Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Przygotuj się do egzaminów
Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Otrzymaj punkty, aby pobrać
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Społeczność
Odkryj najlepsze uniwersytety w twoim kraju, według użytkowników Docsity
Bezpłatne poradniki
Pobierz bezpłatnie nasze przewodniki na temat technik studiowania, metod panowania nad stresem, wskazówki do przygotowania do prac magisterskich opracowane przez wykładowców Docsity
Praca doktorska
Typologia: Prace dyplomowe
1 / 85
Ta strona nie jest widoczna w podglądzie
Nie przegap ważnych części!
Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki prof. dr hab. Leszek Romanowski Poznań 2016
Podziękowania Składam szczególne podziękowania Promotorowi mojej pracy dr hab. n. med. Przemysławowi Lubiatowskiemu za życzliwość, wsparcie i pomoc merytoryczną. Dziękuje profesorowi Ofer Levy za wskazówki i pomoc w zebraniu materiału klinicznego. Szczególne podziękowania składam mojej Babci Janinie Wieczorek za dopingowanie przy pisaniu tej pracy. Podziękowania dla mojej najbliższej Rodziny i Przyjaciół za nieocenione wsparcie. Podziękowania składam prof. dr hab. Leszkowi Romanowskiemu oraz całemu zespołowi pracowników Kliniki Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki za wskazówki merytoryczne.
Wykaz skrótów ADLIER- Activities of Daily Living Requiring Internal and External Rotation ADLER- Activities of Daily Living Requiring External Rotation EARJP - Error of Active Reproduction of Joint Position ER- external rotation Grupa RSA- grupa po odwróconej endoprotezoplastyce barku (RSA – reverse shoulder arthroplasty) IR- internal rotation IST- ścięgno mięśnia podgrzebieniowego JPS- joint position sense KT- tomograf komputerowy LHB- głowa długa mięśnia dwugłowego MR- rezonans magnetyczny Projekcja A-P- projekcja Anterior- Posterior RC- ścięgna pierścienia rotatorów ROM- range of movement RTG- zdjęcie rentgenowskie SSCAP – ścięgno mięśnia podłopatkowego SST- ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego TMn- ścięgno mięśnia obłego mniejszego TRSA- reverse total shoulder arthroplasty USG- ultrasonografia
Zarówno przed jak i po zastosowanym leczeniu operacyjnym konieczna jest ocena kliniczna pacjentów. Zastosowane do tego celu specyficzne ankiety oceniające funkcje barku (ADLER, ADLIER, Constant) pozwolą sprawdzić, jak pacjent radzi sobie w trakcie codziennych aktywności życiowych [11], [12]. Kolejnym badaniem umożliwiającym ocenę funkcji stawu ramiennego po operacji endoprotezoplastyki jest badanie siły grup mięśniowych odpowiadających za poszczególne ruchy. Może być wykonane przez badającego w codziennej praktyce lekarskiej za pomocą manualnego testu mięśniowego. Badanie takie opiera się jednak na subiektywnej ocenie osoby badającej. Siłę tę można zbadać obiektywnie za pomocą dostępnych na rynku dynamometrów, m.in. dynamometru ściskowego, dynamometru uniwersalnego czy dynamometru hydraulicznego, które mierzą siłę mięśniową w skurczu izometrycznym [13], [14]. Bardziej zaawansowaną alternatywą jest badanie siły izokinetycznej stawu ramiennego, które to przeprowadza się za pomocą specjalnego dynamometru (np. Biodex). Urządzenie ma jednak kilka wad: skomplikowana obsługa, wysoki koszt zakupu, gabaryty oraz brak możliwości transportu [15]. 1.2 Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego Choroba zwyrodnieniowa stawów rozwija się w wyniku zaburzenia procesów regeneracji i degeneracji chrząstki stawowej oraz kości podchrzęstnej. Jest najczęściej rozpoznawaną chorobą przewlekłą stawów [16]. Podkreślić należy, że choroba ta może być podzielona ze względu na etiologię na pierwotną (idiopatyczną) oraz wtórną [16], [17]. Charakterystyczne dla stawu ramiennego są zmiany w części tylnej panewki oraz zanik chrząstki w części centralnej głowy kości ramiennej otoczony ułożonymi w pierścień osteofitami, w zachyłku pachowym oraz podkruczym mogą występować ciała wolne. Częściej spotykane są wtórne zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego na podłożu urazów lub przewlekłych patologii jak uszkodzenie ścięgien pierścienia rotatorów (RC). Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego powodują jego niezborność i upośledzenie ruchu. W typowym wywiadzie pacjent podaje dolegliwości bólowe, często promieniujące do łopatki, szyi, stawu łokciowego oraz stopniowe ograniczanie funkcji. W badaniu przedmiotowym szczególnie ograniczony jest ruch odwiedzenia i rotacji zewnętrznej. Ruchom towarzyszą trzeszczenia i przeskakiwania oraz osłabienie siły mięśniowej. Diagnoza potwierdzana jest na podstawie badań obrazowych: RTG w projekcji AP i osiowej.
