Pobierz Przewodnik dydaktyczny i więcej Prezentacje w PDF z Gastroenterologia tylko na Docsity!
Projekt „ Wdrożenie programu rozwoju Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku z wykorzystaniem Centrum Symulacji Medycznej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku,^ ul. Jana Kilińskiego 1, 15-089 Białystok ” współfinansowany przez Uniw ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 - 2020ę Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
UNIWERSYTET MEDYCZNY
W BIAŁYMSTOKU
SYMULACJA MEDYCZNA
PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY DLA STUDENTÓW
GASTROENTEROLOGIA
dr n. med. Jarosław Daniluk
Białystok 2018
Spis treści
Wstep .......................................................................................................................................... 2 Endoskopia Przewodu Pokarmowego – Podstawowe Umiejętności ......................................... 3 Zasady prawidłowego wykonania gastroskopii oraz oceny błony śluzowej G.O.P.P. ........................... 6 Zasady prawidłowego wykonania kolonoskopii oraz oceny błony śluzowej D.O.P.P. .......................... 7 Najczęstsze nieprawidłowości stwierdzane w endoskopii Górnego Odcinka Przewodu Pokarmowego (G.O.P.P.) ......................................................................................................... 11 Najczęstsze nieprawidłowości stwierdzane w endoskopii Dolnego Odcinka Przewodu Pokarmowego (D.O.P.P.) ......................................................................................................... 18 Endoskopowe leczenie krwawień z Górnego Odcinka Przewodu Pokarmowego ....................... 21
stopień wyszkolenia (mierzony krótszym czasem trwania procedury, dokładniejszym wykonaniem badania) w porównaniu do lekarzy, którzy od razu szkolili się w trakcie prawdziwych badań 1. Trzy niezależne randomizowane, podwójnie zaślepione badania, wykazały, że zastosowanie symulatorów endoskopowych pozwoliło na lepsze przygotowanie lekarzy do wykonywania kolonoskopii. Endoskopistom, którzy odbyli trening na symulatorze, statystycznie częściej udawało się wykonać pełną kolonoskopię i co więcej powodowała ona mniejszy dyskomfort bólowy u pacjentów 2. W rozdziale przestawione zostaną podstawowe informacje dotyczące praktycznych umiejętności jakie należy posiąść aby prawidłowo i bezpiecznie wykonać zarówno diagnostyczne jak i zabiegowe badanie endoskopowe G.O.P.P. i D.O.P.P. W tym celu student zapozna się z określonymi scenariuszami klinicznymi.
Endoskopia Przewodu Pokarmowego – Podstawowe Umiejętności
Student przystępując do ćwiczeń powinien posiadać następującą wiedzę ogólne wskazania do endoskopii przewodu pokarmowego ogólne przeciwwskazania do endoskopii przewodu pokarmowego uświadomiona zgoda na badanie endoskopowe przygotowanie do badania Ad. 1. Wykonanie endoskopii diagnostycznej jest wskazane wtedy, gdy jej wynik prawdopodobnie wpłynie na dalsze postępowanie (np. rozpoznanie określonej choroby lub ocena stopnia jej zaawansowania, pobranie materiału do badania histopatologicznego). Wskazaniem do endoskopii jest również potrzeba wykonania określonego zabiegu terapeutycznego (np. zatamowanie krwawienia do przewodu pokarmowego, usunięcie polipa gruczolakowatego z jelita grubego. Ad. 2. Nie należy wykonywać endoskopii wtedy, kiedy jej wynik nie płynie na dalsze postępowanie (np. poszukiwanie ogniska pierwotnego u chorego z zaawansowanym rozsiewem gruczolakoraka). Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania endoskopii jest pisemna świadoma odmowa zgody na jej wykonanie przez chorego zdolnego do wyrażenia własnej woli, mimo udzielenia mu wyczerpującej informacji na o potrzebie badania/zabiegu. Wszystkie inne to przeciwwskazania względne. Ogólnie są to stany medyczne, w których ryzyko wykonania endoskopii jest większe niż oczekiwane korzyści z jej wykonania. Do ogólnych przeciwwskazań należą: a) ostra lub ciężka przewlekła niewydolność serca; b) ostry
