PROCES PIELĘGNOWANIA W DOKUMENTACJI ..., Streszczenia z Pielęgniarstwo

Pobierz PROCES PIELĘGNOWANIA W DOKUMENTACJI ... i więcej Streszczenia w PDF z Pielęgniarstwo tylko na Docsity! 1 PROCES PIELÊGNOWANIA W DOKUMENTACJI PIELÊGNIAREK I PO£O¯NYCH (wybrane zagadnienia) Zespó³ Redakcyjny Wies³awa Bogusz Barbara Dresler Ewa JóŸwiak Katarzyna Karwicka Dorota Kilañska Maria Kowalska Luiza Koziara Joanna Lewandowska Justyna £abuziñska Bo¿ena Paw³owska Agnieszka Renn-¯urek Beata Stokwisz 2 Wies³awa Bogusz – pielêgniarka specjalista w zakresie pielêgniarstwa œrodowiskowego specjalista ds. œredniego personelu medycznego Przychodnia Zdrowia nr 11 ZOZ £ódŸ – Ba³uty Barbara Dresler – po³o¿na mgr pedagogiki specjalnej – pedagogika terapeutyczna specjalista w zakresie pielêgniarstwa œrodowiskowego dla po³o¿nych Niepubliczny Zak³ad Opieki Zdrowotnej „DDJ-MED” w Pabianicach Ewa JóŸwiak – pielêgniarka licencjat pielêgniarstwa pielêgniarka koordynuj¹ca medycyn¹ szkoln¹, ZOZ £ódŸ – Polesie Katarzyna Karwicka – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa pielêgniarka oddzia³owa, Szpital Zakonu Bonifratrów Œw. Jana Bo¿ego w £odzi Dorota Kilañska – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa specjalista w zakresie organizacji i zarz¹dzania nauczyciel akademicki, wyk³adowca przedmiotu POZ. Pielêgniarstwo Rodzinne. Opieka Domowa. Zak³ad Nauczania Pielêgniarstwa z Pracowniami Praktycznymi Wydzia³ Pielêgniarstwa i Po³o¿nictwa Uniwersytet Medyczny w £odzi Maria Kowalska – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa specjalizacja pierwszego stopnia w zakresie medycyny spo³ecznej AM £ódŸ redaktor naczelny „Biuletynu OIPiP” w £odzi wiceprzewodnicz¹ca Okrêgowej Rady Pielêgniarek i Po³o¿nych Luiza Koziara – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych II, Szpital Wojewódzki im. Jana Paw³a II w Be³chatowie Joanna Lewandowska – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa zastêpca dyrektora ds. pielêgniarstwa, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w £odzi Justyna £abuziñska – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa Oddzia³ Opieki Paliatywnej, Szpital œw. Jana Bo¿ego w £odzi Bo¿ena Paw³owska – po³o¿na mgr pedagogiki specjalnej specjalista w zakresie pielêgniarstwa po³o¿niczo-ginekologicznego Oddzia³ Po³o¿niczo-Ginekologiczny, SPZOZ w Pabianicach Agnieszka Renn-¯urek – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa asystent, Wy¿sza Szko³a Humanistyczno-Ekonomiczna w £odzi, Kierunek Pielêgniarstwo Beata Stokwisz – pielêgniarka mgr pielêgniarstwa specjalista w zakresie organizacji i zarz¹dzania pe³nomocnik dyrektora ds. systemu zarz¹dzania jakoœci¹, Wojewódzki Szpital Zespolony w Skierniewicach 5 Proces pielêgnowania – jakoœciowa metoda pracy Rozwój œwiatowego pielêgniarstwa jako znacz¹cej profesji i dyscypliny naukowej sk³ania polskie pielê- gniarki do odchodzenia od modelu pielêgniarstwa tradycyjnego na rzecz nowoczesnej, uniwersalnej i dynamicznej metody ca³oœciowej opieki pielêgniarskiej – procesu pielêgnowania. W modelu pielêgnowania tradycyjnego pielêgniarka i lekarz pracuj¹ dla uzyskania jak najlepszych wyni- ków leczenia. Pielêgniarka wystêpuje w charakterze pomocnika lekarza – osoby, która w pracy z pacjen- tem jest ca³kowicie zale¿na od zleceñ lekarskich i przede wszystkim z ich wykonania jest rozliczana, oceniana i nagradzana. W modelu, w którym pielêgniarka g³ównie wykonuje to, co znajduje zapisane w karcie zleceñ lekarskich, nie mo¿e byæ samodzielnym decydentem w zakresie szeroko rozumianej opieki nad pacjentem i jego rodzin¹. Proces pielêgnowania – „esencja praktyki pielêgniarskiej”– jest jakoœciow¹ metod¹ pracy, która plasuje siê znacznie wy¿ej od pielêgnowania tradycyjnego. W procesie pielêgnowania pielêgniarka rzeczywiœcie pielêgnuje, jej pielêgnowanie jest uzasadnione a interwencje jakie podejmuje, nie pomagaj¹ lekarzowi lecz pacjentowi. W tej nowej metodzie pracy pielêgniarka odchodzi od rutynowych, intuicyjnych, czêsto przypadkowych dzia³añ pielêgnacyjnych realizowanych przy okazji wykonywania zleceñ lekarskich. Pielê- gniarka wyposa¿ona w szerok¹ wiedzê medyczn¹, opieraj¹c siê na doœwiadczeniu zawodowym oraz wy- maganiach jakie niesie proces pielêgnowania, samodzielnie podejmuje celow¹ i planow¹ pracê z pa- cjentem niezale¿nie od innych profesjonalistów. To ona odpowiada indywidualnie za realizowan¹ przez ni¹ opiekê, bo to ona jest twórc¹ programu pielêgnowania, tak jak lekarz programu leczenia. Celem procesu pielêgnowania jest odzyskanie przez pacjenta samodzielnoœci w troszczeniu siê nie tylko o w³asne zdrowie, ale tak¿e rozwój posiadanych przez niego zdolnoœci koniecznych do opiekowania siê sob¹ oraz innymi osobami. Dziêki interwencjom pielêgniarki pacjent bêdzie sam móg³ zaspokajaæ w³asne zapotrzebowanie na samoopiekê. Bêdzie odzyskiwa³ niezale¿noœæ w procesie przystosowania siê do ró¿nych ograniczeñ w agendzie samoopieki1 spowodowanych chorob¹ czy niepe³nosprawnoœci¹. Proces pielêgnowania jest ró¿nie definiowany. Wirginia Henderson opisywa³a go jako uporz¹dkowany i systematyczny sposób okreœlania indywidualnych problemów cz³owieka, ustalanie planów ich rozwi¹zy- wania, realizowanie tych planów oraz ocenianie stopnia efektywnoœci osi¹ganej w rozwi¹zywaniu zdefi- niowanych problemów2. Pó³nocnoamerykañskie Towarzystwo Diagnoz Pielêgniarskich – North American Nursing Diagnosis Asso- ciation (NANDA) – za J. Carpenito (1989) definiuje proces pielêgnowania nastêpuj¹co: „Pielêgnowanie 1. Poznañska S., P³aszewska-¯ywko L.: Wybrane modele pielêgniarstwa. Wyd. UJ, Kraków 2001, s. 108. 2. Kawczyñska-Butrym Z.: Pielêgniarstwo rodzinne. Teoria i praktyka. Centrum Edukacji Medycznej. Warszawa 1997, s. 58. Maria Kowalska I 6 jest diagnoz¹ i terapi¹ ludzkich reakcji w stosunku do aktualnych i/albo potencjalnych problemów zdro- wotnych”3. Autorzy procesu pielêgnowania tylko dla celów dydaktycznych dzia³ania pielêgniarki w tej nowej metodzie pracy podzielili na piêæ etapów. W praktyce bardzo czêsto zdarza siê tak, ¿e sytuacja zdrowotna pacjenta np. stan zagro¿enia ¿ycia, wymaga podjêcia przez pielêgniarkê natychmiastowych interwencji a wiêc dzia- ³añ wynikaj¹cych z IV etapu i dopiero póŸniej realizuje pozosta³e zadania. Ka¿dy etap spe³nia okreœlon¹ rolê i jest jednakowo wa¿ny w tworzeniu wartoœci programu pielêgnowania. Rys. 1. Etapy procesu pielêgnowania •ród³o: opracowanie w³asne Pierwszy etap – gromadzenie danych W tym etapie pielêgniarka wykorzystuj¹c metodykê gromadzenia danych, zbiera informacje o pacjencie i poszczególnych cz³onkach jego rodziny w piêciu zakresach (aspektach): biologicznym, psychicznym, spo³ecznym, edukacyjnym i rodzinnym. Rys. 2 Zakres informacji o pacjencie •ród³o: opracowanie w³asne W zakresie biologicznym pielêgniarka gromadzi informacje dotycz¹ce: – historii zdrowia pacjenta, – wydolnoœci poszczególnych uk³adów: nerwowego, sercowo-naczyniowego, oddechowego, trawienne- go, kostno-stawowo-miêœniowego, moczowo-p³ciowego, 3. Poznañska S., P³aszewska-¯ywko L.: Wybrane modele pielêgniarstwa. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloñ- skiego. Kraków 2001, s. 24. 7 – narz¹dów zmys³ów, – reakcji pacjenta na ból, – czynników alergizuj¹cych i reakcji alergicznych pacjenta, – stylu ¿ycia. Zakres informacji w aspekcie psychicznym niezbêdny pielêgniarce do prawid³owego procesu pielêgno- wania winien zawieraæ zbiór danych dotycz¹cych: – podstawowych mo¿liwoœci umys³owych pacjenta, – orientacji co do w³asnej osoby i najbli¿szego otoczenia, – orientacji w jego w³asnych mo¿liwoœciach, – stosunku pacjenta do w³asnego cia³a i aktualnej sytuacji ¿yciowej, – sposobu reagowania w okreœlonej sytuacji zdrowotnej, – osobowoœci pacjenta (aspiracje, d¹¿enia, egocentryzm, altruizm), – potrzeb duchowych. Spo³eczny zakres wiedzy o pacjencie to zbiór danych okreœlaj¹cych: – wiek, p³eæ, wykszta³cenie pacjenta, – zawód, aktywnoœæ zawodow¹, warunki i charakter wykonywanej pracy, – Ÿród³o utrzymania, – na³ogi i przyzwyczajenia pacjenta, – sposób komunikowania siê z otoczeniem, – role pe³nione w ¿yciu oraz wp³yw obecnej sytuacji zdrowotnej i ¿yciowej pacjenta na zakres pe³nionych dotychczas ról. Informacje o rodzinie pacjenta gromadzi nie tylko pielêgniarka rodzinna, ale równie¿ ta, która pracuje w zak³adach stacjonarnej opieki medycznej. Zakres rodzinny obejmuje dane dotycz¹ce: – cech strukturalnych rodziny, – historii zdrowia rodziny (choroby dziedziczne), – wiêzi emocjonalnych pomiêdzy cz³onkami rodziny, – wydolnoœci pielêgnacyjno-opiekuñczej rodziny (funkcjonowanie spo³eczne), – sytuacji ekonomicznej rodziny. Zbiór informacji koniecznych pielêgniarce do podjêcia pracy edukacyjnej z pacjentem i jego rodzin¹ powinien okreœlaæ: – poziom wiedzy i umiejêtnoœci pacjenta i cz³onków jego rodziny w zakresie utrzymania zdrowia zapobie- gania chorobom, – poziom wiedzy pacjenta i cz³onków rodziny o chorobie/ach wystêpuj¹cych w rodzinie, – zakres umiejêtnoœci pacjenta i poszczególnych cz³onków rodziny koniecznych do sprawowania samo- opieki i opieki nieprofesjonalnej w stosunku do potrzebuj¹cych pomocy w rodzinie np.: dzieci, chorych, starców, niepe³nosprawnych. Zgromadzenie w tak szerokim zakresie danych o pacjencie i jego rodzinie pozwala na holistyczne pojmo- wanie cz³owieka. Pielêgniarka poddaje analizie i weryfikacji zbiór wszystkich uzyskanych informacji. Za- stanawia siê czy w trakcie ich gromadzenia nie dosz³o do jakiœ zak³óceñ i czy nie przeoczy³a faktów istotnych dla ustalenia planu pielêgnowania. Pozostawia tylko informacje potrzebne dla jej interwencji a wiêc te, które nie wykraczaj¹ poza jej kompetencje i wnosz¹ rzeczywist¹ wartoœæ dla procesu pielêgno- wania. Tak zinterpretowane dane daj¹ podstawê do wyciagniêcia prawid³owych wniosków i okreœlenia rozpoznawanego stanu (problemu) pacjenta/rodziny, a wiêc upowa¿niaj¹ pielêgniarkê do podjêcia decy- zji o sformu³owaniu diagnozy pielêgniarskiej. Pielêgniarka powinna znaæ diagnozê lekarsk¹, gdy¿ to ona niejednokrotnie ukierunkowuje dalsze rozpo- znanie pielêgniarskie i pozwala przewidzieæ niektóre zmiany (sytuacje), jakie mog¹ wyst¹piæ w stanie pacjenta (rodziny). Nie mo¿e jednak diagnoza lekarska pojawiaæ siê w diagnozie pielêgniarskiej. Diagno- za pielêgniarska jest ró¿na i ca³kowicie inna od diagnozy lekarskiej. Jest ona okreœlana przez pielêgniar- kê w pe³ni samodzielnie i odpowiedzialnie na podstawie zupe³nie innych informacji, mimo i¿ dotycz¹ one tego samego objawu, problemu czy stanu pacjenta/rodziny. Przedstawia to rysunek 5. Rys. 5. Podwy¿szona temperatura ¯ród³o: opracowanie w³asne Rozpoznanie pielêgniarskie wymaga od nas rzetelnej i szerokiej wiedzy nie tylko medycznej oraz niema³e- go wysi³ku umys³owego. Jest jednak niezbêdne, poniewa¿ to ono wyznacza cel (cele) opieki i jest wstê- pem do projektowania czy te¿ ustalania programu pielêgnacji. Tylko dobrze postawiona diagnoza pielê- gniarska umo¿liwi skuteczn¹ realizacjê nastêpnych trzech etapów procesu pielêgnowania. Trzeci etap – planowanie Planowanie w procesie pielêgnowania to kolejne decyzje pielêgniarki uwarunkowane sformu³owan¹ wcze- œniej diagnoz¹, a wymagaj¹ce ustalenia priorytetów, okreœlenia celu/celów opieki i zaplanowania inter- wencji pielêgniarskich. Pielêgniarka ustala cel/cele, jakie chce osi¹gn¹æ poprzez swoje zaplanowane dzia³ania. Do ka¿dej diagnozy cele ustalane s¹ oddzielnie i tak wyznaczane, aby by³y osi¹galne i znacz¹- ce w zaspokajaniu potrzeb pacjenta. Dobiera œrodki, materia³y, odpowiedni sprzêt i osoby potrzebne do pomocy w procesie pielêgnowania. Okreœla równie¿ czas, w jakim za³o¿ony cel powinien byæ osi¹gniêty. Zapoznaje ze swoimi planami pacjenta i jego rodzinê i tylko wtedy, gdy otrzyma ich aprobatê mo¿e rozpo- cz¹æ realizacjê swoich zamierzeñ. WyraŸnie sformu³owany i udokumentowany plan opieki pielêgniarskiej daje pacjentowi/rodzinie gwarancjê, ¿e zostan¹ podjête w stosunku do niego/nich celowe, indywidual- ne, ci¹g³e i ca³oœciowe dzia³ania opiekuñcze. Czwarty etap – realizowanie W tym etapie pielêgniarka poprzez czynnoœci wzmacniaj¹ce, wspieraj¹ce i nauczaj¹co-wychowuj¹ce, któ- re wynikaj¹ ze wspó³czesnych funkcji zawodowych realizuje wczeœniej zaplanowan¹ opiekê pielêgniarsk¹ u pacjenta/rodziny. Wykorzystuj¹c swoj¹ wiedzê, umiejêtnoœci oraz zasoby ludzkie i rzeczowe zachêca pacjenta/rodzinê do przejawiania po¿¹danej aktywnoœci skierowanej na osi¹gniêcie za³o¿onych celów 1 0 opiekuñczych. Jest to etap, w którym pielêgniarka mo¿e spe³niæ siê w swoim zawodzie, bo tylko profesjo- nalne wykonanie planu zapewni efektywnoœæ procesu pielêgnowania. Pi¹ty etap – ocenianie Pi¹ty i ostatni etap procesu pielêgnowania – ocenianie, odgrywa istotn¹ rolê w tej nowej dynamicznej metodzie pracy. Koñczy dzia³ania podejmowane dotychczas a jednoczeœnie rozpoczyna nowe zadania. Pielêgniarka po przeanalizowaniu efektów opieki pielêgniarskiej formu³uje ocenê, która jest planowym, systematycznym porównywaniem stanu pacjenta/rodziny z uprzednio za³o¿onymi celami opieki. Pielêgniarka rozwa¿a czy cel sformu³owany w III etapie zosta³ osi¹gniêty w ca³oœci, czêœciowo czy w ogóle nie zosta³ osi¹gniêty. Zastanawia siê, co stanowi³o przeszkodê lub utrudnienie rzutuj¹ce na ostateczny wynik opieki nie tylko profesjonalnej, ale równie¿ nieprofesjonalnej jak te¿ samoopieki. Ka¿da taka ocena stanowi swego rodzaju rozpoznanie i staje siê punktem wyjœcia do planowania i podejmowania kolejnych dzia³añ na rzecz pacjenta i jego rodziny. Uzyskanie satysfakcji z efektów samoopieki, opieki nieprofesjonalnej czy te¿ profesjonalnej opieki pielê- gniarskiej nad pacjentem i jego rodzin¹ jest mo¿liwe tylko wtedy, kiedy pielêgniarka prawid³owo okreœli przyczynê i skutek rozpoznanych problemów (stanu) pacjenta i poprzez w³aœciwe planowanie i zrealizowa- nie w³asnych interwencji, osi¹gnie za³o¿ony wczeœniej cel. Zawodowy obowi¹zek wynikaj¹cy z teoretycznych za³o¿eñ procesu pielêgnowania, jak równie¿ z Rozpo- rz¹dzenia Ministra Zdrowia, wymaga prowadzenia przez pielêgniarki okreœlonej dokumentacji w zak³a- dach udzielaj¹cych œwiadczeñ zdrowotnych. Ma to podstawowe znaczenie dla opieki pielêgniarskiej, po- niewa¿ zgromadzone dane o pacjencie i jego rodzinie, diagnoza pielêgniarska, plan opieki i jego realiza- cja oraz koñcowa ocena, bêd¹ mia³y wartoœæ teoretyczn¹ i praktyczn¹ tylko wówczas, kiedy zostan¹ udokumentowane. . 