W wątpliwych przypadkach lub celem dokładniejsze oceny rozległości zmian zwyrodnieniowych oraz uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów można wykonać badanie tomografu komputerowego (KT), rezonansu magnetycznego (MR) lub ultrasonograficzne (USG) [17]–[19]. Badanie te są niezbędne w przypadku planowania leczenia operacyjnego. Rycina 1 Obraz RTG ( projekcja AP) zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego; widoczna utrata szpary stawowej, sklerotyzacja kości podchrzęstnej, olbrzymie ostoefity, zachowana centralizacja stawu, bez górnej migracji głowy. Materiał własny. Rycina 2 Obraz RTG (projekcja Y) zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego; widoczna utrata szpary stawowej, sklerotyzacja kości podchrzęstnej, olbrzymie ostoefity, zachowana centralizacja stawu, bez górnej migracji głowy. Materiał własny.
większym i mniejszym kości ramiennej. W jego skład wchodzą: mięsień podłopatkowy, mięsień nadgrzebieniowy, mięsień podgrzebieniowy i mięsień obły mniejszy, które to łączą się ze sobą w miejscu przyczepu tworząc pierścień (Rycina 4 ) [20]. Jest to połączenie ścięgnisto-kostne zbudowane z kilku warstw: ścięgna, chrząstki włóknistej, uwapnionej chrząstki włóknistej oraz kości. Odpowiednie właściwości biomechaniczne wyodrębnionych warstw nadają poszczególnym przyczepom ścięgnistym wytrzymałość na rozciąganie oraz na działanie sił kompresyjnych i wielokierunkowych. Rolą RC jest stabilizacja głowy kości ramiennej w panewce oraz kierowanie ramieniem. Przyczynia on się również do ruchów odwiedzenia, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. Mięsień podłopatkowy obraca ramię do wewnątrz, a jego antagonistami są mięsień podgrzebieniowy i mięsień obły mniejszy. Badania histologiczne ścięgien wykazały zmniejszone ukrwienie w okolicy przyczepu do głowy kości ramiennej, co predysponuje do powstawania zmian zwyrodnieniowych i uszkodzeń tej okolicy [20]–[22]. Mięsień nadgrzebieniowy wspólnie z mięśniem naramiennym odwodzi ramię. Przy większym kącie odwiedzenia ramienia efektywniejsze jest działanie mięśnia naramiennego [23]. RC mają również funkcje dynamicznej stabilizacji stawu ramiennego [24]. Ścięgna mięśni pierścienia rotatorów przebiegają w przestrzeni podbarkowej, ograniczonej przez łuk barkowy. Tworzą go wyrostek barkowy, wyrostek kruczy oraz więzadło kruczo- barkowe. Przestrzeń wypełniona jest kaletką podbarkową, która odpowiada m.in. za gładki przesuw ścięgien. Rycina 4 Obraz anatomiczny pierścienia rotatorów. (SST- ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, IST- ścięgno mięśnia podgrzebieniowego, TMn- ścięgno mięśnia obłego mniejszego, SSCAP – ścięgno mięśnia podłopatkowego, LHB- głowa długa mięśnia dwugłowego). Rycina użyta za zgodą dr hab. n. med. Przemysława Lubiatowskiego [25].
