Problemy pielęgnacyjne pacjentki z chłoniakiem złośliwym w ..., Egzaminy z Onkologia

Pobierz Problemy pielęgnacyjne pacjentki z chłoniakiem złośliwym w ... i więcej Egzaminy w PDF z Onkologia tylko na Docsity! Dorota Joanna Kondzior1, Krystyna Danuta Fiłończuk2, Hanna Joanna Rolka1, Elżbieta Krajewska-Kułak1, Krystyna Klimaszewska1, Barbara Jankowiak1, Krystyna Kowalczuk1, Beata Kowalewska1 Problemy pielęgnacyjne pacjentki z chłoniakiem złośliwym w trakcie stosowania chemioterapii Wstęp „Według ogólnie przyjętej przez współczesną medycynę onkologiczną defi- nicji, nowotwór (łac. neoplasma, skrót npl – z greckiego neoplasia) jest szczególnym rodzajem utworzonej de novo tkanki (ugrupowania jednakowych komórek) ży- wego, ukształtowanego już organizmu, która zdołała skutecznie wyłamać się spod kontroli rozmaitych mechanizmów regulujących jej funkcje, szczególnie związanych ze wzrostem i różnicowaniem się zarówno miejscowych – działają- cych na poziomie tkankowym i narządowym, jak i ogólnoustrojowych, zwłaszcza immunologicznych” [1]. Istota nowotworu, jego najważniejsza cecha odróżniająca go od tkanki, z któ- rej się wyłania – to niepohamowane rozrastanie się, które jest spowodowane bezustannymi, niekontrolowanymi podziałami komórkowymi. W procesie no- wotworowym przeważa proces podziałów nad obumieraniem komórek z za- hamowaniem ich zróżnicowania. Utrata kontroli nad podziałami jest związana z mutacjami genów kodujących białka uczestniczące w cyklu komórkowym: pro- toonkogenami i antyonkogenami. Mutacje te powodują, że komórka wcale lub niewłaściwie reaguje na sygnały z organizmu [2, 3]. Określenie chłoniaki złośliwe oznacza nowotwory wywodzące się z ko- mórek układu immunologicznego i obejmuje choroby rozrostowe limfocytów, w tym ziarnicę, określaną obecnie jako chłoniak Hodgkina, szpiczaka plazmo- cytowego – rozrost komórki końcowej toru dojrzewania czynnościowego limfo- cytów B, przewlekłą białaczkę limfatyczną i białaczki limfoidalne, stanowiące uogólnioną postać niektórych chłoniaków z masywnym zajęciem szpiku i krwi obwodowej [4, 5, 6]. 1 Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2 Białostockie Centrum Onkologii 146 Dorota Joanna Kondzior i inni Istotą choroby jest patologia limfocytów (komórek układu chłonnego), które dzielą się i wzrastają bez zachorowania jakiegokolwiek porządku. Choroba może występować w jednym lub wielu węzłach chłonnych, a nawet w innych narzą- dach, takich jak wątroba, szpik kostny i śledziona [6, 7, 8]. Epidemiologia Problem zachorowania na chłoniaki złośliwe cechuje powszechność wy- stępowania tej choroby i obserwowane od wielu lat tendencje wzrostu ilości przypadków zarówno w USA, jak i w krajach Unii Europejskiej. Stanowią one rosnący problem społeczny głownie ze względu na sytuację epidemiologiczną i koszty związane ze współczesnymi metodami diagnostyki i leczenia. W skali światowej, zachorowania na chłoniaki stanowią 7% wszystkich zachorowań na nowotwory rocznie i pod względem częstości zajmują piątą pozycję po raku płuca, piersi, żołądka, jelita grubego i odbytnicy (wg danych IARC 1990 r.). Ponadto, niedobory w rozpowszechnieniu właściwych metod diagnostyki hi- stopatologicznej sprawiają, że nie wszystkie zachorowania na chłoniaki zostają rozpoznane, a wśród 9 rodzajów chłoniaków wymienianych w rejestrze krajo- wym najliczniejszą grupę stanowią: „inne i nieokreślone”. Według danych Świa- towej Organizacji Zdrowia liczba nowych zachorowań na chłoniaki na świecie wzrasta o 4–5% w każdym roku. Zachorowalność w Polsce, wg danych Kra- jowego Rejestru Nowotworów za 2003 rok, wyniosła 12,7 na 100 000 u kobiet