Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Przygotuj się do egzaminów
Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Otrzymaj punkty, aby pobrać
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Społeczność
Odkryj najlepsze uniwersytety w twoim kraju, według użytkowników Docsity
Bezpłatne poradniki
Pobierz bezpłatnie nasze przewodniki na temat technik studiowania, metod panowania nad stresem, wskazówki do przygotowania do prac magisterskich opracowane przez wykładowców Docsity
Pierwiastkiem niezbędnym do syntezy hormonów tarczycy jest jod. O odkryciu ... Ryc.5. Lokalizacja anatomiczna tarczycy u człowieka.
Typologia: Notatki
1 / 118
Ta strona nie jest widoczna w podglądzie
Nie przegap ważnych części!
Rodzaj oraz częstość chorób tarczycy, występujących w badanej populacji na danym obszarze, odzwierciedla wpływ czynników środowiskowych, a szczególnie stopień niedoboru jodu [1]. Zaburzenia z niedoboru jodu są poważnym problemem zdrowia publicznego w 118 krajach [2]. W 1990 roku 1, 572 miliarda ludzi, czyli 28,9 % populacji Ziemi, było narażonych na niedobór jodu [3]. Według szacunków WHO opublikowanych w 1999 roku nadal liczba osób z rozpoznawanym wolem sięga 13% populacji świata (740 milionów, z tego 130 mln w Europie)[4]. W 1986 roku Światowa Konferencja Zdrowia w Genewie wydała rezolucję o zapobieganiu i kontroli zaburzeń z niedoboru jodu (IDD)[5]. Na terenach niedoboru jodu, a zwłaszcza w okresie wprowadzania suplementacji tego pierwiastka, obserwowana jest wyższa częstość nadczynności tarczycy, głównie w wyniku autonomizacji tyreocytów w istniejącym wolu guzkowym, przede wszystkim w starszej wiekowo populacji [6, 7, 8, 9, 10, 11]. Natomiast na obszarach o prawidłowej podaży jodu, nadczynność tarczycy ma podłoże głównie autoimmunizacyjne w postaci choroby Graves-Basedowa [7, 8], jednak częściej rozpoznawana jest niedoczynność tarczycy, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych [6, 7, 8, 9, 10]. Populacja ludzi dorosłych nie jest główną grupą ryzyka zaburzeń z niedoboru jodu. Do takiej grupy zalicza się noworodki, dzieci szkolne i kobiety w ciąży [4, 12, 13]. Okresowe badania ludzi dorosłych mają jednak duże znaczenie dla ogólnej oceny zdrowotności populacji i stanowią istotną część oszacowania stanu chorobowości gruczołu tarczowego w obszarze niedoboru jodu, zwłaszcza wobec wzrostu częstości raka tarczycy. Wole guzkowe jest jednym z głównych czynników etiologicznych raka tarczycy, bowiem około 80% chorych z rakiem tarczycy miało rozpoznane wole guzkowe przed ujawnieniem się choroby nowotworowej [14]. Według WHO/ICCIDD najlepszymi miernikami oceny stanu tarczycy i niedoboru jodu w diecie w badaniach populacyjnych jest pomiar objętości tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oraz oznaczenie stężenia jodu w porannej próbce moczu [4]. Na stan chorobowości gruczołu tarczowego populacji polskiej w ciągu ostatnich trzydziestu lat wpłynęły trzy niezmiernie ważne wydarzenia. Po pierwsze zaprzestanie