zespół wieńcowy i świeży zawał serca; c) ostra lub ciężka przewlekła niewydolność oddechowa; d) ciąża; e) rozpoznanie lub podejrzenie perforacji przewodu pokarmowego. Ad. 3. Badania i zabiegi endoskopowe należą do grupy tzw. zabiegów podwyższonego ryzyka. Przed uzyskaniem uświadomionej zgody należy przedstawić badanemu następujące informacje: a) cel badania i oczekiwane korzyści; b) dokładny opis badania; c) ryzyko (powikłania liczbowo), d) alternatywne metody; e)konsekwencje zaniechania badania. Ad. 4. W przypadku endoskopii G.O.P.P., ECPW i EUS chory powinien powstrzymać się od picia i jedzenia przez 6 – 8 godzin przez badaniem / zabiegiem. Dłuższego okresu bez jedzenia i picia wymaga endoskopia u chorych z zaburzeniami motoryki lub zwężeniami górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. gastropareza w przebiegu cukrzycy, achalazja). Choremu należy przypomnieć, aby rano w dniu badania zażył niezbędne, stale stosowane leki (poza hipoglikemizującymi), popijając niewielką ilością wody. Wykonanie kolonoskopii wymaga swoistego przygotowania, np. roztworami glikolu polietylenowego (PEG-4000, 4 saszetki każda rozpuszczona w litrze wody) lub fosforanu sodu (2 dawki leku po 45ml, każdą rozpuścić do 250ml, popić dodatkowo przynajmniej 500ml).
Cele treningu Moduł podstawowych umiejętności polega na zdobywaniu kompetencji w zakresie endoskopii diagnostycznej przewodu pokarmowego. Podstawowe i zaawansowane zadania są zaprojektowane tak aby pomóc zdobywać i poprawić każdą umiejętność. Moduł dodatkowo zapewnia ćwiczącym możliwość samooceny oraz analizy postępu kompetencji. Ma na celu przygotowanie ćwiczących do przeprowadzania badań i zabiegów endoskopowych poprzez skupianie się na kluczowych elementach technicznych praktyki endoskopowej takich jak:
- Zrozumienie podstaw oraz praktyczne nabywanie umiejętności nawigacji endoskopem w trakcie badań przewodu pokarmowego
- Uzyskanie umiejętności oceny błony śluzowej w trakcie badania endoskopowego przewodu pokarmowego
- Uzyskanie praktycznych umiejętności w celowanej biopsji w obrębie przewodu pokarmowego. Po zakończeniu modułu student powinien:
- Samodzielnie ocenić własny poziom umiejętności w/w technik endoskopowych
Zasady prawidłowego wykonania gastroskopii oraz oceny błony śluzowej G.O.P.P.
Wprowadzanie endoskopu do przełyku powinno zostać wykonane pod kontrolą wzroku. U większości pacjentów można swobodnie przeprowadzić aparat przez jamę ustną do części krtaniowej gardła. Należy ocenić podstawę języka, dołki nagłośniowe, okolicę krtani ze strunami głosowymi, a następnie wprowadzić endoskop do tyłu od wcięcia międzynalewkowego, pomiędzy chrząstkę pierścieniowatą a tylną ścianę gardła. W odległości 18-20 cm od siekaczy (wszystkie określenia głębokości zmian w obrębie G.O.P.P. odnosi się do siekaczy) znajduje się mięsień pierścienno-gardłowy, czyli górny zwieracz przełyku. Orientacja anatomiczna G.O.P.P. przy tradycyjnym lewobocznym ułożeniu pacjenta wygląda następująco: na godzinie 12:00 obrazu endoskopowego widoczna jest prawa ściana przełyku, krzywizna mniejsza żołądka i krzywizna górna opuszki XII-cy, na godzinie 6:00 – lewa ściana przełyku, krzywizna większa żołądka i krzywizna dolna opuszki. Prawa (godzina 3:00) i lewa (godzina 9:00) strona obrazu endoskopowego odpowiadają odpowiedni tylnej i przedniej ścianie przełyku, żołądka i dwunastnicy (Rycina 2). Przełyk jest narządem