Pobierz Kultura śmierci, kultura umierania i więcej Publikacje w PDF z Medycyna tylko na Docsity! KULTURA ŚMIERCI,
KULTURA UMIERANIA
Praca zbiorowa pod redakcją:
Andrzeja Guzowskiego , Elżbiety Krajewskiej-Kułak,
Grzegorza Bejda
Tom II
"Z
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Wydział Nauk o Zdrowiu Kultura śmierci, kultura umierania Tom II Praca zbiorowa pod redakcją Dr n. o zdr. Andrzej Guzowski Prof. dr hab. med. Elżbiety Krajewskiej-Kułak Mgr teologii Grzegorz Bejda Białystok 2016 Recenzenci monografii dr hab. prof. UP Adam Sawicki Instytut Filozofii I Socjologii, Katedra Metafizyki i Ontologii, Uniwersytetu Pedagogicznego im. KEN w Krakowie dr hab. Katarzyna Citko, prof. UwB Uniwersytet w Białymstoku dr hab. Jacek Breczko Studium Psychologii i Filozofii Człowieka Uniwersytet Medyczny w Białymstoku ISBN Komplet - 978-83-940670-8-3 Tom II - 978-83-944852-9-0 Wydanie I Białystok 2016 Opracowanie graficzne: Agnieszka Kułak-Bejda Druk: „Duchno” Piotr Duchnowski, 15–548 Białystok, Zaściańska 6 Myślę, że człowiek, który jest w procesie umierania, żyje w takim stopniu jak każdy inny, jeśli nie intensywniej i potrzebuje czasu i uwagi tak samo, jeśli nie bardziej, jak ci, którzy wyzdrowieją i będą w stanie wrócić do domu Elisabeth Kȕbler -Ross Monografia ma się przyczynić do zrozumienia, iż jednym z filarów opieki całego zespołu terapeutycznego jest zrozumienie, że pacjenci różnią się między sobą nie tylko rodzajem schorzenia, ale także statusem społecznym, przynależnością kulturową, podejściem do zdrowia, sposobów terapii, umierania i śmierci oraz że istnieje ścisły związek pomiędzy powyższym, a etyką zawodową. Pracownicy ochrony powinni znać i rozumieć wszystkie czynniki kulturowe i społeczne danej grupy ludności, w tym ich potrzeby związane z umieraniem oraz śmiercią i odpowiednio je uwzględniać w procesach planowania i realizowania opieki. Powinni systematycznie uzupełniać swoją wiedzę, aby móc w swej codziennej pracy uwzględniać poszanowanie zróżnicowania kulturowego i religijnego i społecznego. Elisabeth Kübler-Ross o tym tak napisała w swojej książce Rozmowy o śmierci i umieraniu - „Gdybyśmy potrafili połączyć opanowanie nowych naukowych i technicznych zdobyczy z równoczesnym położeniem nacisku na stosunki międzyludzkie, uczynilibyśmy istotnie postęp, nie wolno bowiem przekazywać studentom [medycyny] nowych zdobyczy wiedzy za cenę coraz większego rozluźnienia kontaktu z pacjentem (…) Czy nasze skoncentrowanie na skomplikowanej aparaturze, na ciśnieniu krwi nie jest rozpaczliwą próbą, żeby zaprzeczyć nadchodzącej śmierci, która tak nas przeraża, że całą naszą wiedzę przelewamy na maszyny, gdyż mniej się ich obawiamy, niż cierpiącej twarzy innej istoty ludzkiej, która raz jeszcze przypomina nam o naszej bezsilności, o naszych ograniczeniach i błędach i co ważniejsze – o naszej własnej śmiertelności?” Mamy nadzieję, iż zespół redaktorów monografii, posiadających ogromne doświadczenie zawodowe i dydaktyczne w zakresie problematy śmierci i umierania, jest gwarancją, że będzie to cenna pozycja, mogąca z powodzeniem znaleźć zastosowanie, nie tylko w procesie dydaktycznym, ale także w codziennej praktyce wszystkich pracowników ochrony zdrowia. dr n. o zdrowiu Andrzej Guzowski prof. dr hab. med. Elżbieta Krajewska-Kułak mgr teologii Grzegorz Bejda WYKAZ AUTORÓW dr n. med. Baranowska Anna Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. o zdr. Chadzopulu Antygona Szpital Kavala, Grecja dr n. o zdr. Cybulski Mateusz Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku lek. Czartoszewski Arkadiusz absolwent Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku dr n. med. Gościk Elżbieta Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. o zdr. Guzowski Andrzej Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. med. Kowalewska Beata Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. med. Krajewska-Ferishah Katarzyna Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku prof. dr hab. n. med. Krajewska-Kułak Elżbieta Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku lek. Kuć Dariusz Fundacja "Pomóż Im" na rzecz Dzieci z Chorobami Nowotworowymi i Hospicjum dla Dzieci w Białymstoku dr n. med. Kułak Piotr Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku prof. dr hab. n. med. Kułak Wojciech Klinika Rehabilitacji Dziecięcej z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym "Dać Szansę", Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku lek. Leśniak Wojciech Kliniczny Oddział Chirurgii Czaszkowo – Szczękowo – Twarzowej Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Warszawski Instytut Medyczny, Warszawa Miejskie Hospicjum Płockie, Płock dr hab. n. o zdr. Lewko Jolanta Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. med. Łukaszuk Cecylia Regina Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku mgr Michalska-Sieniawska Dorota Doktorantka na Wydziale prawa SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie prof. dr hab. n. med. Niemcunowicz-Janica Anna Zakład Medycyny Sadowej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. o zdr. Sarnacka Emilia Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. o zdr. Sierakowska Matylda Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr n. med. Szeremeta Michał Zakład Medycyny Sadowej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku mgr Szyszko-Perłowska Agnieszka Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku dr hab. n. o zdr. Van Damme-Ostapowicz Katarzyna Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku mgr Witt Paweł Oddział Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Opieki Pooperacyjnej Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, Warszawa Ośrodek Hospicjum Domowe NZOZ Zgromadzenia Księży Marianów, Warszawa 13 Śmierć - rodzaje i przyczyny, wczesne i późne znamiona, metody identyfikacji Szeremeta Michał, Niemcunowicz-Janica Anna Zakład Medycyny Sadowej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Wprowadzenie W ostatnich latach dużą popularnością cieszą się filmy oraz programy popularnonaukowe opisujące pracę specjalistów na miejscu zdarzenia kryminalnego. Olbrzymią ciekawość wzbudzają najnowsze techniki badawcze materiału uzyskanego w czasie oględzin miejsca zdarzenia oraz metody dochodzenia do prawdy obiektywnej. To zainteresowanie jest również widoczne wśród licznych studentów różnych wydziałów. Coraz większą popularnością cieszą się kierunki takie jak chemia czy biologia kryminalistyczna. Nie należy jednak zapominać, że u podstaw wszystkich tych obszarów znajduje się medycyna sądowa. Medycyna sądowa, jako nauka stosowana, jest pomostem łączącym nauki prawne i medyczne, a lekarzy medycyny sądowej można określić mianem tłumaczy. Są to tłumacze okoliczności związanych z życiem i zdrowiem ludzkim, którzy opisują je w przystępny i zrozumiały dla prawnika sposób. Powszechnie wiadomym jest, że życie i zdrowie ludzkie należą do najważniejszych dóbr chronionych prawnie. Stosowne przepisy zawarte są w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej oraz w odpowiednich ustawach i przepisach, między innymi w kodeksie karnym, w którym został przygotowany specjalny rozdział dotyczący „Przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu”. W rozdziale tym ustawodawca przedstawił katalog czynów zabronionych oraz grożące za nich kary. Oprócz spraw karnych, lekarze medycyny sądowej „tłumaczą” także sprawy zdrowotne sądom cywilnym oraz uczestniczą w orzecznictwie ubezpieczeniowym. Jednym z podstawowych działów medycyny sądowej jest nauka o śmierci, jej rodzajach, przyczynach, o zjawiskach jej towarzyszących, oraz o przemianach jakie zachodzą w ciele ludzkim po śmierci, zwana tanatologią sądowo-lekarską. Śmierć. Rodzaje i przyczyny śmierci Na przebiegu lat definicja śmierci ulegała licznym zmianom. Definicja klasyczna mówiła, że śmierć jest to nieodwracalne ustanie czynności układu krążenia oraz oddychania i 14 oznacza śmierć człowieka jako całości, co niekoniecznie oznaczało natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała. Stworzona w późniejszym okresie definicja „nowa” określała śmierć jako nieodwracalne ustanie funkcji mózgu, co również należało utożsamiać ze śmiercią człowieka jako całości. Podobnie jak w definicji klasycznej niekoniecznie oznaczało to natychmiastową śmierć innych układów i narządów. Obecnie uznaje się, że osoba zmarła to ta, u której w sposób obiektywny stwierdza się nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu. Definicja ta nosi nazwę „nowej zmodyfikowanej”, oznacza śmierć mózgu jako całości i stanowi podstawy do stwierdzenia śmierci osobniczej, co ma bardzo ważne znaczenie w transplantologii. Śmierć w swojej istocie jest zjawiskiem zdysocjowanym i rozciągniętym w czasie. Ustanie krążenia i oddychania rozpoczyna w ciele ludzkim szereg procesów, nazwanych w medycynie sądowej okresem interletalnym. Ogólnie można go określić jako stopniowe, a tym samym rozciągnięte w czasie obumieranie wszystkich komórek, tkanek i narządów. Proces ten w konsekwencji prowadzi do śmierci biologicznej ustroju, a więc etapu w którym obserwujemy dwa towarzyszące nam zawsze po śmierci procesy, to jest autolizę i gnicie. W medycynie dla celów praktycznych wyróżniono kilka rodzajów śmierci: naturalną z przyczyn chorobowych śmierć gwałtowną. Śmierć naturalna (uwiąd starczy) - to wynik fizjologicznego starzenia się organizmu i „zużywania” się narządów i tkanek, obecnie bardzo rzadko spotykana, przede wszystkim ze względu na możliwości diagnostyczne i stopniowe wydłużanie się życia. Śmierć z przyczyn chorobowych samoistnych - to wynik dłużej lub krócej trwającej choroby, która za wyjątkiem chorób nagle prowadzących do zgonu, jak. np. nagłe zatrzymanie krążenia, najczęściej poprzedzona jest agonią. Śmierć gwałtowna - jest wynikiem przekroczenia przez czynnik zewnętrzny możliwości adaptacyjnych organizmu. W najszerszym tego słowa znaczeniu śmierć ta ma charakter urazowy, a pod pojęciem urazu należy rozumieć uraz mechaniczny, chemiczny, fizyczny, termiczny, itp. Równocześnie należy pamiętać, że z punktu widzenia prawa i medycyny śmierć gwałtowna może być wyłącznie wynikiem: zabójstwa, samobójstwa, czy też nieszczęśliwego wypadku. Analizując czynnik czasu, śmierć możemy podzielić na śmierć: 15 nagłą, inaczej śmierć szybką – nie poprzedzoną agonią, kiedy do zgonu dochodzi w krótkim czasie, po kilku sekundach lub minutach powolną, czyli poprzedzoną agonią, rozciągniętą w czasie, czasami nawet do kilku dni gwałtowną, która podobnie, jak zgon z przyczyn chorobowych samoistnych, może być śmiercią nagłą lub powolną. Okres interletalny Przyjmując, że śmierć człowieka jest rozciągnięta w czasie i obejmuje etapy śmierci klinicznej, osobniczej i biologicznej, okres interletalny to czas, w którym w ciele ludzkim postępuje chaos funkcjonalny całego organizmu. Medycyna sądowa wykorzystała zachowane w tym czasie reakcje organizmu na różnorodne bodźce zewnętrzne (chemiczne i fizyczne) do określenia czasu który upłynął od zgonu i nazwała je reakcjami interletalnymi. Oto przykładowe zastosowanie reakcji interletalnych do określenia czasu jaki upłynął od zgonu: 1. Uderzenie młoteczkiem neurologicznym w przednią powierzchnię uda, około cztery palce nad rzepką w okresie do około 1,5-2,5 godziny po zgonie wywołuje fale skurczową mięśni udowych dochodzącą do pachwiny; 2. Uderzenie twardym przedmiotem w mięsień np. ramienia poprzecznie do jego długiej osi wywołuje w okresie do około 2-3 godzin po zgonie zgrubienie w postaci tzw. wałka miotonicznego; 3. Pobudzenie prądem elektrycznym mięśni mimicznych twarzy np. okrężnych oka i ust, wywołuje skurcz w postaci zaciskania powiek i ust do około 5-6 godzin po zgonie; 4. Podskórne wstrzyknięcie pilokarpiny lub acetylocholiny podskórnie wywołuje efekt wydzielania potu do około 5-6 godzin po zgonie w okolicy wstrzyknięcia. Sądowo-lekarskie rozpoznanie śmierci opiera się na stwierdzeniu obecności charakterystycznych zmian występujących po zgonie. Należą do nich znamiona śmierci wczesne i późne oraz przeobrażenia zwłok. Wczesne znamiona śmierci Do wczesnych znamion śmierci zaliczamy: plamy pośmiertne (opadowe) stężenie pośmiertne oziębienie 18 płynność krwi. W związku z tym u osób zmarłych śmiercią nagłą w pełni sił stwierdza się obfite plamy opadowe, natomiast u osobników anemicznych, wyniszczonych, wykrwawionych, czy też zmarłych w następstwie chorób poprzedzonych agonią plamy opadowe mogą być skąpe lub średnio-obfite. Lokalizacja plam opadowych w najniżej położonych częściach ciała może dać nam istotne informacje odnośnie przyczyny śmierci. W sytuacji, gdy zwłoki przebywają przez czas dłuższy niż 12 godzin w pozycji wiszącej plamy są zlokalizowane w dystalnych częściach tułowia, kończyn dolnych i kończyn górnych (tzw. plamy w postaci skarpetek i rękawiczek). Taka lokalizacja plam opadowych wskazuje na pozycję ciała po śmierci i jest najczęściej obserwowana w uduszeniu gwałtownym w następstwie powieszenia. W śmierci z utonięcia, gdy zwłoki przebywają co najmniej kilka godzin w wodzie, plamy opadowe umiejscowione są na twarzy, głowie, okolicach barków i górnej części klatki piersiowej (topielec pływa z głową zwróconą ku dołowi). Stwierdzenie wreszcie plam opadowych o różnym wysyceniu, np. na przedniej i tylnej powierzchni ciała, świadczy o tym, że w kilka godzin po śmierci zmieniono położenie zwłok. Stężenie pośmiertne Stężeniem pośmiertnym nazywamy stopniowe skrócenie i usztywnienie mięśni. Początkowo po śmierci zwiotczeniu ulegają wszystkie mięśnie, zarówno gładkie jak i prążkowane. Stężenie pośmiertne jest wynikiem zmian biochemicznych, jakie zachodzą w mięśniach po śmierci i porównać je można do trwałego skurczu mięśni. Brak energii magazynowanej w ATP - adenozynotrójfosforan (po śmierci) prowadzi do stopniowego trwałego związania włókien mięśniowych aktyny i miozyny, powstania aktomiozyny – białka nierozciągliwego i odpowiedzialnego za usztywnienie skróconych mięśni. Siła stężenia pośmiertnego jest zależna od masy mięśniowej, „aktywności” mięśniowej przed zgonem (np. ataku padaczki, porażenia prądem, wysiłku fizycznego w czasie walki) oraz od temperatury otoczenia. Stężenie pośmiertne szybciej pojawia się w wysokiej temperaturze, oraz w sytuacji, gdy śmierć jest poprzedzona wysiłkiem fizycznym. Rozpoczyna się we wszystkich mięśniach jednocześnie, jednak ze względu na różnicę masy mięśniowej poszczególnych grup mięśni można je obserwować w poszczególnych grupach w różnym czasie. Po około 1-3 godzinach po śmierci stężeniem pośmiertnym zostają objęte mięśnie mimiczne twarzy oraz drobne mięśnie palców i rąk. W pozostałych partiach mięśni stężenie rozwija się w ciągu 6-8 godzin. W tym okresie po przełamaniu (siłowym 19 zgięciu kończyny w której wytworzyło się już stężenie pośmiertne) stężenie pośmiertne rozwinie się ponownie, aczkolwiek nie jest już tak wyraźnie zaznaczone. Przewaga grup mięśniowych zginaczy nad prostownikami wpływa na pozycje ciała po zgonie. I tak, po śmierci obserwujemy zgięcie kończyn w stawach łokciowych i kolanowych, zaciśnięcie palców rąk, kończyny dolne są wyprostowane w biodrach, a stopy ułożone stopy w pozycji szpotawo-końskiej. Stężenie pośmiertne ustępuje najczęściej od drugiej doby, w kolejności powstawania, a jego ustępowanie jest zależne od temperatury otoczenia. Średnio ustępuje od 72 godziny od zgonu, natomiast w temperaturze 5-15°C może utrzymywać się przez tydzień. W temperaturze poniżej 5°C nawet kilka tygodni. Oziębienie pośmiertne Oziębieniem pośmiertnym nazywamy pośmiertną utratę ciepła w wyniku ustania procesów przemiany materii i postępującego wyrównywania temperatury zwłok do temperatury otoczenia. Do wyrównania temperatury ciała z temperaturą otoczenia prowadzą takie procesy jak: przewodzenie konwekcja promieniowanie parowanie. Szybkość tego procesu zależy od temperatury otoczenia, wilgotności środowiska, ruchu powietrza, grubości tkanki tłuszczowej podskórnej, rodzaju ubrania, sposobu oziębienia. W polskich warunkach klimatycznych wyrównanie temperatury ciała z temperaturą otoczenia trwa najczęściej około 16-20 godzin. Odkryte części ciała po upływie 1-2 godzin bywają chłodne, pozostałe po około 5 godzinach. W pierwszych kilku godzinach (6-9 godzin) po śmierci temperatura w odbytnicy spada przeciętnie około 1°C na godzinę. W godzinach kolejnych ten spadek jest wolniejszy. W sytuacjach kiedy do zgonu doszło w wyniku ciężkiego procesu zapalnego w pierwszym okresie po zgonie możliwe jest obserwowanie niewielkiego wzrostu temperatury ciała. 