Pobierz Notatki z gospodarki wodno-elektrolitowej. Seminaria + Szczeklik i więcej Notatki w PDF z Gospodarka wodna tylko na Docsity!
Podstawowe prawa rządzące gospodarką wodno-elektrolitową
- Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych: we wszystkich przestrzeniach wodnych płyny ustrojowe są elektrycznie obojętne, tzn. w każdym płynie ustrojowym suma stężeń anionów (ładunków ujemnych) równa się sumie stężeń kationów (ładunków dodatnich). W płynie pozakomórkowym głównym kationem jest Na+, a główne aniony to Cl−^ i HCO 3 −, natomiast w płynie śródkomórkowym głównym kationem jest K+, a anionami białczany i fosforany.
- Prawo izomolalności (izoosmolalności) płynów ustrojowych: ciśnienie osmotyczne płynów ustrojowych we wszystkich przestrzeniach wodnych jest jednakowe. Zwiększenie lub zmniejszenie ilości efektywnych osmolitów (substancji osmotycznie czynnych nie przechodzących łatwo przez błony komórkowe) w jednej przestrzeni powoduje odpowiednie przesunięcie wody pomiędzy przestrzeniami i wyrównanie ciśnień osmotycznych na nowym poziomie. Główne osmolity endogenne to Na+, K+, Cl− i glukoza. Efektywną molalność płynów ustrojowych nazywa się „tonią”. Płyny o osmolalności efektywnej mniejszej niż fizjologiczna określa się jako hipotoniczne, a o większej – jako hipertoniczne. Prawidłowa osmolalność płynów ustrojowych wynosi 280–295 mmol/kg H 2 O. Osmolalność osocza można w przybliżeniu obliczyć, znając stężenia sodu, glukozy i mocznika (w mmol/l), wg wzoru:
2 × [Na+] + [glukoza] + [mocznik]
Luka osmotyczna to różnica między oznaczoną osmolalnością osocza a osmolalnością obliczoną wg powyższego wzoru. W warunkach fizjologicznych nie przekracza 10. Luka osmotyczna >15 wskazuje na nieprawidłową obecność w osoczu substancji będących osmolitami, takich jak etanol, metanol, izopropanol, glikol etylenowy, glikol propylenowy, aceton.
- Prawo izojonii: ustrój dąży do zachowania stałego stężenia jonów (izojonia), w tym szczególnie jonów wodorowych (izohydria). Prawidłowe stężenie jonów wodorowych w płynie pozakomórkowym wynosi 35–45 nmol/l (pH 7,35–7,45).
Stany odwodnienia
Odwodnienie izotoniczne
Definicja i etiopatogeneza
Niedobór wody w ustroju przebiegający z prawidłową efektywną molalnością (izotonią) płynów ustrojowych. Przyczyną jest utrata izotonicznych płynów: przez przewód pokarmowy, nerki, skórę (oparzenia); z krwią; przez uwięzienie w trzeciej przestrzeni (np. w jamie otrzewnej).
Obraz kliniczny i rozpoznanie
Występują: objawy hipowolemii (obniżenie ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego, tachykardia), objawy niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), skąpomocz, suchość błon śluzowych, suchość i zmniejszenie elastyczności skóry. W skrajnych przypadkach wstrząs hipowolemiczny. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu stanu prowadzącego do utraty płynów ustrojowych (w wywiadach lub obecnie) oraz objawów odwodnienia i hipowolemii, a niekiedy przednerkowego ostrego uszkodzenia nerek. Rozpoznanie różnicowe: wszystkie stany chorobowe przebiegające z hipotensją – przyczyny sercowe, mózgowe, zatrucia i in.
Leczenie
- Przetaczaj utracony płyn (krew, osocze, izotoniczne płyny elektrolitowe) w objętości równoważącej dotychczasowe i bieżące straty.
- Intensywnie lecz przyczynę odwodnienia.
Odwodnienie hipotoniczne
Definicja i etiopatogeneza
Niedobór wody w ustroju przebiegający ze zmniejszoną efektywną molalnością (hipotonią) płynów ustrojowych. Przyczyną jest utrata płynów izotonicznych przez nerki lub przewód pokarmowy, częściowo wyrównana piciem płynów hipotonicznych (np. niesłodzonej herbaty). Następstwem jest przenikanie wody z przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej, co prowadzi do obrzęku komórek (szczególnie OUN) oraz dalszego zmniejszania przestrzeni wodnej pozakomórkowej (nasilenie hipowolemii).