rurowatym, średnicy ok. 1,5 – 2 cm, który rozpoczyna się mięśniem pierścienno-gardłowym (20 cm od siekaczy) i kończy się w miejscu połączenia żołądkowo-przełykowego (40 cm od siekaczy) w okolicy rozworu przełykowego przepony, który można zidentyfikować poprzez uwypuklanie się przepony w trakcie oddychania. W warunkach prawidłowych przełyk może być uciśnięty przez aortę oraz oskrzele główne lewe. W stanach patologii, impresję z zewnątrz na przełyk może spowodować m.in. powiększona tarczycę, lewy przedsionek, lub powiększone węzły chłonne. Błona śluzowa przełyku pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim (kolor biały lub różowo-szary), w jego dystalnej części stwierdza się linię ‘Z’ – miejsce połączenia nabłonka przełykowego z żołądkowym (koloru łososiowego). Połączenie nabłonka płaskiego z walcowatym znajduje się zwykle w dalszej części dolnego zwieracza przełyku (DZP), ok. 0,5 cm poniżej rozworu przełykowego przepony. Proksymalne przesunięcie linii ‘Z’ stwierdza się np. w przełyku Barretta. Aparat wprowadza się do żołądka bezpośrednio pod kontrolą wzroku, kierując go zwykle w lewo i do
przodu. Pod względem anatomicznym żołądek można podzielić na kilka części: wpust, sklepienie, trzon i część przedodźwiernikową. W trakcie badania endoskopowego ważnymi lokalizacjami topograficznymi są ponadto: krzywizna większa, krzywizna mniejsza i kąt żołądka. Żołądek może mieć bardzo różnorodny kształt (od położonego pionowo do leżącego porzecznie) co nie wpływa jednak istotnie na możliwości oceny endoskopowej. Niektóre narządy (śledziona) i zmiany patologiczne (tętniak tętnicy śledzionowej, torbiel rzekoma trzustki) mogą powodować ucisk i deformację żołądka. Po wprowadzeniu endoskopu do górnej części trzonu, żołądek należy poddać insuflacji powietrzem. Oceniamy wstępnie kolor, rysunek naczyniowy, ufałdowanie i rysunek powierzchni błony śluzowej. Pełne badanie żołądka wykonujemy po ocenie dwunastnicy. W obrębie trzonu żołądka błona śluzowa ma zwykle regularne fałdy koloru łososiowego, bez widocznego rysunku naczyniowego, natomiast w części przedodźwiernikowej błona śluzowa jest gładka. Odźwiernik jest zwykle otwarty, natomiast zamyka się zwykle gdy dochodzi do niego fala perystaltyczna. Poprzez odźwiernik endoskop wprowadzany jest do dwunastnicy, która stanowi początkowy odcinek jelita cienkiego. Składa się ona z czterech części: 1/ opuszki (długość 4-5 cm) biegnącej od odźwiernika w stronę prawą i do tyłu, 2/ części zstępującej (długość 7-8 cm) biegnąca w dół, 3/ części poprzecznej (długości 10 cm), 4/ części wstępującej - biegnąca w lewo i łącząca się z jelitem czczym przy więzadle Treitza. Dwunastnica, oprócz opuszki, charakteryzuje się obecnością poprzecznych fałdów błony śluzowej (fałdy Kerckringa). Na przyśrodkowej ścianie części zstępującej dwunastnicy, w odległości 3-6 cm od szczytu opuszki można uwidocznić brodawkę większą (Vatera). Brodawka mniejsza dwunastnicy (Santoriniego) leży 2 – 4 cm proksymalnie od brodawki Vatera na ścianie przyśrodkowej. Aparat należy wycofywać z dwunastnicy powoli, ponieważ w pierwszym etapie dochodzi do skrócenia pętli endoskopu wzdłuż krzywizny większej żołądka, efektem czego jest gwałtowne wypadnięcie endoskopu do antrum. Powoduje to znaczne utrudnienie dokładnej oceny opuszki. Niezbędnym elementem endoskopii jest wykonanie inwersji (tzw. endoskopii odwróconej) w celu oceny sklepienia i części podwpustowej żołądka. Trzymając końcówkę endoskopu na wysokości kąta żołądka należy ją maksymalnie podgiąć do góry i zrotować endoskop w osi długiej o 180o. Po zakończeniu oceny żołądka należy odessać z niego powietrze. Wycofując aparat ponownie oceniamy błonę śluzową przełyku.