1 1 1 2 Diagnozowanie w procesie pielêgnowania w opiece niestacjonarnej II 1. Pielêgniarstwo œrodowiskowe/rodzinne OPIS PRZYPADKU Osoba samotna: zajmuje dwupokojowe mieszkanie na IV piêtrze z balkonem w blokach spó³dzielczych z lat piêædziesi¹tych. Mieszkanie s³oneczne i suche, posiada wszystkie media i wyposa¿one jest w niezbêdny sprzêt konieczny do prowadzenia gospodarstwa domowego. Pomieszczenia gustownie urz¹dzone, utrzymane w czystoœci, w domu okaza³a biblioteka, sprzêt audio-wizualny. S¹siedzi to wiêkszoœæ osób w wieku podesz³ym, ¿yczliwi, chêtni do pomocy, w miarê swoich mo¿liwoœci. Pani Maria, lat 80: obecnie jest na emeryturze, z wykszta³cenia jest fizykiem i d³ugoletnim nauczycielem akademickim na politechnice. Obecny status materialny niezbyt wysoki, ale wystarczaj¹cy na pokrycie istniej¹cych potrzeb. Pani Maria w dniu wczorajszym zosta³a wypisana ze szpitala z oddzia³u ortopedii, gdzie przebywa³a przez okres jednego miesi¹ca z powodu skomplikowanego z³amania koœci podudzia. Obecnie porusza siê przy pomocy „balkonika”. Jest w bardzo dobrym kontakcie s³ownym, chêtnie i logicznie odpowiada na zada- wane pytania, jest pogodnego usposobienia. Obecnie uskar¿a siê, ¿e ma trudnoœci w poruszaniu siê i wykonywaniu niektórych czynnoœci ruchowych, a co za tym idzie równie¿ higienicznych np. k¹piel w wannie. Bardzo szybko mêczy siê, a po d³u¿szym wysi³ku odczuwa ból podczas chodzenia. Skóra z³amanej koñczyny jest s³abo napiêta, sucha i pomarsz- czona. Pacjentka przy próbie wstawania z ³ó¿ka ma zawroty g³owy, œrednia wartoœæ zmierzonego w dniu odwiedzin: RR wynosi³o 110/70 mm Hg, têtna 90 ud./min. Od 10 lat jest pod sta³¹ opiek¹ kardiologa, bierze leki nasercowe i stosuje siê do jego zaleceñ. Jest równie¿ pod opiek¹ okulisty, przesz³a dwa zabiegi operacyjne usuniêcia zaæmy, nosi okulary, ale wzrok bardzo szybko siê mêczy i w zwi¹zku z tym ma trudnoœci z czytaniem. Pani Maria podkreœla, ¿e zawsze stara³a siê dbaæ o siebie, w miarê mo¿liwoœci dobrze i regularnie od¿y- wiaæ siê (nie lubi t³ustych potraw ani s³odyczy), nigdy nie pali³a papierosów, lubi kawê, ale teraz stara siê j¹ ograniczaæ. W przesz³oœci nie zwraca³a uwagi na sen i wypoczynek, du¿o pracowa³a w nocy, a teraz kiedy mo¿e „wyspaæ siê do woli” budzi siê i wczeœnie wstaje nie wiedz¹c co ma ze sob¹ zrobiæ. Lubi teatr, muzykê, ale brakuje jej bezpoœredniego kontaktu ze sztuk¹. Ubolewa ¿e, od dawna nie by³a w koœciele a w obecnej sytuacji nie jest w stanie siê do niego sama wybraæ. M¹¿ podopiecznej zmar³ nagle 12 lat temu, a jedyna córka zginê³a tragicznie w wypadku samochodowym w wieku 21 lat, bêd¹c jeszcze pann¹. Kiedy ¿y³ m¹¿, prowadzili otwarty dom, mieli wielu przyjació³, w³asne zainteresowania, pracê, byli aktywni w ¿yciu spo³ecznym. Pozwoli³o to im na przetrwanie trudnych chwil zwi¹zanych z utrat¹ dziecka. Pani Maria mówi ¿e: „i¿ up³ynê³o tyle lat od œmierci córki i mê¿a, to nadal za nimi têskni, szczególnie teraz gdy Wies³awa Bogusz 1 5 DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Brak wiedzy na temat zagro¿eñ wynikaj¹cych z fizjologicznego starzenia siê organizmu mo¿e doprowadziæ do zaburzeñ zdrowia pacjenta. Cel opieki: Niedopuszczenie do zagro¿eñ zdrowia. Planowane dzia³ania: 1. Przekazanie informacji na temat istoty staroœci oraz zagro¿eniach zdrowia w wyniku starzenia siê organizmu. 2. Nauczenie zasad samoobserwacji w kierunku przerostu gruczo³u krokowego. 3. Zmotywowanie pacjenta do wykonania kontrolnego badania lekarskiego. 4. Wskazanie adresów urologicznych poradni specjalistycznych, które wykonuj¹ programy profilak- tyczne. 5. Dostarczenia materia³ów edukacyjnych wizualnych (ulotka urologiczna). 6. Przekazanie zasad zdrowego stylu ¿ycia. 7. Inne dzia³ania. * Pan Boles³aw, lat 78: emeryt, wczeœniej pracowa³ jako nauczyciel w-f w szkole podstawowej. Zadbany, sprawny fizycznie. Od 15 lat wdowiec. Z ¿on¹ i córk¹ ³¹czy³y go silne wiêzi emocjonalne. Lubi³ majsterko- waæ i czêsto spêdza³ wolny czas z koleg¹ z pracy przy tych zajêciach. Razem wychodzili na spacery i spotkania ze znajomymi. Obecnie obojêtny na otoczenie, ma³omówny. Z informacji uzyskanych od córki wynika, ¿e pacjent jest uparty, nie chce spotykaæ siê z innymi osobami, wychodziæ z domu, dbaæ o w³asn¹ higienê osobist¹. Mówi, „¿e gdyby ¿y³a ¿ona, to nikt by go nie pos¹dza³ o jakieœ choroby i nie prowadza³ do lekarza”. Na podawane leki reaguje z³oœci¹, czasami jest agresywny w stosunku do córki i wypomina jej, ¿e zosta- wi³a go w szpitalu. Z karty wypisu ze szpitala wynika, ¿e choruje na chorobê Alzheimera. Jest pod opiek¹ poradni specjalistycznej. Pod nieobecnoœæ domowników zostaje z osob¹ zatrudnion¹ do pomocy w go- spodarstwie domowym. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Niepe³na wiedza rodziny na temat istoty choroby Alzheimera mo¿e doprowadziæ do przyspieszenia jej rozwoju. Cel opieki: Podniesienie poziomu wiedzy rodziny. Planowane dzia³ania: 1. Dostarczenie materia³ów informacyjnych na temat choroby ojca i przekazanie informacji niezbêdnych do opieki nad pacjentem. 2. Omówienie z rodzin¹ znaczenia terapii ruchowej i zajêciowej oraz wp³ywu muzyki na spowolnienie rozwoju choroby. 3. Zmotywowanie córki pacjenta do skontaktowania siê z koleg¹ ojca celem przywrócenia kontaktu. 4. Zmotywowanie rodziny do wspólnych spacerów z pacjentem. 5. Uœwiadomienie opiekunom koniecznoœci anga¿owania pacjenta do prac domowych. 6. Uœwiadomienie rodzinie znaczenia korzystania z domu dziennego pobytu w terapii pacjenta, wskaza- nie adresu. 7. Wskazanie Ÿróde³ wsparcia informacyjnego na stronie internetowej. 8. Poinstruowanie rodziny pacjenta o zapobieganiu wypadkom domowym. 9. Przeprowadzenie instrukta¿u udzielania pierwszej pomocy w stanach zagro¿enia ¿ycia. 10. Uœwiadomienie rodziny o skontaktowaniu siê z lekarzem specjalist¹ w chwili zauwa¿enia zmian za- chodz¹cych w zachowaniu siê pacjenta. 11. Inne dzia³ania. OPIS PRZYPADKU Rodzina nuklearna: 4-osobowa: rodzice i dwoje dzieci: dziewczynka 9 miesiêcy i ch³opiec lat 7. Mieszkanie: pokój z kuchni¹ o powierzchni 36 m2 w starym budownictwie, piêtro IV, wyposa¿one we wszystkie media, w centrum miasta, w otoczeniu sklepy i park miejski. Pokój jest podzielony na dwie czêœci z powierzchni¹ wydzielon¹ dla dzieci. Mieszkanie czyste, zadbane, suche. Wyposa¿one w niezbêd- ny sprzêt gospodarstwa domowego, urz¹dzone skromnie. Dzieci czyste, ubrane stosownie do temperatury otoczenia. Rodzina nie korzysta z pomocy instytucji opieki spo³ecznej. Czasami w opiece nad dzieckiem pomaga matka kobiety. S¹siedzi to w wiêkszoœci osoby na emeryturze. Zofia, lat 27: wykszta³cenie zawodowe (sprzedawca), obecnie na urlopie wychowawczym, zajmuje siê wychowaniem dzieci i prowadzeniem gospodarstwa domowego. Wiêcej czasu poœwiêca opiece nad m³od- szym dzieckiem, „stara siê” te¿ spêdzaæ jak najwiêcej czasu ze starszym dzieckiem i jeœli to mo¿liwe wspólnie siê bawi¹. Kobieta jest osob¹ zadban¹, drobnej budowy cia³a, na pytania o zdrowie odpowiada, ¿e: „czuje siê dobrze i nic jej nie dolega, a u lekarza POZ nie bywa, bo nie ma takiej potrzeby”. By³a badana ginekolo- gicznie 3 miesi¹ce temu. Pytana o samobadanie piersi stwierdzi³a, i¿ „po³o¿na nauczy³a j¹ badaæ, ale nie zawsze o tym pamiêta, nie ma czasu na takie rzeczy”. Nie pali papierosów, jest te¿ przeciwna paleniu mê¿a, tym bardziej, i¿ czasami pali on przy dzieciach. Niepokoi j¹ równie¿ samopoczucie mê¿a, który „ostatnio schud³ i czuje siê os³abiony”, ale nie mo¿na go przekonaæ do wizyty u lekarza. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Niesystematyczne samobadanie piersi mo¿e doprowadziæ do niewykrycia patologicznych zmian w pier- siach. Cel opieki: Systematyczne badanie piersi przez pacjentkê. Planowane dzia³ania: 1. Przeprowadzenie analizy poziomu wiedzy na temat samokontroli piersi. 2. Uzupe³nienie wiedzy na temat samobadania piersi. 3. Zmotywowanie do samodzielnego wykonywania badania. 4. Motywowanie do systematycznych wizyt i konsultacji lekarskich. 5. Poinformowanie na temat zagro¿eñ wynikaj¹cych z braku systematycznoœci samobadania piersi. 6. Zachêcenie do wspó³uczestniczenia w profilaktyce mê¿a kobiety 7. Nauczenie wykonywania badania przez wspó³ma³¿onka. 8. Inne dzia³ania. * M¹¿ Jan, lat 29: wykszta³cenie technik mechanik samochodowy, zatrudniony na etacie w pe³nym wymia- rze czasu pracy, podaje ¿e „zarabia 1500 z³”. Dojazd do pracy zajmuje mu 40 minut. Po pracy pomaga ¿onie w opiece nad dzieæmi. „Martwi siê o swoje zdrowie”, bo w ostatnim okresie „sporo schud³”. Od 3 miesiêcy czuje siê „trochê os³abiony”, czasami ma dusznoœci, zdarza siê, ¿e kaszle. Nie chodzi do lekarza, bo nie ma czasu, praca i obowi¹zki domowe zajmuj¹ mu znaczn¹ czêœæ dnia. Ostatni raz by³ badany podczas badañ profilaktycznych przez lekarza medycyny pracy. Jest na³ogowym palaczem – wypala dwie paczki papierosów dziennie. Chcia³by zerwaæ z na³ogiem, ale jest mu trudno, poniewa¿ w pracy wszyscy pal¹. Posi³ki spo¿ywa nieregularnie, po powrocie z pracy w domu zjada przygotowany obiad, natomiast w pracy jego posi³kiem s¹ kanapki i s³odkie bu³ki, które zjada, gdy ma wolny czas. Dorota Kilañska 1 6 DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Nadmiar codziennych obowi¹zków uniemo¿liwia pacjentowi kontrolê stanu zdrowia przez co jest zaniepo- kojony towarzysz¹cymi mu dolegliwoœciami. Cel opieki: Zlikwidowanie niepokoju pacjenta. Planowane dzia³ania: 1. Przeprowadzenie rozmowy na temat skutków braku regularnej kontroli stanu zdrowia. 2. Zmotywowanie do wizyty u lekarza rodzinnego. 3. U³atwienie kontaktu z lekarzem. 4. Wskazanie mo¿liwoœci uzyskania wsparcia od rodziny. 5. Przeprowadzenie rozmowy z ¿on¹ pacjenta na temat wsparcia mê¿a w dzia³aniach prozdrowotnych. 6. Monitorowanie realizacji zaleceñ. 7. Inne dzia³ania. * Syn S³awek, lat 7: uczêszcza do szko³y podstawowej znajduj¹cej siê blisko miejsca zamieszkania. Uczy siê dobrze, chêtnie uczestniczy w zajêciach szkolnych. Czas wolny spêdza w domu, g³ównie bawi¹c siê z siostr¹ lub przy komputerze. Pomaga mamie w opiece nad siostr¹. Nie przepada za s³odyczami. Z informacji uzyskanych od matki wiemy, i¿ ch³opiec samodzielnie dba o higienê osobist¹ i chêtnie myje zêby po posi³kach, bo „tak jak mówi³a pani w szkole”. Jak przekaza³a pielêgniarka szkolna, badania profilaktyczne w szkole nie wykaza³y zaburzeñ rozwoju dziecka. Matka skar¿y siê, ¿e syn unika zajêæ z wychowania fizycznego, symuluj¹c chorobê przed lekcj¹ w-f. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA Zbyt ma³a aktywnoœæ ruchowa ch³opca w czasie wolnym od zajêæ mo¿e spowodowaæ zaburzenia rozwoju fizycznego. Cel opieki: Niedopuszczenie do zaburzeñ rozwoju fizycznego. Planowane dzia³ania: 1. Motywowanie rodziców do zorganizowania dziecku czynnego wypoczynku wspólnie z rodzin¹ i na zajê- ciach pozaszkolnych. 2. Zachêcenie dziecka do pozaszkolnej aktywnoœci ruchowej. 3. Wskazanie kontaktu z pielêgniark¹ œrodowiska nauczania i wychowania. 4. Wspó³dzia³anie z rodzin¹ w zakresie zwiêkszenia aktywnoœci ruchowej dziecka. 5. Informowanie o formach aktywnoœci ruchowej dostêpnych dla rodziny. 6. Monitorowanie realizowanych interwencji. 7. Inne dzia³ania. * Córka Monika, 9 miesiêcy: wed³ug oceny lekarza rozwój fizyczny i psychomotoryczny dziecka prawid³owy. Ostatnia wizyta profilaktyczna u lekarza POZ w 6 miesi¹cu ¿ycia dziecka. W domu dziecko ma wydzielony k¹cik, bielizna czysta, bawe³niana. Dziecko ¿ywione mieszankami mlecznymi, zupami przygotowanymi oddzielnie dla dziecka zgodnie z zale- ceniami, podawane s¹ owoce tj. jab³ko, truskawki, od czasu do czasu kawa³ek czekolady. Skóra dziecka szorstka, wystêpuj¹ pojedyncze wykwity w okolicy podbrzusza. Dziecko k¹pane codzien- nie, bielizna osobista dziecka czysta. Matka u¿ywa pieluch wielorazowych, które pierze w proszkach dla dzieci. Nie u¿ywa œrodków do pielêgnacji skóry dziecka, poniewa¿ „nie ma na to wystarczaj¹cych œrodków finansowych”. Dziecko spokojne, chêtnie bawi siê, œmieje, ma 3 zêby. W nocy œpi spokojnie bez przerw, a przed snem „dopajane” jest gotowan¹ wod¹ z cukrem. Matka pytana o profilaktykê stomatologiczn¹, stwierdzi³a, ¿e „dziecko ma ma³o zêbów i chyba nie potrzeba, aby je myæ”. 1 7 Planowane dzia³ania: 1. Przeprowadzenie rozmowy z kole¿ankami Marty. 2. Poinformowanie pedagoga o zaistnia³ym problemie. 3. Zaplanowanie badañ przesiewowych klasy wymagaj¹cych rozebrania siê. 4. Wykonanie badañ w zaplanowanym terminie. 5. Rozpoznanie problemu. Marta by³a ostatni¹ osob¹, która w zapowiedzianym terminie zg³osi³a siê na badania, bardzo niechêtnie rozebra³a siê. Na przedramieniu rêki lewej stwierdzi³am wydrapan¹ kratkê o wymiarach oko³o 6/6 cm, na udach wydrapane podobne kratki 10 – 15 cm o ró¿nym stopniu gojenia siê, rany na udzie prawym s¹ œwie¿e, miejscami podkrwawiaj¹ce, w okolicach kostki lewej blizny po doœæ g³êbokich zadrapaniach. Marta rozp³aka³a siê, d³ugo nie podejmowa³a rozmowy. Zosta³a poinformowana o koniecznoœci zg³o- szenia tego faktu pedagogowi i rodzicom. Po d³ugiej chwili Marta zgodzi³a siê na udzia³ pedagoga w rozmowie. * Marta, lat 16,5: uczennica klasy drugiej, wychowywana przez matkê, rodzice od kilku lat s¹ rozwiedzeni, ojca widuje rzadko (mieszka i pracuje poza granicami kraju). Ma starszego brata, z którym jest bardzo zwi¹zana, kilka miesiêcy wczeœniej brat o¿eni³ siê i wyprowadzi³ z domu, od tego czasu prawie siê nie widuj¹. Marta lubi bratow¹ i bardzo chêtnie spotyka³aby siê z nimi. Powodem niepodejmowania kontak- tów jest konflikt bratowej z mam¹. Marta boi siê, ¿e matka potraktowa³aby jej kontakty jako brak lojalnoœci i poparcie bratowej w tym konflikcie. Uczennica zupe³nie sobie z tym problemem nie radzi, czuje siê osamotniona i nikomu niepotrzebna. By poprawiæ sobie nastrój, zjada du¿o s³odyczy, ale to nie pomaga, tylko uty³a a to dodatkowo j¹ „do³uje”. Nie mo¿e porozmawiaæ o problemach z matk¹, bo ona opowiada wszystko swojemu przyjacielowi, który to komentuje i ocenia. Marta akceptuje przyjaciela mamy, ale dra¿ni j¹ jego wtr¹canie siê w ich sprawy. Marta jest dobr¹ uczennic¹, nie sprawia³a dotychczas k³opotów wychowawczych, lubi siê uczyæ. Wolny czas spêdza najczêœciej przed komputerem. Skar¿y siê, ¿e po paru godzinach bol¹ j¹ plecy. Masa cia³a (MC) 75 kg (97 C), wzrost 168 cm (75 C), RR 120/80 mm Hg (90/90 C). Nosi okulary – krótkowzrocznoœæ (OP –1.5, OL –1.5), pod sta³¹ opiek¹ okulisty, wizyty co pó³ roku, ostatnia przed dwoma miesi¹cami. W czasie badañ przesiewowych przeprowadzonych w klasie pierwszej podejrzewano wadê postawy, lekarz pediatra zleci³ konsultacjê ortopedyczn¹. Lekarz ortopeda stwierdzi³ u Marty plecy okr¹g³e i pog³êbion¹ lordozê brzuszn¹, nadwagê (69,5 kg). Lekarz zaleci³ wykonywanie æwiczeñ korekcyjnych w domu (otrzyma³a odpowiednie zestawy æwiczeñ). Marta nie wykonywa³a æwiczeñ korekcyjnych. Warunki mieszkaniowe i finansowe rodziny dobre. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Konflikt w rodzinie pog³êbiony roz³¹k¹ z bratem spowodowa³ osamotnienie Marty, przez co zaczê³a siê okaleczaæ. Cel opieki: Wsparcie Marty i niedopuszczenie do dalszych samookaleczeñ. Planowane dzia³ania: 1. Przeprowadzenie rozmowy wspieraj¹cej w obecnoœci pedagoga. 2. Skontaktowanie siê z matk¹ i poinformowanie o problemie. 3. Skontaktowanie siê z kole¿ankami i zaplanowanie wspólnych dzia³añ wspieraj¹cych Martê. 4. Poinformowanie pielêgniarki rodzinnej o problemach Marty. 5. Monitorowanie zachowañ dziewczyny. 6. Wskazanie pomocy instytucjonalnej. 7. Inne dzia³ania. 2 0 OPIS PRZYPADKU Wizyta patrona¿owa Po³o¿nica, lat 28: mê¿atka urodzi³a SZ Nd, w 34 tygodniu ci¹¿y wysokiego ryzyka. Poród indukowany ze wzglêdu na cholestazê ci¹¿ow¹ u matki. Urodzi³a poprzez ciêcie cesarskie. Przesz³oœæ po³o¿nicza – poronienie w 2005 roku – przyczyna nieznana. Dziecko bardzo oczekiwane. Od 3. Po³o¿nictwo rodzinne Barbara Dresler DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Rany na rêkach i udach mog¹ ulec zaka¿eniu. Cel opieki: Niedopuszczenie do infekcji ran. Planowane dzia³ania: 1. Za³o¿enie opatrunku. 2. Nauczenie Marty pielêgnowania ran. 3. Kontrolowanie procesu gojenia. 4. Uœwiadomienie zagro¿eñ. 5. Inne dzia³nia. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Marta skar¿y siê, ¿e trudna sytuacja rodzinna spowodowa³a u niej nadmierne spo¿ywanie s³odyczy, a to doprowadzi³o do nadwagi. Cel opieki: Wsparcie psychiczne Marty. Planowane dzia³ania: 1. Wyjaœnienie wp³ywu stresu na organizm. 2. Nauczenie technik relaksacyjnych. 3. Zapoznanie Marty z zasadami prawid³owego ¿ywienia. 4. Zachêcenie do zwiêkszenia aktywnoœci fizycznej. 5. Monitorowanie masy cia³a. 6. Inne dzia³ania DIAGNOZA PIELEGNIARSKA: Zaniedbywanie zaleconych æwiczeñ korekcyjnych pog³êbi³o u Marty wadê postawy, przez co skar¿y siê na bóle pleców. Cel opieki: Niedopuszczenie do pog³êbienia siê wady postawy. Planowane dzia³ania: 1. Omówienie przyczyn i skutków wady postawy. 2. Wskazanie prawid³owych warunków nauki i wypoczynku. 3. Omówienie znaczenia aktywnoœci fizycznej. 4. Motywowanie do systematycznych æwiczeñ korekcyjnych. 5. Inne dzia³ania. 2 1 2 2 24 tygodnia ci¹¿y przebywa³a na oddziale ci¹¿y powik³anej. Wypisana w 4 dobie po ciêciu cesarskim. Po³o¿- nica – podstawowe parametry ¿yciowe w normie. Macica obkurczona, odchody krwiste w miernej iloœci. Rana po ciêciu cesarskim – widoczne zaczerwienienie i obrzêk wokó³ rany, nieznaczna bolesnoœæ wzbudza niepo- kój po³o¿nicy. Piersi miêkkie, laktacja prawid³owa, brodawki chwytne, zmacerowane, bolesne. Po³o¿nica zadaje du¿o pytañ dotycz¹cych opieki nad noworodkiem, karmienia piersi¹, diety matki karmi¹cej. Noworodek, wczeœniak: waga urodzeniowa 2000 g, d³ugoœæ 49 cm, skala Apgar 8 pkt. Wypisany w 9 dobie ¿ycia z wag¹ 1920 g, skóra lekko za¿ó³cona, na oddziale – fototerapia, maksymalny poziom bilirubiny – 13,8 mg%. Skóra noworodka delikatna, pokryta meszkiem. Podœció³ka t³uszczowa s³abo wykszta³cona. Jama ustna czysta. Œluzówki wilgotne. Na skórze œródstopia obu nó¿ek widoczne otarcia pokryte strupem (na nó¿ce prawej wielkoœci 0,5 mm) – goj¹ siê prawid³owo, ale rodzice martwi¹ siê, czy nie stan¹ siê Ÿród³em zaka¿enia. Rodzice nie znaj¹ przyczyny powstania otaræ. Dziecko zosta³o wypisane z oddzia³u bez adnotacji w ksi¹¿eczce zdrowia na temat ran na stopach. Dno pêpka suche, kikut pêpowinowy odpad³ w szpitalu. Noworodek ¿ywotny, odruch ssania prawid³owy, ssie chêtnie pierœ. Nie wymiotuje, nie ulewa. Stolce prawid³owe. Ma zlecon¹ konsultacje okulistyczn¹ i neurologiczn¹. Sytuacja rodzinna: m¹¿, 28 lat, pracuje. Praktycznie ca³y dzieñ przebywa poza domem. W czasie wizyty obecny. Wykazuje zainteresowanie rodzin¹. Warunki mieszkaniowe dobre, mieszkanie samodzielne, du¿e. Sytuacja materialna dobra. Dochody sta³e. Po³o¿nica boi siê, ¿e nie poradzi sobie sama z opiek¹ nad dzieckiem. Oboje rodzice zdrowi, bez chorób spo³ecznych i na³ogów. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Po³o¿nica zaniepokojona, poniewa¿ stan zapalny rany pooperacyjnej wzbudza obawy o jej prawid³owe gojenie. Cel opieki: Uspokojenie pacjentki. Planowane dzia³ania: 1. Dokonanie oceny rany pooperacyjnej. 2. Wykonanie opatrunku rany pooperacyjnej. 3. Nauczenie pielêgnacji rany pooperacyjnej. 4. Monitorowanie obkurczania siê miêœnia macicy i odchodów. 5. Monitorowanie gojenia siê rany pooperacyjnej. 6. Omówienie fizjologii przebiegu po³ogu. 7. Przeprowadzenie rozmowy na temat higieny po³ogu. 8. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Nieprawid³owa technika karmienia spowodowa³a zmacerowanie i bolesnoœæ brodawek, co utrudnia mat- ce karmienie piersi¹. Cel opieki: U³atwienie karmienia piersi¹. Planowane dzia³ania: 1. Dokonanie oceny brodawek. 2. Zdiagnozowanie poziomu wiedzy matki o karmieniu piersi¹. 3. Przekazanie informacji na temat techniki karmienia. 4. Nauczenie opró¿niania piersi z nadmiaru pokarmu. 5. Przeprowadzenie rozmowy na temat zasad karmienia piersi¹ i od¿ywiania. 6. Zmotywowanie matki do karmienia piersi¹. 7. Monitorowanie karmienia piersi¹. 8. Inne dzia³ania. 2 5 Cel opieki: Wsparcie pacjentki. Planowane dzia³ania: 1. Przeprowadzenie rozmowy z rodzicami ciê¿arnej. 2. Przeprowadzenie rozmowy z ciê¿arn¹ dotycz¹cej przysz³oœci jej i dziecka. 3. Zmotywowanie rodziny do wspólnych przygotowañ do opieki nad dzieckiem. 4. Zorganizowanie wyprawki dla noworodka. 5. Zorganizowanie pomocy instytucjonalnej. 6. Zg³oszenie problemu rodziny do pracownika socjalnego. 7. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Palenie tytoniu przez rodziców mo¿e pogorszyæ stan zdrowia rodziny. Cel opieki: Zapobieganie wystêpowaniu chorób odtytoniowych. Planowane dzia³ania: 1. Edukowanie na temat szkodliwoœci palenia papierosów. 2. Poinformowanie o wp³ywie biernego palenia na rozwój ci¹¿y. 3. Przekazanie informacji o dostêpnych œrodkach wspomagaj¹cych rzucenie palenia papierosów. 4. Zmotywowanie rodziców do palenia papierosów w oddzielnym pomieszczeniu. 5. Dostarczenie materia³ów informacyjnych. 6. Przekazanie informacji o mo¿liwoœci skorzystania z pomocy instytucjonalnej. 7. Inne dzia³ania. OPIS PRZYPADKU Pacjentka, lat 68: po zabiegu operacyjnym – ca³kowitym usuniêciu narz¹du rodnego z powodu miêœnia- ków macicy. Wypisana w 6 dobie po zabiegu. Pobyt na oddziale ginekologicznym bez powik³añ. Wypisana w stanie ogólnym dobrym. Od kilkunastu lat leczy siê na nadciœnienie i cukrzycê. Jest pod opiek¹ lekarza POZ. Zg³osi³a siê do po³o¿nej rodzinnej w 8 dobie po zabiegu z powodu bolesnoœci rany pooperacyjnej, zaczer- wienienia wokó³ rany. Rana pooperacyjna lekko s¹czy, wokó³ zaczerwienienie i obrzêk. Pacjentka skar¿y siê na ból podbrzusza. Ma trudnoœci w poruszaniu siê. Odchody z dróg rodnych – wydzielina œluzowa w miernej iloœci. Higiena osobista niedostateczna. Pacjentka nie radzi sobie z pielê- gnacj¹ cia³a i rany pooperacyjnej. Od¿ywia siê nieprawid³owo. Nie przestrzega diety chorych na cukrzycê. W czasie wizyty stan ogólny dobry. RR 140/80 mm Hg, têtno 72 ud/min, nie gor¹czkuje. Poziom glukozy 142 mg%. Zalecone leki przez lekarza POZ przyjmuje. Insulinê podaje sobie sama. Na kontrolne pomiary poziomu glukozy i ciœnienia krwi przed zabiegiem zg³asza³a siê do przychodni POZ. Pacjentka przebywa na emeryturze, jest osob¹ samotn¹, kilka lat temu zmar³ jej m¹¿. Ma dwoje doros³ych dzieci, które wraz rodzinami przebywaj¹ za granic¹. Dotychczas radzi³a sobie sama. Obecnie po wyjœciu ze szpitala korzysta z okresowej pomocy s¹siadów. Warunki mieszkaniowe – kawalerka w bloku spó³dzielczym z wygodami. W mieszkaniu widaæ nie³ad. Jest niewietrzone. Posi³ki przygotowuje sobie sama. O zakupy prosi s¹siadów. Warunki ekonomiczne dostateczne – emerytura wystarcza na podstawowe potrzeby i leki. Pacjentka roz¿alona, zaniepokojona swoim stanem zdrowia. P³acze, bo nie radzi sobie w ¿yciu codziennym. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Nieprawid³owe gojenie siê rany pooperacyjnej spowodowa³o ograniczenie w samoopiece, co skutkuje zaniedbaniem higieny osobistej i otoczenia. 2 6 Cel opieki: Zapobieganie zaka¿eniu rany. Pomoc w samoopiece. Planowane dzia³ania: 1. Dokonanie oceny rany pooperacyjnej. 2. Wykonanie opatrunku rany pooperacyjnej. 3. Poinstruowanie o sposobie prawid³owego postêpowania z ran¹ pooperacyjn¹. 4. Poinformowanie o skutkach nieprawid³owego gojenia siê rany pooperacyjnej. 5. Monitorowanie gojenia siê rany. 6. Zmobilizowanie pacjentki do æwiczeñ usprawniaj¹cych. 7. Wykonanie toalety ca³ego cia³a. 8. Wykonanie zmiany bielizny osobistej i poœcielowej. 9. Zmotywowanie pacjentki do dbania o higienê otoczenia. 10. Zorganizowanie pomocy s¹siedzkiej. 11. Nawi¹zanie wspó³pracy z pracownikiem socjalnym. 12. Zorganizowanie pomocy instytucjonalnej. 13. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Zaniedbana samokontrola w cukrzycy i nadciœnieniu mo¿e byæ przyczyn¹ powik³añ. Cel opieki: Zapobieganie pogorszeniu siê stanu zdrowia. Planowane dzia³ania: 1. Badanie poziomu glukozy systematyczne 2 razy w tygodniu. 2. Monitorowanie RR – 2 razy w tygodniu. 3. Monitorowanie przyjmowania insuliny. 4. Nadzorowanie przyjmowania pozosta³ych leków zaleconych przez lekarza. 5. Wspó³pracowanie z pielêgniark¹ rodzinn¹ i lekarzem POZ. 6. Omówienie znaczenia prawid³owego od¿ywiania siê w cukrzycy. 7. Inne dzia³ania. 4. Pielêgniarstwo w opiece nad przewlekle chorym Agnieszka Renn-¯urek OPIS PRZYPADKU Rodzina R. sk³ada³a siê z ma³¿onków i dwójki doros³ych dzieci. Rodzice mieszkaj¹ wspólnie, dzieci pro- wadz¹ samodzielne ¿ycie, nie mieszkaj¹ z rodzicami. Pacjentka Anna R., lat 60, od 13 lat choruje na stwardnienie rozsiane. W miarê postêpu choroby, jej stan ulega sta³emu pogorszeniu. Obecnie jest osob¹ le¿¹c¹ bez mo¿liwoœci samodzielnego wykonywania jakiejkolwiek czynnoœci, w 100 procentach zale¿na od pomocy innych osób. Kontakt s³owny z pacjentk¹ jest bardzo utrudniony. Z otoczeniem porozumiewa siê za pomoc¹ gestów i pojedynczych sylab. Wystêpuj¹ problemy ze s³uchem – do pani Anny nale¿y mówiæ g³oœno i powoli. Na lewe oko nie widzi. 2 7 U pacjentki wystêpuj¹ trudnoœci z prze³ykaniem, nale¿y j¹ karmiæ w pozycji pó³siedz¹cej, powoli, pokarmy podawaæ w postaci pó³p³ynnej. Wystêpuj¹ tak¿e problemy z wypró¿nianiem – pacjentka cierpi na zaparcia stolca trwaj¹ce do kilku dni, czasem dochodzi do biegunki z przepe³nienia i koniecznoœci wykonania rêcznego wydobycia stolca. Pacjentka ma za³o¿ony na sta³e cewnik do pêcherza moczowego – okresowo w okolicy krocza wystêpuje œwi¹d i pieczenie. Skóra czysta, bardzo sucha, na koœci krzy¿owej niewielka odle¿yna w stadium gojenia. Pani Anna le¿y na materacu zmiennociœnieniowym. Pacjentka jest smutna, przygnêbiona, obojêtnie poddaje siê czynnoœciom pielêgnacyjno-higienicznym. Pani Anna wraz z mê¿em mieszka w blokach, z wind¹, w dwupokojowym mieszkaniu. M¹¿ kilka lat temu przeszed³ operacjê wszczepienia by-pasów, obecnie jest na rencie chorobowej, lecz ze wzglêdu na bar- dzo trudn¹ sytuacjê materialn¹ musi dorabiaæ. Pracuje w prywatnej firmie – z domu wychodzi o godz. 7.00 wraca o 16.00. Pan R. przed wyjœciem do pracy przebiera ¿onê, uk³ada w wygodnej pozycji. Jest bardzo zaanga¿owany w opiekê nad ¿on¹, chêtny do pomocy i wspó³pracy. M¹¿ sygnalizuje zmêczenie fizyczne i psychiczne, twier- dzi, ¿e s¹ chwile kiedy „jest bliski za³amania”. Na skutek choroby ¿ony wszyscy znajomi i rodzina odsunêli siê od nich a ca³y ciê¿ar opieki spoczywa na jego barkach. Doskwiera mu uczucie osamotnienia i opuszcze- nia, zw³aszcza w dni wolne i œwiêta, które od kilku lat spêdzaj¹ samotnie. Przed pojawieniem siê objawów choroby pani Ania by³a bardzo aktywn¹ osob¹. Przez wiele lat wychowy- wa³a dzieci, nie pracuj¹c zawodowo, dom by³ zadbany i pe³en ¿ycia. W póŸniejszym okresie pani Ania pracowa³a jako sekretarka – jak twierdzi „lubi³a zadbaæ o siebie”. Dzieci – córka mê¿atka i syn kawaler mieszkaj¹ oddzielnie, matkê odwiedzaj¹ sporadycznie, nie poma- gaj¹. Na tym tle pomiêdzy ojcem i dzieæmi dochodzi do konfliktów – ojciec oczekuje pomocy i wiêkszego zaan- ga¿owania, dzieci unikaj¹ kontaktu z chor¹ matk¹. Twierdz¹, ¿e maj¹ swoje obowi¹zki, absorbuj¹c¹ pracê, ma³o czasu. Nawet jeœli pojawiaj¹ siê w domu nie uczestnicz¹ w procesie pielêgnacji i opieki nad matk¹. Do chorej codziennie na 3 godziny (10.00 – 13.00) przychodzi opiekunka spo³eczna, która robi zakupy, sprz¹ta, karmi pacjentkê. M¹¿ przebywa poza domem oko³o 9 godzin, chora przebywa w domu samotnie przez oko³o 6 godzin dziennie. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: D³ugotrwa³e unieruchomienie w ³ó¿ku uniemo¿liwia pacjentce zaspokajanie potrzeb ¿yciowych, co stano- wi ryzyko powik³añ. Cel opieki: Pomoc w zaspokojeniu wszystkich potrzeb ¿yciowych. Planowane dzia³ania: 1. Wykonanie toalety ca³ego cia³a w ³ó¿ku 2 razy dziennie. 2. Wykonanie toalety jamy ustnej 2 razy dziennie. 3. Nat³uszczanie suchej skóry 1 raz dziennie. 4. Zmienianie bielizny osobistej i poœcielowej wg potrzeb. 5. Stosowanie udogodnieñ wg potrzeb. 6. Stosowanie œrodków ochrony skóry po ka¿dym podmyciu. 7. Nacieranie, oklepywanie 2 razy dziennie. 8. Stosowanie elementów gimnastyki oddechowej 2 razy dziennie. 9. Pomaganie w spo¿ywaniu posi³ków i p³ynów – karmienie w pozycji pó³siedz¹cej. 10. Monitorowanie wypró¿nieñ. 11. Stosowanie profilaktyki przeciwodle¿ynowej. 3 0 Planowane dzia³ania: 1. Dokonanie oceny rozleg³oœci i charakteru zmian. 2. Doprowadzenie do wizyty u dermatologa. 3. Zastosowanie specjalistycznych opatrunków. 4. Nauczenie opiekuna prawid³owej techniki zmiany opatrunków. 5. Monitorowanie skutecznoœci stosowanych œrodków pielêgnacyjnych i opatrunkowych. 6. Pomaganie w zmianie opatrunków. 7. Wskazanie pozycji cia³a zmniejszaj¹cej obrzêk koñczyn itp. 8. Zapewnienie komfortowych warunków snu i wypoczynku. 9. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Brak pomocy w opiece nad ¿on¹ spowodowa³ przeci¹¿enie obowi¹zkami domowymi mê¿a, co wywo³uje u niego z³oœæ i irytacjê. Cel opieki: Odci¹¿enie mê¿a pacjentki w opiece. Planowane dzia³ania: 1. Objêcie psychoterapi¹ elementarn¹ wszystkich cz³onków rodziny. 2. Zachêcenie syna i ojca do wspó³pracy w opiece nad chor¹. 3. Uœciœlenie wspó³pracy z pielêgniark¹ rodzinn¹ w celu objêcia opiek¹ syna. 4. Zaanga¿owanie wolontariuszy. 5. Podjêcie wspó³pracy z opiekunk¹ spo³eczn¹. 6. Wskazanie metod relaksacji i sposobów radzenia sobie w sytuacji trudnej. 7. Wskazanie Ÿróde³ wsparcia instytucjonalnego. 8. Inne dzia³ania. 3 1 Diagnozowanie w procesie pielêgnowania w opiece stacjonarnej III 1. Pielêgniarstwo zachowawcze Katarzyna Karwicka OPIS PRZYPADKU Dziecko przyjête do oddzia³u w trybie nag³ym z domu rodzinnego. Wiek siedem miesiêcy. P³eæ ¿eñska. Niemowlê jest trzecim najm³odszym dzieckiem w rodzinie. Najstarsze dziecko – syn lat 4 oraz 6-letnia córka. Przywiezione karetk¹ pogotowia bez obecnoœci rodziców. W domu opiekowa³a siê dzieckiem babcia. Wstêpne rozpoznanie lekarskie: zach³ystowe zapalenie p³uc. Personel pogotowia przekaza³ informacjê, i¿ ojciec dziecka po powrocie z pracy osobiœcie skontaktuje siê z oddzia³em. W chwili przywiezienia dziecko na oddechu w³asnym. Oddech przyspieszony, p³ytki i wilgotny. Widoczna sinica wokó³ ust i nosa, dusznoœæ, wci¹ganie miêdzy¿ebrowe, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych. W jamie ustnej pleœniawki. Odruch ssania zachowany, dziecko karmione sztucznie. Babcia dziecka poin- formowa³a lekarza pogotowia, ¿e od kiedy dziecko jest pod jej opiek¹ (matka dziecka w szpitalu), podczas karmienia krztusi siê i mêczy. Czêsto ulewa a nawet wymiotuje po posi³kach. Napiêcie miêœniowe prawid³owe. Ciemi¹czko zapadniête. Moczy siê prawid³owo. Skóra sucha, poœladki odparzone, na skórze liczne potówki. Dziecko jest p³aczliwe. Rodzina pe³na, sk³ada siê z ma³¿eñstwa i trójki dzieci. Warunki mieszkaniowe: dwa pokoje z kuchni¹ w starym budownictwie. Sanitariaty w lokalu. Ojciec pracuje, ma sta³¹ pracê i na nim spoczywa ciê¿ar utrzymania rodziny. G³ównym Ÿród³em utrzymania rodziny s¹ dochody ojca. Rodzice nie s¹ zadowoleni z sytuacji finansowej. Wed³ug relacji wystarcza na podstawowe zabezpieczenie potrzeb rodziny. Ojciec pali papierosy, nigdy nie próbowa³ rzuciæ na³ogu. Matka dzieci prowadzi dom i sprawuje opiekê nad dzieæmi. Aktualnie przebywa w szpitalu i jest po zabiegu operacyjnym. Obecnie opiekê nad dzieckiem sprawuje ojciec z pomoc¹ babci. Oboje interesuj¹ siê dzieckiem i oczekuj¹ na informacje o jego stanie zdrowia od personelu medycznego. W rodzinie nie wystêpowa³y alergie. Obecnie ojciec rodziny obci¹¿ony nadmiern¹ iloœci¹ obowi¹zków. Jest przera¿ony jak poradzi sobie w zaistnia³ej sytuacji. Jest nerwowy, reaguje impulsywnie. W izbie przyjêæ wykonano nastêpuj¹ce czynnoœci: – odessano wydzielinê z górnych dróg oddechowych, – zmierzono temperaturê 38,20C oraz têtno 140 ud/min, – podano tlen do oddychania, – pobrano materia³ do badañ biochemicznych, – za³o¿ono obwodow¹ kaniulê i podano na zlecenie lekarza leki. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Hospitalizacja matki pozbawi³a niemowlê prawid³owej opieki, co doprowadzi³o do pogorszenia jego stanu zdrowia i zaniedbañ higienicznych. 3 2 Cel opieki: Zapewnienie prawid³owej pielêgnacji dziecka. Planowane dzia³ania: 1. Wykonywanie toalety krocza i poœladków – minimum 3 razy w ci¹gu dy¿uru. 2. K¹panie dziecka 3 razy w trakcie dy¿uru i w razie potrzeby. 3. Ubieranie dziecka odpowiednio do temperatury otoczenia. 4. Kontrolowanie parametrów ¿yciowych – 2 razy na dobê. 5. Dopajanie. 6. Omówienie z opiekunami znaczenia czystoœci skóry dla zdrowia i rozwoju dziecka. 7. Nauczenie opiekunów prawid³owej techniki k¹pieli. 8. Omówienie znaczenia prawid³owego ¿ywienia niemowlêcia. 9. Nauczenie prawid³owej techniki karmienia. 10. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Ojciec dziecka rozdra¿niony, bo nie radzi sobie z nadmiern¹ iloœci¹ obowi¹zków spowodowanych cho- rob¹ ¿ony i dziecka. Cel opieki: Wsparcie ojca. Planowane dzia³ania: 1. Zapewnienie ojcu nieograniczonego kontaktu z dzieckiem. 2. Informowanie opiekunów o planowanych i podejmowanych dzia³aniach pielêgnacyjnych. 3. Przeprowadzenie rozmowy uspokajaj¹cej. 4. Przekazanie materia³ów dydaktycznych z zakresu radzenia sobie w sytuacji trudnej. 5. Udzielenie porady w zakresie prawid³owej organizacji dnia codziennego. 6. Inne dzia³ania. OPIS PRZYPADKU Pacjentka, lat 48, zg³osi³a siê do izby przyjêæ szpitala z bardzo silnym bólem g³owy i uczuciem nudnoœci. Ciœnienie zmierzone na izbie przyjêæ wynosi³o 190/100 mm Hg. Zdecydowano o hospitalizacji pacjentki w celu dalszej diagnostyki i leczenia z wstêpnym rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego. Jak twierdzi pacjentka, to bêdzie jej pierwsza hospitalizacja. Swoje zdrowie okreœla jako bardzo dobre i zdziwiona jest wysokim ciœnieniem oraz koniecznoœci¹ pozostania w szpitalu. Kobieta przyznaje, ¿e do lekarza chodzi³a bardzo rzadko. Ma widoczn¹ nadwagê. Pali papierosy w du¿ych iloœciach do dwóch paczek dziennie. Kilkakrotnie próbowa³a rzuciæ palenie, bez rezultatu. Pozostali domownicy nie pal¹. Pacjentka przyznaje, i¿ w chwilach stresu i zmêczenia siêga po alkohol. Jest praktykuj¹c¹ katoliczk¹. U pacjentki widaæ przygnêbienie z powodu wstêpnego rozpoznania oraz koniecznoœci pozostania w szpi- talu. Mieszka z rodzin¹ w bloku na trzecim piêtrze bez windy. Mieszkanie sk³ada siê z dwóch pokoi i kuchni. Mieszkanie nie jest przystosowane dla osoby niepe³nosprawnej. W domu pozostawi³a mê¿a (lat 50) oraz syna w wieku 22 lat. M¹¿ po przebytym udarze, wymagaj¹cy opieki i wsparcia osób trzecich, poniewa¿ ma niedow³ad po³owiczy. Wiêkszoœæ obowi¹zków opiekuñczych spo- czywa na barkach pacjentki. Syn zdrowy, studiuje na wydziale prawa. Jest obci¹¿ony zajêciami. Ojcem zajmuje siê sporadycznie. W izbie przyjêæ wykonano nastêpuj¹ce czynnoœci: – wykonano pomiary: waga 80 kg, wzrost 164 cm, – podano leki wg zlecenia lekarskiego, – za³o¿ono kaniulê obwodow¹, – pobrano materia³ do badañ diagnostycznych. 3 5 4. Œcielenie ³ó¿ka 2 razy dziennie. 5. Zmienianie i zapewnianie wygodnej pozycji co 2 – 4 godziny. 6. Wykonywanie toalety jamy ustnej 2 razy dziennie. 7. Podawanie przegotowanej wody lub z dodatkiem œrodka antyseptycznego do p³ukania jamy ustnej 4 – 5 razy dziennie. 8. Pouczanie pacjenta o koniecznoœci czêstego p³ukania jamy ustnej. 9. Nawil¿anie, nat³uszczanie b³on œluzowych jamy ustnej 2 – 4 razy dziennie. 10. Podawanie pokarmów i p³ynów 3 razy dziennie. 11. Asekurowanie pacjenta podczas wstawania z ³ó¿ka. 12. Zabezpieczenie ³ó¿ka chorego drabinkami. 13. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Pacjent ma trudnoœci w porozumiewaniu siê z otoczeniem, gdy¿ rurka tracheostomijna ogranicza mu mówienie. Cel opieki: U³atwienie pacjentowi komunikacji. Planowane dzia³ania: 1. Poinstruowanie pacjenta o sposobie mówienia przez rurkê tracheostomijn¹. 2. Wskazanie innych metod komunikowania siê. 3. Dostarczenie pacjentowi prasy, ksi¹¿ek. 4. Stosowanie u pacjenta muzyki uspakajaj¹cej lub aktywizuj¹cej. 5. Informowanie chorego o wszystkich zabiegach. 6. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Brak wiedzy rodziny na temat pielêgnacji rurki tracheostomijnej mo¿e doprowadziæ do powik³añ u pacjenta. Cel opieki: Zapobieganie powik³aniom. Planowane dzia³ania: 1. Omówienie wskazañ za³o¿enia rurki tracheostomijnej. 2. Przekazanie informacji dotycz¹cej powik³añ z za³o¿onej rurki tracheostomijnej. 3. Przekazanie informacji dotycz¹cych prawid³owych zasad pielêgnacji rurki tracheostomijnej. 4. Nauczenie rodziny podstawowych zasad pielêgnacji rurki tracheostomijnej. 5. Przeprowadzenie instrukta¿u dotycz¹cego sposobu umocowywania rurki tracheostomijnej wokó³ szyi. 6. Monitorowanie rodziny z zakresu pielêgnacji rurki tracheostomijnej. 7. Nauczenie rodziny zabiegów wspomagaj¹cych ewakuacje wydzieliny w zalegaj¹cej rurce tracheostomijnej. 8. Edukowanie rodziny w kierunku prawid³owego postêpowania z odkrztuszon¹ wydzielin¹. 9. Inne dzia³ania. OPIS PRZYPADKU Kilka dni temu pani F. J. wstaj¹c z ³ó¿ka z zamiarem udania siê do ubikacji, upad³a i nie by³a wstanie podnieœ siê z pod³ogi. Le¿a³a tam dopóki nie pojawi³ siê jej wnuczek, który zaniepokojony faktem, ¿e babcia nie odbiera telefonu, uda³ siê do jej domu. Wnuczek znalaz³ pani¹ F. J. pó³przytomn¹ i bardzo wyziêbion¹, gdy¿ by³a tylko w nocnej koszuli. Szybko wezwa³ pogotowie ratunkowe. W izbie przyjêæ: – wykonano podstawowe badania laboratoryjne (poziom cukru powy¿ej 650 mg%), – wykonano pomiary podstawowych parametrów ¿yciowych: têtno 145 ud./min,, RR 70/40 mm Hg, 3 6 – za³o¿ono kaniulê do¿yln¹, – podano leki do¿ylnie. Pacjentkê przewieziono na salê intensywnego nadzoru w oddziale chorób wewnêtrznych. Pacjentka na- dal w stanie zamroczenia, z przyœpieszonym, pog³êbionym oddechem o charakterystycznym zapachu acetonu. Têtno przyspieszone do 140 uderzeñ na minutê, niskie wartoœci RR 75/40 mm Hg oraz tempe- ratura 38,30C. Analiza moczu wykaza³a obecnoœæ glukozy i zwi¹zków ketonowych. Pacjentka nie przyjmuje samodzielnie p³ynów, pokarmów oraz nie zmienia pozycji u³o¿eniowej. Pani F. J. jest osob¹ z du¿¹ nadwag¹ (67 kg przy wzroœcie 164 cm, BMI = 41,8) poruszaj¹c¹ siê za pomoc¹ laski. Rodzina ma problemy z zapewnieniem opieki nad pani¹ F. J. w godz. od 7.00 do 16.00. Syn prosi o pog³êbienie wiedzy dotycz¹cej choroby matki. Pani F. J., lat 84, jest osob¹ samotn¹, od 5 lat wdow¹ mieszkaj¹c¹ na wsi. Ma dwóch ¿onatych synów oraz dwoje wnucz¹t, którzy mieszkaj¹ niedaleko niej. Dzieci nie odwiedzaj¹ matki systematycznie, najczêœciej s¹ u niej w weekendy. Pani F. J. zamieszkuje zbyt du¿y jak na jej potrzeby dom, który wymaga remontu. Z wywiadu uzyskanego od wnuczka wiemy, ¿e pani F. J. od 15 lat choruje na cukrzycê. Jest pod sta³¹ opiek¹ poradni ogólnej. Zlecone leki przyjmowa³a niesystematycznie. S³aby wzrok oraz problemy manual- ne utrudnia³y jej obs³ugê wstrzykiwacza (brak systematycznego przyjmowania dawki insuliny). Wnuczek przekaza³ nam te¿, ¿e pacjentka nie stosowa³a diety, zaniedbywa³a podstawowe zasady samo- kontroli. Tak¿e w ostatnich dniach pacjentka skar¿y³a siê na bóle g³owy i brzucha oraz na ogólne os³abie- nie, nadmierne pragnienie, czêste oddawanie moczu. Pacjentka wczeœniej zg³asza³a problem rodzinie, ¿e nie mo¿e sobie poradziæ z podstawowymi czynnoœcia- mi domowymi (utrzymanie porz¹dku w domu, zadbanie o higienê osobist¹, problemy z poruszaniem siê). DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA Stan zamroczenia unieruchomi³ pacjentkê w ³ó¿ku, przez co nie mo¿e zapewniæ podstawowych potrzeb. Cel opieki: Zaspokojenie potrzeb. Planowane dzia³ania: 1. Wykonanie toalety cia³a 2 razy dziennie. 2. Zmienianie bielizny poœcielowej i osobistej 2 razy dziennie. 3. S³anie ³ó¿ka 2 razy dziennie. 4. Zmienianie chorej pozycji co 2 – 4 godziny. 5. Stosowanie udogodnieñ (wa³ek, poduszka, kr¹¿ki). 6. Wykonanie toalety jamy ustnej 2 razy dziennie. 7. Nawil¿anie, nat³uszczanie jamy ustnej 2 – 4 razy dziennie. 8. Wykonywanie toalety krocza, cewnika i odbytu. 9. Zak³adanie pampersa 2 razy dziennie. 10. Kontrolowanie iloœci wypró¿nieñ. 11. Nat³uszczanie i nawil¿anie ca³ej skóry oraz poœladków 2 – 4 razy dziennie. 12. Karmienie i pojenie chorej strzykawk¹ przez zg³êbnik ¿o³¹dkowy. 13. Nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej 2 – 4 razy dziennie. 14. Zapewnianie prawid³owego mikroklimatu sali (wietrzenie, utrzymanie wilgotnoœci, utrzymanie tem- peratury). 15. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Brak wiedzy rodziny na temat cukrzycy mo¿e doprowadziæ do kolejnych powik³añ u pacjentki. Cel opieki: Zapobieganie powik³aniom. 3 7 Planowane dzia³ania: 1. Przekazanie rodzinie informacji na temat objawów, powik³añ oraz zasad postêpowania w stanach nag³ych w cukrzycy. 2. Dostarczenie rodzinie informacji z zakresu samokontroli i zasad ¿ywienia. 3. Przedstawienie techniki wstrzykniêæ insuliny. 4. Monitorowanie rodziny z zakresu prawid³owoœci wykonywania iniekcji. 5. Przeprowadzenie instrukta¿u rodzinie z zakresu obs³ugi glukometru i interpretowania wyników. 6. Monitorowanie rodziny z zakresu obs³ugi glukometru i interpretowania wyników poziomu cukru. 7. Przeprowadzenie pokazu techniki pomiaru ciœnienia têtniczego, têtna i interpretowania wyników. 8. Monitorowanie rodziny z zakresu pomiaru ciœnienia têtniczego i têtna. 9. Nauczenie rodziny prawid³owej pielêgnacji ca³ego cia³a i stóp. 10. Nauczenie rodziny sposobów wspierania chorego w chorobie. 11. Dostarczenie rodzinie ksi¹¿ek, ulotek z zakresu cukrzycy. 12. Wskazanie koniecznoœci kontaktu rodziny z pielêgniark¹ rodzinn¹ i z pracownikiem socjalnym. 13. Inne dzia³ania. 2. Pielêgniarstwo zabiegowe Joanna Lewandowska OPIS PRZYPADKU Nazwisko i imiê, wiek: A. B., lat 50 Rozpoznanie lekarskie: rak odbytnicy. Pacjent przyjêty do szpitala planowo. Od miesi¹ca diagnozowany i leczony w poradni proktologicznej. Do lekarza zg³osi³ siê pod naciskiem ¿ony, sam niechêtnie korzysta z us³ug s³u¿by zdrowia. Uwa¿a³ siê za cz³owieka zdrowego i nie kontrolowa³ systematycznie swojego zdrowia. K³opoty z wypró¿nieniem bagatelizowa³ do chwili gdy w stolcu pokaza³a siê krew. Obecnie najbardziej dokuczaj¹ mu wzdêcia i zaparcia. Stolec oddaje co 4 – 5 dni, twardy, cienki zawsze z du¿ym wysi³kiem. Uczucie pe³noœci w brzuchu powoduje brak ³aknienia. Dotychczas pacjent radzi³ sobie stosuj¹c coraz wiêksze dawki œrodków przeczyszczaj¹cych. Nie stosowa³ ¿adnej diety, jad³ to co lubi. Przewa¿a³y potrawy miêsne, pieczone, grilowane, dobrze przyprawione. Jada³ ma³o owoców i warzyw. Nie lubi piæ wody mineralnej, wypija dziennie kilka fili¿anek kawy. Nigdy nie pali³ na³ogowo, alkohol pije okazjonalnie. Pacjent nie wyobra¿a sobie, ¿e bêdzie musia³ zmieniæ swój sposób od¿ywiania. Pacjent jest osob¹ aktywn¹, w pe³ni samodzieln¹. Dba o kondycjê fizyczn¹, lubi ruch. Du¿¹ wagê przywi¹- zuje do wygl¹du w³asnej sylwetki, cia³a, sprawnoœci i wra¿eñ cielesnych, dlatego nie mo¿e pogodziæ siê z czekaj¹cym go okaleczeniem. Dla pacjenta bardzo wa¿n¹ spraw¹ jest aktywnoœæ seksualna, jak podaje, nie móg³by pogodziæ siê z dysfunkcj¹ w tym zakresie. Od momentu rozpoznania choroby pacjent ma problemy ze snem, bo jak mówi „ma nad czym myœleæ”, dlatego jest niewyspany i zmêczony. Pacjent jest œwiadomy sytuacji, w jakiej siê znalaz³, ale nie mo¿e siê z ni¹ pogodziæ. Jest z³y, ale swojej z³oœci nie kieruje do konkretnych osób. Czuje siê oszukany przez los. Nie jest w stanie zaakceptowaæ swojego wygl¹du po zabiegu operacyjnym, obawia siê, ¿e bêdzie czu³ do siebie wstrêt, boi siê reakcji ¿ony i znajomych. Odczuwa równie¿ strach przed sam¹ operacj¹, boi siê bólu, bo nie ma w tym zakresie ¿adnych doœwiadczeñ i nie zna swoich mo¿liwoœci. 