Pobierz Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci i więcej Publikacje w PDF z Etica tylko na Docsity! ETYKA 20 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2/2006 ETYKA Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci 21 Ewolucja definicji śmierci Przez setki lat medycyna posługiwała się klasycz- nym kryterium śmierci. Za fakt śmierci uznawała ustanie krążenia i oddychania. Utrwalone skutki zaniku krążenia krwi w postaci oziębienia ciała zmarłego, plam opadowych, stężenia pośmiertne- go, widoczne wraz z upływem czasu, dawały każ- demu pewność, że mamy do czynienia ze zmar- łym, którego zwłoki należy pogrzebać. Upowszechnienie w latach 60. XX wieku me- tod reanimacji i zastosowanie respiratora ujaw- niły niewystarczalność krążeniowo-oddechowego kryterium śmierci. Krążenie czy oddech w wielu przypadkach można bowiem przywrócić. Stwier- dzona na podstawie tego kryterium śmierć kli- niczna stała się niejako odwracalna. Obok dotąd stosowanych wskaźników należało więc szukać innych, pewniejszych oznak śmierci. W centrum uwagi znalazł się mózg człowieka i jego formy za- mierania. Pierwszym międzynarodowym krokiem w kie- runku nowej definicji śmierci była tzw. Deklaracja z Sydney, czyli „Komunikat na temat śmierci” sformułowany na spotkaniu Światowego Stowa- rzyszenia Lekarzy (WMA) w 1968 roku. W dekla- racji tej zastąpiono „śmierć na skutek ustania czynności serca” „śmiercią mózgową”.1 Przełomem w ustaleniu nowego kryterium śmierci był raport powołanej w 1968 roku Nad- zwyczajnej Komisji Harwardzkiej Szkoły Medycz- nej do Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej.2 W raporcie opisano stałą nieodwracalną śpiączkę, w której nie występuje rozpoznawalne działanie ośrodkowego układu nerwowego, oraz sformuło- wano nowe kryterium śmierci jako nieodwra- calne, trwałe ustanie czynności całego mózgu, stwierdzane za pomocą kompleksowych badań. Według raportu fakt śmierci mózgowej potwier- dza: a) brak reakcji na bodźce, b) brak samoistne- go lub będącego reakcją na bodźce ruchu mięśni, c) nieobecność samoistnego oddychania, d) brak odruchów pnia mózgu i głębokich odruchów ścię- gnistych. Raport zaleca – dla upewnienia się, że stwierdzony stan ma charakter trwały – wykona- nie badań elektroencefalograficznych (EEG) oraz powtórne przeprowadzenie wszystkich testów po upływanie 24 godzin. Hipotermia i zatrucie środ- kami odurzającymi uchylają ważność przedsta- wionych kryteriów.3 Stanowisko Komisji Harwardzkiej, w porozu- mieniu z Amerykańskim Stowarzyszaniem Leka- rzy oraz Amerykańskim Stowarzyszeniem Adwo- kackim, utorowało drogę do prawnego uregulowa- nia kwestii kryterium śmierci. W tym celu w 1980 roku powołano w USA Prezydencką Komisję ds. Studiów Problemów Etycznych w Medycynie oraz Badań Biomedycznych i Behawioralnych, która w Akcie Jednolitego Ustalania Śmierci (Uniform Determination of Death Act – UDDA) zaleciła stosowanie kryterium śmierci mózgu wszystkim stanom w Ameryce.4 Akt ten porządkował sposo- by stwierdzania śmierci mózgu, gdyż do roku 1978 opublikowano ponad 30 różnych zestawów wskaźników śmierci mózgowej. „Najistotniejszym postanowieniem [tego aktu] było uznanie, iż po utracie przez pień mózgu zdolności pełnienia funkcji integracyjnych poszczególne systemy ży- wych organów nie tworzą już żyjącego organizmu jako całości. W istocie była to modyfikacja defini- cji śmierci, utożsamiająca bezpośrednio życie pnia mózgu z życiem całego mózgu, a pośrednio życie pnia mózgu z życiem organizmu jako całości”.5 Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga SDB Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie ETYKA 20 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 2/2006 ETYKA Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci 21 Legalizacja nowej definicji śmierci Definicja śmierci mózgowej, w której śmierć pnia mózgu oznacza śmierć organizmu jako całości, została przyjęta przez większość krajów. Najszyb- ciej, bo w marcu 1972 roku, zalegalizowano ją w Finlandii. W Polsce wprowadzono ją 1 lipca 1984 