Pobierz Klatka piersiowa – połączone częściowo narządy i więcej Publikacje w PDF z Anatomia tylko na Docsity! Klatka piersiowa (cavea thoracis) zawiera serce (cor) oraz płuca (pulmo- nes). W starożytności sądzono, iż energia życiowa wprowadzana jest do płuc wraz z wdychanym powietrzem i mieszana z krwią w sercu, uważa- nym za siedzibę duszy, a następnie przez naczynia jest rozprowadzana po całym organizmie. Również w dzisiejszych czasach serce uważane jest za motor życia, a potocznie za ośrodek emocji. Naukowo serce definio- wane jest jako wydrążony mięsień, który pompuje krew poprzez mały krwiobieg do płuc oraz poprzez duży krwiobieg do całego organizmu. Lewa połowa serca pompuje bogatą w tlen krew do dużego krążenia (ustrojowego), które przez tętnice (wychodzące z serca) doprowadza ją do narządów. W narządach rozgałęziające się naczynia tworzą sieć kapi- larów (mikrokrążenie) umożliwiającą wymianę produktów przemiany ma- terii i gazową. Żyły doprowadzają ubogą w tlen krew do prawego serca. Z prawej połowy serca krew przepływa przez krążenie małe (płucne) do płuc, gdzie uboga w tlen krew, poprzez tętnice płucne i ich rozgałęzie- nia, dopływa do pęcherzyków płucnych (alveoli pulmones), gdzie zostaje wzbogacona w tlen i żyłami płucnymi wpływa do lewego przedsionka. W ten sposób krwiobieg zostaje zamknięty. Czynność serca jako pompy jest fascynująca. Serce bije średnio 70 razy na minutę i pompuje w czasie każdego skurczu (zatem w fazie skurczo- wej) 70 ml krwi do krwiobiegu. Nawet jeżeli serce nie jest zmuszone do „szybszej” czynności, daje to wyższy wynik aniżeli 100 000 uderzeń w cią- gu doby i 36 milionów uderzeń w każdym roku życia. Ilością krwi pompo- wanej przez serce w okresie życia 80-latka (206 000 m3) można by napeł- nić około 80 olimpijskich basenów. Bez serca nie można funkcjonować; zatrzymanie jego akcji jest najczęściej bezpośrednią przyczyną śmierci. Otwarcie klatki piersiowej, jako jedno z ważniejszych zadań na zajęciach prosektoryjnych, jest przyjmowane zarówno przez uczących, jak i przez studentów z mieszanymi uczuciami, od pełnego szacunku wobec zwłok poprzez napięcie aż do zainteresowania. Wyjęcie serca oraz płuc z rów- noczesnym prawem do dotykania ich własnymi rękami, tychże istotnych dla życia organów, uważane jest powszechnie za olbrzymi przywilej. Śródpiersie (mediastinum) Od tylnej powierzchni mostka do przedniej powierzchni kręgów piersio- wych rozciąga się ustawiona strzałkowo ważna przestrzeń w części środ- kowej klatki piersiowej zwana śródpiersiem (mediastinum od: in medio stans = stojąca pośrodku). Od góry przestrzeń ta przechodzi, bez wyraź- nej granicy, przez otwór górny klatki piersiowej w trzewia szyi, ku dołowi oddziela ją wyraźnie przepona (diaphragma). Po obydwu stronach śród- piersia położone są płuca, każde w jamie opłucnowej (cavitates pleurales). W śródpiersiu znajduje się wiele związanych ze sobą narządów. Grasica (thymus) leży w śródpiersiu górnym tuż za mostkiem. Jest ona narzą- dem układu immunologicznego, który jednakże wkrótce po okresie doj- rzewania ulega zwyrodnieniu tłuszczowemu. Żyła główna górna (v. cava superior) przesunięta jest w prawo w stosunku do płaszczyzny pośrodko- wej. Żyły ramienno-głowowe (v.v. brachiocephalicae) pokrywają duże pnie tętnicze szyi i kończyny górnej, które odchodzą od łuku aorty. Zarys le- wej granicy śródpiersia zdominowany jest przez laskowato wygiętą tętni- cę główną (aortę). W górnym śródpiersiu, ku tyłowi od żył i łuku aorty, znajduje się tchawica (trachea), która dzieli się na prawe i lewe oskrzela główne (bronchi principales), a ku tyłowi od tchawicy znajduje się przełyk (oesophagus) leżący na trzonach kręgów. Między przełykiem i kręgosłu- pem położony jest delikatny przewód piersiowy (ductus thoracicus), który transportuje (zawierającą wchłonięte tłuszcze) mleczną chłonkę z górnej części ciała. W ograniczonym od dołu przeponą śródpiersiu dolnym głównym narzą- dem jest serce. Przesunięte jest ono w lewo i znajduje się w cienkościen- nym surowiczym worku tworzącym jamę osierdziową (cavitas pericardia- ca). Serce można uwidocznić po usunięciu lub nacięciu worka osierdziowego – spoczywa ono dużą powierzchnią na przeponie, a jego koniuszek (apex cordis) znajduje się w lewej piątej przestrzeni międzyże- browej. Serce można objąć dłonią, chwytając je od koniuszka i poruszając nim we wszystkie strony w worku osierdziowym, gdyż jest ono „zawieszo- ne” na dużych naczyniach wychodzących z jego górnego bieguna (aorta, a. pulmonalis) lub uchodzących na tylnej powierzchni (vv. pulmonales, v. cava superior et v. cava inferior). Okolica serca, w której znajdują się duże naczynia krwionośne, leżąca po przeciwnej stronie koniuszka, zwana jest podstawą serca (basis cordis). Bezpośrednio ku tyłowi od tylnej ściany osierdzia, dokładniej ku tyłowi od lewego przedsionka, przebiega przełyk (oesophagus) w kierunku rozwo- ru przełykowego przepony (hiatus oesophageus). Nieco na lewo od prze- łyku, ku tyłowi od worka osierdziowego, przebiega aorta w kierunku roz- woru aortowego przepony (hiatus aorticus), w którym przechodzi także przewód piersiowy (ductus thoracicus). Żyła główna dolna (v. cava inferior) przechodzi przez własny otwór (foramen venae cavae), który znaj- duje się nieco po stronie prawej i grzbietowo w środku ścięgnistym prze- pony pod osierdziem i podstawą serca. W obrębie śródpiersia przebiega- ją również liczne inne struktury, np. tętnice piersiowe wewnętrzne (aa. thoracicae internae), nerwy przeponowe (nn. phrenici), nerwy błędne (nn. vagi), żyły nieparzyste (vv. azygotes) oraz zwoje i nerwy pni współczulnych (część układu nerwowego autonomicznego). Płuca i ich jamy Płuca położone są po lewej i prawej stronie śródpiersia. Każde otoczone surowiczymi jamami opłucnowymi (cavitates pleurales). Prawe płuco jest większe i składa się z trzech płatów, lewe jest mniejsze i ma dwa płaty. Po- wierzchnię płuca pokrywa cienka błona surowicza (opłucna płucna – pleura visceralis), spod której prześwituje czarnawy sieciowaty pigment. Ten antra- cytowy barwnik składa się głównie z sadzy, a więc z węgla, i pochodzi ze spalin i dymu tytoniowego. Barwnik ten znajduje się także w węzłach chłon- nych wnęki płuc. Płuca mogą przesuwać się i poruszać w obrębie swoich jam. Tylko we wnę- ce, gdzie wnikają oskrzela, tętnice płucne i wychodzą żyły płucne są nieru- chome. Często jednakże, w wyniku zapaleń, dochodzi do zrostów opłucnej płucnej z opłucną ścienną (pleura parietalis), która składa się z opłucnej żebrowej (pleura costalis), śródpiersiowej (pleura mediastinalis) i przepono- wej (pleura diaphragmatica). Tworzą one wspólnie „worek”, którego brzegi w czasie wydechu wystają znacznie ponad brzegi płuc. Te „niewykorzysta- ne” w czasie wydechu przestrzenie nazywa się zachyłkami opłucnowymi (recessus pleurales). W czasie oddychania płuca dostosowują się do