Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Przygotuj się do egzaminów
Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Otrzymaj punkty, aby pobrać
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Społeczność
Odkryj najlepsze uniwersytety w twoim kraju, według użytkowników Docsity
Bezpłatne poradniki
Pobierz bezpłatnie nasze przewodniki na temat technik studiowania, metod panowania nad stresem, wskazówki do przygotowania do prac magisterskich opracowane przez wykładowców Docsity
Naczyniak. Ognisko braku stłuszczenia w stłuszczonej wątrobie. Krwiak. Ognisko stłuszczenia. Ropień. Złośliwe lub wymagające leczenia. Rak wątrobowo-.
Typologia: Egzaminy
1 / 93
Ta strona nie jest widoczna w podglądzie
Nie przegap ważnych części!
Ocena bezpieczeństwa i skuteczności leczenia
metodą chemoembolizacji z użyciem cząstek z irinotekanem
przerzutów raka jelita grubego w wątrobie po nieudanej chemioterapii ogólnej
substancji chemicznych, zawartych w sadzy czy dymie papierosowym (3). Pomimo rozwoju cywiliacji i dobrobytu, od lat trzydziestych do lat dziewięćdziesiątych XX wieku zachorowalność oraz śmiertelność z powodu nowotworów stale wzrastały. Prowadzone w związku z tym szeroko zakrojone badania doprowadziły do szybkiego rozwoju leczenia i propagowania świadomości wśród ludności na temat chorób nowotworowych. Wynikiem tego był niewielki spadek zachorowalności oraz śmiertelności osób dorosłych na raka płuc, oskrzeli, jelita grubego, żołądka i krtani notowany w latach od 1999 do 2008. Pomimo sukcesów w spadku zachorowalności na niektóre nowotwory, stwierdzono jednak wzrost zapadalności i śmiertelności wśród takich nowotworów jak rak wątroby, nerek, trzustki, tarczycy oraz czerniak złośliwy czy białaczki; a także wzrost ogólnej zachorowalności na nowotwory u dzieci (4). Obecnie, prowadzone są liczne badania na wielu płaszczyznach, w celu znalezienia skutecznych terapii antynowotworowych. Naukowcy szukają rozwiązań w zakresie immunoterapii, genetyki, a także kontroli miejscowej. Część nowotworów, jeszcze kilka lat temu uznawanych za bardzo agresywne i nieuleczalne, dzisiaj, dzięki dużej wiedzy na temat ich biologii i immunologii stały się wyleczalne. Należy do nich na przykład rak piersi czy czerniak złośliwy – oba leczone cytokinami i przeciwciałami. Do innych nowotworów, w leczeniu których osiągnięto znaczące wydłużenie przeżycia należy rak wątrobowokomórkowy czy rak jelita grubego. Do efektywniejszego leczenia tych nowo- tworów znacznie przyczyniło się wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych i inhibitorów neoangiogenezy, a także zabiegów lokalnej ablacji i chemoemboliacji. W roku 1896 po raz pierwszy wykonano radiologiczne badanie naczyniowe z zasto- sowaniem środka cieniującego. Edward Haschek i Otto Th. Lindenhal 23 stycznia 1896 r. opublikowali artykuł „ Ein Beitrag zur praktischen Verveltung der Photographie nach Rontgen ”, w którym zamieszczone zostało zdjęcie ręki zwłok z tętnicą ramienną wypełnioną kredą, cynobrem i ropą naftową, gdzie po 57 minutach naświetlania uwidocznili oni naczynia tętnicze ręki (5). Z kolei, pierwszą przezskórną embolizację przeprowadzono w roku 1966 w celu leczenia zmiany nowotworowo-naczyniowej kręgosłupa poprzez wybiórcze zamknięcie dopływu tętniczego krwi (6). Od tamtego momentu nastąpił rozwój technik embolizacyjnych, które w swych początkach nie wymagały wielkiego zaawanso-wania technicznego – stosując zwykłe cewniki diagnostyczne i proste materiały embolizacyjne jak skrzepy krwi własnej, fragmenty drucianych prowadników czy gąbka żelatynowa. W Polsce już w roku 1972 powstał pierwszy, wyodrębniony z Katedry Radiologii Zakład Radiologii Zabiegowej pod kierownictwem Profesora Mariana Kazimierza Klamuta przy ówczesnej