Obraz kliniczny i rozpoznanie
Objawy są następstwem hipowolemii i obrzęku mózgu. Zwykle nie występuje uczucie pragnienia. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu objawów odwodnienia, hipowolemii oraz hiponatremii i zmniejszonej osmolalności surowicy.
Leczenie
Postępowanie jak w przypadku hiponatremii z hipowolemią, z zachowaniem ostrożności w szybkości wyrównywania hiponatremii.
Odwodnienie hipertoniczne
Definicja i etiopatogeneza
Niedobór wody w ustroju przebiegający ze zwiększoną efektywną molalnością (hipertonią) płynów ustrojowych. Przyczyny: niedostateczny pobór wody (najczęściej osoby nieprzytomne); utrata wody przez płuca (hiperwentylacja) lub płynów hipotonicznych przez skórę, przewód pokarmowy lub nerki (moczówka prosta, diureza osmotyczna spowodowana glukozurią). Zwiększone ciśnienie osmotyczne płynu pozakomórkowego powoduje przesunięcie wody z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej, co prowadzi do zmniejszenia również przestrzeni śródkomórkowej (odwodnienie komórek).
Obraz kliniczny i rozpoznanie
Objawy zależą od stopnia odwodnienia komórek OUN i nasilenia hipowolemii, a kluczowe znaczenie ma czas, w jakim rozwinęło się odwodnienie. Objawy ze strony OUN są mniej wyrażone w przypadku wolno rozwijającego się odwodnienia hipertonicznego. Występują objawy odwodnienia (suchość błon śluzowych i skóry, hipotensja, tachykardia, skąpomocz), objawy hipertonii (uczucie silnego pragnienia) oraz zaburzenia ze strony OUN (splątanie, omamy, hipertermia). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu: stanu prowadzącego do utraty płynów ustrojowych (w wywiadach lub obecnie), objawów odwodnienia, hipowolemii, hipernatremii i zwiększonej osmolalności surowicy.
Leczenie
Podawaj płyny hipotoniczne:
p.o. → płyny bezglukozowe, np. niesłodzona herbata, woda stołowa
i.v. → przetaczaj płyny hipotoniczne (wyjątkiem jest hipotensja → do chwili jej wyrównania przetaczaj płyny izotoniczne), wolno, aby zmniejszanie hipertonii przestrzeni poza- i śródkomórkowej zachodziło jednocześnie (zbyt szybkie wyrównanie hipertonii płynu pozakomórkowego zagraża obrzękiem mózgu). Szczegółowe postępowanie jak w leczeniu hipernatremii.
z zaawansowaną niewydolnością serca, zespołem nerczycowym lub marskością wątroby. Dochodzi wówczas do zatrzymania znacznych ilości wody i dużego przyrostu masy ciała; płyn może się też gromadzić w jamie opłucnej i w jamie otrzewnej. U pacjentów chodzących obrzęki pojawiają się zwykle najpierw na kończynach dolnych, a u leżących – w okolicy kości krzyżowej; przyrost masy ciała zwykle wynosi już wtedy 3– 5 kg. Obrzęk ma charakter ciastowaty (uciśnięcie palcem powoduje powstanie wolno znikającego dołka). Rozpoznanie różnicowe obrzęków uogólnionych.
Rycina 1
Autorzy: Wojciech Szczeklik, Franciszek Kokot, Łukasz Strzeszyński https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.
Leczenie
- Intensywnie lecz chorobę podstawową.
- Ogranicz podaż sodu i wody i stosuj leki moczopędne.
Przewodnienie hipotoniczne (zatrucie wodne)
Definicja i etiopatogeneza
Nadmiar wody w ustroju w stosunku do zasobów sodu, co prowadzi do hiponatremii i zmniejszenia efektywnej molalności (hipotonii) płynów ustrojowych. Główna przyczyna – upośledzone wydalanie wolnej wody przez nerki w następstwie niewydolności nerek (AKI lub PChN) lub zwiększonego wydzielania wazopresyny pod wpływem bodźców nieosmotycznych (przyczyny hiponatremii hipotonicznej z hiperwolemią). Czynnikiem wywołującym jest najczęściej podaż płynów bezelektrolitowych. Rzadko przyczyną jest nadmierna podaż wody u osoby z prawidłowym nerkowym wydalaniem (polidypsja pierwotna).