i 15,4 na 100 000 u mężczyzn (współczynnik surowy), co odpowiada wskaź- nikowi struktury wynoszącemu 4,46% wszystkich zarejestrowanych zachoro- wań na nowotwory. Według ostatnich danych w ostatnim okresie nastąpił wy- raźny wzrost zachorowań na chłoniaki w grupie młodszych pacjentów: w wieku 13–19 lat chłoniaki stanowią około 25% nowotworów a w grupie 20–24 lat nastąpiło podwojenie liczby nowych rozpoznań chłoniaka w okresie ostatnich 20 lat [5, 9]. Czynniki ryzyka Za ważniejsze przyczyny związane z przewlekłą stymulacją antygenową, doprowadzającą w rezultacie do powstania chłoniaka, uznaje się [10, 11]: • zaburzenia regulacji immunologicznej (biorcy alloprzeszczepów szpiku, ze- społy niedoborów immunologicznych, schorzenia z autoimmnoagresji, in- fekcje wirusem HIV), • czynniki rodzinne (podłoże genetyczne), • infekcje wirusowe (EBV, HTLV-1, mononukleoza zakaźna), • powikłania późne w postaci wyindukowania chłoniaków po uprzedniej in- tensywnej i toksycznej chemio-radioterapii jakichkolwiek nowotworów, • promieniowanie jonizujące (Hiroschima), Problemy pielęgnacyjne pacjentki z chłoniakiem złośliwym w trakcie stosowania chemioterapii 149 Przeciwciała monoklonalne – są dodatkowym orężem w walce z chłonia- kiem. Są one białkami ludzkimi, bądź chimerami ludzko-mysimi. Niektóre z nich związane są z pierwiastkami radioaktywnymi – jodem i itrem. Wykorzystywane są terapeutycznie, m.in. do immunosupresji poprzez blokowanie receptorów na komórkach układu odpornościowego [18, 19]. Transplantacja szpiku – inaczej przeszczep autologiczny, kiedy dawcą ko- mórek jest sam pacjent, głównym celem leczenia jest ochrona przed toksycz- nym działaniem zwiększonej dawki chemioterapii (megachemioterapia), której podanie zwiększa szansę na eliminację choroby nowotworowej. Dlatego też naj- większe korzyści z leczenia mogą uzyskać pacjenci z dobrą odpowiedzią na poprzednie leczenie chemioterapeutyczne. Z autoprzeszczepem wiąże się niski odsetek powikłań śmiertelnych (¡ 5%), natomiast istnieje wysokie ryzyko wznowy. Ze względu na możliwość potencjal- nego zanieczyszczenia materiału pobranego do celów autoprzeszczepu przed planowanym zabiegiem lekarze dążą do jak najlepszej eliminacji choroby ze szpiku kostnego [15]. Dieta – nie ma ustalonych żadnych przeciwwskazań dietetycznych. Pacjenci powinni odżywiać się regularnie. Czasem pacjenci winni spożywać pokarmy ze zredukowaną ilością bakterii. Obejmuje to rezygnację ze świeżych owoców i wa- rzyw. Pacjenci z dużą masą nowotworu, narażeni na zespół lizy guza w czasie chemioterapii, czasem wymagają diety z obniżona zawartością kwasu moczo- wego i potasu. Pacjenci poddani transplantacji szpiku, z ciężkimi stanami zapalnymi błon śluzowych i/lub spadającym poziomem albumin mogą otrzymywać żywienie pozajelitowe, do czasu uzyskania tolerancji pokarmów doustnych [20, 21]. Aktywność życiowa – nie ma żadnych obostrzeń dotyczących wszystkich pacjentów, niemniej jednak pacjenci powinni: • unikać narażenia na choroby zakaźne i infekcyjne, • posiadać własną salę w szpitalu i jak najkrócej przebywać w izbie przyjęć, • wymagać mycia rąk przez badających ich, • używać miękkiej szczoteczki do mycia zębów, • nie używać ręcznych golarek [22, 23 23]. Cel pracy Problemy związane z ciężką chorobą nie są obce żadnemu człowiekowi. Każdy z nas zetknął się czy to w rodzinie, czy to w najbliższym otoczeniu z takim przypadkiem. Analizując najczęściej występujące problemy można stwierdzić, że istotą opieki pielęgniarskiej jest, nie tylko zapobieganie niepotrzebnym powikłaniom, ale również podnoszenie jakości życia chorego we wszystkich jego aspektach: somatycznym, społecznym oraz psychicznym [24, 25]. 