Pobierz Питання до підсумокового контролю i więcej Publikacje w PDF z Metrologia tylko na Docsity!
1. Засоби, що поліпшують коронарну гемодинаміку. Механізми дії. Застосування. Кардіотонічні лікарські засоби - препарати, які підсилюють скоротливу активність міокарда й усувають явища серцевої недостатності. КЛАСИФІКАЦІЯ І. Кардіотонічні лікарські засоби прямої дії (препарати, які безпосередньо впливають на функцію і метаболізм міокарда), тобто механізм реалізації скоротливого акту: 1. Стероїдні кардіотонічні препарати (серцеві глікозиди). 2. Нестероїдні кардіотонічні препарати (дофамін, добутамін, мілринон, левосимендан). ІІ. Кардіотонічні лікарські засоби непрямої дії (лікарські препарати, які полегшують роботу серця, зменшуючи перед- і післянавантаження на міокард, належать до антигіпертензивних, антиангінальних діуретичних засобів):
- Інгібітори АПФ (каптоприл (капотен), еналаприл, лізиноприл).
- Діуретики, крім осмотичних (тіазидні, тіазидоподібні, калійзберігаючі (гідрохлортіазид, фуросемід, торасемід, спіронолактон, еплеренон та ін.)
- В 1 - Адреноблокатори (метопролол, бісопролол та ін.).
- А-В-Адреноблокатори (карведилол).
- Периферичні вазодилятатори: − артеріальні (апресин); − венозні (органічні нітрати - нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат); − артеріальні і венозні (натрію нітропрусид).
- Блокатори рецепторів ангіотензину-П (лозартан та ін.).
- Антагоністи кальцію (амлодипін та ін.). Механізм дії кардіотонічних лікарських засобів Серцеві глікозиди: блокада К+-Na+-АТФази, зменшення внутрішньоклітинного калію, збільшення натрію, що веде до деполяризації мембрани, відкриттю потенціалзалежних кальцієвих каналів, стимуляції Na+-Са2+-обміну, посиленню трансмембранного потоку кальцію, полегшенню взаємодії скоротливих білків з кальцієм, реалізації позитивного інотропного ефекту, негативної хронотропної та дромотропної дії.
Добутамін: стимулює переважно бета1 адренорецептори, що веде до підвищення серцевого викиду за рахунок посилення скоротливості міокарду. Дофамін: стимулює залежно від дози дофамінові Д1, Д2 рецептори, бета1, бета2 та альфа1-адренорецептори, проявляє позитивну інотропну та хронотропну дію. Левосимендан: посилює чутливість скоротливих білків до кальцію, зв’язується з кардіотропіном С кальційзалежним способом, посилює силу скорочень, не порушує внутрішньовентрикулярної релаксації. Він також відкриває АТФ-залежні калієві канали в гладеньких м’язах судин, забезпечуючи вазодилятацію системних артерій і вен і коронарних артерій; блокує активність фосфодиестерази-ІІІ, що також сприяє посиленню скоротливості міокарду.
2. Принципи комплексної терапії інфаркту міокарду. ФАРМАКОТЕРАПІЯ ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ (ІНФАРКТУ МІОКАРДА) І. Усунення больового синдрому 1. органічні нітрати (Гліцерил тринітрат, ізосорбіду динітрат) 1. наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, промедол, омнопон, фентаніл, трамадол) 2. нейролептанальгезія ІІ. Тромболітична терапія 1. Фібринолітичні засоби (стрептокіназа, актилізе, тенектеплаза) ІІІ. Профілактика тромбоутворення 1. антикоагулянти (гепарин та низькомолекулярні гепарини – фраксипарин, еноксапарин та ін.) 2. антиагрегантні препарати (кислота ацетилсаліцилова, клопідогрель, тиклопідин, інтегрилін)
а) інгібітори карбоангідрази (діакарб); б) тіазидні діуретики (гідрохлортіазид); в) тіазидоподібні діуретики (індапамід, клопамід, хлорталідон); г) петльові (фуросемід, торасемід, кислота етакринова, буметанід). II. Осмотичні сечогінні засоби (маніт). III. Засоби, які підвищують кровообіг нирок (еуфілін). IV. Лікарські рослини (хвощ польовий, листя мучниці, бруньки берези, листя ортосифону, ягоди суниць). За швидкістю настання сечогінної дії:
- Швидкої (екстренної) дії (30-40 хвилин) - фуросемід, торасемід, кислота етакринова, маніт.