Zasady prawidłowego wykonania kolonoskopii oraz oceny błony śluzowej D.O.P.P.
Kolonoskop, aparat służący do badania jelita grubego jest dłuższy od gastroskopu, ma większą średnicą oraz szersze pole widzenia, co ułatwia odnajdywanie polipów na proksymalnej części
okrężnicy wstępującej są grubsze niż okrężnicy poprzecznej. Znajomość anatomii jelita jest ważne z kilku powodów. Po pierwsze pozwala nam na zorientowanie się w którym miejscu jest końcówka endoskopu oraz gdzie znajdują się stwierdzone nieprawidłowości (np. polip lub nowotwór). Co więcej rozpoznanie kątnicy świadczy o kompletności kolonoskopii. Przed wprowadzeniem aparatu należy ocenić okolicy okołoodbytową oraz wykonać badanie palcem per rectum. Błona śluzowa odbytnicy jest zwykle gładka, błyszcząca, z widocznymi naczyniami krwionośnymi. W odbytnicy znajdują się trzy zastawki odbytnicze. W odległości kilkunastu centymetrów od odbytu jest zagięcie odbytniczo-esicze. Jego prawidłowe pokonanie jest jednym z najtrudniejszych elementów kolonoskopii. W tym celu należy stosować wymienione powyżej techniki wyprostowania jelita lub tzw. manewr tworzenia pętli α (obrócenie endoskopu w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara). Światło esicy jest węższe niż odbytnicy, kręte, z widocznymi okrężnymi fałdami. Kąt połączenia esicy i zstępnicy jest zwykle ostry i zawiera obszary błony śluzowej trudne do uwidocznienia. Zstępnica charakteryzuje się prostym przebiegiem, z regularnie rozmieszczonymi haustrami o owalnym kształcie. Podczas pokonywania zagięcia śledzionowego należy pamiętać o maksymalnym skróceniu i wyprostowaniu jelita połączonego z obracaniem kolonoskopu zgodnie z ruchem wskazówek zegara w trakcie wprowadzania aparatu do poprzecznicy. Charakterystyczną endoskopową cechą poprzecznicy jest obecność trójkątnych, regularnie rozmieszczonych fałdów błony śluzowej. Poprzecznica może mieć przebieg prosty, lub opadać w kierunku miednicy. Następnym elementem do pokonania, który może sprawiać trudności jest zagięcie wątrobowe. Aby przejść zagięcie wątrobowe najlepiej jest zahaczyć się o nie końcówką endoskopu, a następnie wycofać endoskop z równoczesnym odessaniem powietrza. Elementem topograficznym ułatwiającym rozpoznanie zagięcia jest przeświecająca się przez ścianę wątroba. Kolejnym ocenianym odcinkiem jest wstępnica, której średnica jest najszersza ze wszystkich fragmentów jelita grubego. Fałdy błony śluzowej przyjmują kształt owalny lub trójkątny. W końcowym odcinku wstępnicy widoczna jest zastawka kretniczo-kątnicza, przyjmująca postać spłaszczonego fałdu lub wargi uwypuklającej się do światła jelita. Po zaintubowaniu zastawki możemy uwidocznić końcowy odcinek jelita krętego. Ocena tego fragmentu jest szczególnie istotna przy podejrzeniu choroby Leśniowsiego-Crohna. Kątnica charakteryzuje się obecnością zbiegających się razem trzech taśm oraz ujściem wyrostka robaczkowego w tej okolicy (widoczny jako półkolisty otwór). Pełnej oceny jelita grubego w trakcie kolonoskopii, w przeciwieństwie do gastroskopii, dokonuje się w podczas wycofywania endoskopu. Uważa się, że czas wycofywania endoskopu nie powinien być krótszy niż 6 minut. Dokładna ocena pozwala m.in. na zwiększenie
współczynnika detekcji polipów gruczolakowatych, które są stanami przednowotworowymi jelita grubego. Szczególną uwagę należy zwrócić na proksymalną powierzchnię fałdów jelitowych oraz okolice naturalnych zagięć okrężnicy, które są zwykle trudne do uwidocznienia. Prawidłowa błona śluzowa jelita grubego powinna być lśniąca, gładka, z widoczną siatką rysunku naczyniowego. Wszelkie odstępstwa od tej reguły wiążą się zwykle z obecnością patologii w obrębie jelita.
