Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży, Egzaminy z Anatomia

Pobierz Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży i więcej Egzaminy w PDF z Anatomia tylko na Docsity! Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 81 Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży Smola Natalia1, Gościk Elżbieta2 1. absolwentka kierunku elektroradiologia, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2. Zakład Radiologii Dziecięcej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Budowa anatomiczna czaszki Czaszka jest „kostnym rusztowaniem głowy”, w budowie którego wyróżniamy: mózgoczaszkę, która ochrania mózgowie, a także trzewioczaszkę, która chroni narządy zmysłów, otacza początkowe odcinki dróg pokarmowych i oddechowych [1]. W części mózgowej wyróżniamy sześć ścian: górną – sklepienie, dolną - podstawę, przednią – czoło, tylną – potylicę oraz dwie ściany boczne – skronie [1]. Do kości podstawy czaszki zaliczamy: podstawę kości potylicznej, skalistą część kości skroniowej, kość klinową, czołową oraz sitową [2]. Sklepienie stanowi górna część mózgoczaszki [2]. Sklepienie tworzą: kość czołowa, kości skroniowe, kość ciemieniowa i część kości potylicznej. Kości te mają za zadanie chronić nasz mózg przed różnego rodzaju urazami [2]. W skład mózgoczaszki wchodzą [3-5]: • kości nieparzyste ➢ potyliczna ➢ klinowa ➢ czołowa • kości parzyste ➢ ciemieniowa ➢ skroniowa Trzewioczaszka zbudowana jest z kości parzystych twarzy takich jak: kość nosowa, jarzmowa, szczęka, kość łzowa, małżowina nosowa dolna oraz kość podniebienna. Do kości nieparzystych trzewioczaszki zaliczamy: kość sitową, lemiesz oraz żuchwę. W skład trzewioczaszki wchodzi także kość gnykowa i kosteczk słuchowe: młoteczek, kowadełko i strzemiączko [3-5]. Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 82 Ryc. 1. Schemat przedstawiający kości czaszki człowieka. Widok z przodu, źródło [6] Kość czołowa składa się z [7]: • łuski czołowej • części oczodołowych • części nosowej [7]. Na zewnętrznej powierzchni łuski czołowej widoczne są guzy czołowe oraz łuki brwiowe, pomiędzy łukami rysuje się gładzizna [7]. Poniżej wymienionych struktur znajduje się wejście do oczodołu, od góry otoczone jest ono brzegiem nadoczodołowym kości Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 85 Różnice anatomiczne u dzieci i dorosłych Kości czaszki u dorosłego człowieka połączone są za pomocą szwów, czyli połączeń nieruchomych [10]. U noworodków i niemowląt utrzymuje się dosyć długo tkanka łączna występująca na granicy zetknięcia się kości czaszki. W miejscach tych połączeń tworzą się wgłębienia zwane ciemiączkami. Przystosowanie to jest bardzo potrzebne w momencie porodu, umożliwia to dopasowanie się czaszki do kanału miednicy. Ciemiączka umożliwiają również powiększanie rozmiarów główki dziecka podczas jego rozwoju [10]. Wyróżnia się ciemiączka [10]: • przednie • tylne • klinowe • sutkowe. Struktury te kostnieją 0d trzeciego miesiąca do drugiego lub trzeciego roku życia – najpóźniej kostnieje ciemiączko przednie [10]. Ryc. 2. Ciemiączka, żródło [11] Ciemiączko przednie jest to największe z czterech ciemiączek, kostniejące najpóźniej. Jest ono kształtem zbliżone do rombu o wymiarach ok 2 x 2cm w momencie narodzin i zmniejsza się wraz z rozwojem dziecka. Znajduje się ono pomiędzy parzystymi kośćmi czołowymi, a ciemieniowymi [12]. Ciemiączko tylne jest nieco mniejsze, ma kształt trójkąta Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 86 i zarasta wcześniej niż ciemiączko przednie. Występuje między kośćmi ciemieniowymi, a szczytem łuski kości potylicznej [12,13]. Ciemiączko klinowe inaczej zwane przednio – bocznym znajduje się między kością ciemieniową, czołową a skrzydłem większym kości klinowej i łuską kości skroniowej [12,13]. Ciemiączko sutkowe czyli tylno – boczne leży u zbiegów kości