Ostre zapalenie trzustki w praktyce ratownika medycznego, Prezentacje z Medycyna

Pobierz Ostre zapalenie trzustki w praktyce ratownika medycznego i więcej Prezentacje w PDF z Medycyna tylko na Docsity! Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza- Modrzewskiego Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Ratownictwo Medyczne Fabian Nowak Ostre zapalenie trzustki w praktyce ratownika medycznego Praca napisana pod kierunkiem Dr n. med. Grzegorz Sokołowski Kraków, 2019 OŚWIADCZENIE Świadom odpowiedzialności oświadczam, ze przedkładana praca dyplomowa pt.: „Ostre zapalenie trzustki w praktyce ratownika medycznego” została napisana przeze mnie samodzielnie. Jednocześnie oświadczam, ze praca nie narusza praw autorskich w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych(t. jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 ze zm.) oraz dóbr osobistych chronionych prawem cywilnym. Przedłożona praca nie zawiera danych empirycznych ani tez informacji, które uzyskałem (am)w sposób niedozwolony. Stwierdzam, iż przedstawiona praca w całości ani tez w części nie była wcześniej podstawą żadnej innej urzędowej procedury związanej z nadawaniem dyplomu uczelni ani tez tytułów zawodowych. Ponadto oświadczam, ze wersja elektroniczna pracy dyplomowej przekazania do dziekanatu jest wierną kopią egzemplarza papierowego tej pracy. ……………………………………………. podpis studenta Spis treści 1. Wprowadzenie ..................................................................................................... 1 2. Cel pracy ............................................................................................................... 2 3. Ostre zapalenie trzustki – schemat postępowania medycznego ......................... 3 3.1.Trzustka – budowa i funkcje .......................................................................... 3 3.2.Ostre zapalenie trzustki ................................................................................... 6 3.2.1. Etiologia ostrego zapalenia trzustki .................................................... 6 3.2.2. Rodzaje ostrego zapalenia trzustki ..................................................... 7 3.2.3. Postacie kliniczne ostrego zapalenia trzustki ..................................... 9 3.2.4. Przebieg ostrego zapalenia trzustki ................................................. 15 3.2.5. Diagnozowanie ostrego zapalenia trzustki ..................................... 16 3.2.6. Powikłania ostrego zapalenia trzustki ............................................. 16 3.3.Schemat postępowania ratownika medycznego w ostrym zapaleniu trzustki ...................................................................................................................... 17 4. Podsumowanie i wnioski .................................................................................... 26 5. Piśmiennictwo .................................................................................................... 27 6. Spis skrótów ........................................................................................................ 29 7. Spis tabel ............................................................................................................. 30 8. Spis rycin ............................................................................................................ 31 1 1. Wprowadzenie Bóle brzucha zdarzają się praktycznie każdemu, nie zależnie od płci, wieku czy miejsca zamieszkania. Często trwają krótko i samoistnie ustępują. Bóle brzucha mogą informować o poważnej i być może grożącej życiu chorobie na przykład zapaleniu otrzewnej lub ostry zapaleniu trzustki. Przypadki tzw. ostrego brzucha należy szybko rozpoznać oraz objąć pacjenta jak najszybciej specjalistyczną opieką. Kluczem do opanowania dolegliwości ratujących ludzkie zdrowie i życie w przypadku silnych bólów brzucha jest prawidłowo przeprowadzony wywiad, właściwa ocena stanu chorego, ustalenie przyczyn i objawów oraz wdrożenie prawidłowego leczenia. Ostre zapalenie trzustki zalicza się do najczęstszych ostrych stanów w gastroenterologii. U około 15-20% pacjentów ma przebieg ciężki z zagrażającymi życiu powikłaniami i jest związane z 5% śmiertelnością [1]. 