Obraz kliniczny i rozpoznanie
Objawy są następstwem nadmiaru wody ustrojowej (obrzęki obwodowe, przesięki do jam ciała) i obrzęku mózgu (w następstwie hipotonii płynu pozakomórkowego). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu objawów przewodnienia oraz hiponatremii i zmniejszonej osmolalności surowicy, najczęściej u osoby ze stanem chorobowym sprzyjającym rozwojowi tego typu przewodnienia.
Leczenie
Postępowanie jak w przypadku hiponatremii z hiperwolemią, z zachowaniem ostrożności w szybkości wyrównywania hiponatremii.
Przewodnienie hipertoniczne
Definicja i etiopatogeneza
Nadmiar wody w ustroju ze zwiększoną efektywną molalnością (hipertonią) płynów ustrojowych. Przyczyna: najczęściej nadmierna podaż hipertonicznych roztworów sodu (picie morskiej wody przez rozbitków, karmienie przez zgłębnik) lub roztworów izotonicznych chorym z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek. Hipertonia płynu pozakomórkowego powoduje odwodnienie komórek, zmniejszenie przestrzeni wodnej śródkomórkowej i zwiększenie przestrzeni pozakomórkowej.
Obraz kliniczny i rozpoznanie
Objawy hiperwolemii (obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, nadciśnienie tętnicze) oraz ze strony OUN (zaburzenia świadomości, hipertermia). Rozpoznanie opiera się na wywiadach oraz stwierdzeniu hipernatremii i objawów hiperwolemii.
Leczenie
Może być trudne ze względu na konieczność usuwania zarówno nadmiaru sodu, jak i wody.
- Stosuj dietę bezsodową. Zasady leczenia hipernatremii.
- W celu usunięcia nadmiaru wody stosuj diuretyki pętlowe.
- W szczególnie ciężkich przypadkach bywa konieczna hemodializa.
ubogosodowa, niedoczynność tarczycy, nadmierna wrażliwość na ADH, mutacja aktywująca receptora V2 lub akwaporyny 2
c) hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią – zwiększone wydzielanie wazopresyny w stanach względnego zmniejszenia efektywnej objętości wewnątrznaczyniowej (przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, obrzęki nerczycowe); nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych, gdy upośledzone jest wydalanie wolnej wody (ostre uszkodzenie nerek, zaawansowana przewlekła choroba nerek)
- hiponatremia niehipotoniczna (izotoniczna lub hipertoniczna) – zwiększone stężenie w osoczu substancji będących efektywnymi osmolitami powoduje przemieszczenie wody z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej i rozwój hiponatremii z rozcieńczenia. W zależności od stężenia tych związków osmolalność osocza może być prawidłowa lub zwiększona. Najczęstszą przyczyną jest ciężka hiperglikemia (wzrost glikemii o każde 5,5 mmol/l ponad 5,5 mmol/l zmniejsza natremię o 2,4 mmol/l). Rzadsze przyczyny: wlew i.v. mannitolu, podanie dużych objętości hiperosmolarnych radiologicznych środków kontrastowych lub przenikanie do krwi izotonicznego roztworu mannitolu, sorbitolu lub glicyny, stosowanego podczas przezcewkowej resekcji gruczolaka stercza.
Hiponatremia rzekoma (pseudohiponatremia) to fałszywie małe stężenie sodu w surowicy będące wynikiem dużego stężenia lipidów lub paraprotein; osmolalność osocza jest prawidłowa.
Obraz kliniczny
Objawy zależą od nasilenia i szybkości zmniejszania się stężenia sodu w osoczu, osmolalności efektywnej osocza oraz od kierunku i wielkości zmian wolemii.
W większości przypadków powoli rozwijającej się hiponatremii łagodnej i umiarkowanej nie ma poważnych objawów ze strony OUN; mogą występować zaburzenia koncentracji, funkcji poznawczych i równowagi. Neurologiczne objawy hiponatremii zależą od stopnia i szybkości zmniejszania się stężenia sodu w osoczu, a w efekcie od zmian osmolalności osocza:
- umiarkowanie ciężkie – nudności (bez wymiotów), splątanie, ból głowy
- ciężkie – wymioty, nadmierna senność, drgawki, śpiączka (≤8 pkt w skali Glasgow). Uwaga: objawy te są nieswoiste i mogą być spowodowane inną przyczyną.
