Porównanie operacyjnego i zachowawczego leczenia zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego, Prace dyplomowe z Ortopedia

Pobierz Porównanie operacyjnego i zachowawczego leczenia zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego i więcej Prace dyplomowe w PDF z Ortopedia tylko na Docsity!

Wydział Lekarski I Uniwersytetu Medycznego

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Katedra Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki

Szymon Kujawiak

Porównanie wyników operacyjnego

i zachowawczego leczenia pełnego zwichnięcia

stawu barkowo-obojczykowego

Rozprawa doktorska

Promotor prof. dr hab. med. Leszek Romanowski

Poznań 2012

Panu Profesorowi Leszkowi Romanowskiemu

składam szczególne podziękowania za cenne uwagi i pomoc

4.4 Ocena stopnia dolegliwości bólowych według wizualnej analogowej skali bólu (VAS) ................................................................. 56 4.5 Metoda analizy obrazów stawu barkowo-obojczykowego na radiogramach w projekcji a-p ............................................................... 57 4.6 Metoda analizy ultrasonograficznej stawu barkowo-obojczykowego ...................................................................... 59 4.7 Metody pomiaru ..................................................................................... 60 4.8 Analiza statystyczna ............................................................................. 60 5 Wyniki badań własnych ..................................................................................... 62 5.1 Porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego pacjentów z pełnym zwichnięciem stawu barkowo-obojczykowego ...................................................................... 62 5.1.1 Ocena jakości życia pacjentów leczonych zachowawczo i operacyjnie w standaryzowanej międzynarodowej skali jakości życia RAND-36 .............................................................. 62 5.1.2 Porównanie wyników leczenia pełnego zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego w oparciu o system punktacji UCLA ........................................................................................... 65 5.1.3 Porównanie pacjentów leczonych zachowawczo i operacyjnie w odniesieniu do SSI ............................................ 69 5.1.4 Porównawcza ocena dolegliwości bólowych w oparciu o analogową wizualną skalę bólu (VAS) pomiędzy pacjentami leczonymi zachowawczo i operacyjnie .................................... 72 5.2 Wpływ obecności objawu „klawisza” na wynik w standaryzowanej międzynarodowej skali jakości życia RAND-36 .................................. 75 5.2.1 Wpływ obecności objawu „klawisza” na wynik w standaryzowanej międzynarodowej skali jakości życia RAND-36 u pacjentów leczonych zachowawczo ..................... 75 5.2.2 Wpływ obecności objawu „klawisza” na wynik w standaryzowanej międzynarodowej skali jakości życia RAND-36 u pacjentów leczonych operacyjnie......................... 76 5.3 Wpływ obecności więzadła kruczo-obojczykowego na wynik w systemie punktacji UCLA...................................................................... 78

5.3.1 Wpływ obecności więzadła kruczo- obojczykowego na wynik w systemie punktacji UCLA dla pacjentów leczonych zachowawczo ............................................................................. 78 5.3.2 Wpływ obecności więzadła kruczo-obojczykowego na wynik w systemie punktacji UCLA dla pacjentów leczonych operacyjnie ................................................................................. 79 5.4 Ocena korelacji czasu od urazu do leczenia w stosunku do wyników w RAND-36, UCLA, SSI i VAS ............................................................... 81 5.5 Ocena korelacji wieku pacjentów w stosunku do wyników w RAND- 36, UCLA, SSI i VAS ............................................................................... 84 6 Dyskusja ............................................................................................................. 87 7 Wnioski ............................................................................................................... 99 8 Skróty ................................................................................................................ 100 9 Spis rycin i tabel ............................................................................................... 101 9.1 Ryciny ................................................................................................... 101 9.2 Tabele ................................................................................................... 104 10 Streszczenie ..................................................................................................... 106 11 Abstract............................................................................................................. 108 12 Piśmiennictwo .................................................................................................. 110

sporty kontaktowe i są nie tylko powodem deformacji stawu w obrazie „klawisza” czyli uwypuklonego końca barkowego obojczyka, ale również dolegliwości bólowych, osłabionej siły mięśniowej i łatwiejszej męczliwości mięśni okolicy barku.