150 Dorota Joanna Kondzior i inni Celem pracy było: 1. Określenie aktualnych problemów pielęgnacyjnych pacjentki z chłoniakiem złośliwym, którego rozwój jest nieprzewidywalny. 2. Opracowanie indywidualnego planu opieki pielęgniarskiej nad chorą. Materiał i metodyka Badaniem została objęta pacjentka w wieku 24 lat z rozpoznanym chłonia- kiem złośliwym. Chorą hospitalizowano w Białostockim Centrum Onkologii na oddziale chemioterapii, celem podania II kursu chemioterapii (CHOP): • Cyklofosfamid 1250 mg i.v • Vincrystyna 2 mg i.v • Doxorcubicyna 80 mg i.v • Encorton 100 mg – 1–5 dzień. Badania były prowadzone przez okres 3 dni. Materiał został zebrany w opa- raciu o obserwację, wywiad pielęgniarki. Wykorzystano również dokumentację medyczną w postaci indywidualnej karty zaleceń oraz historii choroby. W celu postawienia diagnozy pielęgniarskiej, a także ustalenia postępowania pielęgnacyjnego, posłużono się metodą procesu pielęgnowania. Na podstawie obserwacji oraz wywiadu pielęgniarskiego rozpoznano in- dywidualne problemy pacjentki. Uzyskany materiał badań pozwolił na skon- struowanie indywidualnego planu opieki. Podczas badań realizowano proces pielęgnowania. Wyniki Opis przypadku Pacjentka A.Z., lat 24, zamieszkała wraz z rodzicami w Białymstoku, została przyjęta do Białostockiego Centrum Onkologii na oddział chemioterapii w dniu 10 listopada 2010 r. celem podania II kursu chemioterapii. Chora podaje, że dotychczas była osobą zdrową. Pierwsze objawy zauwa- żyła około półtora miesiąca temu. Podczas kąpieli pod prawą pachą wyczuła niepokojący guzek. Pojawiły się stany podgorączkowe 38◦C–38,5◦C, nocne poty. Pacjentka schudła w tym okresie 5 kg. Zgłosiła się do przychodni onkologicznej w Białymstoku, następnie została skierowana na oddział chirurgii, celem wykonania zabiegu biopsji węzłów chłon- nych pachowych prawych. Po 10 dniach wynik histopatologiczny potwierdził wcześniejsze przypuszczenia, że jest to chłoniak złośliwy. Pacjentce zalecono wykonanie dodatkowych badań: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, EKG, ECHO serca, konsultację stomatologiczną, konsultację ginekologiczną, morfologię krwi, poziom elektrolitów. Problemy pielęgnacyjne pacjentki z chłoniakiem złośliwym w trakcie stosowania chemioterapii 151 Ustalono datę rozpoczęcia leczenia cytostatykami. Pierwszy kurs chemiote- rapii pacjentka zniosła dobrze. Pobyt trwał 3 doby. Nie wystąpiły żadne niepo- żądane objawy. Obecnie chora jest zdenerwowana. Wie, na czym polega leczenie. Już w pierwszym dniu przyjęcia rozpoczęto podawanie II kursu. Pierwsza doba minęła bez powikłań. W ciągu drugiej doby pojawiły się nudności. W jamie ustnej zaobserwowano zmiany troficzne. Włosy zaczęły wypadać w trzeciej dobie. W badaniu kontrolnym morfologii stwierdzono: małopłytkowość oraz spa- dek leukocytów. Chora stała się znacznie bardziej niespokojna. Schudła ko- lejne 2 kg. Temperatura ciała wzrosła do 38◦C. Po zastosowaniu leczenia far- makologicznego ustąpiły nudności, spadła temperatura ciała. Pojawiły się na- tomiast zaparcia. Wlew cytostatyczny chora otrzymała według Indywidualnej Karty Zleceń. Indywidualny plan opieki pielęgniarskiej 1. Diagnoza pielęgniarska Lęk przed chemioterapią. Cel opieki: • Niwelowanie lęku. • Bezpieczne przetoczenie wlewu cytostatycznego. Interwencje pielęgniarskie: 1. Przeprowadzono z chorą rozmowę na temat stosowane chemioterapii oraz czasu jej trwania. 2. Umożliwiono chorej rozmowę z pacjentami po skutecznej chemioterapii. 