1.3.2 Obraz kliniczny Uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów są najczęstszą przyczyną bólów barku [26]. Artropatia jest końcowym etapem uszkodzenia barku na które składa się postępujące zmiany zwyrodnieniowe ścięgien i całego stawu [27]. Masywne uszkodzenie ścięgien pierścienia rotatorów prowadzi do utraty stabilizatorów statycznych (geometria powierzchni stawowych, obrąbek, torebka stawowa, więzadła i ścięgna) i dynamicznych stawu ramiennego oraz górnej migracji głowy kości ramiennej. Stopień migracji zależy od rozległości uszkodzenia RC, zaniku mięśni, integralności łuku barkowego oraz rozległości i kierunku destrukcji panewki [27]–[30]. Przy braku górnej części pierścienia rotatorów głowa kości ramiennej wchodzi w bezpośredni kontakt z wyrostkiem barkowym. Nieprawidłowa funkcja stawu prowadzi w końcowym efekcie do specyficznych zmian zwyrodnieniowych (ryc. 5 - 8) Dodatkowo stwierdza się niewydolność mięśnia naramiennego, która jest spowodowana postępującą migracją głowy, niestabilnością stawu oraz zmianą środka rotacji [31]. Charakterystyczne dla tego etapu w badań klinicznych są silne dolegliwości bólowe i znaczne ograniczenie zakresu ruchu barku wynikające ze zmian zwyrodnieniowych oraz nienaprawialnego uszkodzenia ścięgien pierścienia rotatorów. Niejednokrotnie w takim przypadku występuje tzw. pseudoporażenie barku, przy czym w miarę ustępowania silnych dolegliwości bólowych barku, problemem pacjenta jest brak czynnego ruchu zgięcia stawu ramiennego oraz bardzo często osłabienie lub brak czynnej rotacji zewnętrznej ( ryc. 9 - 10). Co istotne ruch bierny natomiast może zostać zachowany [11], [32].
Rycina 7 Obraz MR artropatii stawu ramiennego w przebiegu uszkodzenia pierścienia rotatorów ( projekcja horyzontalna). Widoczny płyn w stawie, brak chrząstki na powierzchniach stawowych, zanik mięśni RC. Materiał własny. Rycina 8 Obraz MR artropatii stawu ramiennego w przebiegu uszkodzenia pierścienia rotatorów (projekcja strzałkowa). Widoczny zanik mięśni RC. Materiał własny.
Rycina 9 Pseudoporażenie barku. Materiał własny. Rycina 10 Pseudoporażenie barku- zakres ruchu odwiedzenia. Materiał własny.
Rycina 11 Implant Verso, IDO. Publikacja za zgodą prof. Ofer Levy [43]. Rycina 12 Projekcja RTG A-P barku endoprotezoplastyce odwróconej typu Verso, IDO. Materiał własny.
1.5 Propriocepcja 1.5.1 Definicja Propriocepcją określa się zdolność czucia ułożenia i ruchu własnego ciała w przestrzeni oraz poszczególnych jego części względem siebie (od łac. propius- własny; perceptio- postrzegać). Czucie proprioceptywne można określić jako czucie głębokie. Propriocepcja jest procesem aktywacji receptorów, przetwarzania bodźców mechanicznych na impulsy nerwowe oraz ich transmisję drogami aferentnymi do ośrodkowego układu nerwowego [5]. Sygnały czuciowe z wyspecjalizowanych receptorów zlokalizowanych w ścięgnach, mięśniach, więzadłach, torebkach stawowych. Propriocepcja jest częścią procesu kontroli równowagi, czucia ruchu stawu (kinestezja) i czucia pozycji stawu w ruchu czynnym i biernym. 