Leczenie zapaleń stawów i artropatii, Streszczenia z Radioterapia

Pobierz Leczenie zapaleń stawów i artropatii i więcej Streszczenia w PDF z Radioterapia tylko na Docsity! 114 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Leczenie chorób reumatycznych przeszło rewolucyjne zmiany w ciągu ostatniej dekady. W przeszłości typowym postępowa- niem w zapaleniach stawów, takich jak reumatoidalne zapa­ lenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, było leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), z  następczym stosowa- niem coraz silniejszych leków. Okreś lano to często mianem piramidy. Obecnie już się tak nie postępuje. Aktualnie uważa się, że należy pacjentów leczyć wcześnie i agresywnie lekami modyfikującymi przebieg choroby, na przykład lekami bloku- jącymi czynnik martwicy nowotworów (TNF), IL-6 lub limfo- cyty B CD20. Omawianie wymienionych terapii leży poza za- sięgiem tego podręcznika, niemniej istotne jest podkreś lenie znaczącego potencjału leków biologicznych w  modyfikacji przebiegu choroby, ograniczeniu objawów uogólnionych i spowolnieniu postępowania destrukcji stawów. Takie lecze- nie wiąże się jednak ze znacznymi działaniami niepożądany- mi i musi być regularnie monitorowane. Z tego powodu zaleca się, aby przyjmowanie tego rodzaju leków była zlecane przez reumatologa, a  nie przez lekarza rodzinnego lub internistę, chyba że chory jednocześ nie pozostaje pod opieką reumatolo- ga. Co ważne, dotyczy to także chorych z dną moczanową. W przeszłości leczenie tych pacjentów polegało na stosowaniu leków przeciwzapalnych i zazwyczaj na podawaniu allopuri- nolu. Obecnie wprowadzono całą gamę nowych leków, które w różny sposób wpływają na metabolizm kwasu moczowego i w tej sytuacji także zaleca się, aby ich stosowanie było zlecane przez reumatologa. Leczenie choroby spowodowanej odkła­ daniem się kryształów pirofosforanu wapnia (CPPD) zwią- zanej z  dną rzekomą jest zasadniczo takie jak w  przypadku dny, włącznie z doustnym zastosowaniem kolchicyny. Niestety nie uległy istotnej zmianie zasady leczenia tocznia rumienio­ watego układowego (TRU), gdyż nie uzys kano tu znacząco lepszych leków ani protokołów postępowania od ponad deka- dy. Jakkolwiek istnieją preparaty hamujące aktywność komó- rek B i zostały one zatwierdzone dla TRU, są one w znacznej mierze niesatysfakcjonujące. Leczenie pierwszego rzutu reak­ tywnego zapalenia stawów polega na stosowaniu NLPZ ta- kich jak ibuprofen. Pomocne mogą być także glikokortykoste- roidy stosowane ogólnie lub w steroidy podawane w  formie dostawowych iniekcji. Z uwagi na fakt, że reaktywne zapalenie stawów wiąże się z  zakażeniem wywołanym przez bakterie Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia lub Chlamydia trachomatis, w przypadku aktywnego zakażenia powinna być wdrożona odpowiednia antybiotykoterapia. Na koniec należy zaznaczyć, że pomimo intensywnych wy- siłków podejmowanych w celu zrozumienia procesu reperacji chrząstki i tworzenia się nowej tkanki kostnej, leczenie choro­ by zwyrodnieniowej stawów pozostaje niezmienne. Głów- nym problemem jest tu późne postawienie rozpoznania, po- nieważ większość pacjentów zgłasza się do lekarza z  już zaawansowaną, niezdiagnozowaną, trwającą latami chorobą zwyrodnieniową stawów. Obecne są już wtedy zmiany patolo- giczne związane ze stopniem uwodnienia chrząstki oraz z wie- kiem zaburzenia prawidłowych mechanizmów reparacyjnych. Czynniki te nakładają się między innymi na otyłość, przebyty uraz czy słabą kondycję. Większość pacjentów z chorobą zwy- rodnieniową stawów może być leczona za pomocą prowadzo- nych równocześnie terapii — niefarmakologicznej i  farma- kologicznej. Pierwsza z nich