Ostrą hiponatremię podejrzewaj w następujących sytuacjach (gdy czas trwania hiponatremii nie jest udokumentowany): okres pooperacyjny (w tym po zabiegach urologicznych związanych z ciągłym płukaniem pęcherza moczowego roztworami bezelektrolitowymi), polidypsja, ciężki wysiłek fizyczny, rozpoczęcie leczenia diuretykami tiazydowymi, przygotowanie do kolonoskopii, leczenie cyklofosfamidem i.v., przyjmowanie pochodnych amfetaminy, rozpoczęcie leczenia wazopresyną.
Objawy wskazujące na odwodnienie i hipowolemię to: suchość błon śluzowych, wiotkość skóry, hipotensja ortostatyczna lub stała, tachykardia, zmniejszenie diurezy.
Rozpoznanie
Algorytm diagnostyczny hiponatremii hipotonicznej → Rycina 2.
Leczenie
Zasady ogólne
- Postępowanie zależy od nasilenia hiponatremii, czasu jej trwania, obrazu klinicznego (objawy obrzęku mózgu, zaburzenia wolemii) oraz zagrożenia powikłaniami neurologicznymi.
- Hiponatremia objawowa (tj. przebiegająca z obrzękiem mózgu): zawsze wymaga natychmiastowego leczenia, nawet gdy stężenie sodu wynosi 125–129 mmol/l.
- Hiponatremia bez objawów klinicznych: wymaga w pierwszej kolejności ustalenia przyczyny. Leczenie polega na wolnym zwiększaniu stężenia sodu do 130 mmol/l (→niżej); jeśli >125–130 mmol/l → rozpocznij od ograniczenia podaży wody.
- Kolejne pomiary stężenia sodu w surowicy zawsze wykonuj tą samą metodą.
- Im dłużej hiponatremia się rozwijała, tym dłuższy powinien być czas jej korygowania. Przewlekłą hiponatremię bez objawów lub z tylko dyskretnymi objawami neurologicznymi wyrównuj bardzo wolno. Udokumentowaną hiponatremię ostrą (<48 h) można wyrównać szybko.
- Zaprzestań podawania płynów, jeżeli nie są niezbędne, oraz odstaw leki mogące się przyczyniać do rozwoju hiponatremii.
- Dąż do usunięcia przyczyny hiponatremii (jeśli to możliwe) i skorygowania współistniejących zaburzeń gospodarki potasowej (często hipokaliemia).
- Chorzy z przewlekłą hiponatremią i stężeniem Na+^ ≤120 mmol/l są zagrożeni wystąpieniem osmotycznego zespołu demielinizacyjnego w razie zbyt szybkiego wyrównywania natremii. W takich przypadkach szybkość zwiększania natremii powinna wynosić 4–8 mmol/l/d i nie przekraczać 10 mmol/l w żadnym 24-godzinnym okresie; jeśli występują czynniki ryzyka tego zespołu (hiponatremia ≤105 mmol/l, współistniejąca hipokaliemia, alkoholizm, niedożywienie, płeć żeńska, zaawansowana choroba wątroby), szybkość zwiększania natremii powinna wynosić 4–6 mmol/l/d i nie przekraczać 8 mmol/l w ciągu 24 h.
- Zachowaj szczególną ostrożność podczas korygowania hiponatremii (Na+^ <120 mmol/l) spowodowanej przejściowym upośledzeniem wydalania wolnej wody przez nerki (SIADH, hiponatremia z hipowolemią, zwłaszcza po diuretykach tiazydowych, niedobór aldosteronu lub kortyzolu). W takich przypadkach ustąpienie przyczyny może spowodować gwałtowny wzrost klirensu wolnej wody (gęstość właściwa moczu zmniejsza się <1,009) i groźne, szybkie zwiększenie natremii. Monitoruj objętość moczu – diureza >100 ml/h wskazuje na zwiększenie usuwania przez nerki wolnej wody, co może prowadzić do niebezpiecznego, szybkiego zwiększania się natremii. Jeżeli wzrost natremii osiągnie zalecany, bezpieczny zakres (→wyżej) → przerwij leczenie zwiększające natremię i uzupełnij dotychczasowe straty wody lub podaj i.v. 2–4 μg desmopresyny. Jeżeli dojdzie do zbyt szybkiego wzrostu natremii (większego niż zalecany bezpieczny) → doprowadź do zmniejszenia stężenia Na+ w surowicy, podając 10 ml/kg mc. 5% roztworu glukozy w ciągu 1 h lub wlew 3 ml/kg/h do czasu uzyskania bezpiecznej natremii. Aby zapobiec dalszej utracie wody, podawaj desmopresynę 2 –4 μg i.v. co 8 h. W razie zbyt szybkiego wzrostu natremii możesz stosować 4 mg deksametazonu co 6 h przez 24–48 h (ma to chronić przez wystąpieniem zespołu demielinizacyjnego).