jodowania soli kuchennej od 1980 do 1986 roku, następnie awaria elektrowni atomowej w Czarnobylu w dniu 26.04.1986 oraz powrót do nieobowiązkowego modelu jodowania soli kuchennej w 1986 z następowym wdrożeniem od 1997 roku obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej. Funkcja tarczycy w organizmie człowieka. Hormony tarczycy warunkują prawidłowy rozwój i funkcjonowanie organizmu ludzkiego we wszystkich okresach życia człowieka – szczególną rolę odgrywają w okresie życia płodowego. Od odpowiedniego stężenia hormonów tarczycy zależy wiele ważnych procesów życiowych, takich jak : prawidłowy rozwój płodu, rozwój i czynność mózgu oraz obwodowego układu nerwowego, gospodarka wapniowo- fosforanowa, metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów, bilans wodny, przemiany energetyczne i produkcja ciepła, rozwój i dojrzewanie układu kostnego, a także regulacja siły mięśniowej [15, 16, 17, 18]. Pierwiastkiem niezbędnym do syntezy hormonów tarczycy jest jod. O odkryciu nowego pierwiastka – jodu - doniósł Courtois w 1813 r. W 1824 Angelini, a rok później Cantu wykazali, że woda z szeregu źródeł, słynnych ze swego leczniczego działania przeciwko wolu, zawiera jodki. Od 1820 roku Dumas i Coindet rozpoczęli doświadczenia nad wpływem jodu na wole. W 1831 Boussignault wykazał związek pomiędzy występowaniem wola w różnych miejscowościach w Andach a spożywaniem soli kuchennej, pochodzącej z różnych kopalni, w zależności czy w danej kopalni występowała domieszka jodków, czy nie. Boussignault był pierwszym, który zaproponował wprowadzenie do użytku soli kuchennej tylko z dodatkiem jodków. Jego prace przeszły bez echa i za właściwego pioniera teorii jodowej uważa się Chatina [19]. Naturalnymi źródłami jodu w diecie są ryby morskie, żółtka jaj kurzych, mleko i jego produkty, mięso wołowe, produkty zbożowe, owoce i jarzyny. Podstawowym modelem w profilaktyce jodowej jest jodowanie soli kuchennej. W różnych modelach profilaktyki jodowej, produkty spożywcze mogą zostać wzbogacone jodem w procesie ich produkcji. Podobnie wzbogacona jodem może zostać woda oraz pasza zwierząt hodowlanych [20, 21, 22, 23].
Wychwytywanie jodków przez tarczycę regulowane jest przez:
), tiocyjaniany (SCN - ), azotany (NO 3 - ), nadtechnecjany )
) [26, 31, 33, 34, 35, 36]. Łączenie jonów sodu z symporterem jest aktywowane przez cAMP, natomiast inhibitorem powstawania kompleksu I
(Na
) 2 i jego dysocjacji prowadzącej do uwolnienia w świetle komórki cząsteczki jodu są jony SCN-^ i ClO 4 -^ [26, 33, 34, 36]. Peroksydaza tarczycowa (TPO) jest podstawowym enzymem biosyntezy katalizującym utlenienie jonu jodkowego do jodu elementarnego (ze stopnia utleniania
uwolnieniem T4, T3 i jodotyrozyn [25, 26, 32, 36]. Proces ten jest hamowany przez lit oraz nadmiar jodu. Jodotyrozyny są odjodowywane przez dejodynazy tarczycowe, a uwolniony jod ponownie bierze udział w procesie jodowania tyreoglobuliny [39, ryc.2]. Ze względu na to, że dejodynazy należą do selenoprotein, selen odgrywa rolę w lokalnej i układowej gospodarce hormonów tarczycy. Na obszarach ubogich w jod, współistnienie niedoboru selenu nasila niedoczynność tarczycy prowadzącą do obrzęku śluzowatego. Jednocześnie odpowiednia suplementacja selenu chroni gruczoł tarczowy przed uszkodzeniami będącymi wynikiem nadmiernej podaży jodu, co sugeruje, że niedobór selenu powinien zostać uzupełniony wcześniej niż niedobór jodu w sytuacji niewystarczającej ilości obu pierwiastków [38]. Ryc.2.Synteza i jodowanie tyreoglobuliny. Do krwi hormony dostają się na zasadzie dyfuzji prostej, choć udział aktywnego transportu też jest brany pod uwagę. Stosunek wydzielonej do krwi T4 do T3 wynosi około 5:1. Proces ten jest zależny od TSH [25, 26, 27, 33, 36]. Hormony tarczycy po wydzieleniu do krwi, wiążą się w ponad 99% z białkami nośnikowymi:
W organizmie człowieka wykryto aktywność trzech różnych dejodynaz, podzielonych na podstawie:
Budowa gruczołu tarczowego. Tarczyca jest nieparzystym gruczołem położonym na szyi, składającym się z dwóch płatów bocznych, połączonych wąskim pasmem tkanki tarczycowej, tzw. cieśnią, czyli węziną ( isthmus ). Czasami stwierdza się również obecność płata środkowego, zwanego piramidowym, jako pozostałości przewodu tarczowo-językowego ( ductus thyreoglossus ) występującego w rozwoju embrionalnym. Cieśń gruczołu tarczowego jest umiejscowiona tuż poniżej chrząstki pierścieniowatej, w połowie odległości pomiędzy szczytem chrząstki tarczowatej a wcięciem szyjnym mostka. Każdy płat jest
Brzuszna i grzbietowa powierzchnia tarczycy jest osłonięta przez powięź szyjną i mięśnie szyi, grzbietowo-bocznie tarczyca graniczy z pasmem naczyniowo- nerwowym szyi. Grzbietowo do tarczycy leżą przełyk, kręgosłup i mięśnie przykręgosłupowe [5 1 , ryc.5]. Budowa histologiczna tarczycy charakteryzuje się występowaniem pęcherzyków o ścianach składających się z jednej warstwy komórek nabłonkowych. Są to tzw. komórki pęcherzykowe tarczycy, które w warunkach normalnych przybierają kształt sześcienny. Pęcherzyki są wypełnione substancją białkową, zwaną koloidem. Kształt komórek pęcherzykowych tarczycy ulega zmianom w zależności od stanu funkcjonalnego gruczołu. Badania hodowli tkankowych sugerują, iż każdy pęcherzyk może by zbudowany z indywidualnego klonu komórek. Komórki pęcherzykowe syntetyzują tyreoglobulinę, która jest przekazywana do światła pęcherzyka. Biosynteza T4 i T3 odbywa się w obrębie tyreoglobuliny na pograniczu komórki i koloidu. Z powierzchni pęcherzyka do światła wystają liczne mikrokosmki; są one zaangażowane w endocytozę tyreoglobuliny; następnie, w komórce tyreoglobulina jest hydrolizowana w celu uwolnienia hormonów tarczycy [5 2 ]. Należy przypomnieć, że tarczyca nie składa się z samych komórek pęcherzykowych (70%), lecz także komórek endothelium (ponad 15%), fibroblastów (około 10%) oraz komórek okołopęcherzykowych ( komórek C), wytwarzających kalcytoninę. Gruczoł tarczowy jest bogato unaczyniony. Krew tętnicza doprowadzają tętnice tarczowe górne, odchodzące od tętnic szyjnych zewnętrznych, oraz tętnice tarczowe dolne, odchodzące od pni tarczowo-szyjnych. Drenaż żylny odbywa się za pośrednictwem licznych żył powierzchownych, łączących się w żyły tarczowe górne, boczne i dolne. Przepływ krwi przez gruczoł tarczowy jest ogromny, gdyż około 7 litrów krwi przepływa w ciągu godziny przez tarczycę normalnej wielkości [27]. Badanie palpacyjne gruczołu tarczowego. Według klasycznego poglądu uważa się, że gruczoł tarczowy jest powiększony, jeśli jego płaty boczne są większe od dystalnego paliczka kciuka osoby badanej [53]. Jednak, używając w badaniu fizykalnym powyższego kryterium, musimy mieć świadomość, że w rzeczywistości objętość tarczycy może być co najmniej 4 do 5- krotnie większa [53, 54]. Powiększenie tarczycy nazywamy wolem. Stwierdzenie powiększenia gruczołu u pacjenta nie powinno nastręczać specjalnych trudnośc