kształ- tu klatki piersiowej i przepony. Zmieniają kształt, wnikając do zachyłków lub wychodząc z nich. Zrosty opłucnej ściennej z trzewną utrudniają czynność płuc. Klatka piersiowa – połączone częściowo narządy 2 05_klatka_piersiowa.indd 2 24.08.2012 08:36 3 Elektrokardiogram (EKG) jest standardową techniką diagno- styczną informującą o czynności mięśnia sercowego, o wielkości i położeniu serca oraz stanie naczyń wieńcowych. Badanie rent- genowskie, tomografia komputerowa (TK) oraz tomografia rezonansu magnetycznego (MRT) klatki piersiowej stanowią podstawę diagnostyki chorób płuc, dającą też informację o wielko- ści serca i jego funkcji. Cewnikowanie serca, w którym zasto- sowanie środków kontrastowych uwidacznia naczynia wieńcowe serca i w przypadku ich zwężenia umożliwia ich poszerzenie, wy- maga dokładnej znajomości anatomii. Echokardiografia umożli- wia w bardzo prosty sposób zbadanie zastawek i ich czynności. Wymienione metody badań stosowane są przez internistów (kar- diologów), a także przez radiologów. Jeżeli wszystkie zachowawcze metody leczenia zawiodą, pomóc może tylko kardiotorakochirurgia, w której usuwa się płuco lub jego część, defekty dużych naczyń, a także przeszczepianie serca i płuc. Uwagi kliniczne wskazówki dotyczące preparowania Naczynia piersiowe wewnętrzne można uwidocznić przez okienkowate otwory w przestrzeniach międzyżebrowych w ich przebiegu wzdłuż most- ka, ażeby ich nie uszkodzić przez otwarcie klatki piersiowej. Po usunięciu mostka z przednimi częściami żeber przecina się struktury wnęki płuc i wyjmuje je. Teraz można preparować śródpiersie: najpierw worek osier- dziowy i odsłonięty nerw przeponowy. Po usunięciu tkanki tłuszczowej z nasierdzia można prześledzić odgałęzienia tętnic wieńcowych. Nożycz- kami otwiera się komory prowadzące do aorty i pnia płucnego oraz prawy przedsionek do ujścia żył głównych. Po usunięciu worka osierdziowego uwidacznia się przełyk oraz dalsze struktury śródpiersia tylnego, takie jak aorta piersiowa, żyły nieparzysta i nieparzysta krótka, nerw błędny i prze- wód piersiowy. Po usunięciu opłucnej ściennej preparuje się pnie współ- czulne z nerwami trzewnymi oraz naczynia i nerwy międzyżebrowe. Na końcu preparuje się śrópiersie górne z ciałem tłuszczowym grasicy oraz strukturami stanowiącymi ciągłość z szyją. TEMATYCZNA LISTA PRZEGLĄDOWA • Rozwój: jamy serca i przegrody, krążenie płodowe, wady rozwojowe • serce: położenie w obrazie rentgenowskim i osłuchiwanie zastawek, worek osierdziowy i nerw przeponowy, podział (wnętrze jam i zastaw- ki, układ przewodzący), tętnice wieńcowe i główne ich gałęzie, unerwienie autonomiczne • płuca: jamy opłucnej z zachyłkami, rzutowanie granic płuc, płaty i segmenty, węzły i naczynia chłonne • podział i zawartość śródpiersia: odgałęzienia aorty, przełyk i jego części oraz zwężenia, tchawica z rozwidleniem, przewód piersiowy i zakres spływu chłonki, części układu autonomicznego oraz przebieg pnia współczulnego i nerwu błędnego [X] 05_klatka_piersiowa.indd 3 24.08.2012 08:36 6 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Rozwój Ryc. 5.6 Stadia rozwoju serca w 5.–7. tygodniu (wg [2]). W 5.–7. tygodniu rozwija się przegroda międzykomorowa (pars muscula- ris), która niezupełnie oddziela obydwie komory. Połączenie to istnieje do końca 7. tygodnia, do momentu zespolenia części błoniastej (pars mem- branacea) przegrody i zupełnego rozdzielenia komór. Stożek tętniczy, sta- nowiący drogę odpływu, dzieli się spiralnie i tworzy wspólnie z workiem aortowym pień płucny i aortę. Od worka aortowego odchodzą tętnice łuków gardłowych. Spośród sześciu tętnic łuków gardłowych rzeczywi- ście rozwijają się tylko tętnice trzeciego, czwartego i szóstego łuku, które tworzą części tętnic w pobliżu serca. Z tętnicy trzeciego łuku rozwija się tętnica szyjna wspólna, z tętnicy czwartego prawego łuku tworzy się tęt- nica podobojczykowa, a z tętnicy czwartego lewego powstaje łuk aorty. Z tętnic szóstego łuku rozwijają się tętnice płucne i przewód tętniczy. Ryc. 5.5 Stadia rozwoju serca w 3.–5. tygodniu (wg [2]). W 3. tygodniu w mezodermie pola sercotwórczego ze splotu naczyniowe- go tworzy się cewa wsierdziowa posiadająca początkowo kształt podko- wy. Przestrzenie otaczające cewę wsierdziową tworzą jamę osierdzio- wą, która łączy się z jamą ciała. Blaszka wewnętrzna jamy osierdzia grubieje, tworząc mięsień sercowy. Nasierdzie rozwija się z komórek po- chodzących z przegrody poprzecznej i zawiązka wątroby. Cewy wsier- dziowe łączą się w pojedynczą cewę sercową, która od końca 3. tygodnia zaczyna się rytmicznie kurczyć. Cewa sercowa dzieli się na parzysty przedsionek z zatoką żylną jako część dopływowa, pojedynczą komorę i pojedynczy stożek tętniczy jako część odpływowa. Wskutek różnego wzrostu długości poszczególnych części cewy sercowej w 4.–5. tygo- dniu powstaje pętla sercowa w kształcie litery S. Połączenie między przedsionkiem i komorą zwęża się, tworząc pojedynczy kanał przedsion- kowo-komorowy, który najpierw uchodzi do lewej komory, a następnie przemieszcza się w linii środkowej. Kanał ten zostaje podzielony przez poduszeczki wsierdziowe na prawe i lewe ujście przedsionkowo-komoro- we. Poduszeczki te tworzą płatki zastawek. 15. Tag 3. Woche 21. Tag 4.–5. Woche Ventriculus Atrium Conus arteriosus; Truncus Ventriculus dexter Atrium dextrum Atrium sinistrumVentriculus sinister Saccus aorticus 3. 4. 6. Schlundbogen- arterien Canalis atrioventricularis Foramen ovale V. cava inferior V. cava superior Ventriculus dexter Ventriculus sinister Valva atrioventricularis dextra [Valva tricuspidalis] Pars muscularis Pars membranacea Valva trunci pulmonalis Valva atrioventricularis sinistra [Valva mitralis] Valva aortae Truncus pulmonalis Ductus arteriosus A. subclavia A. subclavia Arcus aortae Aa. carotides communes A. pulmonalis sinistra ab 8. Woche Septum interventriculare Serce płuca przełyk . dzień . dzień tydzień 4–5. tydzień od 8. tygodnia Tętnice łuków gardłowych 05_klatka_piersiowa.indd 6 24.08.2012 08:36 7 5 Rozwój Wrodzone wady serca występują u 0,75% wszystkich noworodków i są tym samym najczęstszymi zaburzeniami rozwojowymi. Na szczę- ście nie wszystkie wady serca wymagają podjęcia leczenia, ponieważ nie są funkcjonalnie istotne. Aby zrozumieć powstawanie i kliniczne symptomy ważnych wad serca dzieci i młodzieży, należy zapoznać się przynajmniej z podstawami etapów rozwoju serca. Ze względu na ich medyczne znaczenie i ważność diagnostyczną w wielu specjalno- ściach, omówiono krótko najważniejsze wrodzone wady serca. Patofi- zjologicznie najczęstsze wady serca można podzielić na trzy grupy.: • Najczęściej występują zaburzenia przepływu pomiędzy lewym i prawym sercem (ubytki przegrody międzykomorowej 25%, prze- trwały przewód tętniczy [ s. 9] 12%), w których krew, wskutek podwyższonego ciśnienia w krążeniu ustrojowym, przepływa w kie- runku od