obejmuje edukację, utrzymanie prawidłowej masy ciała, zaopatrzenie ortopedyczne i  odpo- wiednie ćwiczenia w celu opóźnienia progresji choroby, złago- dzenia objawów i poprawy funkcji. U niektórych pacjentów pomocne mogą się okazać suplementy żywieniowe, takie jak glukozamina i  siarczan chondroityny. Udowodniono dobro- czynne działanie sporadycznie stosowanych zabiegów lasero- wych i pulsującym polem elektromagnetycznym. Terapia far- makologiczna obejmuje nienarkotyczne leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol i NLPZ. Silnie odradzane jest stosowa- nie opiatów. Niektórym chorym może pomóc dostawowe po- danie kortykosteroidów lub hialuronianu, w  szczególności Leczenie zapaleń stawów i artropatii R O Z D Z I A Ł 4 115ROZDZIAŁ 4 Leczenie zapaleń stawów i artropatii w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Ten ostatni lek daje odczuwalną ulgę, działając na jeden lub więcej mecha- nizmów. Powoduje obniżenie wrażliwości włókien bólowych, wzrost syntezy proteoglikanu przez chondrocyty, zmniejsza liczbę i  aktywność mediatorów zapalnych i  cytoplazmatycz- nych metaloproteinaz oraz poprawia działanie komórek ukła- du odpornościowego. Główny wniosek płynący z wyżej wymienionych metod le- czenia jest taki, że poprawa opieki nad pacjentami z reumato- idalnym zapaleniem stawów, łuszczycowym zapaleniem sta- wów i  zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa jest prawdziwie przełomowa, ale pociąga za sobą ogromną cenę, potencjalną toksyczność leku i konieczność zlecenia i prowa- dzenia terapii farmakologicznej wyłącznie przez reumatolo- gów. Niewątp liwie kluczowe staje się postawienie rozpoznania i niniejszy podręcznik, który do samego końca skupia się na diagnostyce obrazowej, służy temu ważnemu zadaniu. RADIOTERAPIA Radioterapia w przeszłości była stosowana w kilku chorobach reumatycznych jako próba łagodzenia objawów zapalenia. W szczególności radioterapia zesztywniającego zapalenia sta- wów kręgosłupa była powszechnie stosowana w  latach  50. XX wieku. Wraz z odkryciem poważnych odległych powikłań związanych z wysokimi dawkami napromieniania, włącznie z rozwojem włóknienia płuc, białaczki, chłoniaka, kostniako- mięsaka i innych guzów złośliwych, postępowanie to zostało w  zasadzie zaniechane. Od niedawna dobrze ugruntowaną metodą leczenia zapalenia błony maziowej w przebiegu cho- rób zapalnych stawów stała się radiosynowektomia, która po- lega na podaniu dostawowym niewielkij ilości radioaktyw- nych cząstek. Wewnątrzstawowa radioterapia z  użyciem itru-90 (90Y) była badana u chorych z reumatoidalnym zapa- leniem stawów. Niektórzy badacze donosili o  obiecujących wynikach radiosynowektomii małych stawów objętych sta- nem zapalnym po wstrzyknięciu, pod kontrolą fluoros- kopową lub ultrasonograficzną, koloidalnego cytrynianu erbu-169 (169Er). Do pozostałych radiofarmaceutyków stoso- wanych w  tym celu zaliczamy koloidalny siarczek renu-186 (186Re), cząstki hydroksyapatytu znakowane lutetem-177 (177Lu), koloidalny fosforan chromu (32P) i radioaktywny ko- loid złota (198Au). U wybranych chorych z toczniem rumie- niowatym układowym i  z  reumatoidalnym zapaleniem sta- wów badano zastosowanie napromieniania całego układu chłonnego (total lymphoid irradiation, TLI) jako metody im- munosupresji. W  Europie próbowano stosować teleradio- terapię stawów objętych procesem zapalnym u  pacjentów z  reumatoidalnym zapaleniem stawów, stosując akcelerator liniowy 20 MeV dostarczający dawkę całkowitą 20 Gy, ale nie uzys kano znaczących rezultatów. LECZENIE ORTOPEDYCZNE W diagnostyce i monitorowaniu wyników farmakologicznego i chirurgicznego leczenia zapaleń stawów stosuje się podobne metody. Ponieważ najbardziej efektywne leczenie, przede wszystkim w  przypadku zajęcia dużych stawów, pociąga za sobą postępowanie korekcyjne i rekonstrukcyjne — takie jak osteotomia udowa lub piszczelowa albo całkowita wymiana stawu biodrowego, kolanowego, skokowego, ramiennego lub łokciowego — chirurg ortopeda monitoruje chorego po zabie- Rycina 4.1 ■  Korekcyjna, wysoka osteotomia walgizująca kości piszczelowej. A: 37-letni mężczyzna z chorobą zwyrodnienio- wą przyśrodkowego przedziału lewego stawu kolanowego, co spowodowało ustawienie szpotawe. B: Aby zmniejszyć dolegliwości, wykonano klinową osteotomię walgizującą proksymalnej części kości piszczelowej z zastosowaniem przeszczepu śródszpikowego. Należy zwrócić uwagę na korekcję ustawienia szpotawego po operacji. 118 CZĘŚĆ I Ocena kliniczna, morfologiczna i radiologiczna zapaleń stawów i artropatii protezy, niski wskaźnik zużycia objętościowego, większą sta- bilność i zmniejszone ryzyko zwichnięcia przy zastosowaniu dużego rozmiaru głowy, zaoszczędzenie okolicy przynasado- wej i trzonu kości, optymalizacja przenoszenia naprężenia na bliższy odcinek kości udowej, optymalny zakres ruchu i po- prawa biomechaniki stawu biodrowego. Do wad tego rodzaju protezoplastyki należy uwalnianie się cząstek metalu, co pro- wadzi do osteolizy okołoprotezowej i metalozy z tworzeniem się pseudoguzów (zobacz tekst poniżej). Po zabiegu całkowitej protezoplastyki stawu biodrowego z  zastosowaniem komponentów cementowych ważne jest, między innymi, aby ocenić ustawienie protezy, ze szczegól- nym uwzględnieniem kąta nachylenia komponentu panew- kowego, ustawienia trzpienia protezy (czy jest szpotawe, ko- ślawe, czy w  pozycji neutralnej) oraz stanu oddzielonego, a następnie zespolonego krętarza większego (zobacz ryc. 4.3). Równie istotna jest ocena granicy cement-kość, aby wykryć obszary przejaśnienia sugerujące obluzowanie protezy (zo- bacz ryc. 4.22). Istotne jest, aby pamiętać, że na granicy ce- ment-kość, w odpowiedzi na lokalną martwicę tkanki kostnej wtórną do wysokiej temperatury polimeryzacji cementu, może powstawać cienka, włóknista powłoka. Ta przezierna strefa nie jest zazwyczaj szersza niż 2  mm i pozostaje stabilna przez 2 lata od zabiegu. Po całkowitej pro- tezoplastyce stawu biodrowego z  użyciem komponentów bezcementowych (zobacz ryc.  4.4) ocena radiologiczna po- winna skupiać się na granicy między protezą i kością, aby wy- kryć obszary resorpcji kostnej (ogniskowej osteolizy) związa- nej z  powstawaniem ubytków na wewnętrznej powierzchni istoty korowej, co może wskazywać na obluzowanie się prote- zy. Do pozostałych nieprawidłowości, których należy poszuki- wać, zaliczamy stopniowe osiadanie, migrację, a także zmianę kąta ustawienia komponentów. Przy HRA istnieje dobrze udokumentowane ryzyko złamania szyjki kości udowej. Ból w pachwinie może wystąpić wtórnie do konfliktu szyjki kości udowej i komponentu panewkowego, co skutkuje powstawa- niem ubytków w obrębie szyjki. Z uwagi na fakt, że implant HRA składa się z połączenia metal-metal utworzonego przez odlew ze stopu kobaltowo-chromowego, częściej zdarzają się sytuacje, kiedy dochodzi do uwalniania się cząstek w wyniku zużycia i wtórnie do rozwoju metalozy. Chociaż sporadycznie wykonuje się protezoplastykę jedno- lub dwuprzedziałową stawu kolanowego, najczęściej wykony- wanym zabiegiem jest całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego. Obejmuje ona wymianę udowej, piszczelowej i rzepkowej powierzchni stawowej z zastosowaniem metalo- wych i  polietylenowych powierzchni nośnych. Wyróżniamy następujące główne kategorie protez: umożliwiające zachowa- nie więzadła krzyżowego tylnego, zastępujące lub stabilizujące