Pobierz Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców i więcej Publikacje w PDF z Fisioterapia tylko na Docsity!
283
Dariusz Ciborowski1, (^1) Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii im. prof. Kazimiery Milanowskiej, Studenckie Koło Naukowe Terapeuci (^2) Body Medica - Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej
w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców
The involvement of thoracolumbar fascia in low back pain
S ł o w a k l u c z o w e : ból dolnej części pleców, ból mięśniowo-powięziowy, ból niespecyficzny, powięź piersiowo-lędźwiowa, powięź Ke y w o rd s : low back pain, myofascial pain, nonspecific pain, thoracolumbar fascia, fascia
S t r e s z c z e n i e
W artykule przedstawiono aktualną wiedzę dotyczącą powięzi piersiowo-lędźwiowej oraz jej udziału w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców. Przedstawiono najnowsze wyniki badań dotyczące anatomii powięzi, gdzie opisano trójwarstwową budowę warstw kolagenowych oraz udział kwasu hialuronowego w ślizgu między poszczególnymi war- stwami. Ustalono, czy w świetle dotychczasowej wiedzy unerwienie powięzi w odcinku lędźwiowym występuje, czy powięź wykazuje pobudliwość oraz czy może odgrywać rolę generatora bólu dolnego odcinka kręgosłupa. W dalszej części artykułu przeanalizowano kilka koncepcji powstawania bólu odcinka lędźwiowego w świetle najnowszych badań na- ukowych. Opisano także mechanizmy powstawania bólu powięziowego, w szczególności powstawanie densyfikacji oraz drażnienie nocyceptywnych zakończeń nerwowych. Na ko- niec autor przedstawia wyniki leczenia bólu dolnego odcinka pleców przy pomocy manu- alnych metod pracy z powięzią.
A b s t r a c t
In this review, current knowledge of the role of thoracolumbar fascia as a source of low back pain is discussed. The most recent studies are summarized in respect to its anato- my, describing the three-layered model of thoracolumbar fascia and the role of hyaluronan in sliding between two fascial layers. This review examines the thoracolumbar's fascia no- ciceptive innervation and proprioception. Its role in low back pain is analized. Moreover, according to latest studies, different concepts of etiology of myofascial low back pain are
Dariusz Ciborowski
284
disscused. This article highlight the etiology of myofascial pain, in particular the concept of densification and the concept of activation of free nerve endings. Finally, the paper out- lines the results of manual methods applied in low back pain treatment.
W s t ę p
Zainteresowanie problematyką udziału powięzi w generowaniu bólu dolne- go odcinka pleców wzrosło w ostatnich latach wraz ze wzrostem liczby badań nad funkcjonowaniem powięzi. Do znacznego rozwoju badań przyczyniło się w dużym stopniu zorganizowanie czterech Światowych Kongresów Badań nad Powięzią (2007 – Harvard Medical School w Bostonie, 2009 – Free University w Amsterdamie, 2012 – Vancouver w Kanadzie, 2015 – Waszyngton w USA). Dodatkowo atrakcyjność tej tematyki zwiększa występowanie wielu metod i technik terapii manualnych nakierowanych na pracę z powięzią. Przed rozpoczęciem analizy dotyczącej uczestnictwa powięzi piersiowo- lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców należy zwrócić uwa- gę na fakt, że na Światowym Kongresie Badań nad Powięzią w Waszyngtonie w 2015 roku opracowano najnowszą definicję „powięzi" i „systemu powięzio- wego". Została ona zaakceptowana przez większość naukowców i klinicystów. Najważniejsze jest jednak to, że dokonano wyraźnego rozróżnienia powięzi, dla której przygotowano czysto anatomiczną definicję, od systemu powięziowego. Powięź zdefiniowano jako warstwę, powłokę, dowolną liczbę możliwych do rozdzie- lenia podczas sekcji skupisk tkanki łącznej, układającą się pod skórą, aby dać miejsce przyczepu, otaczać, rozdzielać mięśnie i narządy wewnętrzne. Jako system powięzio- wy rozumie się sieć, która ma zdolność przenoszenia sił, gdzie niezależne elementy wzajemnie ze sobą oddziałują i tworzą kompleks uczestniczący w wykonywaniu ruchu [1]. Stworzenie jednej definicji z całą pewnością wpłynie na precyzyjne nazywa- nie badanych struktur powięziowych wśród naukowców