strony lewej do prawej w krążeniu płucnym. Podwyższone ciśnienie płucne prowadzi do niewydolności prawego serca, o ile nie jest podjęty zabieg operacyjny. • Wady przepływu pomiędzy stroną prawą i lewą (tetralogia Fallota 9%, przemieszczenie dużych naczyń 5%) rozpoznaje się po niebie- skim zabarwieniu skóry (sinica), kiedy uboga w tlen krew z krążenia płucnego przepływa do krążenia dużego. • Trzecią grupę stanowią wady związane ze zwężeniem (zwężenie zastawki pnia płucnego, zwężenie zastawki aorty, zwężenie cieśni aorty [ s. 9] każdorazowo 6%), w których dochodzi do przerostu odpowiedniej komory. Tetralogia FALLOTA jest złożoną wadą, w której występują: ubytek w przegrodzie międzykomorowej, zwężenie zastawki pnia płucnego, przerost prawej komory oraz aorta w położeniu jeźdźca. Wskutek asy- metrycznego podziału stożka tętniczego zastawka pnia płucnego jest zwężona, natomiast aorta jest przesunięta ponad przegrodę (w poło- żeniu „jeźdźca”). Zwężenie zastawki pnia płucnego powoduje przerost prawego serca i przepływ z komory prawej do lewej przez ubytek prze- grody międzykomorowej oraz powstanie sinicy. Uwagi kliniczne Ryc. 5.7 a do f Etapy podziału przedsionka w 5. (a, b), 6. (c, e) oraz 7. i 8. tygodniu (d, f); widok od otwartego prawego przedsionka (a–d) i w płaszczyźnie czterech jam (e i f) (wg [2]). a Podział przedsionka rozpoczyna się w 5.–7. tygodniu od rozwoju prze- grody pierwszej lub pierwotnej (septum primum), która wyrasta od górno-grzbietowej ściany, ograniczając od dołu otwór pierwszy lub pierwotny (ostium primum). b W górnym odcinku przegrody pierwszej, w wyniku programowanej śmierci komórek (apoptoza) powstaje otwór drugi lub wtórny (fora- men secundum). c, e Po stronie prawej przegrody pierwszej rozwija się przegroda druga, wtórna (septum secundum). Obydwie przegrody leżą blisko siebie i ograniczają otwór owalny. d, f Przegroda pierwsza tworzy zastawkę otworu owalnego (valvula fo- raminis ovalis), umożliwiającą przepływ krwi z prawego do lewego przedsionka ( ryc. 5.8). Po urodzeniu zastawka otworu owalnego zamyka ten otwór w wyniku wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku ( ryc. 5.10). * Płaszczyzna przekroju e, f Ostium secundum Septum primum Ostium primum Ostium secundum Sinusklappen Septum spurium Sinusseptum Septum secundum Septum secundum Foramen ovale * Valvula venae cavae inferioris Valvula sinus coronarii Septum secundum Septum primum Septum atrioventriculare primum Septum inter- ventriculare Ventriculus sinister Ventriculus dexter Foramen ovale Sinusklappen Atrium dextrum Atrium sinstrum Valvula foraminis ovalis Septum atrioventriculare, (Pars membranacea) Pars membranacea Pars muscularis Septum interventriculare a c e b d f Grasica topografia przekroje istru Zastawki zatoki Zastawki zatoki Przegroda zatoki 05_klatka_piersiowa.indd 7 24.08.2012 08:36 8 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Krążenie prenatalne (płodowe) Ryc. 5.9 Wątroba płodu; widok od tyłu. Strzałki wskazują kierunek przepływu krwi. Po uro- dzeniu ductus venosus zarasta, tworząc więza- dło żylne (lig. venosum). Ryc. 5.8 Krążenie prenatalne (circulatio fetalis); schemat. Na rycinie przedstawiono w różnych kolorach zawartość tlenu we krwi: bogata w tlen (czerwony), uboga w tlen (niebieski), zmieszana (fioletowy). Strzałki wskazują kierunek przepływu krwi. Krążenie płodowe różni się od postnatalnego następującymi cechami: obecnością naczyń pępkowych, przewodu żylnego, przewodu tętnicze- go, otworu owalnego ( ryc. 5.10). Uboga w tlen krew płodu przepływa przez tętnice pępkowe (aa. ambilicales), odchodzące od tętnic biodro- wych wewnętrznych, do łożyska. Z łożyska utlenowana krew wraca żyłą pępkową do płodu, omijając wątrobę, w której jest duży opór naczyniowy, przez przewód żylny. Obecność zastawki przy ujściu żyły głównej dolnej (valvula venae cavae inferioris) powoduje, iż przeważająca objętość krwi przepływa przez otwór owalny do lewego przedsionka. Dzięki temu utle- nowana krew najkrótszą drogą dopływa do narządów. Krew z żyły głównej górnej wpływa do prawej komory i następnie przez przewód tętniczy (dawniej BOTALLA) będący krótkim naczyniem, przepływa od pnia płuc- nego do aorty, omijając niefunkcjonalne krążenie płucne. Arcus aortae Aa. pulmonales V. cava superior Foramen ovale Atrium dextrum V. cava inferior V. hepaticae Hepar Vesica biliaris V. cava inferior V. umbilicalis Ductus arteriosus Truncus pulmonalis Atrium sinistrum Septum interventriculare Ventriculus sinister Ventriculus dexter Aorta thoracica Ductus venosus A. iliaca communis A. iliaca externa A. iliaca interna Vesica urinaria Aa. umbilicales V. umbilicalis Placenta Ductus venosus V. umbilicalis V. cava inferior V. portae hepatis Serce płuca przełyk Vv 05_klatka_piersiowa.indd 8 24.08.2012 08:36 11 5 Osierdzie W jamie osierdziowej znajduje się zazwyczaj 15–35 ml surowiczego płynu. Osierdzie wraz z sercem zawiera jednakże 700–1100 ml. W nie- wydolności serca lub zapaleniu osierdzia (pericarditis) płyn może się gromadzić w jamie osierdziowej, obciążając czynność serca. Podczas pęknięcia ściany serca po zawale lub uszkodzeniu (ugodzenie nożem) może dojść do tamponady osierdzia, w czasie której krew hamuje czynność serca, prowadząc najczęściej do śmierci. Uwagi kliniczne Ryc. 5.12 Osierdzie, pericardium; widok od przodu, po usunięciu przedniej ściany osierdzia i wyjęciu serca. Osierdzie obejmuje serce, sta- bilizuje jego położenie i umożliwia pozbawione tarcia skurcze. Składa się ono od zewnątrz z osierdzia włóknistego (pericardium fibrosum) oraz leżącego wewnątrz osierdzia surowiczego (pericardium sero- sum). Osierdzie surowicze posiada blaszkę ścienną (lamina parietalis), która ku przodowi od wyjścia dużych naczyń jako blaszka trzewna (lamina visceralis), czyli epicardium, otacza zewnętrzną powierzchnię serca. Na tylnej powierzchni przedsionków fałdy przechodzącego nasierdzia w osierdzie tworzą ramię pionowe pomiędzy żyłami głównymi górną i dol- ną oraz ramię poziome pomiędzy żyłami płucnymi górnymi prawą i lewą. W ten sposób na tylnej ścianie osierdzia powstają dwie oddzielne prze- strzenie (sinus pericardii, strzałki). • Sinus transversus pericardii: powyżej ramienia poziomego, pomię- dzy żyłą główną górną i aortą oraz pniem płucnym • Sinus obliquus pericardii: poniżej poziomego ramienia pomiędzy obustronnymi żyłami płucnymi Pericardium fibrosum połączone jest: • ze środkiem ścięgnistym przepony • z tylną powierzchnią mostka (ligg. sternopericardiaca) • z rozwidleniem tchawicy (membrana bronchopericardiaca) Od wewnątrz do osierdzia przylega pleura parietalis, pars mediastina- lis. Pomiędzy obydwiema błonami przebiegają nerw przeponowy (n. phre- nicus) i naczynia osierdziowo-przeponowe (vasa pericardiacophrenica). Nasierdzie jest blaszką trzewną osierdzia surowiczego. V. cava superior Pleura parietalis, Pars mediastinalis Pulmo