4 0 5. Informowanie partnerów o innych formach kontaktów seksualnych zapobiegaj¹cych wygaszeniu popê- du seksualnego. 6. Udzielenie informacji o stowarzyszeniach dla chorych ze stomi¹. 7. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Niepewnoœæ o przysz³oœæ wynikaj¹ca z braku wiedzy i umiejêtnoœci na temat ¿ycia ze stomi¹ powoduje, ¿e pacjent obawia siê powrotu do domu. Cel opieki: Uzupe³nienie wiedzy. Planowane dzia³ania: 1. Zapoznanie pacjenta z: a) zasadami pielêgnacji stomii, regulacji wypró¿nieñ (broszury, ulotki), od¿ywiania (konsultacja dietetyka), b) sposobami przeciwdzia³ania przykremu zapachowi i g³oœnemu odchodzeniu gazów, c) sprzêtem stomijnym (wykaz, zasady refundacji). 2. Nauczenie samodzielnej zmiany worka stomijnego i utrwalanie techniki pielêgnacji skóry. 3. Przygotowanie ¿ony pacjenta do wspó³udzia³u w opiece. 4. Nauczenie przeprowadzania irygacji. 5. Prowadzenie rozmowy o najczêœciej pojawiaj¹cych siê problemach pacjentów ze stomi¹. 6. Udzielenie pe³nej informacji na temat towarzystwa opieki nad chorymi ze stomi¹. 7. Inne dzia³ania. OPIS PRZYPADKU Nazwisko i imiê, wiek: C. D., lat 25 Rozpoznanie lekarskie: Z³amanie zamkniête koœci udowej. Pacjent przyjêty w trybie nag³ym do szpitalnego oddzia³u ratunkowego. Uraz nast¹pi³ podczas prac na budowie. Pacjent zosta³ uderzony rur¹ podczas demonta¿u rusztowania. Przywieziony karetk¹. Nie posia- da dokumentów. Z³amana koñczyna ustabilizowana przy u¿yciu szyny unieruchamiaj¹cej. W miejscu ude- rzenia du¿y krwiak i obrzêk. Pacjent cierpi¹cy, boi siê zmieniæ pozycjê, gdy¿ ka¿dy ruch nasila ból z³ama- nej koñczyny. U pacjenta bêdzie wykonany zabieg operacyjny zespolenia uda p³yt¹ k¹tow¹. Pacjent zaniepokojony, zdezorientowany. Boi siê kalectwa i zabiegu operacyjnego. Ma wiele w¹tpliwoœci dotycz¹cych znieczulenia zewn¹trzoponowego. Do szpitala trafi³ brudny, w roboczym kombinezonie. Pacjent mieszka z rodzicami, z którymi uda³o siê skontaktowaæ. Dotychczas nigdy powa¿nie nie chorowa³, to pierwszy pobyt w szpitalu. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Zagro¿enie kalectwem z powodu z³amania koñczyny wywo³uje u pacjenta strach przed zabiegiem operacyjnym. Cel opieki: Zapewnienie poczucia bezpieczeñstwa. Planowane dzia³ania: 1. Informowanie na bie¿¹co o podejmowanych dzia³aniach pielêgniarskich przygotowuj¹cych do zabiegu operacyjnego. 2. Przekonanie pacjenta o koniecznoœci podjêtych przygotowañ. 3. Zachêcanie do wyra¿ania w¹tpliwoœci i pytañ. 4. Zachêcanie do wspó³pracy w ca³ym procesie terapii. 5. Przygotowanie pola operacyjnego (toaleta cia³a). 6. Poinformowanie o zapewnieniu komfortu i bezpieczeñstwa po zabiegu operacyjnym. 4 1 7. Zapewnienie ¿yczliwej atmosfery. 8. Poinformowanie lekarza o obawach pacjenta. 9. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Rana pooperacyjna stanowi zagro¿enie zaka¿enia organizmu. Cel opieki: Zapobieganie zaka¿eniu. Planowane dzia³ania: 1. Obserwowanie stanu ogólnego pacjenta. 2. Obserwowanie opatrunku na ranie pooperacyjnej. 3. Obserwowanie drena¿u co do iloœci i charakteru wycieku. 4. Zmienianie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki. 5. Monitorowanie bólu. 6. Zapewnienie wygody i usuniêcie czynników nasilaj¹cych ból. 7. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA Pacjent ma trudnoœci w zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych, poniewa¿ zabieg operacyjny ograniczy³ jego agendê samoopieki. Cel opieki: Pomoc w zaspakajaniu potrzeb. Planowane dzia³ania: 1. Wykonanie toalety ca³ego cia³a, póŸniej pomoc w czynnoœciach higienicznych. 2. Zniwelowanie uczucia suchoœci jamy ustnej – okres 2 godzin po zabiegu. 3. Podawanie p³ynów do picia – po 2 godzinach. 4. Pomaganie w wykonaniu toalety jamy ustnej. 5. Pomaganie w za³atwianiu potrzeb fizjologicznych (basen, kaczka, póŸniej przewiezienie do toalety). 6. Pomaganie w przygotowaniu i spo¿ywaniu posi³ków. 7. Zapewnienie warunków do snu i odpoczynku. 8. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Nieprzestrzeganie zasad uruchamiania mo¿e wyd³u¿yæ okres rekonwalescencji. Cel opieki: Zapewnienie prawid³owego przebiegu zdrowienia. Planowane dzia³ania: 1. U³o¿enie pacjenta w pozycji p³askiej na jedn¹ dobê. 2. U³o¿enie operowanej koñczyny w odwiedzeniu z derotatorem. 3. U³o¿enie wa³ka miêdzy koñczynami. 4. Okresowe stosowanie wa³ka pod kolano. 5. Stopniowe uruchamianie: a) druga doba – siadanie w ³ó¿ku, b) trzecia doba – siadanie w ³ó¿ku ze spuszczonymi nogami, c) czwarta doba i dalsze – stawanie przy ³ó¿ku bez obci¹¿enia operowanej nogi, nauka chodzenia o kulach ³okciowych. 6. Przekazanie pacjentowi wszystkich zaleceñ na piœmie. 7. Dostarczenie informacji dotycz¹cych zaopatrzenia w sprzêt ortopedyczny. 8. Inne dzia³ania. 4 2 OPIS PRZYPADKU Po³o¿nica, lat 24: w 3 dobie po porodzie fizjologicznym z naciêciem krocza (urodzi³a pierwsze dziecko). Samodzielna w zaspokajaniu czynnoœci dnia codziennego. Wykazuje siê umiejêtnoœciami w opiece nad noworodkiem. Uczêszcza³a na zajêcia w szkole rodzenia. Dziecko karmi piersi¹, technika karmienia prawi- d³owa. Aktualnie zg³asza obrzmienie i bolesnoœæ obu piersi, dziecko nie chce ssaæ. Po³o¿nica jest spoco- na, jest jej zimno, jest zdenerwowana i p³aczliwa, przestraszona zaistnia³¹ sytuacj¹. Noworodek – niespo- kojny, p³acze. Parametry ogólne: temperatura cia³a: 380C, têtno: 86 ud./min. Parametry po³o¿nicze: – piersi obrzmia³e, bardzo tkliwe, brodawki wykszta³cone, suche, – dno macicy na wysokoœci dwóch palców poni¿ej pêpka, – odchody z dróg rodnych krwiste w miernej iloœci, – rana krocza goi siê dobrze. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Po³o¿nica jest zdenerwowana i p³aczliwa, bo nawa³ pokarmu utrudnia jej karmienie noworodka. Cel opieki: Zlikwidowanie nawa³u pokarmu. Planowanie dzia³ania: 1. Przeprowadzenie rozmowy wyjaœniaj¹cej powik³ania po³ogu. 2. Monitorowanie podstawowych parametrów ¿yciowych. 3. Zastosowanie ok³adów na piersi. 4. Wykonanie masa¿u piersi. 5. Przeprowadzenie rêcznego odci¹gania pokarmu. 6. Nauczenie po³o¿nicy rêcznego odci¹gania pokarmu. 7. Pomaganie po³o¿nicy w przystawianiu noworodka do piersi. 8. Zapewnienie poda¿y ciep³ych p³ynów. 9. Zmienienie bielizny osobistej i poœcielowej w razie potrzeby. 10. Dodatkowe okrycie pacjentki. 11. Poœrednie wietrzenie pomieszczenia. 12. Umo¿liwienie pacjentce kontaktu z rodzin¹. 13. Wzmocnienie agendy samoopieki. 14. Inne dzia³ania. OPIS PRZYPADKU Noworodek p³ci mêskiej, w trzeciej dobie ¿ycia: urodzony si³ami natury w 40 tygodniu ci¹¿y. Masa cia³a przy urodzeniu 3560 g, d³ugoœæ cia³a 57 cm, Apg 9. Karmiony piersi¹. Matka, lat 32, œwiadomie podjê³a decyzjê o karmieniu naturalnym, uczêszcza³a na zajêcia w szkole rodzenia razem z mê¿em. Posiada wiedzê na temat pielêgnacji noworodka. Dziecko pierwsze w rodzinie. Noworodek przebywa na sali wspólnie z matk¹. Pow³oki skórne za¿ó³cone. Aktualnie dziecko niechêtnie ssie pierœ, jest apatyczne. Oddaje stolce przejœciowe, brunatno-¿ó³te w iloœci odpowiadaj¹cej iloœci kar- 3. Pielêgniarstwo po³o¿niczo-ginekologiczne Bo¿ena Paw³owska 4 5 6. Przeprowadzenie edukacji na temat sposobów radzenia sobie w przypadku odzwyczajania siê od palenia. 7. Motywowanie mê¿a pacjentki do zaprzestania palenia. 8. Wskazanie mo¿liwoœci skorzystania z porady psychologa. 9. Inne dzia³ania. OPIS PRZYPADKU Po³o¿nica, lat 27: po porodzie fizjologicznym z naciêciem krocza. Ci¹¿a pierwsza. Urodzi³a si³ami natury o godz. 14.45 noworodka p³ci mêskiej, masa urodzeniowa 3450 g, d³ugoœæ 58 cm. Macica obkurczona prawid³owo, krwawienie z dróg rodnych w normie. Parametry ogólne: temperatura cia³a 37,00C, ciœnienie têtnicze krwi 115/70 mm Hg. Po³o¿nica zmêczona, ale zadowolona i szczêœliwa. Le¿y na sali razem z noworodkiem. Nie chodzi³a do szko³y rodzenia, ale znaczn¹ wiedzê na temat po³ogu posiada. Ma wy¿sze wykszta³cenie, pracuje jako urzêdnik. Zainteresowana swoim stanem zdrowia, chce uzupe³niæ wiadomoœci szczególnie w zakresie pielêgnacji noworodka. M¹¿ pacjentki, lat 30, pracuje jako nauczyciel matematyki w gimnazjum. Wykazuje du¿e zainteresowanie ¿on¹ i dzieckiem. Mieszkaj¹ sami w segmencie rodzinnym. Mieszkanie wyposa¿one we wszystkie media. Najbli¿sza rodzina mieszka w innym mieœcie w zwi¹zku z czym pacjentka bêdzie „zdana na siebie i mê¿a”. Przekonana o karmieniu naturalnym swojego nowonarodzonego dziecka. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Rana poporodowa stanowi zagro¿enie zaka¿eniem organizmu. Cel opieki: Zapobieganie zaka¿eniom. Planowanie dzia³ania: 1. Pomiar podstawowych parametrów ¿yciowych. 2. Obserwowanie krwawienia z dróg rodnych. 3. Obserwowanie rany po szyciu naciêtego krocza. 4. Poinstruowanie na temat prawid³owej techniki siadania i wstawania w zwi¹zku z za³o¿onymi szwami na krocze. 5. Motywowanie po³o¿nicy do uruchamiania. 6. Przeprowadzenie edukacji na temat higieny osobistej w po³ogu. 7. Wykonanie toalety krocza. 8. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Przebyty poród fizjologiczny spowodowa³ os³abienie i zmêczenie po³o¿nicy, co ogranicza jej mo¿liwoœci samoopieki. Cel opieki: Wzmacnianie agendy samoopieki. Planowanie dzia³ania: 1. Pomaganie przy pierwszym wstawaniu. 2. Pomaganie przy przemieszczaniu siê do ³azienki. 3. Asekurowanie przy k¹pieli. 4. Pomaganie przy przystawianiu noworodka do piersi. 5. Pomaganie przy zmianie bielizny osobistej i poœcielowej. 6. Œcielenie ³ó¿ka. 7. Inne dzia³ania. 4 6 4. Pielêgniarstwo w opiece nad pacjentem przewlekle chorym Justyna £abuziñska OPIS PRZYPADKU Pani Janina, lat 80: przeniesiona do oddzia³u opieki paliatywnej z rejonowego oddzia³u internistycznego, w którym przebywa³a oko³o 3 tygodni. Podczas wywiadu zebranego od rodziny przy przyjêciu pacjentki okaza³o siê, ¿e oprócz rozsianej choroby nowotworowej – ognisko pierwotne w piersi, ma tak¿e cukrzycê i jest po œwie¿o przebytym udarze. Pacjentka w pe³nym kontakcie s³owno-logicznym, zorientowana co do miejsca, w którym siê znajduje oraz czasu, wolno odpowiada na zadawane pytania. Jest osob¹, która nie porusza siê samodzielnie. Pani Janina ma nadwagê, na koñczynach dolnych du¿y obrzêk limfatyczny z widocznym przesiêkiem, który dodatkowo niepokoi chor¹. W trakcie ogl¹dania skóry zaobserwowano na prawej piêcie i w okolicy koœci krzy¿owej odle¿yny (II sto- pieñ), powoduj¹ one dodatkowe dolegliwoœci bólowe, szczególnie przy czynnoœciach higienicznych. Na prawej piersi widoczna zmiana o charakterze nowotworowym – kalafiorowaty guz wielkoœci 10 x 10 cm, z którego s¹czy siê surowiczo-krwista wydzielina o nieprzyjemnym zapachu. Wyraz twarzy chorej smutny, pacjentka zamyœlona, od pocz¹tku negatywnie nastawiona do nowego oto- czenia i personelu, niechêtna do wspó³pracy, okresowo agresywna (s³ownie). W trakcie jednej z rozmów powiedzia³a, ¿e w tamtej placówce nic jej nie pomogli i nie wierzy, ¿e jej stan mo¿e ulec poprawie. Marzy o tym, aby „pobyæ trochê we w³asnym domu”, bowiem nie by³a tam od wielu tygodni. Rodzina pomimo i¿ przychodzi do chorej, czêœciej jest „obok” ni¿ z sam¹ pacjentk¹. Córka poinformowana przez personel o proœbie matki, stwierdzi³a ¿e nie ma mo¿liwoœci opiekowania siê ni¹ w domu, poniewa¿ pracuje zawodowo. Jest jednak sama i nie ma w³asnej rodziny. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Odle¿yny i zmiana na piersi stanowi¹ zagro¿enie zaka¿enia organizmu. Cel opieki: Zapobieganie zaka¿eniu. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Brak wiedzy po³o¿nicy na temat po³ogu mo¿e zaburzyæ jego prawid³owy przebieg. Cel opieki: Zapobieganie powik³aniom w po³ogu. Planowanie dzia³ania: 1. Poinstruowanie na temat æwiczeñ fizycznych wzmacniaj¹cych i uelastyczniaj¹cych miêœnie krocza. 2. Przeprowadzenie edukacji po³o¿nicy dotycz¹ce higieny w po³ogu. 3. Przeprowadzenie edukacji po³o¿nicy na temat karmienia naturalnego. 4. Pokazanie prawid³owej techniki karmienia piersi¹. 5. Monitorowanie karmienia piersi¹. 6. Motywowanie po³o¿nicy do karmienia naturalnego. 7. Przeprowadzenie edukacji po³o¿nicy na temat diety matki karmi¹cej. 8. Przeprowadzenie edukacji rodziny na temat prawid³owej pielêgnacji noworodka. 9. Inne dzia³ania. 4 7 Planowane dzia³ania: 1. Pielêgnowanie miejsc nara¿onych na powstanie odle¿yn. 2. Wykonanie toalety ca³ego cia³a dwa razy dziennie. 3. Zmienianie opatrunków w zale¿noœci od potrzeb. 4. Edukowanie i w³¹czanie rodziny do pielêgnowania pacjentki. 5. Przygotowanie opiekunów do sprawowania samodzielnej opieki nad chor¹ w domu. 6. Obserwowanie miejsc potencjalnie nara¿onych na powstanie odle¿yn. 7. Umo¿liwienie kontaktu z psychologiem. 8. Stworzenie atmosfery wyrozumia³oœci i ¿yczliwoœci. 9. Obserwowanie i w³aœciwe interpretowanie objawów mog¹cych œwiadczyæ o rozwijaj¹cej siê depresji. 10. Zastosowanie zasad psychoterapii elementarnej. 11. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Pog³êbiaj¹ce siê os³abienie unieruchomi³o pacjentkê w ³ó¿ku, co stanowi ryzyko powstania dalszych powik³añ. Cel opieki: Zapobieganie powik³aniom. Planowane dzia³ania: 1. Wykonanie toalety ca³ego cia³a 2 razy dziennie. 2. Wykonanie toalety jamy ustnej (p³ukanie jamy ustnej po ka¿dym posi³ku, obserwacja w kierunku grzybi- cy, nad¿erek). 3. Obserwowanie skóry pod k¹tem zmian (otaræ, odparzeñ, odle¿yn) przy ka¿dorazowej toalecie. 4. Zastosowanie profilaktyki przeciwodle¿ynowej – zmiana pozycji co dwie godziny. 5. Nauczenie i monitorowanie gimnastyki oddechowej. 6. Usprawnianie stopniowe chorej. 7. Edukowanie pacjentki w zakresie istoty i przyczyn obrzêku limfatycznego. 8. W³¹czenie rodziny w proces rehabilitacji pacjentki. 9. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA: Brak efektów dotychczasowego leczenia spowodowa³ utratê wiary w wyzdrowienie, przez co pacjentka jest niechêtna do wspó³pracy z personelem. Cel opieki: Wsparcie pacjentki. Planowane dzia³ania: 1. Informowanie chorej o celowoœci i przebiegu ka¿dego zabiegu. 2. Wzbudzanie zaufania poprzez prezentowanie w³aœciwej postawy pielêgniarskiej. 3. Reagowanie na wszystkie dolegliwoœci i konsultowanie ich z lekarzem prowadz¹cym. 