Toksykologia w pigułce, Egzaminy z Toksykologia

Pobierz Toksykologia w pigułce i więcej Egzaminy w PDF z Toksykologia tylko na Docsity!

Toksykologia w pigułce

Alicja Macheta

CEEA – 6-9 grudnia, Kraków

Renesans

• Paracelsus (1491 – 1541)

największy toksykolog

renesansu

• „...każda substancja podana

w odpowiednio wysokiej dawce

może być trucizną; nie ma

całkiem bezpiecznych

substancji, a mogą być tylko

bezpieczne warunki kontaktu

z nimi”

„Sola dosis facit venenum”

Każde ostre zatrucie, nawet jeżeli w czasie wstępnej

oceny zatruty nie wydaje się być ciężko chory musi być

traktowane jako potencjalny stan zagrożenia życia

Dotyczy to szczególnie trucizn z tzw. utajonym czasem

działania np. glikol etylenowy, metanol, grzyby, tlenki azotu

Zatrucia należą do chorób o określonej etiologii

a rozpoznanie ich opiera się przede wszystkim na stwierdzeniu

czynnika chorobotwórczego

Trucizna cd.

Dystrybucja V

d

i eliminacja trucizn

• Rozmieszczenie trucizn w narządach opisują modele kompartmentowe: - kompartment centralny - krążenie i narządy dobrze ukrwione (płuca, nerki, serce) - kompartment peryferyjny - tkankowy - narządy i tkanki słabo ukrwione (tkanka tłuszczowa, skóra, kości) - biotransformacja + wydalanie = eliminacja

Skala Glasgow Coma Scale (GCS)

• Niezwykle użyteczne dla zespołów ratowniczych na miejscu wypadku
• Jest standardem, do którego odnosi się nowe testowane skale
• Skala Mattew - Lawson w zatruciach barbituranami
• Ocena stanu chorego na podstawie zespołu objawów neurologicznych wg Pacha
• Specyficzne skale opracowane w Klinice Toksykologii CM UJ dla oceny ciężkości i przebiegu zatruć: tlenkiem węgla, alkoholem etylowym, grzybami i środkami ochrony roślin
• Uniwersalna skala dla każdego zatrucia opracowana przez zespół międzynarodowych toksykologów (1998) „Poisoning Severity Score” dla dorosłych i dla dzieci. Stopień ciężkości zatrucia określony na podstawie wnikliwej obserwacji klinicznej i badań dodatkowych

Rola badań toksykologicznych Cztery typy zależności w postępowaniu leczniczym a wynikami badań toksykologicznych

1. Toksyczność może być prognozowana na podstawie wyników badań toksykologicznych, terapia specyficzna jest uwarunkowana wynikiem stężenia substancji w krwi: np. (paracetamol, salicylany, lit, metanol, glikol etylenowy, digitoksyna, teofilina, COHb, MetHb)
2. Toksyczność ściśle koreluje ze stężeniem substancji we krwi, ale chory wymaga tylko leczenia niespecyficznego (etanol, fenytoina)
3. Toksyczność i wskazania do leczenia specyficznego zależą od parametrów klinicznych, a badania toksykologiczne służą do potwierdzenia oceny klinicznej i do dokumentacji (trójcykliczne antydepresanty, opioidy, cyjanki, zw. fosforo-organiczne)
4. Toksyczność słabo koreluje ze stężeniem substancji we krwi, leczenie zależy od parametrów klinicznych (benzodiazepiny, neuroleptyki, halucynogeny) John Mahoney 1990

Wskazania do pilnych badań toksykologicznych

Wskazania ze względów klinicznych

• głęboka śpiączka
• ciężka kwasica
• nie wyjaśnione przyczynowo zaburzenia krążenia
• nie wyjaśnione przyczynowo zaburzenia oddychania
• niejasny i niewiarygodny wywiad

Dane epidemiologiczne Według danych Amerykańskiego Towarzystwa Toksykologów oraz Europejskich Ośrodków Toksykologicznych w latach 2013-2015 - dużo przypadków ostrych zatruć było przyjmowanych rocznie do szpitali (np. w Anglii ponad 140 000), rzadko jednak są one przyczyną NZK. Mowry JB, Spyker DA Najczęstsze przyczyny ostrych zatruć: 1.Zatrucia lekami (głównie samobójcze) 2.Przedawkowanie substancji narkotycznych, używek 3.Substancje używane w gospodarstwie domowym 4.Wypadki przemysłowe, działania wojenne, ataki terrorystyczne (zatrucia najczęściej masowe) 5.Zatrucia u dzieci (najczęściej przypadkowe) W Polsce: przełom XX / XXI w. 1.Wzrost ilości zatruć etanolem 2.Zartucia lekami 3.Zatrucia tlenkiekm węgla

Rola tzw. toksydromów w praktyce toksykologicznej

• Trudności zebrania obiektywnego i wiarygodnego wywiadu

od chorego zatrutego (np. nieprzytomnego) potrafi sparaliżować

działanie diagnostyczne i lecznicze nawet doświadczonego

klinicysty

• Wyjściem naprzeciw tym problemom okazało się stworzenie

tzw. toksydromów – zespołów specyficznych objawów klinicznych

(ocena parametrów życiowych)