2 2. Cel pracy Celem pracy jest omówienie schematu postępowania ratownika medycznego w ostrym zapaleniu trzustki. 5 Trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza i elastaza to enzymy trawiące białka, stanowią one około 80% enzymów soku trzustkowego. Trypsyna aktywuje inne proenzymy [3]. Lipaza, fosfolipaza i esteraza to enzymy trawiące tłuszcze. Lipaza w reakcji podwójnej wymiany hydrolizuje triglicerydy w diglicerydy, monoglicerydy i kwasy tłuszczowe [3]. α-amylaza trawi cukry. A rybonukleaza i dezoksyrybonukleaza hydrolizują wiązania fosfodiestrowe, co prowadzi do rozpadu kwasów nukleinowych. Gdy spożywamy posiłek hormony regulujące przewód pokarmowy aktywizują enzymy trzustkowe. Trypsynogen ulega aktywacji do trypsyny, co pobudza pozostałe proenzymy soku trzustkowego [4]. Istnieją mechanizmy zabezpieczające trzustkę przed przedwczesną aktywacją enzymów, która może prowadzić do zapalenia trzustki i powodować jej uszkodzenia. Nieaktywne proenzymy kumulują się w tzw. zymogenach, które stanowią środowisko chroniące przed aktywacją enzymów. Zymogeny w komórce są oddzielone od enzymów lizosomalnych. Przed uszkodzeniami trzustki chroni ją synteza substancji hamujących jej aktywność tzw. inhibitorów trypsyny. Gdy mechanizmy te są zaburzone, może zajść reakcja powodująca ostre zapalenie trzustki [4]. 6 3.2. Ostre zapalenie trzustki 3.2.1. Etiologia ostrego zapalenia trzustki Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest uznane za jedną z najczęściej występujących chorób przewodu pokarmowego na świecie. Dane zgromadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że częstość przyjęć do szpitala z powodu OZT wzrosła z 42 na 100 000 mieszkańców w 2010 roku do 72 na 100 000 mieszkańców w 2015 roku. Nie określono dokładnie przyczyny tego niekorzystnego wzrostu, założono, że wynika on z większej częstości występowania kamicy żółciowej w wyniku epidemii otyłości w USA [5]. Współczynnik zapadalności na OZT u osób dorosłych określono w granicach od 6 do 45 na 100 tyś. W przypadku dzieci różni autorzy podają, że częstość występowania OZT waha się od 3,6 do 13,2 przypadków na 100 tys. dzieci na rok. Może być to związane ze wzrostem liczby dzieci z chorobami systemowymi, u których rozwija się ostre zapalenie trzustki jako powikłanie choroby podstawowej, ale także z większą liczbą chorych kierowanych do ośrodków referencyjnych oraz zwiększoną liczbą wykonywanych badań stężenia amylazy i lipazy w surowicy krwi [6]. Przyczyny ostrego zapalenia trzustki zostały wymienione w tabeli I. Tabela I. Przyczyny ostrego zapalenia trzustki 7 Z powyższej tabeli wynika, że głównymi przyczynami OZT są alkohol oraz kamica żółciowa, które występują w około 80% przypadków. Około 10% przypadków OZT to zapalenie bez uchwytnej przyczyny tzw. idiopatyczne, pojawiające się często w wyniku nie zdiagnozowanej mikrokamicy żółciowej. Ostre zapalenie trzustki może być także wywołane urazami jamy brzusznej, wadami genetycznymi trzustki lub stosowaniem niektórych leków. Uwagę zwraca ostre zapalenie trzustki w wyniku endoskopowej cholangiografii wstecznej (ECPW). Wykazano, że OZT może być powikłaniem około 3,5% wszystkich zabiegów ECPW, z czego 11% zachorowań ma ciężki przebieg, a około 3% kończy się śmiercią [6]. 