4. Przeprowadzanie rozmów wspieraj¹cych z cz³onkami zespo³u terapeutycznego. 5. Zapewnienie poczucia bezpieczeñstwa. 6. Zorganizowanie czasu wolnego. 7. Inne dzia³ania. DIAGNOZA PIELÊGNIARSKA Koniecznoœæ sta³ej opieki nad matk¹ jest przyczyn¹ zmêczenia córki, co skutkuje jej niechêci¹ do dal- szych czynnoœci pielêgnacyjnych. Cel opieki: Wsparcie córki. 5 0 Raport pielêgniarski wobec obowi¹zku prowadzenia kart indywidualnej pielêgnacji staje siê dokumentem informacyjno-statystycznym. W ksi¹¿ce raportów nie nale¿y opisywaæ czynnoœci wynikaj¹cych z realizacji procesu pielêgnowania odnotowywanych w karcie indywidualnej pielêgnacji, a jedynie szczególne zda- rzenia zwi¹zane z pacjentem. Obecnie proponuje siê nastêpuj¹c¹ treœæ do raportu pielêgniarskiego obowi¹zuj¹cego z kart¹ indywidual- nej pielêgnacji: – numer kolejny raportu, – okreœlenie dy¿uru, – data, – stan chorych: iloœæ przyjêtych, iloœæ wypisanych, iloœæ zgonów (dane osobowe), – iloœciowa kategoryzacja pacjentów: kat IV ..., kat III ..., – iloœæ gor¹czkuj¹cych; imiê i nazwisko, wysokoœæ temperatury, – wykaz chorych przygotowanych do zabiegu operacyjnego i badañ specjalistycznych, – zdarzenia i konfliktowe sytuacje: z pacjentem, rodzin¹, personelem, osobami postronnymi, kradzie¿e, awarie aparatury, braki w oddziale np. leków, sprzêtu, itp., – nieusprawiedliwione nieobecnoœci personelu, – podpisy pielêgniarek zdaj¹cych i przejmuj¹cych dy¿ur, – podpis pielêgniarki oddzia³owej. UWAGA! Raport powinna pisaæ pielêgniarka odpowiedzialna za dy¿ur. II. Dokumentacja prowadzona przez pielêgniarki i po³o¿ne œrodowiskowe/rodzinne stanowi czêœæ historii zdrowia i choroby dotycz¹cej opieki œrodowiskowej i powinna zawieraæ m.in.: – rodzaj i zakres czynnoœci pielêgniarki/po³o¿nej obejmuj¹cych pacjenta i jego œrodowisko, a w szczegól- noœci: rozpoznanie problemów pielêgnacyjnych i psychospo³ecznych, plan dzia³ania pielêgniarki/po³o¿- nej oraz adnotacje zwi¹zane z wykonaniem czynnoœci, w tym wynikaj¹cych ze zleceñ lekarskich3. Okreœlona w ten sposób dokumentacja pielêgniarki i po³o¿nej œrodowiskowej/rodzinnej powinna s³u¿yæ pielêgniarce do zbierania danych o jednostce i œrodowisku rodzinnym, ich analizowania i segregowania, a nastêpnie do planowania i realizowania zaplanowanych, celowych dzia³añ oraz umo¿liwiaæ ich ocenê zgodnie z przyjêtym przez polskie pielêgniarstwo procesem pielêgnowania. Ze wzglêdu na charakter spra- wowanej opieki dokumentacja ta powinna pozostawaæ w bezpoœredniej dyspozycji pielêgniarek i po³o¿- nych sprawuj¹cych opiekê. Po zakoñczeniu opieki dokumentacja ta powinna byæ do³¹czona do historii zdrowia i choroby pacjenta celem jej archiwizacji. III. Dokumentacjê profilaktycznej opieki zdrowotnej sprawowanej przez pielêgniarkê nad dzieæmi i m³odzie¿¹ stanowi karta zdrowia ucznia zawieraj¹ca m.in.: obserwacje pielêgniarskie i wydane zalecenia4. 3. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dnia 21.12.2006 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zak³adach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247 z 2006 r. poz. 1819). 4. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 22.12.2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieæmi i m³odzie¿¹ (Dz.U. Nr 282 z 2004 poz. 2814 z póŸn. zm.). 5 1 IV. Pielêgniarka lub po³o¿na udzielaj¹ca œwiadczeñ zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki pielêgniarek i po³o¿nych prowadzi dokumentacjê wewnêtrzn¹ pacjenta sk³adaj¹c¹ siê z: – karty indywidualnej pielêgnacji, – karty wizyty patrona¿owej, – karty wywiadu œrodowiskowo-rodzinnego. Dokumentacja ta powinna zawieraæ pogrupowane dane dotycz¹ce stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, a tak¿e udzielonych przez pielêgniarkê lub po³o¿n¹ œwiadczeñ pielê- gnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych i leczniczych w zakresie opieki nad pacjentem, kobiet¹ w ci¹¿y, rodz¹c¹ i po³o¿nic¹ oraz noworodkiem5. W celu zapewnienia ci¹g³oœci opieki oraz prawid³owej komunikacji miêdzy cz³onkami zespo³u terapeutycz- nego wszystkie etapy procesu pielêgnowania powinny zostaæ odpowiednio udokumentowane. Etap I procesu pielêgnowania (gromadzenie danych) realizowany jest przez pielêgniarkê/po³o¿n¹ w oparciu o „Przewodnik do gromadzenia danych o pacjencie i rodzinie” (wzór przewodnika przestawiono w dalszej czêœci rozdzia³u). Dzia³ania pielêgniarki/po³o¿nej wynikaj¹ce z realizacji pozosta³ych etapów procesu pie- lêgnowania (II – V) zapisywane s¹ w karcie indywidualnej pielêgnacji. W powy¿szej karcie znajduje siê miejsce na odnotowanie: – diagnozy pielêgniarskiej, – zaplanowanie celowych dzia³añ pielêgniarskich wynikaj¹cych z diagnozy, – potwierdzenie ich realizacji oraz – ocenê, czy wczeœniej za³o¿one cele zosta³y osi¹gniête. Karta indywidualnej pielêgnacji umo¿liwia równie¿ zapisanie kodów procedur opieki pielêgniarskiej (w chwili obecnej s¹ one w trakcie opracowywania). Obowi¹zuj¹ce przepisy prawne nie narzucaj¹ okreœlonych wzorów formularzy (z wyj¹tkiem dokumentacji medycznej ucznia6). Oznacza to, ¿e ka¿dy zak³ad opieki zdrowotnej zobowi¹zany jest do opracowania w³asnej dokumentacji uwzglêdniaj¹cej wszystkie omawiane wczeœniej elementy procesu pielêgnowania oraz dostosowanej do wymagañ okreœlonych w regulacjach prawnych. W tym momencie nale¿y podkreœliæ, i¿ za prawid³owe prowadzenie dokumentacji medycznej odpowiada ka¿dy pracownik zak³adu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zak³adzie zakresem czyn- noœci. Naruszenie prawa pacjenta, polegaj¹ce na zaniechaniu prowadzenia dokumentacji, b³êdach lub brakach w dokumentacji mo¿e byæ podstaw¹ do ¿¹dania przez niego zadoœæuczynienia pieniê¿nego. Pacjent mo¿e ¿¹daæ tak¿e przeproszenia o okreœlonej treœci oraz oœwiadczenia, które sprostuje b³êdy lub uzupe³ni braki w dokumentacji, a tak¿e zapobiegnie naruszeniu jego praw w przysz³oœci. W zwi¹zku z powy¿szym dokumentacjê nale¿y prowadziæ czytelnie. ¯aden wpis dokonany w dokumentacji nie mo¿e byæ z niej usuniêty, a je¿eli zosta³ dokonany b³êdnie nale¿y go skreœliæ oraz opatrzyæ dat¹ skreœlenia, krótkim omówieniem skreœlenia (podaæ przyczynê) oraz podpisem osoby dokonuj¹cej skreœle- nia. Wpisy w dokumentacji pielêgniarskiej powinny byæ dokonywane na bie¿¹co przez pielêgniarkê lub po³o¿n¹ sprawuj¹c¹ opiekê nad pacjentem, natomiast zadaniem osoby realizuj¹cej plan opieki jest 5. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 1.08.2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycz- nej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegó³owych warunków jej udostêpniania przez pielêgniarkê, po³o¿n¹ udzielaj¹c¹ œwiadczeñ zdrowotnych (Dz.U. Nr 147 z 2003 poz. 1437). 6. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 22.12.2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieæmi i m³odzie¿¹ (Dz.U. Nr 282 z 2004 poz. 2814 z póŸn. zm.) 5 2 dokonanie adnotacji o wykonaniu zlecenia lub czynnoœci pielêgniarskiej i potwierdzenie jej wykonania podpisem7. W praktyce udokumentowanie procesu pielêgnowania wymaga od pielêgniarek i po³o¿nych zwiêkszone- go wysi³ku intelektualnego oraz szerokiej wiedzy niezbêdnej do poprawnego sformu³owania diagnozy pielêgniarskiej, jak równie¿ zaplanowania odpowiednich dzia³añ. Zakres wiedzy powinien dotyczyæ nie tylko metod i sposobów pielêgnowania, ale tak¿e wielu innych dziedzin (m.in.: medycyny, psychologii, socjologii, pedagogiki, itp.) Ponadto prowadzenie indywidualnej dokumentacji oddzielnie dla ka¿dego pacjenta zwi¹zane jest z do- datkowym nak³adem pracy, co w sytuacji malej¹cej liczby pielêgniarek i po³o¿nych budzi znaczny opór tej grupy do wprowadzania zmian. W obecnej chwili w zak³adach opieki zdrowotnej prowadzona jest szeroka gama dokumentacji pielêgniar- skiej. Stosowane s¹ ró¿nego rodzaju formularze – g³ównie w postaci indywidualnej karty pielêgnacji oraz kart obserwacji – które odzwierciedlaj¹ najczêœciej czwarty etap procesu pielêgnowania – realizacjê. W szpitalach dodatkowo prowadzone s¹ obszerne zapisy w raportach pielêgniarskich powielaj¹ce czêsto dane zawarte w kartach indywidualnej pielêgnacji. Skompletowanie informacji na temat ca³ego procesu pielêgnowania pacjenta od momentu jego przybycia do szpitala, a¿ do wypisu wymaga niejednokrotnie du¿ego wysi³ku zwi¹zanego m.in.: z wyszukiwaniem w raportach pielêgniarskich wpisów z poszczególnych dy¿urów, odszukiwania w stosie kart indywidualnej pielêgnacji i kart obserwacji oraz ksi¹¿kach izby przyjêæ itp. Taka forma dokumentowania utrudnia równie¿ odszukanie wszystkich zapisów dotycz¹cych pacjenta, w celu udostêpnienia ich uprawnionym organom lub samemu pacjentowi, posiadaj¹cemu zgodnie z Kart¹ Praw Pacjenta prawo wgl¹du do dokumentacji w zakresie dotycz¹cym jego leczenia i pielêgnowania8. Ponadto dokumentacja pielêgniarska w postaci kart indywidualnej pielêgnacji zak³adana jest najczêœciej dopiero w oddziale, a przecie¿ proces pielêgnowania rozpoczyna siê ju¿ w izbie przyjêæ. Zapisy z wykona- nych przez pielêgniarkê izby przyjêæ czynnoœci pielêgnacyjnych odnotowywane s¹ tylko w raporcie pielê- gniarskim izby przyjêæ, natomiast informacje sporadycznie (zazwyczaj telefonicznie) przekazywane do oddzia³u. Warto tutaj podkreœliæ, ¿e zaburzenia powstaj¹ce w komunikacji pomiêdzy izb¹ przyjêæ a oddzia- ³em mog¹ byæ zagro¿eniem dla ¿ycia lub zdrowia pacjenta. Opisana sytuacja stanowi „w¹skie gard³o” w wielu szpitalach, dlatego te¿ konieczne jest wdro¿enie takich kart indywidualnej pielêgnacji, które dawa³yby pielêgniarce izby przyjêæ mo¿liwoœæ dokonania adnotacji o rozpoznanych problemach pielêgnacyjnych pacjenta i podjêtych przez ni¹ dzia³aniach. Pozosta³e wpisy dotycz¹ce prowadzenia procesu pielêgnowania powinny byæ dokonywane przez pielêgniarkê sprawuj¹c¹ opiekê nad pacjentem w oddziale szpitalnym. Stworzenie formularza karty indywidualnej pielêgnacji, który umo¿liwia³by opisanie wszystkich etapów pro- cesu pielêgnowania pacjenta od momentu jego zg³oszenia siê do szpitala lub innego zak³adu opieki stacjonarnej, a¿ do czasu wypisu lub zgonu staje siê zadaniem bardzo trudnym. Id¹c tropem doœwiadczeñ pielêgniarek i po³o¿nych, na co dzieñ dokumentuj¹cych swoj¹ pracê na do- tychczasowych formularzach oraz uwzglêdniaj¹c ich opinie i uwagi opracowano udoskonalony projekt karty indywidualnej pielêgnacji oraz wiele nowatorskich projektów kart dodatkowych stanowi¹cych uzu- 7. Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 22.12.2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieæmi i m³odzie¿¹ (Dz.U. Nr 282 z 2004 poz. 2814 z póŸn. zm.). 8. Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r. (DzU z 1991 Nr 91, poz. 408 z póŸn. zm.). 5 5 Kr¹¿enia np.: – têtno: prawid³owe, zaburzenia rytmu, – ciœnienie têtnicze, – omdlenia: czêstoœæ, okolicznoœci, – perfuzja obwodowa: prawid³owa, zaburzona, zimny pot, och³odzenie cia³a, ciep³ota, – obrzêki: uogólnione, miejscowe – gdzie?, sta³e, okresowe – okolicznoœci wystêpowania, – ¿ylaki: nie, tak, umiejscowienie, – rozrusznik, stenty, bypass. Trawiennego np.: – jama ustna: bez zmian, zmiany w œluzówce – owrzodzenia, pleœniawki, suchoœæ w jamie ustnej, jêzyk ob³o¿ony, geograficzny, – zgryz: prawid³owy, przodozgryz, ty³ozgryz, uzêbienie pe³ne, ubytki, liczba zêbów: dotyczy dzieci, proteza, – apetyt: prawid³owy, brak apetytu, wzmo¿ony, zmniejszony, napady g³odu, – pragnienie: prawid³owe zmniejszone, wzmo¿one, – wydalanie: prawid³owe, niekontrolowane, stolce: zaparcia, luŸne – jak czêsto, wygl¹d/ kszta³t, bóle przy oddawaniu, œluz, krwawienia, nadmierne wydalanie gazów, – dolegliwoœci: zgaga, pieczenie, nudnoœci, ulewanie, kolka, wymioty – chlustaj¹ce, okolicznoœci wystê- powania, – gastrostomia, ileostomia, sztuczny odbyt. Moczowo-p³ciowego np.: – mocz: wygl¹d: przejrzysty, mêtny, z domieszk¹ krwi, norma, wielomocz, bezmocz, sk¹pomocz, iloœæ ml/dobê, – sposób oddawania: prawid³owy, niekontrolowany, oddawany kroplami, cewnik, przetoka, nietrzyma- nie moczu, – dolegliwoœci: ból przy oddawaniu, dolegliwoœci zwi¹zane z za³o¿onym cewnikiem, stan zapalny przetoki, – cewnik, cystostomia: nale¿y zwróciæ uwagê na prawid³ow¹ pielêgnacjê, – ostatnie badanie ginekologiczne – data, kontakt z po³o¿n¹ rodzinn¹, – cykl miesi¹czkowy: regularny, nieregularny, pierwsza i ostatnia miesi¹czka, – przesz³oœæ po³o¿nicza: porody, poronienia, – dolegliwoœci: up³awy, krwawienia, ból, pieczenie, œwi¹d sromu, zwi¹zane z okresem menopauzalnym, wypadanie narz¹du rodnego, – piersi: czy badane przez lekarza, po³o¿n¹ usuniêcie gruczo³u/ów piersiowych, proteza/y, implanty, obrzêk limfatyczny, – aktywnoœæ seksualna, inicjacja seksualna. Kostno-miêœniowo-szkieletowy np.: – ruchomoœæ w stawach: pe³na, ograniczona – jakich stawów dotyczy, – postawa cia³a: prawid³owa, pochylona, skrzywienia krêgos³upa, p³askostopie, – pora¿enia: hemiplegia, paraplegia, tetraplegia, – urazy, z³amania, wady koñczyn np.: brak koñczyny, – proteza: spe³nia swoj¹ funkcjê, nie spe³nia funkcji – w jakim zakresie, – unieruchomienie, zniekszta³cenia cia³a, przykurcze, itp. Narz¹dów zmys³ów np.: – wzrok: prawid³owy, krótkowzrocznoœæ, dalekowzrocznoœæ, œlepota, niewidzenie, okulary: zaznaczyæ czy spe³niaj¹ swoj¹ funkcje, – s³uch: prawid³owy, zaburzony, niedos³uch, g³uchota, aparat s³uchowy: czy spe³nia swoj¹ funkcjê, 5 6 – smak: prawid³owy, zaburzony: czuje gorycz, itp., – wêch: prawid³owy, zaburzony: nie wyczuwa zapachów, itp., – dotyk: nadwra¿liwoœæ, brak czucia, itp., – zaburzenia równowagi. Mowa: – prawid³owa, nieprawid³owa, g³oœna, cicha, powolna, szybka, niewyraŸna, trudnoœci wymowy, brak mowy, porozumiewanie siê na piœmie/jêzyk migowy, j¹kanie. Skóra: – czysta, brudna (wszawica, ciemieniucha), sucha, wzmo¿ona potliwoœæ, zmiany, zabarwienie: blada, zaczerwieniona, za¿ó³cona, sinicza, marmurkowa, – tkanka podskórna: dobrze, Ÿle rozwiniêta, odparzenia, oparzenia, odmro¿enia, – stan paznokci, w³osów, – odle¿yny: oceniæ ryzyko wyst¹pienia np. wg przyjêtej skali. Alergia: czego dotyczy. Ból: je¿eli pacjent zg³osi dolegliwoœci bólowe z ww. uk³adów nale¿y opisaæ trudnoœci, ograniczenia zwi¹za- ne z wystêpowaniem bólu. Elementy stylu ¿ycia: Sen: liczba godzin, cechy: spokojny, przerywany, zaburzony, bezdech w czasie snu. Wypoczynek: bierny, czynny, dostosowany do charakteru pracy/nauki, relaks. Od¿ywianie: samodzielne, z pomoc¹ (sonda, ³y¿eczka), karmienie (butelk¹, piersi¹). ¯ywienie: racjonalne, b³êdy ¿ywieniowe (czego dotycz¹: czêste, obfite, nieregularne, szybkie jedzenie, zbyt gor¹ce/zimne). Uzale¿nienia: nadu¿ywanie alkoholu, leków, tytoniu, przyjmowanie narkotyków. Sprawnoœæ fizyczna: nieograniczona, ograniczona, zale¿noœæ (oceniæ wg skali Barthel). Pomocnicze œrodki rehabilitacyjne: proteza, wózek, kule, balkonik, podpórki, obuwie ortopedyczne, materac przeciwodle¿ynowy, ³ó¿ko rehabilitacyjne, inne (czy spe³niaj¹ funkcje). Inne informacje np.: niepe³nosprawnoœæ: znaczna, umiarkowana, lekka (ma zastosowanie w opiece pielêgniarki œrodowiskowej/rodzinnej). 