20 Wydaje się, że do określenia czasu śmierci zjawisko oziębienia pośmiertnego ma znaczenie w okresie do około 12 godzin, kiedy to można porównać temperaturę na częściach odkrytych i zakrytych rejonów ciała. Bladość pośmiertna Jest skutkiem zatrzymania krążenia i opadania krwi do najniżej położonych części ciała. Najsilniej jest wyrażona na granicy plam opadowych. Bladość ma charakterystyczny szarawy, czasem woskowy wygląd. Wysychanie pośmiertne Wysychaniem nazywamy utratę wody przez zwłoki na skutek parowania. Najszybciej wysycha rogówka przy nie zamkniętych powiekach mętnieje po 2-4 godzinach. Wysychanie spojówek jest widoczne pod postacią żółtawych plam na powierzchniach bocznych gałki ocznej. Do wysychania najwcześniej dochodzi w miejscach pozbawionych zrogowaciałego naskórka. Wysychanie jest dobrze widoczne w obrębie czerwieni wargowej, skrzydełek nosa czy opuszek palców. Zjawisko to jest korzystne z medyczno-sądowego punktu widzenia bowiem pozwala na ujawnienie i opisanie miejsc urazów do których doszło na krótki czas przed zgonem, przede wszystkim otarć naskórka. Fot. 4 . Wysychanie otarcia naskórka. Materiały własne 23 żylnych w postaci pasm przeważnie barwy brudno-brunatnawej, tzw. smugi dyfuzyjne. Równolegle do tego procesu powstają gazy gnilne, które rozdymają pętle jelit, gałki oczne, worek mosznowy i nieprzyjemnie pachną. W tym czasie skóra i narządy zmieniają barwę i stają się miękkie. Powstający siarkowodór łącząc się z hemoglobiną nadaje jej zielonkawą barwę - sulfhemoglobina. Gazy gnilne oprócz nieprzyjemnego zapachu, są także łatwopalne wskutek obecności metanu i wodoru. Przechodzą także do tkanki podskórnej znacznie zwiększając wymiary ciała i je zniekształcając. Procesy gnicia dotyczą także narządów wewnętrznych zacierając w konsekwencji całkowicie ich strukturę. Fot. 6. Zwłoki przeobrażone gnilne. Materiał własny. Zmiany pośmiertne o charakterze utrwalającym Zahamowanie procesów rozkładowych prowadzi do utrwalenia tkanek miękkich zwłok. Dochodzi do tego albo wskutek celowego działania człowieka, albo też w następstwie przypadkowego działania środowiska, w którym przebywają zwłoki przez dłuższy okres po śmierci. Skutecznie zapobiega rozkładowi gnilnemu przechowywanie zwłok w niskiej temperaturze otoczenia wynoszącej poniżej 4°C. Temperatury tego rzędu lub niższe zapobiegają rozmnażaniu się bakterii gnilnych, a także częściowo znoszą autolityczne działanie enzymów własnych ustroju. Przeniesienie zwłok do otoczenia o wyższej temperaturze powoduje ponowne wystąpienie autolizy i gnicia. Do zmian pośmiertnych o charakterze utrwalającym zaliczamy: przeobrażenie tłuszczowo-woskowe 24 strupieszenie przeobrażenie torfowiskowe. Przeobrażenie tłuszczowo-woskowe zachodzi w środowisku wilgotnym, stosunkowo zimnym, w którym nie jest bezwzględnie konieczny dostęp do zwłok wody z otoczenia. Ze względu na fakt, że ciało ludzkie składa się w przeważającej części z wody, przyjmuje się, że do powstania przeobrażenia tłuszczowo-woskowego wystarczająca jest woda znajdująca się w samych zwłokach. Zjawisko to polega na przechodzeniu wolnego nienasyconego kwasu tłuszczowego w kwas nasycony stały. Dochodzi do tego po uprzedniej hydrolizie tłuszczu ustrojowego prowadzącej do powstania gliceryny i kwasów tłuszczowych. Zwłoki objęte przemianą tłuszczowo-woskową zachowują na ogół dość dobrze kształty, a nawet rysy twarzy. Powłoki ciała i narządy wewnętrzne mają barwę szaro-białawą, czy też brudno-żółtą, a po wyschnięciu są kruche. Proces przemiany tłuszczowo- woskowej rozpoczyna się dość wcześnie, zazwyczaj jeszcze w toku rozpoczynającego się gnicia. Jeżeli proces zachodzi dalej, to jego początek w tkance podskórnej występuje nie wcześniej niż po 6 tygodniach, dobrze widoczny jest na zwłokach po 2-3 miesiącach, a do pełnego przeobrażenia potrzeba kilkunastu miesięcy, a nawet kilku lat. Strupieszenie, czyli mumifikacja zwłok polega na szybkiej i znacznej utracie przez zwłoki wody, zanim procesy gnilne zdążą doprowadzić do rozkładu. Proces zachodzi w środowisku suchym, przewiewnym i stosunkowo ciepłym, np. na strychu. W następstwie mumifikacji zwłoki mogą stracić nawet około 85% wyjściowej masy ciała. W naszych warunkach klimatycznych pełna mumifikacja jest obserwowana dość rzadko, a cały proces w przypadku dorosłych trwałby rok lub dłużej. Pomimo faktu, że tkanki objęte strupieszeniem ulegają „utrwaleniu” i można w nich nawet po wielu latach rozpoznać niektóre zmiany chorobowe i urazowe (jak np. zmiany gruźlicze w zwłokach egipskich faraonów), zwłoki są nietrwałe i mogą łatwo ulec uszkodzeniom mechanicznym. Przeobrażenie torfowiskowe zachodzi w zwłokach znajdujących się w torfowiskach. Proces polega na powolnym kwaśnym garbowaniu skóry i częściowo tkanek przy współdziałaniu między innymi kwasów taninowego i humusowych pod wzmożonym ciśnieniem mas torfu. Proces ten jest bardzo długotrwały. Znane są przypadki, iż zwłoki objęte przeobrażeniem torfowiskowym np. na skutek utonięcia danej osoby na torfowisku przetrwały kilka lub kilkanaście tysięcy lat. Charakterystyczne dla przeobrażenia torfowiskowego są demineralizacje kośćca, a także „spłaszczenie” zwłok pod wpływem ciśnienia mas torfowych. 25 Wybrane metody identyfikacji zwłok ludzkich Problem identyfikacji dotyczy osób żywych (sprawców i ofiar zdarzeń kryminalnych), zwłok osób o nieustalonej tożsamości, w tym zwłok rozłożonych gnilnie oraz rozkawałkowanych, a także zwłok zeszkieletowanych oraz śladów biologicznych pozostawionych na miejscu przestępstwa. Przed powszechnym wykorzystaniem śladów linii papilarnych w XIX wieku Alfons Bertillon rozpoczął prace nad katalogowaniem wybranych wymiarów ciała przestępców. Bertillon proponował dokonanie m.in. pomiarów: wzrostu, długości i szerokości głowy, a także długości różnych palców, długości przedramienia oraz nóg. Inną stosowaną w przeszłości metodą somatoskopijną była prozopologia, która polegała na wychwyceniu najbardziej charakterystycznych cech twarzy. Kolejnymi mającymi zastosowanie w przeszłości metodami identyfikacji były odpowiednio pomniejszone fotografie, a także badania rąk i ich śladów. Starszymi metodami służącymi do identyfikacji były metoda pomiarowa i opisowa oraz badanie paznokci, poroskopia i odciski rąk. Warto wspomnieć także o innych metodach identyfikacyjnych mających znaczenie historyczne takich jak: cheirowenoskopia – badanie przebiegu naczyń żylnych skórnych rąk ludzkich retinoskopia – badanie przebiegu naczyń krwionośnych siatkówki oka. Natomiast metodą używaną w przeszłości która z powodzeniem oparła się upływowi czasu jest stosowna do dnia dzisiejszego daktyloskopia. Identyfikacja zwłok i szczątków ludzkich jest czynnością procesową i należy do organów do tego uprawnionych. Natomiast medyczno-sądowe czynności identyfikacyjne są częścią tego procesu. Wyróżniamy tu: czynności wstępne, na które składają się: oględziny odzieży z dokładną oceną cech charakterystycznych, jak metka, logo, guziki, zamki, itp.; oględziny przedmiotów znalezionych przy zwłokach, jak dokumenty, listy, gazety, bilety, itp.; oględziny biżuterii i ozdób. Każda z ujawnionych przy zwłokach rzeczy jest opisywana, fotografowana i zabezpieczana przez funkcjonariusza policji po wykonaniu czynności wstępnych medyk sądowy opisuje cechy indywidualne podając płeć, długość i masę ciała, typ budowy, rozwój muskulatury, kolor włosów, rodzaj fryzury, charakter owłosienia. Opisuje także rodzaj zarostu, barwę oczu, kształt nosa i ust, piegi i znamiona barwnikowe, a także stan całego uzębienia (braki w 28 Śmierć mózgu, jako kryterium śmierci człowieka Witt Paweł 1,2,3 , Leśniak Wojciech 4,5 1. Oddział Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Opieki Pooperacyjnej 2. Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, Warszawa 3. Ośrodek Hospicjum Domowe NZOZ Zgromadzenia Księży Marianów, Warszawa 4. Kliniczny Oddział Chirurgii Czaszkowo – Szczękowo – Twarzowej Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Warszawski Instytut Medyczny, Warszawa 5. Miejskie Hospicjum Płockie, Płock Wstęp Życie jest zawsze śmiertelne, nikt nie uchodzi z niego żywy Kreeft P. Miłość silniejsza niż śmierć [1] Śmierć człowieka zawsze stanowiła tajemnicę, tragedię dla bliskich, a czasem niekoniecznie złe wyjście dla umierającego. Od wieków była przedmiotem zainteresowania ludzi związanych z medycyną, filozofów, osób duchownych, jak też poetów. Jest to zjawisko równie fenomenalne, tak jak narodziny nowego życia. Obrzędy funeralne stały się jednym z elementów ewolucji człowieka, a wyzwaniem dla nauki było nie tylko wyjaśnienie „śmierci”, ale także jej rozpoznanie [2]. Różne cywilizacje, systemy religijne i filozoficzne określały nie tylko swoje kryteria rozpoznawania, ale także bardzo często podejście do procesu umierania i samej śmierci - dla niektórych kultur, jak np. niektórych plemion afrykańskich, śmierć następuje dopiero w momencie całkowitego rozkładu ciała, a Judaizm, za wyznacznik śmierci przyjął brak oddechu i czynności serca (tętna). Wynalezienie stetoskopu w XIX wieku pozwoliło zdiagnozować śmierć, jako ustanie funkcji krążeniowo-oddechowej, czyli zatrzymanie czynności oddechu i akcji serca - rozpoznanie śmierci, które w dzisiejszych czasach można zdefiniować jako „naturalne”, weryfikowalne przez otoczenie, akceptowalne przez wszystkie wielkie religie - Judaizm, Chrześcijaństwo, Islam oraz systemy filozoficzne [2]. To serce uważano za najważniejszy narząd ludzkiego ciała, świadczący o człowieczeństwie i cechach charakteru, danej osoby, przez jego całe ziemskie życie. Gdy nie było możliwości pochowania zmarłego 29 w miejscu, w którym pragnął, po śmierci, pobierano jego serce, aby w urnie złożyć je tam, gdzie sobie tego życzył za życia [2,3]. Wraz z rozwojem nauk przyrodniczych poddano weryfikacji rolę serca i mózgu w organizmie żywym [2,4]. Intensywny postęp medycyny, rozwój anestezjologii i reanimacji, a później intensywnej terapii jako specjalizacji lekarskiej a później również pielęgniarskiej, przyczynił się do zaawansowanych metod przywracania i utrzymywania czynności życiowych. Wynalezienie i lawinowy rozwój technik medycznych, metod wentylacji mechanicznej płuc, defibrylacji elektrycznej, kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, kardiostymulacji, a w końcu wynalezienie i zastosowanie krążenia pozaustrojowego, jakie nastąpiły w XX wieku, stworzyły potrzebę szukania nowych kryteriów śmierci. Kryteriów, które mogą zastąpić tradycyjne jej pojmowanie, jako zatrzymanie czynności serca i oddechu [2,3]. Śmierć mózgu, jako nowe kryterium śmierci człowieka, pojawiło się w drugiej połowie XX wieku, dzięki rozwojowi technik diagnostycznych w zakresie neurologii. W roku 1959 pojawił się termin ”śmierci układu nerwowego” . W tym samym roku P. Mollaret i M. Goulon opisali przypadek śmierci mózgu okreslajac go jako “śpiączka przetrwała” [2,3]. Powyższe doniesienia pozwoliły dla G. Alexandre’a, na pierwsze pobranie narządów od osób z zachowaną czynnością serca, co stanowiło kamień milowy współczesnej medycyny i jej specjalności - transplantologii [2,4]. Niepowodzenia związane z przeszczepami narządów pobranymi od dawców nie żyjących, czyli po zatrzymaniu krążenia, przyczyniły się do stopniowej akceptacji śmierci mózgu, jako nowego postrzegania śmierci, a wyrazem powyższego była Deklaracja z Sydney oraz raport Nadzwyczajnej Komisji Harwardzkiej Szkoły Medycznej do Zbadania Definicji Śmierci Mózgowej [5]. Dalsze obserwacje poczynione przez Mahandas i Chou pozwoliły zmodyfikować definicje śmierci mózgu, jako całości, w następstwie śmierci pnia mózgu przyczyniając się do stopniowej legalizacji tego kryterium w krajach Zachodniej Europy [3]. Zostały one wydane w roku 1980, jako Akt Jednolitego Ustalania Śmierci we wszystkich stanach Ameryki Północnej. W Polsce kryterium śmierci mózgu zalegalizowano w roku 1984 i do dzisiejszego dnia podlega wielokrotnym modyfikacjom [5]. Mimo upływu czasu, licznych wypowiedzi naukowców, etyków oraz autorytetów moralnych, kwestia śmierci mózgu, jako kryterium śmierci, wciąż jest gorąco dyskutowana [3]. W społeczeństwie nadal jest jednak nie do końca zrozumiała i akceptowalna. Świadkiem tego niepokoju oraz braku zrozumienia zjawiska, jest przede wszystkim personel medyczny 30 oddziałów intensywnej terapii oraz psychologowie kliniczni. Powyższe odczucia pojawiają się także w trakcie rozmów z rodziną pacjenta, która musi wyrazić zgodę na ewentualne pobranie narządów do transplantacji. Przybliżenie procesu stwierdzenia śmierci mózgu, zasadności tego kryterium oraz wątpliwości panujących wciąż zarówno wśród osób związanych z medycyną, jak i wśród opinii publicznej. Mechanizm śmierci mózgu Śmierć mózgu została zdefiniowana w roku 1995 przez Amerykańską Akademię Neurologii jako „nieodwracalne ustanie funkcji mózgu obejmującym również pień mózgu” , a do jej rozpoznania potrzebne jest stwierdzenie stanu śpiączki i brak odruchów pniowych [6]. Śmierć mózgu może być spowodowana wieloma przyczynami, między innymi takimi jak [6]: bezpośrednie zniszczenia, bądź rozlegle uszkodzenie tkanki mózgowej z powodu urazu, bądź zatrucia neurotoksynami głębokie niedotlenienie komórek mózgowych skrajne wahania poziomu glukozy we krwi niedokrwienie mózgu wynikającego ze wstrząsu krwotocznego, udaru niedokrwiennego, zatrzymania czynności serca uraz bądź krwawienie w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, prowadzące do obrzęku mózgu, wzrostu ciśnienia środczaszkowego i wtórnego zaburzenia jego perfuzji w zaburzeniach metabolicznych bądź zatruciach cyjankami, przyczyną śmierci mózgu może być spadek jego utlenowania bez zaburzenia przepływu krwi. Niezależnie od przyczyn, mózg jest niezwykle wrażliwy na spadek podaży tlenu i wahania glikemii w organizmie [6,7]. Wystarczy bardzo krótki czas, wynoszący w zależności od źródeł 4 – 6 minut, aby w jego strukturze nastąpiły nieodwracalne zmiany zaburzające jego funkcje. Znalazło to odzwierciedlenie w Protokole Pittsburskim, a na gruncie polskim w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z 9 sierpnia 2010 roku dotyczącym kryteriów i sposobu stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Ustawodawca określa w nim możliwość rozpoznania nieodwracalnego zatrzymania krążenia jeżeli asystolia bądź czynność elektryczna bez tętna (PEA - pulseless electrical activity), czyli historyczne rozkojarzenie 33 przeprowadzająca badanie staje za głową pacjenta i obejmuje ją obiema rękami z boku, następnie podtrzymując kciukami powieki ku górze obraca się głowę pacjenta w jedna stronę zatrzymując w tej pozycji przez 5 sekund, następnie obraca w stronę przeciwną, również zatrzymując na 5 sekund i obserwując gałki oczne [8]. Diagnostykę kończy próba badania bezdechu [8]. Na początku badania zmienia się stężenie tlenu w respiratorze (jeżeli pacjent wcześniej nie jest wentylowany FiO2 - Fraction of Inspired Oxygen - 1,0) na 100%. Wentyluje się pacjenta przez 10 minut czystym tlenem, pożądane jest aby stężenie parcjalne dwutlenku węgla ustabilizowało się na poziomie 40 mmHg (5,3kPa). Po pobraniu krwi tętniczej na badanie gazometryczne, odłącza się badanego od respiratora, jednocześnie rozpoczynając podawanie tlenu przez założony do tchawicy w okolicy jej rozwidlenia, poprzez rurkę intubacyjną lub tracheotomijną, cewnik z przepływem tlenu 6l/min. Przepływ tlenu powinien być wystarczający do utrzymania prawidłowej saturacji. Od chwili odłączenia od respiratora obserwuje się klatkę piersiową i nadbrzusze pacjenta przez 10 minut. Po upływie tego czasu ponownie pobiera się krew tętniczą na badanie gazometryczne i podłącza się chorego do respiratora. Jeżeli podczas przeprowadzanej próby dochodzi do znacznego spadku skurczowego ciśnienia tętniczego, u dorosłych poniżej 90 mmHg. a u dzieci poniżej wartości prawidłowych dla wieku, znaczącego spadku saturacji, bądź wystąpienia zaburzeń rytmu serca, należy pobrać krew tętnicza na badanie gazometryczne, a chorego podłączyć niezwłocznie do respiratora [8]. Intencją przeprowadzonej próby jest sprawdzenie reakcji na wzrost stężenia parcjalnego dwutlenku węgla do wartości 60 mmHg. Za prawidłowo przeprowadzona próbę uważa się osiągniecie stężenia dwutlenku węgla powyżej 60 mmHg oraz jego przyrost o co najmniej 20 mmHg. Jeżeli z opisanych wcześniej powodów zaistniała konieczność przerwania badania, próbę uważa się za ważną jeżeli wzrost stężenia parcjalnego dwutlenku węgla przekroczył 20. mmHg. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007roku przewiduje również sytuację gdy z powodu uszkodzenia miąższu płuc dochodzi do gwałtownej desaturacji po odłączeniu od respiratora [8]. W takim przypadku należy kontynuować wentylowanie pacjenta 100% tlenem tak aby osiągnąć wcześniej opisane wyjściowe i końcowe stężenie parcjalne dwutlenku węgla. Przy prawidłowo wykonanej próbie brak efektywnych ruchów oddechowych świadczy o trwałości bezdechu. Okres obserwacji wstępnej trwa minimum 6. godzin, a w przypadku gdy uszkodzenie mózgu spowodowane jest niedotlenieniem, udarem niedokrwiennym, zatrzymaniem krążenia, hipoglikemią, ten czas wydłużony jest do 12. godzin. W przypadku dzieci do 2. roku życia, czas obserwacji powinien być zawsze dłuższy niż 12h. U noworodków powyżej 7 dnia życia wynosi on 72h, u dzieci do 2 roku życia co 34 najmniej 24h. U osób dorosłych okres obserwacji można skrócić do 3h jeżeli dwukrotnemu badaniu klinicznemu towarzyszyło również badanie instrumentalne, którego wynik potwierdza śmierć mózgu [8]. Chociaż opisana powyżej procedura jest wyrazem konsensusu specjalistów z zakresu anestestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii i medycyny sądowej, to w piśmiennictwie wciąż pojawiają się wątpliwości co do czułości protokołów stwierdzających śmierć mózgu [9,10]. Podnoszone też są wątpliwości co do rzetelności przeprowadzanych badań zgodnie z protokołem, zwłaszcza w przypadku próby bezdechu [9,10]. Jednocześnie pojawiają się opinie uznające te kryteria za zbyt rygorystyczne, czy konserwatywne, dyskwalifikujące potencjalnych dawców narządów [11]. Badania instrumentalne rozwiewają wątpliwości dotyczące różnicowania śmierci mózgu, a zespołu minimalnej świadomości, zespołu zamknięcia, choroby Guilleme-Barre [3]. Prawodawstwo niektórych krajów wprowadziło obowiązek ich stosowania we wszystkich przypadkach, należą do nich Stany Zjednoczone Ameryki Północnej, Francja, Hiszpania, Dania, Włochy [12]. W warunkach polskich badania instrumentalne są obowiązkowe celem potwierdzenia nieodwracalności zmian mózgowych u noworodków powyżej 7. dnia życia oraz dzieci przed ukończeniem 2. roku życia, a także w przypadku pierwotnego podnamiotowego uszkodzenia mózgu u dorosłych i dzieci powyżej 2. roku życia [8]. W pierwszym przypadku do rozpoznania śmierci mózgu konieczne jest wykonanie jednego z trzech badań: elektroencefalografii, przepływu przez naczynia mózgowe – angiotomografii komputerowej naczyń mózgowych bądź multimodalne badanie potencjałów wywołanych. Natomiast do potwierdzenia śmierci mózgu w wyniku jego pierwotnego podnamiotowego uszkodzenia konieczne jest stwierdzenie płaskiego zapisu EEG (elektroencefalograficznego) lub stwierdzenie braku przepływu przez naczynia mózgowe. Prawodawca zwraca uwagę, że badanie potencjałów wywołanych nie znajduje zastosowania w potwierdzeniu śmierci mózgu w uszkodzeniach podnamiotowych [8]. Mimo, iż w przypadkach jakichkolwiek wątpliwości, bądź trudności diagnostycznych, wykonywane są badania instrumentalne, to wciąż spontaniczna czynność ruchowa występująca po śmierci mózgu utrudnia akceptację społeczną tego kryterium [12]. Związana jest ona z przetrwałą czynnością rdzenia kręgowego, obwodową aktywnością nerwów czaszkowych, przetrwałymi odruchami autonomicznymi, związanymi z czynnością mięśni gładkich. Mimo znajomości istoty tych zjawisk, wciąż wzbudzają one wątpliwości co do prawidłowości przeprowadzonego postepowania diagnostycznego, także wśród osób 35 związanych z ochroną zdrowia, jak również stanowią płaszczyznę do konfliktu z rodziną zmarłego. W literaturze przedmiotu [12] częstość występowania odruchów rdzeniowych szacowana jest od 14 do nawet 87%. Niektóre z nich mogą być traktowane jako świadoma czynność ruchowa. Wydaje się, że dyskusje i wątpliwości dotyczące śmierci mózgu są czymś naturalnym. Opisywano związane z hiperkapnią i hipoksemią automatyzmy ruchowe polegające na zginaniu kończyn w dwóch bądź trzech stawach, zginanie tułowia, skurcze mięśni międzyżebrowych, naprzemienne ruchy kończyn dolnych, skurcze pojedynczych mięśni twarzy, a nawet tak złożony odruch jak podnoszenie powieki po stymulacji okolicy sutkowej wynikający z przetrwałym odruchem autonomicznym mięśnia tarczkowego górnego i dolnego powieki [12]. Powyższe znalazło odzwierciedlenie w nowych wytycznych Ministerstwa Zdrowia, które pozwalają na stwierdzenie śmierci mózgu mimo występowania okresowych rytmicznych ruchów mięśni twarzy, wynikających z ich odnerwienia, zgięciowych ruchów palców dłoni, tonicznych odruchów szyjnych, w tym przebiegającym spektakularnie złożonym objawem Łazarza, ruchów tułowia, przebiegających z asymetrycznym jego ustawieniem, z odgięciem głowy do tyłu, zachowanymi głębokimi i powierzchownymi odruchami skórnymi powłok brzusznych, zachowanymi odruchami ścięgnistymi i odruchem trójzgięcia, naprzemiennymi odruchami zgięciowymi i wyprostnymi palców stóp, dodatnim odruchu Babińskiego, odruchu nawrócenia i wyproście kończyny górnej [8]. Zdaniem Shewmon [13] w literaturze przedmiotu funkcjonuje teoretyczne uzasadnienie utożsamienia śmierci jednego narządu jakim jest mózg, ze śmiercią człowieka, takie jak : socjologiczne - śmierć może być spowodowana spełnieniem pewnych kryteriów, wynikających z umowy społecznej psychologiczne - śmierć może oznaczać nieodwracalną utratę świadomości, a wraz z nią także cech osobowych, do których posiadania konieczny jest sprawnie działający mózg biologiczne - śmierć może oznaczać utratę fizjologicznej jedności organizmu i kres jego istnienia. Oficjalne uzasadnienie słuszności koncepcji śmierci mózgowej odwołuje się tylko do tego trzeciego rozumienia śmierci mózgowej, tj. iż śmierć mózgowa jest tożsama ze śmiercią biologiczną organizmu, co jednak nie oznacza, że wszyscy tak rzeczywiście myślą [13]. Badania, za Potts i Evans[14] wykazały, że prawie ⅓ członków zespołów transplantacyjnych, pobierających narządy do przeszczepu, jest przekonanych, że dawca 38 Na zakończenie warto dodać, że jest to również niesamowicie przykra chwila dla personelu oddziału, gdzie wykonywane są próby orzekania o śmierci mózgowej. Z doświadczenia wiemy, że zupełnie inaczej podchodzi się do pacjenta, którego zgon stwierdzany jest po długiej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, niż do tego, u którego wykonuje się badania aby w końcowym etapie przekazać go na bok operacyjny w celu pobrania narządów. Jeszcze trudniej jest, gdy próby wykonywane są w sytuacji, kiedy stan pacjenta, rozległość jego urazu bądź zaawansowanie choroby podstawowej nie pozwala na pobranie narządów do transplantacji. Znajdujemy się w tedy w sytuacji, gdzie zdążyliśmy się z pacjentem w mniejszym lub większym stopniu zżyć – są to pacjenci, którzy jakiś czas przebywają w Oddziale Intensywnej Terapii. Znamy jego rodzinę, żonę, męża, dzieci, bliskich, a w przypadku chorego dziecka poznajemy jego rodziców, dziadków, którzy całe dnie spędzają przy łóżku małego pacjenta. Dochodzimy do sytuacji, gdy przejmując dyżur opiekujemy się żywym pacjentem, a po 6 lub 12 godzinach, po wykonaniu szeregu badań, musimy odłączyć go od respiratora i uczestniczyć w pożegnaniu Go przez bliskie osoby. I z całym przekonaniem co do słuszności transplantacji, nie stosowaniem uporczywej i daremnej terapii, jest to sytuacja dla nas, opiekujących się człowiekiem bardzo trudna i obciążająca. Piśmiennictwo 1. Kreeft P.: Miłość silniejsza niż śmierć, Wyd. Księży Marianów PROMIC, Warszawa, 2010. 2. Pabisiak K.: Brain death critelia formulated for transplantation purposes: fact or myth? Anesthesiol. Intensive Ther., 2016, 48, 1, 142-145. 3. Wójcik B.: Śmierć mózgu jako kryterium śmierci człowieka. Problematyka filozoficzno-etyczna. Medycyna praktyczna, 21.05.2007, http://www.mp.pl/etyka/ kres_zycia/32159,smierc-mozgu-jako-kryterium-smierci-czlowieka-problematyka-filo zoficzno-etyczna, data pobrania 17.09.2016. 4. Machado C.: The first organ transplant from a brain -dead donor, Neorology, 2005 64,11,1938-1942 5. Biega T.: Kontrowersje wobec nowej definicji śmierci, Medycyna praktyczna, 2006, 2, 20-28. 6. Scott J.B.., Gentile M.A., Bennett S.N., Couture M.A., MacIntyre N.R.: Apnea Testing During Brain Death Assessment: A Review of Clinical Practice and Published 39 Literature, Respiratory Care, 2013, 3, 58, 532-538. 7. Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r. W sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Monitor Polski nr 59: 3323-3325 8. Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii i medycyny sadowej 9. Shewmon D.A.: View Olive, Brain Death or Brain Dying? J. Child Neurol., 2012, 27, 1, 4-6. 10. Wijdicks E.F.: The case against confirmatory test for determining brain death in adults. Neurology, 2010,75, 1, 77-83. 11. Gillson N.: A Brain Death Dilemma: Apnea Testing While on High-Frequency Oscillatory Ventilation. Pediatrics, 2015, 135, 1, E5-6. 12. Iwanczuk W.: Spontaniczna czynność ruchowa po rozpoznaniu śmierci pnia mózgu – opis przypadku. Anest. Intens. TeR., 2005, 3, 193-196. 13. Shewmon D.A.: The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating the “Brain Death” with Death, J. Med. Philos, 2001, 26, 5,457-478. 14. Potts M., Evans D.W.: Does it matter that organ donors are not dead? Ethical and policy implications, J. Med. Ethics, 2005, 31, 406-409 15. Bell D., Moss E., Murphy P.G.: Brainstem death testing in the UK – time for reappraisal?, Br. J. Anesth., 2004, 92 5, 633-640. 16. The NINCDS Collaborative Study of Brain Death, U.S. Department Of Health And Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. NIH Publication No. 81-2286, December 1980, NINCDS Monograph No. 24. 17. O. Norkowski J.M. OP: Koncepcja śmierci mózgowej w świetle analiz: czy da się ją obronić? Filo-Sofija, 2012, 4, 19, 213-252. 18. Truog R.D.: Brain Death – Too Flawed to Endure, Too Ingrained to Abandon, J. Law. Med. Ethics., 2007, 35, 2, 276. 19. Coimbra C.G.: Implivations of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death, Braz. J. Med. Biol. Research., 1999, 32, 1479-1487 20. Kliś A., Trzcińska A: Opinia pielęgniarek i położnych na temat transplantacji narządów, Pielęg. Chirurg. Angiol., 2015, 3,182–186. 40 Etyczne i prawne bariery donacji Michalska - Sieniawska Dorota Doktorantka na Wydziale Prawa SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie Wstęp Według polskiego prawa, każda osoba zmarła może być uważana za potencjalnego dawcę tkanek i narządów, jeśli za życia nie wyraziła sprzeciwu. Z tego powodu, dylematy związane z transplantacją w medycynie, każdego dnia dotykają kogoś niespodziewanie, kto dotąd się nad nimi nie pochylał. W pośpiechu dnia codziennego nie pozostaje zbyt wiele miejsca na zbyt częste rozmyślania o skutkach nagłej śmierci, i co za tym idzie, na rozmowy o nich z rodziną czy przyjaciółmi. Poza tym, poruszanie tego problemu jest raczej pejoratywnie odbierane w naszej kulturze, często jako przejaw życzenia komuś śmierci lub myśli depresyjnych. Jednak pierwszym powodem braku rozmyślań i rozmów w temacie donacji, to brak świadomości większej części społeczeństwa, że nie podejmując żadnych kroków, są oni sami lub ich bliscy potencjalnymi dawcami narządów. Ta sama sytuacja pewnego braku świadomości co może nas spotkać, najczęściej z powodu odsuwania myśli o tym czego się boimy, dotyczy znalezienia się w położeniu biorcy. Ponieważ człowiek obarczony jest w/w ograniczeniami, demotywującymi do nabywania wiedzy o transplantacji, rozpowszechnianie informacji naukowych oraz informacji o regulacjach prawnych i etycznych w tej kwestii jest niezbędne ze względu na szybszy rozwój transplantologii od rozwoju świadomości społecznej. Barierami zakreślającymi ramy transplantacji są przede wszystkim regulacje prawne i normy etyczne, które powinny być przestrzegane. Źródłem ich powstania i ewoluowania jest oczywiście kultura społeczna, na którą składają się wierzenia, przekonania i zwyczaje, jako bariery natury psychicznej. Nie można ich bagatelizować. Należy też pamiętać, że podlegają one ochronie prawnej, a w sytuacjach konfliktowych, gdy ani normy prawne ani etyczne nie rozstrzygają sporu, to moralna i społeczna ocena przeważy na szali. Rozważania o etycznych i prawnych aspektach donacji, prowadzone w szerszym kontekście takim jak kultura umierania 43 kardiochirurga, co pozwala zakładać, że jest to definicja według specjalistów z dziedziny transplantologii medycznej. W odniesieniu do osoby dawcy i procedury darowania przeszczepu istnieje jeden podział na dwa rodzaje tego medycznego procesu tj. transplantacja od martwego i żywego dawcy. W pierwszym przypadku organy lub tkanki, które mogą być pobrane do przeszczepu, pochodzą od osoby, która zginęła w wypadku lub została uznana za zmarłą ze względu na stwierdzenie śmierci mózgowej, a jej funkcje życiowe są podtrzymane przez aparaturę medyczną. Jeśli życia nie da się już komuś uratować, można pobrać organy, których nie można uzyskać od żywego dawcy tj. trzustka czy serce. Natomiast w przypadku dawcy żywego, można pobrać tylko niektóre organy i tkanki, których utrata pozwala dalej żyć dawcy i nie utracić przez niego funkcji życiowych tj. pobranie krwi, pobranie jednej z dwóch zdrowych nerek, pobranie fragmentu wątroby. Jednak donacja od obydwu rodzajów dawców obarczona jest różnymi barierami: moralnymi i religijnymi oraz etycznymi i prawnymi. Wprowadzenie do zagadnień etyczno - prawnych donacji Tajemnica życia i śmierci jest ściśle związana z wierzeniami, przyrodzoną religijnością człowieka i światopoglądem. W sytuacjach ekstremalnych: utraty bliskiego, zagrożenia jego lub własnego życia, muszą dochodzić do głosu poglądy i przekonania, jako wewnętrzny głos lub presja otoczenia, nakazujące przestrzeganie określonych zasad. Zasady te są elementem moralności człowieka, która odnosi sie przede wszystkim do relacji międzyludzkich [4]. Czasami mają one oparcie w wierzeniach religijnych, a czasem w przekonaniach naukowych. Nie zawsze moralność człowieka wynika z przekonań religijnych, dlatego przestrzeganie zasad określonego wyznania jest określoną moralnością ale zasady moralne nie muszą być jednocześnie zasadami związanymi z