powiększenie tarczycy występuje w stopniu Ib i wyższych ( II i III ). Stopień Ia dotyczy tarczycy wyczuwalnej palpacyjnie, ale nie powiększonej, dlatego, nie można w takich przypadkach mówić o obecności jakiegokolwiek wola. W 1994 roku WHO zaproponowało uproszczoną klasyfikację wola, którą przedstawiono w tabeli 2 [5 5 ]. Umożliwiła ona wykonywanie badań przesiewowych, w kierunku obecności wola, przez pracowników niemedycznych takich jak np. nauczyciele, zwłaszcza w regionach świata uznawanych jako obszary ciężkiego niedoboru jodu. Ponadto wprowadzenie tego prostego podziału spowodowało istotne zwiększenie czułości rozpoznawania wola, przy jednoczesnym, nieznacznym spadku swoistości [5 6 , 5 7 ]. Stopień 0 Nie stwierdza się obecności wola Stopień 1 Obecność zgrubienia szyi, odpowiadającego powiększonej tarczycy, które jest wyczuwalne palpacyjnie, natomiast nie jest widoczne, gdy szyja jest ustawiona w pozycji normalnej. Do stopnia 1 zalicza się również wole guzkowe, jeśli powiększenie tarczycy jest niewidoczne Stopień 2 Obrzmienie szyi, które jest widoczne, gdy szyja jest ustawiona w pozycji normalnej, odpowiadające powiększonej tarczycy – stwierdzonej podczas badania palpacyjnego Tab.2.Uproszczona klasyfikacja wola według WHO z 1994 r.
Diagnostyka obrazowa tarczycy Aktualnie dysponujemy kilkoma metodami umożliwiającymi obrazowanie gruczołu tarczowego, między innymi : badania ultrasonograficzne (USG), badania radioizotopowe – scyntygrafia planarna, SPECT ( tomografia emisyjna pojedynczego fotonu), transmisyjna tomografia komputerowa (CT, computed tomography ), magnetyczny rezonans jądrowy (MRI, magnetic resonance imaging ) oraz pozytronowa tomografia emisyjna ( PET , positron emission tomography ). Największe znaczenie, spośród wymienionych powyżej technik obrazowych stosowanych w tyreologii, mają jednak badania ultrasonograficzne oraz badania izotopowe. Badania izotopowe. Diagnostyka izotopowa tarczycy odbywa się przy użyciu radioizotopów czy radiofarmaceutyków. Badanie scyntygraficzne jest metodą służącą do oceny morfologii i pośrednio czynności gruczołu tarczowego. Scyntygrafia umożliwia ocenę lokalizacji tkanki tarczycowej, jej wielkości, kształtu i rozkładu radioizotopu w obrębie miąższu tarczycy. W radioizotopowej diagnostyce tarczycy główną rolę odgrywają dwa radiopierwiastki:.radiojod i radiotechnet. Ten ostatni jako 99m Tc, natomiast jod w postaci trzech izotopów a to 131 I, 123 I, 132 I. Najbardziej przydatnym radioizotopem w diagnostyce tarczycy jest 123 I – radioizotop cyklotronowy emitujący tylko promieniowanie γ. Posiada on niską energię promieniowania (159 keV), a jego fizyczny półokres rozpadu wynosi około 13 godzin. Ograniczeniem w jego stosowaniu jest jednak wysoka cena. Podobne cechy fizyczne ma 132 I otrzymywany z generatorów telurowych. Obecnie najczęściej stosowanym w diagnostyce radiofarmaceutykiem jest technet 99m Tc – radioizotop generatorowy. Ma on korzystne cechy fizyczne : jego okres półrozpadu wynosi około 6 godzin, a energia promieniowania gamma – 140,5 keV. Technet ulega czynnemu wychwytowi przez komórki pęcherzykowe tarczycy, a następnie stopniowo dyfunduje z gruczołu tarczowego do łożyska naczyniowego. Nadtechnecjan nie ulega wbudowaniu w cząsteczkę tyrozyny, biorąc udział jedynie w tak zwanej fazie nieorganicznej przemiany jodu. Nie jest radioznacznikiem swoistym dla tarczycy. 