dexter Sinus transversus pericardii V. pulmonalis dextra superior V. pulmonalis dextra inferior Pleura parietalis, Pars diaphragmatica V. cava inferior Arcus aortae A.; V. pericardiacophrenica Pulmo sinister Plexus aorticus thoracicus N. laryngeus recurrens A. pulmonalis sinistra A. pulmonalis dextra Bifurcatio trunci pulmonalis Pleura parietalis, Pars mediastinalis V. pulmonalis sinistra superior V. pulmonalis sinistra inferior Sinus obliquus pericardii N. phrenicus N. vagus [X] Pericardium serosum, Lamina parietalis Pericardium fibrosum Grasica topografia przekroje 05_klatka_piersiowa.indd 11 24.08.2012 08:36 12 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Serce Ryc. 5.13 Serce, cor; widok od przodu. Serce waży 250–300 g i ma wielkość zbliżoną do pięści danej osoby. Ko- niuszek (apex cordis) skierowany jest ku dołowi i ku stronie lewej. Podsta- wa odpowiada położeniu sulcus coronarius, w którym między innymi przebiega a. coronaria dextra. Serce składa się, po stronie lewej i prawej, z jednej komory (ventriculus) i przedsionka (atrium). Na przedniej po- wierzchni (facies sternocostalis) zaznacza się przegroda międzykomorowa (septum interventriculare) w miejscu bruzdy międzykomorowej przedniej, sulcus interventricularis anterior, w której przebiega r. interventricularis anterior t. wieńcowej lewej (a. coronaria sinistra). Na powierzchni dolnej (facies diaphragmatica) granicę komór zaznacza bruzda międzykomorowa tylna, sulcus interventricularis posterior ( ryc. 5.14). Prawa komora, przed przejściem w pień płucny, poszerza się w stożek tętniczy (conus ar- teriosus). Początek aorty z lewej komory jest niewidoczny od zewnątrz z powodu jej spiralnego przebiegu ku tyłowi od pnia płucnego. Aorta roz- poczyna się po stronie prawej pnia płucnego, który połączony jest z łukiem aorty więzadłem płucnym (lig. arteriosum), będącym pozostałością po krą- żeniu płodowym ( ryc. 5.8). Obydwa przedsionki posiadają ślepo zakoń- czone workowate uszka serca (auriculae dextra et sinistra). Do prawego przedsionka uchodzą żyły główne górna i dolna, a do lewego przedsionka uchodzą cztery żyły płucne. Truncus brachiocephalicus V. cava superior A. pulmonalis dextra Pericardium serosum, Lamina parietalis Auricula dextra Atrium dextrum Sulcus coronarius V. cardiaca [cordis] parva A. coronaria dextra Ventriculus dexter Pericardium serosum, Lamina parietalis A. carotis communis sinistra A. subclavia sinistra Arcus aortae Lig. arteriosum A. pulmonalis sinistra Pericardium serosum, Lamina parietalis Truncus pulmonalis Auricula sinistra V. cardiaca [cordis] magna A. coronaria sinistra, R. circumflexus Conus arteriosus A. coronaria sinistra, R. interventricularis anterior V. interventricularis anterior Sulcus interventricularis anterior Ventriculus sinister Apex cordis Pericardium serosum, Lamina visceralis [Epicardium] Serce płuca przełyk 05_klatka_piersiowa.indd 12 24.08.2012 08:36 13 5 Serce Ryc. 5.14 Serce, cor; widok od tyłu (objaśnienie ryc. 5.13). Większość serc oglądanych na ćwiczeniach prosektoryjnych jest po- większona. Wskazuje to na częste schorzenia serca związane z prze- rostem (hypertrophia), np. w nadciśnieniu, lub poszerzeniem (dilata- tio), np. w nadużywaniu alkoholu lub schorzeniach wirusowych. U wyczynowych sportowców (trening, anaboliki) serce może osiągnąć ciężar 500 g. Określa się to jako krytyczny ciężar serca, powyżej którego niemożliwe jest wystarczające ukrwienie, co może prowadzić do zawałów serca. W warunkach patologicznych serce może osiągnąć ciężar 1100 g, co określa się jako serce bydlęce (cor bovinum). Uwagi kliniczne V. brachiocephalica sinistra A. subclavia sinistra A. carotis communis sinistra Arcus aortae Pars descendens aortae [Aorta descendens] Lig. arteriosum A. pulmonalis sinistra Pericardium Truncus pulmonalis Vv. pulmonales sinistrae Auricula sinistra V. cardiaca [cordis] magna A. coronaria sinistra, R. circumflexus Ventriculus sinister Apex cordis V. cardiaca [cordis] media, [V. interventricularis posterior] V. brachiocephalica dextra Truncus brachiocephalicus V. cava superior Pars ascendens aortae [Aorta ascendens] A. pulmonalis dextra Vv. pulmonales dextrae Atrium sinistrum Pericardium serosum, Lamina parietalis Atrium dextrum Sulcus terminalis Sinus coronarius V. cava inferior Sulcus coronarius A. coronaria dextra, R. interventricularis posterior Ventriculus dexter Sulcus interventricularis posterior Sinus transversus pericardii Sinus obliquus pericardii Pericardium serosum, Lamina visceralis [Epicardium] Grasica topografia przekroje 05_klatka_piersiowa.indd 13 24.08.2012 08:36 16 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Zastawki serca i szkielet serca Szmery serca powstają przy zwężeniu zastawek (stenosis) lub ich niedomykalności (insufficientia). Szmery te są najgłośniejsze w miej- scach osłuchiwania zastawek ( ryc. 5.1). Jeżeli szmer występuje w czasie skurczu, systole (a więc między pierwszym i drugim tonem serca), przemawia to za niewydolnością zastawki przedsionkowo- -komorowej, która w tej fazie powinna być zamknięta. Jeżeli szmer ponad zastawką występuje w rozkurczu (diastole), świadczy to o zwę- żeniu (stenosis), ponieważ w tej fazie zastawki te powinny być otwarte. Odnośnie do zastawek tętniczych mechanizm jest odwrotny. Zwę- żenie zastawek może być wrodzone lub nabyte (choroby reumatyczne, bakteryjne zapalenie wsierdzia – endocarditis). Niewydolność serca jest najczęściej nabyta i może być skutkiem zawału serca w wyniku uszkodzenia mięśni brodawkowatych, które mocują zastawki przed- sionkowo-komorowe. Uwagi kliniczne Ryc. 5.20 Szkielet serca; widok od góry, schemat (wg [2]). Zastawki serca umocowane są w szkielecie serca, który tworzy łączno- tkankowe pierścienie włókniste (anuli fibrosi dexter et sinister) wokół za- stawek przedsionkowo-komorowych (valvae atrioventriculares), jak rów- nież pierścienie włókniste wokół zastawek tętniczych. Między pierścienia- mi włóknistymi znajduje się trójkąt włóknisty prawy (trigonum fibrosum dextrum), przez który przechodzi pęczek HISA z prawego przedsionka do przegrody międzykomorowej, stanowiący część układu bodźcoprzewo- dzącego. Szkielet serca jest nie tylko stabilizatorem zastawek, lecz także pełni funkcję izolatora elektrycznego przedsionków i komór, ponieważ wszystkie komórki mięśnia sercowego przyczepiają się do szkieletu i nie ma możliwości przewodzenia pobudzenia z przedsionków do komór. Dla- tego przewodzenie to odbywa się przez pęczek przedsionkowo-komoro- wy (HISA). Ryc. 5.19 Zastawki serca, valvae cordis; widok od góry, po usunięciu przedsionków, aorty i pnia płucnego, Serce ma dwie zastawki z płatkami w formie żagli (valvae cuspida- les), po jednej między przedsionkiem i komorą. Zastawka przedsionko- wo-komorowa prawa (valva atrioventricularis dextra) składa się z trzech płatków (valva tricuspidalis). Zastawka