковій лінії Не менше 6 см Не менше 6 см Аускультація: дихання везикулярне (альвеолярне) Бронхофонія - в нормі (бронхіальне дихання добре чути над гортанню, трахеєю і в місці проекції біфуркації трахеї на грудній клітці. В інших місцях бронхіальне дихання не вислуховується) Шум тертя плеври – безшумно. Серцево-судинна система  Огляд судин шиї – патологічна пульсація судин відсутня.  Серцевий горб – відсутній.  Верхівковий поштовх - позитивний, локалізований в V міжребір’ї ліворуч по середньоключичній лінії, не розлитий, резистентний, ритмічний, площа – 2см2.  Пульс: Частота пульсу 70 уд. за 1 хв., пульс ритмічний , напруження задовільне. Пульс синхронний на однойменних артеріях . Дефіцит пульсу відсутній.  Артеріальний тиск - 120\80 (систолічний - норма 100/70 – 120/80 мм рт.ст. Діастолічний - норма 69-89 мм рт.ст.) - Межі відносної тупості: Верхня - нижній край IV ребра, Ліва - на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї, Права - на 1,5 см назовні від правого краю груднини в ІІІ міжребер’ї - Межі абсолютної серцевої тупості: Верхня - нижній край ІV ребра Ліва - на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї Права - лівий край груднини в IV міжребер’ї Судинний пучок не виступає з-за межі грудини, ширина пучка 5 см. Талія серця – помірно виражена (кут між судинним пучком і лівим передсердям тупий) Конфігурація – в нормі. Аускультація: Тони серця - ясні, додаткові тони відсутні, роздвоєння тонів не вислуховується. Серцеві шуми відсутні. Шум тертя перикарда – не вислуховується. Система органів травлення Апетит знижений. Смак частково спотворений. Язик вологий, вкритий білим нальотом. Губи бліді. Наявні тріщини в кутиках рота. Слизова оболонка ротової порожнини волога, блідо-рожевого кольору. Зуби постійні, звичайної форми, каріозних зубів немає. Зів чистий, без дрібних крововиливів. Мигдалики нормального розміру, не збільшені, не містять гнійні вмісти. Задня стінка глотки гладка, блідо-рожева, не містить крапкові крововиливи. Огляд живота: здуття живота і розширення підшкірних вен відсутнє. Пупок дещо витягнутий, не випинає. Поверхнева пальпація: Живіт м’який , наявна помірна болючість епігастральній ділянці. Симптоми подразнення очеревини - симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптоми флюктуації – не визначаються. Симптоми наявності рідини – не визначаються. Глибока пальпація: Сигмоподібна кишка 2 см в діаметрі, гладка, ущільнена, рухома, еластична, безболісна, товщина приблизно 1см, бурчання в ній не визначається. Сліпа кишка ширина 3-4 см, з гладкою поверхнею, помірно пружними стінками, малорухома, безболісна, злегка бурчить. Поперечно-ободова кишка пальпується на рівні пупка - 2,5 см в діаметрі, м’яка, рухома, безболісна, не бурчить Велика кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла на 2-3 см вище пупка. Воротар пальпується у вигляді короткого циліндра, який змінює свою консистенцію і форму (залежно від скорочення чи розслаблення). Його діаметр становить близько 2 см, рухомість — 2—3 см.  Аускультація: активні перистальтичні шуми в ділянці навколо пупка.  Печінка: - Фіброгастроскопія з прицільною біопсією шлунка (ФГДС) - Рентгенологічне дослідження шлунку - УЗД - Внутрішньошлункова рН-метрія - Дослідження секреторної функції шлунка - Визначення наявності інфекції Helicobacter pylori 8.План лікування 1. Еридикація (знищення) бактерії Helicobacter pylori: Потрійна терапія впродовж 7 днів: вісмут субцитрат 120 мг 4 рази на добу (справляє бактерицидну дію щодо Helicobacter pylori) + тетрациклін 500 г 4 рази на добу + метронідазол 250 мг 4 рази на добу або тинідазол 500 г 2 рази на добу.( антимікробна дія) + омепразол (20 мг 2 рази на добу)- інгібітор протонової помпи, амоксицилін (1000 мг 2 рази на добу) і кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу)- антибіотики. 