3.2.2. Rodzaje ostrego zapalenia trzustki Wyróżnia się dwie postacie ostrego zapalenia trzustki: śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki oraz martwicze zapalenie trzustki [7]. Zdecydowana większość przypadków OZT ma łagodną postać - śródmiąższowego obrzękowego zapalenie trzustki, które przebiega bez martwicy miąższu trzustki oraz tkanek około trzustkowych. Śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki charakteryzuje się w badaniach obrazowych rozlanym w wyniku obrzęku zapalnego powiększeniem trzustki oraz pojawieniem się płynu okołotrzustkowego. W przebiegu łagodnej postaci zapalenia trzustki zatarciu ulega struktura i granice miąższu trzustki oraz tkanek około trzustkowych, bez martwicy miąższu oraz tkanek. Najczęściej ma krótki przebieg – mija w ciągu tygodnia [8]. 10 Według nowej klasyfikacji wyróżnia się 3 stopnie ciężkości OZT: łagodne, umiarkowane oraz ciężkie [10]. Tabela II. Stopnie ciężkości zapalenia trzustki Stopnie ciężkości OZT Łagodne bez niewydolności narządowej i powikłań umiarkowane przemijająca niewydolność narządowa i/lub powikłania miejscowe lub ogólnoustrojowe Ciężkie długotrwała ponad 48 h niewydolność narządowa układów Łagodny przebieg ostrego zapalenia trzustki przebiega bez powikłań. Choroba szybko ustępuje, a chorzy najczęściej przebywają w szpitalu krócej niż tydzień [11]. W przypadku umiarkowanego ostrego zapalenia trzustki charakterystyczna jest przemijająca niewydolność narządowa oraz powikłania miejscowe i ogólnoustrojowe. Pacjenci z umiarkowanym stopniem OZT najczęściej są hospitalizowani około 2-3 tygodnie, chyba że występują powikłania, wtedy leczenie trwa dłużej [11]. Ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki cechuje się niewydolnością narządową trwającą dłużej niż 48 h, pojawiającą się we wczesnej lub późnej fazie choroby, wraz z powikłaniami miejscowymi i ogólnoustrojowymi Ciężki przebieg ostrego zapalenia trzustki związany jest z dużym ryzykiem zgonu, szacowanym w granicach 30–50%. W literaturze medycznej można spotkać inne 2- lub 4-stopniowe klasyfikacje ciężkości OZT; jednak 3 stopniowa klasyfikacja zaprezentowana powyżej jest najłatwiejsza w użyciu [11]. Problemowe w przeszłości było występowanie wielu terminów używanych aby określić zbiorniki „płynu” widoczne w diagnostyce obrazowej. Według nowej klasyfikacji rozróżnia się „zbiorniki”, które zawierają sam płyn oraz „zbiorniki” powstałe w wyniku martwicy miąższu trzustki i tkanek okołotrzustkowych. Ostre okołotrzustkowe zbiorniki płynu (APFC) charakteryzują się brakiem ściany. Zbiorniki te nie ulegają zakażeniu, wchłaniają się z reguły samoistnie i nie są związane z martwiczym zapaleniem trzustki [10]. 11 Ryc. 4. Ostre śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki Torbielą rzekomą trzustki nazywa się okołotrzustkowe zbiorniki płynu otoczone ścianą, bez składników litych. W praktyce często stosuje się tą nazwę na określenie większości zbiorników okołotrzustkowych powstających w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Prawdziwa torbiel rzekoma trzustki powstaje w wyniku uszkodzenia przewodów trzustkowych. Badanie rezonansem magnetycznym (MR) lub USG pozwala wykluczyć zawartość litego materiału w zbiorniku płynu [12]. Torbiel rzekoma może się utworzyć w wyniku tzw. zespołu odłączonego przewodu trzustkowego. Zbiornik płynu tworzy się, gdy martwica bliższej części trzustki odseparuje żywą i pracującą dalszą część trzustki. Najczęściej zdarza się to po zabiegu drenażu trzustki [12]. 12 Ryc. 5. Torbiel rzekoma Ostre zbiorniki martwicze (ANC) pojawiają się w czasie pierwszych 4 tygodni od momentu pojawienia się objawów chorobowych. Są złożone z płynu i składników litych. Na początku choroby w badaniach obrazowych ostre zbiorniki martwicze mogą przypominać ostre okołotrzustkowe zbiorniki płynu; dopiero później płyn i składniki lite są lepiej widoczne. Ostre zbiorniki martwicze z reguły obejmują miąższ trzustki wraz z tkankami okołotrzustkowymi, w niektórych przypadkach mogą obejmować tylko trzustkę lub tylko tkanki około trzustkowe [12]. Martwica otorbiona (WON) inaczej nazywana torbielą rzekomą trzustki z martwicą, neuromą, martwiakiem trzustkowym - jest to dojrzała faza ostrych zbiorników martwiczych. Charakterystyczne dla martwicy otorbionej jest występowanie płynu oraz składników litych. Najczęściej rozwija się około 4 tygodnie od momentu ruszenia procesu chorobowego martwiczego ostrego zapalenia trzustki [12]. 