wyznawaniem jakiejkolwiek religii, a jedynie światopoglądu, który może być wynikiem doświadczeń życiowych czy naukowych. Etyka jest dziedziną filozofii, poddającą pod ocenę zasady moralne. Ocena ta opiera się na prawie naturalnym - ponadustawowym, innymi słowy na wartościach wyższych, a najważniejszą z nich jest przyrodzona człowiekowi godność. Uchwycenie różnicy między moralnością a etyką ma pierwszorzędne znaczenie, gdyż to etyczne wychowanie ma za cel ukształtowanie takiego społeczeństwa, w którym nakazy i zakazy nie są konieczne, a podstawą współegzystencji jest wzajemny szacunek i tolerancja. Zwłaszcza tolerancyjna postawa jest odległa osobom mocno trzymającym się zasad moralnych, których 44 przestrzeganie wymaga potępienia aktu ich łamania przez innych [5]. Pomimo słusznych spostrzeżeń Graylinga na wartość etycznego kształtowania postaw życiowych, warto pamiętać o myśli Cunowa na temat przewagi religii nad etyką [5]. Ponad pół wieku temu, badając pochodzenie religii i wiary w Boga, zwrócił uwagę, analizując dzieje ludzkości, iż to jednak zasady morale, wynikające z doktryn religijnych są tylko zdolne "utrzymać w posłuszeństwie masy pracujące". Natomiast zwalczanie religii według jego wniosków i proklamowanie jedynie zbyt sztucznych i słabych tworów jakimi są "konstruowane przez filozofów systemy etyczne", jest zabawą z ogniem, gdyż nie mogą one spełnić tej roli co religia [5]. Zasady moralne, narzucane przez tradycję, zwyczaje i poglądy ogółu, ograniczają otwartość na inność, rozwój i nowości, natomiast kwestie etyczne dotyczą mądrego rozwoju człowieka i polepszenia jakości jego życia [4]. Edukacja etyczna jest podstawą zyskania jakichkolwiek gwarancji właściwego wykonywania zawodów zaufania publicznego przez osoby które tę edukację odbierają. Dotyczy ona również członków społeczeństwa, których otwartość na nowe możliwości w medycynie warunkuje rozwój ich zastosowania. Oprócz otwartości społecznej musi istnieć zaufanie do osób wykonujących zawody medyczne, które warunkuje powodzenie rozwoju transplantacji. Z godności osoby ludzkiej wywodzi się wszystkie jej prawa i wolności [6], a ich granicą są prawa i wolności innych osób w społeczeństwie. W tym punkcie rozważań o zadaniach etyki dochodzimy do zagadnienia praw człowieka, które są zagadnieniem interdyscyplinarnym ale przede wszystkim są przedmiotem badań, wielu opracowań i gorących dyskusji w etyce i prawie. Prawa człowieka są podstawowym elementem demokracji i funkcjonowania współczesnych społeczeństw, idąc dalej, stanowią podstawę współegzystencji społeczeństwa globalnego. Innymi słowy są fundamentalne i uniwersalne [7]. Najważniejszą ich cechą jest bezwarunkowe przysługiwanie każdemu - należą się każdemu bez względu na narodowość, płeć, status społeczny, wyznanie czy obywatelstwo [8]. Ta bezwarunkowość pozwala na szukanie ochrony w prawie międzynarodowym, kiedy prawo krajowe je narusza [9]. Daje także możliwość szukania ochrony przed naruszeniem ich ze względu na przestrzeganie zasad religijnych w danej społeczności czy nawet państwie, którego funkcjonowanie jest zdominowane przez doktryny religijne. Mamy wówczas do czynienia z potocznie nazwanym państwem wyznaniowym. Do tego typu państw zaliczane są kraje muzułmańskie, jednakże w wielu krajach występują pewne elementy państwa wyznaniowego. Polska jest krajem, który można zaliczyć do tego drugiego rodzaju państw ze 45 względu na tradycję katolicką i zawarty konkordat, stojący niejednokrotnie w sprzeczności z kierunkiem w jakim podąża prawo europejskie - prawo krajów Europy Zachodniej i Unijne. Jednocześnie ochrona praw człowieka dotyczy też ochrony wolności sumienia, wyznania i przekonań [10]. Podsumowując, każdemu człowiekowi przysługuje od urodzenia ochrona godności jego osoby przed naruszeniami jego ciała i duszy ze strony innych osób, a nawet działań społecznych i państwowych. Ogólnoświatowa świadomość konieczności ustanowienia zasad ochrony, również ponadnarodowej, obudziła się po II Wojnie Światowej. Oprócz wojennych doświadczeń ludzkości w kwestii ludobójstwa na niewyobrażalną skalę, jednym z bodźców zapoczątkowania tej ochrony były doświadczenia naukowe przeprowadzane na ludziach przez nazistowskich lekarzy w obozach koncentracyjnych. Międzynarodowe działania wielu ludzi doprowadziły do ukoronowania tego przedsięwzięcia wieloma międzynarodowymi aktami prawnymi. Jednym z nich, najbardziej fundamentalnym dla Europy jest Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny, nazywana krócej Konwencją o prawach człowieka i biomedycynie [11]. Weszła w życie dnia 1 grudnia 1999 r. Pomimo braku ratyfikacji przez wiele państw, stanowi zbiór wskazówek dla przyjmowania interpretacji w orzecznictwie sądowym, dlatego jej postanowienia wspomagają wykładnię prawa krajowego. Na tej podstawie Konwencja stanowi źródło międzynarodowych standardów bioetycznych [12]. W tym miejscu, dla przybliżenia pojęcia standardu bioetycznego, należy krótko objaśnić pojęcie standaryzacji, a w tym standaryzacji w medycynie. Standaryzacja, to inaczej system norm i wytycznych postępowania, ustalających określoną procedurę. Ma celu ułatwienie pracy ludziom, którzy przy wykonywaniu swoich obowiązków zawodowych muszą wykonywać szereg różnych czynności, a ich kolejność i jakość wykonania wpływa na ludzkie życie i zdrowie. Zachowanie tych procedur stanowi podstawę odpowiedzialności zawodowej i prawnej wykonujących je osób. Wytyczne postępowania w praktyce klinicznej, pozwalają na wprowadzanie nowych metod leczniczych lub zastosowanie metod alternatywnych. Standardy, to również wytyczne jakim wartościom należy dać pierwszeństwo, zwłaszcza w kwestii ochrony praw człowieka, w tym pacjenta czy zastosowania nowych technologii biomedycznych. Do zastosowania tych technologii odnosi się biokonwencja, a najważniejszym standardem, który proklamuje jest prymat jednostki nad wyłącznym interesem społeczeństwa lub nauki. 48 funkcjonuje organ nadający się do przeszczepu, obrazowo ujmując - do wymiany. To personel medyczny ma bezpośredni kontakt z takim pacjentem i jego rodziną, uczestniczy wraz z nimi w rozgrywającym się dramacie. Nawet po wielu latach pracy, gdy doświadczenia zawodowe powinny uodpornić emocjonalnie na trudne chwile z nią związane, to, najoględniej rzecz ujmując, nie ma możliwości nie być zaangażowanym w jakimkolwiek stopniu, kiedy tą pracą jest "walka ze śmiercią". Natomiast pewien stopień uodpornienia psychicznego jest pożądany ze względu na zachowanie możliwości psychicznych i fizycznych dalszego wykonywania zawodu. W transplantologii zachowywanie trzeźwego myślenia w podejmowaniu wyważonych decyzji medycznych jest szczególnie ważne, gdyż najczęściej są to decyzje jednocześnie o charakterze etycznym, zwłaszcza że oczekujących biorców jest zawsze więcej niż dawców. Dylematy moralne związane z wyznaniem nie tworzą znaczącego źródła barier donacji narządów w Polsce. Dominujący światopogląd na transplantację w naszej kulturze wynika z pryzmatu chrystianizmu [14], choć w różnych jego odmianach. Określenie chrystianizm zostało użyte w ty miejscu dla bardziej ogólnego ujęcia religii i wyznań chrześcijańskich, także tych które nie utożsamiają się z religiami nazywanymi chrześcijaństwem, uważając je za te, których doktryna daleko odbiegła od nauki Chrystusa i Apostołów [14]. Chrześcijanie za wzorem nauki Jezusa, szanują życie i afirmują miłość do bliźniego, co sprzyja kształtowaniu poglądów w kierunku społecznej aprobaty transplantacji [15,16]. Wyznawcy judaizmu i buddyzmu również ją popierają, wśród Muzułmanów toczy się wiele sporów, jednak przewagę ma pogląd w kierunku jej akceptacji. Jedynym wyznaniem, które ją potępia jest szintoizm, uznający integralność ciała ludzkiego oraz nieczystość zwłok [17]. Nie jest on jednak ani rozpowszechniony, ani znany w polskiej kulturze. Krwiodawstwo i przetoczenie krwi, jako rodzaj transplantacji, spotykają się z brakiem akceptacji przez Świadków Jehowy. W sytuacjach konieczności zastosowania transfuzji, wyrażają sprzeciw, najczęściej w formie pisemnej, ze względu na nakaz biblijny "powstrzymywania się od krwi" [18]. Zgodnie z wersetem z Nowego Testamentu: Dzieje Apostolskie 15:28,29. Poza nakazem skierowanym do pierwszych chrześcijan, już w prawie mojżeszowym, zapisanym w Starym Testamencie, zakazano narodowi izraelskiemu spożywania krwi, która w zapisach biblijnych jest utożsamiana z życiem, a co za tym idzie, z duszą [18]. Jednakże sprzeciw ten jest źródłem wielu dylematów lekarzy, którzy zostają wytrąceni z rutynowego działania w sytuacjach wymagających działania bez jakiejkolwiek zwłoki. Najtrudniejszą sytuacją dla nich jest ratowanie dziecka, którego rodzice nie wyrażają 49 zgody na transfuzję. Świadkowie Jehowy są przygotowani na takie sytuacje jako Organizacja, gdyż posiadają w lokalnych zborach (odpowiednikach kościołów gromadzących wiernych z określonego terenu) banki sztucznej krwi. Pomimo tego, dostarczenie sztucznej krwi wymaga dodatkowego czasu. Jej zastosowanie nie zawsze spotyka się z akceptacją lekarzy, którzy obawiają się, zwłaszcza w sytuacjach ekstremalnego wykrwawienia, że w ten sposób nie uda się uratować pacjenta. Stwarza to również dylematy dla wielu Świadków Jehowy, którzy walczą o życie swoje lub bliskich, a zwłaszcza dzieci. Częste są sytuacje, że tylko jedno z rodziców może się sprzeciwiać ze względu na wyznanie lub oboje rodzice wbrew woli dziadków czy innych członków rodziny. Z drugiej strony wybór pomiędzy możliwością zastosowania sztucznej krwi i naturalnej również stwarza dylematy. Transfuzja naturalnej krwi jest obarczona ryzykiem jak każdy przeszczep i może być odrzucona, objawiając się szokiem poprzetoczeniowym, często prowadzącym do zgonu. Poza tym może nieść jeszcze ryzyko przeniesienia chorób i obciążeń związanych z jej składem, niewykrytych w rutynowym badaniu. Pacjenci są pozbawieni możliwości dokonania wyboru rodzaju krwi jak pomiędzy standardowymi, alternatywnymi metodami leczenia, ze względów ekonomicznych, oczywiście mając na myśli sytuacje kiedy lekarz nie miał by wątpliwości co do bezpieczeństwa jej użycia. Krew naturalna pochodzi od honorowych dawców, nie zawsze dbających o swoje zdrowie, ale jest oddawana za darmo. Krew sztuczna jest znacząco bardziej kosztowna niż krwiodawstwo. Mogą się również zdarzać dylematy wywołane relacjami pacjentów o osobliwych przeżyciach jakich doznali po przeszczepie organu od osoby zmarłej. Zwolennicy wyjaśnień naukowych dotyczących nieznanych dotąd zjawisk, mogą mieć obawy co do obciążeń zdrowotnych lub psychicznych, przeniesionych wraz z organem do ich organizmu. Osoby nie będące zwolennikami wyjaśnień naukowych, stykając się z informacjami o duchowych skutkach przyjęcia cudzego organu, często z powodu wierzeń w życie pozagrobowe, odczuwają lęk przed życiem po przeszczepie. Ich obawy mogą być wywołane wizją współegzystencji z duchem zmarłego. Boją się, że ich uratowane życie stanie się koszmarem. Nie rzadkie są też relacje bliskich osób, u których dokonano transfuzji krwi, że ich charakter uległ pewnym zmianom. Szukając odpowiedzi w nauce można się zetknąć z opisem odkryć, wskazujących, że jest to spowodowane zjawiskiem tzw. pamięci komórkowej. Według tej teorii, człowiek niesłusznie był dotąd traktowany przez medycynę według newtonowskiej teorii jak maszyna, składająca sie z wielu części, a powinien być traktowany jako jedna integralna całość, która posiada swoje pola energetyczne i informacyjne, umiejscowione w każdej komórce. I tak, według tej teorii, wraz z organem przeniesiona zostaje część pamięci - 50 informacji z życia dawcy, co pozwala wyjaśnić relacje biorców o przeżyciach związanych z odczytywaniem przez nich lęków czy informacji o życiu donatora lub odkryciu u siebie nowych zdolności czy zainteresowań [19,20]. Oprócz obawy przed ewentualnymi złymi przeżyciami duchowymi, obciążeniem psychicznym dla biorcy jest poczucie winy i jednocześnie wdzięczności. Obciążenie to dotyczy otrzymania organu czy tkanki, zarówno od osoby żywej jak i zmarłej, co często w teorii psychologicznej określane jest jako "tyrania daru" [21]. Udręką może być świadomość braku możliwości spłacenia długu wdzięczności i niemożność zdobycia informacji o osobie dawcy i jego rodzinie. Lęki wywoływane pogłoskami o przestępstwach i nieprawidłowościach w transplantacji mają pewien, raczej nieznaczny, udział w nastrojach społecznych. Nie ma powodu aby obawiać się nielegalnego handlu organami w Polsce, jednakże w wielu krajach ma to miejsce [20]. Najbardziej nieprzyjazna donacji jest wysoka komercjalizacja rynku zdrowia, zwłaszcza że transplantacja jest kosztowna ze względu na zaangażowanie wielu specjalistów i środków medycznych. Nie jest ona nieprawidłowością samą w sobie, ale generuje nieprawidłowości, będące jednym z ulubionych tematów dziennikarzy. Informacje podawane w wiadomościach telewizyjnych o zagranicznych firmach zarabiających krocie np. na przeszczepach szpiku, który jest dobrowolnie i bezpłatnie oddawany przez dawców krajowych, przełamujących swój strach, jest niezwykle bulwersujące i zniechęcające. Jednak pomimo tego nie można zapominać o tych którzy czekają na ten szpik. Najważniejszym, bo dotyczącym wszystkich członków społeczeństwa, dylematem związanym z donacją od osoby zmarłej konkretnego organu lub całego ciała (na cele naukowe), jest naruszenie jednej z najstarszych i najbardziej niezmiennych świętości ludzkości. Zwłoki, w różnych epokach i kulturach, stanowiły obiekt szczególnego poszanowania. Kiedy ich nietykalność i integralność zostaje naruszona, musi wywoływać negatywne uczucia, które skłaniają w kierunku traktowania donacji jak zła koniecznego, możliwego do zaakceptowania jedynie w sytuacjach wyższej konieczności [21]. W związku z takimi odczuciami można uważać, że domniemanie zgody zmarłego, przy braku jego wyraźnego sprzeciwu za życia, jest krzywdzące, a nawet barbarzyńskie. Przełamanie tego typu barier w ludzkiej świadomości wymaga informacyjnej kampanii społecznej i odpowiedniej edukacji w szkole. 