- З помірним розвитком дії (2-4 години) - діакарб, еуфілін, дихлотіазид, амілорид, триамтерен, індапамід, хлорталідон, клопамід.
- З повільним розвитком дії (1-4 доби) - спіронолактон, еплеренон. За тривалістю сечогінної дії:
- Короткочасної дії (2-4 години) - фуросемід, торасемід, кислота етакринова, маніт.
- Середньої тривалості дії (6-12 годин) - триамтерен, амілорид, гідрохлортіазид, буметанід, еуфілін.
- Тривалої дії (1-4 доби) - хлорталідон, спіронолактон, еплеренон, клопамід, індапамід. ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ Петльові: набряк легень і мозку, хронічна декомпенсація кровообігу з набряками, гостра і хронічна ниркова недостатність (ефективні при
зниженні клубочкової фільтрації), артеріальна гіпертензія (особливо при кризах), гострі отруєння (у комбінації з в/в введенням рідини — «форсований діурез»), гестози другої половини вагітності. Осмотичні: набряк легень (крім пов’язаного з первинним зниженням скоротності лівого шлуночка, оскільки збільшення об’єму крові в судинах може підсилити набряк легень), набряк мозку, під час операцій зі штучним кровообігом, при гострих отруєннях (особливо барбітуратами, саліцилатами, бромідами), іноді при глаукомі. Кислотоутворювальні: створюють у крові надлишок іона Cl–^ — аніона сильної кислоти, який витісняє натрій зі зв’язку з бікарбонатом і підвищує кількість NaCl у крові, а далі діє механізм осмотичного діурезу; використовуються ці препарати для корекції гіпохлоремічного алкалозу, іноді при епілепсії для зниження активності епілептогенного вогнища, при фосфатурії для поліпшення розчинності фосфатів і зменшення утворення каменів.
4. Класифікація діуретиків за силою дії. Сильнодіючі діуретики (осмотичні). Механізми дії. Показання до застосування. Побічні ефекти. Поняття про форсований діурез. КЛАСИФІКАЦІЯ За силою дії: 1. Засоби сильної (потужної) дії - фуросемід (лазикс), торасемід (трифас), буметанід (буфенокс), кислота етакринова (урегіт), осмотичні діуретики (маніт). 2. Засоби з помірно вираженою дією - тіазиди: гідрохлортіазид (гіпотіазид, дихлотіазид), тіазидоподібні (хлорталідон, індапамід, клопамід). 3. Засоби слабкої дії - спіронолактон (верошшрон, альдактон), еплеренон, триамтерен, амілорид, ксантини (теофілін, еуфілін), препарати лікарських рослин (листя мучниці, ортосифону, березові бруньки тощо). МАНІТ
5. Діуретики середньої сили дії (тиазидні і нетиазидні). Механізми дії. Показання до застосування. Побічні ефекти. Урікозурічні засоби. Застосування. Гідрохлортіазид (дихлортіазид, гіпотіазид, нефрикс) Механізм дії: блокують активність карбоангідрази та пригнічують активність Ма"-К - АТФ-ази, сукцинатдегідрогенази, ферментів окиснення неестерифікованих з жирних кислот тощо. Внаслідок цього порушується забезпечення енергією натрієвого насосу і зменшується реабсорбція Ма’, що зумовлює збільшення натрійурезу i діурезу. Одночасно підвищується виділення калію і хлоридів, а також деякою мірою гідрогенкарбонатів та йонів магнію. Тіазидні діуретики затримують кальцій. Можлива також безпосередня їхня взаємодія з натрієвими і хлорними каналами. Виділення з організму натрію і води зумовлює зменшення об'єму крові та пониження артеріального тиску, тому що вміст натрію 1 води у стінці судин зменшується, внаслідок чого, з одного боку, вона стає тоншою і збільшується просвіт судин, а з другого - зменшується чутливість адренорецепторів судин до катехоламінів, що також сприяє розширенню судин. При нецукровому діабеті тіазиди виявляють парадоксальний ефект
