Praca poglądowa O sposobach leczenia samoistnej ... | Publikacje Pneumonologia

Pneumonologia i Alergologia

Praca poglądowa

O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej (idiopatycznej)

odmy opłucnowej

Management of primary (idiopathicus) spontaneous pneumothorax

Rokicki Marek, Rokicki Wojciech, Sieroń-Rokicka Bogusława

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, kierownik: prof. dr hab. W. Rokicki

Klinika Intensywnej Terapii Dziecięcej, kierownik: dr hab. J. Bursa

Pneumonol. Alergol. Pol. 2005, 73, 202:206

Key words: spontaneaus pneumothorax, treatment

Odmę opłucnową (pneumothorax) zazwyczaj

dzieli się na samoistną (spontaneus) zdarzającą się

bez udziału czynników zewnętrznych w odróżnie-

niu od powstającej w wyniku urazu bezpośredniego

lub pośredniego (urazową) lub działań lekarskich

(jatrogenną). Wśród samoistnych odm opłucno-

wych wyróżniamy odmę objawową czyli wtórną

(pneumothorax spontaneus symptomaticus vel

secundarius) będącą powikłaniem wcześniejszych

chorób miąższu płucnego oraz pierwotną (pneumo-

thorax spontaneus primarius) bez wcześniejszych

chorób miąższu płuc. Wydzielenie tego drugiego

rodzaju odmy opłucnowej zawdzięczamy Kjaerga-

ardowi (15).

Przyczyną rozwoju samoistnej pierwotnej odmy

opłucnowej (SPOO) jest zazwyczaj rozerwanie

leżącego podopłucnowo w obrębie listka opłucnej

„pęcherzyka” (bleb) powietrza. Powstaje on w na-

stępstwie przenikania powietrza z samoistnie pęk-

niętych pęcherzyków płucnych przez śródmiąższ

w kierunku opłucnej płucnej i następowego jego

rozdęcia na niewielkim obszarze (0,5-2,0 cm) zlo-

kalizowanym najczęściej w szczycie płuca (24,25).

Celowo przypomnieliśmy podział na poszcze-

gólne rodzaje odmy opłucnowej ponieważ bardzo

często w piśmiennictwie dotyczącym oceny sku-

teczności poszczególnych sposobów leczenia łączy

się w jedną całość odmę samoistną, nie dokonując

rozdziału na pierwotną i objawową (4,27), co ze

zrozumiałych powodów uniemożliwia porównanie

wyników ich leczenia.

Podstawowymi celami leczenia są:

1. Usunięcie powietrza i płynu z jamy opłucnej

2. Szybkie upowietrznienie zapadniętego płuca

3. Zapobieganie nawrotom odmy

Powyższe cele stwarzają potrzebę indywidual-

nego doboru metody leczenia dla poszczególnych

chorych, co zależy od: rozmiarów odmy, nasilenia

objawów klinicznych (ciężkości), obecności tak

zwanego „przecieku” powietrza i charakteru odmy

(nawrotowość po tej samej stronie).

Nie ma jednego optymalnego sposobu leczenia

SPOO. Poniżej zostaną omówione sposoby znajdu-

jące zastosowanie w leczeniu SPOO z uwzględnie-

niem skuteczności w unikaniu nawrotów.