działanie więzadła krzyżowego tylnego, półzwiązane, korygu- jące ustawienie szpotawość/koślawość i protezy rotacyjno-za- wiasowe. Części udowe i piszczelowe mogą być cementowe, bezcementowe lub mocowane za pomocą śrub. Komponent rzepkowy zawsze jest z polietylenu o wysokiej gęstości, który może być łączony z metalem. Nowoczesna trójprzedziałowa (całkowita) kłykciowa, cementowa, niezwiązana protezo- plastyka jest wykonywana przy zastosowaniu metalowego komponentu udowego, który pokrywa oba kłykcie i wcięcie międzykłykciowe, oraz komponentu piszczelowego, który składa się z polietylenowej płytki połączonej z metalem, two- rzącej powierzchnię nośną do połączenia z  komponentem udowym (ryc. 4.7). Niektóre komponenty piszczelowe mogą Rycina 4.5 ■  Całkowita protezoplastyka hybrydowa stawu biodrowego. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej prawego stawu biodrowego 66-letniej kobiety przedstawia hybrydowe umocowanie elementów protezy. Należy zwrócić uwagę na cementowe, w pozycji neutralnej, osadzenie trzpienia protezy w trzonie kości udowej i osadzenie komponentu panewko- wego wzmocnione pojedynczą śrubą mocującą. Rycina 4.6 ■  Całkowita protezoplastyka resurfacyjna stawu biodrowego. 42-letni mężczyzna z chorobą zwyrodnieniową obu stawów biodrowych po przebytej całkowitej protezoplastyce resurfacyjnej z zastosowaniem połączenia metal-metal. 119ROZDZIAŁ 4 Leczenie zapaleń stawów i artropatii zawierać mechanizm blokujący, który blokuje polietylenową tacę piszczelową w obrębie płytki bazowej piszczelowej. Spo- radycznie komponenty udowy i piszczelowy mogą mieć róż- nej długości trzpienie, które dodatkowo pomagają w osadze- niu protezy, natomiast komponent piszczelowy może być powiększony za pomocą wydatnej cylindrycznej wypustki w  celu większej stabilizacji. Całkowicie związana rotacyjno- -zawiasowa proteza całkowita stawu kolanowego zazwyczaj jest stosowana w operacji rewizyjnej lub po niepowodzeniu protezoplastyki niezwiązanej oraz u  chorych z  niewydol- nością więzadeł, zaawansowaną utratą tkanki kostnej lub znacznego stopnia niestabilnością stawu kolanowego (ryc.  4.8). Tego typu implant umożliwia ruch zgięcie-wy- prost w połączeniu z rotacją kości udowej w obrębie kompo- nentu piszczelowego lub rotację polietylenowej wkładki pisz- czelowej na metalowej płytce piszczelowej, co pozwala na bardziej zbliżony do fizjologicznego zakres ruchu i redukcję przenoszonego napięcia na granicy kość-proteza w porówna- niu ze starszymi modelami zawiasowymi. Po protezoplastyce całkowitej z zastosowaniem protezy typu kłykciowego ważne jest, aby ocenić ustawienie komponentu piszczelowego w sto- sunku do trzonu kości piszczelowej, jak również oś ustawienia stawu i stan mocowania komponentów metakrylanem metylu (zobacz ryc. 4.7). Komponent piszczelowy powinien być na zdjęciu rentge- nowskim w projekcji przednio-tylnej wyrównany prostopadle do osi długiej kości piszczelowej i prostopadle lub w nieznacz- nym (maksymalnie 6  stopni) zgięciu w  projekcji bocznej. Przedni zaczep (brzeg) komponentu udowego powinien być równy z przednią korówką kości udowej. Protezoplastykę jednoprzedziałową stosuje się w przypad- ku izolowanej jednoprzedziałowej choroby zwyrodnieniowej stawów, zazwyczaj w obrębie przedziału przyśrodkowego lub bocznego (ryc. 4.9), choć jednoprzedziałowa plastyka rzepko- Rycina 4.7 ■  Całkowita protezoplastyka stawu kolanowego. 