Docsity
Docsity

Przygotuj się do egzaminów
Przygotuj się do egzaminów

Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity


Otrzymaj punkty, aby pobrać
Otrzymaj punkty, aby pobrać

Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium


Informacje i wskazówki
Informacje i wskazówki

Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK, Prezentacje z Historia

Wśród badań obrazowych w kierunku raka płuca wymienia się: RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej,. PET, MR. ... o guzki całkowicie zwapniałe,.

Typologia: Prezentacje

2022/2023

Załadowany 23.02.2023

Polanski_R
Polanski_R 🇵🇱

4.6

(107)

353 dokumenty

Podgląd częściowego tekstu

Pobierz Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK i więcej Prezentacje w PDF z Historia tylko na Docsity! Warszawa, październik 2019 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów (art. 48aa ust. 1 Ustawy) Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Oceny Technologii Medycznych Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 2/122 KARTA NIEJAWNOŚCI Dane zakreślone kolorem czerwonym stanowią informacje publiczne podlegające wyłączeniu ze względu na prywatność osoby fizycznej. Zakres wyłączenia jawności: dane osobowe. Podstawa prawna wyłączenia jawności: art. 5 ust.1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2018 r., poz.1330 z późn. zm.) w zw. z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE.L. z 2016 r.119.1). Organ dokonujący wyłączenia jawności: Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Podmiot w interesie którego dokonano wyłączenia jawności: osoba fizyczna. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 5/122 Niniejsze opracowanie stanowi wyjściową wersję Raportu. Zastosowane skróty: ACR-STR ang. American College of Radiology – Society of Thoracic Radiology AFB coroczna bronchoskopia autofluorescencyjna AHQR ang. Agency of Healthcare Research and Quality ALARA tak nisko jak jest to realnie możliwe ang. As Low As Reasonably Achievable AMSTAR ang. Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews AOS Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna AOTMiT Agencja Oceny Technologii Medycznych I Taryfikacji ASCO ang. American Society of Clinical Oncology ATS ang. American Thoracic Society ATTUD/SRNT ang. Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence & Society for Research on Nicotine and Tobacco Bd. brak danych CACscore ang. Coronary Artery Calcification Score CAD ang. Computer Aided Diagnosis CBOS Centrum Badania Opinii Społecznej CCT kontrolowana próba kliniczna ang. clinical controlled trial CHEST ang. American College of Chest Physicians CMS ang. Centers for Medicare and Medicaid Services CXR rentgenogram klatki piersiowej, ang. chest X-ray DLCST ang. Danish Lung Cancer Screening Trial DPPZ Dział Programów Polityki Zdrowotnej EBUS ultrasonografia wewnątrz oskrzelowa ERS/ESR ang. European Respiratory Society & European Society of Radiology ESMO ang. European Society for Medical Oncology ESTS ang. European Society of Thoracic Surgeons EUS ultrasonografia wewnątrz przełykowa FP wyniki fałszywie pozytywne GGN guzy typu mlecznej szyby ang. Ground Glass Nodules HTA ang. Health technology assessment ICD-9 Międzynarodowa Klassyfikacja Procedur Medycznych ICER ang. incremental cost-effectiveness ratio I-ELCAP Międzynarodowy Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca ang. International Early Lung Cancer Action Program IPF włóknienie płuc KK Konsultant Krajowy KRN Krajowy Rejestr Nowotworów kVp ang. peak kilovoltage kW kilowat LLPV2 ang. Liverpool Lung Project Vol. 2 LOH utrata heterozygotyczności ang. loss of heterozygosity LungRADS Ang. Lung CT Screening Reporting & Data System mA miliamper mGy miligrej MIP ang. Maximum Intensity Projection MPZ mapy potrzeb zdrowotnych MR rezonans magnetyczny, ang. magnetic resonance mSv milisiwert Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 6/122 MZ Ministerstwo Zdrowia NCCN ang. National Comprehensive Cancer Network NDTK niskodawkowa tomografia komputerowa, ang. low-dose computed tomography NHS ang. National Health Service NLST ang. National Lung Cancer Screening Trial OR iloraz szans ang. odds ratio OUN ośrodkowy układ nerwowy PA projekcja tylnio-przednia PET pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa PHAC ang. Public Health Agency of Canada PK pytanie kliniczne PLCO ang. The Prostate, Lung Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial POChP przewlekła obturacyjna choroba płuc POZ Podstawowa Opieka Zdrowotna PPZ program polityki zdrowotnej PTO Polskie Towarzystwo Onkologiczne RCT kontrolowana próba kliniczna z randomizacją ang. randomised controlled trial RR ryzyko względne ang. risk ratio RTG rentgenografia RTG KLP rentgenografia klatki piersiowej SPN pojedyńczy guzek płuca TK tomografia komputerowa TK KLP tomografia komputerowa klatki piersiowej UE Unia Europejska UK Wielka Brytania UKLS ang. United Kingdom Lung Cancer Screening Trial USA Stany Zjednoczone Ameryki USG ultrasonografia USPSTF ang. United States Preventive Services Task Force Ustawa Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm. WHO ang. World Health Organization WUM Warszawski Uniwersytet Medyczny WWRP Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca WZBPRP Wielodyscyplinarny Zespół Badań Przesiewowych Raka Płuca Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 7/122 Spis treści 1. Problem decyzyjny ..................................................................................................................................... 8 2. Problem zdrowotny ..................................................................................................................................... 9 2.1. Opis jednostki chorobowej ............................................................................................................... 9 2.2. Wskaźniki epidemiologiczne .......................................................................................................... 13 2.3. Znaczenie dla zdrowia obywateli ................................................................................................... 19 3. Aktualne postępowanie w ocenianym zagadnieniu – wskazanie dostępnych technologii medycznych i stan ich finansowania ...................................................................................................................................... 20 3.1. Aktualne postępowanie i stan finansowania ze środków publicznych w innych krajach ............... 21 3.2. Wskazanie opcjonalnych technologii medycznych (zgodnie z art. 48aa ust. 7 pkt. 4) .................. 23 4. Rekomendacje kliniczne i finansowe – opis odnalezionych rekomendacji w ocenianym wskazaniu ...... 24 5. Opinie ekspertów klinicznych ................................................................................................................... 40 6. Analiza kliniczna ....................................................................................................................................... 52 6.1. Metodologia wyszukiwania dowodów naukowych ......................................................................... 52 6.2. Ocena jakości włączonych badań wtórnych .................................................................................. 53 6.3. Wyniki analizy skuteczności i bezpieczeństwa .............................................................................. 56 6.3.1. Charakterystyka badań włączonych do analizy .................................................................. 56 6.3.2. Wyniki analizy skuteczności ................................................................................................ 75 6.3.2.1. Śmiertelność z powodu raka płuca ................................................................................ 79 6.3.2.2. Śmiertelność ogólna ...................................................................................................... 86 6.3.2.3. Wykrywanie wczesnych stadiów raka płuca .................................................................. 89 6.3.3. Wyniki analizy bezpieczeństwa ........................................................................................... 92 6.3.4. Efektywność kosztowa ........................................................................................................ 96 6.4. Ograniczenia analizy klinicznej ...................................................................................................... 96 7. Warunki realizacji programów polityki zdrowotnej dotyczących danej choroby lub danego problemu zdrowotnego............................................................................................................................................. 97 8. Monitorowanie oraz ewaluacja programów polityki zdrowotnej w danym problemie zdrowotnym .......... 99 9. Podsumowanie ....................................................................................................................................... 103 9.1. Kluczowe wnioski wynikające z zebranych danych w odniesieniu do pytań klinicznych ............ 103 9.2. Podsumowanie raportu w zakresie istotnym dla utworzenia schematu PPZ .............................. 105 10. Piśmiennictwo ......................................................................................................................................... 107 11. Załączniki ................................................................................................................................................ 111 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 10/122 Rozpoznanie Badania obrazowe:  RTG klatki piersiowej – wykonane w projekcjach PA i bocznej. W większości przypadków pozwala to ujawnić zmiany chorobowe, wstępnie ocenić ich zasięg i zaplanować dalsze postepowanie diagnostyczne. Prawidłowe RTG klatki piersiowej nie stanowi o braku obecności nowotworu, zwłaszcza w przypadku guzów małych i tych zlokalizowanych w pobliżu śródsierdzia. Typowymi objawami radiologicznymi raka płuca są: o guz w miąższu płucnym, o powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śródpiersia, o płyn w jamie opłucnej, o uniesienie przepony w wyniku jej porażenia, o zmiany wskazujące na bezpośrednie naciskanie lub przerzuty w kościach.  TK klatki piersiowej – jako podstawowe badanie w ocenie zmian nowotworowych w obrębie klatki piersiowej. Nie zawsze jednak pozwala rozpoznać ograniczone naciekanie śródpiersia bądź ściany klatki piersiowej czy zidentyfikować ognisko nowotworowe w niedodmowym miąższu płuc. Wartość TK jest również ograniczona w ocenie przerzutów w śródpiersiowych węzłach chłonnych.  test PET – pozwala wykryć niewielkie przerzuty w śródpiersiowych węzłach chłonnych, przez co coraz częściej jest stosowany w skojarzeniu z TK. Badanie to umożliwia optymalną kwalifikację chorych do radykalnego leczenia operacyjnego i radykalnej radioterapii (w tym przypadku możliwe jest, przy pomocy PET skojarzonego z TK, określić dokładny obszar napromieniowania).  MR – badanie rzadko wykorzystywane w diagnostyce raka płuca, z uwagi na czułość i swoistość nie przewyższających TK. Badanie to jest przydatne w lokalizowaniu niektórych guzów np. w bliskim sąsiedztwie kręgosłupa. NDTK klatki piersiowej jest badaniem, bez użycia kontrastu, o dawce promieniowania stanowiącej około 10- 30% dawki standardowego badania tomograficznego klatki piersiowej. Badanie jest dedykowane wykrywaniu nieuwapnionych guzków, które mogą nasuwać podejrzenie raka płuca w zależności od ich morfologii i wielkości (guzki lite, częściowo lite, typu „mlecznej szyby”). NDTK ma mniejszą wartość w diagnostyce guzków o nielitej morfologii oraz zmian o typie mlecznej szyby (Ground Glass Nodules, GGN). Zgodnie z wytycznymi ACR-SR (ang. American College of Radiology – Society of Thoracic Radiology) zalecane jest by ośrodki prowadzące wczesne wykrywanie raka płuca były wyposażone w m inimum 16- rzędowy spiralny tomograf komputerowy oraz by stosowały się do zasad ALARA. Zgodnie z zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable – tak nisko jak jest to realnie możliwe) badanie winno zostać przeprowadzone przy takich ustawieniach aby możliwe było postawienie rozpoznania przy możliwe jak najniższej dawce promieniowania. Dawka maksymalna przy przeprowadzaniu NDTK nie powinna przekroczyć 3 mSv [milisiwert] dla przeciętnego pacjenta (wysokość – 170 cm, waga – 69,75 kg).8 Dawki promieniowania dla poszczególnych rodzajów badań:  NDTK klatki piersiowej – 1,5-2 mSv/badanie9;  TK klatki piersiowej – 7-8 mSv/badanie10 11;  PET/TK – 25 mSv/badanie12;  RTG klatki piersiowej – 0,1 mSv/badanie13. Badania morfologiczne:  badanie cytologiczne plwocin – rzadziej wykorzystywane. Największą wartość wykazuje w przypadku guzów zlokalizowanych w dużych oskrzelach  płynu z jamy opłucnej – płyn ten może zostać pobrany w celu badania cytologicznego 8 Rzyman, W., Didkowska, J., Dziedzic, R., Grodzki, T., Orłowski, T., Szurowska, E., ... & Jędrzejczyk, T. (2018). Consensus statement on a screening progra mme for the detection of early lung cancer in Poland. Advances in respiratory medicine, 86(1), 53-74. 