I. Leczenie wyczekujące

U chorych z niedużą płaszczową odmą (< 15%

objętości płuca) oraz niewielkimi objawami kli-

nicznymi zaleca się postępowanie zachowawcze

polegające na ograniczeniu aktywności ruchowej

przez pozostawienie chorego w łóżku, ułożeniu na

chorym boku i wdrożeniu ćwiczeń oddechowych

polegających na pokonywaniu oporu podczas

wydechu. Powietrze z jamy opłucnej ulega samo-

istnemu wchłonięciu z szybkością około 1,25%

/24 h (50-75ml/24h). Podanie do oddychania tlenu

czterokrotnie zwiększa wchłanianie odmy przez

opłucną (24,25). Niektórzy autorzy sugerują, że po

6 godzinach obserwacji szpitalnej można odesłać

pacjenta do domu, pod warunkiem, że odma nie

narasta , zaś chory w krótkim czasie ma możliwości

dotarcia do szpitala (25). Przestrzega się przed zbyt-

nim przedłużaniem (ponad 2 tygodnie) tego sposo-

bu leczenia, gdyż naraża on chorych na powstanie

„pułapki” w wyniku odkładania się włóknika na

powierzchni płuca przyczyniając się do dalszego

ograniczenia jego upowietrznienia. Stąd zaleca się

aby odmy, które w tym okresie czasu nie uległy

wchłonięciu leczyć innymi bardziej radykalnymi

sposobami (24). Do tego sposobu leczenia kwaliﬁ-

kuje się około 8-15% chorych z SPOO (4), zaś sku-

teczność opisywanej metody w doprowadzeniu do

pełnego rozprężenia płuca według różnych autorów

waha się w granicach 8-100% (18,28), natomiast

nawroty SPOO obserwuje się 22-50% chorych

(4,18,24,28).

Podgląd częściowego tekstu

Pobierz Praca poglądowa O sposobach leczenia samoistnej ... i więcej Publikacje w PDF z Pneumonologia tylko na Docsity!

Pneumonologia i Alergologia

Praca poglądowa

O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej (idiopatycznej)

odmy opłucnowej

Management of primary (idiopathicus) spontaneous pneumothorax

Rokicki Marek, Rokicki Wojciech, Sieroń-Rokicka Bogusława

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, kierownik: prof. dr hab. W. Rokicki Klinika Intensywnej Terapii Dziecięcej, kierownik: dr hab. J. Bursa Pneumonol. Alergol. Pol. 2005, 73, 202: Key words: spontaneaus pneumothorax, treatment Odmę opłucnową (pneumothorax) zazwyczaj dzieli się na samoistną (spontaneus) zdarzającą się bez udziału czynników zewnętrznych w odróżnie- niu od powstającej w wyniku urazu bezpośredniego lub pośredniego (urazową) lub działań lekarskich (jatrogenną). Wśród samoistnych odm opłucno- wych wyróżniamy odmę objawową czyli wtórną (pneumothorax spontaneus symptomaticus vel secundarius) będącą powikłaniem wcześniejszych chorób miąższu płucnego oraz pierwotną (pneumo- thorax spontaneus primarius) bez wcześniejszych chorób miąższu płuc. Wydzielenie tego drugiego rodzaju odmy opłucnowej zawdzięczamy Kjaerga- ardowi (15). Przyczyną rozwoju samoistnej pierwotnej odmy opłucnowej (SPOO) jest zazwyczaj rozerwanie leżącego podopłucnowo w obrębie listka opłucnej „pęcherzyka” ( bleb ) powietrza. Powstaje on w na- stępstwie przenikania powietrza z samoistnie pęk- niętych pęcherzyków płucnych przez śródmiąższ w kierunku opłucnej płucnej i następowego jego rozdęcia na niewielkim obszarze (0,5-2,0 cm) zlo- kalizowanym najczęściej w szczycie płuca (24,25). Celowo przypomnieliśmy podział na poszcze- gólne rodzaje odmy opłucnowej ponieważ bardzo często w piśmiennictwie dotyczącym oceny sku- teczności poszczególnych sposobów leczenia łączy się w jedną całość odmę samoistną, nie dokonując rozdziału na pierwotną i objawową (4,27), co ze zrozumiałych powodów uniemożliwia porównanie wyników ich leczenia. Podstawowymi celami leczenia są:

Usunięcie powietrza i płynu z jamy opłucnej
Szybkie upowietrznienie zapadniętego płuca
Zapobieganie nawrotom odmy Powyższe cele stwarzają potrzebę indywidual- nego doboru metody leczenia dla poszczególnych chorych, co zależy od: rozmiarów odmy, nasilenia objawów klinicznych (ciężkości), obecności tak zwanego „przecieku” powietrza i charakteru odmy (nawrotowość po tej samej stronie). Nie ma jednego optymalnego sposobu leczenia SPOO. Poniżej zostaną omówione sposoby znajdu- jące zastosowanie w leczeniu SPOO z uwzględnie- niem skuteczności w unikaniu nawrotów. I. Leczenie wyczekujące U chorych z niedużą płaszczową odmą (< 15% objętości płuca) oraz niewielkimi objawami kli- nicznymi zaleca się postępowanie zachowawcze polegające na ograniczeniu aktywności ruchowej przez pozostawienie chorego w łóżku, ułożeniu na chorym boku i wdrożeniu ćwiczeń oddechowych polegających na pokonywaniu oporu podczas wydechu. Powietrze z jamy opłucnej ulega samo- istnemu wchłonięciu z szybkością około 1,25% /24 h (50-75ml/24h). Podanie do oddychania tlenu czterokrotnie zwiększa wchłanianie odmy przez opłucną (24,25). Niektórzy autorzy sugerują, że po 6 godzinach obserwacji szpitalnej można odesłać pacjenta do domu, pod warunkiem, że odma nie narasta , zaś chory w krótkim czasie ma możliwości dotarcia do szpitala (25). Przestrzega się przed zbyt- nim przedłużaniem (ponad 2 tygodnie) tego sposo- bu leczenia, gdyż naraża on chorych na powstanie „pułapki” w wyniku odkładania się włóknika na powierzchni płuca przyczyniając się do dalszego ograniczenia jego upowietrznienia. Stąd zaleca się aby odmy, które w tym okresie czasu nie uległy wchłonięciu leczyć innymi bardziej radykalnymi sposobami (24). Do tego sposobu leczenia kwalifi- kuje się około 8-15% chorych z SPOO (4), zaś sku- teczność opisywanej metody w doprowadzeniu do pełnego rozprężenia płuca według różnych autorów waha się w granicach 8-100% (18,28), natomiast nawroty SPOO obserwuje się 22-50% chorych (4,18,24,28).