ciemieniowej, potylicznej oraz skroniowej [12,13]. Budowa ciała w poszczególnych okresach życia człowieka znacznie się od siebie różni [14,15]. Noworodek ma stosunkowo dużą głowę do swoich całkowitych rozmiarów – stanowi ona ok. ¼ długości całego ciała. Sama budowa czaszki noworodka jest również odmienna [14,15]. Stosunkowo duża mózgoczaszka w porównaniu do części twarzowej. Bardzo wydatne są w tym okresie guzy czołowe i ciemieniowe, z kolei takie wyniosłości jak gładzizna, łuki brwiowe oraz wyrostki sutkowe są widoczne nieznacznie. W okresie noworodkowym takie kości jak potyliczna, skroniowa, klinowa, czołowa oraz żuchwa nie są zupełnie skostniałe i składają się z kilku części. Ciemiączka, czyli nieskostniałe części kości występują w kątach kości ciemieniowych. Dopiero z wykluwaniem się pierwszych zębów część twarzowa, a dokładniej szczęka i żuchwa uwydatniają się [16]. W życiu człowieka możemy wyróżnić dwa okresy, w których dochodzi do szczególnego wzrostu kości czaszki [16]. Pierwszy z nich przypada pomiędzy 4 a 7 rokiem życia dziecka [16]. Po okresie tym tempo wzrostu czaszki znacznie maleje, aż do kolejnego okresu wzmożonego wzrostu. W tym czasie dochodzi do zaokrąglenia się okolicy ciemienioweji potylicznej. Otwór wielki kości potylicznej oraz piramida kości skroniowej osiągają swoje ostateczne rozmiary. Oczodoły są wtedy tylko nieznacznie mniejsze niż u człowieka dorosłego [16]. Drugi taki okres rozpoczyna się wraz z okresem dojrzewania i tutaj w zależności od płci przypada u chłopców na 13-16 rok życia, natomiast u dziewcząt nieco wcześniej mianowicie na 11-14 rok życia [16]. Podczas tego okresu dochodzi do znacznego wydłużania podstawy czaszki, silnego rozwoju kości czołowej, zwiększa się wysokość, szerokość, a także głębokość twarzy, co połączone jest ściśle z rozwojem zatok przynosowych. Po tym kolejnym etapie szybkiego rozwoju następuje kolejne spowolnienie, a w rezultacie zatrzymanie się na ostatecznym rozmiarze czaszki [16]. Po osiągnięciu definitywnych rozmiarów czaszki zmiany zachodzące w jej obrębie trwają nadal, ale w zmniejszonym tempie [16]. Zarastanie się szwów rozpoczyna się zwykle już w dorosłym życiu – ok. 20 - 30 roku życia. Pierwszy zarasta szew strzałkowy, kolejno Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 87 wieńcowy, a jako ostatni węgłowy. W kolejnych latach kości czaszki stają się cieńsze, bardziej łamliwe, szczęka oraz żuchwa zmniejszają się stopniowo, aż do utraty zębów i wyrostków zębodołowych [16]. Odnosząc się do różnic płciowych w budowie i rozwoju czaszki, istnieją pewne odmienności pomiędzy czaszką mężczyzny, a czaszką kobiety [16]. Do wieku dojrzewania są to różnice praktycznie niezauważalne natomiast po tym okresie dochodzi do pewnych zmian. Część twarzowa dorosłej czaszki kobiecej jest delikatniejsza, mózgoczaszka nieco mniejsza niż u dorosłego mężczyzny. Czaszka dorosłej kobiety jest bardziej zbliżona do budowy czaszki dziecięcej niż czaszka dorosłego mężczyzny [16]. Klasyfikacja urazów czaszki u dzieci i młodzieży Urazy czaszki mogą być spowodowane przez różne czynniki, a ich następstwa są uzależnione od prędkości, siły oraz kierunku działania czynnika. W przypadku, gdy ta siła jest większa od zdolności amortyzacyjnych czaszki wówczas dochodzi do urazu [17]. Uraz powstaje z reguły w wyniku działania czynnika zewnętrznego, który wywołuje w organizmie człowieka zmiany anatomiczne oraz czynnościowe [17]. Czynniki, które mogą spowodować urazy dzielą się na [17]: • chemiczne - zaliczamy energię promienistą, termiczną oraz czynniki mechaniczne i to właśnie te ostatnie są najczęstsze w przypadkach urazów kości czaszki • fizyczne • mieszane. Urazy mogą być krótkotrwałe lub długotrwałe [17]. Kolejna klasyfikacja to urazy [17]: • bezpośrednie czyli takie, które powstają w miejscu działania czynnika • pośrednie – powstające w pewnej odległości