Rys historyczny

Leczenie urazów stawu barkowo-obojczykowego to trudne i kontrowersyjne zagadnienie już od czasów Hipokratesa (460 – 377 B.C.).[1] Pierwsze dokładniejsze opisy uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego oraz związanego z nim leczenia uzyskujemy od Galena (A.D. 129-199).[1] Opisuje on własne doświadczenie związane z uszkodzeniem stawu AC, którego doznaje podczas zapasów. Przybliża też rodzaj zaopatrzenia – bandaż przewiązany przez bark w taki sposób, by przytrzymać wystający obojczyk. Kolejne wskazówki dotyczące urazu stawu barkowo-obojczykowego (AC) znajdujemy w dziełach Pawła z Eginy, który znacznie dokładniej opisuje zwichnięcie, jednak nie weryfikuje leczenia.[2] Podejście do zagadnienia zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego zmieniało się przez lata. Wraz z większym zrozumieniem anatomii i biomechaniki stawu oraz mechanizmu urazu świadomość odpowiedniego leczenia stawała się coraz większa. W 1917 roku została zaproponowana przez Cadenata [3], a później spopularyzowana przez Weaver`a i Dunna [4] procedura leczenia operacyjnego, zawierająca w sobie przeniesienie więzadeł dla lepszej stabilizacji stawu AC, co stało się rewolucją i standardem na długie lata. Z biegiem czasu kolejne badania podkreślały znaczenie urazu „tkanek miękkich” przy zwichnięciu stawu AC [5] co stało się początkiem powstania nowych, czasami bardzo złożonych klasyfikacji, które w konkretny sposób indukowały rodzaj leczenia. Aktualna literatura światowa proponuje bardzo dużą liczbę sposobów postępowania terapeutycznego w przypadku urazu stawu barkowo- obojczykowego.[6] Głównym celem leczenia zarówno zachowawczego jak i operacyjnego zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego jest niebolesny bark, z pełnym zakresem ruchomości biernej i czynnej, nie ograniczający czynności życia codziennego. Wymagania co do efektu końcowego leczenia różnią się w zależności od pacjenta, dlatego dobierając metodę leczenia zalecane jest indywidualne podejście do każdego chorego.[7]

Staw barkowo-obojczykowy jest bardzo często uszkadzany w przebiegu ogólnie pojętego urazu barku. Leczenie tego typu urazów do dnia dzisiejszego nie uległo ostatecznej systematyzacji. Większość urazów związana jest z upadkiem na bark z następczym, powtarzalnym używaniem go podczas uprawiana sportu czy ciężkiej pracy.

1.2 Anatomia i funkcja stawu barkowo-obojczykowego

Staw barkowo-obojczykowy (łac. articulatio acromioclavicularis) łączy obojczyk z łopatką. Funkcjonalnie jest stawem kulistym. Jego powierzchnie stawowe zbudowane są z końca barkowego obojczyka, stanowiącego główkę pokrytą chrząstką włóknistą oraz wyrostka barkowego łopatki, stanowiącego panewkę, która również pokryta jest w całości chrząstką włóknistą.

Rycina 2. Anatomia stawu barkowo-obojczykowego. Materiał własny.

Więzadło barkowo-obojczykowe (łac. ligamentum acromioclaviculare) jest rozpięte między powierzchnią górną końca barkowego obojczyka, a przylegającą częścią wyrostka barkowego łopatki. Jego włókna przeplatają się z włóknami ścięgnistymi mięśnia naramiennego i czworobocznego. W niektórych przypadkach również powierzchnia dolna torebki stawowej jest wzmocniona warstwą więzadłową. Mówi się wtedy o więzadle barkowo-obojczykowym dolnym w przeciwieństwie do górnego. Więzadło kruczo-obojczykowe (łac. ligamentum coracoclaviculare) składa się z dwóch więzadeł między którymi często leży kaletka maziowa (bursa ligamenti coracoclavicularis). Od przodu więzadło przykryte jest mięśniem naramiennym. Od tyłu mięśniem czworobocznym. W skład więzadła kruczo-obojczykowego wchodzą:

1. Więzadło czworoboczne (łac. ligamentum trapezoidum) biegnące od kresy czworobocznej obojczyka do powierzchni górnej wyrostka kruczego łopatki, stanowi część przednio-boczną więzadła kruczo-obojczykowego, jego długość wynosi od 0.8 cm do 2.5 cm, a szerokość od 0.8 cm do 2.5 cm.[12]
2. Więzadło stożkowate (łac. ligamentum conoideum) biegnące od guzka stożkowatego obojczyka do powierzchni górnej wyrostka kruczego łopatki, stanowi część tylno-przyśrodkową więzadła kruczo-obojczykowego, a jego długość wynosi od 0.7 do 2.5 cm, szerokość od 0.4 cm do 0.95 cm.[12]

Staw barkowo-obojczykowy odpowiada pod względem ruchomości stawowi kulistemu. Ruchy w stawie barkowo-obojczykowym w stosunku do trzech prostopadłych do siebie osi powodują unoszenie i obniżenie łopatki, wysuwanie łopatki do przodu, cofanie się jej oraz ruchy obrotowe.[13] Analiza zakresu ruchomości stawu barkowo-obojczykowego jest trudnym zagadnieniem. Codman analizując ruch stawu AC wykazał 5 stopni ruchomości między powierzchniami stawowym [14], Inman [16] przy wykorzystaniu metalowego znacznika wkręconego w obojczyk zaobserwował 40- 50 stopniową rotacje obojczyka w swojej osi długiej, Bosworth w badaniach fluoroskopowych nie zaobserwował ruchu w stawie AC.[15] Nie została jednak wzięta pod uwagę rola ruchów rotacyjnych łopatki, stanowiąca ważny element ruchomości kończyny górnej. Rockwood w swoich badanich [17] również z wykorzystaniem pinów wkręconych w górno-boczną krawędź wyrostka barkowego łopatki oraz górną powierzchnię obojczyka zaobserwował, że bez względu na ruch kończyny górnej (zgięcie, rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna,

odwiedzenie, przywiedzenie kończyny) przemieszczenie między pinami nie przekracza 5 – 8 stopni. Oczywiście nie sposób się nie zgodzić z faktem, że obojczyk ulega rotacji przy uniesionej kończynie górnej do 40 -50 stopni, jednak należy pamiętać, że nie jest to ruch zachodzący jedynie w stawie barkowo-obojczykowym ale również w obrębie łopatki. Pojęcie zsynchronizowanego ruchu łopatkowo- obojczykowego w obliczu trudności w analizie zakresu ruchów stawu AC wprowadził Codman [14], a rozwinął Flatow.[18] Biomechanika stawu barkowo-obojczykowego zawiera w sobie zagadnienie stabilności statycznej, dynamicznej oraz motorykę stawu. Stabilność statyczna zapewniona jest przez więzadło barkowo-obojczykowe, więzadło kruczo-obojczykowe oraz przez torbę stawu AC. Stabilność stawu AC w płaszczyźnie horyzontalnej kontrolują więzadła AC, natomiast w płaszczyźnie wertykalnej więzadło kruczo-obojczykowe.[19] Fakt ten został potwierdzony w badaniach.[9] Zaobserwowano pełne zwichnięcie stawu z niestabilnością w płaszczyźnie horyzontalnej z zachowanym więzadłem kruczo-obojczykowym.[9] Jednak by doszło do osiągnięcia niestabilności w płaszczyźnie wertykalnej z charakterystycznym objawem „klawisza”, musi zostać uszkodzone więzadło kruczo- obojczykowe.[20,21] Stabilność dynamiczną stawu AC zapewniają mięśnie naramienny i czworoboczny. Część przednia (obojczykowa) mięśnia naramiennego biegnie od końca barkowego obojczyka do guzowatości naramiennej kości ramiennej. Dzięki swojemu przebiegowi, kurcząc się w znaczący sposób stabilizują staw barkowo- obojczykowy oraz kończynę górną. Włókna górne mięśnia czworobocznego (łac. pars descendes) przyczepiają się do końca barkowego obojczyka i również dzięki przyczepom początkowym w obrębie guzowatości potylicznej zewnętrznej, kresy karkowej i wyrostków kolczystych C7 - Th12, stabilizują dynamicznie staw AC oraz całą kończynę górną. Funkcja stabilizacji dynamicznej jest niezmiernie ważna zwłaszcza w sytuacji uszkodzenia aparatu więzadłowego stawu. Wielu autorów podkreśla ogromną rolę mięśnia naramiennego i czworobocznego, tak w kontekście urazu, jak i leczenia operacyjnego uszkodzonych przyczepów mięśni.[22]

doprowadza do zerwania więzadła kruczo-obojczykowego oraz uszkodzenia przyczepów mięśni naramiennego i czworobocznego. Na tym etapie staw barkowo- obojczykowy i kończyna górna pozbawione są stabilizacji statycznej i dynamicznej.