O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej odmy opłucnowej Polska 2005/73 203 II. Leczenie powtarzanymi nakłuciami w połą- czeniu z aspiracją powietrza Uwzględniając patofizjologiczne podstawy roz- woju SPOO, u podłoża których leży rozerwanie podopłucnowo leżącego „pęcherzyka” powietrza ( bleb ) wydaje się, że należy częściej korzystać z powtarzanych nakłuć i aspiracji powietrza. Pęk- nięcia płuca często bywają tak małe, że wskutek elastycznego ściągnięcia się miąższu płucnego ustaje przedostawanie się powietrza do jamy opłuc- nej (2,6). Ponad 150 ośrodków pulmonologicz- nych i torakochirurgicznych w Wielkiej Brytanii zaleca rozpoczęcie leczenia SPOO od nakłucia i aspiracji powietrza z jamy opłucnej (22). Zale- tą tego sposobu jest szybkie usunięcia powietrza i doprowadzenie do rozprężenia się płuca, ponad- to jest on tańszy od innych metod chirurgicznych. Z powyższych powodów punkcja i ewakuacja powietrza z jamy opłucnowej powinny być pro- ponowane jako pierwszy etap leczenia pierw- szego epizodu odmy opłucnowej (2,3,6) gdy nie stwierdza się objawów odmy duszącej (prężnej), lub powikłanej np. krwiakiem lub wysiękiem. W grupie 200 chorych leczonych w naszej Klinice nakłuciami i aspiracją powietrza ustąpienie odmy uzyskano u 150 (75%), w tym do rozprężenia płuca u 43 chorych (28,7%) wystarczyło jedno nakłucie, dwukrotnie nakłuwano 52 (34,7%) leczonych, trzykrotnie 32 (21,3%), czterokrotnie 20 (13,3%) zaś pięciokrotnie troje (2%) chorych. Jeżeli z jamy opłucnej odessie się jednorazowo więcej niż 2500 ml powietrza, to leczenie opisywanym sposobem okazuje się najczęściej nie skuteczne (6,8), chociaż nie wszyscy autorzy zgadzają się z tym poglądem (27). Podobnie jak przy leczeniu zachowawczym należy przestrzec przed zbytnim przedłużaniem tego sposobu leczenia, ponieważ może on narazić chorych na odkładanie się nalotów włóknika na po- wierzchni płuca uniemożliwiając jego rozprężenie (24). Pacjenta leczonego powtarzanymi nakłuciami i aspiracją powietrza można wypisać do domu, gdy kontrolne badanie radiologiczne klatki piersiowej wykaże całkowite zniknięcie powietrza z jamy opłucnej. Reasumując, powtarzane nakłucia w połączeniu z aspiracją powietrza oferują chorym z pierwszym epizodem SPOO: a. mniejsze nasilenie bólu niż inne metody chi- rurgiczne b. wysokie współczynniki wyleczenia odmy (60- 75%) c. krótki pobyt szpitalny (3 – 4 dni) d. średnie współczynniki nawrotu odmy na po- ziomie 14,3 – 52,0% (2,6,8,20,27). III. Drenaż (sączkowanie) jamy opłucnowej Szczelny, międzyżebrowy drenaż jamy opłuc- nej do chwili obecnej pozostaje najczęstszym sposobem leczenia większości przypadków SPOO o rozmiarach większych niż 20%. Wprowadzony do jamy opłucnej dren (dreny) łączy się z zestawem do drenażu podwodnego lub ssącego, albo z zastawką Heimlicha. Rutynowe stosowanie ssania (20 cm słupa wody) nie ma większego wpływu na polep- szenie wyników leczenia odmy (25). Są autorzy, którzy proponują wykonanie drenażu u pacjentów, gdy usunięto drogą nakłucia więcej niż 2500 ml po- wietrza i nie doszło do rozprężenia płuca (27). Tabela I. Porównanie skuteczności różnych metod leczenia SPOO Table I. Comparison results of different methods therapy for primary spontaneous pneumothorax Sposób leczenia Option of treatment Wyleczenie / Cure (%) Nawroty / Reccurence (%) Długość poby- tu szpitalnego (dni) Hospitali- zation time (days) Zgony / Death Piśmiennic- two / Literature Wyczekujące/Observation 8- 100 22-50 4-14 0 4,18,24,25, Powtarzane nakłucia i aspiracja powietrza/Multiple aspiration 60-75^ 14,3-52^ 3-4^0 2,6,8, Drenaż jamy opłucnowej/Chest tube 75-100 17-29 4-6,6 0,5-9,0 4,13,25, Leczenie operacyjne/Surgery: Torakotomia + pleurektomią 97-99 1-3 13-15 0-3.3 5, 6, 11, 20, 2, 4, 29 Minitorakotomia pachowa/ Axillary thoracotomy 95 5 4-6^0 Chirurgia wideotorako-skopowa/VATS 86-98 0-14 3-4 0-10 1, 4, 7, 11, 16, 17, 21, 23 SPOO- Samoistna Pierwotna Odma Opłucnowa VATS- (Video-Assisted Thoracic Surgery) chirurgia wideotorakoskopowa

O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej odmy opłucnowej Polska 2005/73 205 oraz opłucną ścienną usuwa się przy pomocy odpo- wiednich narzędzi, endostaplerów i endokoagulacji wprowadzonych do wnętrza klatki piersiowej przez dwa nieduże (1–1,5cm) nacięcia na skórze. Są chi- rurdzy, którzy zalecają, aby nawet gdy nie znajduje się zmian chorobowych miąższu płucnego wykonać resekcję szczytu płuca tłumacząc, iż 80% zmian patologicznych i nieszczelności zlokalizowanych jest w tej okolicy (1). Niektórzy autorzy zamiast pleurektomii proponują chemiczną pleurodezę przy pomocy tetracykliny (2,0 g) lub talku (4,0g). Coraz więcej ośrodków na świecie sugeruje aby chirurgia wideotorakoskopowa była „złotym” stan- dardem leczenia SPOO wśród chorych z objawami wyraźnych zaburzeń w oddychaniu. Do leczenia metodą VATS pierwszego epizodu SPOO najczęściej kwalifikuje się chorych:

Z odmą prężną
Z jedno czasową obustronną odmą
Przy braku rozprężenia się płuca w ciągu 24-48 godzin po leczeniu drenażem
Z odmą powikłaną krwiakiem lub wysiękiem
W przypadku odmy nawrotowej wskazaniem jest drugi lub trzeci epizod w ciągu 2-3 lat lub drugi nawrót odmy po tej samej stronie. Do niewątpliwych zalet metody VATS należą:
Bardzo dobra wizualizacja zmian patolo- gicznych (blebs), których nie zawsze można uwidocznić w badaniu TK nawet o wysokiej rozdzielczości (TKWR)
Nieduży uraz operacyjny –metoda mało inwa- zyjna
Stosunkowo niski (0 – 14%) odsetek nawro- tów (7,11,23)
Niska ( 0 – 10% ) śmiertelność (1,4,23)
Krótszy pobyt szpitalny (3-4 dni) i szybszy (do 14 dni) powrót do pracy (7,16,17) Dla ścisłości należy dodać, iż 2-10% chorych z SPOO leczonych metodą VATS wymaga w trakcie zabiegu zamiany na otwartą torakotomie z powodu trudności w usunięciu i zaopatrzeniu zmian choro- bowych w miąższu płuca (21). Chirurgia wideotorakoskopowa jest kompromi- sem pomiędzy niską śmiertelnością pooperacyjną i nieco wyższą liczbą nawrotów SPOO w porów- naniu do klasycznej torakotomii, która naraża cho- rego na bardziej rozległy uraz operacyjny oferując w zamian wysokie współczynniki wyleczenia. Istnieją ośrodki torakochirurgiczne, podobnie jak nasz, w których wspomaga się mini torakotomię pa- chową techniką VATS. Zapewnia to nie tylko lepszą ocenę i dostęp do operowanego obszaru, ale pozwa- la wykorzystać klasyczne narzędzia chirurgiczne w miejsce drogich, najczęściej jednorazowych przynależnych technice endoskopowej. Przedstawiona w tabeli nr. I skuteczność leczenia SPOO w zależności od zastosowanego sposobu potwierdza potrzebę indywidualnego doboru me- tody dla każdego chorego, uwzględniając rozmiary odmy, nasilenie objawów klinicznych, obecność tzw, „przecieku” powietrza i kolejny nawrót odmy. Ostatnie lata to dalsza miniaturyzacja (do śred- nicy 2-3 mm) narzędzi wykorzystywanych w me- todzie VATS, wprowadzenie laserowej pleurodezy, klejów tkankowych uszczelniających miąższ płuca oraz nowych narzędzi ułatwiających manipulacje wewnątrz klatki piersiowej (10,12,16,23). Coraz większa delikatność technik mało inwazyjnych, lepsze poznanie czynników ryzyka nawrotu SPOO pozwoli w przyszłości lekarzom na bardziej pre- cyzyjne kwalifikowanie chorych do odpowiednich procedur leczniczych, aby wyniki leczenia SPOO były jeszcze lepsze.

M. Rokicki i wsp. 206 Pneumonologia i Alergologia Zabrze dnia 2005.05.09. Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej ul. 3-go Maja 13/15 41-800 Zabrze