9 Mascalchi, M., & Sali, L. (2017). Lung cancer screening with low dose CT and radiation harm—from prediction models to cancer incidence data. Annals of translational medicine, 5(17). 10 Ibidem 11 Radiation Dose in X-Ray and CT Exams. Pozyskano z: https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=safety-xray dostęp z 15.10.2019 12 ibidem 13 ibidem Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 11/122  bronchofiberoskopia – umożliwia ocenę makroskopową zaawansowania miejscowego zmian wewnątrzoskrzelowych oraz pobrania wycinka do badania histologicznego.  biopsja przez ścianę klatki piersiowej – jest ona wykonywana pod kontrolą obrazu TK. W odniesieniu do guzów umiejscowionych w obwodowych częściach płuc najbardziej wartościowa jest cienko bądź gruboigłowa biopsja przez ścianę klatki piersiowej.  biopsja endoskopowej pod kontrolą USG – w ocenie węzłów chłonnych śródpiersia wykorzystuje się biopsję przez ścianę oskrzela lub przełyku pod kontrolą odpowiednio ultrasonografii wewnątrz oskrzelowej (EBUS) lub wewnątrz przełykowej (EUS)  inne metody pozyskania materiału (biopsja węzłów chłonnych, miediastinotomia itp.) – uzyskiwanie materiuału do oceny morfologicznej rzadziej uzyskuje się przy użyciu metod chirurgicznych. (np. mediaskopia, mediastinotomia, wideotorakoskopia, biopsja obwodowych węzłów chłonnych). Jeśli metody wymienione powyżej nie dają jednoznacznmego wyniku niezbędnym zabiegiem może być torakotomia. Podstawę rozpoznania raka płuca jest badanie histopatologiczne lub cytologiczne materiału uzyskanego z guza14. W rozpoznaniu bierze się pod uwagę typowe cechy radiologiczne raka, jednak rozstrzygający jest zawsze wynik badania mikroskopowego. Największe trudności w rozpoznaniu stanowią guzy obwodowe, nierzadko wymagające różnicowania z guzami nowotworowymi niezłośliwymi, gruźlicą, ropniem płuca, zmianami grzybiczymi oraz ogniskami przerzutowymi. Badania przesiewowe w kierunku raka płuca wymagają stworzenia wykwalifikowanego, wielodyscyplinarnego zespołu z udziałem radiologów, których rolą będzie dbałość o maksymalną redukcję dawki promieniowania przy zadawalającej jakości badania, umożliwiającą ocenę wielkości i charakteru zmian ogniskowych, a także jego kategoryzację według systemu LungRADS15. Oprócz oceny wolumetrycznej w zmianach do 10 mm i większych LungRADS systematyzuje i upraszcza ocenę zmian ogniskowych w NDTK w celu wczesnego wykrycia raka płuca. Kwalifikowanie guzków do jednej z pięciu ze względu na ich cechy złośliwości wg LungRADS:  Kategoria I – ryzyko złośliwości poniżej 1%: o guzki całkowicie zwapniałe, o zawierające centralne, pierścieniowate lub przypominające popcorn zwapnienia albo zawierające elementy tłuszczowe;  Kategoria II – zmiany łagodne z niskim ryzykiem złośliwości <1%: o guzki lite o średnim wymiarze <6 mm w badaniu wyjściowym, o guzki typu matowej szyby o średnim wymiarze od 20 mm lub ≥20 mm o wolnym wzroście lub stabilnym obrazie w trakcie obserwacji, o guzki kategorii 3 i 4, które nie zmieniły się w ciągu co najmniej 3 miesięcy.  Kategoria III – zmiany prawdopodobnie łagodne, z 1-2% ryzykiem złośliwości: o guzki lite o średnim wymiarze ≥6 mm i mniejszym od 8 mm oraz nowe guzki lite o średnim wymiarze ≥4 mm ale mniejszych niż 6 mm, o guzki jedynie częściowo lite o średnim wymiarze ≥6 mm z frakcją litą <6 mm oraz nowe guzki częściowo lite <6 mm, o guzki typu matowej szyby większe od 20 mm w badaniu wyjściowym lub zdiagnozowane jako nowe;  Kategoria IVA – ryzyko złośliwości wynoszące między 5% a 15%: o guzki lite o średnim wymiarze ≥8 mm i <15 mm badaniu wyjściowym oraz powiększające się guzki <8 mm, a także nowe guzki o średnim wymiarze ≥6 mm i mniejszym od 8 mm, o guzki częściowo lite o średnim wymiarze ≥6 mm z frakcją litą ≥6 mm mniejszą od 8 mm oraz nowe lub rosnące guzki częściowo lite z frakcją litą <4 mm, o guzki położone wewnątrz-oskrzelowo;  Kategoria IVB – ryzyko złośliwości powyżej 15%: o guzki lite o średnim wymiarze ≥15 mm, a także nowe guzki lub rosnące ≥8 mm, o guzki częściowo lite z frakcją litą ≥8 mm oraz nowe lub rosnące guzki z frakcja litą ≥4 mm, guzki należące do tej kategorii mają większe niż 15% ryzyko złośliwości i zawiera guzki kategorii III oraz IV z dodatkowymi cechami wskazującymi na zmiany złośliwie, takimi jak spikularne zarysy (guzki o obrazie 14 Ibidem 15 McKee, B. J., Regis, S. M., McKee, A. B., Flacke, S., & Wald, C. (2016). Performance of ACR Lung-RADS in a clinical CT lung screening program. Journal of the American College of Radiology, 13(2), R25-R29. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 12/122 mlecznej szyby, których czas podwojenia objętości wynosi rok) lub powiększone regionalne węzły chłonne16 17. Obraz kliniczny, przebieg naturalny Rak płuc we wczesnej fazie rozwoju nie daje żadnych objawów. Pojawiające się w trakcie rozwoju nowotworu objawy podmiotowe można podzielić na 3 grupy:  związane z miejscowym wzrostem guza – kaszel, duszności, bóle w klatce piersiowej, krwioplucie, nawracające zapalenia płuc, inne objawy związane z szerzeniem się raka na narządy sąsiadujące (zespół żyły głównej górnej, ból opłucnowy, miejscowy ból klatki piersiowej, ból barku, zespół Hornera, zaburzenia rytmu serca);  objawy związane z przerzutami do odległych narządów – ból kości, rzadziej złamania patologiczne, objawy uciskowe, ból głowy, objawy ogniskowe, inne objawy neurologiczne (np. napady drgawek), bóle nadbrzusza, nudności, ubytek masy ciała;  zespoły paranowotworowe – związane z czynnością wydzielniczą komórek nowotworowych. Występują stosunkowo rzadko, choć mogą być nasilone18. Objawy przedmiotowe z kolei w dużej mierze zależą od zaawansowania i lokalizacji ognisk nowotworu. U pacjentów ze znacznie zaawansowaną chorobą można stwierdzić: objawy zespołu żyły głównej górnej, płynu w jamie opłucnej lub w worku osierdziowym, niedodmy lub zapalenia płuc, powiększenie regionalnych i odległych węzłów chłonnych, powiększenie wątroby, objawy ogniskowe ze strony OUN, neuropatie obwodowe lub bolesność uciskową kości. Stosunkowo częstym objawem są również palce pałeczkowate19. Rokowania Wskaźnik progresji raka płuca jest zróżnicowany i zależy zarówno od typu komórek nowotworowych jak i wyników badań molekularnych. Średnia 5-letnich przeżyć dla wszystkich stadiów rozwoju wynosi w przybliżeniu 16%20. Stadium, w którym zdiagnozowano nowotwór, stanowi istotny czynnik prognostyczny w ocenie przeżycia. 75% pacjentów z rakiem płuca (postać lokalna oraz przerzutowa) zgłasza się już z widocznymi objawami, które występują w zaawansowanych stadiach, w skutek czego niemożliwe jest jego efektywne leczenie21. W przypadku raka niedrobnokomórkowego najskuteczniejszą metodą leczenia pozostaje całkowita resekcja miąższu płucnego. W zależności od stadium wyjściowego nowotworu, wskaźnik 5-letnich przeżyć po resekcji całkowitej miąższu płuca w stadium I, II i IIIA wynosi odpowiednio: 60-80%, 40- 50% oraz 15-25%. U chorych w stadium IIIB, otrzymujących najczęściej radioterapię, odsetek ten wynosi około 10%. W stopniu IV mediana czasu przeżycia nie przekracza roku. W przypadku raka drobnokomórkowego, diagnoza zostaje postawiona już w momencie przerzutów do odległych narządów. Odsetek 3-letnich przeżyć u chorych z postacią ograniczoną wynosi ok. 20%22. Tabela 1. Zależność między stadium wykrycia raka płuca a wskaźnikiem przeżycia 5-letniego. Źródło: Szczeklik, A. (2017). Interna Szczeklika 2017. Medycyna Praktyczna Stadium wykrycia raka płuc Średni wskaźnik przeżycia 5-letniego I 60-80% II 40-50% IIIA 15-25% IIIB 10% IV Czas przeżycia nie przekracza roku Wykrycie raka płuca na wcześniejszym stadium rozwoju daje szersze możliwości prowadzenia terapii. W stadiach I oraz II jest możliwe lecznie chirurgiczne. Stadium IIIA może w niektórych sytuacjach kwalifikować się do leczenia chirurgicznego, jednak jest to uzależnione od indywidualnego obrazu klinicznego pacjenta. 16 Rzyman, W., Didkowska, J., Dziedzic, R., Grodzki, T., Orłowski, T., Szurowska, E., ... & Jędrzejczyk, T. (2018). Consensus statement on a screening progra mme for the detection of early lung cancer in Poland. Advances in respiratory medicine, 86(1), 53-74 17 McKee, B. J., Regis, S. M., McKee, A. B., Flacke, S., & Wald, C. (2016). Performance of ACR Lung-RADS in a clinical CT lung screening program. Journal of the American College of Radiology, 13(2), R25-R29 18 Ibidem 19 Ibidem 20Humphrey, L., Deffebach, M., Pappas, M., Baumann, C., Artis, K., Mitchell, J. P., ... & Slatore, C. (2013). Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force reco mmendation. Evidence synthesis no. 105. Ann Intern Med, 159, 411-20. 21 Ibidem 22 Szczeklik, A. (2017). Interna Szczeklika 2017. Medycyna Praktyczna Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 15/122 przypadków/100 tys. osób w roku 2000 do 77,81/100 tys. osób. W populacji kobiet natomiast zapadalność wzrosła z poziomu 21,41/100 tys. osób do 38,97/100 tys. (Rycina 2)26. Rycina 2. Zapadalność na raka płuca w populacji ogólnej, kobiet oraz mężczyzn na 100 tys. Mieszkańców w latach 2000 2016. Źródło: opracowanie własne w oparciu o raporty KRN Mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii dla Polski podają wskaźniki zapadalności dla województw. Największą zapadalność na nowotwory płuca w 2016 roku odnotowano w województwie pomorskim (99,4/100 000), zachodnio-pomorskim (93,4/100 000) oraz łódzkim (91,4/100 000). Najmniejszy współczynnik zachorowań natomiast w ww. roku obserwowano w województwie podkarpackim (50,1/100 000), opolskim (57/100 000) a także podlaskim (59,8/100 000) (Rycina 3)27. 26 Didkowska, J., Wojciechowska, U., & Olasek, P. (2016). Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii–Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. onkologia. org. pl/k/epidemiologia July, 06-2018. 27 Zdrowia, M. (2018). Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii dla Polski. Pobrano z: http://www. mz. gov. pl/wp- content/uploads/2015/12/MPZ_onkologia_Polska. pdf. 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Mężczyźni Kobiety Zapadalność ogólna na 100 tys. mieszkańców Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 16/122 Rycina 3. Zapadalność na nowotwory z kategorii "płuco" w poszczególnych województwach na rok 2016 Zapadalność różni się również w konkretnych grupach wiekowych. Szczyt zapadalności przypada na grupę wiekową 65+ w której to wynosi 162,4/100 000 w populacji kobiet (Tabela 2) oraz 456,3/100 000 w populacji mężczyzn (Tabela 3). Najmniejszą zapadalność w 2016 odnotowuje się w grupie wiekowej 18-44 zarówno u kobiet (3,0/100 000) jak i u mężczyzn (3,2/100 000). W grupie wiekowej poniżej 18 r.ż. zapadalność nie przekracza 0,5/100 000 u kobiet oraz 0,6/100 000 u mężczyzn.28. Tabela 3. Zapadalność rejestrowana na nowotwory płuca w zależności od wieku na 100 tys. kobiet w 2016 (opracowanie własne w oparciu o MPZ w zakresie onkologii) Województwo Wiek <18 18-44 44-54 54-64 65+ dolnośląskie - 3,3 21,0 111,5 173,1 kujawsko-pomorskie - 1,6 31,3 132,7 203,8 lubelskie - 2,1 29,4 84,0 114,1 lubuskie - 4,2 27,9 127,4 166,1 łódzkie - 4,8 23,7 120,1 169,5 małopolskie 0,3 1,6 16,1 81,1 126,9 mazowieckie - 2,8 22,9 103,5 159,7 opolskie - 1,1 8,9 70,2 118,0 podkarpackie - 1,7 12,7 57,2 88,2 podlaskie - 2,3 25,9 81,9 132,4 pomorskie 0,9 5,9 37,2 150,2 245,8 28 Zdrowia, M. (2018). Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii dla Polski. Pobrano z: http://www. mz. gov. pl/wp- content/uploads/2015/12/MPZ_onkologia_Polska. pdf. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 17/122 Województwo Wiek <18 18-44 44-54 54-64 65+ śląskie 0,3 3,5 31,2 106,7 172,8 świętokrzyskie - 0,4 24,8 88,6 128,4 warmińsko-mazurskie 0,8 3,4 26,8 120,5 195,0 wielkopolskie - 3,9 28,6 124,3 162,9 zachodniopomorskie - 3,5 27,1 141,7 216,4 Polska 0,5 3,0 25,1 107,7 162,4 Tabela 4. Zapadalność rejestrowana na nowotwory płuca w zależności od wieku na 100 tys. mężczyzn w 2016 (opracowanie własne w oparciu o MPZ w zakresie onkologii) Województwo Wiek <18 18-44 44-54 54-64 65+ dolnośląskie - 2,3 29,0 183,7 425,2 kujawsko-pomorskie - 3,2 48,8 213,0 507,6 lubelskie - 3,1 30,6 196,8 468,2 lubuskie - 2,5 45,4 222,7 445,5 łódzkie - 4,2 52,0 237,1 510,0 małopolskie - 2,7 23,6 167,2 416,0 mazowieckie 0,4 2,9 36,7 194,1 435,7 opolskie - 2,1 26,4 149,9 335,0 podkarpackie - 2,1 31,4 147,1 363,0 podlaskie - 2,6 42,3 149,2 345,5 pomorskie 0,4 8,7 52,6 251,7 585,3 śląskie - 2,7 37,5 195,3 439,9 świętokrzyskie - 1,7 42,3 195,2 478,2 warmińsko-mazurskie - 2,1 27,5 195,0 522,8 wielkopolskie 0,3 3,5 34,9 222,3 476,7 zachodniopomorskie 2,6 3,4 46,0 212,4 528,1 Polska 0,6 3,2 37,2 197,7 456,3 PALENIE TYTONIU W POLSCE JAKO GŁÓWNY CZYNNIK RYZYKA RAKA PŁUCA Istotnym czynnikiem ryzyka dla raka płuca pozostają substancje rakotwórcze znajdujące się w dymie papierosowym. Na podstawie badań Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS)29, w Polsce co piąta osoba (21%) jest regularnym palaczem. W porównaniu do lat poprzednich liczba tego typu palaczy spadła o 6%, w stosunku do roku 2008. W 2019 48% Polaków zadeklarowało, że nigdy nie paliło, zaś kolejne 26% stanowiły osoby które rzuciły palenie. W przypadku osób palących okazjonalnie obserwuje się stały odsetek wynoszący 5% (Rycina 4). 29 CBOS (2019). Palenie papierosów. Komunikat z badań Nr 104/2019. ISSN 2353-5822 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 20/122 3. Aktualne postępowanie w ocenianym zagadnieniu – wskazanie dostępnych technologii medycznych i stan ich finansowania <Opisać obecną sytuację w Polsce tj. odniesienie do świadczeń gwarantowanych i aktualnie realizowanych ogólnopolskich programów zdrowotnych/polityki zdrowotnej – opracować na podstawie danych odnalezionych, zaznaczając, z jakiego źródła pochodzą. Przedstawić dostępne informacje, zwłaszcza nt. finansowania zagranicą technologii medycznych wykorzystywanych w danym problemie zdrowotnym w zakresie określonej interwencji i obecnego postępowania w danym kraju w określonym problemie zdrowotnym, jeśli dotyczy> W Polsce prowadzony jest Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2016-202431. Jest to program wieloletni realizowany na podstawie art. 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 2077). Ponadto jest on programem rozwoju, zgodnie z art. 15 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2017 r. poz. 1376, z późn. zm.). Głównym celem Programu jest: „dążenie do przybliżenia się do wskaźników europejskich w zakresie 5- letnich przeżyć chorych na nowotwory mające największy udział w strukturze zgonów na nowotwory w Polsce”. Ponadto, od 1 stycznia 2015 roku pacjenci z podejrzeniem nowotworu są leczeni w ramach tzw. szybkiej terapii onkologicznej, systemu opracowanego i wdrożonego przez Ministerstwo Zdrowia w ramach zmian legislacyjnych zwanych pakietem onkologicznym. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. 2013 poz. 1413 z późm. zm.) TK klatki piersiowej bez kontrastu (kod ICD-9: 87.410) i z kontrastem (kod ICD-9: 87.411) stanowią świadczenia gwarantowane w ramach AOS. Zgodnie z informacją pozyskaną od Konsultanta Krajowego w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, w każdym aparacie TK zakupionym w ciągu ostatnich pięciu lat istnieje możliwość wykonania badania według protokołu NDTK. W Polsce w latach 2018-2023 realizowany jest Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK), współfinansowany w ramach EFS POWER (POWR.05.01.00-IP.00-010/19). Dnia 14.10.2019 zakończono ocenę merytoryczną projektów złożonych w konkursie na realizatorów ww. programu32. Dostępność do świadczeń towarzyszących przesiewowi Czas oczekiwania na przyjęcie na „leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca” w stanie stabilnym w ramach świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynosi 0-2 dni w 124 z 201 obecnych w systemie placówek. Najdłuższy raportowany czas oczekiwania nie przekraczał 14 dni. Jednocześnie należy zauważyć, że dane są niekompletne, gdyż dla 38 z 201 placówek wyświetla się komunikat „Brak aktualnych danych”33. W Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą34 zidentyfikowano następującą liczbę komórek o podanych specjalnościach: oddział chirurgii klatki piersiowej 57; poradnia chirurgii klatki piersiowej 136; oddział chirurgii onkologicznej 186; poradnia chirurgii onkologicznej 960. Liczba wszytkich komórek to 380469. Walkę z uzależnieniem od tytoniu wspiera w Polsce w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ dostępnych w postaci „poradni leczenia uzależnień” 296 placówek35. Czas oczekiwania w ponad 90% placówek nie przekracza miesiąca, zaś w ponad 50% nie przekracza tygodnia. Dostępność do tomografów komputerowych w Polsce została przedstawiona poniżej (Rycina 7). 31 Obwieszczenie Prezesa Rady Ministrów w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu uchwały Rady Ministrów w sprawie ustanowienia programu wieloletniego na lata 2016‒2024 pod nazwą „Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych”. Pozyskano z: http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WMP20180000006/O/M20180006.pdf. dostęp 09.05.2018. 32 Departament Oceny Inwestycji Ministerstwa Zdrowia (2019). Informacja o ocenie wniosków. Pozyskano z: http://zdrowie.gov.pl/nabor- 660-informacja_o_ocenie_wnioskow.html dostęp z 23.10.2019 33 Narodowy Fundusz Zdrowia (2019). Informator o Terminach Leczenia. Pozyskano z: https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/?page=1&search=true&Case=1&ServiceName=LECZENIE%20NIEDROBNOKOM%C3%93RKOWEG O%20RAKA%20P%C5%81UCA Pozyskano dnia: 29.10.2019. 34 Rejestr Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (2019). RPWDL v 2.23.0 Pozyskano z: https://rpwdl.csioz.gov.pl/Registry/DownloadRegistries Dostęp dnia 31.10.2019. 35 Narodowy Fundusz Zdrowia (2019). Informator o Terminach Leczenia. Pozyskano z: https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/?page=1&search=true&Case=1&ServiceName=PORADNIA LECZENIA UZALEŻNIEŃ Pozyskano dnia: 31.10.2019. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 21/122 Rycina 7. Liczba tomografów komputerowych w poszczególnych województwach. A – wartość liczbowa, B - w przeliczeniu na 100 tys. ludności. Źródło: Mapy potrzeb zdrowotnych, Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych36 Interwencje antynikotynowe towarzyszące przesiewowi Głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuca jest ekspozycja na substancje zawarte w dymie tytoniowym. Z tego powodu przesiewowi pod kątem wykrycia tej choroby towarzyszą interwencje antynikotynowe. Stosowanie kwestionariuszy do pozyskiwania informacji pozwalających na dalsze kierowanie terapią uzależnienia od nikotyny zalecają dwie rekomendacje – ATS 2017 oraz Rzyman 2018. Zalecany jest kwestionariusz oceny uzależnienia od nikotyny wg Fagerströma oraz test motywacji do zaprzestania palenia wg Schneider. Dlasze postępowanie z pacjentem jest uzależnione od uzyskanych wyników. Rekomendacja ATTUD/SRNT 2016 zaleca, aby uczestników programu przesiewu pod kątem raka płuca w czasie każdej wizyty zachęcać do rzucenia palenia. Interwencja antynikotynowa powinna być dostosowana do potrzeb grupy docelowej – w przypadku przesiewu są to osoby z długą historią regularnego palenia. Zalecane jest stosowanie „minimalnej interwencji antynikotynowej” polegającej na stosowaniu zasady pięciu P (5P): pytaj czy pali tytoń, poradź aby przestał palić, planuj rozpoczęcie terapii antynikotynowej, pomóż w wyborze odpowiedniego postępowania, pamiętaj pytać czy nadal pali tytoń przy każdej okazji37. 3.1. Aktualne postępowanie i stan finansowania ze środków publicznych w innych krajach <Opisać obecną sytuację w Polsce tj. odniesienie do świadczeń gwarantowanych i aktualnie realizowanych ogólnopolskich programów zdrowotnych/polityki zdrowotnej – opracować na podstawie danych odnalezionych, zaznaczając, z jakiego źródła pochodzą> Wielka Brytania: Finansowanie: NHS England Interwencja: tomografia komputerowa, konsultacja specjalistyczna Populacja docelowa Programu: Osoby w wieku miedzy 55 a 74 r.ż. zidentyfikowane jako będące w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia raka płuca Program przewiduje korzystanie z mobilnych centrów diagnostycznych (cancer screening trucks) przez okres 4 lat. Mobilne centra poruszać się będą po 10 wyznaczonych obszarach zatrzymując się na parkingach 36 Mapy potrzeb zdrowotnych, Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych (2017). Zasoby sprzętowe. Pozyskano z: https://basiw.mz.gov.pl/index.html Dostęp dnia 29.10.2019. 37 CARE, P. (2000). A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA, 283, 3244-3254. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 22/122 samochodowych przy centrach handlowych w celu udzielenia ww. świadczeń populacji docelowej. NHS szacuje, że na realizacje tego programu należy poświęcić środki w wysokości 70 mln. Funtów38. USA: Finansowanie: Centers for Medicare and Medicaid Services Interwencja: NDTK, poradnictwo w zakresie skryningu, konsultacje specjalistyczne Populacja docelowa Programu: grupy wysokiego ryzyka które wykupiły pakiet ubezpieczeniowy Medicare tj. osoby które:  Są w wieku między 55 a 77 lat;  Ich historia palenia przekracza 30 paczkolat  Są palaczami, bądź rzucili oni palenie nie później niż 15 lat temu  Nie mają żadnych znamion ani objawów raka płuca  Otrzymali od świadczeniodawcy zalecenie poddania się skryningowi w zakresie raka płuca przy użyciu NDTK Ponadto ww. interwencje w zakresie skryningu raka płuca obejmują również poradnictwo w sferze istotności zachowania abstynencji nikotynowej przez byłych palaczy oraz ograniczania palenia przez osoby obecnie palące39. Należy również podkreślić również, że USPSTF zaleca również coroczne badania przesiewowe w ww. zakresie przy użyciu NDTK u osób bez objawów choroby, od 55. do 80. roku życia, których historia palenia stanowi nie mniej niż 30 paczko-lat i palą obecnie bądź rzucili nałóg w ciągu ostatnich 15 lat. Powyższa rekomendacja stanowi aktualizacje rekomendacji z 2004 r. gdzie twierdzono, że nie ma wystarczających dowodów na wykonywanie badań przesiewowych w kierunku raka płuca wśród osób bez objawów choroby40. Finansowanie: Cleveland Clinic Interwencja: NDTK, poradnictwo antynikotynowe, konsultacje specjalistyczne Populacja docelowa Programu: grupy wysokiego ryzyka które wykupiły pakiet tj osoby które:  są w wieku między 55 a 77 r.ż.;  palą lub zaprzestały palenia nie później niż 15 lat temu;  ich historia palenia wynosi przynajmniej 30 paczkolat;  nie mają nowych objawów które mogłyby świadczyć o obecności raka płuca;  stan zdrowia jest odpowiedni do przyjęcia ewentualnego leczenia raka płuca we wczesnym stadium;  nie zostali poddani tomografii komputerowej klatki piersiowej przez ostatnie 12 miesięcy41. Świadczeniodawca informuje również o ryzyku towarzyszącemu badaniom przesiewowym na raka płuca.42 Szwecja National Programme for Early Lung-Cancer Diagnosis Finansowanie: Fundacja Diagnostyki Płucnej. Interwencja: NDTK Populacja docelowa programu: grupy wysokiego ryzyka tj. osoby które:  są w wieku 50, lub więcej, lat oraz okres palenia tytoniu wynosi co najmniej 20 paczkolat. Dotyczy to również byłych palaczy, którzy rzucili palenie nie później niż 10 lat temu. LUB/ORAZ  miały raka płuca i zostały uznane za wyleczone LUB/ORAZ 38NHS England (2019). NHS to rollout lung cancer scanning trucks across the country. Pozyskano z: https://www.england.nhs.uk/2019/02/lung-trucks/ dostep z 12.09.2019 39 CDC (2016). Lung cancer screening programs. Division of Cancer Prevention and Control. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Pozyskano z: https://www.cdc.gov/cancer/ncccp/pdf/LungCancerScreeningPrograms.pdf dostęp z 27.08.2019. 40 Moyer, V. A. (2014). Screening for lung cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine, 160(5), 330-338. 41 Cleveland Clinic (2018), Lung Cancer Screening. Pozyskano: https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/15031-lung-cancer- screening, dostęp: 27.08.2019 42 Cleveland Clinic (2018), Lung Cancer Screening. Pozyskano: https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/15031-lung-cancer- screening, dostęp: 27.08.2019 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 25/122 Tabela 5. Rekomendacje w zakresie stosowania niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK) w skryningu raka płuca Organizacja Rok Wiek Okres palenia Okres abstynencji nikotynowej Kryteria dodatkowe Źródła pierwotne Jakość dowodów naukowych GRADE Konsensus ekspertów, Polska47 2018 50-74 lat ≥20 paczkolat ≤15 lat Osoby z potwierdzonym czynnikiem ryzyka jak ekspozycja zawodowa na pierwiastki kancerogenne (np. beryl, nikiel, chrom, kadm czy azbest); Osoby z przebytym rakiem lub ze stwierdzonym rakiem w historii rodziny; Osoby u których podjęto decyzję o włączeniu do programu po zasięgnięciu opinii pracownika ochrony zdrowia. Wood 2014, Didkowska 2013, Ettinger 2016, Ta mmemagi 2014, McWilliams 2013, Kauczor 2015, Shlomi 2014, Pinsky 2015, Nie określono USPSTF48 2014 55-80 lat ≥30 paczkolat ≤15 lat Wyłączenie osób u których: przeprowadzono zabiegi chirurgiczne nakierowane na raka płuca; osoby z poważnymi współistniejącymi stanami zdrowotnymi; osoby, których oczekiwana Aberle 2011; Aberle 2010; Kovalchik 2013; NCCN 2014; Humphrey 2013; de Koning 2014; Infante 2008; Saghir 2012; Pastorino 2012 B 47 Rzyman, W., Didkowska, J., Dziedzic, R., Grodzki, T., Orłowski, T., Szurowska, E., ... & Jędrzejczyk, T. (2018). Consensus statement on a screening progra mme for the detection of early lung cancer in Poland. Advances in respiratory medicine, 86(1), 53-74. 