Akademii Medycznej w Lublinie. Zgodnie z posiadanymi informacjami była to pierwsza samodzielna jednostka tego typu w Europie. Leczenie guzów wątroby za pomocą chemoembolizacji ( transarterial chemo- embolization, TACE ) zostało wprowadzone przez Yamadę jako ulepszenie metody lokalnej chemoinfuzji przeztętniczej ( transarterial chemoinfusion, TACI ). Grupa 120 chorych z rakiem wątrobowokomórkowym poddana była embolizacji z użyciem leku, a wyniki zostały opublikowane w 1983 roku (5, 6). Kolejne lata przynosiły liczne modyfikacje tej techniki, a także coraz nowsze materiały embolizacyjne i kolejne wskazania do leczenia. Idea chemoembolizacji związana była od początku ze znaną toksycznością chemioterapii systemowej na organizm człowieka i jej stosunkowo niską skutecznością. Szukano zatem sposobu na zminimalizowanie ogólnego, szkodliwego działania leku z jednoczesnym zwiększeniem jego stężenia i długości ekspozycji bezpośrednio na komórki nowotworowe. Jedną z pierwszych technik TACE stosowaną już w lach 70-tych ubiegłego wieku było dotętnicze podawanie bezpośrednio do guza wątroby zawiesiny gąbki żelatynowej nasączonej chemioterapeutykiem. Następną, do dziś stosowaną modyfikacją chemo- embolizacji wątroby było dotętniczne podawanie mieszaniny lipiodolu, czyli oleju makowego (Lipiodol Ultra Fluid - Guerbet, Francja ) zmieszanego z odpowiednim chemio- terapeutykiem, oraz często z dodatkowym zamknięciem naczyń zaopatrujących guz gąbką żelatynową (Spongostan). Przełom metody nastąpił w latach dziewiędziesiątych XX wieku wraz z pojawieniem się pierwszych publikacji na temat zastosowania specjalnych cząstek embolizacyjnych posiadających zdolność absorpcji, a następnie powolnego uwalniania leku cytostatycznego, najczęściej doxorubicyny lub irinotekanu, stosowanych w leczeniu raka wątrobowokomórkowego i przerzutów raka jelita grubego do wątroby( 7 ). Obecnie dostępnych jest na rynku medycznym kilka różnych rodzajów specjalnych cząstek embolizacyjnych, będących swoistymi nośnikami chemioterapeutyku do raka pierwotnego wątroby oraz przerzutów do tego narządu. Są to: DC-Beads ( BTG, UK ), HepaSphere ( BioSphere Medical Inc., USA ), Tandem ( CeloNova Biosciences Inc., USA ) oraz Lumi-Beads ( BTG, UK ).
Według danych badania z 2016 roku Global Burden of Disease Collaborative Network ( USA ), nowotwory znajdują się na drugim miejscu wśród przyczyn zgonów na świecie, po chorobach sercowo-naczyniowych. Dane WHO opublikowane w 2012 roku mówią, iż
dróg żółciowych. Podział na prawy i lewy płat wyznacza żyła wątrobowa środkowa (wraz ze spływem do żyły głównej dolnej) oraz pęcherzyk żółciowy. Płat prawy składa się z segmentów V-VIII, a płat lewy – II-IV (w tym IVa i IVb). Niezależny segment I (płat ogoniasty) otrzymuje unaczynienie od gałęzi prawej i lewej żyły wrotnej oraz gałęzi tętnicy wątrobowej i znajduje się do tyłu od płata lewego. Posiada on również własny spływ żylny, bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Prawa żyła wątrobowa wyznacza pionową granicę pomiędzy segmentami, odpowiednio V/VI i VII/VIII, natomiast prawa żyła wrotna dzieli płat w płaszczyźnie poziomej oddzielając segmenty V i VI od VII i VIII. W płacie lewym segment II i III oddzielone są przez lewą żyłę wrotną, natomiast pionową granicę segmentów IV i II/III wyznacza lewa żyła wątrobowa (13) (Ryc. 1). Znajomość prawidłowej anatomii wątroby jest kluczowa nie tylko w prawidłowym opisywaniu lecz przede wszystkim w leczeniu noeotworowych zmian ogniskowych. Istotne jest umiejscowienie zmiany w odpowiednim segmencie oraz jej stosunek topografivzny do dużych naczyń i przewodów żółciowych. Pozwala to chirurgowi czy radiologowi zabiegowemu na właściwezaplanowanie leczenia.