Ayed A.K.: Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax: prospective randomi- zed study. Ann.Thorac.Surg. 2003,75,1593-1596.
British Thoracic Society Research Committee: Compa- rison of simple aspiration with intercostal drainage in the ma- nagement of sponatneous pneumothorax. Thorax 1993,48,430-
Chan S.S., Lam P.K.: Simple aspiration as initial tre- atment for primary spontaneous pneumothorax: results of 91 consecutive cases. J.Emerg.Med. 2005,28,133-138.
Chudański M.: Ocena wyników leczenia chirurgicznego odmy opłucnowej u chorych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Pneumonol.Alergol.Pol. 2000,68,21-27.
Chudański M.: Odma opłucnowa. Etiopatogeneza i leczenie- współczesne poglądy. Pneumonol.Alergol.Pol. 2000,68,76-82.
Czyżewski K. i wsp.: Powtarzane nakłucia i całkowita pleurektomia ścienna w leczeniu chorych z pierwotną odmą opłucnej. Pneumonol.Alergol.Pol. 1998,66,5-6,265-270.
De Bruyne C. i wsp.: A simplified thoracoscopic techni- que in performing pleurectomy for spontaneous and recurrent pneumothorax. J.Amer.Coll.Surg. 1994,179,741-743.
Devanand A. i wsp.: Simple aspiration versus chest tube insertion in the treatment of primary sponatneous pneumotho- rax: a systemic review. Respir. Med. 2004,98,579-590.
Harvey J., Prescott R.J.: Simple aspiration versus inter- costal tube drainage for spontaneous pneumothorax in patients with normal lungs. B.M.J. 1994,309,1338-1339.
Hazama K. i wsp.: Less invasive needle thoracoscopic laser ablation of small bullae for primary spontaneous pneumo- thorax. Eur.J.Cardiothorac.Surg. 2003,24,139-144.
Horio H. i wsp.: Limited axillary thoracotomy vs video- assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg.Endosc.1998,12,1155-1158.
Ikeda Y. i wsp.: Usefulness of mini loop retractor in vi- deo-assisted thoracic surgery. Kyobu-Geka 2003,56,199-202.
Jain S.K., Al-Kattan K.M., Hamdy M.G.: Spontaneous pneumothorax: determination of surgical intervention. J.Car- diovasc.Surg. 1998,39,107-111.
KimJ.,Kim K., Shim Y.: Video-assisted thoracic surgery as a primary therapy for primary spontaneous pneumothorax: Piśmiennictwo decision making by the guideline high-resolution computed tomography. Surg.Endosc. 1998,12,1290-1293.
Kjaergaard H.: Spontaneous pneumothorax in the appa- rently healthy.Acta Med.Scand. 1932,43(suppl),1-159.
Lang-Lazduński L.i wsp.: Videothoracoscopic bleb exscision and pleural abrasion for the treatment of primary spontaneous pneumothorax: long-term results. Ann.Tho- rac.Surg. 2003,75,3,960-965.
Levi J.F. i wsp. Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax. Lancet 190,336,1577-
Lichter I.: Long term follow up of planned treatment of spontaneous pneumothorax. Thorax 1974,29,32-37.
Light R.W.: Management of spontaneous pneumotho- rax. Am.Rev.Respir.Dis. 1993,148,245-251.
Lipka M. i wsp.: Powtarzane nakłucia i całkowita pleu- rektomia ścienna w leczeniu chorych z pierwotną odmą opłuc- nej. Pneumonol.Alergol.Pol. 1998,66,257-270.
Massard G., Thomas P., Wihlm J.M.: Minimally invasi- ve management for first and recurrent pneumothorax. Ann.Tho- rac.Surg. 1998,66,592-599.
Miller A.C., Harvey J.E.: Guidelines for the manage- ment of spontaneous pneumothorax. B.M.J. 1993,307,114-
Minami K. i wsp. A device prevent on air-leakage after thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Kyobu- Geka 2003,56,11,904-907.
Rokicki M., Rokicki W.: O tak zwanej samoistnej od- mie opłucnowej. Pol.Przegl.Chir. 1995,67,3,317-324.
Sahn S.A., Heffner J.E.: Spontaneous pneumothorax. N.Engl.J.Med. 2000,23,868-874.
Simansky D.A., Yellin A.: Pleural abrasion via axillary thoracotomy in the era of video-assisted thoracic surgery. Tho- rax 1994,49,922-923.
Van Schil P.: Spontaneous pneumothorax: needle aspi- ration or chest drain? Acta Chir.Belg. 2002,102,14-16.
Vernejoux J.M. i wsp.: Spontaneous pneumothorax: pragmatic management and long-term outcome. Respir.Med. 2001,95,857-862.
Weissberg D., Ben-Zeer J.: Talc pleurodesis. Experien- ce with 360 patients. J.Thorac.Cardivasc.Surg. 1993,106,689-

Praca poglądowa O sposobach leczenia samoistnej ..., Publikacje z Pneumonologia

Dokumenty powiązane

Podgląd częściowego tekstu

Pobierz Praca poglądowa O sposobach leczenia samoistnej ... i więcej Publikacje w PDF z Pneumonologia tylko na Docsity!

Praca poglądowa

O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej (idiopatycznej)

odmy opłucnowej

Management of primary (idiopathicus) spontaneous pneumothorax

Rokicki Marek, Rokicki Wojciech, Sieroń-Rokicka Bogusława