3. Poinformowano chorą o: • Możliwości, a nie konieczności wystąpienia objawów niepożądanych, jak nudności i wymioty • Możliwości całkowitego wyleczenia • Powrocie do normalnego życia, również zawodowego. 4. Założono wenflon z zachowaniem aseptyki i antyseptyki oraz zabezpiecze- nie przed wysunięciem. 5. Poinformowano chorą o obserwacji miejsca wkłucia, a w przypadku pie- czenia, zaczerwienienia czy obrzęku o natychmiastowym poinformowaniu pielęgniarki. 6. Podłączono chemioterapię o składzie: Cyklofosfamid 1250 mg w 500 ml NaCl 0,9%, Doxorubicyna 80 mg w 500 ml w 0,9% NaCl, Winkrystyna 2 mg w 20 ml NaCl0.9% i.v. 7. Obserwowano chorą w trakcie wchłaniania leków oraz miejsce wkłucia. 8. Zmierzono ciśnienie i tętno po kroplówkach. 154 Dorota Joanna Kondzior i inni 2. Przeprowadzono z chorą rozmowę, w jaki sposób może ulżyć dolegliwo- ściom. 3. Polecono pacjentce unikania drapania zaczerwienionych miejsc. 4. Podano na zlecenie lekarza środki farmakologiczne. 7. Diagnoza pielęgniarska Zmiany troficzne w jamie ustnej spowodowane zmniejszona odpornością. Cel opieki: • Niwelowanie dolegliwości. • Zmniejszenie zmian zapalnych w jamie ustnej i gardła. Interwencje pielęgniarskie: 1. Dokładnie obejrzano jamę ustną i oceniono stan śluzówki jamy ustnej i gar- dła. 2. Poinformowano chorą o: • Starannej higienie jamy ustnej • Delikatnym szczotkowaniu zębów, dziąseł po każdym posiłku • Zakazie używania nici dentystycznych • Stosowaniu łagodnych past do mycia zębów • Używaniu szczoteczki o miękkim włosiu 3. Podano chorej wazelinę do nawilżania ust. 4. Zapewniono płyny do płukania jamy ustnej: Azulan, roztwór wody utlenio- nej oraz podanie siemienia lnianego. 5. Zapewniono dietę wysokobiałkową, wysokowitaminową, podawano po- karmy często, w małych ilościach. 6. Poinformowano chorą o: • Unikaniu picia alkoholu, palenia tytoniu, używania ostrych przypraw i słonych potraw drażniących śluzówek • Unikaniu pokarmów suchych i twardych • Konieczności picia około 3 l płynów dziennie 8. Diagnoza pielęgniarska Obniżona odporność chorej spowodowana chemioterapią. Cel opieki: • Niedopuszczenie do rozwoju infekcji. Interwencje pielęgniarskie: 1. Edukowano chorą w kierunku higienicznego trybu życia: • Polecono chorej częstsze mycie rąk, szczególnie przed jedzeniem, a także przed i po korzystaniem z WC • Unikaniu ludzi przeziębionych • Zażywanie ciepłej, ale nie gorącej kąpieli, bądź prysznica 2. Mierzono temperaturę ciała dwa razy dziennie. 3. Zalecono używanie na suchą skórę kremów nawilżających, balsamów. Problemy pielęgnacyjne pacjentki z chłoniakiem złośliwym w trakcie stosowania chemioterapii 155 4. Zalecono stosowanie diety bogatej w żelazo, wzbogaconej w zielone, liściaste warzywa i czerwone mięso. 5. Zalecono pacjentce, by po powrocie do domu wystrzegała się dużych sku- pisk ludzkich oraz nie wykonywała żadnych szczepionek uodparniających bez uprzedniego skontaktowania się ze swoim lekarzem. Wskazówki do dalszej pielęgnacji Przedstawione poniżej wnioski są skierowane do osób, które będą sprawo- wały dalszą opiekę nad pacjentką, w warunkach szpitalnych oraz domowych, czyli pielęgniarek, psychologa, księdza oraz rodziny. Należą do nich: • Wspieranie psychiczne chorej. • Włączenie w proces leczenia rodziny chorej. • Minimalizowanie cierpienia pacjentki wynikającego ze stanu chorobowego poprzez właściwą pielęgnację. • Edukacja chorej oraz rodziny celem zrozumienia zasad chemioterapii, aby zapobiec objawom niepożądanym. • Motywowanie pacjentki do współpracy z zespołem terapeutycznym, by uzy- skać pozytywny wpływ na psychikę chorej w chwilach zwątpienia. Wnioski Przeprowadzone badania pozwoliły na ustalenie następujących wniosków: 1. Najważniejszymi problemami u pacjentki z chłoniakiem w trakcie chemio- terapii były: a) lęk przed chemioterapią, b) ubytek masy ciała spowodowany osłabionym apetytem, c) możliwość wystąpienia nudności i wymiotów, d) zapacia, e) wypadanie włosów, f) zmiany troficzne w jamie ustnej, g) obniżona odporność, h) uporczywy świąd skóry. 