53 wymagań zdrowotnych i badań, które są wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia [23]. Nakaz ustawowy dokonania tej oceny i uszczegółowiony rozporządzeniem wiąże się z ochroną zdrowia i życia potencjalnego dawcy, które ma pierwszeństwo przed korzyściami w transplantacji dla biorcy. Ocena stanu zdrowotnego organów jest trudniejsza u żywych, jeśli trzeba go określić przed ingerencją chirurgiczną, która mogłaby się stać niepotrzebnie narażającą na uszczerbek zdrowia przy stwierdzeniu braku przydatności organu do przeszczepu. Oprócz donacji narządów, do procedury transplantacyjnej należy również pobranie krwi od dobrowolnego dawcy, a następnie przetoczenie jej biorcy. Jest to procedura, w której udziału odmawiają Świadkowie Jehowy, co stwarza problemy w sytuacjach nagłego zagrożenia życia z powodu utraty dużej jej ilości, co zostało już wcześniej opisane jako dylemat etyczny i prawny. Bezzwłoczne, rutynowe działania medyczne w tym przypadku nie są możliwe ze względu na odmowę pacjenta co do zastosowania tej metody terapeutycznej, a prawo do niej jest zagwarantowane ustawowo [24]. W przypadkach kiedy odmowa rodziców lub opiekunów małoletniego lub ubezwłasnowolnionego, dokonania transfuzji podopiecznemu nie jest dla lekarzy barierą nie do pokonania, gdyż mogą oni wystąpić do sądu rejonowego o wydanie zgody zastępczej. W sprawie w trybie pilnym - opiekuńczym, bez przeprowadzania procesu, decyzja może być podjęta bardzo szybko, po przesłuchaniu wnioskodawcy. Co prawda w takich sytuacjach czas jest najważniejszy , a zgoda sądu, choćby wydana w trybie najbardziej pilnym, go zabiera. W wielu nagłych przypadkach jest to bariera, której nie da się pokonać. Zdarza się też, że w przypadku działań nagłego ratowania życia lekarz nie ma czasu na wyrażenie zgody przez opiekunów czy samego pacjenta i podejmuje działania rutynowe, przeprowadzając transfuzję. Jest to sytuacja zwalniająca lekarza z odpowiedzialności za działania bez zgody pacjenta, a zdarza się że również zwalnia z dylematów moralnych samego pacjenta lub jego opiekuna. Może jednak skutkować wniesieniem przez pacjenta sprawy do sądu o działanie bez jego zgody. Czy finał będzie pomyślny dla lekarza zależy od wielu okoliczności, w związku z tym lekarz w razie utrudnień, mogących skutkować negatywnie dla niego, nie będzie zmotywowany do ratowania pacjenta za wszelką cenę. Donacja zwłok dla instytucji naukowej jest możliwa jako dopuszczalna, skuteczna, bo chroniona prawnie, forma rozporządzenia swoim ciałem po śmierci. Jedynym warunkiem jest sporządzenie aktu donacji zwłok na cele naukowe w formie pisemnej, bez konieczności potwierdzenia notarialnego [25,26]. Każdy może również za życia złożyć oświadczenie, jeżeli posiada zdolność do czynności prawnych, że chce być donatorem narządów po śmierci, co 54 ułatwiłoby procedurę transplantacyjną. Warunkiem możliwości transplantacji od donatora jest oczywiście odpowiedni wiek, w jakim zmarł. Podsumowując, donacja swojego ciała lub narządów po śmierci nie jest w zasadzie obarczona szczególnymi barierami, a może być pośmiertnym aktem altruizmu i empatii. Posumowanie Istnieje wiele barier donacji, ale za najważniejsze należy uznać te, które powstają w ludzkiej świadomości. Stan rozwoju transplantologii, umożliwia uratowanie wielu pacjentów, jednak przy braku odpowiedniej ilości dawców jej niewykorzystany potencjał przekłada się na ilość osób, które nie doczekały się na przeszczep. Poprawa świadomości społecznej, która przełożyłaby się na większą ilość dobrowolnych dawców, wymaga wielu kampanii informacyjnych. Przykładem na skuteczność takich działań, choćby na polu przeszczepu szpiku, były poszukiwanie dawców szpiku dla osób znanych, które odbywały się poprzez kampanię społeczną prowadzoną przez celebrytów. Poza tym, wielu świadomych problemu członków społeczeństwa, potrzebuje więcej informacji o procedurze medycznej, prowadzącej do stwierdzenia zgonu, co może być czynnikiem hamującym dobrowolną donację. W stosunku do przyszłych potencjalnych dobrowolnych dawców, którymi są młode osoby, można zrobić jeszcze więcej. Edukacja szkolna wymaga wielu zmian. Wychowanie szkolne prospołeczne, w duchu tolerancji, zrozumienia problematyki etycznej, dotyczącej rozwiązywania skomplikowanych sytuacji medycznych, pozwoli na minimalizowanie tego problemu dla przyszłych pokoleń. Przyznawanie przez szkolnictwo polskie prymatu nauczania religii, a zwłaszcza jednej, nie jest dobrym rozwiązaniem. Religijne wychowanie powinno odbywać się poza szkołą, pozostawiając miejsce i czas na wychowanie propagujące wiedzę, przygotowującą młode pokolenie na konfrontację z życiem w społeczeństwie. Piśmiennictwo 1. www.centrumjp2.pl/wikijp2/index.php?title=Kultura_śmierci, data pobrania 29.09.2016. 2. www.sjp.pl/donacja, data pobrania 17.09.2016. 3. Król B., Zembala-John J. Transplantacja narządów. Aspekty medyczne, prawne i organizacyjne, 2013 - http://transplantacja.fundacjasccs.pl/wp-content/uploads/ 55 2014/ 01/ transplantacja-narz%C4%85d%C3%B3w-publikacja.pdf, data pobrania 23. 09.2016. 4. Grayling A.C.: Wartości moralne, Wyd. Prószynki i Sp., Warszawa, 1999. 5. Cunow H.: Pochodzenie religii i wiary w Boga, Wyd. Ksiażka i Wiedza, Warszawa, 1950. 6. Brodecki Z.: Prawo integracji w Europie, Wyd. LexisNexis, Warszawa, 2009. 7. Michalska A.: Prawa człowieka w systemie norm międzynarodowych, PWN, Warszawa - Poznań, 1982. 8. Osiatyński W.: Wprowadzenie do praw człowieka - http://www.hfhr.pl/wp- content/uploads/2016/02/WiktorOsiatynskiWprowadzenieDoPojeciaPrawCzlowie ka.pdf , data pobrania 29.09.2016. 9. Osiatyński W.: Prawa człowieka i ich granice, Wyd. Znak, Kraków, 2011. 10. Sobczak W.: Wolność myśli, sumienia i religii, Dom Wyd. Duet, Toruń, 2013. 11. http://www.prawaczlowieka.edu.pl, data pobrania 29.09.2016. 12. Jasudowicz T., Czepek J., Kapelańska -Pręgowska J.: Międzynarodowe standardy bioetyczne, Wyd. Wolters Kluwers, Warszawa, 2014 13. http://www.poltransplant.org.pl, data pobrania 29.09.2016. 14. http://wiadomosci.onet.pl/tablica/chrzescijanstwo-a-chrystianizm-jak-rozumiecie- te-p,1666,270154,42341089,watek.html, data pobrania 29.09.2016. 15. https://www.dawca.pl/warto-wiedziec/transplantacja-a-religie, data pobrania 29.09.2016. 16. Z wersetów Nowego Testamentu - źródła nauki o chrystianizmie: Listy Apostoła Pawła do: I Koryntian 13: 1-13, Kolosan 3:14 i Galatów 5:22, 23, Ew. Jana 3:16, I Jana 4:11, 17. https://www.dawca.pl/warto-wiedziec/transplantacja-a-religie, data pobrania 29.09.2016. 18. I Ks. Mojżeszowa - Rodzaju 9:3,4 oraz III Ks. Mojżeszowa - Kapłańska 17:11,12. Werset 11 z 17 rozdziału Księgi Kapłańskiej rozpoczyna się słowami: "Bo dusza ciała jest we krwi...". 19. 1https://globalneprzebudzenie.wordpress.com/2016/06/24/pamiec-komorkowa- czym-sa-wspomnienia-komorkowe-oraz-jak-je-uzdrowic/, data pobrania 29.09. 2016. 20. http://www.alternatywneterapie.pl/transplantacja-wspomnien/, data pobrania 29.09.2016. 58 naruszającą jego godność i staje się niewspółmierna do podejmowanych wysiłków, a nawet rozpaczliwa? Kiedy stosowana wobec pacjenta terapia staje się uporczywa? Kiedy więc lekarze i pacjenci powinni poddać się w walce ze śmiercią i przestać walczyć o życie w sensie zarówno ilościowym (przedłużenie życia), jak i jakościowym (życia w lepszej niż obecna kondycji)? W bioetyce, nie tylko polskiej, panuje powszechne przekonanie, że w pewnym momencie (chociaż żadnej pewności co do tego momentu nie ma, może raczej w momencie niepewnym?) z etycznego punktu widzenia terapię należałoby przerwać lub ograniczyć ją. Problem jest jednak w tym, który to moment i jakiej terapii nie należałoby stosować, a jaka jest moralnie dopuszczalna lub nawet obowiązkowa? W sytuacji, kiedy medycyna oferuje tak wiele w walce ze śmiercią, nie oferując jednak życia na zawsze, konieczne wydaje się zdefiniowanie uporczywej terapii - czym jest, czy są jakieś konkretne środki i metody lecznicze należące per se do uporczywej terapii, czy zależy to od sytuacji klinicznej, a może to stan pacjenta ma decydować o tym, czy daną terapię uznamy za uporczywą? A może uporczywa terapia jest pojęciem subiektywnym, czyli to co dla jednego pacjenta w jego mniemaniu będzie uporczywością terapeutyczną, dla innego będzie zwykłym działaniem, które należy, a może nawet trzeba, prowadzić?. Kto więc może się wypowiadać i decydować o uznaniu terapii za uporczywą, tylko pacjent, czy tylko lekarz? A może i ten i ten? A może wspólnie po uzgodnieniu stanowiska? A może rodzina pacjenta? Co, jeśli zdanie lekarza i pacjenta, jego rodziny jest inne? Czy lekarz może stosować lub odstąpić od tej terapii wbrew woli leczonego? Wreszcie kto i na jakiej podstawie, posługując się jakimi kryteriami, decyduje w interesującej nas sprawie, a więc w przypadku leczenia lub odstąpienia od leczenia dzieci? Jeśli leczenie przyczynowe okazało się nieskuteczne to można uważać, że od tego momentu zaczyna się faza, w której terapia powinna zostać ograniczona i polegać na opiece paliatywnej. Z taką sytuacją mamy do czynienia w przypadku chorób nowotworowych. Jednak są też pacjenci cierpiący z powodu chorób, w których nie ma leczenia przyczynowego (wrodzone choroby genetyczne, metaboliczne, uszkodzenia neurologiczne). Kiedy więc u takich pacjentów należy terapię ograniczyć, i do jakiego stopnia aby nie prowadzić terapii uporczywej wbrew dobru pacjenta. 59 Jak widać konieczna jest w miarę prosta, ale jednocześnie precyzyjna definicja uporczywej terapii, którą mogliby posługiwać się nie tylko lekarze i pacjenci, ale także prawnicy, prawodawcy, społeczeństwo. Uporczywa terapia w ujęciu historycznym Mimo, iż termin „uporczywa terapia” jest nowy i powstał wraz z olbrzymim postępem medycyny widocznym w XX wieku, to sam pogląd, że w niektórych przypadkach możliwe, a nawet konieczne jest niepodejmowanie lub wycofanie się z podjętego leczenia pacjenta, obecny był już w starożytności. Egipskie papirusy Smitha i Ebersa opisują przypadki chorób, których leczenie, używając współczesnej terminologii, byłoby daremne lub uporczywe [1]. W traktacie pochodzącym z XVII w p.n.e., a odnalezionym przez Edwina Smitha, można przeczytać opis blisko 50. przypadków chorobowych. W 16. z nich starożytny lekarz zaleca odstąpienie od jakiejkolwiek terapii. Są to takie schorzenia, których nie można leczyć i nie ma praktycznie żadnej nadziei na wyzdrowienie (nieuleczalne), w odróżnieniu od dwóch pozostałych grup chorób, które mogą być leczone i wyleczone (uleczalne) oraz tych, które można próbować leczyć i wyleczyć (możliwe do wyleczenia) [1]. Hipokrates z Kos, w traktacie „O sztuce”, wyznaczył medycynie trzy najważniejsze cele - ma ona „uwalniać chorych od cierpienia, nieść ulgę w chorobie i powstrzymywać się od leczenia tych chorych, którymi choroba totalnie zawładnęła, bowiem w takich przypadkach medycyna jest bezsilna”[1]. Z kolei w traktacie „Choroby I” Hipokrates napiętnuje zarówno lekarzy rezygnujących z leczenia dolegliwości, które można wyleczyć, jak też i takich, którzy dają pacjentowi złudne nadzieje na wyleczenie choroby nieuleczalnej [1]. Według niego należy „leczyć choroby, które da się leczyć, lecz także rozpoznawać te, na które nie można wpłynąć i wiedzieć, dlaczego nie można ich leczyć”, a w przypadku braku możliwości leczenia „ojciec medycyny” nakazuje szukać tego, co korzystne dla pacjenta [1]. Pogląd o tym, że w niektórych sytuacjach należy powstrzymać się od leczenia obecny był także u Platona. W 3. księdze „Państwa” filozof ironicznie wypowiada się o Herodikosie, bardzo chorowitym nauczycielu gimnastyki, który właśnie dzięki ćwiczeniom fizycznym i medycynie dożył sędziwego wieku [2]. W opinii Platona nie był to powód do dumy i filozof uznał, że „zafundował” on sobie „przewlekłą śmierć”, zaś jego życie stało się męczarnią niewartą włożonego wysiłku. Platon uważał, że „każdy ma swoją robotę, którą się musi 60 zajmować i nikt nie ma czasu na to, żeby się zamęczać, lecząc się całe życie” [2]. Według niego życie polegające na nieustannym leczeniu nie ma żadnego sensu i „nie opłaci się tak żyć, cały czas myśleć o chorobie”. Platon ponadto uważał, że sztuka medyczna musi mieścić się w pewnym porządku rzeczy i istniejących praw, nie może zaś wykraczać poza nie. Za złamanie tych zasad sam bóg sztuki lekarskiej Asklepios został ukarany śmiercią: „Asklepios był wprawdzie synem Apollona, ale pod wpływem argumentów brzęczących zaczął leczyć człowieka bogatego, który już był śmiertelnie chory. Za to zabił go piorun” [2]. Również Aleksander Wielki, po nagłym pogorszeniu zdrowia uznał, że jeśli nie mógłby szybko wyzdrowieć i dalej prowadzić wojny z królem perskim, to wolałby umrzeć - „Jeśli lekarze potrafią nieść pomoc i znają swoje rzemiosło, niech pamiętają, że ja nie tyle szukam lekarstwa przeciwko śmierci, ile lekarstwa, które pozwoli mi prowadzić wojnę” [3]. Inny starożytny bohater i rzymski wódz, Gajusz Mariusz. po pierwszej operacji żylaków nóg, którą wykonano nawet bez związania pacjenta, odmówił leczenia i nie zgodził na drugi zabieg mówiąc, że „leczenie nie jest warte takiego bólu” [4]. Na terapię jatrogenną z kolei zwrócił uwagę Pliniusz Starszy odnosząc się do leczenia przynoszącego zbyt dużo niepożądanych skutków ubocznych. Jak czytamy w Historii naturalnej - kuracja może być gorsza niż sama dolegliwość - „Ci wszyscy, którym udało się wyjść cało z rąk lekarzy, mają blizny wstrętniejsze jeszcze od samych objawów choroby” [5]. Uważał on też, że nie można stosować każdej możliwej metody leczenia, na przykład takiej, która budzi sprzeciw moralny, jak np. picie krwi gladiatorów przez chorych na epilepsję. Pliniusz uznał, że życia nie powinno uważać się „za coś tak dalece wartościowego, żeby można było uznać za godziwe wszelkie środki przedłużania go” [5]. Oprócz leczenia daremnego, czy uporczywego, drugim ważnym problemem etycznym opisywanym i dyskutowanym w starożytnej Grecji była sprawa niepełnosprawnych noworodków [6]. W Atenach istniał zwyczaj porzucania lub nawet zabijania nowo narodzonych, które uważano za „niespełniające określonych kryteriów”. Ojciec dziecka, pod koniec pierwszego tygodnia życia, decydował, czy należy je wychowywać. Jak zauważa Arystoteles „większość małych dzieci umiera przed 7. dniem. Dla tej przyczyny w tym dopiero czasie nadaje się imiona, bo się sądzi, że odtąd mają więcej szans przeżycia” [6]. Jeżeli potomek został zaakceptowany, nadawano mu imię i był prezentowany rodzinie, a jeśli nie, dziecko mogło być porzucone (co nie było karalne), bo nie istniał też przymus wychowywania dzieci [6]. Inaczej było w Sparcie, gdzie nie ojciec, ale starszyzna zebrana w pomieszczeniu zwanym świetlicą, decydowała o losie dziecka [7]. Jeśli po zbadaniu orzekła, że dziecko jest 63 o sytuacjach, kiedy to pacjent powinien poddać się leczeniu choroby, którą medycyna potrafi uleczyć, nie zaś do choroby nieuleczalnej lub śmiertelnej. Dotychczas opisane poglądy koncentrowały się wokół stanowiska, że możliwe, a czasem nawet konieczne z powodów medycznych lub etycznych, jest odstąpienie od terapii, w pewnych sytuacjach (zwykle choroby nieuleczalnej lub śmiertelnej). Całkowicie inne podejście prezentuje dominikanin Antonin z Florencji (1389-1459), który uważa, że lekarz, jako sprzymierzeniec natury, nie ma prawa rezygnować z leczenia pacjenta, póki sama natura nie skapituluje wobec choroby [cyt. za 15]. Lekarz powinien więc leczyć pacjenta do końca, nie oglądając się na skutki terapii. Bez popadania w grzech może także pobierać opłatę za leczenie chorób uznawanych za śmiertelne, ale nie może jednak narażać chorego na zbędne dodatkowe koszty, dawać złudnych obietnic wyleczenia lub ukrywać faktu ciężkiego stanu chorego przed jego rodziną. Z tego powodu, że człowiek nie zna wyroków boskich i w żadnej sytuacji nie wiadomo, czy człowiek nie wyzdrowieje, lekarz nie może odstąpić od leczenia nawet beznadziejnie chorych podopiecznych [cyt. za 15]. Florencki biskup reprezentuje całkowicie paternalistyczne stanowisko uznając, że nawet jeśli chory nie chce poddać się terapii, to można zastosować środki lecznicze wbrew jego woli, argumentując to analogią „do walącego się budynku, z którego należy wyciągnąć człowieka, nawet gdyby ten tego nie chciał”. Antonin uważając, że lekarz ma obowiązek leczyć pacjenta wbrew jego woli i wbrew zasadom sztuki medycznej, zajął więc bardzo skrajne stanowisko, które trudno odnaleźć u myślicieli wcześniejszych, jemu współczesnych a zwłaszcza późniejszych [16]. Bardziej racjonalne podejście do problemu terapii uporczywej, które jest podstawą do opracowania współczesnych standardów etycznych, pojawiło się w pismach dominikanów oraz jezuitów w XVI i XVII wieku [17]. Dominik Banez (1528-1604) jako pierwszy zastosował rozróżnienie na środki zwyczajne i nadzwyczajne, twierdząc, że „chociaż człowiek winien zachować swe własne życie, nie jest zobowiązany posługiwać się środkami nadzwyczajnymi, ale pospolitym pożywieniem i odzieniem, zwyczajnymi lekarstwami, znosić jakiś przeciętny i zwyczajny ból, nie zaś znosząc jakiś nadzwyczajny i straszny ból ani ponosząc nadzwyczajne koszta w stosunku do swej pozycji (statusu społecznego)” [17]. Jak zauważa Bołoz [18] rozróżnienie wprowadzone przez hiszpańskiego teologa jest nadal aktualne pomimo, iż teraz wiemy, że samo pojęcie środków zwyczajnych oraz nadzwyczajnych zmienia się wraz z rozwojem cywilizacyjnym i postępem w dziedzinie medycyny. Część środków