Pobierz Oświadczenia dotyczące zarządzania transportem drogowym i więcej Notatki w PDF z Język polski tylko na Docsity!
WNIOSEK – dotyczy zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)
...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Oznaczenie przedsiębiorcy ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Adres siedziby lub stałego miejsca wykonywania działalności gospodarczej ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Adres do doręczeń ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Adresy lokali, o których mowa w art. 5 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/ Rodzaj i liczba pojazdów pozostających w dyspozycji przedsiębiorcy, przeznaczonych do wykonywania transportu drogowego: (wpisać liczbę pojazdów właściwego rodzaju) Rodzaj pojazdu Liczba Dane osoby zarządzającej transportem osoby uprawnionej na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy: (zaznaczyć właściwy kwadrat) Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr certyfikatu Wnoszę o: (zaznaczyć właściwy kwadrat) udzielenie zezwolenia zmianę ZEZWOLENIA Nr .............................. z powodu: ......................................................................................................................................... wydanie wtórnika ZEZWOLENIA Nr .............................. z powodu: ................................................................................................................. przeniesienie uprawnień wynikających z ZEZWOLENIA Nr .......................................... z powodu: ................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................. Wnioskowana ilość wypisów z zezwolenia: ................... szt wydanie wypisu z ZEZWOLENIA Nr ..................................................... na pojazd niezgłoszony we wniosku o jego wydanie w ilości ................... szt wydanie wypisu z ZEZWOLENIA Nr .............................. z powodu: ................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................
J
........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy
NIP .......................................................................................................... Miejscowość i data Przedsiębiorca jest zamieszczony w CEIDG Przedsiębiorca jest zamieszczony w KRS pod numerem: .................................................................
STAROSTA RADOMSZCZAŃSKI
ul. Leszka Czarnego 22 97 - 500 Radomsko ..................................................... ..................................................... Tel. kontaktowy Fax (nieobowiązkowy) (nieobowiązkowy)
I.
MIEJSCE NA DODATKOWE UWAGI DOTYCZĄCE WNIOSKU
.................................................................................................... Data i czytelny podpis wnoszącego uwagi
O Ś W I A D C Z E N I E
Imię i nazwisko składającego oświadczenie Adres zamieszkania składającego oświadczenie Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2140 , z późn. zm.), ja niżej podpisany/a oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, a mianowicie w charakterze zarządzającego transportem kieruję operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie
- Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez osobę uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w przedsiębiorstwie. PESEL/data urodzenia*
J/ 2
.......................................................................................................... Miejscowość i data STAROSTA RADOMSZCZAŃSKI ul. Leszka Czarnego 22 97 - 500 Radomsko
O Ś W I A D C Z E N I E
Imię i nazwisko składającego oświadczenie Adres zamieszkania składającego oświadczenie Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2140 , z późn. zm.), ja niżej podpisany/a oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną, zlokalizowaną pod niżej wymienionym adresem: ..................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie
- Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą. PESEL/data urodzenia*
J/ 3
.......................................................................................................... Miejscowość i data STAROSTA RADOMSZCZAŃSKI ul. Leszka Czarnego 22 97 - 500 Radomsko
O Ś W I A D C Z E N I E
Imię i nazwisko składającego oświadczenie Adres zamieszkania składającego oświadczenie Uwzględniając przepis art. 7a ust. 3 pkt 8 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2140 , z późn. zm.), ja niżej podpisany/a oświadczam, że nie jestem skazany/a poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 w zakresie spełniania wymogu dobrej reputacji, które znamionami odpowiadają przestępstwom wymienionym w art. 5 ust. 2a ustawy o transporcie drogowym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Czytelny podpis składającego oświadczenie
- Datę urodzenia wpisują osoby, które nie mają nadanego numeru PESEL. Oświadczenie składane jest przez członków organu zarządzającego osoby prawnej, osobę zarządzającą spółką jawną lub komandytową, dyrektora wykonawczego, o którym mowa w art. 300^76 ustawy z dnia 15 września 2000 r. - Kodeks spółek handlowych, a w przypadku innego przedsiębiorcy przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą oraz przez osobę zarządzającą transportem lub osobę uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem. PESEL/data urodzenia*
J/ 5
.......................................................................................................... Miejscowość i data STAROSTA RADOMSZCZAŃSKI ul. Leszka Czarnego 22 97 - 500 Radomsko
Wykaz pojazdów samochodowych zgłoszonych do wniosku z dnia ............................................................................... dotyczącego zezwolenia
na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu osób przewozu rzeczy (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Lp. Marka, typ Rodzaj/przeznaczenie numer rejestracyjny (^) rejeKrajstracji Nr VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem Dopuszczalna masa całkowita (d.m.c.)*
* w przypadku gdy danym pojazdem będzie wykonywany wyłącznie transport drogowy rzeczy pojazdem lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 3,5 tony
do wykazu pojazdów należy załączyć oświadczenie na formularzu WKIII/J/6/. .................................................................................... ...................................................................................................... Pieczątka firmowa przedsiębiorcy Data i czytelny podpis przedsiębiorcy WK III
J/
Str. ...............
WYSZCZEGÓLNIENIE ZMIAN W WYKAZIE POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH
(wypełnić właściwą tabelę i podpisać w miejscu do tego wskazanym) Wpisano do wykazu następujące kolejne pojazdy: Numer rejestracyjny Nr VIN^ Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu Wykreślono z wykazu następujące pojazdy: Numer rejestracyjny Nr VIN^ Rodzaj dokumentu potwierdzającego utratę prawa do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu Dokonano n/w zmian w wykazie pojazdów z uwagi na zmianę tytułu prawnego do dysponowania pojazdem: Dotychczasowy numer rejestracyjny Aktualny numer rejestracyjny Nr VIN Rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdem Data sporządzenia dokumentu
J/ 7
........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy ........................................................................................... Czytelny podpis przedsiębiorcy