1.5.2 Propriocepcja w układzie czuciowo – ruchowym Układ czuciowo- ruchowy określamy jako sprzężenie zwrotne, w którym sygnał czuciowy z receptorów, przesyłany jest drogami aferentnymi do ośrodkowego układ nerwowego. Po przetworzeniu sygnału jest on wysyłany do efektorów drogami eferentnymi, dając odpowiedź ruchową [44]. Poprawne działanie tego układu jest zależne nie tylko od prawidłowo działającego ośrodkowego układu nerwowego, mięśni, nerwów ale również od propriocepcji, która jest jego składową czuciową [45] [46]. Sygnał czuciowy przekazywany jest drogami aferentnymi do rdzenia kręgowego, pnia mózgu i kory mózgowej. Móżdżek i jądra podstawy odpowiadają za modyfikacje bodźców czuciowych przekazywanych z pnia mózgu i kory mózgowej do efektora [5], [47]. Impuls nerwowy przekazywany jest drogami eferentnymi do efektorów (mięśni), generując odpowiedź ruchową. Interpretacja bodźców i rodzaju odpowiedzi zachodzi na odpowiednim poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Droga impulsu nerwowego od receptora poprzez włókna aferentne do komórek ruchowych rdzenia, a stamtąd poprzez włókna ruchowe do efektora nazywana jest łukiem odruchowym. Wychodzące z mechanoreceptorów obwodowych włókna aferentne łączą się z rdzeniem kręgowym poprzez korzenie grzbietowe. Kończą się na motoneuronach alfa rogów przednich, na interneuronach lub drogach wstępujących. Łuk odruchowy można podzielić na dwa rodzaje: monosynaptyczny (kończący się na motoneuronach alfa rogów przednich) oraz polisynaptyczny (kończący się interneuronach,
ją istoty białej. W istocie szarej wyróżnia się dwa obszary- róg przedni (ruchowy) i tylny (czuciowy). Włókna aferentne przewodzące bodźce czuciowe wnikają do istoty szarej przez rogi tylne. Część z nich kończy się na tym poziomie, natomiast pozostałe przewodzą impulsy do wyższych partii ośrodkowego układu nerwowego. Neurony istoty szarej stanowią: komórki czuciowe rogów tylnych, motoneurony rogów przednich i interneurony. Motoneurony zlokalizowane w rogach przednich istoty szarej za pośrednictwem aksonów przewodzą impulsy z rdzenia kręgowego poprzez korzenie przednie i unerwiają włókna mięśni szkieletowych. Dzieli się je na dwa typy: alfa i gamma. Czynność motoneuronów alfa regulowana jest poprzez presynaptyczne i postsynaptyczne interneurony hamujące. Motoneurony stymulują one włókna mięśniowe poprzez duże włókna A-alfa. Motoneurony gamma stymulują natomiast małe włókna mięśniowe poprzez włókna A-gamma. Można przy tym wyróżnić dwa rodzaje motoneuronów gamma, mianowicie gamma-d, które kontrolują czułość dynamiczną receptorów wrzecionowych oraz gamma-s, które kontrolują czułość statyczną. Motoneurony gamma modulują impulsy z mechanoreceptorów okołostawowych oraz neuronów ruchowych pobudzanych z dróg piramidowych i siatkowo- rdzeniowych. Kontrolują również napięcie mięśni okołostawowych i wpływają na stabilizację stawów. Interneurony odpowiedzialne za regulację czynności motoneuronów, zlokalizowane są we wszystkich obszarach istoty szarej. Impulsy przewodzone z włókien aferetnych i pnia mózgu przenoszone są przez interneurony. Rdzeń kręgowy integruje kontrolę ruchową poprzez odpowiednie odruchy. Przykładem odruchu rdzeniowego jest ochronna reakcja na bodziec bólowy. Rdzeń stanowi nieświadomą komponentę kontroli nerwowo-mięśniowej. Pień mózgu Pień mózgu jest ośrodkiem integrującym impulsy czuciowe i ruchowe, składa się z śródmózgowia, mostu oraz rdzenia przedłużonego. Zlokalizowane są w tym miejscu jądra czuciowe i ruchowe modelujące sygnały z kory mózgu. Główną rolą pnia mózgu jest koordynacja funkcji mięśni szkieletowych oraz integracja sygnałów z informacją przedsionkową i wzrokową. Pień mózgu częściowo odpowiada za utrzymanie równowagi i kontrolowaniu ruchów ciała. Podobnie jak w przypadku rdzenia kręgowego, kontrola ruchu nadzorowana przez pień jest nieświadoma.