medycznych, które dawniej byłyby uznane za nadzwyczajne, dziś jest już zwyczajna, ponieważ są ogólnodostępne lub rozwój technik medycznych pozbawił 64 bólu i ryzyka związanego z ich stosowaniem. Pojęcie to może zmieniać się także w zależności od warunków miejscowych, od zamożności i poziomu rozwoju danego kraju. Podobnie, zdaniem Leonarda Lessiusa (1554-1623) człowiek powinien stosować środki zwyczajne i zezwolić na amputację organu, pod warunkiem jednak, że nie zachodzi niebezpieczeństwo znoszenia wielkiego bólu i jest zobowiązany do „ratowania zagrożonego życia zwyczajnymi środka, które nie są niezmiernie trudne. Jeśli jednak wiążą się z tym straszliwe bóle, które ma cierpieć, nie musi się on godzić ani nie może być przymuszany do tego” [19]. Według flamandzkiego jezuity „nikt nie jest zobowiązany zgadzać się na kurację, wobec której odczuwa odrazę nie mniejszą niż wobec samej choroby lub śmierci” [19]. Dodatkowo zwraca także uwagę na aspekt psychologiczny, podając przykład oporu psychicznego przy badaniu kobiet, szczególnie dziewic, przez lekarzy-mężczyzn [17]. O tym natomiast, że człowiek nie musi podejmować działań zmierzających do odsunięcia nieuchronnej śmierci, a więc przedłużania agonii, pisał kardynał Jan Lugo (1583- 1660) [20]. Aby to wyjaśnić hiszpański jezuita posłużył się przykładem człowieka skazanego na spalenie na stosie i otoczonego przez płomienie. „Jeśli osoba… będzie miała w ręku wodę, którą może ugasić ogień i przedłużyć swe życie, w czasie gdy przynosi się inne drewno i zapala, nie będzie ona zobowiązana użyć tego środka, aby uchronić swe życie na tak krótki czas, ponieważ obowiązek zachowania życia za pomocą środków zwyczajnych nie zobowiązuje do użycia środków na tak krótki czas – który z punktu widzenia moralności nie ma znaczenia” [20]. O tym, że nie tylko pacjent, ale i lekarz ma prawo odstąpić od leczenia był przekonany Franciszek Bacon (1561-1626), który w swojej rozprawie „De Augmentis Scientiarum” podzielił medycynę na trzy części, zajmujące się: podtrzymywaniem zdrowia, leczeniem chorób oraz przedłużaniem życia [21]. Zdaniem angielskiego filozofa należy odróżnić życie zdrowe od życia długiego. W sytuacji, gdy nie ma już nadziei na wyzdrowienie, lekarz powinien ułatwić, złagodzić rozstanie z życiem. Jednak w opinii Bacona [21], lekarze ulegając skrupułom, uczynili obowiązkiem niemal religijnym trwanie przy pacjencie, gdy ten już się poddał chorobie, zamiast zdobywać umiejętności, które by mu pomogły w spokoju odejść z tego świata. Mimo, iż Bacon nazywa to „eutanazją zewnętrzną” wydaje się że, gdyby użyć obecnej terminologii, chodzi mu raczej o odstąpienie od uporczywej terapii i pozostawanie przy chorym łagodząc jedynie cierpienia i stosując opiekę paliatywną, niż o współcześnie rozumianą eutanazję, jako formę zabójstwa z litości na prośbę chorego. 65 W ujęciu historycznym filozofowie i teologowie prezentowali całe spektrum stanowisk wobec etycznego problemu odstąpienia od interwencji medycznych. Piotr Aszyk podzielił je na trzy grupy [15]: stanowiska radykalne, odrzucające możliwość zaprzestania działań leczniczych (Tertulian, Antonin z Florencji) umiarkowane, zezwalające na odstąpienie od terapii, ale jej zabraniające w obliczu uciążliwości, jakie niesie choroba (Hipokrates, Banez) permisywne, pozwalające na swobodne dysponowanie swoim życiem, a także leczeniem (lub nie) przez pacjenta (Platon, Bacon). Taki sam podział stanowisk, w zależności od możliwości (lub nie) odstąpienia od interwencji medycznych, możliwy jest także przy omawianiu współczesnych koncepcji etycznych na ten temat. Piśmiennictwo 1. Aszyk P.: Etyczne oblicza starożytnej medycyny. Wyd. Rhetos, Warszawa, 2010. 2. Platon: Państwo, tłum. W. Witwicki. Wyd. Antyk, Kęty, 2003. 3. Kuracjusz R.: Dzieje Aleksandra Wielkiego III 5 [w:] Nowele antyczne. Wybór, tłum. S. Stabryła,, Turasiewicz R., Stabryła S. (red.), Wyd. Ossolineum, Wrocław, 1986, 258-262. 4. Plutarch: Powiedzenia królów i wodzów. Powiedzenia spartańskie, tłum. Jeżdżewska K., Wyd. Prószyński i S-ka, Warszawa, 2006. 5. Pliniusz Starszy: Historia naturalna XXVIII, tłum. Zawadzka I., Zawadzki T., Wyd. Ossolineum, Wrocław, 1961. 6. Arystoteles: Zoologia VII 12, tłum. Siwek P., PWN, Warszawa, 1982. 7. Plutarch: Likurg XIV 1-4, Plutarch, Żywoty równoległe, t.1, tłum. Korus K., Wyd. Prószyński i S-ka, Warszawa, 2004. 8. Epiktet: Diatryby I 23, tłum. Jachimowicz L., PWN, Warszawa, 1961. 9. Boswell J.: The Kidness of Strangers, Vintage Books, New York, 1990. 10. Augustyn: Przeciw Julianowi, Wyd. ATK, Warszawa, 1977. 11. Augustyn: O państwie Bożym, Wyd. PAX, Warszawa, 1977. 12. Seneka: Listy moralne do Lucjusza VI 58, PWN, Warszawa, 1961. 68 lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych”. Autorzy kodeksu [4] piszą o trzech metodach leczenia, których lekarz nie musi prowadzić (choć zgodnie z zasadami etycznymi kodeksu może, ponieważ kodeks tego nie zabrania), to jest reanimacji (termin ściśle medyczny oznaczający przywrócenie u chorego podstawowych czynności życiowych; oddechu, krążenia i świadomości), oraz stosowania środków nadzwyczajnych, w odróżnieniu od środków zwyczajnych, powszechnych, prostych, dostępnych i niezbyt drogich. Autorzy kodeksu nie objaśniają w rzeczywistości etycznego, a nie medycznego terminu środków nadzwyczajnych [4]. Jak zauważa Aszyk [1,5] „dziwić może umiejscowienie interesującego nas pojęcia w jednym szeregu z terminem medycznym i określeniem wywodzącym się z teologii moralnej. Być może nie jest to wynik przypadku i celowo umieszczono terapię uporczywą niejako na pograniczu tego, co medyczne i moralne zarazem”. Co najważniejsze, autorzy kodeksu [4] nie opisują też drugiej z nieobowiązkowych metod leczenia, czyli uporczywej terapii. Jeśli więc założymy, że termin „uporczywa terapia” odnosi się tylko do pacjentów w stanie terminalnym, to z zapisu kodeksowego wynika że, w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku prowadzenia terapii, o której można mówić tylko w przypadku pacjentów będących w stanie terminalnym, czyli „pod warunkiem, że pacjent jest w stanie terminalnym”. Oprócz tego lekarz nie musi stosować reanimacji, ani środków nadzwyczajnych. Jeżeli zaś nie przyjmiemy powyższego założenia (a więc pacjent nie musi być w stanie terminalnym) wynikałoby z tego, że są jakieś metody lecznicze, które per se są terapia uporczywą, niezależnie od tego, czy pacjent jest, czy też nie jest, w stanie terminalnym. A więc „bycie pacjenta w stanie terminalnym” jest cechą odróżniającą uporczywą terapię od reanimacji i stosowania środków nadzwyczajnych (które to metody mogą odnosić się do pacjentów będących zarówno w stanie terminalnym jak i nie będących w takim stanie). Oczywistym jest, że istnieje obowiązek reanimowania pacjenta, który się na przykład topił i szybka akcja ratownicza może przywrócić mu życie. Podobnie zastosowanie środka nadzwyczajnego na przykład respiratora u pacjenta z ciężką niewydolnością oddechową spowodowaną grypowym zapaleniem płuc jest nakazane. Reasumując, artykuł kodeksu co prawda zezwala na odstąpienie od reanimacji, czy też od stosowania środków nadzwyczajnych w stanach terminalnych, to jednak nie formułuje jasnej normy w sprawie stosowania uporczywej terapii. Jeżeli wziąć pod uwagę intencje autorów i wymogi logiki, zapis ten powinien brzmieć tak: „lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia uporczywej terapii”. Jeśli już konieczne byłoby formułowanie normy kodeksowej co do stosowania reanimacji i środków nadzwyczajnych to brzmiałaby 69 ona: „w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji oraz stosowania środków nadzwyczajnych”. Oczywiście to dodatkowe sformułowanie jest zbędne z powodu tego, że zarówno reanimacja, jak i stosowanie środków nadzwyczajnych w stanie terminalnym w powszechnym rozumieniu, są uporczywą terapią. Stany terminalne Problem komplikuje się dodatkowo z powodu braku w kodeksie definicji stanów terminalnych, a z uwagi na użytą przez autorów liczbę mnogą, można sądzić, że stany terminalne dotyczą pacjentów będących zarówno w „fazie terminalnej”, jak i w „stanie terminalnym” [4,6]. Faza terminalna określana jest zwykle jako „końcowa faza życia nieuleczalnie chorego pacjenta, gdy w sposób nie budzący wątpliwości można przewidzieć, że śmierć nastąpi w ciągu najbliższych dni. Lekarz może ją rozpoznać na podstawie określonych objawów” [7]. Natomiast stan terminalny to „nieodwracalny stan spowodowany urazem lub chorobą, która spowodowała postępujące, poważne i trwałe pogorszenie zdrowia: istnieje uzasadnione medycznie przekonanie, że leczenie tego stanu byłoby nieskuteczne” [7]. Taka definicja używana jest w prawie stanu Floryda [6] i jak zauważają autorzy Wytycznych dla lekarzy „Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci” - faza to jedna z dających się wyodrębnić części jakiegoś procesu (…) życiowego lub chorobowego, natomiast stan to sytuacja, w której znajduje się pacjent”. O ile z dużym prawdopodobieństwem można oszacować, kiedy pacjent znajdzie się w fazie terminalnej, to niestety nie można określić, jak długo pacjent będzie w stanie terminalnym, zanim wejdzie w fazę terminalną i ostatecznie umrze. Uprawnione może być więc wyciągnięcie wniosku, że Kodeks Etyki Lekarskiej nie nakazuje pewnych terapii wobec pacjentów umierających, będących w fazie terminalnej, ale także i w stanie terminalnym. Ponadto autorzy wspomnianych wytycznych nie zalecają w pediatrii używania pojęcia „faza terminalna” gdyż ma ona zastosowanie w zasadzie tylko w onkologii i hematologii dziecięcej (dzieci nieuleczalnie chore, wypisywane ze szpitala do domu po zakończeniu leczenia onkologicznego, rzeczywiście żyją bardzo krótko). W rozważaniach etycznych i przy podejmowaniu decyzji klinicznych w pediatrii proponują stosowanie terminu „nieuleczalna choroba prowadząca do przedwczesnej śmierci”. Mówią więc o sytuacji, w której pacjent nie jest blisko śmierci, ale podąża do niej szybciej niż inni ludzie. Chodzi tu o większość pacjentów objętych opieką domowych hospicjów dziecięcych, a więc dzieci z chorobami 70 układu nerwowego, wrodzonymi wadami rozwojowymi, aberracjami chromosomowymi. Ale określenie „nieuleczalna choroba prowadząca do przedwczesnej śmierci” może być zastosowane nie tylko w stosunku do dzieci ale także do dorosłych; na przykład cierpiących na chorobę Alzheimera, stwardnienie zanikowe boczne, po przeszczepach, zakażonych wirusem HIV i innych. Definicja konsensualna W poszukiwaniu definicji uporczywej terapii można sięgnąć do konsensusu Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia, która w 2008 roku podała, że: „uporczywa terapia to stosowanie procedur medycznych, w celu podtrzymania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta” [8]. Powyższa definicja, choć znalazła uznanie środowisk ekspertów z dziedziny medycyny paliatywnej, onkologii i geriatrii [9], to ma wadę, jaką jest stopień jej skomplikowania. Jak zastrzegają jednak Siewiera i Kübler [9], od tej wady nie są wolne żadne inne, mniej dokładne definicje i nie sposób, ich zdaniem, wady tej uniknąć, przy definiowaniu pojęć abstrakcyjnych. Skutkiem powyższego jest możliwość dalszych interpretacji i trudność w odpowiedzi na konkretne pytania dotyczące określonych sytuacji klinicznych. Bez odpowiedzi pozostają więc pytania: „czy żywienie pacjenta jest terapia daremną, a jeśli nie, to jak zakwalifikować codzienną podaż kilkulitrowych objętości preparatów przez sondę lub dożylnie, gdy nie wpływają one na poprawę stanu zdrowia?” [9]. Jak można wnioskować z definicji konsensusu Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia, o terapii uporczywej można mówić wobec pacjentów nieuleczalnie chorych, którym procedury medyczne przedłużają umieranie, a więc o pacjentach w fazie agonalnej lub co najmniej terminalnej. Wydaje się, że nie dotyczy to pacjentów w stanie terminalnym, który trwać może dużo dłużej – kilka, a nawet kilkanaście lat. Definicja ta nie używa terminu środków nadzwyczajnych, ale kładzie nacisk na koszt stosowania terapii w postaci nadmiernego cierpienia lub naruszenia godności pacjenta. Nieprecyzyjne jest w niej użycie słów „wiążąc się”, które można by rozumieć „i jest związane” lub też „o ile wiąże się”. Jeśli użyte jest w pierwszym znaczeniu oznaczałoby to, że terapia uporczywa (zawsze) wiąże się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności, 73 5. Aszyk P.: Etyczne oblicza starożytnej medycyny. Wyd. Rhetos, Warszawa, 2010. 6. Dangel T. (red): Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci. Wytyczne dla lekarzy, Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Warszawa, 2011. 7. Twycross R, Lichter I: The terminal phase [in] Oxford Textbook of Palliative Medicine. Red. Derek Doyle, Geoffrey W. C. Hanks, Neil MacDonald. Oxford University Press 1998; 977-992. Tłumaczenie T. Dangel, na podstawie Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci, Dangel T. (red), Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Warszawa, 2011, 52 8. Bołoz W., Krajnik M.: Definicja Uporczywej Terapii. Konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia, Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2008, 2, 3, 77-78. 9. Siewiera J., Kübler A.: Terapia daremna dla lekarzy i prawników, Wyd. Edra Urban&Partner, Wrocław, 2015. 10. Wichrowski M.: Definicje. Eutanazja a wycofanie się z terapii uporczywej [w]: Dangel T. (red): Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci, Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Warszawa 2011, 41. 11. Wichrowski M.: Analiza logiczna pojęcia „terapia uporczywa”, Opieka paliatywna nad dziećmi, 2009, 17, 53-57. 12. Lessius L.: De Iustitia et Jure Ceterisque Virtutibus Cardinalibus, Moretus Plantin, 1632, na podstawie - Granice leczenia, Aszyk P. , Wyd. Rhetos, Warszawa, 2006, 46. 