Rycina 1. Anatomia wątroby. Podział na segmenty – widoczne drogi zółciowe i naczynia (wątrobowe / systemowe i wrotne).
Ultrasonografia klasyczna (powszechnie znane USG jamy brzusznej) jest podstawowym, przesiewowym badaniem obrazowym dla oceny wszystkich patologii wątroby. USG pełni bardzo ważną rolę we wstępnym rozpoznawaniu nowotworowych guzów wątroby. Ze względu na niski koszt, małoinwazyjność oraz szeroką dostępność, różne zmiany ogniskowe w tym nowotwory pierwotne i przerzuty nierzadko zostają wykryte w badaniu USG przypadkowo - w badaniu wykonanym z innych wskazań.
Wskazania do badania USG jamy brzusznej Ból brzucha Diagnostyka zmian ogniskowych Badanie kontrolne w nowotworach wątroby Uraz jamy brzusznej Weryfikacja nieprawidłowych badań labolatoryjnych Choroby zakaźne Patologie dróg żółciowych Kwalifikacja do resekcji lub transplantacji wątroby Ocena pooperacyjna
Tabela 1. Kwalifikacja do diagnostyki ultrasonograficznej wątroby (13).
Rutynowe badanie USG jamy brzusznej obejmuje ocenę wszystkich narządów miąższowych, jak wątroba, śledziona, trzustka, nerki, a także pęcherza moczowego, narządu rodnego u kobiet i oczywiście wielkich naczyń – aorty i żyły głównej dolnej oraz naczyń biodrowych. W badaniu wątroby ocenia się strukturę miąższu, jego jednolitość, cechy stłuszczenia, obecność zmian ogniskowych, poszerzenie dróg żółciowych, a także budowę i zawartość pęcherzyka żółciowego. W badaniu USG doppler, oceniane są przepływy w naczyniach tętniczych wątroby, wrotnych oraz w żyłach wątrobowych. Informacje te służą do oceny funkcji i wydolności wątroby. W przypadku zmiany ogniskowej w wątrobie, USG służy do pewnego rozpoznania torbieli, naczyniaka oraz typowych przerzutów. Podejrzane ognisko jest zwykle weryfikowane badaniem TK lub MR (13, 14) (Tabela 2).
Rycina 2. Obrazy usg zmian ogniskowych w wątrobie w klasycznym odwzorowaniu B-mode: A – hipoechogeniczna, niewielka torbiel prosta, B – hiperechogeniczny mały naczyniak wątroby, C – izoechogeniczne ogniska łagodnego przerostu guzkowego (FNH), D – hiperechogeniczna blizna po ablacji mikrofalowej (MWA) przerzutu z raka piersi.
Przerzuty w wątrobie rozpoznawane są zwykle na podstawie obrazu licznych, rozsianych zmian różnej wielkości hiper lub hipoechogenicznych. W około 10% mogą jednak występować pojedynczo (18). Do typowych cech USG zmian przerzutowych z układu pokarmowego, należy obraz “tarczy” lub “bawolego oka” (gdzie hipoechogeniczne martwicze centrum otoczone jest hiperechogeniczną obwódką – żyjącymi komórkami guza). Do cech charakterystycznych przerzutów należą: mnogość ognisk, brak marskości wątroby oraz nieregularne obrysy. (14, 19, 20)(Ryc. 3 i 4).