Leczenie farmakologiczne
- Docelowe stężenie sodu w trakcie leczenia farmakologicznego wynosi 130 mmol/l. Po osiągnięciu wartości docelowej dąż do normalizacji natremii przez ograniczenie podaży wody i stosowanie diety z normalną zawartością sodu i białka.
- Roztwory NaCl: zwykle 0,9% i 3%.
Do szacowania przyrostu stężenia sodu w surowicy po wlewie 1 l roztworu NaCl użyj wzoru:
∆[Na] = [Na]inf – [Na]akt / CWU + 1 ∆[Na] – zmiana natremii (mmol/l), Nainf – stężenie sodu w podawanym roztworze (mmol/l) (np. 0,9% roztwór NaCl – 154 mmol Na/l, 3% – 513 mmol/l, Naakt – aktualne stężenie sodu w surowicy (mmol/l), CWU – całkowita objętość wody ustrojowej w litrach (szacuje się ją, zakładając, że u osób dorosłych frakcyjny udział wody w masie ciała wynosi 0,6 [u mężczyzn] i 0,5 [u kobiet], a po 65. rż. odpowiednio 0,5 i 0,45)
Uwaga: jest to oczekiwany przyrost natremii po podaniu 1 l roztworu NaCl. Jeżeli wynosi on np. 10 mmol/l, a celem leczenia jest przyrost natremii o 1 mmol/l/h → przetocz 100 ml w ciągu 1. h. Po kontrolnym oznaczeniu natremii ponownie dokonaj obliczeń (uwzględniając aktualną natremię!), aby nie doprowadzić do zbyt szybkiego wyrównania. Pamiętaj, że rzeczywisty przyrost natremii w wielu przypadkach jest większy niż oszacowany na podstawie wzoru.
W razie równoczesnego wyrównywania hiponatremii i hipokaliemii użyj wzoru zmodyfikowanego, uwzględniającego ilość podawanego potasu, który również przyczynia się do wzrostu natremii:
∆[Na] = ([Nainf + Kinf] – Naakt) / (CWU + 1) Kinf = stężenie potasu w podawanym roztworze (mmol/l)
Uwaga: gdy nie jest dostępny komercyjny lub przygotowany przez aptekę szpitalną 3% roztwór NaCl , to w razie potrzeby można użyć 10% roztworu NaCl i rozcieńczyć go 5% roztworem glukozy (np. 30 ml 10% NaCl rozcieńczyć w 70 ml 5% roztworu glukozy, co daje 100 ml 3% roztworu NaCl ); po wymieszaniu 10% roztworu NaCl i 5% roztworu glukozy w stosunku objętościowym 1:2 uzyskuje się roztwór NaCl o stężeniu 3,3% (np. 50 ml 10% NaCl i 100 ml 5% roztworu glukozy).
- Mocznik – stosuj p.o. 15–60 g/d (0,25–0,5 g/kg mc./d) w kilku dawkach podzielonych. Prowadzi do diurezy osmotycznej, zwiększenia wydalania wolnej wody i wzrostu natremii. Główne wskazanie: umiarkowana i ciężka hiponatremia w przebiegu SIADH, gdy ograniczenie podaży płynów jest nieskuteczne lub nieakceptowane. Nieprzyjemny, gorzki smak mocznika można poprawić, dodając substancje słodzące.
- W aktualnych wytycznych europejskich nie zaleca się stosowania waptanów i demeklocykliny w leczeniu hiponatremii.