od bezpośredniego miejsca działania czynnika. Złamania kości czaszki możemy podzielić na dwie duże grupy [17]: • złamania podstawy czaszki • złamania sklepienia. Wśród ostatnich dzielimy je również na kilka podgrup [17]. Pierwsze z nich to złamania otwarte, następuje wówczas uszkodzenie opony twardej [18]. Ten rodzaj złamań jest bardzo niebezpieczny ponieważ dochodzi do połączenia się środowiska zewnętrznego z Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 90 Większość urazów czaszkowych u dzieci powstaje w podobnym mechanizmie, czyli przyspieszanie lub hamowanie głowy [23]. Największe różnice możemy zaobserwować w okresie noworodkowym i niemowlęcym, w okresach tych wiele uszkodzeń jest spowodowanych urazami okołoporodowymi. Na ciężkość urazów ogromny wpływ mają takie czynniki, jak: siła urazu, przedmiot, który wywołał uraz oraz miejsce, w którym zadziałała siła. Większa część urazów głowy powstaje w momencie, gdy głowa znajduje się w ruchu, a w wyniku urazu dochodzi do jej gwałtownego przyspieszenia lub hamowania. W momencie zadziałania urazu czaszka przemieszcza się zgodnie z kierunkiem siły, z kolei mózg w kierunku przeciwnym. Największą odporność na uderzenia posiadają kości czołowe w okolicy nadoczodołowej, kolejno szczęka i żuchwa, kości jarzmowe, najmniejsza odporność natomiast przypada na gładziznę. Kości mężczyzn mają znacznie większą wytrzymałość niż kości kobiet i dziewcząt. Ciężkie urazy najczęściej powstają w wyniku wypadków komunikacyjnych, lżejsze to skutek upadków oraz urazów sportowych [23]. Złamania u dzieci znacznie częściej stwierdza się u chłopców niż u dziewcząt - 2:1 [24,25]. 75% wszystkich złamań powstaje w wieku 1-10 rokiem życia, z czego 50% między 7 a 10 rokiem życia. Około 30 % wszystkich urazów odnotowuje się latem. Do głównych przyczyn tych urazów należą: upadek z własnego poziomu – 55%, upadek z wysokości 28% oraz wypadki komunikacyjne – 8% [25,26]. Według danych z lat 1990-1995 rocznie z powodów urazów czaszkowo – mózgowych hospitalizowano 80000-85000 dzieci w wieku 0-14 lat i 35000-40000 w wieku 15-19 lat [23]. W 1991 roku z powodu złamań kości czaszki hospitalizowanych było 10340 dzieci w wieku 0-14 lat i 5500 w wieku 15-19 lat [23]. Około 80 % urazów głowy u dzieci to urazy lekkie lub średnio ciężkie [23]. Częstość urazów głowy dzieci stale wzrasta. Jest to związane z rozwojem komunikacji oraz zwiększającą się aktywnością sportową [27]. Wśród dzieci powyżej 8. roku życia do głównych przyczyn urazów czaszki należą wypadki komunikacyjne. W grupie dzieci małych i niemowląt przyczynami są głownie upadki, w tym również spowodowane zachowaniem opiekunów. Średnia wieku dzieci z urazami czaszki stanowiła w 1998 roku 6 lat. Najcięższe urazy zaobserwowano w grupie 7 – 14- latków [27]. Diagnostyka urazów kości czaszki Każde podejrzenie urazu czaszki powinno zostać zobrazowane. Nie należy lekceważyć żadnych objawów. Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 91 Do diagnostyki urazów kości czaszki możemy wykorzystać klasyczne RTG [28]. Zdjęcie takie powinno zostać wykonane w dwóch projekcjach: AP lub PA oraz dwa zdjęcia boczne, przynajmniej jedno z tych zdjęć powinno wykonać się promieniem poziomym. Jeżeli jest taka konieczność należy również rozważyć wykonanie zdjęć osiowych lub półosiowych. Układając pacjenta do badania RTG czaszki należy pamiętać o bardzo ważnych płaszczyznach, do których należą: płaszczyzna strzałkowa–pośrodkowa, dzieląca głowę dokładnie na część prawą i lewą, przechodząca przez wszystkie punkty pośrodkowe, płaszczyzna oczodołowo-uszna dolna, oczodołowo-uszna środkowa oraz oczodołowo-uszna górna [29]. Wykonywanie badania rentgenowskiego czaszki ma swoje uzasadnienie wtedy, kiedy dziecko nie traci przytomności i nie wykazuje objawów neurologicznych [30]. W przypadku wystąpienie objawów neurologicznych oraz utraty