2. Informacje w aspekcie psychicznym Kontakt s³owny: rzeczowy, wymuszony, powierzchowny, ograniczony, bez kontaktu, uwaga: skupiona, trudnoœci, dekoncentracja. Forma wypowiedzi: poprawna, pojedyncze wyrazy, trudnoœci w budowie zdañ, oderwane od treœci rozmowy. Zachowanie: spokojne, swobodne, niespokojne, nieufne, lêkliwe, p³aczliwe, agresywne, apatyczne, dra¿- liwe, zamkniêcie w sobie, zmienny nastrój (podwy¿szony, obni¿ony, obojêtny), choroba sieroca. Podstawowe mo¿liwoœci umys³owe pacjenta: zapamiêtywanie, rozumienie treœci przekazu, myœlenie logiczne, przyswajanie nowych wiadomoœci, przypominanie zdarzeñ przesz³ych, œwie¿ych, luki pamiêcio- we, konfabulacje. Orientacja: co do w³asnej osoby i najbli¿szego otoczenia, stanu swojego zdrowia, miejsca, czasu, mo¿- liwoœci, jeœli jest nieprawid³owa, to czego dotyczy. 5 7 Stosunek: do wygl¹du w³asnego cia³a, do aktualnej sytuacji ¿yciowej, do pracowników ochrony zdrowia, do hospitalizacji; Reakcja na sytuacje trudne: jak chorobê widzi pacjent, (zaprzecza, pomniejsza, wyolbrzymia, akceptu- je), czym jest choroba dla pacjenta (strat¹, korzyœci¹, ulg¹, wartoœci¹), jak¹ strategiê przejawia pacjent (walczy, rezygnuje, naprzemiennie). Osobowoœæ pacjenta: jakie s¹ istotne w³aœciwoœci charakteryzuj¹ce osobowoœæ pacjenta (aspiracje, d¹¿enia, egocentryzm, prospo³ecznoœæ). 3. Informacje w aspekcie spo³ecznym Stan cywilny: wolny, zamê¿na, ¿onaty, rozwiedziony: rok, wdowiec/a: rok, inne. Wykszta³cenie: podstawowe, zawodowe, œrednie, wy¿sze zawodowe (licencjat), wy¿sze. Zawód: wyuczony, wykonywany; zagro¿enia w miejscu pracy/nauki: ha³as, py³y, zapachy. Charakter wykonywanej pracy: obci¹¿enia psychiczne (stres, wyczerpanie), fizyczne (ciê¿ka) oraz spo- ³eczne (system ci¹g³y: soboty, niedziele, œwiêta, z dala od domu, zmianowoœæ, liczba godz. pracy/nauki, czas na dojazdy: liczba godzin). •ród³o utrzymania: pensja, emerytura, renta, alimenty, zasi³ki/zapomogi, dochody: sta³e, okresowe, brak dochodów. Pomoc instytucjonalna: oœrodek pomocy spo³ecznej, PKPS, PCK, itp. Sposób komunikowania siê z otoczeniem: zakres i charakter s³ownictwa (grypsy), mimika, gesty. Pe³nienie ról: rodzinnych: nie spe³nia siê w roli ojca, matki, syna, córki, teœciowej itp., zawodowych: nie spe³nia siê: czêsta absencja (powód), niespe³nione oczekiwania, spo³ecznych: nie spe³nia siê w roli s¹siadki, wolontariusza, kole¿anki, cz³onka zespo³u itp. Potrzeby duchowe. 4. Informacje w aspekcie rodzinnym Struktura rodziny: rodzina du¿a, ma³a, jednopokoleniowa, wielopokoleniowa, rozbita, konkubinat, inne. Rodzinne wystêpowanie chorób: sk³onnoœci do zachorowania, dziedziczenie chorób. Zagro¿enia ekologiczne: w œrodowisku zamieszkania, nauki, pracy np.: ha³as, CO2, py³y, opary, zapachy, rtêæ, azbest. Przyzwyczajenia: w zakresie jedzenia, picia, zachowania. Higiena w rodzinie: dotyczy mieszkania, bielizny osobistej i poœcielowej, miejsca do nauki, pracy, zaba- wy, naczyñ kuchennych itp. Wiêzi w rodzinie: funkcjonowanie emocjonalne: prawid³owe, konflikt z kim – czego dotyczy, akceptacja, odrzucenie, nadmierna/toksyczna/opieka. Funkcjonowanie spo³eczne: wydolnoœæ pielêgnacyjno-opiekuñcza rodziny (w tym jakie jest zapotrzebo- wanie na opiekê, liczba godzin opieki: jeœli deficyt – okreœliæ w jakich godzinach). Sytuacja bytowa: zasoby finansowe, rzeczowe. 5. Informacje w aspekcie edukacyjnym Wiedza o zdrowym stylu ¿ycia: pe³na, brak, czêœciowa: okreœliæ zakres deficytu. Wiedza o profilaktyce chorób wystêpuj¹cych w rodzinie: pe³na, brak, czêœciowa: okreœliæ zakres deficytu. Wiedza o w³asnej chorobie: pe³na, brak, czêœciowa: okreœliæ zakres deficytu. 6 0 Strona czwarta (wolna) s³u¿y do dopinania nastêpnych kart lub wpisywania istotnych informacji maj¹cych wp³yw na proces pielêgnowania, a nie wynikaj¹cych z diagnozy pielêgniarskiej (np. w dniach od… do… pacjent mia³ wykonywane zabiegi w innej przychodni: adres, podpis pacjenta). W³aœciwa interpretacja zgromadzonych informacji, zaobserwowanych zmian rzutuj¹cych na wydolnoœæ bio-psycho-spo³eczn¹ pacjenta i jego rodziny, prowadzi do postawienia diagnozy pielêgniarskiej indywidu- alnej i rodzinnej, któr¹ pielêgniarka odnotowuje w „Karcie indywidualnej pielêgnacji cd.”. Karta ta s³u¿y równie¿ do zapisania celu opieki, zaplanowanych dzia³añ oraz oceny celu opieki (II – V etap procesu pielêgnowania). Po sformu³owaniu diagnozy i okreœleniu celu opieki (w rubryce „cel”), pielêgniarka planuje wykonanie okreœlonych interwencji pielêgniarskich, które zapisuje w rubryce „planowanie”. Dla zaplanowanego dzia- ³ania pielêgniarka stawia kreski pionowe w rubryce „realizacja” pod wyznaczonymi datami. Zrealizowanie czynnoœci potwierdza poprzez dostawienie (do wczeœniejszej kreski pionowej) kreski poziomej, aby po- wsta³ znak „+” Je¿eli dzia³anie nie bêdzie kontynuowane, pielêgniarka powinna postawiæ po jego zakoñczeniu znak „>>” oznaczaj¹cy zakoñczenie dzia³ania. Je¿eli dana czynnoœæ zosta³a zaplanowana, a z okreœlonych przyczyn nie wykonana, pielêgniarka w miejscu, w którym znajduje siê kreska pionowa (oznaczaj¹ca plan) – stawia znak „>>”. W rubryce „ocena celu opieki” pielêgniarka wpisuje stopieñ osi¹gniêcia celu (osi¹gniêty, osi¹gniêty czê- œciowo, nieosi¹gniêty). Je¿eli cel nie zosta³ osi¹gniêty pielêgniarka powinna podaæ przyczynê jego niezre- alizowania (np. krótki czas realizacji, niestosowanie siê pacjenta do ustalonych dzia³añ). Ze wzglêdu na ci¹g³oœæ i dynamicznoœæ procesu pielêgnowania cele niezrealizowane powinny byæ w miarê mo¿liwoœci ponawiane po uwzglêdnieniu czynników, które wp³ynê³y na zaburzenie realizacji procesu. Karta indywidualnej pielêgnacji posiada równie¿ miejsce na wpisanie kodów procedur pielêgniarskich, które obecnie s¹ w trakcie opracowywania. UWAGA! „Karta indywidualnej pielêgnacji dziecka w œrodowisku rodzinnym” ró¿ni siê od „Karty indywidu- alnej pielêgnacji w œrodowisku rodzinnym” zbiorem informacji, lecz zasada uzupe³niania danych jest taka sama. Dokumentacja uzupe³niaj¹ca Karta informacyjna pielêgniarki rodzinnej z wizyty profilaktycznej u dziecka jest zbiorem danych o rozwoju psychofizycznym, pielêgnacji i sytuacji bytowej dziecka, mo¿e równie¿ s³u¿yæ do przekazywania informacji lekarzowi opiekuj¹cemu siê dzieckiem. Karta informacyjna pielêgniarki/po³o¿nej rodzinnej s³u¿y do przekazania informacji o wykonaniu zlecenia, lekarzowi wystawiaj¹cemu kartê zleceñ zabiegów pielêgniarskich b¹dŸ niezbêdnych informacji o pacjen- cie/rodzinie innemu cz³onkowi zespo³u terapeutycznego. Dokumentacja zewnêtrzna Karta zleceñ lekarskich s³u¿y lekarzowi do zlecania zabiegów wykonywanych przez pielêgniarkê/po³o¿n¹. Pielêgniarka/po³o¿na potwierdza podpisem wykonanie zlecenia. Po wykonaniu zlecenia lekarskiego, w rubryce „ocena” zapisuje „wykonano bez powik³añ, powik³ania …, przyczyna …”. Karta zleceñ lekarskich powinna w oryginale pozostaæ w dokumentacji pielêgniarki rodzinnej. U W A G A ! Ka¿dy wpis powinien zawieraæ dane identyfikuj¹ce pielêgniarkê (nazwisko i imiê, posiadany tytu³ zawodowy/naukowy i aktualny numer prawa wykonywania zawodu) oraz podpis pielêgniarki rodzinnej. 6 1 Ze wzglêdu na ograniczenie pól pozwalaj¹cych na umieszczenie piecz¹tki, pielêgniarka mo¿e przystawiæ j¹ jednorazowo w wyznaczonym na karcie miejscu. Takie rozwi¹zanie pozwala na póŸniejsze wpisanie tylko swojego imienia i nazwiska w rubrykach przeznaczonych na piecz¹tkê. III. Wyposa¿enie pielêgniarki rodzinnej w materia³y pomocnicze Dokumentowanie procesu pielêgnowania mo¿e byæ bardziej efektywne dziêki wykorzystaniu dostêpnych dla pielêgniarki materia³ów pomocniczych m.in.: – oznaczenia zapisu graficznego œrodowisk epidemiologicznych, – wskaŸniki w ocenie zagro¿eñ zdrowia, – siatki centylowe dla dzieci, – zakres i terminy œwiadczeñ profilaktycznych dla dzieci i m³odzie¿y, – aktualny kalendarz szczepieñ ochronnych, – skala punktowa oceny ryzyka odle¿yn NORTON lub DOUGLAS itp., – skala punktowa do oceny sprawnoœci ruchowej pacjenta BARTHEL, – kody miêdzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10, – wykaz œwiadczeñ pielêgniarki rodzinnej (do czasu utworzenia katalogu procedur medycznych w opie- ce pielêgniarskiej), – dziennik pracy pielêgniarki rodzinnej (mo¿e s³u¿yæ do planowania pracy, fotografii dnia oraz do groma- dzenia danych statystyczno-sprawozdawczych), – literatura i materia³y edukacyjne – w zale¿noœci od potrzeb. fepielmezid AqOJOY9 xx "AqOSO T OP NĄUNSOJS M + :ElusIUSE[QO o :XOEJd WSJEJZSIEM 1S0[ ** :efoezi|euey tree :8lueM8Z180 ue!ly0 EQZOI| :yełsod Eqzoi| "7" :qzi eqzolj * w *** ZEJJDLU :8|UEYZSOIN m :uoyfeq * *:epUIM 0% z0nŚId ttttettzttee AuuizpoJo|e8iM * Xuuizpoioupaf :ysuXpng :UoA]feyZSO|WEZ q9SO EqZOF] Kuizpoi ElMoJpz yo80 | Amynqs s|dez AUZOJEJY AINVYZSAIWVZ '9 'g v e "e "r *xOT GOI POM +BNISUBINODOd UBIdOJS | zań esp Śl OYSIMZEN dr] HOANYMOHVTM4QZ BOSO - AMOJOSO ANVQ uoje|e| BIUEYZSSIW JN| nwop.N eoijn 9somoosfeliN "1z90d poy VINVMOGTAWVZ S4HQV ANIZQOH VZOWOIdZ VLHAdOM Zoz EyJEZIOA|d 2 ©  ZAS 9ESId0/PIISMIEZ OMOSEHM + tet 141411:11:1111:11* 1QUPNUĄ OfOBNĄAS BU EfDYBOY Utz tet e 1141111 FOMOTOAZ If[OENIAS EUSOQ aaa :9gomoqoso - sefpequsug OMOJSAWN I0$0MI[ZOW SMOMEĄJSPOd A :AUMOJS PHEJUOY wńuzo|B80|0U2ASd :zod wszieye| z P4BJU0Y :buzołod z JyeJU0y eee ew1e11+ zOfDYUNY, EfelUOdS tet ewte+e+ ;GU[AOEJI|IQEUSU PHPOJS SZOJUDOWOd aaa anawwwnnawia :(leuueg |leys 8M ?!us00) yd **"* 1BUZOAZIJ. 9$0UMEJdS o $ © anna aaa aaa aaa ara aszd aaa jpg 000073 1400 0000000000 1UlZDOB EQZOJ| tUG$ AA SWOJ aaa „EJST A BP YG wnw0 OBEMOJOŁĄ aaa raza a aaezaaaa :OBOMOJEJOPIZEUŁOLĄSOy 77700000 BĘMOZDOJŃ A 1OBGUMOJĄOg naw s OBGLILIGJMEJ :AisAWZ * |uszejy A 10BOMOUDEpPE 1 sOBOMOWUON MOpPEłYN 8M Nuziue8Jo eluemouofoyUnN; Eluszinqez ! Io$oMmi[So|op 2uEZSE;3Z lusldezoz$ aaa aaa aaa LEJOŃ dĄ) mw PM JIN O O SJOZM By 7 1EJEIO ESEJN| :0u18] *8H WUW "eee rez eeeewewee „M IAIEJWOd :eysIeye| *'uBp :Aqoloyo sobfelu1S| :Ayoso "'ulwu/uszispn eqzol "e wńuzo|Bo|0lg *HOVIMAdSV M _ATOVWHOANI 65  9eS|do/21[SOJEZ OMIOSEJM + :pueluBójeld sidpod znpomez *yfM Emeud JN znpelwim Bieq :809IdOOWES | |[OIJU0ĄOWES M lo$oulfeIUN :8Iq01049 [BUSEHM O EZPSIM IZpo1 M Uofoefnd3]SAM qoJ0U9 sOAYEJIJOJd O EZPAIM :eloKz NIĄS WAMOJPZ 0 EZPo|M "** po pjaldo n/ousp 'zpo3 ©uzoiBo|oye EluszoJ8eZ "* z8u|EL9]EWU ĄUNIEĄ RO :elusluze|ezn 'qQ10oU9 SlueMOdŚJSAM 8UUIZPOH uwńuuizpog :welusz9010 Z 3IS EIUEMOY[UNWOY q9SOdS **** *::**'*** *zpog - Apzefop eu sezQ *"""""""*""*"*"*** :|jneu/A9eld ulzpo8 Eqzor] """"* 'BIUBWAZNN OŁPOJZ *"* Ue" 91 elu8lUłed :jHneu//oeud nosfeliu M eluszo.3E7 tettttt1111111:* ;KOBJd I0DJEJEUD :XuozonAM poMeZ :Au]lMAO UEJS wńuzoełodS 66  p onS „ po IfoeuBśjeid feulenpimpu! Kuey „ siusfejjop Bu sosfeIN 67  9eS[do/31ISOEZ SMIOSEM + Ifpeuuojul eluajeizpn eu $poBz WEZEJAM 87 'WEZOPEIMSO 000-000-009 'Moy qn] 66-66766-CP0 "o8ieL ZI 'U GT pmodYT :eolln ZPO7 :9somoosfelIN e|Tr|E|-|r|6 KMO]Z90d poy :ElUeMOp|8LUEZ SeJpy O|O|O|O|O|T|r|r|"|_ż|_ż TASAd wbopy :Ślwi 1YSMOU1]DJJ :04SIWZEN OI-01-01-CbO NL ZI puydr] ein Zpo7 :9somoosfelIN 9 €|-|T|6 AMOJZ90d poy :febisieyel PHADEJd/ZOZ S2UpY DU1]0ADNJ Śl] 18q944 :0+SIwzeN zbu :eMISU8IM2yOd USIdO]S - unysIdO :zod zieys] EJUEĄZSO|WEZ S8Ipy 66-66-66-060 LI SI vmodyT 7P97 ZIE-I6 uojejeL elUeyZSSIW IN nuwop IN e2ln 9SOMOOSPBIN AMOJZDOd poy EIUEMOP|SLUEZ SJpy ojojolojo|jr |r|r|r|z|2 | "246DIT+I v8J DySMOUIJDJ lesed Eluezpo.n EJEQ ŚlUUI OYSIMZEN Auizpol y8u0;z0 - GUSEJM aluszosidzaqn NANNIZA ou fepisueluBa|e|d pike1d/z0Z P3ZOOId 0000000/€$ - SQZ Eluszoejdzegn .N NYSIMOGOUS M DMPDłSo1Ą4 zsnaog 'jo1d S0 | zaniempoN IFOYNOATAId b pmojdjow jn 4900€ II'€0 Ifoeąsafol Ejeq FANTWNGIMAGNI VLHVA II 4-74 ZOZ 70  988Ido/91SOMIEZ OMOSEM x TOŃWOSD YoDIDDNIAS M 91908 1ZpbA byjuolovd :eupnu) efpeniAs eu epPyeoy pmojpimDad :femolofz IPen]1As Eu8oQ vuzoałodsoad pqoso oyb[318 p]saiyo vyjualobd :9$0MOqosQ vmo;pimnad :efoejueuO UoZoZAJSDZ Zaq :OMOłSAWN |0$0MI|ZOLU SMOMEJSPOd oupoqoms 'sufoyods :lUEMOUOEZ pumpadod :1zpalMOdAM EULIO4 4uzo180] - AMO;piMDAd :KUMOĄS JYBJU0OY wńuzo|80|0U9ŃSd DIU9Z00] 210YDA] M a1u00q0 'XubwuAzajn :zod Wezieye| Z ĄBJU0Y *:4 9007'01'97 Pidzim piujnjso 'Xupmdzajn 'buZołod z ĄEJU0Y Azońjop au :efoyunj efelułods zo4jop oiu :8u[KOEJ|IqRUSA |HPOJS OZOIUDOWOd 4zodjop au :(I8Uueg ||EYS 83M 9lu890) Tyd 'Puzod :euzofzj. 