1
Warmia Model United Nations
8–10 listopada 2023
DANE UCZESTNIKA NIEPEŁNOLETNIEGO
imię i nazwisko
data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
–
–
szkoła
nr telefonu
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA USTAWOWEGO
Ja, niżej podpisany (-na) …………………………………………...……………………………………,
oświadczam niniejszym, że jestem opiekunem ustawowym mojego dziecka, którego dane zostały
podane przeze mnie w tabeli powyżej.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w konferencji Warmia Model United Nations
(WarmiaMUN) 2023 w dniach 8–10 listopada 2023 r. w II Liceum Ogólnokształcącym w Olsztynie,
Państwowej Szkole Muzycznej I i II stopnia w Olsztynie oraz w lokalu Sielanka Restauracja & Bankiet
w Gietrzwałdzie. Nie znam przeciwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w konferencji.
Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia ewentualnych szkód materialnych wyrządzonych przez
moje dziecko podczas udziału w wydarzeniu. Wyrażam zgodę na zasady uczestnictwa w konferencji:
a. udział podlega bezzwrotnej opłacie w wysokości 150 zł, w ramach której uczestnicy otrzymają
materiały konferencyjne, codzienny poczęstunek i napoje oraz dyplom uczestnictwa,
b. transport uczestników pomiędzy II Liceum Ogólnokształcącym a Państwową Szkołą Muzyczną
I i II stopnia w Olsztynie jest samodzielny; biorę w tym czasie pełną odpowiedzialność za
dziecko,
c. po zorganizowanym powrocie do Olsztyna z lokalu Sielanka Restauracja & Bankiet 8 listopada
po godzinie 22:00, biorę pełną odpowiedzialność za dziecko i jego powrót do domu;
d. uczestnicy zobowiązują się do zachowania w sposób etyczny, kulturalny oraz zdyscyplinowany,
stosując się do poleceń wydawanych przez organizatorów konferencji – Sekretariat
WarmiaMUN oraz nauczycieli II Liceum Ogólnokształcącego w Olsztynie,
e. II Liceum Ogólnokształcące w Olsztynie nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie przedmioty
i akcesoria, w tym elektroniczne, pozostawione przez uczestników bez nadzoru w
przestrzeniach ogólnodostępnych,
f. uczestników obowiązuje bezwzględny zakaz palenia papierosów, w tym papierosów
elektronicznych, spożywania alkoholu lub innych środków psychoaktywnych w trakcie całego
wydarzenia, w tym podczas przerw w debacie oraz samodzielnego lub wspólnego transportu
pomiędzy lokalami,
g. organizator ma prawo skreślić z listy uczestników osobę, która nie przestrzega zasad
uczestnictwa w konferencji.
nr telefonu opiekuna: ……………………………………………………
……………..……………………………… ……………….………………………
miejscowość, data podpis opiekuna