Zadania praktyczne do wykonania w trakcie ćwiczeń: Podstawowe manewry endoskopem: prawidłowe trzymanie endoskopu, posługiwanie się pokrętłami celem zmiany położenia końcówki endoskopu w kierunku zaleconym przez asystenta. Wprowadzanie/wyprowadzanie aparatu, rotacja aparatem w osi długiej. Posługiwanie się przyciskami sterującymi podawaniem wody i powietrza oraz odsysaniem zawartości przewodu pokarmowego.. Nawigacja endoskopem: student manewruje aparatem w trakcie symulacji gastroskopii lub kolonoskopii w taki sposób aby zobrazować cele wyznaczone przez asystenta, np. dotyka endoskopem do przedniej ściany okolicy przedodźwiernikowej żołądka, ocenia wpust poprzez wykonanie inwersji lub prawidłowo lokalizuje endoskopem ujście wyrostka robaczkowego. Ocena błony śluzowej przewodu pokarmowego w trakcie badania endoskopowego: Zadaniem studenta jest pełne uwidocznienie powierzchni zarówno górnego odcinka przewodu pokarmowego jak i jelita grubego (w zakresie 360°) ze szczególnym uwzględnieniem obszarów za fałdami półksiężycowatymi w trakcie wycofywania aparatu. Powyższe ćwiczenie ma na celu opanowanie umiejętności starannej obserwacji potencjalnych zmian błony śluzowej w badaniu endoskopowym przeprowadzanym u prawdziwych pacjentów. Wykonywanie celowanej biopsji potencjalnych zmian w błonie śluzowej. Student będzie pobierał biopsję błony śluzowej w miejscu wskazanym przez asystenta. W tym celu przez kanał biopsyjny endoskopu wprowadzone zostaną kleszczyki celem pobrania bioptatów. Zadanie ma na celu uzyskanie precyzji w nawigacji endoskopem i pobieraniu materiału ze zmian patologicznych, a także unikania zbędnego kontaktu kleszczyków biopsyjnych z prawidłową śluzówką.
w obrębie klatki piersiowej. Objawy, zwykle dysfagia, pojawiają się gdy średnica światła pierścieni jest mniejsza niż 12 mm.
Zdjęcie 1. Pierścień B - Schatzkiego w obrębie dolnego zwieracza przełyku. Materiał Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (KGiChW UMB).
- Zapalenie przełyku – najczęstszą przyczyną jest choroba refluksowa przełyku. Endoskopowo stwierdza się pasmowate zaczerwienienia błony śluzowej biegnące wzdłuż fałdów lub głębsze ubytki (nadżerki) pokryte włóknikiem. Nasilenie zapalenia przełyku ocenia się wg 4-stopniwej klasyfikacji Los Angeles (stopień A i B – zmiany o małym nasileniu, stopień C i D zmiany o dużym nasileniu) (Zdjęcie 2). Powikłaniem wieloletniej choroby refluksowej może być przełyk Barretta. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania patomorfologicznego – zastąpienie charakterystycznego dla przełyku nabłonka wielowarstwowego płaskiego, nabłonkiem walcowatym z metaplazją jelitową lub żołądkową. W badaniu endoskopowym przełyk Barrettta w części proksymalnej ma wygląd prawidłowej bladoróżowej błony śluzowej przełyku, linia Z przesunięta jest ku górze, a poniżej niej rozciąga się metaplastyczny przełyk Barretta koloru łososiowego, łączący się z błoną śluzową żołądka. Zasięg nabłonka metaplastycznego oceniana się za pomocą klasyfikacji praskiej, która określa zasięg segmentu okrężnego (C – circumferential ) i całkowitą długość metaplazji (M - maximal extent ).