- значно знижують діурез, шляхом пригнічення центру спраги як безпосередньо, так і завдяки зниженню осмолярност! сироватки крові за рахунок надмірного виділення з організму натрію. Крім того, тіазидні діуретики здатні пригнічувати активність фосфодіестерази у клітинах ниркових канальців, що призводить до накопичення ЦАМФ. Вазопресин, впливаючи Ha аденілатциклазу, також збільшує вміст ЦАМФ, що підвищує проникність стінки для води, сприяючи її реабсорбції. Можливе підвищення чутливості до вазопресину його рецепторів при нецукровому діурезі. Показання: − набряковий синдром різного генезу (при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки з асцитом, нефротичному синдромі,
хронічній нирковій недостатності, передменструальному синдромі, затримці рідини при ожирінні, а також спричинений прийомом ліків, наприклад кортикостероїдами); − артеріальна гіпертензія (як монотерапія або у комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами); − симптоматичне лікування нефрогенного нецукрового діабету (для зменшення поліурії); − субкомпенсовані форми глаукоми; − профілактика утворення кальцієвих ниркових конкрементів. Побічні ефекти: гіпохлоремічний алкалоз, диспептичні явища, запаморочення, втомлюваність, гіпокаліємія, гіперурикемія, гіперкальціємія, порушення вуглеводного обміну, алергічні реакції, порушення зору, нейтропенія, тромбоцитопенія, рідко - панкреатит. Клопамід (1), Індапамід (2), Хлорталідон (3) Механізм дії: 1 - пригнічує реабсорбцію іонів натрію у корковій ділянці висхідного відділу петлі Генле, а також у звивистих дистальних канальцях, що спричиняє посилення діурезу, натрійурезу та зниження артеріального тиску (пригнічення зворотного всмоктування іонів натрію посилює калійурез і може призвести до гіпокаліємії). 2 - інгібує реабсорбцію натрію в кортикальному сегменті нирок; підвищує екскрецію натрію та хлоридів у сечу і меншою мірою - екскрецію калію та магнію, підвищуючи таким чином діурез. 3 -
− синусова брадикардія, аритмія серця, симптоми стенокардії, артеріальна гіпотензія, припливи, втрата свідомості, серцева недостатність, цереброваскулярні порушення; − запаморочення, дратівливість, кошмарні сновидіння, підвищена стомлюваність, екстрапірамідні порушення (включаючи паркінсонізм), головний біль, стан тривоги, порушення концентрації уваги, ступор, порушення орієнтації, набряк головного мозку, сонливість, безсоння; − риніт, набряк слизової оболонки порожнини носа, задишка, носова кровотеча; − набряки, слабкість; − анемія; − підвищення секреції пролактину, галакторея, гінекомастія, набухання молочних залоз; − нечіткість зору, гіперемія кон’юнктиви, сльозотеча, порушення слуху; − дизурія, гломерулонефрит; − зниження лібідо, порушення потенції та еякуляції; − постуральні порушення. 2 - − тромбоцитопенія, лейкопенія, агранулоцитоз, апластична анемія, гемолітична анемія; − запаморочення (вертиго), втомлюваність, головний біль, парестезія; непритомність; − аритмія, артеріальна гіпотензія; пароксизмальна шлуночкова тахікардія типу «пірует» (torsades de pointes), що може призвести до летального наслідку; − блювання; нудота, запор, сухість у роті; панкреатит; − ниркова недостатність; − порушення функції печінки; при печінковій недостатності можливе виникнення печінкової енцефалопатії, гепатит; − реакції гіперчутливості, головним чином з боку шкіри. 3 -
− свербіж шкіри, кропив'янка, фотодерматоз, алергічний васкуліт, шкірний висип; − головний біль, запаморочення, парестезії, зрідка порушення зору; − сухість у роті, нудота, блювання, запор або діарея, панкреатит, біль у животі, холестаз або жовтяниця; − тахікардія, ортостатична артеріальна гіпотензія; − алергічний набряк легень, утруднене дихання; − судоми та гіпотонія м'язів; − інтерстиційний нефрит, імпотенція; − тромбоцитопенія, еозинофілія, лейкопенія, агранулоцитоз, підвищення рівня креатиніну та сечовини в крові, гіперкальціємія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіперглікемія. УРИКОЗУРІЧНІ ЗАСОБИ Класифікація За механізмом дії лікарські засоби, які знижують рівень сечової кислоти в організмі, поділяються на:
- Засоби, що пригнічують утворення сечової кислоти , - урикодепресивні (алопуринол, фебуксостат).
