Proces z oddziału neurologii, Opracowania z Pielęgniarstwo

Pobierz Proces z oddziału neurologii i więcej Opracowania w PDF z Pielęgniarstwo tylko na Docsity! AKADEMIA TARNOWSKA Wydział Ochrony Zdrowia Katedra Pielęgniarstwa DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA NEUROLOGIA I PIELĘGNIARSTWO NEUROLOGICZNE ROK III, SEMESTR V Rok akademicki 2023/2024 …Patrycja Kędzior nr albumu 34990………… / Imię i nazwisko studenta, nr albumu/ Dane personalne: Okoliczności przyjęcia: Nazwisko i imię W.A Data przyjęcia:20.05.2024 Płeć: męska/żeńska Godzina przyjęcia:- Data urodzenia:05.04.1959 Tryb przyjęcia: nagły/ planowy Stan cywilny:wolna Przeniesiony z: Wykształcenie:średnie Pobyt w szpitalu: pierwszy/ kolejny Zawód:- Oddział: Klinika neurochirurgii Miejsce pracy:- Numer Sali:1 Źródło utrzymania:emerytura Lekarz leczący: A.Michno Adres zamieszkania, telefon: --------------- Tarnów Zgłaszane dolegliwości: ból pleców i kończyn dolnych i rany pooperacyjnej. W razie potrzeby zawiadomić: syn Wstępne rozpoznanie lekarskie: Stenoza L-S Ostateczne rozpoznanie lekarskie: Choroby współistniejące:nadciśnienie, niedoczynność tarczycy, nie dokrwienna serca Przebyte operacje: Wycięcie woreczka żółciowego 2012, endoproteza biodra w 2022,cieśń nadgarstka 2023 prawy, lewy 2024 Uczulenia:Ketonal, Aspiryna, Clindamycina Leki przyjmowane na stałe:Eutyrox, Metocard, Orizon, Lercan Ocena sprawności pacjenta Przyjęcie Przyczyny ograniczenia sprawności Wypis S O Z Ból spowodowany operacją S O Poruszanie się X Ból spowodowany operacją Mycie się X Ból spowodowany operacją Ubieranie się X Ból spowodowany operacją Osoba leżąca Postawa ciała : prawidłowa / nieprawidłowa Osoba leżąca brak możliwości dokładnej oceny Sprawność kończyn górnych: pełna / ograniczona / brak Sprawność kończyn dolnych: pełna / ograniczona / brak Zakres ruchów : pełny/ ograniczony/ brak W kończynach pełny, pacjentka nie da rady się obrócić z powodu bólu Zmysły Widzenie: prawidłowe / ślepota/ zaburzone Krótkowzroczność Słyszenie: prawidłowe / głuchota / zaburzone Smak: prawidłowy / zaburzony Węch: prawidłowy/ zaburzony Zaburzenia równowagi: brak / obecne Brak możliwości sprwdzenie Czucie: prawidłowe / brak / zaburzone Skóra Wilgotność: prawidłowa / nieprawidłowa Zabarwienie: prawidłowe / blade / zaczerwienione / sinicze Zmiany ( charakter ) siniaki na skurze Blizny: brak / obecne / Stan higieniczny: czysta / brudna Odleżyny: brak / obecne: lokalizacja, stopień Owrzodzenia udo lewe, skóra wokół owrzodzeń zaczerwieniona, nie plednie pod wpływem dotyku. Stan emocjonalny Nastrój: wyrównany / podwyższony / obniżony Reakcja pacjenta na chorobę: Pani uważa swój stan za przejściowe cierpienie. Kieruje się nadzieja szybkiego powrotu do zdrowia. Stosunek pacjenta do personelu: współpraca / brak Warunki mieszkaniowe i sytuacja rodzinna Warunki mieszkaniowe: dobre / złe Osoby zamieszkujące z chorym: brak Czy pacjent ma zapewnioną opiekę w domu? tak / nie Choroby / problemy w rodzinie: Układ nerwowy Podstawowe parametry życiowe : Temperatura: 36,6°C Tętno: 86 ud/min Ciśnienie tętnicze krwi: 120/70 mmHg Oddech:13 od/min Orientacja: niezaburzona / zaburzona Świadomość : pełna/ senność/ stan przedśpiączkowy / śpiączka Punktacja w skali Glasgow : Rozmiar źrenicy : prawa: norma/ szeroka / wąska Lewa: norma / szeroka / wąska Reakcja na światło : prawa: żywa / zwolniona / brak Lewa : żywa / zwolniona / brak Ustawienie gałek ocznych : prawidłowe / nieprawidłowe Odruch podniebienny : obecny / brak Odruch połykania : obecny / brak Siła mięśniowa w kończynach górnych: Prawa kończyna : prawidłowa / nieprawidłowa / brak Lewa kończyna : prawidłowa / nieprawidłowa / brak Wzmożone napięcie mięśniowe : brak / obecne Obniżone napięcie mięśniowe : brak / obecne Ruchy mimowolne : brak / obecne Chód : prawidłowy / niepewny / nie chodzi Czucie powierzchniowe : prawidłowe / zaburzone / brak Kontakt słowny: prawidłowy / nieznacznie utrudniony / Znacznie utrudniony / bez kontaktu słowgo Afazja : brak / obecna : płynna / niepłynna Zaburzenia gnozji lub praksji: brak / obecne Sprawność umysłowa: Myślenie : prawidłowe / zaburzona Pamięć : prawidłowa / zaburzona Uwaga : prawidłowa / zaburzona Uwagi / komentarz Opatrunek czysty. Odleżyna 2 stopnia w skali Torrenca na udzie lewym. Pacjetka jest niechętna do obracania się. Nie przyjmuje lactulozy więcej niż raz dziennie mimo zaleceń lekarza. Gazy u kobiety wystepuja mimo braku stolców. Inne informacje ważne dla pacjenta: Pani ma wzdęcia po cebili, winogronach i nie jada mięsa wieprzowego. Data: 24.05.2020 podpis pielęgniarki/ studenta Patrycja Kędzior