Postępowanie w określonych sytuacjach klinicznych
- Hiponatremia przewlekła lub ostra z ciężkimi objawami obrzęku mózgu (wymioty, nadmierna senność, drgawki, śpiączka). Cel leczenia: szybkie zwiększenie stężenia Na+^ w surowicy o 5 mmol/l. W 1. h podaj 150 ml 3% roztworu NaCl i.v. w ciągu 20 min; powtórz dawkę 2-krotnie w razie konieczności. Po każdej dawce oznacz stężenie sodu w surowicy. Zaprzestań podawania 3% roztworu NaCl, jeśli po zwiększeniu natremii o 5 mmol/l w ciągu 1. h objawy obrzęku mózgu ustąpiły, i rozpocznij leczenie przyczynowe hiponatremii, tak aby co najmniej utrzymać uzyskane stężenie sodu, a dalszy przyrost natremii nie przekraczał bezpiecznych zakresów dobowych (→wyżej). Kontynuuj podawanie 3% roztworu NaCl, jeśli nie ma poprawy po zwiększeniu natremii o 5 mmol/l w ciągu 1. h. Celem jest wzrost natremii o 1 mmol/l w ciągu każdej kolejnej godziny – objętość każdej kolejnej dawki oblicz, korzystając ze wzoru podanego wyżej. Zaprzestań podawania 3% roztworu NaCl, gdy wystąpi
nienowotworowych (np. płuc) wydzielanie ADH pobudza hipoksja. Nadmiar ADH wywołuje zwiększoną retencję wody z normalnym wydalaniem Na+, czego skutkiem jest hiponatremia, hipoosmolalność osocza i duża osmolalność moczu.
Obraz kliniczny i przebieg naturalny
Objawy podmiotowe: ból głowy, apatia, nudności i wymioty, zaburzenia świadomości, a w ciężkich przypadkach – śpiączka, drgawki, zatrzymanie oddechu i śmierć (stężenie sodu w surowicy ≤100 mmol/l jest stanem zagrożenia życia; w razie szybkiego rozwoju hiponatremii już przy stężeniu ≤120 mmol/l mogą wystąpić groźne dla życia objawy spowodowane obrzękiem mózgu). Pomimo hiponatremii nie stwierdza się obrzęków obwodowych ani obniżonego ciśnienia tętniczego (prawidłowa objętość krwi krążącej i równomierne rozmieszczenie wolnej wody we wszystkich przestrzeniach wodnych ciała).
Rozpoznanie
Oznacz: stężenie sodu w surowicy, wydalanie sodu z moczem i osmolalność osocza oraz – w celu wykluczenia niewydolności nerek, niedoczynności nadnerczy i tarczycy
- stężenie kreatyniny, kortyzolu rano i TSH w surowicy. Po wykluczeniu wpływu leków wykonaj odpowiednie badania w kierunku organicznej przyczyny SIADH.
Kryteria rozpoznania
Hiponatremia (<130 mmol/l), mała osmolalność osocza (<280 mOsm/kg H 2 O) i wydalanie sodu z moczem >40 mmol/l przy normalnym spożyciu sodu, przy prawidłowej czynności nerek, nadnerczy i tarczycy. Stwierdzenie hipo- lub hiperwolemii uniemożliwia rozpoznanie.
Rozpoznanie różnicowe
Przewlekła hipowolemia spowodowana przez diuretyki tiazydowe, biegunkę lub wymioty (na SIADH wskazuje duża natriuria bez cech odwodnienia), ostra i przewlekła niewydolność nerek, niedoczynność przysadki, niedoczynność nadnerczy, niedoczynność tarczycy, hiponatremia rzekoma (fałszywie zaniżony wynik oznaczenia sodu w surowicy w ciężkiej hiperlipidemii lub hiperproteinemii).
Leczenie
Stosuj ogólne zasady postępowania w hiponatremii hipotonicznej, zwłaszcza dotyczące szybkości wyrównywania hiponatremii. Pamiętaj, że niepodjęcie skutecznego leczenia w ciężkich przypadkach zagraża obrzękiem mózgu, a zbyt szybki wzrost natremii wskutek agresywnego leczenia grozi wystąpieniem osmotycznego zespołu demielinizacyjnego.
- Usuń lub lecz przyczynę SIADH, jeżeli to możliwe.
- Ogranicz podaż płynów do 500–1000 ml/24 h, uwzględniając również płynne pokarmy. Objętość przyjmowanych płynów powinna być równa objętości moczu wydalanego w ciągu doby minus 500 ml. Spodziewaj się małej skuteczności ograniczenia podaży płynów, jeśli w wyniku stosowanego przez 48 h ograniczenia podaży płynów ≤1 l/d osmolalność moczu jest duża (>500 mOsm/kg H 2 O), suma stężeń Na+^ i K+^ w moczu jest większa niż stężenie Na+^ w surowicy, diureza dobowa jest < ml lub przyrost natremii jest <2 mmol/l/d.