Zdjęcie 2. Stopień B refluksowego zapalenia przełyku – ubytki błony śluzowej, długości > 5mm, o białym dnie nie zajmujące całej odległości pomiędzy dwoma sąsiadującymi fałdami. Materiał KGiChW UMB.
- Żylaki przełyku – tworzą się na skutek nadciśnienia wrotnego, najczęściej w przebiegu marskości wątroby. Krew z krążenia wrotnego, szukając drogi obocznej
dojścia do krążenia systemowego z ominięciem wątroby, dostaje się do żył żołądkowych krótkich i żyły żołądkowej lewej, następnie do żył przełykowych, skąd uchodzą do żył nieparzystych. W badaniu endoskopowym żylaki mają wygląd podłużnych, niebiesko lub sino zabarwionych uwypukleń błony śluzowej przełyku (Zdjęcie 3). Najczęściej stwierdza się je w dystalnej części przełyku, natomiast przy ich znacznym nasileniu widoczne są również bardziej proksymalnie. Mają wtedy zwykle kręty, nierówny przebieg. W trakcie endoskopii należy zwracać uwagą na znamiona zagrażającego krwawienia takie czerwone pręgi, wiśniowe lub czerwone plamy. W przebiegu nadciśnienia wrotnego żylaki mogą tworzyć się również w żołądku. Natomiast izolowane żylaki żołądka mogą powstawać w przypadku zakrzepicy żyły śledzionowej.
Zdjęcie 3. Żylaki przełyku – niebiesko zabarwione podłużne kolumny uwypukleń błony śluzowej o krętym przebiegu. Materiał KGiChW UMB
- Achalazja – jest to rzadko występujące zaburzenie motoryki przełyku, charakteryzujące się zwyrodnieniem komórek zwojowych w splocie warstwy mięśniowej, czego efektem jest brak perystaltyki i zaburzona relaksacja DZP. Objawy choroby są niecharakterystyczne, najczęściej jest to dysfagia (>90% pacjentów) dotycząca pokarmów stałych i płynnych, regurgitacje niestrawionym pokarmem (76–91%) powikłania ukł. oddechowego (kaszel nocny, aspiracja), ból w klatce piersiowej, utrata masy ciała. We wczesnej postaci choroby zmiany endoskopowe stwierdza się jedynie u połowy pacjentów z achalazją. W postaci zaawansowanej endoskopowo stwierdza się poszerzenie przełyku z zaleganiem pokarmu i zwiększonym oporem przy przechodzeniu przez połączenie żołądkowo-przełykowe.
- Nowotwory przełyku – najczęstszymi rodzajami histopatologicznymi jest rak płaskonabłonkowy przełyku zlokalizowany zwykle w 1/3 środkowej i dolnej przełyku i gruczolakorak, który zwykle rozwija się w części nadwpustowej. Dominującym objawem jest dysfagia, która ujawnia się zwykle dopiero wtedy gdy nowotwór zajmuje co najmniej 2/3 obwodu przełyku. Efektem tego jest
Zdjęcie 5 – przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Zaczerwienienie błony śluzowej części przedodźwiernikowej z obecnością zmiany uniesionej od strony krzywizny mniejszej. Materiał KGiChW UMB.