i zakończy okres wielo- letnich dyskusji na ten temat [2]. Ból dolnego odcinka pleców to jeden z najczęściej zgłaszanych problemów bólowych w krajach rozwiniętych. Kręgosłup lędźwiowy odgrywa kluczową rolę w stabilności i utrzymywaniu prawidłowej postawy ciała. Jednakże sam kręgosłup lędźwiowy nie byłby w stanie utrzymać codziennego obciążenia [3]. Do stabiliza- cji kręgów lędźwiowych wymagane jest wsparcie powięzi rozciągającej się wokół tułowia [4] oraz współpracujących z nią mięśni. Powięź piersiowo-lędźwiowa jest krytyczną częścią obręczy mięśniowo-powięziowej, która otacza dolną część tu- łowia. Odgrywa ona ważną rolę w utrzymaniu postawy, przenoszeniu obciążenia i w oddychaniu [5]. Do niedawna powięź była pomijana jako źródło bólu w niespecyficznych do- legliwościach dolnego odcinka kręgosłupa, jednak coraz częściej publikowane są
Dariusz Ciborowski
286
w transferze obciążeń między kręgosłupem, miednicą oraz kończynami dolnymi i górnymi. Z anatomicznego punktu widzenia istotny jest fakt, że powięź pier- siowo-lędźwiowa pokrywa mięśnie grzbietu od stawu krzyżowo-biodrowego, poprzez odcinek piersiowy, aż do powięzi karkowej. Bocznie, z powięzią połą- czone są mięśnie porzeczny brzucha oraz mięsień skośny wewnętrzny brzucha za pomocą "szwu bocznego" [9]. Na szczególną uwagę zasługuje także mięsień pośladkowy wielki oraz najszerszy grzbietu, ponieważ poprzez warstwę grzbie- tową powięzi piersiowo-lędźwiowej mają możliwość transferowania swojej siły na kontrlateralną stronę ciała (ponad kręgosłupem). Vleeming zauważa, że u osób zdrowych obserwuje się tzw. sprzężenie wyprzedzające, polegające na tym, że najpierw napinają się mięśnie położone głębiej, stanowiące "fundament", na którym budowany jest ruch wykonywany poprzez mięśnie przebiegające bar- dziej zewnętrznie. Aktywność mięśni poprzecznego brzucha powinna w takim przypadku wyprzedzać aktywność pozostałych mięśni powodując napięcie war- stwy pośredniej powięzi piersiowo-lędźwiowej, nie powodując aktywacji war- stwy grzbietowej. Skurcz mięśnia prostownika grzbietu i mięśnia wielodzielnego byłby w takim przypadku bardziej efektywny, gdyż poprzez aktywność mięśni głebokich wybrany zostanie luz w obrębie powięzi. Pokazuje to jasno, że prak- tycznie każdy ruch w obrębie miednicy czy stawów krzyżowo-biodrowych ge- neruje napięcia i zmiany ciśnień w powięzi piersiowo-lędźwiowej, we wszyst- kich jej warstwach: brzusznej, pośredniej i grzbietowej. Wynika z tego jasno, jak duży wpływ na napięcia pojawiające się w powięzi piersiowo-lędźwiowej mają czynniki pojawiające się w znacznej odległości od samej struktury. Znaczenie funkcjonalne ma również fakt, że powięź przeplata się z mięśniowymi elementa- mi kurczliwymi, co może powodować wrażenie napinania powięzi przez tkankę mięśniową. Ważnymi elementami przenoszącymi napięcia są również ścięgna, rozcięgna, zapasowa tkanka łączna czy inne powięzi. Należy zatem pamiętać, że struktury odcinka lędźwiowo-miedniczno-biodrowego mogą oddziaływać na po- więź piersiowo-lędźwiową, gdyż funkcjonalnie stanowią całość i mogą przenosić napięcia w osi podłużnej, jak i skośnie [9]. Unikać należy zatem jednoznacznych stwierdzeń dotyczących miejsca powstania bólu i co za tym idzie skuteczniej prowadzić terapię pacjentów z objawami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa. Między warstwami powięzi piersiowo-lędźwiowej znajduje się warstwa tkan- ki łącznej wiotkiej umożliwiająca ślizg. Dzięki wodzie, jonom oraz glikozami- noglikanom (głównie kwas hialuronowy) wydzielanym przez komórki powięzi, możliwy jest niezależny ślizg między dwiema warstwami włóknistymi kolagenu [12,13,14]. Każda warstwa zawiera pofałdowane, równoległe włókna kolageno- we (typ I i III). Dzięki temu, że warstwy włókien kolagenowych przylegają do siebie pod kątem 78 stopni powięź jest silnie odporna na trakcję, nawet jeśli jest ona wywierana w różnych kierunkach. Dodatkowo powięź posiada pewne
Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców
287
cechy elastyczne [10]. Wiele badań wykazuje zdolność powięzi do przyjmowania obciążenia i przekazywania go dalej [15,16]. Wykazano, że próbka 1cm 2 powięzi może unieść ok. 390N [17].