62-letnia kobieta po przebyciu całkowitej protezoplastyki stawu kolanowego z zastosowaniem kłykciowej, trójprzedziałowej, niezwiązanej protezy cementowej zastępującej funkcję więzadła krzyżowego tylnego. A: Zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej przedstawia komponent piszczelowy dopasowany do powierzchni kości, tworzący kąt 90 stopni z podłużną osią kości piszczelowej. Nie występuje przejaśnienie na granicy cement-kość. Dopuszczalne jest niewielkie ustawienie koślawe (około 7 stopni) stawu kolanowego. W projekcji bocznej (B) należy zwrócić uwagę na ścisłe przyleganie przedniej i tylnej części komponentu udowego protezy do kości. C: Projekcja Merchanta przedstawia anatomiczne ustawienie rzepki w stosunku do udowej części protezy. 120 CZĘŚĆ I Ocena kliniczna, morfologiczna i radiologiczna zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.8 ■  Całkowita proteza zawiasowa stawu kolanowego. 74-letni mężczyzna, stan po dwóch nieudanych protezoplastykach niezwiązanych stawów kolanowych w przebiegu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej. W trzecim podejściu wszczepiono związane protezy trójprzedziałowe widoczne na rycinie na zdjęciach rentgenowskich w projekcji przednio-tylnej (A) i bocznej (B). Rycina 4.9 ■  Jednoprzedziałowa protezoplastyka stawu kolanowego. Zdjęcia rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej (A) i bocznej (B) lewego stawu kolanowego 73-letniego mężczyzny, który przeszedł jednoprzedziałową protezoplastykę stawu kolanowego z powodu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych bocznego przedziału stawu przy relatywnie dobrym zachowaniu przedziału przyśrod- kowego i stawu rzepkowo-udowego, przedstawiają anatomiczne ustawienie stawu. 123ROZDZIAŁ 4 Leczenie zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.12 ■  Całkowita protezoplastyka stawu ramien- nego. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej prawego stawu ramiennego przedstawia stan po całkowitej protezoplastyce stawu ramiennego protezą standardową z anatomicznym ustawie- niem w stawie. Rycina 4.13 ■  Całkowita protezoplastyka odwrócona stawu ramiennego. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio- -tylnej lewego stawu ramiennego przedstawia stan po całkowitej protezoplastyce z zastosowaniem protezy odwróconej Delta z zachowaniem anatomicznego ustawienia. Rycina 4.14 ■    Całkowita protezoplasty- ka stawu łokciowego. Zdjęcia rentgenowskie w projekcji przednio- -tylnej (A) i bocznej (B) prawego stawu łokciowego 72-letniej kobiety przedsta- wiają stan po całkowitej protezoplastyce zawiasowej stawu łokciowego. Należy zwrócić uwagę na nieobecność głowy kości promieniowej, która została zresekowana. 124 CZĘŚĆ I Ocena kliniczna, morfologiczna i radiologiczna zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.15 ■  Protezoplastyka połowicza małego stawu z użyciem protezy metalowej. A: 62-letnia kobieta zgłosiła się z chorobą zwyrodnieniową pierwszego stawu śródstopno-palicz- kowego. B: Wykonano protezoplastykę połowiczą z zastosowaniem protezy metalowej przymoco- wanej do paliczka bliższego. Rycina 4.17 ■  Protezoplastyka silastikowa małego stawu. A: Proteza silastikowa Swansona wszczepiona w stawie międz y- paliczkowym bliższym palca V 39-letniej kobiety z pourazowym zapaleniem stawu. Zdjęcia rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej (B) i bocznej (C) palca II innego pacjenta przedstawiają stan po protezoplastyce silastikowej. Rycina 4.16 ■  Protezo- plastyka małego stawu z użyciem protezy metalo- wej. 48-letni mężczyzna przebył protezoplastykę bezcementową z zastosowa- niem protezy metalowej stawu międzypaliczkowego bliższego palca III z powodu pourazowego zapalenia stawu. 