- W umiarkowanej lub ciężkiej hiponatremii albo gdy ograniczenie podaży płynów jest nieskuteczne lub nieakceptowalne, zwiększ podaż sodu p.o. lub i.v. wraz z diuretykiem pętlowym w małej dawce (furosemid 20–40 mg/d), rozważ zastosowanie mocznika 0,25–0,5 g/kg mc./d p.o.
- Nie stosuj rutynowo inhibitorów receptora wazopresynowego V2 (waptanów, np. tolwaptan(i)) w leczeniu hiponatremii spowodowanej SIADH, zwłaszcza gdy hiponatremia jest ciężka (zgodnie z aktualnymi europejskimi wytycznymi; inni eksperci, w tym amerykańscy, uważają, że SIADH z hiponatremią jest wskazaniem do stosowania tych leków). Autorzy: Jolanta Kunert-Radek, Ewa Płaczkiewicz-Jankowska https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.8.2.
- Niewydolność serca. Hiponatremia jest przewlekła. Leczenie polega na ograniczeniu podaży płynów oraz stosowaniu diuretyku pętlowego w razie przewodnienia.
- Hiponatremia spowodowana przez diuretyki tiazydowe. Prawie zawsze jest to hiponatremia przewlekła. Odstawienie tiazydu i wyrównanie wolemii może prowadzić do szybkiego zwiększania się klirensu wolnej wody i szybkiego przyrostu natremii. Trzeba przeciwdziałać zbyt szybkiemu wzrostowi natremii → ogólne zasady leczenia hiponatremii.
- Hiponatremia w przebiegu niedoboru mineralokortykosteroidów i/lub glikokortykosteroidów. Typowo jest to hiponatremia przewlekła z hipowolemią (niedobór aldosteronu) lub z izowolemią (niedobór kortyzolu). Wyrównanie hipowolemii lub rozpoczęcie leczenia uzupełniającego może prowadzić do szybkiego zwiększania się klirensu wolnej wody i szybkiego przyrostu natremii. Trzeba przeciwdziałać zbyt szybkiemu wzrostowi natremii → ogólne zasady leczenia hiponatremii.
- Hiponatremia w marskości wątroby. Typowo jest to hiponatremia przewlekła. Do zwiększenia natremii konieczne jest ograniczenie podaży płynów do objętości mniejszej niż diureza dobowa (zwykle <750 ml/d). W celu zwiększenia diurezy najskuteczniejsze jest stosowanie diuretyku pętlowego w połączeniu ze spironolaktonem.
- Hiponatremia wywołana ciężkim, długotrwałym wysiłkiem fizycznym. Hiponatremia ostra z objawami neurologicznymi w wyniku obrzęku mózgu, które typowo występują po zakończeniu wysiłku. Jest szczególną postacią przemijającego zespołu SIADH. Gdy objawy neurologiczne, postępuj jak w obrzęku mózgu (należy podać 150 ml 3% roztworu NaCl i.v. w ciągu 20 min, w razie konieczności powtarzając 2-krotnie). Diureza wodna, występująca po zakończeniu wysiłku, prowadzi do szybkiej normalizacji natremii. Zapobieganie polega na przyjmowaniu płynów w trakcie wysiłku tylko w razie pragnienia i w objętości ≤ 400 – 800 ml/h.
- Mózgowy zespół utraty soli (cerebral salt-wasting syndrome). Rzadki stan występujący u osób z zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi (np. krwotok podpajęczynówkowy). Charakterystyczne nieprawidłowości: hiponatremia hipotoniczna, bardzo duże stężenie sodu w moczu, małe stężenie kwasu moczowego w surowicy, hipotensja ortostatyczna oraz niskie ośrodkowe ciśnienie żylne. Objętość moczu jest duża. Postępuj zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia hiponatremii. Uzupełniaj niedobory wody i sodu.
Powikłania
Groźnym powikłaniem mogącym wystąpić w trakcie leczenia hiponatremii przewlekłej jest osmotyczny zespół demielinizacyjny. Objawy pojawiają się w ciągu paru dni: nagłe porażenie czterokończynowe, porażenie rzekomoopuszkowe, drgawki, śpiączka, nawet zgon.