99m Tc gromadzi się również w śliniankach, śluzówkach twarzoczaszki, śluzówce żołądka, splotach naczyniówkowych komór mózgu, a wydalany jest głównie drogą układu moczowego. Radioizotop reaktorowy ( 131 I ) emituje zarówno promieniowanie γ, jak i β. Ma dość
nieprawidłowych zmian ogniskowych bądź rozlanych należy ocenić : lokalizację, echogeniczność w stosunku do prawidłowego miąższu tarczycy (zmiany hipo-, hyper-, normoechogeniczne, o mieszanej echogeniczności), obecność i rodzaj zwapnień (mikro-, makrozwapnienia), granice zmiany, wzorzec unaczynienia (doppler kolorowy, doppler mocy) [64]. Ultrasonografia jest metodą z wyboru w określeniu objętości tarczycy [65]. Przy palpacyjnym badaniu wielkości tarczycy przeciętny błąd wynosi 34%, maksymalny zaś może dochodzić nawet do 100% [66]. Ultrasonograficzne określenie objętości tarczycy jest zalecane przez Międzynarodową Komisję ds. Zaburzeń z Niedoboru Jodu ( ICCIDD ) – grupę roboczą WHO [4, 67]. W krajach, w których rzadko obserwuje się zespoły z niedoboru jodu, ultrasonograficznie i autopsyjnie wykrywa się wielkości tarczycy zgodne z objętościami ustalonymi dla prawidłowego gruczołu [65, 68, 69, 70]. Prostej i wystarczająco dokładnej metody określenia objętości każdego z obu płatów tarczycy dostarcza forma elipsoidalna. Na podstawie długości ( a) , szerokości (b) i grubości (c) każdego płata można obliczyć jego objętość według następujących formuł [65, 71] : 1.V (ml) = 0,479 x a (cm) x b (cm) x c (cm) 2.V (ml) = 0,5 3 x a (cm) x b(cm) x c (cm) 3.V (ml) = π/6 x a (cm) x b (cm) x c (cm) Współczynniki przeliczeń uwzględniane w tych wzorach odpowiadają poprawce na elipsoidalność kształtu płatów tarczycy. Suma objętości obu płatów daje całkowitą objętość gruczołu, przy czym cieśń może w tych wzorach zostać pominięta. Odsetek błędów w tej metodzie wynosi ± 10% i nie ma istotnego znaczenia dla rozpatrywanego problemu klinicznego. W załączniku 1 przedstawiono referencyjne górne granice objętości tarczycy, mierzonych ultrasonograficznie, w grupach wiekowych u dzieci szkolnych oraz u osób dorosłych [21, 72]. Zakłada się, że pomiar w standardowych przekrojach poprzecznych i podłużnych, przy pomocy USG, daje możliwie najbardziej dokładne oznaczenie wielkości i wysoką powtarzalność wyników. Ograniczeniem jest to, że przy dużych wolach guzkowych, o policyklicznej konfiguracji lub części wola położonej zamostkowo, model obrotowej elipsoidy nie może być podstawą obliczeń. W tych przypadkach ultrasonograficzne oznaczenie wielkości jest obarczone większym błędem [51, 73 ].
Ryc.6.Prawidłowy echogram tarczycy w badaniu ultrasonograficznym (przekrój poprzeczny). W warunkach prawidłowych tarczyca wykazuje jednorodny, dość jasny charakter echa i wyraźnie odróżnia się od otaczających tkanek [ryc. 6]. Echogeniczność tarczycy zależy od intensywności sygnału akustycznego odbitego od powierzchni granicznych ośrodków o różnym oporze akustycznym [64]. W praktyce o echogeniczności miąższu tarczycy i obecnych w nim zmian ogniskowych decydują :