- Засоби, що прискорюють виведення уратів з організму: a. пригнічують реабсорбцію сечової кислоти у ниркових канальцях (пробенецид, етамід); b. покращують розчинність уратів (уродан); c. сприяють розпушуванню сечових камінців і виведенню їх з організму (фітолізин, уролесан). Урикозурічні засоби
- стимулюють виведення сечової кислоти нирками; внаслідок цього зменшується її вміст у крові й тканинах;
Механізм дії: ▪ посилює клубочкову фільтрацію через судинорозширювальний та спазмолітичний ефекти; ▪ водночас розслабляє мускулатуру бронхів, знижує АТ, у тому числі й тиск у системі легеневої артерії та внутрішньочерепний тиск, збуджує дихальний центр; ▪ блокує аденозинові рецептори, пригнічує фосфодіестерази, підвищує вміст внутрішньоклітинного цАМФ, знижує внутрішньоклітинну концентрацію іонів кальцію. Побічні ефекти: − шкірні висипання, свербіж шкіри, набряк Квінке, шок, анафілактичний шок, бронхоспазм; − гіперемія шкіри, ексфоліативний дерматит; − епілептиформні напади, сплутаність/втрата свідомості, збудження, тривожність, порушення сну,безсоння, запаморочення, головний біль, дратівливість, тремор, судоми, галюцинації; − прискорення серцебиття, кардіалгія, аритмії, тахікардія, екстрасистолія, зниження артеріального тиску, серцева недостатність, збільшення частоти нападів стенокардії, колапс (при швидкому внутрішньовенному введенні); − нудота,блювання, діарея, печія, загострення виразкової хвороби, стимуляція секреції кислоти шлункового соку, біль у шлунку, зниження апетиту, гастроезофагеальний рефлюкс, атонія кишечнику; − збільшення діурезу, утруднення сечовипускання; − метаболічний ацидоз, гіпокаліємія, гіперкальціємія, гіперурикемія, гіперглікемія, порушення кислотно-лужної рівноваги крові, рабдоміоліз; − відчуття жару, субфебрильна температура, підвищена пітливість, слабкість, задишка; − реакції у місці введення (ущільнення, гіперемія, хворобливість). Теофілін Механізм дії:
посилює нирковий кровотік, чинить діуретичну дію, зумовлену зниженням канальцевої реабсорбції, збільшує виведення води, іонів хлору, натрію. Побічні ефекти: − запаморочення, головний біль, неспокій, тривога, збудження, порушення сну, тремор, судоми, втрата свідомості, галюцінації; − біль у шлунку, нудота, блювання, гастроезофагеальний рефлюкс, печія, загострення виразкової хвороби, діарея, при тривалому прийомі - зниження апетиту, стимуляція секреції кислоти шлункового соку; − гіпокаліємія, гіперкальціємія, гіперурикемія, гіперглікемія, порушення кислотно-лужної рівноваги крові, рабдоміоліз; − аритмії, відчуття серцебиття (пальпітація), тахікардія, зниження АТ, шок, кардіалгія, збільшення частоти нападів стенокардії, екстрасистолія (шлуночкові, надшлуночкова), СН, колапс (при швидкому в/в введенні); − збільшення діурезу, утруднення сечовипускання у чоловіків літнього віку; − ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок, шкірні висипання, свербіж шкіри, кропив’янка, ексфоліативний дерматит, бронхоспазм; − реакції у місці введення набряк, гіперемія, біль, ущільнення; − загальні розлади: підвищення t° тіла, відчуття жару та гіперемія обличчя, підвищена пітливість, слабкість, задишка. Кофеїн Механізм дії: зменшення реабсорбції електролітів у ниркових канальцях. Побічні ефекти: − збудження, тривожність, тремор, занепокоєння, головний біль, запаморочення, м’язові посмикування, судомні напади, посилення рефлексів, тахіпное, безсоння; при раптовій відміні - посилення гальмування центральної нервової системи з появою відчуття