U n e r w i e n i e
Przez długi okres czasu więzadła, torebki stawowe i inne zbite tkanki powię- ziowe były kojarzone z właściwościami mechanicznymi, bez związku z układem nerwowym. A przecież w porównaniu z unerwieniem wrzecion mięśniowych po- więź posiada dziesięciokrotnie większą liczbę neuronalnych receptorów senso- rycznych niż jej odpowiednik w postaci czerwonych włokien mięśniowych [18]. Niektórzy autorzy sugerują, że skoro powięź wykorzystuje tak ogromną liczbę małych zakończeń nerwowych, wówczas jej wartość może być równa, albo na- wet większa od sensorycznych zdolności siatkówki, dotąd uważanej za najlepszy ludzki narząd czuciowy [19]. Nie ulega natomiast wątpliwości, że powięź jest najważniejszą percepcyjną strukturą w ludzkim organizmie i odgrywa znaczącą rolę w procesie propriocepcji, a więc w procesie "świadomości własnego ciała" [20]. Jeśli struktura powięziowa w swojej budowie posiada mechaniczne połącze- nia z elementami kostnymi i mięśniowymi, jest zdolna do dostarczania informacji mechanoreceptywnej, niezbędnej do propriocepcji [18]. W przeciwieństwie do innych struktur okolicy lędźwiowej, takich jak dyski, stawy czy więzadła przykręgosłupowe, brak zadowalającej ilości badań porów- nawczych unerwienia powięzi piersiowo-lędźwiowej. Istniejące badania wskazu- ją na jej znaczne unerwienie, większe nawet niż w przypadku mięśni leżących po- niżej [21]. Jedno badanie tylko, wykonane na grupie osób z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa nie wykazało zakończeń nerwowych w powięzi pier- siowo-lędźwiowej [22]. Problemem jest fakt, że obecność widocznych nerwów nie musi oznaczać, że te nerwy są rzeczywiście unerwieniem powięzi. Niektóre nerwy mogą jedynie przechodzić przez powięź piersiowo-lędźwiową na ich dro- dze do mięśnia lub skóry. Istnieją jednak badania potwierdzające nerwy czucio- we mające swe zakończenia w powięzi piersiowo-lędźwiowej [8]. Powięź unerwiona jest różnie w zależności od jej funkcji i lokalizacji. Receptory wewnątrzpowięziowe są wszystkie proprioceptorami, które mogą stać się nocyceptorami, jeśli są rozciągane poza swoją fizjologiczną długość. Większość receptorów jest receptorami o wolnych zakończeniach nerwowych. Są to głównie receptory Ruffiniego, Paciniego, ciałka Paciniego, organy Golgiego, organy ścięgniste Golgiego, wrzecionka mięśniowe. Kontynuacja pomiędzy włók- nami mięśniowymi intrafuzalnymi, omięsną i odpowiednio namięsną oraz po- więzią głęboką może zapewnić komunikację pomiędzy wrzecionami a powięzią
Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców
289
się w wyniku większej lepkości, zmniejszając poślizg pomiędzy warstwami po- więzi. Inne czynniki, takie jak: pH tkanek, temperatura i obciążenia będą również wpływać na lepkość luźnych składników w powięzi. W ten sposób przesuwanie się sąsiednich warstw tkanki zostanie wzbogacone o podwyższony pH, podwyż- szoną temperaturę i większe siły ścinające [30]. Jak zaznaczono w dalszej części artykułu, istnieją terapie mające na celu zwiększenie temperatury i usunięcie densyfikacji. Matteini wskazał, że „ dowody na koncentrację kwasu hialuronowego były podawane: wykazano, że krótkie segmenty kwasu hialuronowego w roztworze soli fizjologicznej łączą się ze sobą, podczas gdy kwas hialuronowy rozłożony zbijał się w skupiska cząsteczek. Zwiększając koncentrację kwasu hialuronowego, łańcuchy kwasu hialuronowego zaczynają