15 Ostre zapalenie trzustki charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu środkowym lub w lewym podżebrzu. Z reguły ból jest stały, silny i dokuczliwy, promieniujący do pleców, klatki piersiowej lub do boku, nasilenie bólu nie ma związku z ciężkością choroby. Nie typowy dla OZT jest tępy, kolkowy ból, umiejscowiony w dole brzucha, wskazuje on na inną etiologię [17]. 3.2.6. Powikłania ostrego zapalenia trzustki W przebiegu ostrego zapalenia trzustki dochodzi do rozwoju wielu powikłań zarówno miejscowych jak i ogólnoustrojowych. Wśród powikłań ogólnoustrojowych wymienia się: wstrząs, niewydolność nerek, sepsę, zespół ostrej niewydolności oddechowej, hiperglikemię i cukrzycę insulinozależną [18]. Powikłania miejscowe to: torbiel trzustki, ropnie, zakrzepica żyły śledzionowej, górnej żyły krezkowej i żyły wrotnej, martwica jałowa trzustki, niedrożność dwunastnicy oraz niedrożność przewodu żółciowego, krwotoki z przewodu pokarmowego [18]. 3.3. Schemat postępowania ratownika medycznego w ostrym zapaleniu trzustki Pierwszy krokiem w kontakcie ratownika medycznego z pacjentem z siny bólem brzucha polega na przeprowadzeniu ukierunkowanego wywiadu i badania fizykalnego. Po dokonaniu tych czynności ratownik powinien sformułować koncepcję diagnostyczną, którą starał się będzie potwierdzić za pomocą wstępnego badania dodatkowego i badań specjalistycznych. Ostatnim krokiem jaki podejmuje ZRM jest ustabilizowanie stanu pacjenta i przewiezienie go bezpiecznie do szpitala [20]. I. Wywiad Wywiad to czynność polegająca na zebraniu zwięzłego i wyczerpującego pakietu informacji o pacjencie i jego problemach zdrowotnych. Za pomocą wywiadu według SAMPLE można uzyskać dodatkowe informacje na temat objawów podmiotowych lub stanów medycznych [21]. 16 Ryc. 8. Wywiad według SAMPLE W przypadku osób dorosłych, przytomnych i reagujących pacjenci mogą dostarczyć ratownikowi informacji, na temat swojej choroby, jej objawów i przebiegu. Małe dzieci i niemowlęta, które nie potrafią mówić i ból w większości wyzwala u nich płacz nie są w stanie opisać objawów, wtedy należy prosić o pomoc rodziców i opiekunów którzy się nimi zajmowali i wiedzą jak przebiegała choroba. Z kolei w przypadki starszych pacjentów pojawiają się problemy z jasnym opisem występujących u nich objawów lub współistniejących chorób. W celu wyjaśnienia wątpliwości, ratownik medyczny musi bardzo uważnie słuchać, co pacjent mówi na temat swojej choroby i poprosić go o ewentualną wcześniejszą dokumentację medyczną i leki które zażywa na co dzień [22]. II. Szybka ocena W trakcie wywiadu z chorym lub po jego przeprowadzeniu ratownik powinien przeprowadzać szybką ocenę, obejmującą badanie pacjenta od góry do dołu, ze szczególnym uwzględnieniem objawów dominujących. Szybka ocena trwa około 1,5 minuty [22]. III. Podstawowe parametry życiowe Następnym krokiem jest ocena podstawowych parametrów życiowych. Monitorowanie jest procesem za pomocą którego porównuje się zbiór parametrów życiowych, ocenianych w jednostce czasu [22]. Ratownik medyczny powinien monitorować następujące parametry życiowe: 1. Oddech (prawidłowy 12-20 na minutę) – ocenia się poprzez obserwacje unoszenia i opadania klatki piersiowej pacjenta. Należy określić: częstość i rodzaj oddechów, oraz tor oddechowy 17 2. Tętno (prawidłowe 60-120 uderzeń na minutę) - fala ciśnienia krwi, które powstaje przy skurczu serca. Jest brane pod uwagę: ilość uderzeń na minutę, miarowość uderzeń i ich jakość 3. Skóra – ocenie poddaje się: wygląd i zabarwienie skóry, jej temperaturę, wilgotność oraz nawrót kapilarny (CRT) 4. Źrenice - reagują skurczem lub rozkurczem