przytomności należy wykonać tomografię komputerową. Wykazanie, że u dziecka nie doszło do złamania kości czaszki wcale nie świadczy, że nie rozwiną się powikłania pourazowe, dlatego należy zawsze obserwować dziecko [30]. U dzieci z niezrośniętym ciemiączkiem badanie ultrasonograficzne ma bardzo dużą skuteczność. U noworodków i niemowląt powinno być pierwszym badaniem, diagnostycznym po urazie. Badanie to pozwala na stwierdzenie, między innymi krwawienia środczaszkowego. W momencie, gdy ultrasonografia nie daje nam jednoznacznej odpowiedzi należy dziecko skierować na tomografię komputerową [30]. Tomografia komputerowa jest najcenniejszym badaniem w diagnozowaniu urazów czaszki [30,31,32]. Prawidłowa tomografia oprócz ewentualnych złamań kości czaszki obrazuje także zmiany w mózgowiu. Skierowanie na tomografię powinna poprzedzać dokładna obserwacja kliniczna. W momencie, gdy zachodzi jakiekolwiek podejrzenie uszkodzeń wewnątrzczaszkowych należy wykonać od razu tomografię, aby dodatkowo nie narażać dziecka na dawkę ze zdjęcia przeglądowego [30,31,32]. Tomografia może być wykonana bez użycia środka kontrastowego w momencie, gdy badanie to ma wykazać jedynie następstwa urazu. Z kolei, kiedy istnieje podejrzenie urazu wtórnego do zaburzeń neurologicznych lub utraty świadomości, a zwłaszcza, gdy uraz poprzedzony był napadem padaczkowym wykonujemy wówczas tomografię z kontrastem [30,31,32]. Angiografia mózgowa miała większe zastosowanie przed wprowadzeniem tomografii komputerowej [32] Obecnie jest niezastąpioną metodą w wykrywaniu wad naczyniowych – tętniaków oraz naczyniaków mózgu. Obecnie klasyczna angiografia została zastąpiona badaniem angio – TK, czyli angiografią z zastosowaniem tomografii komputerowej [32]. Urazy kości czaszki u dzieci i młodzieży 92 Rezonans magnetyczny nie jest metodą z wyboru w przypadku ostrych urazów czaszkowo- mózgowych. Jest to cenna metoda w ocenie późnych następstw urazów głowy [29]. Piśmiennictwo 1. Aleksandrowicz R., Ciszek B.: Anatomia kliniczna głowy i szyi. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007. 2. Abrahams P.: Głowa. Atlas Anatomii Ciało czlowieka: budowa i funkcjonowanie, Świat Książki, Warszawa, 2008. 3. Putz R., Pabst R.: Głowa. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Tom I, Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2011. 4. Yokochi Ch., Rohen J.W., Weinreb E.L.: Fotograficzny atlas anatomii człowieka. Głowa i szyja, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006, 8, 89-91. 5. Anatomia. Skrypt dla studentów medycyny opracowany na podstawie "Anatomii Prawidłowej człowieka" prof. T. Marciniaka. Wyd. Michu, Warszawa, 2008. 6. https://pl.wikipedia.org/wiki/Uk%C5%82ad_kostny_cz%C5%82owieka#/media/Fil e :Human_skull_front_bones_pl.svg, data pobrania 18.11.2016. 7. Krechowiecki A., Kubik Wl., Łasiński W. i wsp.: Anatomia człowieka., Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2011. 8. Krechowiecki A., Czerwiński F.: Zarys anatomii człowieka. Tom VIII, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2009. 9. Ingasiak Z.:. Anatomia układu ruchu. Wyd. Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o., Wroclaw, 2013. 10. Aleksandrowicz R., Ciszek B.: Anatomia kliniczna głowy i szyi. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007. 11. Michajlik A., Ramotowski W.: Fizjologia człowieka. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2009. 12. https://pl.wikipedia.org/wiki/Ciemi%C4%85czko, data pobrania 18.11.2016. 13. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia Człowieka. Wyd. Lekarskie PZWL, Tom I, Warszawa, 2010. 14. Gawlikowska-Sroka A.: Ontogenetyczny i filogenetyczny rozwój czaszki. Ann. Acad. Med. Stetin., 2010, 56, 2, 18–21. 15. Gaździk T.Sz.: Chirurgia urazowa narządu ruchu. Ortopedia i traumatologia. Tom I., Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2010.