przedsionkowo-komorowa lewa (valva atriventricularis sinistra) zwana mitralną (valva biscupidalis, valva mitralis) ma dwa płatki. Do płatków zastawek przyczepiają się struny ścięgniste (chordae tendineae) odchodzące od mięśni brodawkowatych i zapobiegające odchylaniu zastawek do przedsionków. Pomiędzy komo- rami i dużymi tętnicami znajdują się zastawki tętnicze aorty (valva aortae) po stronie lewej i pnia płucnego (valva trunci pulmonalis) po stronie pra- wej, zbudowane z płatków w formie półksiężyców (valvulae semilunares). W fazie skurczu (systole), kiedy krew pompowana jest z komór do du- żych naczyń, zastawki tętnicze otwierają się, a zastawki przedsion- kowo-komorowe zamykają się. W fazie wypełniania, rozkurczu (diastole) zastawki przedsionkowo-komorowe otwierają się i krew z przed- sionków wpływa do komór. Zastawki tętnicze są wtedy zamknięte. Valva trunci pulmonalis Valvula semilunaris dextra Valvula semilunaris anterior Valvula semilunaris sinistra Trigonum fibrosum sinistrum Trigonum fibrosum dextrum Anulus fibrosus sinister Valva atrioventricularis sinistra [Valva mitralis] Cuspis commissuralis sinistra Cuspis anterior Cuspis posterior Cuspis commissuralis dextra Valvula semilunaris dextra Valvula semilunaris sinistra Valvula semilunaris posterior Valva aortae Anulus fibrosus dexter Cuspis posteriorr Cuspis anterior Cuspis septalis Valva atrioventricularis dextra [Valva tricuspidalis] Valva atrioventricularis sinistra [Valva mitralis] Anulus fibrosus sinister HIS-Bündel TODARO-Sehne Anulus fibrosus dexter Trigonum fibrosum dextrum Valva atrioventricularis dextra [Valva tricuspidalis] Pulmonalisring Aortenring Trigonum fibrosum sinistrum Serce płuca przełyk Anulus aortae Anulus trunci pulmonalis Fasciculus atrioventricularis (HIS) endo TODARO 05_klatka_piersiowa.indd 16 24.08.2012 08:36 17 5 Jamy serca Ryc. 5.21 Prawy przedsionek, atrium dextrum, i prawa komora, ventriculus dexter; widok od przodu. Prawy przedsionek składa się z części o gładkiej powierzchni wewnętrz- nej, zatoki żył głównych (sinus venarum cavarum) oraz części, której we- wnętrzną powierzchnię tworzą mięśnie grzebieniaste (mm. pectinati). Mię- dzy obydwiema częściami leży grzebień graniczny (crista terminalis), który jest ważną strukturą orientacyjną, ponieważ na jego wysokości od strony zewnętrznej (podnasierdziowej), między ujściem żyły głównej gór- nej i prawym uszkiem serca (auricula dextra), leży węzeł zatokowy układu bodźcoprzewodzącego ( s. 20–21). W przegrodzie międzyprzedsionko- wej (septum interatriale) znajduje się dół owalny (fossa ovalis), pozostałość po otworze owalnym, ograniczony rąbkiem otworu owalnego (limbus fas- sae ovalis). Ujście zatoki wieńcowej (ostrium sinus coronarii), która jest największą żyłą serca, posiada zastawkę (valvula sinus coronarii). Rów- nież otwór żyły głównej dolnej zaopatrzony jest w zastawkę (valvula venae cavae inferioris), która jednakże nie zamyka światła żyły. W prawym przedsionku znajdują się także ujścia żył najmniejszych serca (foramina venarum minimarum). W przedłużeniu zastawki żyły głównej dolnej leży ścięgno TODARO (tendo valvulae venae cavae inferioris). Jest ono także ważną strukturą orientacyjną, ponieważ wspólnie z ujściem zatoki wień- cowej i zastawką trójdzielną ogranicza trójkąt KOCHA, w którym leży wę- zeł przedsionkowo-komorowy ( ryc. 5.25 do 5.27). W prawej komo- rze znajdują się trzy mięśnie (mm. papillares anterior, posterior et septalis), do których, przez struny ścięgniste (chordae tendineae), umocowane są trzy płatki zastawki przedsionkowo-komorowej. Od strony przegrody mię- dzykomorowej (septum interventriculare) widoczna jest tutaj tylko część mięśniowa. Od niej odchodzą (niewidoczne na rycinie) włókna układu bodźcoprzewodzacego do mięśnia brodawkowatego przedniego (m. pa- pillaris anterior). Połączenie to nazywa się beleczką przegrodowo- -brzeżną (trabecula septomarginalis) lub moderatorem LEONARDO DA VINCI ( ryc. 5.27). Septum interatriale TODARO-Sehne V. cava superior Foramina venarum minimarum Limbus fossae ovalis Fossa ovalis V. cava inferior Valvula venae cavae inferioris Ostium sinus coronarii Valvula sinus coronarii Valva atrioventricularis dextra, Cuspis posterior Mm. papillares posteriores Ventriculus dexter Myocardium Pericardium serosum, Lamina visceralis [Epicardium] Mm. pectinati Auricula dextra Atrium dextrum KOCH-Dreieck Chordae tendineae Ostium atrioventriculare dextrum A. coronaria dextra Valva atrioventricularis dextra, Cuspis anterior Valva atrioventricularis dextra, Cuspis septalis M. papillaris anterior Septum interventriculare, Pars muscularis Apex cordis Pars ascendens aortae M. papillaris septalis Crista terminalis Ventriculus sinister Ventriculus dexter Ryc. 5.22 Lewa i prawa komora, ventriculus sinister et ventriculus dexter; przekrój poprzeczny, widok od góry. Ściana lewej komory ma silniejszą mięśniówkę i jest o wiele grubsza ani- żeli ściana prawej komory. Grasica topografia przekroje Tendo TODARO Trójkąt KOCHA 05_klatka_piersiowa.indd 17 24.08.2012 08:36 18 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Jamy serca Ryc. 5.23 Lewy przedsionek, atrium sinistrum, i lewa komora, ventriculus sinister; widok od strony bocznej. Lewy przedsionek posiada uszko serca (auricula sinistra). Uchodzą do niego cztery żyły płucne (vv. pulmonales). Ze ściany przegrodowej wysta- je listewka w kształcie sierpa, zastawka otworu owalnego (valvula forami- nis ovalis). Jest ona pozostałością po przegrodzie pierwszej w rozwoju serca ( ryc. 5.7). Ujście przedsionkowo-komorowe lewe, prowadzące do lewej komory, zaopatrzone jest w zastawkę dwudzielną. Ściana komo- ry nie jest gładka, lecz pokryta beleczkami mięśniowymi (trabeculae carneae). Myocardium Auricula sinistra V. cardiaca [cordis] magna Anulus fibrosus sinister Ostium atrioventriculare sinistrum M. papillaris anterior Pericardium serosum, Lamina visceralis [Epicardium] Vv. pulmonales dextrae Atrium sinistrum, Septum interatriale V. pulmonalis sinistra inferior Valvula foraminis ovalis Anulus fibrosus sinister Valva atrioventricularis sinistra, Cuspis posterior Chordae tendineae M. papillaris posterior Myocardium Septum interventriculare, Pars muscularis Trabeculae carneae Ventriculus sinister Apex cordis V. pulmonalis sinistra superior Serce płuca przełyk 05_klatka_piersiowa.indd 18 24.08.2012 08:36 21 5 Układ bodźcoprzewodzący Ryc. 5.27 Układ bodźcoprzewodzący serca. Układ bodźcoprzewodzący składa się z czterech części ( ryc. 5.25). Na rycinie jest dobrze widoczny przebieg odnogi prawej (crus dextrum) do mięśnia brodawkowatego przedniego przez beleczkę przegrodowo- -brzeżną. . Ryc. 5.26 Układ bodźcoprzewodzący serca; schemat. Nodus sinuatrialis Nodus atrioventricularis Fasciculus atrioventricularis Crus sinistrum Crus dextrum Ostium venae cavae inferioris Crista terminalis Valvula venae cavae inferioris