roku Komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.6 Zmodyfikowano ją w niewiel- kim stopniu dwukrotnie – w roku 1994 i 1996.7 W rozporządzeniu z 1984 roku nie zezwolono na zastosowanie kryterium śmierci mózgowej u dzieci do 10 lat, w 1994 roku przesunięto tę gra- nicę do 12 lat, a w roku 1996 obniżono ją, dając możliwość stwierdzania śmierci mózgowej u no- worodków od 7. dnia życia. Skrócono też czas po- wtarzania badań w celu stwierdzenia trwałości śmierci pnia mózgu. W pierwszym rozporządze- niu czas obserwacji był zgodny z tym, co zapropo- nowała Komisja Harwardzka i wynosił 24 godzi- ny, a w obecnych wytycznych został on wyraźnie skrócony, gdyż zaleca się powtórzenie badań po upływie 3 godzin. W zestawie badań technicznych przy stwierdzaniu śmierci pnia mózgu w obowią- zującym nas dokumencie z 1996 roku zrezygno- wano z konieczności stosowania angiografii na- czyń mózgowych i encefalografii (EEG). W różnych krajach stosuje się różne techniki badawcze. W Wielkiej Brytanii zrezygnowano z EEG, natomiast w USA, Niemczech, Francji i we Włoszech EEG wciąż jest wymagana, a czas obserwacji przed ostatecznym potwierdzeniem śmierci pnia mózgu wynosi od 12 do 24 godzin. W innych krajach dopuszcza się wprawdzie możli- wość skrócenia wymaganego czasu trwania stanu śmierci pnia mózgu do 6 godzin, pod warunkiem że śmierć mózgu zostanie wcześniej potwierdzona w dodatkowych testach.8 Zgłaszany jest też postu- lat wydłużenia w niektórych przypadkach czasu obserwacji i zastosowania dodatkowych badań elektrofizjologicznych – EEG (coraz doskonalszej) oraz angiografii mózgowej, ultrasonografii dople- rowskiej i scyntygrafii izotopowej.9 Obowiązujące obecnie w Polsce wytyczne w sprawie kryteriów śmierci mózgu są dość do- pracowane. W części ogólnej wyjaśniają, że „Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym. Oznacza to, że śmierć ogarnia tkanki i układy w różnym czasie. Powoduje to dezintegrację ustroju jako ca- łości funkcjonalnej i kolejno trwałe wypadanie poszczególnych funkcji w różnej sekwencji czaso- wej. Zatem niektóre funkcje układów lub ich czę- ści mogą utrzymywać się w oderwaniu od innych już wcześniej obumarłych”.10 Wytyczne prezentują zwięźle ewolucję definicji śmierci: „Przebyła ona 3 etapy różniące się w za- kresie czynników kwalifikujących i sformułowań: 1) Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała (definicja klasyczna). 2) Nieodwra- calne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć czło- wieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to na- tychmiastową śmierć innych układów (definicja tzw. nowa). 3) Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć pnia mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu (definicja tzw. nowa zmodyfikowana)”.11 Istotne w powyższych wyjaśnieniach jest za- wężenie śmierci całego człowieka do śmierci czło- wieka jako całości. To ostatnie oznacza „zerwa- nie życiowo istotnej więzi pomiędzy składnikami obiektu analizowanego w aspekcie życia, nato- miast nie oznacza, że wszystkie te składniki mu- szą być jednocześnie martwe”.12 Rozpoznanie śmierci pnia mózgu ma być prze- prowadzone dwuetapowo. W pierwszym etapie, na podstawie odpowiednich obserwacji, trzeba wysunąć podejrzenie śmierci pnia mózgu, a w dru- gim etapie – wykonać badania potwierdzające śmierć pnia mózgu. Obok określonych testów wy- mienione są licznych wskazania techniczne, jak te badania trzeba przeprowadzić. Spory wokół nowej definicji śmierci Już w latach 70. XX wieku dr Henry Beecher, przewodniczący wspomnianej wcześniej Komisji Harwardzkiej, w swoich wykładach zaprezento- wał 3 równorzędne definicje śmierci związane: 1) z utratą i niemożnością przywrócenia natural- nego krążenia czy też oddychania, 2) ze śmiercią mózgu, 3) ze śmiercią półkul mózgowych i bez- powrotną utratą świadomości.13 Według niego „już nie śmierć całego mózgu, która obejmuje tak- że pień mózgu, lecz tylko samo obumarcie kory mózgowej (...) jest już wystarczającym kryterium do orzekania, iż nastąpiła śmierć”.14 Śmierć jest