się zaciskać, nadając roztworowi inne właściwości hydrodyna- miczne; wiskoelastyczność ogromnie rośnie. Wykazano, że interakcje między łańcuchami zbijającymi się w skupiska są odwracalne dzięki zastosowaniu zwiększenia temperatury lub zasadowości” [31]. Badania Langevina dowiodły znaczącego odkształcenia powięzi piersiowo- lędźwiowej u pacjentów z bólami dolnej części kręgosłupa. Dodatkowo wyka- zano, za pomocą ultradźwięków, że doszło do zwiększenia grubości powięzi piersiowo-lędźwiowej, choć wzrost był jedynie u pacjentów płci męskiej [32]. Najnowsze badania wykazały, że powięź piersiowo-lędźwiowa może odgrywać istotną rolę w generowaniu wysokiej intensywności bólów krzyża i/lub niepełno- sprawności wśród osób dorosłych [33]. Powięź piersiowo-lędźwiowa jest najbar- dziej wrażliwą na stymulację chemiczną tkanką głęboką tylnej części tułowia, co czyni ją głównym kandydatem generowania nieswoistego bólu dolnego odcinka pleców. Badanie, które to udowodniło polegało na porównawczej iniekcji izoto- nicznego roztworu soli fizjologicznej (0,9%) lub hipertonicznego roztworu soli (5,8%) do tkanek głębokich tylnej części tułowia: mięśnia prostownika grzbietu, powięzi piersiowo-lędźwiowej (warstwy tylnej) oraz do tkanki podskórnej [34]. Wykazano także, że odporność warstw powięzi piersiowo-lędźwiowej na siły ści- nające jest około 20% mniejsza u osób z chronicznym bólem dolnego odcinka pleców [32]. Wyniki niektórych badań wskazały, że uraz tylnej części pleców z udziałem powięzi, nawet po wyleczeniu objawów bólowych, może wpływać na względną ruchomość warstw powięzi w pewnej odległości od obszaru dotkniętego ura- zem, zwłaszcza, gdy ograniczony jest także zakres ruchu [35]. Wynik ten po- twierdza trafność w wyszukiwaniu głównego urazu poza obszarem dotnietym urazem w takich metodach pracy z powięzią jak np. Manipulacja Powięzi (Fascial Manipulation). Inne badania potwierdziły te założenia. Stwierdzono możliwość rozprzestrzeniania się bólu dolnego odcinka pleców w miejsca oddalone od po- więzi piersiowo-lędźwiowej [36]. Wyniki najnowszych badań pokazują, że tkanka powięziowa może być bardziej wrażliwa niż mięśnie na bodźce mechaniczne jak
Dariusz Ciborowski
290
i chemiczne, a wolne zakończenia nerwowe w tkance powięziowej mogą być aktywowane. Autorzy sugerują, że może mieć to wpływ na powstawanie bólu dolnego odcinka pleców [37]. Podsumowując można stwierdzić, że funkcjonują trzy różne mechanizmy po- wstawania bólu dolnego odcinka kręgosłupa pochodzenia powięziowego: ▪ mikrourazy powodujące podrażnienie nocyceptywnych zakończeń nerwowych w powięzi piersiowo-lędźwiowej prowadzące bezpośrednio do bólu pleców; ▪ deformacje tkanek na skutek urazu, bezruchu lub przeciążenia mogące również osłabić odczuwanie proprioceptywne. Deformacje te mogą prowadzić do zwięk- szenia wrażliwości na ból; ▪ podrażnienie w innych tkankach unerwionych z tego samego odcinka kręgo- słupa może prowadzić do zwiększenia czułości powięzi piersiowo-lędźwiowej, która następnie reaguje na nocyceptywne sygnały, nawet podczas łagodnej sty- mulacji [8]. Najnowsze badania sugerują, że powięź piersiowo-lędźwiowa w znacznym stopniu uczestniczy w powstawaniu bólu dolnego odcinka pleców. Na ich pod- stawie można stwierdzić, że przyczynami dolegliwości kostnych i stawowych krę- gosłupa są zaburzenia w obrębie tkanek miękkich: mięśni, więzadeł, a w szcze- gólności powięzi.