125ROZDZIAŁ 4 Leczenie zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.18 ■  Protezoplastyka silastikowa małych stawów. A: 68-letni mężczyzna z rozpoz naną chorobą spowodowaną odkładaniem się kryształów pirofosforanu wapnia (CPPD) i zajęciem stawów śródręczno-paliczkowych palców II, III i IV. B: W zaję- tych stawach zastosowano protezy silastikowe Swansona. C: U innej pacjentki, z zaawansowanym młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, zastosowano dwutrzpieniowe silastikowe protezy z giętkimi połączeniami i tytanowymi kołnierzami w stawach śródręczno-paliczkowych palców od II do IV. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na protezę stawu promieniowo-nadgarstkowego i usztywnienie pierwszego stawu śródręczno- -paliczkowego. Rycina 4.19 ■  Zakrzepica żył. 67-letnia kobieta z reumatoidalnym zapaleniem stawów, po niedawno przebytej całkowitej protezoplastyce stawu kolanowego, zgłasza ból i obrzmienie lewej kończyny dolnej. Flebo- gram przedstawia liczne zakrzepy w splocie żylnym mięśnia płaszczkowatego kończyny. 128 CZĘŚĆ I Ocena kliniczna, morfologiczna i radiologiczna zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.23 ■  Obluzowanie komponentu piszczelowego protezy stawu kolanowego. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej obu stawów kolanowych 67-letniego mężczyzny po przebyciu obustronnej całkowitej protezoplastyki stawów kolano- wych uwidacznia obluzowanie komponentu piszczelowego lewej protezy (strzałki). Rycina 4.24 ■  Niepowodzenie całkowitej protezoplastyki stawu skokowego. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji skośnej lewego stawu skokowego przedstawia niepowodzenie po całkowi- tej protezoplastyce stawu skokowego z użyciem półzwiązanej protezy Agility. Należy zwrócić uwagę na nieprawidłowe ustawienie względem siebie piszczelowego i skokowego elementu protezy oraz złamanie śrub mocujących dystalne połączenie piszczelowo- -strzałkowe. Rycina 4.25 ■  Niepowodzenie całkowitej protezoplastyki stawu łokciowego. Zdjęcia rentgenowskie w projekcji skośnej (A) i bocznej (B) lewego stawu łokciowego 58-letniej kobiety z reuma- toidalnym zapaleniem stawów przedstawiają niepowodzenie całkowitej protezoplastyki cementowej półzwiązanej stawu łokciowego. Należy zwrócić uwagę na resorpcję kości przy końcu komponentu łokciowego protezy, złamanie okołoprotezowe bliższego końca kości łokciowej i przejaśnienia na granicy cement- -kość przy ramiennym komponencie protezy. 129ROZDZIAŁ 4 Leczenie zapaleń stawów i artropatii Standardowe projekcje zdjęć rentgenowskich zazwyczaj są wystarczające do wykrycia zmian (ryc. 4.22–4.26). W protezie cementowej okalające przejaśnienie na granicy cement-kość o szerokości co najmniej 2 mm sugeruje obluzowanie implantu. Bardziej efektywną techniką w  diagnostyce obluzowania protezy jest artrografia. Technika subtrakcji jest zazwyczaj sto- sowana do uwidocznienia głównego objawu obluzowania — przedostania się kontrastu do przestrzeni, która powstaje na granicy kości i cementu akrylowego (ryc. 4.27). W sytuacjach, kiedy nawet wynik artrografii jest nierozstrzygający, pomocne do wykazania ukrytego obluzowania protezy może się okazać zastosowanie trakcji na badany staw biodrowy przez pocią- gnięcie kończyny. Scyntygrafia kości może niekiedy pomóc w  różnicowaniu septycznego i  mechanicznego obluzowania (zobacz ryc.  2.56–2.60). Ogniskowe zwiększenie aktywności wskazujące na gromadzenie się radioizotopu odpowiada oblu- zowaniu mechanicznemu, podczas gdy rozlanie się wzros tu aktywności wskazuje na zakażenie. Podwichnięcie i zwichnięcie protezy Tego rodzaju powikłanie jest z  łatwością rozpoznawane na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim: w przednio-tylnej projekcji stawu biodrowego (ryc.  4.28A,  B), przednio-tyl- nej projekcji stawu ramiennego (ryc. 2.28D) lub bocznej pro- jekcji stawu kolanowego (ryc. 4.28C). Złamanie protezy Podobnie jak podwichnięcie i