2. Opracowany indywidualny plan opieki nad pacjentką pozwolił na objęcie pacjentki wszechstronną opieką pielęgniarską. Powyższe działania pozwo- liły chorej znieść chemioterapię bez powikłań i uwierzyć w skuteczność pro- wadzonego leczenia. Piśmiennictwo 1. Kordek R., Jassen J., Krzakowski M., Jezierski A., Kornafel J., Pawlęga J.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2007, 35–80. 2. Kułakowski A., Skowrońska-Gardias A.: Onkologia. Podręcznik dla studentów medy- cyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, 72–77. 156 Dorota Joanna Kondzior i inni 3. Pawlęga J.: Zarys Onkologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002, 101–112. 4. Balwierz W.: Choroba Hodgkina. Onkologia w praktyce klinicznej. VIA MEDICA, Gdańsk 2007, 3: 644–655. 5. Meder J.: Chłoniak Modgkina. [w:] Onkologia kliniczna. Krzakowski M. (red.), Wy- dawnictwo Medyczne BORGIS, Warszawa 2006, 1251–1270. 6. Warzocha K., Kalinka-Warzocha E.: Chłoniaki z komórek T i NK. Onkologia w prak- tyce klinicznej. Via Medica, Gdańsk 2007, 6, 557–566. 7. Lutz W., Tarkowski M.: Znaczenie i diagnostyka układu odpornościowego w choro- bach nowotworowych. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2001, 45–50. 8. Weiss-Rostowska W., Biedka M., Placek W.: Chłoniak z komórek T – opis przypadku. Współczesna onkologia. 2008, 4, 192–195. 9. Parkin M., Bray F., Ferlay J., Pisani P.: Dane statystyczne na świecie w 2002 r. Onkologia po dyplomie 2005, 3, 30–33. 10. Bruhla W., Brzozowski R.: Vademecum lekarza ogólnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 40–90. 11. Hubert A., Karasek-Krentzinger B., Jobin-Howald U.: Kompendium pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 468–469. 12. Frączek M.: Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów. Alfa Medica Press, Bielsko- -Biała 2008, 70–110. 13. Deptała A.: Onkologia w praktyce. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2006, 210–214. 14. Jarosz J.: Leczenie Bólów nowotworowych. Wydawnictwo AN medica, Warszawa 2009, 11–21. 15. Szewczeniak-Milewska E.: Terapia celowana chłoniaków. Onkologia 2005, 3, 111– 120. 16. Sarosiek T.: Jak bezpiecznie przejść przez chemioterapię. Wojskowy Instytut Me- dyczny, Warszawa 2002, 1–17. 17. Szczylik C., Karniluk J., Weisło G.: Chemioterapia lokoregionalna nowotworów [w:] Onkologia Kliniczna. Krzakowski M. (red.), Wydawnictwo Medyczne BORGIS, Warszawa 2006, 178–193. 18. McKay J., Hirano N.: Chemioterapia, radioterapia. Gdańskie Wydawnictwo Psycholo- giczne, Gdańsk 2002, 130–135. 19. Krzemieniecki K.: Leczenie wspomagające w onkologii. Wydawnictwo Medyczne TERMEDIA, Poznań 2008, 17–18. 20. Jezierski A.: Onkologia. Podręcznik dla pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 88–200. 21. Mika K.: Zalecenia dietetyczne w chorobie nowotworowej. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Waszawa 2006, 42–60. 22. De Walden-Gałuszko K.: Psychoonkologia. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kra- ków 2000, 55–75. 23. Nowicki A.: Pielegniarstwo onkologiczne. Tamedica, Poznań 2009, 93–97. 24. Koper A., Wrońska J.: Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003, 7–19. 25. Kózka M., Płaszewska-Żywko L.: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnic- two Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, 170–178.