T e r a p i e p o w i ę z i o w e – s k u t e c z n e n a r z ę d z i e
w a l k i z b ó l e m d o l n e g o o d c i n k a p l e c ó w
Obecnie znanych jest wiele metod i technik terapii manualnych nakierowa- nych na pracę z powięzią. Do najczęściej stosowanych zaliczyć można: terapię punktów spustowych, Rolfing – integrację strukturalną, techniki energizacji mię- śni, manipulacje tkanki łącznej, techniki osteopatyczne, akupunkturę, technikę Grastona, Gua-sha, proloterapię, modele zniekształcania powięziowego, Fascial Distortion Model, Manipulację Powięzi – Fascial Manipulation, pilates, fascia fitness. Założenia niektórych form terapii powięziowych zakładają, że adapta- cja powięzi jest możliwa w pewnych granicach, co pozwala na pewną kontrolę aktywacji receptorów wawnątrzpowięziowych. Powyżej tego poziomu włączają się zakończenia nerwowe. Jeśli system ślizgu powięziowego ulega pogorsze- niu receptory wysyłają informację bólową z rozciagania nawet jeśli mieści się ono w zakresie fizjologicznym. Przykładem może być metoda pracy z powięzią Manipulacja Powięzi - Fascial Manipulation polegająca na likwidacji densyfikacji powięziowej za pomocą tarcia poprzez podniesienie temperatury i wprowadze- nie lokalnej reakcji zapalnej. Wprowadzenie stanu zapalnego nakierowane jest na likwidację skupisk kwasu hialuronowego ograniczającego ślizg powięzi, który
Dariusz Ciborowski
292
- Vleeming A.: Powięź piersiowo-lędźwiowa. Zintegrowane ujęcie anatomii funkcjonal- nej powięzi piersiowo-lędźwiowej i struktur z nią powiąznych. W: Schleip R. Fascia. The Tensional Network of the Human Body. The science and clinical applications in manual and movement therapy. Elsevier Ltd. 2012.
- Benetazzo L., Bizzego A., De Caro R., Frigo G., Guidolin D., Stecco C.: 3D reconstruction of the crural and thoracolumbar fasciae. Surg Radiol Anat 2011;33(10):855-62.
- Mooney V., Pozos R., Vleeming A., Gulick J., Swenski D.: Exercise treatment for sacroiliac pain. Orthopedics. 2001; 24(1): 29-32.
- Stecco C., Stern R., Porzionato A., Macchi V., Masiero S., Stecco A., De Caro R.: Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain. Surg Radiol Anat 2011; 33 (10):891-896.
- Roman M., Chaudhry H., Bukiet B., Stecco A., Findley T. W.: Mathematical Analysis of the Flow of Hyaluronic Acid Around Fascia During Manual Therapy Motions. Journal of the American Osteopathic Association 2013; Vol 113, No. 8: 600-610.
- Matteini P., Dei L., Carretti E., et al: Structural behavior of highly concentrated hyaluronan. Biomacromolecules 2009; 10:1516–1522.
- Turrina A., Martínez-González M.A., Stecco C.: The muscular force transmission system: role of the intramuscular connective tissue. J Bodyw Mov Ther. 2013;17(1):95-102.
- Huijing P. A., Jaspers R. T.: Adaptation of muscle size and myofascial force transmission: a re- view and some new experimental results. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(6):349-80.
- Carvalhais V.O., Ocarino C.D.N.M., Araújo V.L., Souza Silva P.L., Fonseca S.T.: Myofascial force transmission between the latissimus dorsi and gluteus maximus muscles: an in vivo experi- ment. J Biomech. 2015;46(5):1003-1007.
- van der Wal J.: The architecture of the connective tissue in the musculoskeletal system-an often overlooked functional parameter as to proprioception in the locomotor apparatus. Int J Ther Massage Bodywork 2009; 2(4): 9-23.