74 Współczesne koncepcje etyczne w sprawie uporczywej terapii – przegląd wybranych stanowisk Kuć Dariusz Fundacja "Pomóż Im" na rzecz Dzieci z Chorobami Nowotworowymi i Hospicjum dla Dzieci w Białymstoku Podobnie jak historyczne, tak i współczesne koncepcje etyczne dotyczące odstąpienia od interwencji medycznych, można podzielić na trzy grupy: radykalne, umiarkowane i permisywne. Stanowiska radykalne Człowiek musi się leczyć, lekarz ma obowiązek leczyć Najbardziej radykalny pogląd na temat możliwości odstąpienia w pewnych warunkach od dalszej terapii reprezentuje judaizm ortodoksyjny, a zwłaszcza jeden z jego przedstawicieli – rabin i wykładowca Talmudu na University Yeshiva w Nowym Jorku, David J. Bleich. Jego zdaniem życie ludzkie jest najwyższą wartością, Bóg jest dawcą życia i tylko On może je odebrać [1]. Jak długo „tli się” życie, nikt i nic nie ma prawa go przerywać lub zagrażać jego ciągłości, bez względu na to, jak beznadziejna wydaje się egzystencja chorej osoby. Tak jak życie jako całość, ma wyjątkową wartość, tak i najkrótsza jego chwila jest równie nieoceniona, a każdy fragment życia (niezależnie od tego, czy pozostało jeszcze kilka miesięcy, czy kilka sekund do jego zakończenia) jest jednakowo wartościowy. W etyce judaistycznej nie ma mowy o jakości życia, tak więc ta kategoria nie ma żadnego zastosowania w etycznej ocenie postępowania, podobnie jak rokowanie i inne parametry medycznej oceny stanu pacjenta [1]. Według ortodoksyjnego judaizmu lekarz, jako Boży posłaniec, ma obowiązek walki o każdą, choćby najkrótszą chwilę życia pacjenta [2]. Zasada ochrony życia jest bezwzględna i to właśnie na nią powołuje się judaizm nakazując ratowanie życia za wszelką cenę i do końca. Bleich [1] argumentuje to w ten sposób: ponieważ pożywienie, środki lecznicze i technologie medyczne zostały stworzone dla człowieka przez Boga, to skoro są dostępne, jest on zobligowany, aby ich używać. Nie wolno nigdy odstąpić od podawania leków, ani 75 stosowania możliwych sposobów terapii wobec osób nieuleczalnie chorych, nawet przy skrajnie niekorzystnym rokowaniu. Podobnie nie można zaprzestać podawać pacjentom pożywienia i płynu. Jak przekonuje Bleich, powołując się na zapisy Talmudu, „człowieka uwięzionego pod zawalonym murem należy ratować nawet wtedy, gdy akcja ratownicza przedłuży mu życie o kilka tylko chwil” [1]. Z racji na świętość życia i każdej jego chwili, pacjent ma moralny obowiązek poddać się terapii, nawet takiej, która nie daje szans na wyleczenie, stąd też nie może dążyć, ani zgadzać się na skrócenie życia w sposób bierny lub czynny [1]. Żaden ból, czy cierpienie innego rodzaju, nie upoważnia do dążenia do śmierci, a więc eutanazja jest zabroniona. Oczywiście pacjent może pragnąć śmierci, a nawet się o nią modlić, ale to w gestii Boga jest zakończenie życia człowieka, a nie jego albo lekarza. Jak pisze Bleich [1] „pacjent modląc się o skrócenie cierpienia, musi jednocześnie robić wszystko żeby zachować życie; biorąc lekarstwa, może modlić się jednocześnie by nie były skuteczne”. Stosowanie leków przeciwbólowych jest w tradycji judaistycznej wskazane, ale nie w sytuacji, gdyby mogłyby one skrócić życie [1]. Wszystkie powyższe zasady powinno się stosować wobec chorych z wyjątkiem osób bezpośrednio umierających (tzw. gesisah), u których proces umierania już się rozpoczął, stan ten jest nieodwracalny i musi w ciągu 72. godzin spowodować śmierć [2]. Wówczas nie ma obowiązku leczenia i przedłużania życia pacjenta. Ciekawostką jest to, że niektóre autorytety judaistyczne uznają już za wdowę, zamężną kobietę, której mąż jest właśnie gesisah i zezwalają na ponowny ślub z innym mężczyzną, mimo, iż małżonek jeszcze żyje. Jednak Bleich [1] uważa, że zwłaszcza przy obecnym postępie medycyny, trudno o ustalenie takiego stanu umierania. W praktyce określa się go arbitralnie, a więc żadnemu pacjentowi nie należy odmawiać leczenia [1]. Krytyka koncepcji daremności leczenia Nie tylko jednak środowiska ortodoksyjnego judaizmu prezentują pogląd o konieczności leczenia pacjenta do końca i za wszelką cenę. Amerykańska bioetyk i filozof Susan B. Rubin [3] uważa, że lekarze nie mają wystarczających podstaw do tego, by samodzielnie podejmować decyzje o przerwaniu terapii po uznaniu jej za nieskuteczną (daremną). Jej zdaniem decyzja taka nie ma wyłącznie medycznego charakteru i dlatego wyróżnia dwa sposoby orzekania o nieskutecznym leczeniu [3]: pierwszy to nieskuteczność światopoglądowa lub ewaluacyjna (evaluative futility) - Rubin argumentuje to tym, że lekarz nie jest na przykład w stanie ocenić, czy życie 78 Nieskuteczność leczenia – terapia daremna Inną koncepcję w sprawie odstępowania od leczenia, nie opartą jak powyższe na zastosowanych środkach, ale na efektach terapii, zaproponowali Lawrence J. Schneiderman i Nancy S. Jecker [10]. Jest to tzw. koncepcja nieskutecznego lub daremnego leczenia (medical futility), według której w stosowanej terapii liczy się korzyść, jaką w każdym wymiarze przyniesie choremu terapia. Pomimo, iż współczesna medycyna ma olbrzymie możliwości leczenia, to nie są one jednak nieograniczone. Jeśli rozsądek lub doświadczenie wskazują na bardzo małe prawdopodobieństwo osiągnięcia pożądanych skutków i nie można tego systematycznie powtarzać, mimo że istnieje możliwość osiągnięcia określonych rezultatów, to należy to działanie uznać za nieskuteczne [10]. Autorzy [10] zaproponowali rozróżnienie aspektów nieskutecznego leczenia na ilościowe i jakościowe: ilościowe - bazujące na doświadczeniu medycznym i ustalające próg liczby stu przypadków dla oceny skuteczności - jeśli w tych stu przypadkach leczenie było nieskuteczne, to za takie należy je uznać. Kryterium to ma jednak pewne ograniczenia, na przykład w sytuacji chorób rzadkich. Wydaje się więc, że jeżeli nie ma pewności co do daremności, należałoby raczej zachęcać do kontynuacji leczenia, niż je zaprzestać jakościowe aspekty interwencji medycznych - uznające za leczenie nieskuteczne taką terapię, która ogranicza się do podtrzymywania życia nieprzytomnego pacjenta lub spowoduje całkowite jego uzależnienie od metod intensywnej terapii. Pamietać należy, że życie przynosi swoje okoliczności i należy się z nimi liczyć. Zasadne jest na przykład zdaniem autorów stosowanie terapii daremnej w postaci resuscytacji, czy stosowania aparatury podtrzymującej życie pacjenta, który czeka na rodzinę, by móc się z nią pożegnać [10]. Roztropny osąd kliniczny Koncepcję łączącą podział środków leczniczych na zwyczajne i nadzwyczajne oraz idei nieskutecznego leczenia opracował Edmund Pellegrino, amerykański filozof medycyny i etyk medyczny. Jego zdaniem roztropny osąd kliniczny (prudential clinical judgment) wymaga, aby przy orzekaniu o nieskuteczności leczenia uwzględniać trzy kryteria [11]: efektywności - obiektywnej wykładni opartej na wynikach leczenia i doświadczeniu lekarza - oceniać należy biorąc pod uwagę symptomy, naturalną historię choroby oraz potencjalny wpływ terapii na stan pacjenta, śmiertelność i funkcjonowanie organizmu 79 korzyści - osobiste i subiektywne preferencje chorego lub jego najbliższych, które on sam określa obciążeń - dotyczące zarówno kosztów fizycznych, psychicznych, społecznych, materialnych, na jakie narażony będzie pacjent po podjęciu terapii (ta ocena jest zarówno obiektywna, jak i subiektywna). Obciążenia, zdaniem amerykańskiego bioetyka, są przeciwwagą dla efektywności i korzyści [11]. Koncepcja ta zawiera elementy obiektywne, jak i subiektywne, respektuje także decyzje zarówno pacjenta, jak i lekarza oraz zakłada ich wzajemną współpracę oraz porozumienie. To lekarz ocenia efektywność leczenia, pacjent decyduje, co jest dla niego korzystne, a ich wspólna ocena określa obciążenia związane z terapią. Z punktu widzenia opieki nad dziećmi z chorobami prowadzącymi do przedwczesnej śmierci istotne jest przekonanie Pellegrino [11] o tym, że mimo, iż w długiej perspektywie leczenie będzie nieskuteczne, to w krótkoterminowej może być pożądane. Za przykład podaje rodziców, którzy nie zdążyli jeszcze zaakceptować nieuniknionej śmierci ich nowo narodzonego dziecka. W jego opinii przy ocenie konkretnych sytuacji trzeba brać pod uwagę nie tylko czynniki medyczne [11]. Kontynuacja nieskutecznego leczenia Dotychczasowe rozważania koncentrowały się na zagadnieniu odstępowania od nieskutecznego leczenia, ale pod koniec XX wieku, wraz z rozwojem ruchów walczących o prawa pacjenta, pojawił się problem żądania leczenia uznanego przez lekarzy za daremne, co w oczywisty sposób doprowadziło do silnych emocji, napięć i konfliktu [12]. Pacjenci lub ich przedstawiciele personalni/instytucjonalni argumentują, że skoro mogą podejmować oparte na subiektywnych kryteriach decyzje dotyczące zaprzestania terapii, to także mogą domagać się aby terapię kontynuowano. Lekarze z kolei odpowiadają, że nieskuteczne leczenie przynosi pacjentowi niepotrzebne cierpienie i jest marnotrawstwem środków, zaś zgoda na nieuzasadnioną terapię godzi w integralność wykonywanego przez nich zawodu [12]. W jaki więc sposób konkretnie postąpić, kiedy pojawia się fundamentalny konflikt na linii autonomia pacjenta (żąda terapii daremnej) – a trzema pozostałymi zasadami etyki medycznej - dobroczynienia, nieszkodzenia i sprawiedliwości? [13]. Peter Clark i Catherine Mikus [13] opracowali, dla amerykańskich szpitali i placówek medycznych zrzeszonych w Mercy Health System, model praktycznego postępowania w takich sytuacjach. Uwzględnia on prawo odmowy przez lekarza kontynuacji terapii daremnej, ale opiera się głównie na 80 dialogu z pacjentem lub osobą podejmującymi decyzje w jego imieniu. Lekarz po wyjaśnieniu powodów, dla których uważa terapię za daremną, powinien zaproponować możliwe warianty innej opieki, głównie hospicyjnej, ale także i możliwość przeniesienia pacjenta do innej placówki medycznej. Mogą mu w tym pomóc mediatorzy, rzecznik praw pacjenta, kapelan, psycholog lub pracownik socjalny. W przypadku braku porozumienia sprawę powinien przekazać do komisji etycznej [13]. W polskich warunkach, pacjent także nie ma pozytywnego prawa do domagania się leczenia uznanego za daremne. Według Zielińskiej [14] takie życzenie pacjenta powinno być przez lekarza rozważone, ale nie musi być uwzględnione, zwłaszcza gdyby według osądu lekarza pozostawałoby w kolizji ze wskazaniami wynikającymi z wiedzy medycznej. Lekarz nie ma więc obowiązku, a nawet zgodnie z normą Kodeksu Etyki Lekarskiej [15], nie powinien stosować środków, które są medycznie bezwartościowe lub szkodliwe. Stanowiska permisywne Przedstawicielem permisywnego podejścia do rezygnacji z terapii jest Joseph Fletcher, amerykański teolog Kościoła episkopalnego, według którego tragicznym uchybieniem konwencjonalnej medycyny jest przekonanie, że życie jako takie jest dobrem najwyższym [16]. Jak uważa Fletcher, człowiek, który utracił wyższe funkcje mózgu, przestaje być istotą ludzką, nie jest już osobą i właściwie jest martwy. Zdaniem pastora liczą się tylko funkcje osobowe, nie zaś biologiczne, dlatego też nie życie jako takie, ale „dobre bycie” osoby jest najwyższą wartością [16]. Teolog przyznaje też prawo zarówno do rezygnacji z terapii, jak i odebrania życia, uzasadniając to tym, że nie ma żadnych podstaw do tego, aby sądzić, że jedynie Bóg ma prawo decydować, w którym momencie zakończyć życie. Gdyby tak było, argumentuje, to także nie mielibyśmy prawa podejmować jakichkolwiek działań przedłużających życie i w ten sposób medycyna straciłaby rację bytu [16]. Z innego punktu widzenia wychodzi natomiast James Rachels, który uważa, że traktując życie jako święte, nie dostrzega się, iż realizuje się ono na dwa sposoby [17]. Z jednej strony, mówiąc „życie” lub „żywy” - myśli się o tym, co jest żywe (alive), co jest funkcjonującym organizmem biologicznym. Z drugiej natomiast, ma się na myśli nie biologię, lecz biografię. W związku z tym Rachels [17] odróżnia bycie żywym (being alive) od posiadania życia (having a life), co jego zdaniem ma ułatwić rozstrzyganie dylematów moralnych związanych z odstąpieniem od leczenia. W jego opinii tradycja zachodnia zapomniała, że człowiek będąc żywy, może lub też nie posiadać życie i uważa, że świętość 83 Papieska Rada do spraw Duszpasterstwa Służby Zdrowia [23] daje lekarzom moralne prawo do niestosowania leczenia, a w karcie pracowników ochrony zdrowia czytamy: „Gdy zagraża śmierć, której w żaden sposób nie da się uniknąć przez zastosowanie dostępnych środków, wolno w sumieniu podjąć zamiar niekorzystania z leczenia, które może przynieść tylko niepewne i bolesne przedłużanie życia, nie przerywając jednak zwyczajnej opieki, jaka w podobnych przypadkach należy się choremu. Nie stanowi to powodu, dla którego lekarz mógłby odczuwać niepokój, jakoby odmówił pomocy komuś znajdującemu się w niebezpieczeństwie” [23]. W kolejnym punkcie Rada apeluje o poszanowanie zarówno życia, jak i śmierci chorego: „W przypadku lekarza i jego współpracowników nie chodzi o decydowanie o życiu lub śmierci jednostki. Chodzi po prostu o bycie lekarzem, czyli o poszukiwanie oraz decydowanie zgodnie z wiedzą i sumieniem, o zabiegu szanującym życie i śmierć powierzonego mu chorego. Ta odpowiedzialność nie wymaga zawsze i w każdym przypadku odwołania się do każdego środka. Może także wymagać rezygnacji ze środków, ze względu na pogodne i spokojne zaakceptowanie śmierci ściśle związanej z życiem. Może także oznaczać szacunek dla woli chorego, który odrzuciłby zastosowanie takich środków” [23]. Kościół katolicki podkreśla możliwość odstąpienia od terapii, ale nakazuje jednocześnie podejmowanie przy chorych wszystkich czynności, które należą do tak zwanej opieki podstawowej (basis care) [24]. Dotyczy to przede wszystkim podawania płynów i pokarmów, również za pomocą sondy. Pacjent znajdujący się w stanie wegetatywnym powinien być traktowany, jak każda inna poważnie chora osoba. Jak zauważa Machinek, „by ogólnie określić zakres opieki podstawowej, podaje się czasem analogię do czynności, jakie zazwyczaj podejmuje się w przypadku niemowląt” [24]. Jak nadmieniłem na początku rozdziału ogólnie wyrażona zgoda na niewdrażanie lub zaprzestanie terapii uporczywej nie odpowiada na pytanie, czym jest według Kościoła uporczywość terapeutyczna. Jak zauważa Machinek [24], w polskich tłumaczeniach wypowiedzi Magisterium Kościoła wyrażenie "terapia uporczywa" pojawia się stosunkowo rzadko. Istotne jest jednak także brzmienie odnośnych fragmentów w języku angielskim. Jest to o tyle ważne, że powszechnie przyjmowane standardy etosu medycznego odnoszą się właśnie do pojęć z języka angielskiego. Magisterium Kościoła prawie w ogóle nie używa pojęcia „ futile”, natomiast w miejscach tłumaczonych jako "uporczywa terapia" pojawia się często pojęcie „overzealous treatment”, czyli "nadgorliwość terapeutyczna" (angielskie tłumaczenie odnoszącego się do tej kwestii fragmentu Katechizmu Kościoła katolickiego) [25]. Natomiast w angielskiej wersji encykliki "Evangelium vitae" znajduje się pojęcie „aggressive medical treatment”, 84 przetłumaczone w polskiej wersji również jako "terapia uporczywa". Zaś w opublikowanej w roku 1995 Karcie Pracowników Służby Zdrowia, użyto określenia „therapeutic tyranny”, przetłumaczonego w tekście polskim również jako "terapia uporczywa" [25]. Niekiedy w dokumentach niższej rangi pojawia się także wyrażenie „therapeutic obstinacy” (upór terapeutyczny) [25]. Niestety w dokumentach Kościoła nie znajdzie się jasno sformułowanej definicji uporczywej terapii. Piśmiennictwo 1. Bleich D.J.: Bioethical Dilemmas. A Jewish Perspective, KTAV Publishing House Hoboken, 1998. 2. Bleich D.J.: Judaism and Healing. Halakhic Perspektives, KTAV Publishing House, New York, 2002. 3. Rubin S.B.: When Doctors Say No. The Battelground of Medical Futility, Indiana University Press, Indianapolis, 1998. 4. Kelly G.: The Duty to Preserve Life, The Journal of Theological Studies, 1951, 12, 550. 5. Healy E.F.: Medical Ethics, Loyola University Press, Chicago, 1956. 6. Bołoz W: Życie w ludzkich rękach, podstawowe zagadnienia bioetyczne, Wyd. ATK, Warszawa, 1997. 7. Wróbel J.: Człowiek i medycyna,. Teologicznomoralne podstawy ingerencji medycznych, Wyd. Księży Sercanów, Kraków, 1999. 8. Aszyk P.: Granice leczenia, Wyd. Rhetos, Warszawa, 2006 9. Pius XII: Przemówienie z dnia 24 listopada 1957 roku skierowane do uczestników Międzynarodowego Kongresu Anestezjologów, Watykan, AAS 49/1957. 10. Schneiderman L.J., Jecker N.S., Jonsen A.R.: Medical Futility: Its Meaning and Ethical Implications, Annals of Internal Medicine, 1990, 112, 12, 949-954. 11. Pellegrino E.D.: Decision at the end of life: The Abuse of the Concept of Futility [in]: The dignity of the dying person, Correa J. de D.V., Sgreccia E. (red.), Citta del Vaticano, 2000, 229–230. 12. Clarck P., Mikus C.M.: Time for a Formalized Medical Futility. Mercy Health System’s Procedures Will Help Free Its Physicians from Legal Concerns, Health Progress, 2000, Jul-Aug, 81, 4, 24-32. 85 13. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Zasady etyki medycznej, Wyd. Książka i Wiedza, Warszawa, 1996. 14. Zielińska E.: Odpowiedzialność zawodowa lekarza i jej stosunek do odpowiedzialności karnej, Wyd. Liber, Warszawa, 2001. 15. Kodeks Etyki Lekarskiej, www.nil.org.pl, data pobrania 5.07.2016. 16. Fletcher J.: Moral Responsibility. Situation Ethics at Work, Westminster Press, Philadelphia, 1967. 17. Rachels J.: The End of Life. Euthanasia and Morality, Oxford University Press, Oxford, 1986. 18. Singer P.: Etyka praktyczna, Wyd. Książka i Wiedza, Warszawa, 2003. 19. Katechizm Kościoła Katolickiego par. nr 2278, Wyd. Pallotinum, Poznań, 1994, 518. 