na zmiany ilości światła wpadającego do oka. Prawidłowo obie źrenice reagują w ten sam sposób: przy ekspozycji na światło - skurczem, przy zmniejszeniu ekspozycji na światło – rozkurczem 5. Ciśnienie tętnicze krwi (prawidłowe 120/80 mm Hg) [20]. IV. Badanie fizykalne jamy brzusznej Kolejna czynnością ratownika medycznego jest wykonanie badania fizykalnego jamy brzusznej. Badanie to należy wykonać rozpoczynając od lewego dolnego kwadrantu i oglądnąć, osłuchać, opukać i zbadać palpacyjnie. Wszystkie czynności manualne wykonywane przy chorym należy przeprowadzać w sposób delikatny, pamiętając o obserwacji twarzy badanego (czy występuje napięcie, grymas spowodowany bólem). Brzuch dzielimy na następujące regiony [20]: • nadbrzusze • śródbrzusze • podbrzusze • podżebrze prawe i lewe • okolica lędźwiowa prawa i lewa • okolica pachwinowa prawa i lewa. 20 Ryc. 11. Objaw Grey’a i Turnera Przebarwienia skóry powłok brzusznych to konsekwencja martwicy i wylewów krwi do podskórnej tkanki tłuszczowej. Zmiany te uważa się za nie pomyślny objaw w rokowaniu OZT. Gdy widoczne są poszerzone duże naczynia żylne, prawdopodobne jest występowanie nadciśnienia wrotnego, co jest istotne w diagnostyce marskości wątroby, i możliwości istnienia żylaków przełyku [23]. Wysklepienie powłok brzusznych może oznaczać otyłość lub wzdęcie jelit. Może być także wynikiem nagromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej lub zahamowania perystaltyki jelit np. w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Brak perystaltyki jelit oznacza niedrożność porażenną, w późnym okresie zapalenia 21 otrzewnej. Zapadnięcie się powłok brzusznych to objaw wyniszczenia. Gdy zauważalne jest okresowe uwypuklenie się powłok brzusznych tzw. stawianie się pętli jelitowych, można podejrzewać częściową lub całkowitą niedrożność mechaniczną. Fala perystaltyczna ma swój początek w lewym, górnym kwadrancie i przemieszcza w kierunku prawego dolnego kwadrantu [23]. Osłuchiwanie polega na ocenie dźwięków pochodzących z jamy brzusznej i pomaga ustalić przyczynę bólu brzucha. Osłuchiwanie wpływa na perystaltykę jelit dlatego należy wykonywać je przed opukiwaniem i badaniem palpacyjnym. U zdrowej osoby przelewanie obserwuje się z częstotliwością 2-20 razy na minutę. Dźwięki w jelitach występują we wszystkich 4 kwadrantach. Podczas osłuchiwania ocenia się: głośność, częstotliwość oraz wysokość dźwięków. Dźwięki o wysokiej częstotliwości mogą być spowodowane wzrostem ciśnienia w jelicie. Najczęściej występują przy zapaleniu błony śluzowej żołądka i jelit (biegunka), niedrożności jelit lub krwawieniu z jelita do przewodu pokarmowego. O niedrożności mechanicznej jelit świadczyć mogą dźwięki o wysokiej częstotliwości występujące wraz z kurczowymi bólami brzucha. Z kolei głośne i wysokie dźwięki nazywane perystaltyką metaliczną są słyszalne w przypadku chorego z częściową niedrożnością mechaniczną jelit. Odgłosy te są słyszalne powyżej przeszkody w jamie brzusznej i są nieregularne. Ciche dźwięki lub ich brak oznaczają zapalenie otrzewnej lub martwicę jelit [24,25]. Dzięki opukiwaniu można określić rozmieszczenie gazów w jamie brzusznej, wyznaczyć granice wątroby, śledziony, a także wykryć niewłaściwe struktury lite lub płynne. W przypadku osoby zdrowej wypuk jest bębenkowy i tłumi się nad wątrobą i śledzioną. Gdy stłumienia są w innej okolicy mamy do czynienia z obecnością nieprawidłowych struktur litych lub płynnych [25]. 