48 Moyer, V. A. (2014). Screening for lung cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine, 160(5), 330-338. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 26/122 długość życia wynosi poniżej 8 lat ESTS49 2017 55-74 lat ≥30 paczkolat ≤ 15 lat Nie określono NLST 2011, Gatsonis 2011, Stang 2015, Wood 2015, Wemdern 2013, Field 2012, Bach 2012, Kauczor 2015, Vansteenkiste 2014, Mulshine 2014, Mulshine 2014a, Flores 2014, USPSTF 2014, CMS 2015, Rocco 2013 Nie określono ERS/ESR50 2015 55-80 lat ≥30 paczkolat ≤ 15 lat Nie określono USPSTF 2014, Moyer 2014, USPSTF 2014, Wood 2012, Shlomi 2014, Wender 2013a, Moyer 2014, CMS 2015, Pecot 2012, Daly 2013, Jett 2014 B ESMO51 2014 55-74 lat ≥30 paczkolat ≤ 15 lat Nie określono Aberle 2011, NCCN 2011, Bach 2012 Nie określono CHEST52 2018 55-77 lat ≥30 paczkolat ≤ 15 lat Nie określono CMS 2015, Aberle 2011, Patz 2016, Gohagan 2004, Gohagan 2005, , Blanchon 2007, Priola 2013, Morgan Nie określono 49 Pedersen, J. H., Rzyman, W., Veronesi, G., D’amico, T. A., Van Schil, P., Molins, L., ... & Rocco, G. (2017). Recommendations from the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) regarding computed tomography screening for lung cancer in Europe. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 51(3), 411-420. 50 Kauczor, H. U., Bonomo, L., Gaga, M., Nackaerts, K., Peled, N., Prokop, M., ... & European Society of Radiology (ESR. (2015). ESR/ERS white paper on lung cancer screening. European radiology, 25(9), 2519-2531. 51 Vansteenkiste, J., Crinò, L., Dooms, C., Douillard, J. Y., Faivre-Finn, C., Lim, E., ... & Stahel, R. (2014). 2nd ESMO Consensus Conference on Lung Cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 25(8), 1462-1474. 52 Mazzone, P. J., Silvestri, G. A., Patel, S., Kanne, J. P., Kinsinger, L. S., Wiener, R. S., ... & Detterbeck, F. C. (2018). Screening for lung cancer: CHEST guideline and expert panel report. Chest, 153(4), 954-985. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 27/122 2017, Wille 2016, Paci 2017, Pastorino 2012, Pinsky 2013, Horeweg 2015 ATS53 2017 Nie określono Nie określono Nie określono Nie określono Slatore 2014, Park 2015, Marshal 2016, Ferketich 2012 Nie określono NCCN54 2020 55-74 lat ≥30 paczkolat ≤15 Nie określono Aberle 2011, NLST 2011, Bach 2012, Kasza 2017, McKee 2016, Alberg 2013, Youlden 2008, Darby 2005, Matakidou 2005, Koshiol 2009, Moyer 2014, Wood 2012, Pinsky 2012 2A ≥50 ≥20 paczkolat Nie określono Obecność dodatkowych czynników ryzyka (z wyłączeniem palenia biernego), które podnoszą ryzyko wystąpienia raka płuca o przynajmniej 1,3% ATTUD/SRNT55 2016 55-77 lat ≥30 paczkolat ≤15 Brak widocznych objawów raka płuca Aberle 2011, CMS 2015, Fiore 2009, Ma 2013, Pesch 2012, Humphrey 2013, Tanner 2016 Nie określono ASCO56 2015 55-80 lat ≥30 paczkolat ≤15 Nie określono Moyer 2014, Aberle 2011, Infante 2009, Pastroino 2012, NLST 2011, Kovalchik 2013 B 53 Kathuria, H., Detterbeck, F. C., Fathi, J. T., Fennig, K., Gould, M. K., Jolicoeur, D. G., ... & Slatore, C. G. (2017). Stakeholder research priorities for smoking cessation interventions within lung cancer screening programs. An official American thoracic society research statement. American journal of respiratory and critical care medicine, 196(9), 1202-1212. 54 NCCN (2020). NCCN Guidelines for Patients: Lung Cancer Screening, Version 1.2020. Pozyskano z: https://www.nccn.org/patients/guidelines/lung_screening/44/index.html, dostęp z 03.07.2019. 55 Fucito, L. M., Czabafy, S., Hendricks, P. S., Kotsen, C., Richardson, D., Toll, B. A., & Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence (ATTUD)/Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) Synergy Co mmittee. (2016). Pairing smoking‐cessation services with lung cancer screening: A clinical guideline from the Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence and the Society for Research on Nicotine and Tobacco. Cancer, 122(8), 1150-1159. 56 Ramsey, S. D., Malin, J. L., Goulart, B., Ambrose, L. F., Kanne, J. P., McKee, A. B., ... & Sullivan, S. D. (2014). Implementing lung cancer screening using low-dose computed tomography: reco mmendations from an expert panel. Journal of oncology practice, 11(1), e44-e49. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 30/122  Pacjenci zakwalifikowani do badania NDTK winni zostać przydzieleni do jednej z trzech grup, w celu wdrożenia odpowiedniej ścieżki antynikotynowej. Grupy te to: o Osoby obecnie palące – poradnictwo psychologiczne oraz edukacja. Pacjenci z dodatnim wynikiem oceny depresji powinni otrzymać zalecenie skorzystania z poradni psychiatrycznej. o Osoby deklarujące abstynencje nie dłuższą niż 12 miesięcy – zastosowanie badania smokelizerem i w przypadku potwierdzenia abstynencji poddanie ich testowi motywacji do niepalenia oraz krótkiej interwencji umacniającej podjętą decyzje. o Osoby deklarujące abstynencję dłuższą niż 12 miesięcy – krótka porada wzmacniająca motywację do utrzymania statusu niepalącego.  W celu zmniejszenia ilości niepotrzebnych inwazyjnych interwencji diagnostycznych i leczniczych zaleca się zmniejszenie do minimum możliwość przeoczenia wczesnego raka płuca przy jednoczesnym zachowaniu kryterium wysokiej swoistości postepowania.  Centra Badań Wykrywania Wczesnego Raka Płuca winny być poddawane stałemu monitorowaniu jakości w celu zapewnienia wysokiego standardu procedur medycznych oraz kompetencji osób w nim pracujących. Wymagania radiologiczne dotyczące sprzętu, dawki pochłanianej, oceny guzków: Zakres badania NDTK obejmuje płuca od ich szczytów do kątów przeponowo-żebrowych. Badanie przeprowadza się na głębokim wdechu, bez podania środków kontrastujących dożylnie ani doustnie. Maksymalna grubość warstwy wynosi 2,5 mm, a zalecana – 1 mm. Według ACR-STR radiolog biorący udział w ocenie testów przesiewowych musi posiadać doświadczenie w analizie badań niskodawkowych z udokumentowaną oceną (opisanie) przynajmniej 300 TK klatki piersiowej w ciągu ostatnich 36 miesięcy. Analiza obrazów powinna być wykonywana na konsolach diagnostycznych dedykowanych wykryciu wczesnego raka płuca (guzek) i nieprzeoczenia innych istotnych zmian. Do wykrywania guzków płuca należy wykorzystywać rekonstrukcje typu MIP (Maximum Intens ity Projection). Wielkość guzka powinna być mierzona w oknie płucnym na skanach w płaszczyźnie poprzecznej, w różnych osiach. Istotne w tym przypadku jest wyliczenie średniego wymiaru guzka oraz z uzyskanego z najdłuższego i najkrótszego pomiaru oraz pomiarów pośrednich. Zalecana jest również w tym przypadku analiza wolumetryczna z użyciem systemów komputerowych wspierających radiologa w wizualizacji zmian, zmniejszając przy tym różnice miedzy obserwatorami. Należy także raportować dodatkowe istotne zmiany, takie jak rozedma i inne choroby płuc, miażdżyca naczyń, w tym stopień uwapnienia tętnic wieńcowych (Coronary Artery Calcification Score,CAC score), tętniaki, osteopenia oraz inne zmiany patologiczne nerek, nadnerczy, wątroby i piersi. Oprócz oceny wolumetrycznej w zmianach do 10 mm i większych mogą być stosowane kryteria LungRADS celem standaryzacji opisów NDTK. Kategorie guzków wobec cech złośliwości: A. Do kategorii 1 (<1% ryzyko złośliwości) należą guzki, które posiadają następujące cechy: o są całkowicie zwapniałe, o zawierają centralne, pierścieniowate lub przypominające popcorn zwapnienia albo zawierają elementy tłuszczowe. B. Kategoria 2 dotyczy zmian łagodnych z niskim ryzykiem złośliwości (<1%): Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 31/122 guzków litych o średnim wymiarze <6 mm albo nowych (które pojawiły się w kolejnym badaniu) o średnim wymiarze <4 mm, o guzków częściowo litych o średnim wymiarze <6 mm w badaniu wyjściowym, o guzków typu matowej szyby o średnim wymiarze mniejszym od 20 mm lub ≥20 mm o wolnym wzroście lub stabilnym obrazie w trakcie obserwacji, o guzki kategorii 3 i 4, które nie zmieniły się w ciągu co najmniej 3 miesięcy. C. Kategoria 3 to zmiany prawdopodobnie łagodne, z 1-2% ryzykiem złośliwości: o guzki lite o średnim wymiarze ≥6 mm i mniejszym od 8 mm oraz nowe guzki lite o średnim wymiarze ≥4 mm i mniejszym 6 mm, o guzki częściowo lite o średnim wymiarze 6 mm z frakcja litą <6 mm oraz nowe guzki częściowo lite <6 mm, o guzków typu matowej szyby większe od 20 mm w badaniu wyjściowym lub nowe. D. Kategoria 4 dotyczy guzków potencjalnie złośliwych i zawiera trzy podgrupy: 4A, 4B, 4X. Kategoria 4A (5-15% ryzyko złośliwości): o guzki lite o średnim wymiarze ≥8 mm i <15 mm w badaniu wyjściowym oraz powiększające się guzki <8 mm, a także nowe guzki o średnim wymiarze ≥6 mm i mniejszym od 8 mm, o guzki częściowo lite o średnim wymiarze ≥6 mm z frakcja litą ≥6 mm i mniejszą od 8 mm oraz nowe lub rosnące guzki częściowo lite z frakcją litą <4 mm, o guzki położone wewnątrzoskrzelowo. Kategoria 4B (<15% ryzyko złośliwości): o guzki lite o średnim wymiarze ≥15 mm, a także nowe lub rosnące guzki ≥8 mm, o guzki częściowo lite z frakcja litą ≥8 mm oraz nowe lub rosnące guzki z frakcja litą ≥4 mm. Kategoria 4X ma większe niż 15% ryzyko złośliwości i zawiera guzki kategorii 3 i 4 z dodatkowymi cechami cechami, wskazującym i na zmiany złośliwe, takimi jak: o spikularne zarysy - guzki o obrazie mlecznej szyby, których czas podwojenia objętości wynosi rok, o powiększone regionalne węzły chłonne. Częstość wykonywania badań kontrolnych NDTK: o Guzki kategorii 1 i 2 należy kontrolować raz na rok w NDTK. o Guzki kategorii 3 wymagają kontrolnego badania NDTK za 6 miesięcy. W guzkach kategorii 4 wskazane jest wykonanie kontrolnego badania NDTK za 3 miesiące, biopsji albo badania PET/TK w zmianach z frakcja litą większą od 8 mm. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 32/122 Rekomendacje zagraniczne National Comprehensive Cancer Network – NCCN 202058 Metodologia: panel ekspercki Rekomendacja:  Palenie tytoniu to główny czynnik, który wywołuje raka płuc. Osoby palące powinny pytać swojego lekarza o sposoby wsparcia w rzuceniu palenia.  Osoby z grupy ryzyka oraz zlecenia do wykonywania skryningu: Poziom ryzyka Zalecenia względem prowadzenia skryningu Wysokie ryzyko:  ≥55 – 77 lat;  Historia palenia wynosząca ≥30 paczko-lat;  Rzucenie palnie <14 lat temu;  Obecny palacz Zalecane jest przeprowadzenie wczesnego skryningu. Pacjent powinien być zaangażowany w proces podjęcia decyzji o wykonaniu testu. Pacjent razem z lekarzem powinni wymieniać się informacjami, rozważyć różne opcje oraz ustalić najlepszy plan działania podczas podejmowania wspólnej decyzji o przeprowadzeniu badania. Wysokie ryzyko:  ≥50 lat;  Historia palenia wynosząca ≥20 paczko-lat;  Inny czynnik/czynniki ryzyka (nie uwzględniając palenia biernego) Zalecane jest przeprowadzenie wczesnego skryningu. Pacjent powinien być zaangażowany w proces podjęcia decyzji o wykonaniu testu. Pacjent razem z lekarzem powinni wymieniać się informacjami, rozważyć różne opcje oraz ustalić najlepszy plan działania podczas podejmowania wspólnej decyzji o przeprowadzeniu badania. Umiarkowane ryzyko:  ≥50 lat;  Historia palenia wynosząca ≥20 paczko-lat lub narażenie na palenie bierne;  Brak innych czynników ryzyka Przeprowadzenie skryningu nie jest zalecane Niskie ryzyko:  <49 lat; i/lub  Historia palenia wynosząca <19 paczko-lat Przeprowadzenie skryningu nie jest zalecane  Badania przesiewowe w kierunku raka płuca powinny być przeprowadzone przed wystąpienie objawów choroby nowotworowej.  Tylko osoby które znajdują się w grupach wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca powinny rozważyć przystąpienie do badań przesiewowych.  Badania przesiewowe w kierunku raka płuca powinny być przeprowadzone z wykorzystaniem testu NDTK. 58 NCCN (2020). NCCN Guidelines for Patients: Lung Cancer Screening, Version 1.2020. Pozyskano z: https://www.nccn.org/patients/guidelines/lung_screening/44/index.html, dostęp z 03.07.2019. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 35/122  Istnieje niewiele danych na temat skuteczności działań mających na celu zaprzestanie palenia tytoniu prowadzonych w ramach badań przesiewowych w wykorzystaniem NDTK – pozostawia to istotne braki w wiedzy dot. optymalnej metody poradnictwa w zakresie rzucania nałogu, odpowiedniego czasu wdrożenia ww. interwencji oraz podejścia do farmakoterapii w tym kontekście.  