C D
A B
Rycina 3. Badanie USG wątroby. Liczne, duże hiperechogeniczne przerzuty w prawym płacie wątroby pochodzące z raka esicy – A i B.
Zmiany przerzutowe w wątrobie występują dwadzieścia razy częściej niż nowotwór pierwotny wątroby. W obrazie USG nietypowe przerzuty mogą przypominać raka wątrobowokomórkowego, szczególnie w marsko przebudowanej wątrobie (21). Dużą wartością dodaną jest informacja o chorobie nowotworowej chorego, jednak nierzadko choroba przerzutowa rozpoznawana jest jako pierwsza, przed wykryciem ogniska pierwotnego poza wątrobą. Przerzuty z raka jelita grubego mogą być zarówno hiper, jak i hipoechogeniczne (13). Pośrednie i wysokie zróżnicowanie histologiczne komórek guza, hiperechogeniczność zmian oraz zajęcie poniżej 25% wątroby są czynnikami wpływającymi na lepszą odpowiedź guzów na leczenie chemioterapią (21).
Rycina 4. Badanie ultrasonograficzne wątroby. Pojedynczy hiperechogeniczny przerzut z raka esicy do wątroby.
Problemem diagnostycznym są bardzo często niewielkie zmiany ogniskowe zlokalizowane w marsko przebudowanym miąższu. Lepsze wyniki diagnostyczne są osiągane w ultrasonografii z użyciem środka kontrastującego ( Contrast Enhanced Untrasound, CEUS ), których efektywność jest porównywana do badania TK czy MR, jednak obecnie ograniczona jest ich dostępność (17) (Ryc. 5 i 6). Do typowych cech ognisk przerzutowych w wątrobie należą obwodowe wzmocnienie oraz wzmocnienie kontrastowe z wypłukaniem kontrastu w fazie wrotnej, wcześniej w stosunku do prawidłowego miąższu wątroby.
E F Rycina 6. Badanie USG z użyciem środka kontrastującego SonoVue, małego przerzutu z raka jelita grubego. Obrazy w czasie podania środka cieniującego po stronie lewej (A,C,E) oraz w tym samym czasie w funkcji B mode po stronie prawej (B,D,F). Wzmocnienie w fazie tętniczej (A), wczesnej fazie żylnej (C), oraz wczesne wypłukanie kontrastu w fazie żylnej po 50 sekundach (E).
Badanie tomografii komputerowej jest od wielu lat złotym standardem w ocenie zmian ogniskowych w wątrobie, ich zaawansowania oraz kontroli leczenia (22). W praktyce klinicznej, wykrycie jakiejkolwiek zmiany ogniskowej wątroby (np. w badaniu usg) jest weryfikowane badaniem TK. Skuteczność TK w wykrywaniu zmian metastatycznych wynosi około 70-95%, lecz nadal wykrywalność i specyficzność nie jest zadowalająca jeśli chodzi o ogniska poniżej 1 cm średnicy (15, 16, 23). Atutem TK jest możliwość wykonania wysokiej rozdzielczości reformatów oraz rekonstrukcji naczyń, co pomaga w planowaniu leczenia zabiegowego. Standardowy protokół badania wątroby zawiera użycie środka cieniującego i wykonanie badania trójfazowego, z przepływem kontrastu w fazie tętniczej, wrotnej i opóźnionej. Ma to znaczenie w ocenie wzorów wzmocnienia i diagnostyce różnicowej takich zmian jak mały HCC, ropień, naczyniak jamisty, torbiel powikłana czy przerzuty. W przypadku wątpliwości należy wykonać biopsję zmiany. Ogniska przerzutowe raka jelita grubego są zwykle hipodensyjne, rzadko mogą zawierać zwapnienia. Po kontraście, małe zmiany mają tendencję do całościowego wzmocnienia, większe wzmacniają się obwodowo w fazie tętniczej, a następnie wykazują wypłukanie wzmocnienia w fazie wrotnej (24). Ogólnie, przerzuty raka jelita grubego zaliczane są do dobrze i średnio unaczynionych (13).