W sytuacji zadziałania siły na powierzchnię górną obojczyka, przy kończynie górnej ustawionej w pozycji odwiedzenia, dochodzi do zwichnięcia dolnego obojczyka. Ten rodzaj mechanizmu urazu jest bardzo rzadki.[5]

W mechanizmie urazu pośredniego obserwuje się uszkodzenie więzadeł stawu barkowo-obojczykowego przez upadek na wyprostowaną kończynę górną („FOOSH injury”) [23,24] czyli powierzchnię grzbietową lub dłoniową ręki lub łokieć. Siła urazu przenoszona przez kość ramienną wyładowywuje się na wyrostku barkowym łopatki oraz na więzadłach barkowo-obojczykowych. Zwykle nie dochodzi wówczas do uszkodzenia więzadła kruczo-obojczykowego. W skrajnych sytuacjach gdy siła urazu jest bardzo duża może dojść do złamania wyrostka barkowego łopatki oraz zwichnięcia w stawie ramiennym.

Rycina 5. Pośrednia siła przenoszona przez kość ramienną na wyrostek barkowy obojczyka.[115]

Opisywane są również przypadki uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego przez dźwiganie dużego ciężaru, jednak są one bardzo rzadkie.

Epidemiologia

Ocenia się, że urazy stawu barkowo-obojczykowego są stosunkowo częstymi obrażeniami. Dotyczą one osób młodych i w średnim wieku. Larsen w swojej pracy opisywał częstość występowania urazu w granicach 3–4 przypadków na 100 000 osób.[25] Rowe i Marble analizując 1603 urazy w obrębie barku zdiagnozowali 52 uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego.[26] Thorndike i Quigley opisali 578 przypadków urazów u sportowców w obrębie obręczy barkowej z czego 223 dotyczyło stawu barkowo-obojczykowego.[27] Obrażenia stawu barkowo- obojczykowego obserwuje się najczęściej u mężczyzn (5:1 do 10:1 [28]), w szczególności uprawiających hokej i rugby.[29,30]

1.4 Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego – klasyfikacja,

diagnostyka

1.4.1 Klasyfikacja

Urazy stawu barkowo-obojczykowego są bardzo dobrze sklasyfikowane biorąc pod uwagę rozległość urazu w odniesieniu do działającej siły. Należy jednak pamiętać, że w odróżnieniu do innych stawów, klasyfikacja obrażeń stawu barkowo- obojczykowego jest niezwykle trudna ze względu na złożoność zagadnienia. W pojęciu „uraz stawu barkowo-obojczykowego” musimy rozumieć szereg obrażeń takich jak uszkodzenie torby stawowej, uszkodzenie więzadeł wewnątrztorebkowych (więzadła barkowo-obojczykowe), uszkodzenie więzadeł zewnątrztorebkowych (więzadła kruczo-obojczykowe), uszkodzenie mięśni biorących udział w biomechanice stawu (mięsień czworoboczny i naramienny). Dlatego też klasyfikacje uszkodzeń stawu barkowo-obojczykowego zawierają w sobie zarówno komponentę ilościową (zakres uszkodzonych struktur anatomicznych) jak i jakościową (stopień uszkodzenia określonej struktury anatomicznej).

Typ III - oprócz rozerwania więzadeł barkowo-obojczykowych, uszkodzeniu ulegają również więzadła kruczo-obojczykowe, radiologicznie dochodzi do przemieszczenia obojczyka ponad połowę swojej szerokości względem wyrostka barkowego łopatki, czyli do zwichnięcia

Rycina 7. Uszkodzenie III stopnia stawu barkowo-obojczykowego, zdjęcie porównawcze. Materiał Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu.