- wrzód trawienny – jest to ostro odgraniczony ubytek w błonie śluzowej, drążący do błony podśluzowej lub mięśniowej. W trakcie badania endoskopowego należy zwrócić uwagą na lokalizację, kształt, dno, brzegi owrzodzenia, a także na otaczające fałdy żołądkowe. Wrzody trawienne lokalizują się najczęściej w dystalnej części trzonu lub okolicy kąta żołądka. Dno owrzodzenia jest zwykle koloru białego, choć czasami może być widoczna hematyna, krew lub naczynie krwionośne. Kształt owrzodzenia łagodnego jest regularny – owalny lub okrągły, a brzegi gładkie (Zdjęcie 6). Owrzodzenia spowodowane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne są zwykle rozleglejsze i głębsze. Wygojony wrzód tworzy zwykle linijną lub gwiazdkową bliznę powrzodową.
Zdjęcie 6 – wrzód trawienny żołądka - zlokalizowany w okolicy przedodźwiernikowej na krzywiźnie mniejszej, o dnie pokrytym białym włóknikiem i widocznym krwawieniem. Materiał KGiChW UMB.
- Nowotwory żołądka – rak gruczołowy stanowi 85 – 90% wszystkich nowotworów żołądka. Najczęściej (40%) lokalizuje się w trzonie żołądka, w antrum około 35%, we wpuście 20%, sklepieniu 5%. Wyróżnia się następujące typu raka żołądka (wg klasyfikacji OMED) Typ 0 – rak wczesny (naciekający błonę śluzową lub podśluzową), typ I – egzofityczny polipowaty guz bez owrzodzenie rosnący do światła żołądka, typ II – ostro odgraniczony guz z centralnym owrzodzeniem, typ III – słabiej odgraniczony naciek z owrzodzeniem, typ IV – rozlany naciek nowotworowy, typ V – rak zaawansowany niesklasyfikowany. Niezmiernie istotne jest odróżnienie w badaniu endoskopowym owrzodzenia trawiennego od nowotworowego. Wrzód nowotworowy ma zwykle nieregularny kształt,
nierówne brzegi i dno, a otaczające fałdy żołądkowe kończą się w pewnej odległości od wrzodu. W ustaleniu prawidłowego rozpoznania kluczowe znaczenie ma pobranie odpowiedniej ilości bioptatów (co najmniej 7) z owrzodzenia. Drugim najczęstszym nowotworem złośliwym żołądka są chłoniaki. W obrazie endoskopowym przyjmują postać rozległych nacieków, z obecnością nieregularnego owrzodzenia i pogrubiałych fałdów żołądkowych.
Zdjęcie 7 - Rak żołądka – owrzodzenie nowotworowe na tylnej ścianie trzonu żołądka z aktywnym krwawieniem. Materiał KGiChW UMB.
- Polipy żołądka – stwierdzane są u 2-3% osób poddanych endoskopii. Zdecydowana większość z nich to zmiany nienowotworowe, które dzielimy na nabłonkowe (np. hiperplastyczne i polipy z gruczołów sklepienia żołądka) i nienabłonkowe (np. mięśniaki gładkomórkowe, hamartoma , tłuszczaki). Najczęściej stwierdza się polipy hiperplastyczne (Zdjęcie 8). W obrazie endoskopowym wielkość tych polipów nie przekracza zwykle 15mm, są pojedyncze lub mnogie, uszypułowane lub przysadziste. Przy większych polipach na ich szczycie może znajdować się nadżerka.
Zdjęcie 8 – polip hiperplastyczny żołądka, uszypułowany zlokalizowany na ścianie przedniej antrum. Materiał KGiChW UMB.
c) Choroby dwunastnicy:
- Zapalenie dwunastnicy - typowo stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie opuszki dwunastnicy z obecnością nadżerek płaskich (aft) i krwotocznych (Zdjęcie 9).
Zadania praktyczne do wykonania w trakcie ćwiczeń: Student zapozna się ze określonymi scenariuszami ćwiczeniowymi zawartymi w pamięci symulatora endoskopowego. Dane będą zawierać informacje z wywiadu, główne nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, odchylenia w badaniach laboratoryjnych i/lub radiologicznych. W kolejnym etapie student wykona badanie endoskopowe, w trakcie którego rozpozna wszystkie nieprawidłowości jakie zostały umieszczone w danym przypadku klinicznym. Wskaże i prawidłowo opisze asystentowi uwidocznione patologie. W określonych przypadkach, jeśli będzie tego wymagał scenariusz symulacyjny, student pobierze biopsję z miejsca w sposób wskazany przez nadzorującego asystenta Na koniec ćwiczenia student przedstawi prawidłowe rozpoznanie jednostki chorobowej
Najczęstsze nieprawidłowości stwierdzane w endoskopii Dolnego Odcinka
Przewodu Pokarmowego (D.O.P.P.)