Valvula sinus coronarii Atrium dextrum V. cava superior Pars ascendens aortae Truncus pulmonalis Fasciculus atrioventricularis Crus dextrum Nodus atrioventricularis Trabecula septomarginalis M. papillaris anterior Nodus sinuatrialis Grasica topografia przekroje 05_klatka_piersiowa.indd 21 24.08.2012 08:36 22 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Układ bodźcoprzewodzący Za pomocą EKG można stwierdzić zaburzenia rytmu serca, podczas których serce pulsuje za szybko (tachykardia > 100/minutę), za wolno (bradykardia < 60/minutę) lub po prostu nieregularnie (arytmia). Oprócz tego wpływ na rozchodzenie się bodźców mają także zaburzenia krą- żenia w chorobach wieńcowych serca (np. zawał) i inne schorzenia, jak np. zapalenie mięśnia sercowego. EKG ma szczególne znaczenie w rozpoznaniu zawału serca. Jeśli włókna przedsionka obchodzą węzeł AV i mają bezpośrednio wpływ (wiązka-KENTA) na pęczek HISA lub mięsień komory, może dojść do zaburzenia rytmu serca (Zespół WOLFFA-PARKINSONA- -WHITE’A). Jeśli zaburzenia rytmu serca stają się symptomatycznie nieprzyjemne i nie można leczyć ich farmakologicznie, konieczne jest przerwanie drugorzędnych ośrodków elektrycznych przez cewnik do- sercowy. Uwagi kliniczne Ryc. 5.28 Podstawy anatomiczne elektrokardiogramu (EKG) (wg [2]). Pobudzenie wychodzi z węzła zatokowo-przedsionkowego i po opóźnie- niu w węźle AV jest przenoszone przez pęczek HISA do przegrody mię- dzykomorowej. Odnogi komór rozgałęziają się i pobudzają mięsień komór. Przechodzenie pobudzenia odbierane jest przez elektrody umieszczone na powierzchni ciała. Gdy impuls dotrze do elektrody, dochodzi do wy- chylenia dodatniego ku górze. Pobudzenia węzła zatokowo-przedsionko- wego, ze względu na jego małą objętość, nie można rozpoznać. Pobu- dzeniu przedsionków odpowiada załamek P. Opóźnienie w węźle AV wskazuje odcinek PQ, w którym pobudzenie całego mięśnia sercowego przedsionków nie wykazuje zmian potencjału. Ostry załamek Q wywoła- ny jest krótkotrwałą repolaryzacją przegrody międzykomorowej. Uniesio- ne ramię załamka R powstaje w wyniku rozprzestrzenienia pobudzenia w kierunku koniuszka serca, a opadające ramię załamka S wskazuje na rozchodzenie pobudzenia od koniuszka serca. Odcinek ST wykazuje po- budzenie całkowite mięśnia komory. Ponieważ generowanie zwrotnego bodźca następuje w odwrotnej kolejności, powstaje uniesienie załamka T w obrazie EKG. Ze względu na rejestrację przynajmniej trzech typowych odprowadzeń kończynowych można z największego załamka R określić oś elektryczną serca oraz typ połączenia. Elektryczna oś serca nie jest jednakże identyczna z osią anatomiczną serca, ponieważ ma na nią wpływ masa mięśniowa komór oraz zdolność bodźcotwórcza tkanek. 1 R P 0,5 mV T Q S ST 0 –0,5 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Sek. S RQ2P1 Projektion des R-Vektors auf die Ebene der 1. Ableitung 1. Extremitäten- ableitung Positivausschlag, weil R-Vektor-Projektion zum Pluspol zeigt EKG 1 Sinusknotendepolarisation (kein EKG-Signal) 2 Erregungsverzögerung im AV-Knoten (PQ-Strecke) P Vorhoferregung Q Erregung des Ventrikelseptums R Erregung des Spitzendrittels (Vektor in Herzlängsachse) S Erregung der übrigen Ventrikelabschnitte ST vollständige Erregung der Ventrikel (keine Potenzialdifferenz) T Erregungsrückbildung Serce płuca przełyk Pr jekcja wektora R na płaszczyznę odprowadze ia Wychylenie dodatn e, w którym projekcja wektora R wskazuje bieg n dodatni s 1 Polaryzacja węzła zatokowo- -przedsionkowego (nie ma sygnału EKG) 2 Opóźnienie pobudzenia w węźle AV (odcinek PQ) P Pobudzenie przedsionka Q Pobudzenie przegrody międzykomorowej R Pobudzenie trzeciej części koniuszka (wektor w osi serca) S Pobudzenie pozostałych części komory ST Całkowite pobudzenie komory (brak różnicy potencjałów) T Repolaryzacja 1. Odprowadzenie kończynowe 05_klatka_piersiowa.indd 22 24.08.2012 08:36 23 5 Unerwienie serca Pobudzenie układu współczulnego, np. w stresie, przyspiesza czę- stość skurczów serca (tachykardia) i wzrost ciśnienia krwi (hypertonia). Uszkodzenie włókien przywspółczulnych powoduje także tachykardię. Zwiększenie wydolności serca zwiększa zapotrzebowanie na tlen ko- mórek mięśnia sercowego i może prowadzić, przy zwężeniu naczyń wieńcowych (choroba wieńcowa), do dławicy piersiowej (angina pecto- ris) i zawału serca (infarctus cordis). Uwagi kliniczne Ryc. 5.29 Unerwienie serca: plexus cardiacus z włóknami współczulnymi (zielone) i przywspółczulnymi (fioletowe); schemat. Unerwienie autonomiczne serca przystosowuje czynność układu bodź- coprzewodzącego i pracę mięśnia sercowego do potrzeb wydolnościo- wych organizmu. Tę część autonomicznego układu nerwowego stanowi splot sercowy (plexus cardiacus), który zawiera włókna nerwowe współ- czulne i przywspółczulne. Włókna współczulne są pozazwojowymi włóknami, których ciała komórkowe (perikarya) znajdują się w części szyj- nej pnia współczulnego (truncus sympathicus) i które dochodzą do splotu sercowego przez trzy nerwy sercowe szyjne: górny, środkowy i dolny (nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior). Układ współczulny przy- spiesza częstość skurczów serca (dodatnia chronotropia), wzmacnia przewodzenie pobudzenia (dodatnia dromotropia) oraz pobudza włókna mięśnia sercowego (dodatnia batmotropia). Jednocześnie zwiększa siłę skurczu (dodatnia jonotropia) i przyspiesza rozluźnienie (dodatnia lusitro- pia). Układ przywspółczulny działa negatywnie (ujemnie) chrono-, dro- mo- i batmotropowo, a na przedsionki także ujemnie jonotropowo. Włókna nerwowe przywspółczulne są przedzwojowymi włóknami nerwu błędnego (X) i dochodzą do splotu sercowego jako gałęzie sercowe szyjne górne i dolne (rr. cardiaci cervicales superior et inferior) oraz gałęzie sercowe pier- siowe (rr. cardiaci thoracici). W splocie sercowym znajduje się do 500 ma- łych zwojów (ganglia cardiaca), które są neuronami pozazwojowymi. Ganglion cervicale superius N. cardiacus cervicalis superior Ganglion cervicale medium Ganglion cervicothoracicum [Ganglion stellatum] N. cardiacus cervicalis medius N. cardiacus cervicalis inferior Ganglion cardiacum Plexus cardiacus R. cardiacus thoracicus R. cardiacus cervicalis inferior N. laryngeus recurrens N. vagus [X] N. laryngeus recurrens Grasica topografia przekroje 05_klatka_piersiowa.indd 23 24.08.2012 08:36 26 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Typy zaopatrzenia przez tętnice wieńcowe Ryc. 5.38 i 5.39 Typ prawostronny zaopatrzenia przez tętnice wieńcowe, aa. coronariae; widok od przodu ( ryc. 5.38) i od tyłu ( ryc. 5.39). Ryc 5.39 W 20% przypadków a. coronaria dextra oddaje nie tylko r. interventricularis posterior, lecz zaopatruje także część ściany tylnej le- wej komory. Ryc. 5.36 i 5.37 Typ lewostronny zaopatrzenia przez tętnice wieńcowe, aa. coronaria; widok od przodu ( ryc. 5.36) i od tyłu ( ryc. 5.37). Ryc. 5.37 W 25% przypadków