22 Ryc. 12. Punkty osłuchiwania nieprawidłowych szmerów naczyniowych Badanie palpacyjne pozwala ocenić napięcie powłok brzusznych i określić wielkość narządów, jak również zauważyć zmiany skórne, w tkance podskórnej oraz jamie brzusznej. Gdy u chorego występuje wzmożone napięcie mięśni brzucha, należy poprosić go o nieznaczne zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych, a gdy jest to nie możliwe podłożyć pod kolana chorego zwinięty w rulon koc. Badając prawy dolny kwadrant brzucha należy zwrócić szczególną uwagę. W tej okolicy może występować tzw. plastron tj. guz będący wynikiem perforacji zapalenia wyrostka robaczkowego oklejonego otrzewną. Ból w miejscu 2/3 odległości między pępkiem i prawym kolcem biodrowym, sugeruje zapalenie wyrostka robaczkowego. Podczas badania palpacyjnego można zauważyć [25]: • obronę mięśniową – silne skurcze mięśni brzucha, które powodują, że brzuch jest twardy i napięty jak deska co uniemożliwia badanie. 25 4. Podsumowanie i wnioski Bóle brzucha są źródłem tysiąca niespodzianek nawet dla bardzo doświadczonego lekarza, a cóż dopiero dla ratownika medycznego mającego niejednokrotnie do dyspozycji w karetce pogotowia minimum możliwości diagnostycznych. Niemniej jednak dobrze zebrany wywiad chorobowy, badanie przedmiotowe i podmiotowe, a także stała ocena parametrów życiowych, pomimo znacznych postępów medycyny nadal nie straciły na znaczeniu. Na postawie zebranych informacji wysunięto następujące wnioski: 1. Ostre zapalenie trzustki jest chorobą, w przebiegu której dochodzi do zmian ogólnoustrojowych oraz miejscowych. 2. Wystąpienie objawów ostrego brzucha u chorego leczonego z powodu ostrego zapalenia trzustki może świadczyć o przedziurawieniu przewodu pokarmowego. 3. Postępowanie ratownika medycznego w przypadku ostrego zapalenia trzustki polega na: przeprowadzeniu wywiadu, przeprowadzeniu szybkiej oceny chorego, zbadaniu podstawowych parametrów życiowych, przeprowadzeniu badania fizykalnego jamy brzusznej, podaniu płynów, leków przeciwbólowych i bezpiecznym transporcie do szpitala. 26 5. Piśmiennictwo 1. Chmiel I., Czupryna A., Brzostek T., Górkiewicz M., Przyczyny zachorowania na ostre zapalenie trzustki a zakres interwencji psychoedukacyjnej dla rekonwalescentów, Studia Medyczne 2008, 11: 51-56 2. Dąbrowski A., Budowa i funkcje trzustki, Medycyna Praktyczna 2012, dostęp pod adresem: https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/trzustka/51046,budowa-i- funkcje-trzustki 3. Interna Szczeklika , Podręcznik chorób wewnętrznych 2013 4. Dąbrowski A., Choroby trzustki - postępy 2017/2018, Medycyna Praktyczna 2018, 7-8: 82-86 5. Konończuk T., Krzyżak M., Żendzian-Piotrowska M., Kurek K., Epidemiologia i etiologia ostrego zapalenia trzustki, Med. Rodz 2018, 21 (2A): 51-60 6. Jamer T., Etiologia ostrego zapalenia trzustki – niedoceniony problem w pediatrii, Developmental Period Medicine, 2015;XIX,3(II) 341-346 7. Grzebieniak Z., Marek G., Kumar Agrawal A., Grzebieniak T., Ostre choroby jamy brzusznej – podstawy diagnostyki w aspekcie praktyki lekarza rodzinnego, 8. Rogowska A., Ostre zapalenie trzustki, Postępy Nauk Medycznych XXVII, 2014, 1: 17-23 9. Soińska J., Ostre zapalenie trzustki, Biuletyn Kwartalnik Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych, 2017, 1: 18-22 10. Sporek M., Kolber W., Pędziwiatr M., Kuźniewski M., Walocha J., Kuśnierz- Cabała B., Przewidywanie ciężkiego przebiegu ostrego zapalenia trzustki – wybrane skale i markery laboratoryjne użyteczne we wczesnej fazie rozwoju choroby, Przegląd Lekarski 2015, 72, 5: 263-267. 11. Pilch-Kowalczyk J., Baron J. Diagnostyka obrazowa w ostrym zapaleniu trzustki, Postępy Nauk Medycznych 2014, 6: 405-409 12. Uścinowicz M, Jarocka-Cytra E, Kaczmarski M. Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki u dzieci − obserwacje własne. Pediatr Współcz. 2008;10(3):129-132. 13. Baj J., Radzikowska E., Maciejewski M., Dąbrowski A., Torres K., Rokowanie w najwcześniejszych stadiach ostrego zapalenia trzustki – rola parametrów 27 biochemicznych i zmian histopatologicznych, POL PRZEGL CHIR, 2017: 89 (2), 31-38. 14. Grzebieniak Z., Marek G., Kumar Agrawal A., Grzebieniak T., Ostre choroby jamy brzusznej – podstawy diagnostyki w aspekcie praktyki lekarza rodzinnego, Family Medicine & Primary Care Review 2012, 14, 2: 242–248 15. O.J. Garden, A.W. Bradbury, J.L.R. Forsythe, R.W. Parks S. Paterson-Brown, Chirurgia, Ostry brzuch i niedrożność przewodu pokarmowego, wyd. II polskie, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2015. 