Wybrane przykłady klasycznych toksydromów

Toksydrom cholinolityczny

• Jest to blokowanie przez substancję/lek działania acetylocholiny (Ach) na receptory muskarynowe głównie także nikotynowe
• Substancje wywołujące: leki o działaniu cholinolitycznym – trójcykliczne i inne przeciwdepresanty, neuroleptyki, alkaloidy tropinowe (atropina, skopolamina), przeciwhistaminowe
• Objawy kliniczne: z OUN: stupor (odurzenie), delirium (majaczenie) u 3-44% zatrutych mogą wystąpić drgawki (antagoniści wobec GABA) z układu krążenia: nadciśnienie zahamowanie wazodylacji, zaburzenia rytmu serca - tachykardia (blokowanie receptora M 2 w węźle przedsionkowo-komorowym), poszerzenie QRS (blokowanie kanałów sodowych i potasowych) Określenie chorego „ślepy jak nietoperz” (szerokie źrenice), „suchy jak pieprz” (suchość skóry i błon śluzowych), „czerwony jak burak” (zaczerwienienie skóry), „rozpalony jak piec” (hipertermia), „rzuca się jak tygrys w klatce” (pobudzenie, halucynacje) Uwaga: antagonistyczny wpływ większości TLPD wobec receptora Alfa 1 hipotonia Leczenie: głównie objawowe – szybka alkalizacja, odtrutka fizostygmina iv 1 – 4 ml przez 10 minut (nie wolno we wlewie)

Toksydrom serotoninowy (serotoninergiczny)

• Powstaje po równoczesnym spożyciu leku pobudzającego receptory serotoninowe i leku hamującego wychwyt zwrotny serotoniny potencjalizacja działania efektu serotoninergicznego, ryzyko wystąpienia przy szczególnie długim zażywaniu
• Substancje wywołujące np. tryptofan, amfetamina, kokaina, rezerpina, lit, selektywne inhibitory wychwytu serotoniny, TCLAD, tramadol)
• Objawy ze strony OUN: pobudzenie, drgawki, śpiączka, układu mięśniowego, mioklonie, zwiększone napięcie mięśni układu wegetatywnego tachykardia nadciśnienie, rozszerzenie źrenic, zaczerwienienie skóry, ślinotok Leczenie objawowe (benzodiazepiny) chloropromazyna 50mg co 6 godzin do dawki dobowej 200mg. Objawy ustępują w ciągu 2 do 24 godzin.

Toksydrom sympatykomimetyczny

• Jest to heterogenny zespół objawów wywołanych silnym pobudzeniem układu współczulnego przez substancje powodujące uwalnianie amin katecholowych do przestrzeni synaptycznych, zablokowanie ich rozkładu lub zahamowanie ich wychwytu zwrotnego
• Substancje wywołujące wystąpienie zespołu to najczęściej kokaina, amfetamina i jej pochodne (ekstazy) efedryna, pseudoefedryna (katyna), IMAO (substancje psychostymulujące - psychoanaleptyczne, które w OUN pobudzają przede wszystkim jądro miejsca sinawego unerwiającego noradrenergicznie korę mózgową i rdzeń kręgowy, ta stymulacja powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi)
• Objawy kliniczne: tachykardia, wzrost CTK, temperatury, źrenica szerokie, perystaltyka jelit wzmożona, pocenie, pobudzenie

Toksydrom kokainowy

Drgawki Rabdomioliza Uszkodzenie nerek Wstrząs Temperatura mierzona w odbycie może osiągnąć 45,6°C Leczenie: Leki I rzutu – benzodiazepiny (diazepam, lorazepam) Leki II rzutu – nitrogliceryna, fentolamina Brak leku z wyboru w zatruciu kokainą

Złośliwy zespół neuroleptyczny ZZN

• Występuje rzadko (1%) dwa razy częściej u mężczyzn, szczyt zapadalności około 40 r. życia
• Wynika z silnego, raczej długotrwałego obniżenia aktywności neuronów dopaminergicznych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym pod wpływem substancjami o działaniu dopaminolitycznym
• Substancje wywołujące, najczęściej neuroleptyki klasyczne i atypowe, haloperidol

1. hipertermia (zablokowanie receptorów D 2 w podwzgórzu)
2. zaburzenia świadomości (zablokowanie receptorów D 2 w układzie mezolimbicznym i mezokortikalnym)
3. wzmożenie napięcia mięśni (zablokowanie D 2 w układzie nigrostrialnym)

• Czas trwania 13-26 dni – u chorych z temperaturą poniżej 38 o C - 100% przeżywalność, powyżej 42 o C– 44% przeżywalność
• Pomocne w rozpoznaniu jest leukocytoza i wzrost kinazy fosfokreatynowej (CPK powyżej 500U/L) Leczenie na oddziale intensywnej terapii: schładzanie, benzodiazepiny, leki dopaminergiczne, dantrolen iv. 2,5mg/kg co 6 godzin.

Toksydrom opioidowy

• Wywołują substancje działające na receptory opioidowe
• Objawy: spadek CTK, bradykardia, spadek temperatury ciała, wąskie „szpilkowate” źrenice, zwolnienie częstości oddechów, zatrzymanie oddechu Leczenie – antagonista nalokson – najlepiej podany po udrożnieniu dróg oddechowych i tlenoterapii z ew. wentylacją.
• Podanie naloksonu może zapobiec konieczności intubacji.
• Drogi podania naloksonu: dożylna, domięśniowa, podskórna, doszpikowa, donosowa (podanie leku może być szybsze inną drogą niż iv ze względu na trudności z wkłuciem)
• Dawki:
  • wstępna: 400 μg – 2mg iv, powtarzane co 2 – 4 minut
  • donosowo po 1 mg do każdego przewodu nosowego powtarzane co 4 min, przy ciężkim zatruciu do dawki 10 mg
  • domięśniowo i podskórnie – 800 μg (może być konieczne podawanie kolejnych dawek co 20-60 minut)