r. interventricularis posterior odchodzi od a. coronaria sinistra. Ryc. 5.34 i 5.35 Typ wyrównany zaopatrzenia przez tętnice wieńcowe (aa. coronariae); widok od przodu ( ryc. 5.34) oraz od tyłu ( ryc. 5.35). Ryc. 5.35 Najczęściej (55%) przypadków r. interventricularis posterior odchodzi od a. coronaria dextra; nie dochodzi jednakże do tylnej ściany lewej komory. Określa się to jako typ wyrównany. A. coronaria dextra R. coni arteriosi R. atrialis R. nodi atrioventricularis R. marginalis dexter (R. posterolateralis dexter) R. interventricularis posterior Rr. interventriculares septales A. coronaria sinistra R. circumflexus R. interventricularis anterior R. coni arteriosi R. lateralis R. marginalis sinister R. lateralis Rr. atriales Rr. interventriculares septales R. posterior ventriculi sinistri Rr. atrioventriculares R. nodi sinuatrialis A. coronaria sinistra, R. circumflexus A. coronaria sinistra, R. posterior ventriculi sinistri A. coronaria dextra, R. interventricularis posterior A. coronaria dextra ≈55% A. coronaria dextra R. interventricularis posterior A. coronaria sinistra R. circumflexus R. interventricularis anterior Rr. interventriculares septales A. coronaria sinistra, R. circumflexus A. coronaria sinistra, R. posterior ventriculi sinistri A. coronaria sinistra, R. interventricularis posterior A. coronaria dextra ≈25% A. coronaria dextra A. coronaria sinistra R. circumflexus R. interventricularis anterior R. interventricularis posterior Rr. interventriculares septales R. nodi atrioventricularis Rr. atrioventriculares (R. posterolateralis dexter) A. coronaria sinistra, R. circumflexus A. coronaria dextra, R. interventricularis posterior A. coronaria sinistra, R. posterior ventriculi sinistri A. coronaria dextra ≈20% 5.34 5.36 5.38 5.35 5.37 5.39 Serce płuca przełyk 05_klatka_piersiowa.indd 26 24.08.2012 08:36 27 5 Typy zaopatrzenia przez tętnice wieńcowe W chorobie wieńcowej serca dochodzi do zwężenia naczyń wieńco- wych spowodowanego miażdżycą (arteriosclerosis). Może to powodo- wać, ze względu na niedostateczne ukrwienie, bóle w klatce piersiowej (angina pectoris), które promieniują do ramienia. Przy całkowitym zamknięciu tętnicy mięsień sercowy obumiera (zawał serca). Tętnice wieńcowe są naczyniami czynnościowo końcowymi, dlatego zamknię- cie pojedynczych gałęzi prowadzi do określonych zawałów. Mogą one być stwierdzone w badaniu EKG w różnych odprowadzeniach elek- trod. Najpewniejsze rozpoznanie daje cewnikowanie serca z zastoso- waniem rentgenowskich środków kontrastowych. Podczas zawału ściany tylnej typowe jest zaburzenie unaczynienia węzła AV, ponieważ unaczynia go tętnica odchodząca od r. interventricularis posterior (ryc. 5.38). Może to dodatkowo prowadzić do spowolnienia czynności ser- ca (bradykardia). Najczęściej (przy wyrównanym i prawostronnym typie zaopatrzenia) r. interventricularis posterior jest gałęzią końcową t. wień- cowej prawej. Ponieważ mięsień prawej komory wymaga mniejszego zapotrzebowania na tlen aniżeli mięsień lewej komory, podczas za- mknięcia odcinka bliższego t. wieńcowej prawej może dojść do izolowanego zawału ściany tylnej. W tym przypadku, z powodu niewy- starczającego zaopatrzenia węzła ptrzedsionkowo-komorowego, ob- serwuje się wyraźną bradykardię. Uwagi kliniczne Ryc. 5.41 a do d Przykłady zawałów po zamknięciu tętnic wieńcowych. a Po zamknięciu końcowego odcinka r. interventricularis anterior dochodzi do zawału koniuszka serca. b Podczas izolowanego zamknięcia r. interventricularis anterior powstaje zawał ściany przedniej. c Po zamknięciu r. lateralis powstaje zawał ściany bocznej. d Zamknięcie r. interventricularis posterior powoduje zawał w części dol- nej powierzchni przeponowej, zwany zawałem tylnej ściany. 55% 25% 20% Versorgungsgebiet der A. coronaria dextra Versorgungsgebiet der A. coronaria sinistra R. interventricularis anterior R. interventricularis posterior A. coronaria dextra A. coronaria sinistra Infarktgebiet R. interventricularis anterior R. lateralis R. interventricularis anterior R. lateralis R. interventricularis posterior Ryc. 5.40 a do c Obszary zaopatrzenia przez a. coronaria dextra (jasnoczerwone) i a. coronaria sinistra (ciemnoczerwone) w przekroju poprzecznym; widok od dołu (wg [2]). a) Wyrównany typ zaopatrzenia: t. wieńcowa lewa poprzez rr. inter- ventriculares septales od r. interventricularis anterior zaopatruje około 2/3 przedniej części przegrody międzykomorowej. Trzecią, tylną część przegrody unaczyniają odpowiednie gałęzie od r. interventricularis po- steriori t. wieńcowej prawej. b) Lewostronny typ zaopatrzenia: t. wieńcowa lewa zaopatruje całą przegrodę międzykomorową oraz węzłeł AV. c) Prawostronny typ zaopatrzenia: 2/3 przegrody i dużą część ściany tylnej lewej komory unaczynia t. wieńcowa prawa. Typy rozgałęzień mają wpływ na stopień zaawansowania zawału serca po zamknięciu jednej z tętnic wieńcowych. a a b b c c d Grasica topografia przekroje Obsza zaopatrzenia prz z a Obsza zaopatrzenia przez a. co onaria sinistra Obszar zawału serca 05_klatka_piersiowa.indd 27 24.08.2012 08:36 28 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Projekcja tchawicy i oskrzeli Z powodu bardziej stromego położenia oskrzela głównego prawego podczas wniknięcia ciała obcego przy wdechu (aspiratio) dostaje się ono do płuca prawego. Przy grożącym uduszeniu wiedza ta może udzielającemu pomocy lekarzowi pomóc zyskać na czasie. Uwagi kliniczne Ryc. 5.43 Projekcja tchawicy i głównych oskrzeli na przednią ścianę klatki piersiowej. Tchawica (trachea) ma długość 10–13 cm i podczas głębokiego wdechu wydłuża się aż do 5 cm. Rozpoczyna się na poziomie chrząstki pierście- niowatej, rzutując na 7. kręg szyjny. Podział tchawicy na dwa oskrzela główne znajduje się na poziomie 4. do 5. kręgu piersiowego (II.–III. żebro). Kąt między dwoma oskrzelami głównymi wynosi 55° i 65°. Oskrzele główne prawe (bronchus principalis dexter) jest grubsze, ma długość 1–2,5 cm i ustawione jest prawie pionowo, podczas gdy oskrzele główne lewe (bronchus principalis sinister) jest prawie dwukrotnie dłuż- sze od prawego i ustawione jest ukośnie. Ryc. 5.42 Górne i dolne drogi oddechowe; schemat. Układ oddechowy dzieli się na górne i dolne drogi oddechowe. Do górnych dróg oddechowych zalicza się: • Jamę nosową (cavitas nasi) • Gardło (pharynx) Do dolnych dróg oddechowych należą: • Krtań (larynx) • Tchawica (trachea) • Płuca (pulmones) Płuco prawe (pulmo dexter) posiada trzy płaty, płuco lewe (pulmo sinister) dwa. Cavitas nasi Vestibulum nasi Sinus paranasales Pars nasalis pharyngis Pharynx Larynx Trachea Bronchi principales Pulmo dexter Lobus superior Lobus medius Lobus inferior Pulmo sinister Lobus superior Lobus inferior Pars oralis pharyngis Pars laryngea pharyngis Trachea Bronchus lobaris superior dexter Bronchus principalis dexter Bronchus lobaris medius dexter Bronchus lobaris inferior dexter Bronchus principalis sinister Bronchus lobaris inferior sinister55–65° Bronchus lobaris superior sinister Serce płuca przełyk 05_klatka_piersiowa.indd 28 24.08.2012 08:36 31 5 Rozwój Ryc. 5.49 a do d Okresy rozwoju płuc [20]. Wyróżnia się trzy okresy rozwoju płuc, które częściowo zachodzą na siebie: • okres rzekomogruczołowy (7.