перешкоджає зв’язуванню рецепторів з альдостероном – важливим гормоном ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що бере участь у регулюванні артеріального тиску та задіяна у патофізіологічних механізмах розвитку серцево-судинних захворювань. Побічні ефекти: 1 - − апластична анемія, гемолітична анемія, пригнічення кровотворення, лейкопенія, тромбоцитопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, мегалобластична анемія в разі, якщо перед цим існувала недостатність фолієвої кислоти, гемоліз, тромбози та емболії внаслідок гемоконцентрації. − зміни ЕКГ, посилене серцебиття, зниження артеріального тиску, аритмія. − можливе порушення ортостатичної регуляції з запамороченням, порушення свідомості або схильність до втрати свідомості. − атаксія, летаргія, сонливість, сухість у роті, відчуття спраги, головний біль, запаморочення, нервозність, судоми, сплутаність свідомості, судинний колапс, шок, парестезія, депресія, дезорієнтація, зміни настрою. − незначні порушення зору та кольоросприйняття (бачення у жовтому світлі, погіршення існуючої короткозорості або зменшення сльозовиділення (особливо при носінні контактних лінз). − порушення ортостатичної регуляції із запамороченням, обнубіляцією свідомості або схильністю до колапсу. − інтерстиціальна пневмонія, набряк легенів, респіраторний дистрес- синдром. − нудота, блювання, діарея, біль в епігастральній ділянці, судомні симптоми у ділянці живота, панкреатит, сухість у роті, відчуття спраги, запор (можлива адинамія гладкої мускулатури травного тракту з запором та частковою кишковою непрохідністю аж до паралітичної кишкової непрохідності).
− жовтяниця, геморагічний панкреатит та при існуючому холелітіазі – гострий холецистит, підвищення рівнів печінкових ферментів. − переважно на початку лікування може спостерігатися тимчасове підвищення рівня сечовини, креатиніну крові; прийом великих доз препарату та/або надмірний діурез можуть викликати гемоконцентрацію внаслідок зневоднення та гіповолемії; посилення гострої ниркової недостатності та абактеріальні інтерстиціальні нефрити з наступною гострою нирковою недостатністю, нефролітіаз. − алергічні порушення з боку шкіри, такі як пурпура, свербіж, кропив'янка, висип, шкірний еритематоз, фотоалергічний висип на шкірі, гарячка, токсичний епідермальний некроліз, васкуліт. − гіпотонія м'язів скелета, м'язові судоми, напруження м'язів, деформація м'язів, судоми литкових м'язів. − погіршення переддіабетичного або діабетичного стану через підвищення рівню цукру у крові; гіперкаліємія, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпомагніємія, гіпохлоремія, гіперглікемія, гіперкальціємія та метаболічний ацидоз (у разі довготривалого безперервного застосування), електролітний дисбаланс. У схильних до цього пацієнтів залежно від прийнятої загальної дози може підвищуватись рівень ліпідів у крові. На початку лікування в крові час від часу може виникати тимчасове збільшення креатиніну та збільшення сечової кислоти у крові, що може спровокувати напади подагри у деяких хворих, які схильні до цього. 2 - − нудота, блювання; − гіперкаліємія; − гіперкаліємія; − гіпонатріємія, дегідратація, порфірія; − головний біль, сонливість, сплутаність свідомості; − дуже часто - аритмія; − висипання, кропив’янка; − зниження лібідо, еректильна дисфункція, гінекомастія (у чоловіків), порушення менструального циклу, дисменорея, аменорея, метрорагія у період менопаузи, підвищена чутливість сосків,