20. Kongregacja Nauki i Wiary: Iura et bona, ASS, 1980, 551. 21. Olejnik S: Etyka lekarska, Wyd. Unia, Katowice, 1995. 22. Ramsey P: Pacjent jest osobą, Wyd. PAX, Warszawa, 1977. 23. Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia: Karta pracowników służby zdrowia, Watykan, 1995. 24. Machinek M.: Rezygnacja z uporczywej terapii w świetle nauki Kościoła, Wystąpienie na sympozjum: „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – kiedy lekarz może pozwolić choremu umrzeć?" (Warszawa, 2.04.2009) http://www.mp.pl/etyka/ kres_zycia/show. html? id=46415, data pobrania 5.07.2016. 25. Jan Paweł II: Encyklika Evangelium vitae nr 65, http://www.opoka.org.pl/biblioteka/ W/WP/jan_pawel_ii/encykliki/evangelium_3.html, data pobrania 5.07.2016. 88 i innych przykrych objawów, integruje psychologiczne i duchowe aspekty opieki nad chorym, oferuje system pomocy w utrzymaniu przez pacjenta możliwie aktywnego życia aż do śmierci oraz oferuje system wsparcia rodzinie chorego zarówno w czasie jego choroby, jak i po jego odejściu. Opieka paliatywna powinna więc zapewnić w każdym aspekcie (fizycznym, psychicznym, duchowym i społecznym), możliwie najwyższą jakość życia nie tylko chorego, ale także jego rodziny. Zwłaszcza w okresie terminalnym bardzo istotne jest traktowanie pacjenta jako osoby i podmiotu opieki, bo tak jak wskazywała Cicely Sanders: „Liczysz się ponieważ jesteś tym kim jesteś. Liczysz się do ostatniej chwili swojego życia. Zrobimy wszystko co w naszej mocy, nie tylko pomagając ci spokojnie umrzeć, ale także żyć aż do śmierci” [7]. Pacjenci oczekują, a norma kodeksowa nakazuje lekarzowi zapewnienie godnych warunków umierania. Nie można sformułować uniwersalnych pojęć „godnego życia” i „godnej śmierci”, niemniej jednak pomocą może być stwierdzenie Rady Cor Unum, według której do godności człowieka należy to „by mógł zakończyć swoje życie, na ile to możliwe, zachowując integralność swojej osobowości i integralność związków, które łączą go z otoczeniem, a przede wszystkim z rodziną” [8]. Zapewnienie godnych warunków chorowania i umierania należy do zasady opieki podstawowej, zgodnie z którą lekarz powinien zadbać też o higienę pacjenta, uśmierzyć jego ból i inne przykre dolegliwości, między innymi takie jak: duszność, nudności, suchość itd. oraz wyciszyć głód i pragnienie. Zwłaszcza to ostatnie budzi pytania natury etycznej - czy można odstąpić od karmienia, pojenia i nawadniania pacjenta, szczególnie w sposób sztuczny (przez zgłębnik żołądkowy lub dożylnie), kiedy pacjent nie odczuwa już pragnienia, ani łaknienia? Najprostszą odpowiedź daje definicja terapii uporczywej, zgodnie z którą „karmienie i nawadnianie powinno być obowiązkowe, o ile służy dobru pacjenta” [6]. Są więc takie sytuacje medyczne, w których karmienie i pojenie nie będzie w interesie pacjenta, a u osoby w stanie agonalnym może nawet zwiększyć cierpienie. Im bliżej śmierci pacjenta, tym bardziej odstąpienie od karmienia może być dozwolone. Intencją lekarza nie może być bowiem skrócenie życia pacjenta, lecz zmniejszenie jego cierpienia, przy respektowaniu faktu zbliżania się do kresu życia. Przy rezygnacji lub ograniczeniu karmienia i nawadniania należy rozważyć i wytłumaczyć zwłaszcza rodzinie, dlaczego pacjent umiera - czy z powodu braku pożywienia lub wody?, czy też z powodu śmiertelnej choroby, w konsekwencji której przestaje odczuwać pragnienie? Sytuację komplikuje fakt, że pacjenci i lekarze często nie 89 odróżniają skutków odwodnienia od suchości w jamie ustnej, którą można złagodzić kilkoma łykami płynu, czy też kostką lodu [4]. Kolejna zasada realizacji opieki paliatywnej, to zasada podwójnego skutku, którą stosuje się do oceny etycznej czynu o dwóch efektach moralnych: dobrym i złym. Pomaga ona lekarzowi odpowiedzieć na pytanie - czy może stosować leki przeciwbólowe, zwłaszcza opioidowe, w dawce zbliżonej do dawki śmiertelnej? Zgodnie z tą zasadą, przy realizacji czynu z natury swojej dobrego, a więc eliminacji bólu, dopuszczany jest zły skutek, czyli nieuniknione przyśpieszenie śmierci pacjenta. Zły skutek nie może być intencją lekarza, a jedynie działaniem tolerowanym i niezamierzonym. Nie chodzi więc o to, by pacjenta zabić, aby nie cierpiał, lecz o to, by skutecznie uśmierzyć mu ból, licząc się z tym, że lek w określonej dawce może go zabić [9]. Zasada podwójnego skutku usprawiedliwia także sedację paliatywną, to znaczy farmakologiczną procedurę obniżania świadomości chorego z nieuleczalną i zaawansowaną chorobą w okresie, gdy śmierć jest nieunikniona i bliska (godziny, dni). Sedację rozważa się tylko w szczególnych i rzadkich przypadkach w celu zmniejszenia ogromnego (nie do zniesienia dla chorego) cierpienia spowodowanego objawami fizycznymi, niemożliwymi do opanowania innymi metodami. Jeśli pacjent jest świadomy, wówczas na przeprowadzenie sedacji konieczne jest uzyskanie jego zgody. Takie jednak sytuacje są rzadkie i w praktyce o sedacji decydują lekarze po konsultacji z bliskimi chorego, starając się działać w jego najlepszym interesie (w polskim prawie medycznym nie występują oświadczenia pro futuro, instytucje pełnomocnika, czy kuratora medycznego). Nie można zapominać, że sytuacja każdego pacjenta jest inna i zawsze należy indywidualnie, bardzo dokładnie ją przeanalizować, kierując się wiedzą medyczną oraz wrażliwością etyczną i najlepiej w większym gronie osób kompetentnych (lekarzy, bioetyków, duchownych i prawników). Postawa eutanatyczna O eutanazji, a właściwie o zakazie jej stosowania, mówią zarówno przepisy prawa, jak i etyki lekarskiej. Artykuł 31KEL jest jednym z najkrótszych i najbardziej stanowczo sformułowanych artykułów kodeksu [10]. Do roku 2003 było to tylko pięć wyrazów: „Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji”. Wówczas, na Krajowym Zjeździe Lekarzy, dodano zakaz udzielania pomocy w popełnieniu samobójstw [10]. Już Hipokrates, jasno i wyraźnie, sformułował normę w tej kwestii: „Nigdy nikomu, także na żądanie, nie dam zabójczego środka ani też nawet nie udzielę w tym względzie rady” 90 [11]. Nie ma więc żadnych sytuacji, przyczyn, czy okoliczności (nigdy), ani też żadnych pacjentów, czy kategorii pacjentów, którym można by podać substancję w celu spowodowania śmierci (nikomu). Żadna też autonomia pacjenta (także na żądanie) nie zwalnia z obowiązku dbania o jego dobro, a więc zdrowie i życie. „Ojciec medycyny” zakazywał też lekarzom doradzania i pomagania w sprawie skrócenia pacjentowi życia, mimo, iż posiadali wiedzę na temat sposobów szybkiego, bezbolesnego i sprawnego uśmiercenia człowieka [11]. Zarówno zakaz skracania życia pacjentowi, jak i samo pojęcie eutanazji, wywodzi się ze starożytności. Pierwotnie eutanazja była to dobra śmierć (eu – dobry, thanatos – śmierć) [12]. Pojęcia tego użył grecki poeta Kratinos na określenie człowieka, który umarł szybko i w miarę bezboleśnie [12]. Różniło się ono całkowicie od współczesnego rozumienia eutanazji, jako zabójczej lub samobójczej ingerencji człowieka, uprzedzającej naturalną śmierć osoby cierpiącej [12]. Obecnie przy definiowaniu tego pojęcia bierze się pod uwagę [11]: cel działania - zamierzone spowodowanie lub przyspieszenie śmierci, motywy - np. wyświadczenie z litości lub współczucia dobra rozumianego, jako eliminacja obecnego lub przyszłego cierpienia; mogą być też motywy eugeniczne (eutanazja prenatalna, neonatalna praktykowana już w starożytności) lub ekonomiczne, wolę osoby poddanej eutanazji – dobrowolna (pacjent chce), adobrowolna (względem osób nie mogących wyrazić woli: nieprzytomnych, upośledzonych, małych dzieci) i wbrew woli (pacjent nie chce), sprawcę – lekarz lub ktokolwiek inny (zabójstwo „z litości” męża przez żonę), sposób działania – eutanazja czynna (podanie określonego środka zabójczego) lub bierna (niepodjęcie czynności w celu zabicia lub przyspieszenia śmierci) oraz medyczna pomoc w samobójstwie. Małgorzata Szeroczyńska [13], prokurator, prawniczka zaangażowana w działania zmierzające do poprawienia polskiego prawa medycznego, proponuje szeroko rozumianą definicję eutanazji jako: „pozbawienie życia - poprzez bezpośrednie lub pośrednie spowodowanie śmierci, niezapobieżenie jej nadejściu, ewentualne pomocnictwo w samodzielnym odebraniu sobie życia – człowieka cierpiącego (fizycznie lub psychicznie) przez sprawcę motywowanego współczuciem, działającego dla dobra tej osoby w celu zapewnienia jej godnej śmierci poprzez wybawienie jej od zła, jakie stanowi dla niej to 93 W roku 2005 roku holenderscy lekarze opublikowali kryteria kwalifikacji noworodków do adobrowolnej eutanazji – znane jako protokół z Groningen [18]. Według Varhagena i Sauera [18], autorów wytycznych, uprawniona jest adobrowolna eutanazja noworodków, które „odczuwają uporczywy ból, rokowanie wobec nich jest beznadziejne, nie będą samowystarczalne, nie będą miały zdolności do komunikacji, będą zależne od życia w szpitalu, ich przewidywane życie będzie długie”. Autorzy [18] wyróżniają trzy grupy noworodków: dzieci, które umrą w krótkim czasie niezależnie od stosowanej technologii medycznej (np. ciężka hipoplazja płuc lub nerek) noworodki z bardzo złymi rokowaniami, które są uzależnione od intensywnej terapii, które mogą przeżyć po okresie intensywnego leczenia, ale ich przewidywana jakość życia będzie bardzo niska, z ciężkimi zaburzeniami mózgu lub poważnymi uszkodzeniami narządów spowodowanymi niedotlenieniem niemowlęta z beznadziejnym rokowaniem, które doświadczają tego, co rodzice i lekarze uznają za nieznośne cierpienie. Chociaż jest to trudne do określenia w sposób abstrakcyjny, grupa ta obejmuje pacjentów, którzy nie są uzależnieni od intensywnej opieki medycznej, ale dla których przewidywana jest bardzo niska jakość życia związana z długotrwałym cierpieniem. Autorzy protokołu podają przykład dzieci z najpoważniejszymi postaciami rozszczepu kręgosłupa, które będą miały bardzo niską jakość życia, nawet po wielu operacjach lub cierpiące na ciężką postać epidermolysis bullosa. Krytycy postawy akceptacji eutanazji adobrowolnej noworodków podają informację, że wśród 22. noworodków, którym odebrano życie na podstawie kryteriów protokołu z Groningen, 21. urodziło się z rozszczepem kręgosłupa [19]. Zwracają oni uwagę, że rozszczep kręgosłupa nie powoduje bólu i cierpienia, które można uznać „jako nie do wytrzymania”. Jak argumentują, takie dzieci mogą w przyszłości podejmować świadome, intencjonalne działania, realizować swoje plany życiowe, pomimo ograniczeń związanych z chorobą. Dodają, że w legalizacji takiego działania (odebrania życia) do tej pory powoływano się przede wszystkim na poszanowanie autonomii pacjenta, a w tej sytuacji do usprawiedliwienia działania eutanatycznego, nie można użyć takiej argumentacji. Ich zdaniem także nieporozumieniem jest kategoryzowanie dzieci według przewidywanej jakości życia, ponieważ opiera się ono jedynie na wyobrażeniach, jakie w tej sprawie mają lekarze natomiast badania wskazują, że dzieci upośledzone mają subiektywne poczucie jakości życia na podobnym poziomie jak dzieci zdrowe [19]. 94 Zdania Polaków na temat dopuszczalności eutanazji są podzielone. 53% akceptuje podanie przez lekarza środków przyspieszających śmierć ciężko i nieuleczalnie choremu, cierpiącemu pacjentowi, jeśli jest w pełni świadomy i sam o to prosi [20]. Pomoc lekarza w samobójstwie dopuszcza 43% badanych. Według badań socjologicznych aprobata dla skrócenia życia chorego na jego prośbę stale rośnie [20]. Z tego też powodu w Polsce mogą pojawić się postulaty legalizacji eutanazji mimo, iż obecnie nie ma poważnych ruchów społecznych i partii politycznych, które by się tego domagały. Niewykluczone jednak, że i u Polsce pojawi się ktoś podobny do byłej już minister zdrowia Litwy, która oznajmiła, że Litwa nie jest krajem socjalnym, państwa nie stać na opiekę paliatywną nad wszystkimi, a eutanazja to najlepsza propozycja dla biednych i odciążenie dla ich bliskich [21]. Zdaniem siostry Michaeli Rak, prowadzącej hospicjum w Wilnie, projekt ustawy legalizującej eutanazję został wycofany po wizycie minister w wileńskiej placówce i spotkaniu z przebywającymi tam chorymi [22]. Jeżeli lekarzowi nie wolno stosować eutanazji i pomagać w popełnieniu samobójstwa, a jednocześnie jest on zobowiązany do pomocy cierpiącemu choremu, to co może zaproponować? Właściwej odpowiedzi można udzielić po zrozumieniu, czym tak naprawdę jest prośba o eutanazję. Jest to dramatyczne wołanie o pomoc, o zauważenie pacjenta, jego cierpienia lub lęku przed cierpieniem, jego samotności oraz braku sensu życia. Prośba o eutanazję może być manifestacją woli życia, chęcią jego zmiany lub poczucia utrzymania nad nim kontroli. Doskonale zrozumiała to Anna Dymna, odpowiadając na apel Janusza Świtaja, który jako pierwszy w Polsce złożył wniosek do sądu o umożliwienie eutanazji. Na stronie prowadzonej przez nią fundacji można przeczytać: „Nasza Fundacja, zamiast włączać się w quasi-filozoficzne spory i dyskusje, na temat tego, czy człowiek – jako istota wolna – ma również prawo decydować o wyborze czasu własnej śmierci, wolała podjąć konkretne działania. Uczyniła więc Janusza swoim pracownikiem” [23]. Sparaliżowany mężczyzna, który mógł być argumentem dla zwolenników eutanazji w Polsce, stał się argumentem à rebours. „Nie rozmawiam o eutanazji” – mówi natomiast docent Tomasz Dangel, założyciel Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci [24], a zamiast tego proponuje wspieranie hospicjów domowych i opieki paliatywnej, która akceptuje zarówno śmierć, jak i życie, nie stosuje uporczywej terapii, nie wydłuża życia, ale też nie skraca. 95 Głównym elementem różnicującym odstąpienie od uporczywej terapii od eutanazji biernej jest intencja lekarza, która jest wyjściowym i stałym motywem świadomego działania lekarza w określonym celu [1]. Według Papieskiej Rady do Spraw Duszpasterstwa Służby Zdrowia „zachodzi radykalna różnica między <zadaniem śmierci> i <zgodzeniem się na śmieć>; w pierwszym przypadku jest to akt zabójczy wobec życia, w drugim następuje przyjęcie go do końca” [25]. W zależności od intencji (czy chodzi o przywrócenie naturalnego procesu umierania, czy o pozbawienie życia), lekarz będzie miał odmienny stosunek do opieki paliatywnej. Można z dużym prawdopodobieństwem twierdzić, że lekarz, dokonujący zaniechania leczenia w celu pozbawienia pacjenta życia (eutanazja bierna), nie będzie zabiegał o zapewnienie mu opieki paliatywnej, na którą składają się m.in. podstawowe zabiegi pielęgnacyjne, łagodzenie bólu, duszności i innych objawów oraz karmienie i nawadnianie. Odwrotnie - lekarz, który zaprzestaje lub nie podejmuje leczenia w celu przywrócenia naturalnego procesu umierania - będzie poszukiwał dla swojego pacjenta skutecznych metod opieki paliatywnej. Porównanie tych trzech postaw: uporczywej terapii, odstąpienia od niej na rzecz opieki paliatywnej i eutanazji przedstawia tabela I. Tab. I. Porównanie trzech postaw, intencji i składowych światopoglądu oraz sposobów postępowania wobec nieuleczalnie chorych na podstawie literatury [2]. POSTAWY UPORCZYWOŚĆ TERAPEUTYCZNA HOSPICYJNA EUTANATYCZNA postępowanie stosowanie uporczywej terapii odstąpienie od uporczywej terapii i opieka paliatywna eutanazja intencja wydłużanie życia przywrócenie naturalnego procesu umierania skrócenie życia akceptacja naturalnego przebiegu choroby nie tak nie akceptacja cierpienia tak - głównie jatrogennego tak - nieusuwalnych aspektów spowodowanych chorobą nie jatrogennego nie akceptacja śmierci nie tak- naturalnej nie- nienaturalnej tak- przyspieszonej długość życia priorytet znaczenie drugorzędne nieosiągalna dobra jakość życia znaczenie drugorzędne priorytet nieosiągalna akceptacja opieki paliatywnej nie tak nie