990UuMEJdS Auudzo Xu]buoloDA :y4GUKZ90dAM viup n8blo M DiDqaoy buo0OW :eluefezoAmz/zud 'a1u :elueluze|ez ou]s1zpowvs :elusiMAZ biszotd piuotu.iDY qozAjOd D]p 29uDMOSOJSOP 21U2040 '2ujbuo(DDA :8luelMAZPO DzsD48Z 21 :|9q *9 :ulzpo8 eqzoi| fu/oyods :ue$ ę 8 Ę pmojpiMDAd :EMON vzsvj8Z alu :e|8ie|y z: g 8 UDluz YodujDZDMNDZ Zoq :EIQYS DZSDJ8Z o1u :OBOMOIOłd 8 5 a Dzsb;8Z o1u :089MOJB|2IYZS-WU-OU]SOY Dzspj8Z alu :086MOZ0OJN ś sę DzsDj8z o1u :0B8UMOJHOQ Dzspj8Z alu :oBeuue|MEJ 85 z vzspą8z o1u :ASKWUZ DIUDZD0] 210YDA] M - nNIŃGpo ozo1uMDM/Y 1yznS :eluszeiy Z 8 8 bzsvj8Z o1u :088MOU08pPO Dzsbj8z alu :089MOMIEN z 7 17661 M MZM 21U101yXZ4] :elualdozoz$ 4moyzsn48 IeroŃ AŃ '99'0 :H4HM Dulou :eu800 77 :INd 'Wo 0/7 :1S01zM *By 00$'Z9 *Ełelo ESEWN oqa1dpu aziqop 'om0ADluU :KU989 ''uluu/uszi8pn p/ :0u431 SH wu 09/0ZI :HH :AIEIUOd 47661 - yoduuaiqoiupod moyjopSnu o1odiunsn :eysIeye| 'uBp :4qoloyo sobfelu]s| wńuzol8o|01g *HOVIMAdSV M ATOVAHO1NI 71  © RS $esido/91iSOMfeZ OMIOSEFM zsn8og DMDJSAYĄ d 00000000-00-00 900€'IT'£0 :peluBójeld sidpod :npomez *yAM EMEJd JN :NpEIMAM BJEQ 20b/[bZoAD]SAM :890|dOOWES | I[OJ]U0YOWES M logoujafeltun boblbzo1DiSAM :81q010U0 fauSE+M O EZPOLM DaLOLISZZI :alulzpo1 M uofoefnd3]SAM qol0U9 S2AYBJIJOJd O EZPOIM DobIDZIADISAM :898|dOOLES | ||OJQJUOYOLUES O EZpe|M boblbzoADISAM :EJOKZ NIAJS UUAMOJDZ O EZPSIM uwńufioeynpj Azońjop s1u 21u00q0 :ryaido niAoljep 'zpo3 pułod :euffoeuBó|eld-ozounyeldo 9$0u|oPAM yodupnaj yoblobNIAS M 318 Dlo1dsM DU1ZpoA 'ouz00pAosS '2łda1o :8IUIZPOA M IZŚIM pMoO;pimDAd :81UIZPo1 M EUSIBIH o8ou]bAni]ny nyjdzn 1 O80mOW0p DMJSLDpOdSOB jdzAdS M :BIUEYZSOIW AluS7ZESOdAM aiqop :8ulele]eW Iunie zovjpd Xuaiq byjuofovd 's1uuo1zp mosoaa1dnd ()7 vjodAm zbu :elueluze|ezq a1u :auzo|80|0y8 EluszoJ8e7 91u :q91049 8lUeMOd3]SAM ©UUIZPOY wkuuizpoy Aumpadod :welusz9010 Z Ż1S EIUEMOY[UNWOY q9SOdS 1ypoisbs 19109 Xuoz 'nyjpu 1]04 m 318 piujods :|91 6luslułed bu alu :lhneu//Aoeid nosfeliu M Elusz0J8E7 Z 'zpo8 - Kpzefop Eu SEZJ 0I - 8 :Mneu//oeud uizpo8 Eqzor] wrysudzioopu a1dojan vu pmaqozad vyjuolopd a1u20q0 's0bfhsa4jS XopAd OYSIMOUDĄS :KOEAd JOPYEJEUJ ApDY yluMOA01Y :KUEMKUOYKM POMEZ niuvzpbzaDz 1 UPDZIUDB1O ABW :KUOZONAM POMEZ qazajod aiońlyod pu bob[bzoaDjsam Dlsuad vłojS :elUueWKZNN OIPOJZ GUZJ1WUOU0yo 2ZSZŃM :OIUDOJEJZSYŃM DuzdWDZ :KUJIMA9 UEJS wńuzoełodS 72  ges|do/9liSeJ4EZ OMIOSEHM + OUN aaa :ggomoosfeliN panna :uojeje. AMO]Z90d poy :BIUEMOp|8LEZ SaJpy NA :uojelel U) ""** :9$OMOOS[BIIN KMOJZDOd poy :febjsieye| MAPIEJd/Z0Z Sapy 14S4d a zdr] atena :0ySIMZEN :AumeEld unysldo/2IZpo4 :zod zieys] EJUEYZSO|WEZ SEJpy BIUEYZSSIW IN NWop IN EOT 9soMoOSfeIN AMO1Z90d poy EIUEMOP|BLIEZ S8Jpy Iesed Eluszpoun BET AI] OYSIMZEN Kuizpoi yauojzo — ousełM eluszoaidzeqn fepisieluBaJeid |iApieJd/z02 9dzo0Id WANNIZGOU RZN NMASIMOGOHS M ZAN NIEIZPPO JN VYOAIZQ ICOVNDATHId Ieujsefeu ejeq fANTWNGIMAQNI VLHVMA 75  z ns 9ESId0/ZI/SOJHEZ OMIOSEJM x Eys8Izp EYIOBY eluszesod/M | Eue[BIH ByoeIZp EUSIBIU | efoeu83|81d " :90|0]S * :eluelm(zpo *""" ogomi|Ba|oq * :Z90W :elue|lePAM *"""* 1890M0/[JOS *** zalusimAz /elusfod/slusluuey Mounysido/M9oIZpol po sueySAzn efoeUuOJu| ******* :BYSIEYG| "uSp :A19ys pEIBAM " 1EMOLU :eujsn ewef :Auzofzi.. [OMZOH ©uu01y90 Eluo|dozoz$ |qez 'Xpem 'Aqolouo sotfelu]s| == 1Bf081Zp 81M wńuzol8o|olq *HOVIMddSV M A(OVWHOANI 76  ueluBaleld sidpod :npomez "YAM EMEJd JN :NpelMiW BJEQ :8uu! | uounysido/wosIzpol 8uepAM * :BZIeYG| UBZEYSM 8M ©uEMEpOd ePiSIEYe| Elusoa|eZ e :łel *AUIWEJIM i j 1WSZJEY9| Z PEIU0Y elońz niAjs WAMOJpZ 0 EZPS|M eyoeizp 8Iqo10V0 O EZPSIM ** :8luizpo1 m yofoefnd3]sAM q91049 sońpje 01d O Ezpo! M :eyo8Izp niusiMAZ O EZpolM """""* :werjoeIzp peu s00ido M los$oujsfBIUN jokuzoAjye||J01d UJBIUEPEQ | UJEIUSIdSZ9ZS O EZPALM :eyoeizp Ipeu83|1d o EZpPo|M :eyooaizp wAuzołzijoyoŃsd nfomZz01 O BZPSI/ M eyse|zp (eunysido) EoIzZpol AKDŻRZC :8uzo[80|049 BluszoJ8EZ :qoloyo SlueMOdŚJSAM 8uulzpo4 wńuuizpog * :Apzefop eu sezo |uemAqszid uIZpoO3 EqZOI] ******** 1BYD8IZp ElUBMOJAQ 80SfOIN ElueWAZAN OłPOJZ * UN YOJ - EYJELU :MQOIZPO1 SUE] run you - o8lofo ** ** 8u|EHG]eL [HUNIEM * :eUIZPoY wńuzoałodSs 1*:1:1** 18|UBMOUOBZ "7: **ste1:1:1:+ 1AMOLU [OMZOH :8ozpoq eu EPYESH :AuZOlUOASd [OMZO4 W/uzZo9IUsŃSd 77  "38 eluełeiZp 9IUSZOUOYEZ << UEUOYAM PS0UUKZO + euemoue|dez 9$ouuńzo - | :epua301 s3Q o gó 5053 5 = z BE Anpaooja nleo o3a131Uu8E|SO EUS2O poy EJEQ efpezijecy "G3 IOVN94 IHld (AN TWNAIMAGNI VLHVA 80  TJS 9es|do/21[SO4EZ OMIOSEJM + -0T-0T- :uojeje 1 000-000-009 'u03 qn] 66-66-66-2b0 uel OFOPOTEO ZI "U CG] pmodrT :esin ZI Puyd1] *esin Zpo07 ':9$omoosfeiW Zp07 '9$omoosfeiN e|Tr|e|-|r|6 Kmo]zo0d poy c|9|€|-|T|6 KMOJZDOd po *ElUeMOp|eLEZ S8Jpy :fehisieyel MAPIEJd/ZOZ S84PY o|ololjo|jolriririr|r|_ T3SAd MUDDY zólwj b1Apubsyoa] :ólw] LJSMOU1]DNJ :04SINZEN DYSMa]21STJ :04SIMZEN :AUMEJd unysldo - 2IZpo4 :zod zieyos] BIUEYZSSILUEZ S8Jpy 6666-66-00 LI SI pmody] 2PO7 ZIE-I6 uojeje| BIUBYZSSIW IN Nuop IN eoiin 9soMOOSBIN KMO]Z90d poy BIUEMOP|GLUEZ S8Jpy ojojolo|o|r|e|e|o|9|0 | 49002601€ ZSOjAD PisMouI] Dy lesed Eluszpo.n EJEQ ŚlWI OYSIMZEN KuIzpol 4SU0]fZ0 — 8USEHM sluszosidzaq) frysieluBaJold PiAPHEJd/z0Z 9dZ0a, NANNIZGOH M * IIIIII/ES - SQZ eluszoa|dzegn .N NYASIMOJOU$ M bMDłSo14 zsnaog 'je1d s0 ZAN NIEIZPPO /N VMADAJIZQ ICOVND3H Hdld b bmoj4jOW 'Jn 4900€ II'€0 ifoeujsafol EJeQ fANTVNAIMAQNI VLHVvy II d'+ZOZ 81  ZAS 9esido/21ISOiEZ OMIOSEHM + ojdu - 10SOJSAZO M DIUDUAZAJN Op 2MID] 'DJMDQDZ 2M010]0Y M nys1M Op Oluporimodpo eyoaIzp EyIoBY Xuozbsod4m yioby 'biszo pmojatogod puzijalq 'nyzoozoł WAusDJM am 1d$ 'ytoby XuojoizpAam DN eluszesodAM | EuelBiH ouPuoluz 0jSdZ9 'aM0ZDA0Upa[ 1 021% Kyon]aid auDpVłYDZ PU 0Y091Zp eyoeIzp EueBIU | "DUDMOSDAd 'DiSAZO DJSIQOSO DUZIJo1q 'o9u21uDM [DUSD)M 2M o1uuo1zpoo aubdby 0yD91Zp 'DMOŁPIMDAJ efoeuBA|eld 4zo4jop o1u :yauKZ00dAM Au1zpo8 £ - 7 DU a1uU91Zp0D 1ZDOYDAM :AKl89EdS Dzsbł8z o1u byjpu :IBeMn 9uu| ouyowu pu Ap3 1 atuoluaDy Du 318 izpną Xufoyods ')7 uizpo8 bqzoij :uos DZSVJ8Z 21U DyJDMU :IO$OMI|B2|OQ 2q0p pu AzbA p - g Ajpmoydbd :08|018 uvłyimod zoq ofbppo :zoou :sluejepAM 4zońjop atu :sluelMizpo alnu4zajo o1u :800M0/140$ loobza] ubAdzod M 1uuDy DyJDU 'Wo1YZOADM] vma]n oyoo1zp niuaruiby od 'bzoynj8 z bpom auvlpdop wosbzo 's1ubpbz bu 1yjbW worjaju au01u.iDYy :elua|MZ/eluefod/elusluuey Mounysido/M9oizpoi po sueysAzn sfoeuuoJu| vqaidpu sz1q0p 'YoXuzo180]015d MOJMĄAM Zaq 'DMOZOA 'bjsAzo :A19ys PEIBAM £zońjop alu :eMOLU 0 :MOqŚZ EQqZoI| pmojpimpad puo181y 'ubruz YoŃu]DZDMNDZ Zaq 'DMOZOA [oujsn dup( DyMOZN]S :EU1SN EWE[ loobzpo1s 1lodzod op niupsbiopod Azad 3m048 afnudzajn :Kuzokzij [(OMZOĄ ua1dozozs wozADpua]DY Z 2upO8Z :GUU0JU90 ElusldozozS$ o1u :eysieyo| 'u8p 'euffoe1edo I8aiqez 'XpeM 'Aqoloyo sobfelu]s| RRRRRRRRAAAAT 7849812 H81M wńuzolso|olg *HOVIMAdSV M ATOVWHO1NI 82  G'48 EIUEłE[ZP 9IUSZOYOYEZ << EUBUOYAM PSOUUAZO + euemouejdez pgouuńzo - | :epus301 S5IP|ZF|28Q IEJEAESE zó|E 5383 s s s o 2: REMI: zsns8og DMDłS2YĄ <<+ Ad1u8biso [09 <<+ <<+ m 2002 | 9002 | 900€ | 900e ] 9002 Jed g0'z0 er'srferwr)er'el |er'e! | umpeoora neo oga131u8E|So EU82QO EEG poy efezijesy "G9 IFOVNS4TAId (ANTWNAIMAGNI VLHVMA 85  9esido/9|SOJNEZ OMIOSEHM; |UBMOUSEZ A :logoMi|Beloq pana aaa aaa aaa aa aaa aaa aaa aa aaa aa aaa aaa aa aa aan aaaae a zaca 190J0S 11421 „ZDOLU 1BIUEJEPAJĄ 900M0/I40S aaa a aaa a wawa aaa zana a wawa aaa zaa aaa aaa a aaa a aaa aaa aaa aaa aaa aaaaaaaazzaaaaese :8luofod luslwiey Mg9unyeldo/ MODIZPO1 po eueysAzn afoeuuoju| A :ezleyo| UBZEYSM 8M SUEMEPOd *:ptel/KUILUEUM episJeye| Elusoo|EZ 14S4d BYD8IZP Y8IM Eluszpo.n EJeQq RAZIM BIEQ EIUEMOp|SLEZ seJpy | OYSIMZEN *VYOHAIZQ M (ANZOALMV1IIHOHd ALAZIM Z (ANNIZGOA IMHVINSHTAId VNTAOVWHOANI VLHVA 86  ZAS WARZEKNEZM ezieye| sidpod ! ele] lelu8ó|8Id sIdpod :npomez "yAM EMEJd IN wounvjeldo/MgoIzpou sidpod wounysido/uwoolzpol ©uepAM Elus99|EZ feufioeynpe Amouzol feuozpemoudszid Jes eyoeIzp EylobY eluszesodAM | Eue[BIH eyoe|zp euelBly | EPBUBŚIEld eyseIzp AMOLU [OMZOJ | Kuzośzij-0U0ASd [OMZOH jo| AMiOp eozpoq EU ©MOĄOJZM efoyeoy GMOUDNIS :uejs EJOYS :MOQq3Z EQZOI| :uejs Eu]sn EWE[ 87  TRS Eunysldo/ejusfoed sidpod Muelugó|eid SIdpod Eluso8|z OB9UEU0YAM EUSJ0 VIN4031Z VTOVZIIVAH 90 9 1 3. Dokumentacja po³o¿nej rodzinnej Barbara Dresler, Beata Stokwisz I. Wzory dokumentacji 1. Karta wizyt u kobiety ciê¿arnej. 2. Karta wizyt u po³o¿nicy. 3. Karta wizyt patrona¿owych u noworodka. 4. Karta wizyt u kobiety ze schorzeniem ginekologicznym. 5. Karta indywidualnej pielêgnacji (stanowi ona drug¹ stronê kart wizyt). II. Zasady dokumentowania Ka¿da karta wizyt ró¿ni siê zbiorem informacji, lecz zasada uzupe³niania jest taka sama. Na stronie pierw- szej po³o¿na rodzinna gromadzi dane o podopiecznej/noworodku/niemowlêciu oraz zakreœla, przy ka¿- dej kolejnej wizycie, ocenê pozytywn¹ lub oznacza i wpisuje nieprawid³owoœci dla danej cechy (I etap procesu pielêgnowania). W³aœciwa interpretacja zgromadzonych informacji, zaobserwowanych zmian rzu- tuj¹cych na wydolnoœæ bio-psycho-spo³eczn¹ podopiecznej/noworodka/niemowlêcia i jego rodziny, pro- wadzi do postawienia diagnozy indywidualnej i rodziny, któr¹ odnotowuje w karcie indywidualnej pielêgna- cji (stanowi ona drug¹ stronê kart wizyt). Karta indywidualnej pielêgnacji s³u¿y do zapisywania diagnozy, planowania oraz realizacji podejmowanych dzia³añ i ich oceny (II - V etap procesu pielêgnowania). W momencie rozpoznania problemu pielêgnacyjnego po³o¿na stawia diagnozê pielêgniarsk¹. Po sformu- ³owaniu diagnozy i okreœleniu celu opieki (w rubryce „cel”), po³o¿na planuje wykonanie okreœlonych inter- wencji i wpisuje je w rubrykê „planowanie”. Dla zaplanowanego dzia³ania po³o¿na stawia kreski pionowe w rubryce „realizacja” pod wyznaczonymi datami. Zrealizowanie czynnoœci potwierdza poprzez dostawie- nie (do wczeœniejszej kreski pionowej) kreski poziomej tak, aby powsta³ znak „+”. Je¿eli dzia³anie nie bêdzie dalej kontynuowane, po³o¿na powinna postawiæ po jego zakoñczeniu znak „>>” oznaczaj¹cy zakoñczenie dzia³ania. Je¿eli dana czynnoœæ zosta³a zaplanowana, a z okreœlonych przyczyn nie wykonana, po³o¿na w miejscu, w którym znajduje siê kreska pionowa (oznaczaj¹ca plan) – stawia znak „>>”. W rubryce „ocena celu opieki” po³o¿na wpisuje stopieñ osi¹gniêcia celu (osi¹gniêty, osi¹gniêty czêœcio- wo, nieosi¹gniêty). Je¿eli cel nie zosta³ osi¹gniêty po³o¿na powinna podaæ przyczynê jego niezrealizowa- nia (np. krótki czas realizacji, niestosowanie siê pacjenta do ustalonych dzia³añ). Nale¿y pamiêtaæ, ¿e ze wzglêdu na ci¹g³oœæ i dynamicznoœæ procesu pielêgnowania cele niezrealizowane powinny byæ w miarê mo¿liwoœci ponawiane po uwzglêdnieniu czynników, które wp³ynê³y na zaburzenie realizacji procesu. Karta indywidualnej pielêgnacji zawiera równie¿ miejsce na wpisanie istotnych informacji maj¹cych wp³yw na proces pielêgnowania, a nie wynikaj¹cych z diagnozy pielêgniarskiej oraz kodów procedur pielêgniar- skich, które obecnie s¹ w trakcie opracowywania. 9 2 Do karty wizyt po³¹czonej z kart¹ indywidualnej pielêgnacji (strona 1 i 2) mog¹ byæ dopinane nastêpne karty indywidualnej pielêgnacji. W celu zapewnienia chronologicznoœci zapisów jej kolejne strony powinny byæ numerowane. U W A G A ! Ka¿dy wpis powinien zawieraæ dane identyfikuj¹ce po³o¿n¹ (nazwisko i imiê, posiadany tytu³ zawodowy/naukowy i aktualny numer prawa wykonywania zawodu) oraz podpis po³o¿nej rodzinnej. Ze wzglêdu na ograniczenie pól pozwalaj¹cych na umieszczenie piecz¹tki, po³o¿na mo¿e przystawiæ j¹ jed- norazowo w wyznaczonym na karcie miejscu. Takie rozwi¹zanie pozwala po³o¿nej na póŸniejsze wpisanie tylko swojego imienia i nazwiska w rubrykach przeznaczonych na piecz¹tkê. TAS 9ES|d0/X PAZOBUZEZ OMIO$EJM x [ro] o» eg :epeuuoju| emoyjepoq nuueyod [9)Se; yod [01SEZ epepie] euelwpeN feuzołod sjdpod Aujakz9 SdEIS EMmO|PIMEJq e! SUEMOJSOELZ BE DEW-EDJ PIMEpoJq sluefo3 | euffoejedood SDISEłd "pimejdelN | /ezo01y EUEY SMOJPIMEJd a1uafo8 aujedez Ame[qO OMO|PIMEJd 8PJEM]. !SI8ld OYŚII va "Gad Kpouopo emolokz alu/4e1 ug Aqewejed OMOJPIMEJd eumeuedwej | SMOMEJSPOd alu/e1. fojoeuu eqop/nBołod ueizpAl. SMO|PIMEJd 8luezonyqQ RSZIM EJEQ (bpuefed sidpod (eiep) _ (emysyomezgod [qoso feuezeysM fepjsieluBA|eid AzouBe|p feotzo0p IPEUUOJU! eluejeIzpn eu ŚpoBz UEZEJAM 87 'WEZOPEIMSO (uoje[8)/pERHEZ/0YSIMZEU | Śl) (uoje|e]/pepiez/oysimzeu | ślwi atena sBUZOŁOJ /BO|OYGUIB ZIEYG] Petty etwt411+111111:11+- ;(BIUDOO|EZ) EYSJEYO| EZOUBEIQ |uszso4;8z EluewAzno eJeq *"""""""""""* :nsidAM BJEQ [] 9MUEW [7] 9W4Z :ejuszpou) | :9golnip eel ESEN """ :eyo8[7p Dałd """"""" : f eee 1DOJOJ EJEQ tee :(elualuzejezn 'Xqouoyo) Auizpou eluszoJ8e7 Dyeq [Awolosżzo []Aułed :feuqomoupz AZpelM WOJZOg (ćo1yef) []Eluszoząsez [] uszsz4ĄSEZ zoq :8lu[ZPOL M | EJSIĄOSO BUSISIH tee :q9so eqzol| D euizpo z DJ) eues :ofnyzselwez [I po8AM zeq [I !uepo8AM z *"*"*"*"*"* :qz! EQZOI| :8MOIUEYZSOIL [ĄUNIEM o npouysop YEJq [] 8MoS2Jy0 [] 8ł21s ApoyDOp :AU[ZPo1 EUZo|Louoye EfOENIAS *"* IogouMEJdSOUŁodOlU ueldo]s [] ua o eobEfnoeidaju [] oMOpOMEZ EUUAZJ aaa :KUEMAUOYKM POMEZ [] SZSZAM [] SlupoS [J 8M%OpoMEZ [] SMOME]SpOd :8lUS2łEJZSYAM ** * zAujiwło UEJS "=" „IHS4d |UBYZSOJWBZ ee :BIUEMOp|8LEZ :seypy **"""""""""""* zBUOIWJ """ 0YSIMZEN IN nieIZppo poy *AOINZO Od N LAZIM VLHVMA 202 eyqbzoGId  zas eluejerzp oluszoyoyez << _ euEUOyKM o$ouukzo + eueMOuEJdEZ 9gouUKZ - | :VAN3931 Elu Łuzeukw |eizppo dzouBeip Łpzey jyDYMN feuzojod sidpod Aujsr/z sj „a Sidpod | esa *901d l e EluEłe|Zp 8UEMOLE) jeido |60/ezoufel REBYPRJAO Boy | (epueńuanu) eluejerzp ld pieldo |eo/ezouejq ee njeo eueo9 epezijesy (eyikzoaid) feuzołod ebeyy/uep| IFOVNSATAId (ANTWNAIMAGNI VLHVM * :8u] | OYSIMZEN 202 EYRŁZOOId 96  TAS 9esido/X AZOBUZEZ OMIOSEHM + - o YEJA :efpeuuoju| emopePOT nuueyod [98 e a Ez efevie1 ss | g5 | SB uelwpeN 23) £5|E5 feuzojod sjdpod Aujykzo eqeS 33] S5|FS x |x| X EMO/pIMEJd Xx X 8UEMOJ8OELUZ o 3Ślu8EloM aka aluafo8 | eufkoeiedood ©DiSEłd +plMeudaIN | /e200Jy EUEH X ©MO4PIMEJd jefo3 ouledez AMEqO X Xx X p GMOĄPIMEJd SPIEMI I8leld X X X ODPIŚIW ARA a | el OUÓL KpouopO emo|a/z 81u/ye1 Sz/gt1 | OL/SEI |04/0ZI 34 Kqewejed +» | 4! | 4 | emojpimEd puou | puaou | pudou eimeiedue | MOMEJSPod m m ; 8lu/ye1 KojoBuu eq0p/nBojod uelzpńl U * » SMoipimeid | _eluezoinyqO | 7707 | rrzo | orsz | 'orsr | oror | or'so | 0r+0 RSZIM BIEG (pquefoed sidpod (eqep) (emjsueime.y0d U81d0]S *M2/0YSIMZEU | ŚIUI) NAJ 400€'0I+0 LJSJDMOJJ 4101] zbuł :elqoso f[euezeysMm ferysJElUBAJe|d AzouZe|p feskzońop |fbeuuoju! slueJe[Zpn eu 4poBz LUEZEJAM 67 'EZOPE|MSO (uojele)/pepiez/oysiMzeu | Ślwi) (uoje[e1/pełyez/0ySIMZEU | ŚlUI) (00-00-£+9 124) vYskatuog vuuy dojnys ZOZN :Kuuizpo4/ZOd Zie46] (00-00-229 124) 42|S2LTT DAPqAPgJĄDZOJNAĄ MVJSTUDJS dvjNYSg ZOZN :euZołod/80|oyau[B zieya] (omozbto DZVJSAJ0YD :a1uDZDYSM) 21yS4DS00 210310 zozad AzouApafod po40T :(elueoe|eZ) EySIEYe| EZOUBEKI [I euze|ez [] EuUOZolUEJ8O pł EU|9IZPoWes :feUZOAZY IO$OUMEJdS BUSJQ /007'07'+0 :eluezsojSz ejueWAZNO EJeQ /007'07 '£0:NSIdAM EJEQ [] 9MUEL p 2M/Z :eluszpoJn) [l szozsejj [M sl4sies90 olodlo []Aneu Iwejls pi Ausszompozid []9ISEZo o :polod _ BIEMAZA oBelyosAw p] euzoiBo|ofzy ezelo :npoiod | Azelo Belqezid wo 6$/80002 :9SoBnip/ełelo ESEW N., :eHo8Izp ałd | 12P07 m JWZOI :npoiod eosfelW 100260'bz npoiod ee] _ I:POlod JJ :EZEIO ma . . :(elusluzejezn 'Aqoioyo) Auizpou eluszoj8e7 D[Yeq BiAmolosżzo []Aułed :feujoM0Jpz AZp8IM WOIZOd (ćo1yef) [] eluszoząsez [q UsZ9ZĄSEZ zoq :8lU[ZPOL M | EJSIĄOSO BUSISIH £ :q9so eqzol| HI Euizpou z [] eues :efnyzsolwez7 [I po3AMm zaq Hi IuepoBAM z $ :qz! eqzol| :oMOlUEYZSOL [ĄUNIEM [I npoys0p YeJq [] sMOS2JYO Fq słe]s ApoUD0p :Auizpo1 EuzolUoucye EfPENIAS *** Io$OUMEJdSOUŁedaIU U8IdO]S [-] EJU81 [] EOEfNOEJdalU EJ OMOPOMEZ BUUAZJ puzod4poau DYAOJDAJSO(2A :RUBMAUOYAM POMEZ [] SZSZAM [4 81UP2I$ [-] €MOPOMEZ [-] SMOMEJSPOd :6lU9OFEJZSĄAM DYyłozdW :KujiMAO UEJS 000000Z+06Z :14SĄd 000 000 209 *'leL 'd'[ :elueyzselwe7 <09 PIO "ln 'zpo7 :eluemop|atez :sejpy DUUDOf :BUOIU| DYyS]DMOJJ :0YSIMZEN $0 *ZAN nieizppo poy *AOINZO?0d M LAZIM VLHVM dojnysqg ZOZN