zwichnięcie to rzadkie powikła- nie jest również z łatwością rozpoznawane na konwencjonal- nym zdjęciu rentgenowskim (ryc. 4.29). Zużycie komponentu protezy Najczęściej dotyczy górno-bocznej okolicy polietylenowej wkładki wyściełającej panewkę protezy stawu biodrowego. Rozpoznanie stawia się na podstawie zdjęcia rentgenow- skiego, na którym stwierdza się asymetryczne ustawienie głowy protezy w  obrębie komponentu panewkowego (ryc. 4.30). Po całkowitej protezoplastyce stawu kolanowego może dojść do podobnego powikłania. Najmniejsze cząstki wkładki polietylenowej powodują wewnątrzstawową reak- cję zapalną z  udziałem cytokin, okreś laną jako „choroba cząstek” (zobacz poniżej), co może powodować zapalenie błony maziowej związane z  wytarciem wkładki. Opisane powikłanie uwidacznia się w badaniu MR jako pogrubienie błony maziowej związane z gęstą proliferacją synowiocytów i cząstkami o intensywności sygnału od niskiej do pośred- niej (podobnie do mięśni szkieletowych) oraz różną objęto- ścią płynu zlokalizowanego w okolicznych tkankach, a także poszerzeniem stawu. Rycina 4.26 ■  Niepowodzenie protezoplastyki połowiczej. Podwichnięcie i obluzowanie protezy połowiczej stawu śródstopno-pa- liczkowego I (A) zostało skorygowane przez zastosowanie usztywnienia (B) wykonanego przy użyciu przeszczepu kostnego i płytki metalowej umocowanej śrubami. 130 CZĘŚĆ I Ocena kliniczna, morfologiczna i radiologiczna zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.27 ■  Niepowodzenie całkowitej protezoplastyki cementowej stawu biodrowe- go – znaczenie artrografii subtrakcyjnej. 80-letni mężczyzna przebył zabieg aloplastyki prawego stawu biodrowego 8 lat przed wykonaniem zamieszczonych radiogramów. (A) Radiogram w projekcji przednio-tylnej wykazuje brak zrostu kostnego krętarza większego kości udowej, przerwanie metalicznych szwów łączących oraz podejrzenie obecności strefy przejaśnienia na styku cementu akrylowego w obrębie komponen- tu panewkowego protezy Charnleya-Müllera. Na zdjęciach z przeprowadzonego w następnej kolejności badania artrograficznego (B) i na zdjęciach z zastosowaniem techniki subtrakcyj- nej (C), wykazanie obecności środka kontrasto- wego w szczelinie pomiędzy cementem a kością oraz jego zaciekanie w kierunku przyśrodkowym i bocznym do szyi protezy świadczy o ewidentnym obluzowaniu protezy. Zakontrastowana jest również przestrzeń pomiędzy kością udową a oddzielonym od niej krętarzem większym. A B C 133ROZDZIAŁ 4 Leczenie zapaleń stawów i artropatii Choroba cząstek (metaloza) Powikłanie to, zwane także chorobą związaną z migracją czą- stek, ziarniniakowatością olbrzymiokomórkową lub ziarni- niakowatością agresywną1, jest wynikiem zapalenia i osteoli- zy wtórnej do uwalniania się mikronowych i  mniejszych cząsteczek protezy. Jest to reakcja histiocytarna (z uwalnia- niem cytokin), która występuje jako efekt działania makrofa- gów na drobiny, które odłączają się od powierzchni protezy. Zazwyczaj pojawia się 1–5  lat po zabiegu protezoplastyki bezcementowej. Jej występowanie zgłaszano po protezopla- styce całkowitej stawu biodrowego, stawu ramiennego i sta- wu kolanowego, a także po wstawieniu jednoprzedziałowej protezy stawu kolanowego. Może pojawić się wtórnie do ścierania się powierzchni metal-metal lub po zastosowaniu komponentu polietylenowego, kiedy nieprawidłowy kontakt z powierzchnią metalu powoduje erozję lub przemieszczenie polietylenu. Częstość występowania metalozy zależy od za- stosowanego materiału — komponenty tytanowe bardziej sprzyjają wystąpieniu tego powikłania niż komponenty ko- baltowo-chromowe. Chory może być bezobjawowy do czasu znacznej utraty tkanki kostnej, kiedy to może pojawić się ból i