2. Дієта: дієта №2 (лікувальний стіл №2) - повинна включати: до 400 грам вуглеводів; близько 100 грам рослинних жирів; білкову їжу – 100 грам, 50 з них – білки рослинного походження; до 15 грам морської солі. - Всі страви варіть, тушкуйте або готуйте на пару. Деякі можна запікати, але їжте їх без «рум’яної» скоринки. - Їжа повинна бути максимально подрібнена, для того щоб травна система не відчувала додаткового механічного навантаження. - Не переїдайте і не перекушуйте «на бігу». Їжте поволі, ні на що не відволікаючись. - Їжа повинна бути теплою. Це відноситься і до напоїв – ніякого гарячого чаю або крижаної води. - Приблизне меню: Сніданок: яйце некруто, сир, каша вівсяна молочна, чай. Обід: бульйон м’ясний з вермішеллю, котлети м’ясні смажені без панірування з морквяним пюре, кисіль. Полудень: відвар шипшини. Вечеря: риба заливна, пудинг з рису з фруктовою підливою, чай. На ніч: кефір 3. Не можна: Не можна їсти: - жирне, смажене, гостре, копчене, солоне, малосольне, мариноване, консервоване, квашене; - яйця круто, яєчню; квасоля, горох, боби; овочі і фрукти в сирому вигляді; цибуля, часник, редиска; - свіжі хлібобулочні вироби та випічка; - деякі крупи: ячну, пшеничну; - важкоперетравлюючі продукти: горіхи, насіння; майже все солодке, зокрема, шоколад і морозиво; - спеції, соуси, приправи, заправки, оцет; - фастфуд та іншу шкідливу їжу. Не можна пити: - алкоголь; - газованої (в тому числі і мінеральну воду з газом); - каву, міцний чай; - жирне молоко і вироби з нього; - нерозбавлені соки з кислих ягід або фруктів. 4. Лікування препаратами заліза. 9. Результат додаткових досліджень Загальний аналіз крові : Hb: 89 (норма 130-170 г/л) Еритроцити: 4,0 × 1012/л (норма 4,2 - 5,8 × 1012/л) ШОЕ: 6 мм/год (норма 1-10 ) Середній об’єм еритроцитів (MCV): 78 фл (норма 80-100 фл) Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH): 20,6 пг (норма 27-31) Середня конц. гемоглобіну в еритр. (MCHC): 302 г/л (норма 320-360) Гематокрит 37,7% (норма 39-48) Тромбоцити 234×109/л (норма 180-360×109/л) Лейкоцити 6,43×109/л (норма 4,0-9,0 ×109/л) Ретикулоцити: 1 % кількості еритроцитів ( норма 0,5-1,5% ) Загальний аналіз сечі: к- сть колір, прозоріст ь ПВ р Н біло к кет о н. ті л а епіт. Le E r циліндр и с о л і слиз 150 мл солом’яно- жовтий колір, прозора 1,0 10 6 0,05 г/л 0 2 в полі зору 2 в полі зору 0 відсутні (+ ) відсутні й солом’яно- жовтий колір, прозора 1,010 - 1,025 5-7 0,00- 0,1 4 г/л 0- 0,5 ммо ль/л 0-5 в по лі зо ру 0-5 в п о лі з о р у 0-2 в п о лі з о р у відсутні, 1-2 гіалінові циліндри (+ ) (+ +) відсутні й Біохімічні аналізи:  Біохімічний аналіз крові : - заг.білок: 70 г/л (норма 66-87 г/л), - білкові фракції: альб 40 г/л (37-55 г/л), α1-глобул 4,0% (2,5-5,0%), α2-глобул 13,0% (8,8-13,8%), β-глобул 15,0% (10,0-15,1%), γ-глобул 12,0% (11,6-20,4%), альб/глобул 1,4 (1-2) - Глюкоза: 4,4 ммоль/л (3,3-6,1 ммоль/л) - Холестерин: 4 ммоль/л (3,3-5,8 ммоль/л) - Білірубін: 12 мкмоль/л (3,4-20,7 мкмоль/л) - Феритин: 8мкг/л (15-30мкг/л) - Насичення трансферину залізом: 20 % (30-40 %) - ТІВС (загальна залізозв'язуюча здатність) підвищена - Креатинін : 48 мкмоль/л (35-110 мкмоль/л) антиген у калі - присутній - Рентгенологічне дослідження: Тонус шлунка підвищений, перистальтика ослаблена. Антаральний відділ шлунку звужений та вкорочений. Складки згладжені. - Ендоскопічне обстеження: Слизова оболонка шлунку стоншена, має блідо-сірий колір. Рельєф слизової оболонки згладжений, розмір її складок зменшений. Відмічається просвічення кровоносних судин. - Дослідження біоптату: виявлені ділянки дистрофічних змін шлункової оболонки. В біоптаті виявлено Н.Pylori. - Внутрішньошлункова рН-метрія: знижена кислотність, помірна гіперацидність pH = 1.3 Можна поставити основний діагноз - Хронічний атрофічний гастрит (асоційований з H .Pylori ), стадія загострення. 2. На основі основного діагнозу: Хронічний атрофічний гастрит, стадія загострення. На основі скарг хворого: Відчуття загальної слабкості та в’ялості; запаморочення. На основі даних об’єктивного обстеження: Бліда, суха шкіра. Нігті – з посиленою ламкістю. Волосся – ламке, схильне до випадіння. Губи бліді. Наявні тріщини в кутиках рота. Смак частково спотворений. Задишка виникає при мінімальних фізичних навантаженнях. На основі додаткових досліджень: Аналіз крові: - Зменшення заг. к-сті гемоглобіну, cереднього вмісту гемоглобіну в еритроциті (гіпохромія еритроцитів), cередньої конц. гемоглобіну в еритроциті(MCHC). - Незначне зменшення: заг. к-сті еритроцитів, середнього об’єму еритроцитів (MCV) та гематокриту. - Зменшення к-сті феритину. - Зменшення насичення трансферину залізом. - Підвищена загальна залізозв'язуюча здатність. Можна діагностувати ускладнення - Вторинна залізодефіцитна анемія середнього ступення важкості. Отже, на основі всіх отрманих даних можна поставити клінічний діагноз: Хронічний атрофічний гастрит (асоційований з H .Pylori ), стадія загострення. Вторинна залізодефіцитна анемія середнього ступення важкості.