16. Pilch-Kowalczyk J., Baron J. Diagnostyka obrazowa w ostrym zapaleniu trzustki, Postępy Nauk Medycznych 2014, 6: 405-409 17. Połom A., Połom K., Ostre zapalenie trzustki spowodowane przedawkowaniem leku paracetamol, Farmacja Współczesna 2017, 10: 163-167 18. Kulig J., Nowak W. Ostry brzuch. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007 19. Flake F. Runggaldier, Ratownictwo Medyczne Procedury od A do Z, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013 20. Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010. 21. Kózka M., Rumian B., Maślanka M. Pielęgniarstwo Ratunkowe Wydawnictwo lekarskie PZWL; Wydanie I, Warszawa 2013, str. 67-68. 22. Rupniewska- Ładyko A., Zielińska-Borkowska U., Leczenie ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki, Postępy Nauk Medycznych 2014, 8: 592-596 23. Sieklucki J., Krześniak N., Postępowanie w ostrym zapaleniu trzustki, Postępy Nauk Medycznych 2009, 3: 180-184 24. Stay W.A. Platt T.E. Lejeune D.A. : Ratownik Medyczny, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2015. 25. Strzeszyński Ł., Postępowanie w ostrym zapaleniu trzustki. Podsumowanie wytycznych ACG 2013 dostęp pod adresem: https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/92472,postepowanie-w-ostrym- zapaleniu-trzustki-podsumowanie-wytycznych-acg-2013 30 8. Spis rycin Ryc. 1. Położenie i budowa trzustki Źródło: Dąbrowski A., Budowa i funkcje trzustki, Medycyna Praktyczna 2012, dostęp pod adresem: https://www.mp.pl/pacjent/gastrologi a/choroby/trzustka/51046,budowa-i-funkcje-trzustki……………………………………4 Ryc. 2. Ostre śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki Źródło: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010…………………………………….…………...8 Ryc. 3. Ostre martwicze zapalenie trzustki Źródło: Dąbrowski A., Choroby trzustki - postępy 2017/2018, Medycyna Praktyczna 2018, 7-8: 82-86………………………..…9 Ryc. 4. Ostre śródmiąższowe obrzękowe zapalenie trzustki Źródlo: Soińska J., Ostre zapalenie trzustki, Biuletyn Kwartalnik Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych, 2017, 1: 18 22……………………………………………………………………………………….11 Ryc. 5. Torbiel rzekoma Źródło: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010 ..... 12 Ryc. 6. Ostry zbiornik martwiczy (ANC) Źródło: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010 ................................................................... Error! Bookmark not defined. Ryc. 7. Martwica otorbiona (WON) Źródlo: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010. .................................................................................................................. 13 Ryc. 8. Zakażona martwica trzustki; Źródło: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010 ................................................................................................................... 13 Ryc. 9. Wywiad według SAMPLE Źródło: Opracowanie na podstawie Flake F. Runggaldier, Ratownictwo Medyczne Procedury od A do Z, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013 ………………………………………………………………………….16 Ryc. 10. Regiony brzucha Źródło: Interna Szczeklika, Podręcznik chorób wewnętrznych 2013 ....................................................................................................... 18 Ryc. 11. Objaw Cullena Źródło: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010…..19 31 Ryc. 12. Objaw Grey’a i Turnera Źródło: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010…………………………………………………………………………………….20 Ryc. 13. Punkty osłuchiwania patologicznych szmerów naczyniowych Źródło: Harleb M. Gutkowski K. Kohut M., Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej, Wyd. Czelej, Kraków 2010…………………………………..22