–17. tydzień); rozwój dróg oddecho- wych upowietrzniających płuca • okres kanalikowy (13.–26. tydzień); wczesny rozwój części dróg od- dechowych odpowiedzialnych za wymianę gazową • okres pęcherzykowy (23. tydzień – 8. rok życia); rozwój pęcherzyków Ryc. 5.48 Rozwój przegrody przełykowo-tchawiczej (septum oesophagotracheale) [20]. W czasie 4. i 5. tygodnia tworzą się obustronnie fałdy mezenchymalne, które łączą się, tworząc septum oesophagotracheale, prowadząc do od- dzielenia dolnych dróg oddechowych od przełyku. Laryngotrachealanlage Bronchialknospen primitiver Kehlkopfeingang Septum oesophagotracheale rechter Stammbronchus rechter Stammbronchus linker Stammbronchus linker Stammbronchus 35. Tag 28. Tag Trachea Bronchialknospen 42. Tag A A D D E E B B C C 56. Tag A Płat górny prawy B Płat środkowy prawy C Płat dolny prawy D Płat górny lewy E Płat dolny lewy a b c d Grasica topografia przekroje Pierwotne wejście do krtani Z wiązek krtani i tchawicy dzień . dzień . dzień Pączki os rzeli Oskrzele główne prawe Oskrzele główne prawe Oskrzele główne lewe Oskrzele główne lewedzień Pączki oskrzeli 05_klatka_piersiowa.indd 31 24.08.2012 08:36 32 5 Narządy wewnętrzne klatki piersiowej Tchawica i oskrzela Serce płuca przełyk Pojemność odcinka dróg oddechowych przewodzących powietrze (150–170 ml) odpowiada anatomicznej „przestrzeni martwej” i ma praktyczne znaczenie przy reanimacji. Przy sztucznym oddychaniu musi zostać wymieniona objętość większa niż 170 ml, gdyż w przeciw- nym razie bogate w tlen powietrze nie osiągnie pęcherzyków, a tylko zużyte powietrze będzie przepływać przez drogi oddechowe. Z tego względu lepiej przeprowadzić sztuczne oddychanie wolniej i z większą objętością aniżeli szybko z niewystarczającą objętością. Uwagi kliniczne Ryc. 5.50 Drogi oddechowe dolne z krtanią, larynx, tchawicą, trachea i oskrzelami, bronchi; widok od przodu. Tchawica, o długości 10–13 cm, rozciąga się od chrząstki pierścieniowatej krtani (larynx) do jej podziału (bifurcatio tracheae) na dwa oskrzela główne (bronchi principales). Dzieli się ona na część szyjną (pars cervicalis) i część piersiową (pars thoracica). Rzutowanie i topografię przedstawiono na rycinie 5.43. Oskrzela główne dzielą się na trzy prawe i na dwa (lewe) oskrzela płatowe (bronchi lobares). Od oskrzeli płatowych odchodzą oskrzela segmentowe (bronchi segmentales). W prawym płucu wyróż- nia się dziesięć segmentów, a więc dziesięć oskrzeli segmentowych. W le- wym płucu brakuje segmentu 7. i odpowiadającego mu oskrzela. Dalszej systematyki drzewa oskrzelowego nie przedstawiono na rycinie. Oskrzela rozgałęziają się sześcio- do dwunastokrotnie i przechodzą w oskrzelka (bronchioli), mające średnicę mniejszą od 1 mm i nie zawie- rające w ścianie chrząstek i gruczołów. Oskrzelko pierwszego rzędu za- opatruje zrazik płucny (lobulus pulmonis), w którym oskrzelka dzielą się trzy- do czterokrotnie aż do oskrzelek końcowych (bronchioli termina- les). Do oskrzelek tych sięga część dróg oddechowych doprowadzają- cych powietrze, których pojemność wynosi 150–170 ml. Oskrzelko koń- cowe zaopatruje grono płucne (acinus pulmonis), które zawiera dziesięć generacji oskrzelek oddechowych (bronchioli respiratorii) z przewodami (ductus) i woreczkami pęcherzykowymi (sacculi alveolares). Wszystkie części posiadają pęcherzyki (alveoli) i należą do części układu odde- chowego odpowiedzialnego za wymianę gazową. Cartilago thyroidea Cartilago cricoidea Cartilagines tracheales Ligg. anularia Bifurcatio tracheae Bronchus principalis dexter Bronchus lobaris superior dexter Cartilagines bronchiales Bronchus lobaris medius dexter Bronchus lobaris inferior dexter Bronchus lobaris inferior sinister Bronchus lobaris superior sinister Bronchus principalis sinister 1 2 3 6 4 5 8 9 10 7 1 2 3 4 5 6 8 910 Bronchus principalis dexter Bronchus lobaris superior dexter 1 = Bronchus segmentalis apicalis [B I] 2 = Bronchus segmentalis posterior [B II] 3 = Bronchus segmentalis anterior [B III] Bronchus lobaris medius dexter 4 = Bronchus segmentalis lateralis [B IV] 5 = Bronchus segmentalis medialis [B V] Bronchus lobaris inferior dexter 6 = Bronchus segmentalis superior [B VI] 7 = Bronchus segmentalis basalis medialis [B VII] 8 = Bronchus segmentalis basalis anterior [B VIII] 9 = Bronchus segmentalis basalis lateralis [B IX] 10 = Bronchus segmentalis basalis posterior [B X] Bronchus principalis sinister Bronchus lobaris superior sinister 1, 2 = Bronchus segmentalis apicoposterior [B I+II] 3 = Bronchus segmentalis anterior [B III] 4 = Bronchus lingularis superior [B IV] 5 = Bronchus lingularis inferior [B V] Bronchus lobaris inferior sinister 6 = Bronchus segmentalis superior [B VI] 8 = Bronchus segmentalis basalis anterior [B VIII] 9 = Bronchus segmentalis basalis lateralis [B IX] 10 = Bronchus segmentalis basalis posterior [B X] 05_klatka_piersiowa.indd 32 24.08.2012 08:36 33 5Grasica topografia przekroje Budowa tchawicy i oskrzeli Ryc. 5.52 Tchawica, trachea. Przekrój poprzeczny widziany pod lupą. Ściana tchawicy i oskrzeli głównych, postępując od wewnątrz, składa się z błony śluzowej (tunica mucosa), na zewnątrz której jest tunica fibromu- sculocartilaginea (błona włóknisto-mięśniowo-chrzęstna). Tunica fibromu- sculocartilaginea zawiera 16 do 20 podkowiastych chrząstek hialinowych, które są otwarte od tyłu i połączone w tej części mięśniami gładkimi (m. trachealis). Ryc. 5.51 Dolne drogi oddechowe z krtanią, larynx, tchawicą, trachea, i oskrzelami, bronchi; widok od tyłu. Podział drzewa oskrzelowego został opisany na rycinie 5.50. Widok od tyłu pokazuje, że tylna ściana tchawicy i oskrzeli głównych nie zawiera chrząstek (paries membranacea), lecz zbudowana jest głównie z mięśni gładkich (m. trachealis). Poszczególne chrząstki połączone są więzadłami obrączkowymi (ligg. anularia) zawierającymi tkankę łączną sprężystą, co powoduje, że podczas głębokiego wdechu tchawica może się wydłużyć do 5 cm. Cartilagines tracheales Ligg. anularia Bifurcatio tracheae Bronchus principalis sinister Bronchus lobaris superior sinister Bronchus lobaris inferior sinister Bronchus lobaris medius dexter Bronchus lobaris inferior dexter Bronchus lobaris superior dexter Bronchus principalis dexter Glandulae tracheales Paries membranaceus Cartilago cricoidea Cartilago thyroidea M. trachealis 10 1 2 3 4 5 87 6 6 8 9 3 4 5 10 12 9 Tunica adventitia Glandulae tracheales M. trachealis Cartilago trachealis Epithelium Tunica mucosa Paries membranaceus 05_klatka_piersiowa.indd 33 24.08.2012 08:36