депресія, сплутаність свідомості, атаксія; при тривалому застосуванні - дезорієнтація, сонливість, порушення дотику та чутливості, загальна слабкість, периферичний параліч; у поодиноких випадках - відчуття волосся на язиці, в’ялий параліч, втома. − анорексія, нудота, блювання, діарея, печінкова недостатність, печінкова коліка, кишкова коліка, мелена, гепатит, холестатична жовтяниця, зміни показників функції печінки, некроз печінки. − метаболічний ацидоз, зменшення маси тіла, спрага, порушення електролітного балансу (при тривалому застосуванні). − в окремих випадках при тривалому застосуванні - гемолітична анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, панцитопенія, пригнічення кісткового мозку, апластична анемія, тромбоцитопенічна пурпура. − часте сечовипускання, гематурія, глюкозурія, ниркова коліка, гіпонатріємія, гіпокаліємія, кристалурія, поліурія, ниркова недостатність, нефролітіаз, пошкодження нирки. − оборотна міопія, фотосенсибілізація, зниження лібідо, припливи, гарячка. Принципи комбінованого застосування сечогінних фармакологічних засобів У клінічній практиці сечогінні засоби часто застосовують комбіновано. Для досягнення вираженого діуретичного ефекту доцільне комбінування засобів, яким притаманні різні механізми діуретичної дії, що сприяє повнішому виведенню з організму надлишків рідини (а відтак і солей). Крім того, поєднане застосування діуретичних препаратів різних груп запобігає побічним ефектам. Найбільш типовими є поєднання діуретиків із солями калію: зокрема тіазиди із солями калію (група СОЗАВ), тіазидоподібні препарати із солями калію (група СОЗВВ), петльові діуретики із солями калію (група СОЗСВ).
Сприятливим у клінічному відношенні є поєднання тіазидів із калійзберігаючими діуретиками (група СОЗЕА), петльових діуретинів із калійзберігаючими діуретиками (група СОЗЕВ). Таке поєднання запобігає виникненню гіпокаліємії та гіпокалійгістії, котрі є найчастішими побічними ефектами при застосування більшості сечогінних препаратів. Для збільшення діуретичної (дегідративної та салуретичної) дії у клініці часто використовують осмотичні сечогінні у комбінації з фармакологічними засобами, що діють на рівні клітин ниркових канальців. У таких випадках застосовують зокрема маніт із фуросемідом або з етакриновою кислотою. Таку комбінацію призначають у випадках необхідності проведення форсованого діурезу, особливо при отруєннях, або за потреби швидкої дегідратації, наприклад, при набряку мозку. У клінічній практиці часто комбінують діуретики, які діють на рівні базальної мембрани, із триамтереном або спіронолактоном – препаратами, які діють на рівні апікальної мембрани. Така комбінація зменшує ймовірність виникнення гіпокаліємії. Поєднання триамтерену, амілориду із похідними бензотіадіазину (зокрема таблетовані препарати: тріампур, модуретик) запобігає порушенню кислотно-лужної рівноваги, а також гіперурикемічній дії. Слід враховувати, що сечогінні препарати здатні підсилювати дію препаратів інших груп. Так, потужні діуретики (фуросемід, етакринова кислота, тіазиди) посилюють дію гіпотензивних засобів (зокрема, алкалоїдів раувольфії; таке поєнання використано у препараті Адельфан-Езидрекс). Завдяки