ograniczenie zakresu ruchu. Zdjęcie rentgenowskie zazwy- czaj wystarcza do rozpoznania, uwidacznia kłaczkowate podwyższenie gęstości okołoprotezowych tkanek miękkich 1 W Polsce nosi też nazwę choroby polietylenowej. („objaw chmury”), przejaśnienie na granicy metal-kość, po- wstawanie ubytków na wewnętrznej powierzchni korówki bez obecności odczynu sklerotycznego lub duże ogniskowe ubytki. Niekiedy widoczne są metaliczne drobiny w okolicy protezy (ryc. 4.31 i 4.32). Obluzowanie protezy silikonowej, silikonowe zapalenie błony maziowej i zakażenie Mechaniczne obluzowanie protezy silikonowej najlepiej uwi- dacznia się w  badaniu  TK (ryc.  4.33). Silikonowe zapalenie błony maziowej, będące odpowiedzią tkanki na uwalnianie się cząstek silikonu z  implantu, który ulega uszkodzeniu przez siły ścinające i  ściskające, stanowi poważniejsze powikłanie. Do objawów radiologicznych zalicza się guzkowe obrzmienie tkanek miękkich i dobrze odgraniczone lityczne ubytki pod- chrzęstne, erozję kostną, a także zniekształcenie lub złamanie protezy (ryc.  4.34 i  4.35). Zakażenie implantu silastikowego najpełniej można ocenić w badaniu MR. Metoda ta, poza licz- nymi drobnymi hipointensywnymi cząstkami w okolicy pro- tezy, dodatkowo uwidacznia zmiany kostne o  średnio do umiarkowanie podwyższonej intensywności sygnału w  se- kwencjach PD-zależnej i  T2-zależnej. Taka charakterystyka intensywności sygnału odpowiada występowaniu tkanki obję- tej stanem zapalnym i tkanki włóknistej (ryc. 4.36). Rycina 4.31 ■  Choroba cząstek (metaloza). 60-letni mężczyzna przebył 5 lat wcześ niej całkowitą protezoplastykę bezcementową stawu biodrowego. Pojawiła się nasilona destrukcja kości wokół komponentu panewkowego protezy, co odpowiada chorobie cząstek. Należy również zwrócić uwagę na liczne metalowe drobiny w okolicy protezy. 134 CZĘŚĆ I Ocena kliniczna, morfologiczna i radiologiczna zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.32 ■  Choroba cząstek (metaloza). 61-letnia kobieta zgłosiła się z ostrym bólem w okolicy protezy całkowitej prawego stawu biodrowego. A: Zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej prawego stawu biodrowego przedstawia podwichnięcie protezy bezcemento- wej. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na zmiany destrukcyj- ne w kości w okolicy komponentu panewkowego oraz kości łonowej i kulszowej (strzałki). Przekrój czołowy (B) i rekon- strukcja 3D (C) w badaniu TK dokładniej uwidaczniają destrukcję kości. Szczególnie dobrze widoczna jest destruk- cja kości łonowej (strzałka). 135ROZDZIAŁ 4 Leczenie zapaleń stawów i artropatii Rycina 4.33 ■  Niepowodzenie protezoplastyki silastikowej. Przekrój czołowy badania TK lewej stopy pacjenta, który przeszedł protezoplastykę silastikową pierwszego stawu śródstopno-paliczko- wego, uwidacznia znaczną szczelinę pomiędzy śródstopnym (A) i paliczkowym (B) elementem protezy a kością. C: Przekrój strzałkowy badania TK na wysokości palca I wyraźniej ukazuje obluzowanie protezy. Rycina 4.34 ■  Silikonowe zapalenie błony maziowej. 67-letnia kobieta z pourazową chorobą zwyrodnieniową prawego stawu łokciowego, stan po resekcji głowy kości promieniowej i wszczepieniu silastikowej protezy. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji bocznej stawu łokciowego przedstawia złamanie implantu, zmiany nadżerkowe w bliższej części kości promieniowej i główce kości ramiennej oraz wysięk w stawie łokciowym z obecnością gruzu silikonowego; wszystkie zmiany odpowiadają silikonowemu zapaleniu błony maziowej. Należy również zwrócić uwagę na występowanie zmian zwyrodnieniowych w przedziale łokciowo-bloczkowym stawu i heterotopowe kościotworzenie wokół wyrostka łokciowego.