Rockwood dzieli uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego na 6 typów [28]:

Typ I - częściowe rozerwanie więzadła barkowo-obojczykowego bez rzeczywistej zmiany pozycji dystalnego końca obojczyka w stosunku do wyrostka barkowego

Rycina 8. Stopień I uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego wg klasyfikacji Rockwooda. Materiał: http://www.shoulderdoc.co.uk

Typ II - rozerwanie więzadła barkowo-obojczykowego z naciągnięciem więzadeł kruczo-obojczykowych. Dystalny koniec obojczyka jest przemieszczony w stosunku do barku mniej niż o całą szerokość obojczyka

Rycina 9. Stopień II uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego wg klasyfikacji Rockwooda. Materiał: http://www.shoulderdoc.co.uk

Typ III - rozerwanie więzadeł barkowo-obojczykowych i kruczo-obojczykowych z przemieszczeniem dystalnego końca obojczyka więcej niż o całą jego szerokość

Rycina 10. Stopień III uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego wg klasyfikacji Rockwooda. Materiał: http://www.shoulderdoc.co.uk

Typ VI - dolne przemieszczenie pod wyrostek barkowy lub kruczy. Więzadła kruczo- obojczykowe i mięśnie mogą, choć nie musza być uszkodzone

Rycina 13. Stopień VI uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego wg klasyfikacji Rockwooda. Materiał: http://www.shoulderdoc.co.uk

Opisywane są również inne podziały i klasyfikacje, np. Basamania, jednak w praktycznym zastosowaniu mają znikome znaczenie. Warto wspomnieć o podziale Banistera [41], który dotyczy pełnego zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego i dzieli go na typ A, B i C, gdzie typ C to zwichnięcie obojczyka względem wyrostka barkowego łopatki, wraz z rozerwaniem mięśnia naramiennego, o wartości ponad 2 centymetry.

1.4.2 Diagnostyka

Pacjent po przebytym urazie w obrębie barku, z podejrzeniem uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego powinien zostać poddany anamnezji, badaniu przedmiotowemu oraz diagnostyce radiologicznej, ewentualnie, w miarę możliwości ultrasonograficznej lub MRI. Badanie kliniczne przeprowadzamy w siedzącej lub stojącej pozycji pacjenta.

Badanie przedmiotowe

W typie I uszkodzenia wyczuwalny jest nieznaczny palpacyjny ból oraz średnio zaznaczony obrzęk nad stawem AC. Przesunięcie obojczyka względem wyrostka barkowego nie jest wyczuwalne w żadnej płaszczyźnie. Ruchy barku są bolesne w bardzo ograniczonym zakresie. Okolica więzadła kruczo-obojczykowego jest niebolesna.

Typ II uszkodzenia stawu AC charakteryzuje się średnio lub bardzo zaawansowanym bólem i obrzękiem nad stawem AC. Ruchy barku są bolesne. Przy palpacji może być wyczuwalne horyzontalne przemieszczenie obojczyka, ruchy w płaszczyźnie pionowej są rzadkie. Okolica więzadła kruczo-obojczykowego jest bolesna.

W III stopniu uszkodzenia (również IV, V i VI wg Rockwooda) kończyna górna jest utrzymywana w pozycji przywiedzionej, zwykle podparta przez druga kończynę celem zmniejszenia efektu obciążania okolicy stawu ramiennego i barkowo- obojczykowego. Koniec barkowy obojczyka jest łatwo wyczuwalny w obrazie „klawisza”. Z łatwością poddaje się ruchom tak w płaszczyźnie wertykalnej jak i horyzontalnej. Obrzęk, silny ból palpacyjny i znaczne ograniczenie ruchomości kończyny górnej są bardzo charakterystycznymi objawami. Okolica więzadła kruczo- obojczykowego jest żywo bolesna. Należy pamiętać o przeanalizowaniu przebiegu obojczyka w celu wyeliminowania złamań oraz palpacji stawu mostkowo- obojczykowego w którym, zwłaszcza w stopniu IV w klasyfikacji Rockwooda, dochodzi w pewnych warunkach do przedniego zwichnięcia.[31] Istotne jest również badanie unaczynienia i unerwienia kończyny. Uszkodzenia dużych naczyń w okolicy barku występują bardzo rzadko, jednak są opisywane.[32, 33, 34] Uszkodzenia nerwowe, zwłaszcza splotu ramiennego, występują znacznie częściej, jednak po repozycji objawy takie jak parestezje zwykle zanikają.

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka radiologiczna, prócz badania klinicznego, jest najistotniejszym elementem oceny stopnia uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego. Przy