W hipernatremii uwarunkowanej utratą płynów hipotonicznych lub niedostateczną podażą wody mogą występować objawy hipowolemii, a objętość moczu zwykle jest mała i jest on zagęszczony. Diureza jest duża u chorych z moczówką prostą (mocz o małym ciężarze właściwym) lub diurezą osmotyczną.
W hipernatremii przewlekłej często nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych. Zbyt szybkie wyrównywanie hipernatremii przewlekłej może być przyczyną obrzęku mózgu, co objawia się wystąpieniem objawów neurologicznych u dotychczas bezobjawowego chorego.
Rozpoznanie
Na podstawie stężenia sodu w surowicy >145 mmol/l.
W każdym przypadku oceń zasoby wody w ustroju w celu ustalenia przyczyny hipernatremii. Hipernatremia z hipowolemią wskazuje na pozanerkową lub nerkową utratę płynów lub niedostateczną podaż wody. Hipernatremia z hiperwolemią wskazuje na nadmierną podaż sodu (w diecie, w postaci wlewów roztworów sodu podczas wyrównywania hiponatremii lub kwasicy). Hipernatremia z izowolemią występuje w przypadku umiarkowanie nasilonej utraty płynów drogą pozanerkową lub przez nerki. W przypadku utraty wody przez nerki i po wykluczeniu diurezy osmotycznej ustal rodzaj i przyczynę moczówki prostej.
Leczenie
Zalecenia ogólne
- Dąż do usunięcia przyczyny hipernatremii oraz wyrównania stężenia sodu w surowicy poprzez podawanie płynów pozbawionych efektywnych osmolitów.
- Szybkość korygowania hipernatremii powinna być tym większa, im krótszy był czas jej powstawania. W hipernatremii ostrej szybkość zmniejszenia natremii w 1. dobie nie powinna przekroczyć 1 mmol/l/h, a w hipernatremii przewlekłej 0,5 mmol/l/h.
Leczenie farmakologiczne
- Wybierz płyn do przetoczenia w zależności od stanu nawodnienia:
hipowolemia → 0,9% NaCl do chwili uzyskania prawidłowego ciśnienia tętniczego, następnie mieszanina 0,45% roztworu NaCl i 5% roztworu glukozy w stosunku 1:
izowolemia i hiperwolemia → 5% roztwór glukozy. W razie hiperwolemii dodatkowo stosuj furosemid (Furosemide Kabi, Furosemidum Polpharma, Furosemidum Polfarmex [tylko postać doustna]) 20–40 mg i.v. lub 40–80 mg p.o., powtarzając w razie potrzeby co 6–8 h.
- Oszacuj zmianę stężenia Na+^ w surowicy po wlewie 1 l roztworu, używając tego samego wzoru, co w przypadku hiponatremii. Uzyskany wynik będzie miał znak ujemny (stężenie sodu się zmniejsza). W przedstawiony tam sposób oblicz objętość roztworu do podania w ciągu godziny, aby uzyskać zaplanowany spadek natremii. Często (początkowo co 1 – 2 h) kontroluj stężenie sodu w surowicy i na jego podstawie modyfikuj postępowanie.
- Inny sposób planowania leczenia polega na wstępnym obliczeniu niedoboru wody za pomocą wzoru:
∆H 2 O =
([Na]akt – [Na]doc) × mc. × 0,
[Na]doc [Na]akt – aktualne stężenie Na, [Na]doc – docelowe stężenie Na, mc. – masa ciała w kg, mc. × 0,6 – zawartość wody w ustroju w litrach
Do obliczonego niedoboru wody dodaj objętość strat bieżących i całość przetocz w ciągu 72 h (1/ w ciągu pierwszych 24 h); często kontroluj natremię.
- U chorych przytomnych z łagodną hipernatremią niedobór wody możesz uzupełniać, podając wodę doustnie.
- W skrajnych przypadkach usuń nadmiar sodu i wody poprzez dializę.
Rokowanie
Umiera >50% chorych z ciężką hipernatremią, jednak zgon najczęściej jest następstwem choroby podstawowej.
Autorzy: Franciszek Kokot, Edward Franek, Robert Drabczyk
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.1.1.
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.1.3.
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.1. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.2.
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.2.3. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.3.1.
https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.3.2.