- Schleip R.: Powięź jako narząd komunikacji. W: Schleip R. Fascia. The Tensional Network of the Human Body. The science and clinical applications in manual and movement therapy. Elsevier Ltd. 2012.
- Schleip R.: Fascial plasticity - a new neurobiological explanation. Part 1. J. Bodyw. Ther. 2003; 7: 11-19.
- Tesarz J., Hoheisel U., Wiedenhofer B., et al.: Sensory innervation of the thoracolumbar fascia in rats and humans. Neuroscience 2011;194:302–308.
- Bednar D.A., Orr F.W., Simon G.T.: Observations on the pathomorphology of the thoracolum- bar fascia in chronic mechanical back pain. A microscopic study. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20(10):1161-1164.
- Stecco C., Porzionato A., Macchi V., Tiengo C., Parenti A., Aldegheri R., et al.: Histological characteristics of the deep fascia of the upper limb. Ital J Anat Embryol 2006; 111(2): 105–110.
- Hoheisel U., Taguchi T., Mense S.: Nocycepcja: Powięź piersiowo-lędźwiowa jako narząd zmysłu. W: Schleip R. Fascia. The Tensional Network of the Human Body. The science and clinical applications in manual and movement therapy. Elsevier Ltd. 2012.
- Panjabi M.M.: A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J. 2006;15:668–676.
- Bednar D.A., Orr F.W., Simon G.T.: Observations on the pathomorphology of the thoracolum- bar fascia in chronic mechanical back pain: a microscopic study. Spine 1995; 20:1161–1164.
- Stecco A., Gesi M., Stecco C., Stern R.: Fascial components of the myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(8):352.
- Stecco L.: Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain. Nuova Piccin 2004.
- Stecco C., Stern R., Porzionato A., Macchi V., Masiero S., Stecco A., De Caro R.: Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain. Surg Radiol Anat. 2011; 33 (10):891-896.
Udział powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu dolnego odcinka pleców
293
- Pavan P.G., Stecco A., Stern R., Stecco C.: Painful connections: densification versus fibrosis of fascia. Curr Pain Headache Rep. 2014;18(8):441.
- Matteini P. et al: Structural behaviour of highly concentrated hyaluronan. Biomacromolecules 2009; 10(6):1516-1522.
- Langevin H.M., Fox J.R., Koptiuch C., et al.: Reduced thoracolumbar fascia shear strain in hu- man chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:203.
- Ranger T.A., Teichtahl A.J., Cicuttini F.M., Wang Y., Wluka A.E., O Sullivan R., Jones G., Urquhart D.M.: Shorter Lumbar Paraspinal Fascia Is Associated With High Intensity Low Back Pain and Disability. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41(8):E489-493.
- Schilder A., Hoheisel U., Magerl W., Benrath J., Klein T., Treede R.D.: Sensory findings after stimulation of the thoracolumbar fascia with hypertonic saline suggest its contribution to low back pain. Pain 2014;155(2):222-31.
- Bishop J.H., Fox J.R., Maple R., Loretan C., Badger G.J., Henry S.M., Vizzard M.A., Langevin H.M.: Ultrasound Evaluation of the Combined Effects of Thoracolumbar Fascia Injury and Movement Restriction in a Porcine Model. PLoS One. 2016; 28;11(1):e0147393.
- Hoheisel U., Mense S.: Inflammation of the thoracolumbar fascia excites and sensitizes rat dorsal horn neurons. Eur J Pain. 2015;19(3):419-428.
- Weinkauf B., Deising S., Obreja O., Hoheisel U., Mense S., Schmelz M., Rukwied R.: Comparison of nerve growth factor-induced sensitization pattern in lumbar and tibial muscle and fascia. Muscle Nerve 2015;52(2):265-72.
- Matteini P., et al: Structural behaviour of highly concentrated hyaluronan. Biomacromole- cules 2009; 10(6):1516-1522.
- Branchini M., Lopopolo F., Andreoli E., Loreti I., Marchand A.M., Stecco A.: Fascial Manipulation® for chronic aspecific low back pain: a single blinded randomized controlled trial. Version 2. F1000Res. 2015 Nov 3 [revised 2016 Jan 8];4:1208.