Student przystępując do ćwiczeń powinien posiadać następującą wiedzę Choroby D.O.P.P. będące wskazaniem do badania endoskopowego Najczęstsze objawy związane z chorobami D.O.P.P. Diagnostyka schorzeń D.O.P.P. Leczenie – zalecenia ogólne, terapia farmakologiczna, endoskopowa i chirurgiczna Ad. 1.
- Uchyłkowatość jelita grubego – obok polipów jest jedną z najczęstszych nieprawidłowości stwierdzanych w kolonoskopii. Są to uchyłki rzekome spowodowane drobnymi przepuklinami błony śluzowej i podśluzowej (bez warstwy mięśniowej) na zewnątrz ściany jelita. Mogą występować w całym jelicie grubym jednak najczęściej stwierdzane są w esicy i zstępnicy. Wejście do uchyłka (małe 2-3mm okrągłe otwory) zwykle łatwiej jest uwidocznić w trakcie wprowadzania endoskopu. Obecność uchyłków istotnie utrudnia wykonanie badania. Endoskopista może pomylić otwór uchyłka ze światłem jelita co może doprowadzić do perforacji jelita. Uchyłki są ponadto jednym z najczęstszych źródeł krwawienia z D.O.P.P.
- Polipy jelita grubego – najczęstszymi polipami jelita grubego są gruczolaki (55-70%), następnie polipy hiperplastyczne (30-40%). W badaniu endoskopowym polipy mogą różnić się wielkością, kształtem, mogą być uszypułowane, przysadziste lub płaskie (Zdjęcie 10). Polipy gruczolakowate mają utkanie cewkowe (najczęściej), kosmkowe lub
mieszane. Gruczolaki cewkowe są zwykle mniejsze, pokryte niezmienioną lub zaczerwienioną błoną śluzową. Gruczolaki kosmkowe częściej są płaskie, osiągają większe rozmiary, mają płatową, bladożółtą powierzchnię i większą skłonność do przemiany złośliwej. Cechami sugerującymi rozwój raka w polipie jest obecność owrzodzenia, kruchość i łatwe krwawienia, twarda konsystencja polipa przy pobieraniu biopsji. Polipy jelita grubego usuwane są różnymi metodami endoskopowymi (Zdjęcie 11)
Zdjęcie 10 – Polip jelita grubego – półuszypułowany polip jelita grubego pokryty prawidłową błoną śluzową. Materiał KGiChW UMB.
Zdjęcie 11 – Miejsce po polipektomii w jelicie grubym. Materiał KGiChW UMB.
- Rak jelita grubego – najczęstszym typem histologicznym jest gruczolakorak, który najczęściej rozwija się w obrębie polipów gruczolakowatych. Gruczolakoraki mogą powstawać w całym jelicie grubym ale najczęściej stwierdzane są w jego końcowym, 40 cm odcinku. W obrazie endoskopowym najczęstszym typem gruczolakoraka jest guz z nieregularnym głębokim owrzodzeniem o uniesionych brzegach (Zdjęcie 12). Innym rodzajem jest polipowaty guz bez owrzodzenia, zwykle o guzkowo zmienionej powierzchni, kruchy i nieruchomy w stosunku do ściany. Trzecim typem gruczolakoraka jest okrężny naciek ściany jelita. W przypadku stwierdzania raka jelita grubego należy pamiętać, że w nawet 5% przypadków występuje drugie niezależne ognisko nowotworu (rak synchroniczny) a u 25% stwierdza się jednocześnie polipy. Dlatego też, każdy pacjent z rakiem jelita grubego powinien mieć wykonaną pełną kolonoskopię (przed lub do 6 m-cy po zabiegu).