W planowaniu zabiegu przydatne jest wykonanie tomografii komputerowej z arterioportografią (CTAP). W badaniu tym, środek cieniujący podawany jest selektywnie do tętnicy krezkowej górnej lub śledzionowej co pozwala na maksymalne wzmocnienie miąższu wątroby poprzez krążenie wrotne, z wyłączeniem wzmocnienia ognisk przerzutowych, które są zaopatrywane przez tętnice. Efektem jest uwidocznienie dokładnej lokalizacji zmian w segmentach oraz poznanie ich stosunku do głównych naczyń. Badanie CTAP może być również wykonane przy użyciu rezonansu magnetycznego (25). W ocenie wyniku leczenia nowotworów w TK najpowszechniej stosowana jest skala RECIST 1.1 zarówno do badań naukowych, jak i w codziennej pracy klinicystów. Skala RECIST 1 ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors ) została przedstawiona w 2000 roku przez Narodowy Instytut Raka ( National Cancer Institute ) w celu oceny leczenia guzów litych, następnie przeszła modyfikację aby przyjąć formę obecnie stosowanej skali RECIST 1.1.
A
B Rycina 7. Badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej z użyciem środka cieniującego u chorego z przerzutami z raka jelita grubego w segmencie V, VI (w projekcji osiowej - A i czołowej - B)
Zmiany przerzutowe w wątrobie charakteryzują się niskim sygnałem w obrazach T1- zależnych, są umiarkowanie hiperintensywne w obrazach silnie T2-zależnych, posiadają wysoki sygnał w sekwencji DWI oraz niski na mapie ADC (13). Wzór wzmocnienia gadolinowym środkiem cieniującym jest analogiczny do badania TK z kontrastem. W badaniu rezonansu magnetycznego wątroby mogą być zastosowane trzy rodzaje środków cieniujących: zewnątrzkomórkowe chelaty gadolinu podawane standardowo, związki hepatotropowe oraz związki wykazujące powinowactwo do układu siateczkowo-śródbłonkowego (SPIO). Kontrasty hepatotropowe ( Gd-BOPTA -MultiHance®; Bracco, Mediolan, Włochy; Gd-EOB-DTPA - Primovist®; Bayer-Schering, Berlin, Niemcy ) absorbowane są przez hepatocyty, a następnie zostają wydalone do żółci. Ich pochłanianie odbywa się przez zdrowe komórki wątroby. Komórki metastatyczne nie pełnią funkcji prawidłowo funkcjonujących hepatocytów, dlatego guzy nowotworowe widoczne są jako obszary hipointensywne. Taki mechanizm działania pozwala na zwiększenie wykrywalności zarówno zmian słabo jak i dobrze unaczynionych, z niecharakterystycznym wzorem wzmocnienia i poniżej 1 cm średnicy (31).
A B Rycina 9. Badanie rezonansu magnetycznego u chorego z przerzutami raka jelita grubego. Obraz T1-zależny bez użycia środka cieniującego ze zmianą o niskim sygnale na pograniczu segmentów V / VIII - A; Obraz T2-zależny tej samej zmiany o hiperintensywnym sygnale w sekwencji BLADE - B.
A B Rycina 10. Badanie MR z opcją dyfuzji DWI. A - Obrazy zależne od dyfuzji d 50 uwidaczniające restrykcję dyfuzji w ognisku metastatycznym u tego samego chorego co na rycinie 9 – wysoki sygnał zmiany i B - mapa ADC, potwierdzająca restrykcję dyfuzji – wytłumienie sygnału w obrębie zmiany.
A B Rycina 11. Rak odbytnicy w obrazie rezonansu magnetycznego (niebieska strzałka). Obrazy T2 zależne w projekcji poprzecznej (A) i strzałkowej (b). Widoczne nieregularne pogrubienie ściany odbytnicy, z wąskim światłem o wysokim sygnale.