Krajowy program badań powinien obejmować strategie wdrażania leczenia uzależnienia od tytoniu w ramach badania przesiewowego w kierunku raka płuc.  Ustalono, że priorytetowym działaniem powinno być określenie barier systemowych w zakresie integracji działań mających na celu zaprzestanie palenia z programami badań przesiewowych w kierunku raka płuca, a także ustalenie skutecznych strategii mających na celu pokonanie ww. barier.  Choć brak spójnego stanowiska ekspertów odnośnie kluczowych kwestii dot. wyboru populacji, podkreślono, że badania w tym obszarze powinny rozważyć w jaki sposób skryning z wykorzystaniem NDTK (pozytywny lub negatywny wynik testu) wpływają na motywację do rzucenia nałogu oraz wynikającą z tego wpływu skuteczność zaprzestania palenia. Unia Europejska – UE 201761 Poniżej przedstawione zostały zalecenia Unii Europejskiej na temat programu badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Metodologia: panel ekspercki Rekomendacja: Zaleca się następujące działania w celu rozpoczęcia programu badań przesiewowych w kierunku raka płuca w Europie:  Niskodawkowa tomografia komputerowa (TK) jest jedyną metodą wczesnego wykrywania raka płuca o udowodnionym wpływie na zmniejszenie śmiertelności z powodu tej choroby. Na podstawie dowodów płynących z badań klinicznych z randomizacją, UE zaleca opracowanie planu wprowadzania badań przesiewowych w Europie. W tym czasie oczekiwane są wyniki przyszłych publikacji, w tym wyniki badania NELSON dotyczące śmiertelności i efektywności kosztowej, oraz sześciu mniejszych badań na temat opracowywania strategii wprowadzania programów badań przesiewowych w poszczególnych krajach.  Przyszłe programy niskodawkowej TK stosowane w diagnostyce raka płuca powinny wykorzystywać zwalidowane modele oceny ryzyka tak, aby do badań przesiewowych kwalifikowane były jedynie osoby z grup wystarczająco dużego ryzyka. W niedalek iej przyszłości należy rozważyć uwzględnienie w modelach oceniających ryzyko zachorowania wyników oznaczeń potencjalnych biomarkerów oraz genów zwiększających ryzyko zachorowania, w celu poprawy ich dokładności.  Wszyscy przyszli uczestnicy badań przesiewowych włączani do programu powinni otrzymywać starannie opracowane formularze uczestnictwa, zawierające informacje o potencjalnych korzyściach i ryzyku. Powinno to umożliwić podjęcie świadomej decyzji odnośnie do udziału w badaniach. Porada dotycząca zaprzestania palenia tytoniu powinna być dostępna dla wszystkich aktywnych palaczy.  W przyszłości postępowanie w przypadku stwierdzenia guzków w badaniu przesiewowym powinno obejmować półautomatyczne pomiary objętości oraz czasu podwojenia objętości guza. Metody te powinny być poddawane kontroli jakości. 61 Oudkerk, M., Devaraj, A., Vliegenthart, R., Henzler, T., Prosch, H., Heussel, C. P., ... & Baldwin, D. R. (2017). European position statement on lung cancer screening. The Lancet Oncology, 18(12), e754- e766. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 36/122  Krajowe instytucje odpowiadające za jakość prowadzonych badań powinny zostać powołane przez specjalistyczne podmioty w celu zapewnienia przestrzegania wszystkich minimalnych standardów technicznych, włącznie z półautomatycznymi pomiarami objętości oraz standaryzacją kryteriów diagnostycznych dla guzków wykrytych w ramach badań przesiewowych i limitami ekspozycji na promieniowanie jonizujące.  Postępowanie w przypadku przetrwałych guzków płuca (prevalent lung nodules) stwierdzonych w badaniu obrazowym techniką TK wykonywanym w ramach badań przesiewowych, guzków płuca stwierdzonych podczas incydentalnych badań przesiewowych (świeżo zdiagnozowanych) oraz wykrywanych w badaniu TK wykonywanym w ramach praktyki klinicznej, powinno być prowadzone według odmiennych protokołów z uwagi na różne prawdopodobieństwo wystąpienia raka płuca w zależności od badania wstępnego.  Obecnie istnieją dowody z badań naukowych jedynie w odniesieniu do corocznie wykonywanych badań przesiewowych w kierunku raka płuca prowadzonych z użyciem niskodawkowej TK. Jednak wyniki ostatnich badań sugerują możliwość prowadzenia bardziej spersonalizowanych badań przesiewowych opartych na modelach oceny ryzyka zachorowania wynikających z bazowego i pierwszego cyklu skryningu.  Postępowanie w przypadku stwierdzenia guzka płuca powinno być prowadzone przez wielospecjalistyczne zespoły zgodnie z zaleceniami UE, aby zminimalizować ryzyko powikłań i zapewnić pacjentowi optymalną terapię.  Grupa ekspertów opracowujących zalecenia UE rekomenduje rozpoczęcie planowania programu badań przesiewowych w kierunku raka płuca z wykorzystaniem niskodawkowej TK, ponieważ takie postępowanie daje szanse na ratowanie ludzkiego życia. Zgodnie z stanowiskiem UE, w Europie należy ustalić harmonogram wprowadzania programu badań przesiewowych w kierunku raka płuca, który obejmie:  Opublikowanie zleceń dotyczących wprowadzanie programu badań przesiewowych z pomiarem kontroli jakości (6 miesięcy).  Zaplanowanie wymagań stawianych ze strony służby zdrowia oraz zapewnienie odpowiednich środków (12 miesięcy).  Przygotowanie planu okresowego wprowadzenia programu badań przesiewowych w regionach wysokiego ryzyka w trakcie oczekiwania na wyniki dotyczące umieralności z badania NELSON (18 miesięcy).  Opracowanie planu ustanowienia europejskiego rejestru danych oraz wyników badań obrazowych (18 miesięcy).  Ocenę skuteczności programu badań przesiewowych po 12 miesiącach oraz kontrolę strategii zapewniania odpowiednich środków (36 miesięcy).  Rozszerzenie programu badań przesiewowych w kierunku raka płuca na całą Europę (48 miesięcy). Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence/Society for Research on Nicotine and Niniejsze rekomendacje stanowią wspólne stanowisko Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence (ATTUD) oraz Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT). Metodologia: panel ekspercki Rekomendacja: Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 37/122 Tobacco – ATTUD/SRNT 201662  Zaleca się aby osoby biorące udział w skryningu w kierunku raka płuc, które są palaczami, były zachęcane do rzucenia nałogu przy każdej wizycie, niezależnie od wyników badań przesiewowych. Kluczową rolę w tym procesie odgrywa lekarz przedstawiający scenariusz badań przesiewowych (podczas wizyty mającej na celu wspólne podjęcie decyzji), dodatkowo poradą służyć mogą pielęgniarki, pulmonolodzy, radiolodzy.  Zaleca się, aby osobom palącym, uczestniczącym w badaniach przesiewowych w kierunku raka płuca zapewniony był dostęp do opartej na dowodach, kompleksowyej terapii behawioralnej oraz farmakologicznej (zgodnie z wytycznymi PHS Tobacco Clinical Practice Guidelines). Pomoc może być udzielana przez: lekarza kierującego na badania przesiewowe, zespół przeprowadzający przesiew (np. pielęgniarki, radiolodzy, pulmonolodzy itp.) lub źródła zewnętrzne. W przypadku zaangażowania źródeł zewnętrznych z pacjentem powinien zostać ustalony sposób dalszego kontaktu w zakresie postępów w rzucaniu nałogu (zgodnie z wytycznymi PHS Tobacco Clinical Practice Guidelines).  W przypadku osób palących biorących udział w badaniach przesiewowych, zaleca się zaoferowanie dodatkowych sposobów mających na celu wsparcie wysiłków zmierzających do rzucenia nałogu.  Zaleca się, aby w przypadku palaczy, którzy w najbliższej przyszłości nie chcą stosować opartych na dowodach terapii zmierzających do rzucenia nałogu lub zredukowania liczby wypalanych papierosów, wdrożone zostały strategie zachowań, takie jak model 5R (podczas każdej wizyty, cel: zmiana motywacji do rzucenia palenia).  Konieczne są dalsze badania w zakresie działań antynikotynowych, obejmujące m.in. liczbę oraz czas trwania wdrażanych interwencji (również w odniesieniu do badań przesiewowych), metody ich prowadzenia czy sposób dostarczania (lekarz vs. źródła zewnętrzne).  Konieczne są dalsze badania nad potencjalnymi negatywnymi skutkami skryningu względem motywacji do zaprzestania palenia tytoniu, barier we wdrażaniu interwencji skutkujących zaprzestaniem palenia prowadzonych w ośrodkach stosujących skryning z wykorzystaniem NDTK, a także potrzeb edukacyjnych i szkoleniowych personelu odpowiedzialnego za prowadzenie badań przesiewowych w oparciu o NDTK. American Society of Clinical Oncology - ASCO 201563 Niniejsze rekomendacje są wspólnym stanowiskiem ekspertów z różnych dziedzin, mającym na celu stworzenie praktycznych wskazówek dot. wdrażania skutecznych programów badań przesiewowych w kierunku raka płuc. Metodologia: panel ekspercki Rekomendacja: Panel ekspercki zidentyfikował pięć punktów kluczowych dla skutecznego wdrażania programów badań przesiewowych, należą do nich:  Prawidłowe zidentyfikowanie osób kwalifikujących się do programu badań przesiewowych; 62 Fucito, L. M., Czabafy, S., Hendricks, P. S., Kotsen, C., Richardson, D., Toll, B. A., & Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence (ATTUD)/Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) Synergy Co mmittee. (2016). Pairing smoking‐cessation services with lung cancer screening: A clinical guideline from the Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence and the Society for Research on Nicotine and Tobacco. Cancer, 122(8), 1150-1159. 63 Ramsey, S. D., Malin, J. L., Goulart, B., Ambrose, L. F., Kanne, J. P., McKee, A. B., ... & Sullivan, S. D. (2015). Implementing lung cancer screening using low-dose computed tomography: reco mmendations from an expert panel. Journal of oncology practice, 11(1), e44-e49. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 40/122 5. Opinie ekspertów klinicznych <Przedstawić opinie ekspertów, jeśli takie otrzymano> W toku prac analitycznych nad niniejszym raportem zwrócono się do siedmiu ekspertów z prośbą o opinię z w sprawie zasadności prowadzenia programów polityki zdrowotnej z zakresu raka płuca (wykrywanie raka płuca w populacji bezobjawowej z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej). Prośby o opinie skierowano do Konsultantów Krajowych z dziedzin: onkologii klinicznej, radiologii i diagnostyki obrazowej. Zwrócono się także do ekspertów z dziedzin odpowiadających przedmiotowemu zakresowi: Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii, Koordynator programu pilotażowego sieci onkologicznej na Dolnym Śląsku pod względem opieki medycznej w kierunku nowotworów płuc, Kierownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej. Na dzień zakończenia prac nad raportem (18.10.2019), uzyskano pięć opinii. Wszystkie otrzymane stanowiska eksperckie zostały dopuszczone decyzją Prezesa Agencji do prac analitycznych i uwzględnione w niniejszym opracowaniu [Zal 2, Zal 3, Zal 3, Zal 4, Zal 5]. W Tabela 7 przedstawiono zestawienie opinii ekspertów w odniesieniu do 12 pytań zadanych w formularzu. Pytanie 1. Do kogo należy skierować program wykrywania raka płuca w populacji bezobjawowej? (np. dolna i górna granica wieku, historia palenia tytoniu wyrażona w paczkolatach, liczba lat od rzucenia palenia). Pytanie 2. Jakie informacje na temat programu przesiewowego powinna uzyskać osoba, która do niego przystępuje? Pytanie 3. W jaki sposób w ramach PPZ powinna być zorganizowana ocena wyników NDTK, aby zapewnić jak najwyższą czułość i swoistość wyników? (np. sugestie odnośnie organizacji, realizatorów, ośrodków, wymagania dotyczące personelu, zaproponowanie użycia określonego formularza stosowanego w klinice) Pytanie 4. Czy zasadne jest prowadzenie szkoleń dla personelu medycznego z zakresu wykrywania raka płuca w populacji bezobjawowej? Jeśli tak, to w jakich sytuacjach? Pytanie 5. Jaki wynik NDTK powinien w ramach prowadzonego przesiewu populacji bezobjawowej skierować uczestnika na pełną diagnostykę pod kątem raka płuca (np. liczba guzków, wielkość guzków, rozmieszczenie guzków)? Pytanie 6. Jakie działania należy podjąć, aby zarządzać ryzykiem związanym z dużą liczbą wyników fałszywie pozytywnych, które będą efektem zastosowania bardzo czułej metody przesiewu, jaką jest NDTK? Pytanie 7. Jakie powinny być wymagania dotyczące personelu pracującego przy realizacji PPZ w odniesieniu do poszczególnych działań? Pytanie 8. Jakie powinny być wymogi dotyczące ośrodka realizującego program, w którym będzie wykonywane badanie NDTK w ramach PPZ (np. dostępny sprzęt, rozdzielczość uzyskiwanych tomogramów)? Pytanie 9. Czy zasadne jest prowadzenie działań edukacyjnych dla uczestników w przedmiotowym PPZ? Jeśli tak, to w jakim zakresie? Pytanie 10. Czy przy istniejących rozwiązaniach antynikotynowych zasadnym jest prowadzenie interwencji antynikotynowych wraz z przesiewem? Jeśli tak, to w jakiej formie i w jakim zakresie? Pytanie 11. Proszę wskazać źródło materiałów edukacyjnych, które mogą zostać wykorzystane przez jednostki samorządu terytorialnego. Pytanie 12. Jak często należy powtarzać badanie NDTK? Jeśli interwał będzie zależny od obrazu klinicznego pacjenta, to proszę o wymienienie możliwych scenariuszy. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 41/122 Tabela 7. Zestawienie opinii ekspertów klinicznych Prof. dr hab. Maciej Krzakowski KK w dz. onkologii klinicznej [Zal 2] Prof. dr hab. Jerzy Walecki KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej [Zal 3] Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk Przewodniczący PTO [Zal 3] Dr hab. n. med. Mariusz Adamek Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej [Zal 4] Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM [Zal 5] Pytanie 1 Populacja docelowa 50-70 lat +30 paczkolat, które palą lub okres abstynencji 10 lat lub mniej Brak odpowiedzi ze względu na specjalizację eksperta 1. 55-74 lat + min. 20 paczkolat (aktualnie lub do 15 lat w przeszłości) 2. 50-74 lat + min. 20 paczkolat (aktualnie lub do 15 lat w przeszłości) lub narażenie na ekspozycję czynników rakotwórczych lub przebycie chorób płuc: POChP lub IPF 1. 55-74 lat + ≥20 paczkolat, okres abstynencji nie dłuższy niż 15 lat 2. 50-74 lat + ≥20 paczkolat, okres abstynencji nie dłuższy niż 15 lat u których stwierdza się jeden z czynników ryzyka: - ekspozycja zawodowa na krzemionkę, beryl, nikiel, chrom, kadm, azbest, związki arsenu, spaliny silników diesla, dym ze spalania węgla kamiennego, sadza - ekspozycja na radon -indywidualna historia zachorowania na raka: przebyty rak płuc, w wywiadzie chłoniak, rak głowy i szyi lub raki zależne od palenia tytoniu, np. rak pęcherza moczowego - rak płuc w wywiadzie u krewnych pierwszego stopnia -historia chorób płuc: POCh lub włóknienie płuc (IPF) Konkretne kryteria właczenia w istotny sposób przekładają się na liczbę zgonów z powodu raka płuca, którym można zapobiec oraz koszty PPZ. Przykład analizy z 2019 r. przeprowadzonej na 17 mln populacji holenderskiej: - przyjęcie kryteriów 55-80-30-15 skutkowałoby liczbą około 1 300 000 osób spełniających powyższe kryteria i koniecznością wykonania około 660 000 NDTK; - kryterium 55-80-ocena ryzyka (odpowiednio 1 500 000 i 660 000); - kryterium 55-75-40-10 skutkowałoby zmniejszeniem liczby osób kwalifikowanych do programu do 800 000, a liczby koniecznych do wykonania badań do 400 000; - dla ww. kryteriów liczba zgonów z powodu raka płuca, którym można by zapobiec kształtowałaby się następująco: odpowiednio 2700, 1900 i 3100. - w warunkach Polski można szacować, że podane powyżej liczby będą ponad dwukrotnie większe; - grupa docelowa skriningu o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka płuca powinna być określona przez wiek, liczbę paczkolat oraz dodatkowe czynniki ryzyka zgodnie z rekomendacjami Rzyman 2018 i NCCN. Pytanie 2 Informacje przekazywane pacjentowi charakter badań (NDTK, rytm i ogólna liczba), postępowania w przypadku wykrycia nieprawidłowości i Brak odpowiedzi - waga regularnych badań, wpływu schorzeń na zdrowie, korzyści z przesiewu, ewentualne działania niepożądane (w -zasada badania przesiewowego, zysk i działania niepożądane metody w oparciu o: - niezbędne informacje o zaletach badania przesiewowego, ale także o potencjalnych działaniach niepożądanych; - omówienie: czynników ryzyka raka płuca, definicji pojedynczego guzka w Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 42/122 Prof. dr hab. Maciej Krzakowski KK w dz. onkologii klinicznej [Zal 2] Prof. dr hab. Jerzy Walecki KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej [Zal 3] Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk Przewodniczący PTO [Zal 3] Dr hab. n. med. Mariusz Adamek Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej [Zal 4] Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM [Zal 5] możliwości rozpoznania chorób innych niż raka płuca tym wyniki fałszywie dodatnie), zobrazowanie całej ścieżki, w tym możliwość ewentualnych inwazyjnych badań diagnostycznych oraz leczenia chirurgicznego. - osoba przystępująca do programu musi dokonać świadomego wyboru. - należy zaproponować terapię antynikotynową -model predykcyjny Ta mmemagi – kalkulator ryzyka raka płuca PLCOm2012 -model predykcyjny złośliwości guzka płuca -materiały informacyjne zbliżone do oferowanych przez AHQR. Materiały zawierają listę kontrolną (checklist) zagadnień, które należy omówić z pacjentem: ryzyko ekspozycji na promieniowanie jonizujące, definicja pojedynczego guzka płuca (SPN) i jego relacji do wczesnego raka płuca, wyników fałszywie dodatnich, możliwej konieczności badań inwazyjny, zgody na zabieg operacyjny, działań dotyczących rzucenia palenia tytoniu i utrzymania abstynencji płucu i jego relacji z rakiem płuca, skutków ekspozycji na promieniowanie jonizujące, idei NDTK i jej relacji do badania RTG płuc, postępowania w przypadku wykrycia zmian podejrzanych, w tym w szczególności częstości badań kontrolnych zależnej od wielkości guzka oraz dalszych interwencji diagnostycznych i terapeutycznych w przypadku stwierdzenia odpowiednio wysokiego ryzyka nowotworu, różnic w rokowaniu i możliwości stosowania radykalnego leczenia u chorych z rakiem płuca wykrytym w stadium I lub II a stadium III lub IV; - materiały oferowane przez AHQR, Lung Cancer Alliance Polska: https://rakpluca.edu.pl/ Pytanie 3 Organizacja oceny wyników NDTK (zapewnienie najwyższej czułości i swoistości) - Badania powinni oceniać specjaliści w dziedzinie radiodiagnostyki o odpowiednim doświadczeniu (np. liczba badań TK klatki piersiowej >200 rocznie). -Badania prowadzone w ośrodkach zapewniających możliwość kompleksowej diagnostyki zgodnie z wytycznymi postępowania oraz skojarzonego leczenia -Wskazane jest prowadzenie diagnostyki w ośrodkach posiadających możliwość wykonywania pozytonowej tomografii emisyjnej. - Lekarz specjalista radiologii co najmniej z 5- letnim stażem i doświadczeniem potwierdzonym przez Kierownika Zakładu Radiologii. - Możliwość konsultacji w ośrodku specjalizującym się w diagnostyce obrazowej klatki piersiowej (czyli np. Szpitalu posiadającym Kliniki Pulmonologii/torakochirurgii ). - Formularz dot. badania skryningowego powinien zawierać elementy typowe dla oceny badania płuc, badania TK klatki piersiowej m.in. opis morfologii TK - Ocena wyników powinna być prowadzona przez doświadczony zespół radiologów. - Należy rozważyć cykliczne szkolenia personelu wraz z omawianem wyników NDTK z uwzględnieniem rozpoznań histopatologicznych. - Dopuszcza się zdalną ocenę wyników. - Tak jak w Ogólnopolskim Programie Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK) - W skład Centrum Badań Przesiewowych Raka Płuca powinni wchodzić specjaliści wszystkich dziedzin pracujący w wielodyscyplinarnym zespole i decydujący o każdym etapie diagnostyki i leczenia na zasadach konsylium - Wielodyscyplinarny Zespół Badań Przesiewowych Raka Płuca (WZBPRP) powinien składać się z: radiologa, patologa, pulmonologa, chirurga klatki piersiowej, onkologa klinicznego, radioterapeuty, pielęgniarki i koordynatora z doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu raka płuca, oraz w Wybór rozwiązań powinien uwzględniać zarówno doświadczenia uzyskane w przeprowadzonych dotychczas na świecie badaniach nad skriningiem raka płuca, polskich programach pilotażowych oraz uwarunkowania funkcjonujące w ośrodkach, które będą prowadziły program badań przesiewowych. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 45/122 Prof. dr hab. Maciej Krzakowski KK w dz. onkologii klinicznej [Zal 2] Prof. dr hab. Jerzy Walecki KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej [Zal 3] Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk Przewodniczący PTO [Zal 3] Dr hab. n. med. Mariusz Adamek Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej [Zal 4] Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM [Zal 5] 4. Oznaczanie biomarkerów genomowych lub białkowych. Pytanie 7 Wymagania dot. personelu Kwalifikacje osób współpracujących z radiologiami (pneumonolodzy, torakochirurdzy, onkolodzy) powinny być tożsame z wymaganiami dla ośrodków kompetencji Brak odpowiedzi Radiolog musi posiadać doświadczenie w analizie badań niskodawkowych z udokumentowaną oceną (opisanie) przynajmniej 300 TK klatki piersiowej w ciągu ostatnich 36 msc. Radiolog musi posiadać doświadczenie w analizie badań niskodawkowych z udokumentowaną oceną (opisanie) przynajmniej 300 TK klatki piersiowej w ciągu ostatnich 36 msc (ACR-STR). 1)sprawny nabór i kwalifikację pacjentów do programu przesiewowego, 2) wysokiej jakości badania NDTK oraz kompetentna interpretacja wyniku, 3) sprawne i właściwe decyzje dotyczące dalszego postępowania - w skład zespołu powinni wejść specjaliści i osoby dysponujące wiedzą i doświadczeniem z zakresu: podstawowej opieki zdrowotnej, radiologii klatki piersiowej, chorób płuc i torakochirurgii. W skład zespołu powinien także chodzić technicy radiologii, odpowiednio przygotowane pielęgniarki i koordynator; - najważniejsze znaczenie mają kompetencje techników radiologii oraz radiologów oceniających wynik badania NDTK, oraz znajomość zaleceń dotyczących dalszego postępowania w zależności od wskaźników określających ryzyko raka płuca; - radiolog biorący udział w ocenie testów przesiewowych musi posiadać doświadczenie w analizie badań niskodawkowych z udokumentowaną oceną przynajmniej 300 badań CT klatki piersiowej w ciągu ostatnich 36 miesięcy. Pytanie 8 Wymagania ośrodka Pyt. do nadzoru specjalistycznego w dziadzinie radiodiagnostyki - W każdym aparacie TK w ostatnich 5-ciu latach istnieje program niskodawkowego TK płuc. - Rozdzielczość uzyskiwanych tomogramów jest diagnostyczna. - Obrazy NDTK ograniczają jedynie ocenę tkanek miękkich pozapłucnych, nie - aparat min. 16-rzędowy - należy dopuścić możliwość teleradiologii - aparat spiralny, minimum 16- rzędowy oraz postępowanie zgodnie z zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable – sposób umożliwiający postawienie rozpoznania przy akceptowalnej jakości badania i możliwie najmniejszej dawce promieniowania); - maksymalna dawka pochłonięta w trakcie NDTK wg American College of - Kluczowym wymogiem w ośrodku powinna być ilość i jakość prowadzonych badań przesiewowych; - ośrodki pulmonologiczne i/lub torakochirurgiczne specjalizujące się w diagnostyce raka płuca; - co najmniej 16-rzędowy skaner CT z możliwością ciągłej (spiralnej) akwizycji danych; - postępowanie zgodne z zasadą ALARA; Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 46/122 Prof. dr hab. Maciej Krzakowski KK w dz. onkologii klinicznej [Zal 2] Prof. dr hab. Jerzy Walecki KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej [Zal 3] Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk Przewodniczący PTO [Zal 3] Dr hab. n. med. Mariusz Adamek Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej [Zal 4] Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM [Zal 5] stanowią jednak obszaru klinicznego zainteresowania). - Skanery min. 16-rzędowe. Radiology -Society of Thoracic Radiology (ACR-STR) nie powinna przekroczyć 3 mGy dla standardowego pacjenta (wysokość - 170 cm, waga – 69,75 kg); - zakres badania NDTK obejmuje płuca od ich szczytów do kątów przeponowo-żebrowych. Badanie przeprowadza się na głębokim wdechu, bez podania środków kontrastujących dożylnie ani doustnie. Maksymalna grubość warstwy wynosi 2,5 mm, a proponowana – 1 mm; - analiza obrazów powinna być wykonywana na konsolach diagnostycznych dedykowanych wykryciu wczesnego raka płuca (guzek) i nieprzeoczenia innych istotnych zmian; - do wykrywania guzków płuca należy wykorzystywać rekonstrukcje typu MIP (Maximum Intensity Projection). Badanie powinno być oceniane na tzw. oknie płucnym. Dodatkowo wskazane jest stosowanie okna dla tkanek miękkich w celu identyfikacji zwapnień i ewentualnych powiększonych węzłów chłonnych przy założeniu, że ich ocena w niskodawkowym badaniu jest ograniczona; - należy także raportować dodatkowe istotne zmiany, takie jak rozedma i inne choroby płuc, miażdżyca naczyń, w tym stopień uwapnienia tętnic wieńcowych, tętniaki, osteopenia oraz inne zmiany patologiczne nerek, nadnerczy, wątroby i piersi. - grubość wartswy rekonstrukcyjnej powinna się wahać od 1,0 do 2,5 mm. Ważne znaczenie mają odpowiednie aplikacje ukierunkowane na wykrywanie guzków w płucach dostarczane zwykle przez producentów skanerów CT; - wykorzystanie rekonstrukcji MIP (Maximum Intensity Projection); - badanie powinno być analizowane z wykorzystaniem parametrów (window level i window width) typowych dla tzw. okna płucnego. Stosowanie innych nastawów okna daje możliwość uzyskanie dodatkowych informacji o guzkach, a także innych stwierdzonych nieprawidłowościach. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 47/122 Prof. dr hab. Maciej Krzakowski KK w dz. onkologii klinicznej [Zal 2] Prof. dr hab. Jerzy Walecki KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej [Zal 3] Dr hab. n. med. Adam Maciejczyk Przewodniczący PTO [Zal 3] Dr hab. n. med. Mariusz Adamek Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej [Zal 4] Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM [Zal 5] Pytanie 9 Zasadność prowadzenia edukacji Działania edukacyjne powinny dotyczyć wszystkich członków personelu medycznego zaangażowanych w program profilaktyczny. Brak odpowiedzi - edukacja jako elementarne zadanie PPZ; - edukacja powinna być skierowana nie tylko do grupy podlegającej badaniom; - powinna być kierowana niezależnie od wieku, do każdej grupy odbiorców, w tym do młodzieży szkolnej; - w celu zapewnienia właściwej skuteczności działań edukacyjnych każdorazowo należy dostosować przekaz do grupy odbiorców. - edukacja jest integralną cechą prewencji i ma kluczową rolę; - dotyczy zasad profilaktyki pierwotnej (zaprzestanie palenia tytoniu) jak i wtórnej (skryning u osób o podwyższonym ryzyku zachorowania); - pacjent wyedukowany mniej obawia się procedur, nabiera motywacji i często jest edukatorem w środowisku społecznym. - Działania edukacyjne powinny stanowić integralny element programu badań przesiewowych. - Edukacja w zakresie prewencji pierwotnej (zaprzestanie palenia tytoniu) powinna być odpowiednio dopasowana do interwencji antynikotynowej, a edukacja dotycząca prewencji wtórnej - powinna dostarczać pacjentowi istotnych informacji o zaletach i ograniczeniach programu badań skriningowych (PPZ POWER, Rzyman 2018). Pytanie 10 Zasadność i forma interwencji antynikotynowych w połączeniu z przesiewem - PPZ powinien być połączony z – bardziej skutecznymi niż obecnie – działaniami z zakresu profilaktyki pierwotnej (działania antynikotynowe); - należy zwiększyć dostępność poradni antynikotynowych (każdy ośrodek prowadzący program wczesnego wykrywania raka płuca powinien zapewniać stały i nieograniczony dostęp do porad psychologicznych oraz farmakologicznego leczenia uzależnienia od nikotyny) Brak odpowiedzi - interwencja antynikotynowa powinna stanowić dopełnienie PPZ; - uczestników należy objąć wsparciem psychologicznym mającym na celu zaprzestanie lub znaczne ograniczenie używania nikotyny Celowość połączenie interwencji antytytoniowej z NDTK nie budzi wątpliwości. Proponowana ścieżka interwencji antytytoniowej w ramach badania przesiewowego: w publikacji Rzyman 2018. - Prowadzenie interwencji antynikotynowej wraz z programem badań przesiewowych jest konieczne. - Propozycja przebiegu i zakresu interwencji antynikotynowej w ramach programu badań przesiewowych z zastosowaniem NDTK została opisana w stanowisku grupy ekspertów Rzyman 2018. Pytanie 11 Wskazanie źródeł materiałów edukacyjnych dla jst Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii- Instytutu w Warszawie oraz Biuro Prasy i Promocji Ministerstwa Zdrowia Brak odpowiedzi Samorządy powinny wystąpić do lokalnych Centrów Onkologii zajmujących się leczeniem raka płuca o przygotowanie materiałów edukacyjnych które - Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK); - konsensus Rzyman 2018; - www.rakpluca.edu.pl (polskie lustro Lung Cancer Alliance) - Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK); - konsensus Rzyman 2018; - www.rakpluca.edu.pl Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 50/122  guzki o średnicy <6 mm (kat. 2 w LungRADS) należy poddać obserwacji oraz NDTK po 12 msc do czasu wykluczenia ryzyka rozwoju choroby,  guzki 6-7 mm (kat. 3) – ponowne NDTK po 6 msc,  guzki 8-14 mm (kat. 4A w LungRADS) – ponowne NDTK po 3 msc lub rozważenie PET-TK lub biopsji,  guzki ≥15 mm (kat. 4B) – TK z kontrastem i/lub PET-TK,  guzki śródoskrzelowe – ponowne NDTK po 1 msc lub bezpośrednio po stwierdzonym epizodzie ostrych napadów kaszlu. o W przypadku wykrycia guzka o średnicy 8-30 mm należy prowadzić dalszą diagnostykę, której zasadniczymi elementami powinno być określenie prawdopodobieństwa złośliwego charakteru.  Zarządzanie ryzykiem związanym z dużą liczbą wyników fałszywie-pozytywnych: o Problem ten nie znalazł do chwili obecnej ostatecznego rozwiązania (KK w dz. onkologii klinicznej); o Przy istnieniu wątpliwości należy powtórzyć badanie NDTK, ewentualnie rozstrzygnąć badaniem PET CT (KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej); o Zgodnie z polskim konsensusem (Rzyman 2018) wyróżniono czynniki zmierzające do redukcji wyników FP: 1) ocena czynników ryzyka (wg standardów NCCN); 2) stosowanie modeli predykcyjnych (za pomocą równań regresji liniowej, których elementami są czynniki ryzyka oraz dane socjoekonomiczne); 3) zaawansowana analiza obrazu (ocena morfologicznych cech obrazu wraz z nieopisywalnymi/agnostycznymi parametrami); 4) oznaczanie biomarkerów genomowych lub białkowych (Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej).  Wymagania dotyczące personelu pracującego przy realizacji PPZ: o Radiolog musi posiadać doświadczenie w analizie badań niskodawkowych z udokumentowaną oceną (opisanie) przynajmniej 300 TK klatki piersiowej w ciągu ostatnich 36 msc; o najważniejsze znaczenie mają kompetencje techników radiologii oraz radiologów oceniających wynik badania NDTK, oraz znajomość zaleceń dotyczących dalszego postępowania w zależności od wskaźników określających ryzyko raka płuca; o kwalifikacje osób współpracujących z radiologiami (pneumonolodzy, torakochirurdzy, onkolodzy) powinny być tożsame z wymaganiami dla ośrodków kompetencji.  Wymagania wobec ośrodka realizującego przesiewowe NDTK: o Kluczowym wymogiem w ośrodku powinna być ilość i jakość prowadzonych badań przesiewowych; o Aparaty TK powinny być przynajmniej 16-rzędowe; o W każdym aparacie TK w ostatnich 5-ciu latach istnieje program niskodawkowego TK (KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej); o postępowanie zgodnie z zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable – sposób umożliwiający postawienie rozpoznania przy akceptowalnej jakości badania i możliwie najmniejszej dawce promieniowania):  maksymalna dawka pochłonięta w trakcie NDTK nie powinna przekroczyć 3 mGy dla standardowego pacjenta (wysokość 170 cm, waga 69,75 kg);  NDTK płuc przeprowadza się bez podania środków kontrastujących dożylnie ani doustnie; maksymalna grubość warstwy wynosi 2,5 mm, a proponowana – 1 mm;  analiza obrazów powinna być wykonywana na konsolach diagnostycznych dedykowanych wykryciu wczesnego raka płuca (guzek);  do wykrywania guzków płuca należy wykorzystywać rekonstrukcje typu MIP (ang. Maximum Intensity Projection); Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 51/122  należy także raportować dodatkowe istotne zmiany.  Zasadność prowadzenia edukacji: o powinny dotyczyć wszystkich członków personelu medycznego zaangażowanych w PPZ; o powinna być kierowana niezależnie od wieku, do każdej grupy odbiorców, w tym do młodzieży szkolnej; o powinna dotyczyć zasad profilaktyki pierwotnej (zaprzestanie palenia tytoniu) jak i wtórnej (skryning u osób o podwyższonym ryzyku zachorowania); o przekaz każdorazowo dostosowany do grupy odbiorców.  Zasadność i forma prowadzenia interwencji antynikotynowych w połączeniu z przesiewem: o interwencja antynikotynowa powinna stanowić dopełnienie PPZ; o zwiększenie dostępności do poradni antynikotynowych; o uczestnicy powinni mieć dostęp do porad psychologicznych oraz leczenia farmokologicznego mających na celu zaprzestanie lub znaczne ograniczenie używania nikotyny.  Źródła materiałów edukacyjnych dla jst: o Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii- Instytutu w Warszawie oraz Biuro Prasy i Promocji Ministerstwa Zdrowia, www.rakpluca.edu.pl, tłumaczone materiały AHQR, konsensus Rzyman 2018; o Samorządy powinny wystąpić do lokalnych Centrów Onkologii zajmujących się leczeniem raka płuca o przygotowanie materiałów edukacyjnych które dodatkowo uwzględniają specyfikę regionu.  Częstość powtarzania NDTK: o Interwał zależy od oceny klinicznej i jest różny w zależności od wielkości guzka; o Interwał dla populacji bezobjawowej: 12 m-cy; dodatkowo wg systemu LungRADS w kategorii 2 (guzki lite do 5 mm włącznie), badanie TK należy powtórzyć po 12 msc (Przewodniczący PTO, Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Zespołu Terapii Onkologicznej); Brak jest przekonujących danych, że okres ten mógłby być wydłużony (Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii WUM); o Badanie kontrolne chorych w grupie ryzyka powinno mieścić się w przedziale: od 3 do 12 msc (KK w dz. radiologii i diagnostyki obrazowej). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 52/122 6. Analiza kliniczna 6.1. Metodologia wyszukiwania dowodów naukowych <Przedstawić, w jakim zakresie dane zagadnienie może być ocenione za pomocą metod HTA, jeśli istnieje możliwość oceny HTA – wykonać wyszukiwanie rekomendacji i badań, przedstawiając zasady wyszukiwania i wymieniając przeszukiwane źródła. W tym miejscu powinny zostać opisane kroki prowadzące do selekcji rekomendacji i dowodów naukowych włączonych do opracowania, jak: przeszukane źródła, kryteria włączenia/wykluczenia wg. PICOS, wyniki wyszukiwania oraz selekcji. Strategie wyszukiwania, schemat graficzny etapów wyszukiwania i selekcji w postaci diagramu zgodnego z zaleceniami QUOROM, tabele włączonych i wykluczonych publikacji (z podaniem przyczyn wykluczenia) – powinny być umieszczone w rozdziale „Załączniki” na końcu dokumentu – wówczas odpowiednie odesłanie powinno znaleźć się w tekście> W poszukiwaniu dowodów naukowych przeszukano następujące źródła: Medline (przez PubMed), Embase (przez OVID), Cochrane Library, ClinicalTrials.gov. Dodatkowo przeprowadzono ręczne wyszukiwanie dowodów naukowych/rekomendacji w następujących źródłach: Australian Government – Department of Health (AGDoH), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Guidelines International Network (G-I-N), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Prescrire International, TRIP Database, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), World Health Organization (WHO). Przed przystąpieniem do opracowania strategii wyszukiwania dowodów naukowych, określono kluczowe zagadnienia (pytania kliniczne), które miał obejmować niniejszy raport. Zostały one opracowane w oparciu o założenia zgromadzonych i zaopiniowanych PPZ z zakresu raka płuca. Założenia te zostały opisane w dokumencie Zal 1 „Okresowa weryfikacja założeń zgromadzonych projektów programów polityki zdrowotnej dotyczących raka płuca”, który stanowi Zal 1 do raportu. Zadane pytania kliniczne (PK) wraz z kryteriami włączonenia do niniejszego opracowania obejmowały: PK 1: Czy niskodawkowa tomografia komputerowa jest interwencją lepszą niż standardowa opieka medyczna w kierunku wykrywania wczesnych stadiów raka płuca w populacji osób z historią palenia tytoniu i bez objawów choroby nowotworowej? Populacja Osoby z historią palenia tytoniu i bez objawów choroby nowotworowej Interwencja Badanie przesiewowe z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej Komparator Nie ograniczono Efekty zdrowotne Wykrycie raka płuca z uwzględnieniem stadiów Rodzaj badań Przeglądy systematyczne z metaanalizą RCT Ograniczenia Publikacje w języku angielskim lub polskim PK2: Jaki jest wpływ przesiewu z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej na śmiertelność z powodu raka płuca lub śmiertelność ogólną w populacji osób z historią palenia tytoniu i bez objawów choroby nowotworowej w porównaniu do standardowej opieki medycznej? Populacja Osoby z historią palenia tytoniu i bez objawów choroby nowotworowej Interwencja Badanie przesiewowe z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej Komparator Nie ograniczono Efekty zdrowotne Śmiertelność z powodu raka płuca lub śmiertelność ogólna Rodzaj badań Przeglądy systematyczne z metaanalizą RCT Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 55/122 NELSON 2013 niskie niejasne niejasne niskie niskie niskie niskie NLST niskie niejasne niskie niskie niskie niskie niskie UKLS niskie niskie niejasne niskie niskie niskie niejasne Wysokie ryzyko błędu; Niskie ryzyko błędu; niejasne ryzyko błędu Ograniczenia analizy szczegółowo opisano w rozdziale 6.4. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 56/122 6.3. Wyniki analizy skuteczności i bezpieczeństwa <Należy opisać odnalezione dowody naukowe dotyczące efektywności klinicznej i bezpieczeństwa działań wykorzystywanych w danym zagadnieniu> Zgodnie z metodologią przedstawioną w rozdziale 6.1. do analizy włączono n=8 przeglądów systematycznych/metaanaliz (przeglądy/analizy włączone ze strategii wyszukiwania n=8, przeglądy/analizy włączone w ramach ręcznego wyszukiwania n=0) oraz n=12 RCT. 6.3.1. Charakterystyka badań włączonych do analizy Tabela 10. Charakterystyka badań wtórnych właczonych do analizy Publikacja Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe Huang 201965 Źródło finansowania: Nie określono Rodzaj badania: Przegląd Systematyczny z metaanalizą Klasyfikacja AOTMiT: IA Ilość włączonych badań: 9 Rodzaj włączonych badań: RCT (DANTE 2001; DLCST 2009; ITALUNG 2004; LSS 2000; LUSI 2007; MILD 2005; NELSON 2003; NLST 2002; Yang 2018) Cel badania: Aktualizacja dowodów oraz ocena korzyści i szkód nisko-dawkowej tomografii komputerowej jako metody skryningu raka płuca Komparatory: RTG klatki piersiowej lub brak skryningu Przedział czasu objęty wyszukiwaniem: do 06.2016 NDTK Kryteria włączenia:  Wiek ≥18 r.ż.  Bez objawów raka płuca  Obecne czynniki ryzyka raka płuca (np. palenie tytoniu lub przypadki raka płuca w rodzinie) Liczba uczestników: 97 244  Śmiertelność z powodu raka płuca  Śmiertelność ogólna  Wskaźnik wczesnego wykrycia  Zgon oraz inne poważne komplikacje po zastosowaniu procedur inwazyjnych 65 Huang, K. L., Wang, S. Y., Lu, W. C., Chang, Y. H., Su, J., & Lu, Y. T. (2019). Effects of low-dose computed tomography on lung cancer screening: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. BMC pulmonary medicine, 19(1), 126. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 57/122 Publikacja Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe Wang 201866 Źródło finansowania: Projekt finansowany z grantu kluczowego programu badań przyrodniczych w szkolnictwie wyższym prowincji Anhui Rodzaj badania: Przegląd systematyczny z metaanalizą Klasyfikacja AOTMiT: IA Ilość włączonych badań: 4 Rodzaj włączonych badań: RCT(NLST 2002; DANTE 2001; DLCST 2004; MILD 2005) Cel badania: Przeprowadzenie metaanalizy nacelowanej na porównanie skuteczności skyningu NDTK ze standardowymi metodami oraz uaktualnienie znanych metaanliz o nowe badania RCT Komparatory: RTG klatki piersiowej lub brak skryningu Przedział czasu objęty wyszukiwaniem: do 11.2017 NDTK Kryteria włączenia:  Wszystkie grupy wiekowe Liczba uczestników: 64 129 Pierwszorzędowe:  Liczba zdiagnozowanych raków płuca  Śmiertelność ogólna Drugorzędowe:  Korzyści płynące z NDTK w porównaniu do innych metod skryningu Snowsill 201867 Źródło finansowania: The National Institute for Health Research Health Technology Assessment progra mme Rodzaj badania: Przegląd systematyczny z metaanalizą Klasyfikacja AOTMiT: raport HTA Ilość włączonych badań: 12 Rodzaj włączonych badań: RCT Cel badania: Ocena klinicznej i kosztowej efektywności badań NDTK Kryteria włączenia: Każda populacja określona jako populacja wysokiego ryzyka wystąpienia raka płuca, w tym z uwzględnieniem kryteriów:  Historia palenia tytoniu (minimum 15, 20, 30 paczkolat)  Wiek (najczęściej 50-75 lat)  Ekspozycja na azbest  Choroby układu oddechowego  POChP Pierwszorzędowe:  Skuteczność kliniczna: śmiertelność/wskaźniki przeżycia raka płuca  Efektywność kosztowa: ICER Drugorzędowe:  Stadium raka płuca  Liczba wykrytych raków płuca  Śmiertelność ogólna 66 Wang, X., Liu, H., Shen, Y., Li, W., Chen, Y., & Wang, H. (2018). Low-dose computed tomography (NDTK) versus other cancer screenings in early diagnosis of lung cancer: A meta-analysis. Medicine, 97(27). 67 Snowsill, T. M., Yang, H., Griffin, E., Long, H. L., Varley-Campbell, J., Coelho, H., ... & Hyde, C. (2018). Low-dose computed tomography for lung cancer screening in high risk populations: a systematic review and economic evaluation. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 60/122 Publikacja Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe Cel badania: ocena korzyści i szkód przesiewu w kierunku raka płuca z wykorzystaniem NDTK; aktualizacja rekomendacji USPSTF w zakresie prowadzenia skryningu raka płuca z użyciem NDTK Komparatory: RTG klatki piersiowej lub brak skryningu Przedział czasu objęty wyszukiwaniem: 2000- 31.05.2013 Uwagi: Metaanaliza nie została sporządzona ze względu na znaczną heterogeniczność badań w zakresie interwencji, okresu kontrolnego oraz ogólnej jakości badań. Utworzono forest-plot w celu prezentacji wyników i jakościowego podsumowania danych. Manser 201371 Źródło finansowania: Nie określono Rodzaj badania: Przegląd systematyczny z metaanalizą Klasyfikacja AOTMiT: IA Ilość włączonych badań: 9 Rodzaj włączonych badań: RCT + 1 CCT (Czech 1976; Erfur Country 1989; Hopkins 1979; Kaiser 1976; Mayo 1993; Mem Sloan 1987; NLST 2002; North London 1970; PLCO 2010) RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej lub cytologia plwociny. Interwencje mogły być stosowane zarówno osobno jak i w różnych kombinacjach z różna częstotliwością Kryteria włączenia:  Osoby dorosłe każdej płci  Palące, niepalące oraz byli palacze Liczba uczestników: 453 965 Pierwszorzędowe:  Śmiertelność w zależności od choroby Drugorzędowe:  Wpływ skryningu na palenie tytoniu 71 Manser, R., Lethaby, A., Irving, L. B., Stone, C., Byrnes, G., Abramson, M. J., & Campbell, D. (2013). Screening for lung cancer. Cochrane database of systematic reviews, (6). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 61/122 Publikacja Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe Cel badania: Określenie czy skryning nakierowany na raka płuca przy użyciu RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej lub cytologii plwociny jest w stanie zredukować śmiertelność z powodu raka płuca Komparatory: Uzależnione od badania Przedział czasu objęty wyszukiwaniem: do 2012 Gopal 201072 Źródło finansowania: Nie określono Rodzaj badania: Przegląd systematyczny z metaanalizą Klasyfikacja AOTMiT: IA Ilość włączonych badań: 6 Rodzaj włączonych badań: RCT lub CCT (GARG 2002; ITALUNG 2004; LSS 2000; DESCIPAN 2002; DANTE 2001; DLCST 2009) Cel badania: ocena dowodów naukowych popierający bądź negujących prowadzenie skryningu w kierunku raka płuca przy użyciu NDTK Komparatory: RTG klatki piersiowej Przedział czasu objęty wyszukiwaniem: 1966 – 02.2010 NDTK Kryteria włączenia:  Wiek: 50-60 r.ż.  Historia palenia tytoniu (średnio między 20 a 30 paczkolat) Liczba uczestników: 14 055 Pierwszorzędowe:  Wykrycie raka płuca we wczesnym (I) stadium  Wykrycie raka płuca w dowolnym stadium  Stwierdzone wyniki fałszywie- pozytywne  Liczba przeprowadzonych torakotomii przy zmianach łagodnych 72 Gopal, M., Abdullah, S. E., Grady, J. J., & Goodwin, J. S. (2010). Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review and meta-analysis of the baseline findings of randomized controlled trials. Journal of thoracic oncology, 5(8), 1233-1239. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 62/122 Tabela 11. Charakterystyka badań pierwotnych Badanie Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe DANTE 200973 74 75 Źródło finansowania: Nie określono Rodzaj badania: RCT Cel badania: Zbadanie wpływu skryningu przy użyciu spiralnej nisko dawkowej tomografii komputerowej na umieralność na raka płuca. Komparatory: RTG klatki piersiowej oraz 3-dniowe badanie cytologiczne plwociny + wywiad lekarski i badanie fizykalne w podobnym zakresie co w grupie badanej Opis metody randomizacji: tak, nie określono Zaślepienie: Nie Skala Jadad: 3/5 Wieloośrodkowe, liczba ośrodków: Nie Opis utraty chorych z badania: Tak, co roku utrata 5% pacjentów objętych follow-up Okres trwania badania: 5 lat Hipoteza badawcza: spadek umieralności o 50% po 5 latach przebywania w ramieniu skryningu NDTK przez okres 5 lat badanie z użyciem spiralnej nisko dawkowej tomografii komputerowej (NDTK). Pierwsze badanie na początku i kolejne 4 w równych interwałach czasowych przez 1 rok. Dodatkowo zwięzły wywiad lekarski oraz badanie fizykalne, skupiające się w głównej mierze na ocenie nawyków związanych z paleniem, historią medyczną, oznakach oraz objawach możliwego nowotworu + RTG klatki piersiowej oraz 3-dniowe badanie cytologiczne plwociny Kryteria włączenia:  byli lub obecni palacze  mężczyźni w wieku 60-74 lata  okres palenia wynoszący co najmniej 20 paczkolat Kryteria wyłączenia:  pojawienie się nowotworu w ciągu ostatnich 10 lat  inne warunki zdrowotne determinujące skrócenie oczekiwanej długości życia poniżej 5 lat  określona niezdolność do zastosowania się do protokołu follow-up Liczebność populacji:  Grupa badana – 1276  Grupa kontrolna – 1196 Pierwszorzędowe:  wpływ skryningu przy użyciu spiralnej nisko dawkowej tomografii komputerowej na umieralność na raka płuca Drugorzędowe:  zapadalność  stadium w momencie diagnozy  resekcyjność 73 Infante, M., Cavuto, S., Lutman, F. R., Brambilla, G., Chiesa, G., Ceresoli, G., ... & Cariboni, U. (2009). A randomized study of lung cancer screening with spiral computed tomography: three-year results from the DANTE trial. American journal of respiratory and critical care medicine, 180(5), 445-453. 74 Infante M, Cavuto S, Lutman FR, et al. Long-term follow-up results of the DANTE trial, a randomized study of lung cancer screening with spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(10):1166-1175. 75 Infante M, Lutman FR, Cavuto S, et al. Lung cancer screening with spiral CT: baseline results of the randomized DANTE trial. Lung Cancer. 2008;59(3):355-363 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 65/122 Badanie Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe  Grupa badana: 2052  Grupa kontrolna: 2052 jako elementu oceny kosztu przesiewu z użyciem NDTK. Garg 200280 Źródło finansowania: Nie okreslono Rodzaj badania: RCT Cel badania: oszacowanie możliwości wprowadzenia randomizowanego badania klinicznego w zakresie skryningu raka płuca Komparatory: brak Opis metody randomizacji: tak, randomizacja z użyciem losowego przydziału pacjentów do grup przy wykorzystaniu numerów telefonów. Zaślepienie: Tak, zaślepienie badaczy analizujących wyniki Skala Jadad: 4/5 Klasyfikacja AOTMiT: IIA Wieloośrodkowe, liczba ośrodków: Nie Opis utraty chorych z badania: Brak Okres trwania badania: 5 lat Hipoteza badawcza: brak Niskodawkowa tomografia komputerowa  50 mA  dawka promieniowania: 120 kVp  5 mm kolimacja  Intensywność: 2 Poradnictwo antynikotynowe  Dodatkowo poradnictwo dietetyczne  Udzielenie informacji o aktywności fizycznej Kryteria włączenia:  wiek: 50-80 lat  obecni lub byli palacze z okresem palenia wynoszącym przynajmniej 30 paczkolat  Grupa średniego ryzyka:  brak objawów POChP  nie korzystają z przepisanego, przez lekarza pierwszego kontaktu, inhalatora  brak wykrytej zatorowości oddechowej  Grupa wysokiego ryzyka:  zdiagnozowana zatorowość płucna w badaniu funkcjonalności płuc Kryteria wyłączenia:  brak zdolności do wyrażenia samodzielnej zgody wynikający z zaawansowanego wieku, stanu zdrowia bądź stanu psychicznego  występowanie dodatkowych chorób które skracają oczekiwaną długość życia do mniej niż 6 lat  wykonana tomografia klatki piersiowej w ostatnich 3 latach życia  niezdolność do wytrzymania procedury diagnostycznej  Efekt rekrutacji do badania  Charakterystyka włączonej populacji  Wyniki Skryningu 80 Garg, K., Keith, R. L., Byers, T., Kelly, K., Kerzner, A. L., Lynch, D. A., & Miller, Y. E. (2002). Randomized controlled trial with low-dose spiral CT for lung cancer screening: feasibility study and preliminary results. Radiology, 225(2), 506-510. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 66/122 Badanie Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe  ciąża Liczebność populacji:  Grupa wysokiego ryzyka (CT) – 55  Grupa niskiego ryzyka (CT) – 37  Grupa wysokiego ryzyka (kontrolna) – 47  Grupa wysokiego ryzyka (kontrolna) – 51 ITALUNG 201381 82 83 Źródło finansowania: The Health Department of Tuscany Region Rodzaj badania: RCT Cel badania: sumaryczna ocena wyników badań RCT w zakresie badań skryningowych raka płuca z wykorzystaniem NDTK w Europie oraz Stanach zjednoczonych Komparatory: standardowa opieka Opis metody randomizacji: tak, randomizacja z użyciem losowego przydziału pacjentów do grup przy adresów e- mailowych Zaślepienie: Nie Skala Jadad: 3/5 Klasyfikacja AOTMiT: IIA Wieloośrodkowe, liczba ośrodków: Tak, 3 ośrodki Opis utraty chorych z badania: tak, w ramienu badania Niskodawkowa tomografia komputerowa wykonywana corocznie przez 4 lata  dawka promieniowania: 120-140 KV, 20-43 mAs, intensywność 1-2  kolimacja sekcji: 3 mm (w przypadku 1 detektorowego tomografu) oraz 0,75 mm (w 64 detektorowym tomografie) Kryteria włączenia:  Wiek: 55-69  Okres palenia wynoszący przynajmniej 20 paczkolat  Brak udokumentowanych wcześniej przypadków nowotworów w przeszłości, innych niż czerniaka złośliwego  Brak udokumentowanych stanów, które stanowią przeciwskazanie do przeprowadzania operacji klatki piersiowej Kryteria wyłączenia:  Nie określono Liczebność populacji:  Grupa badana – 1613  Grupa kontrolna- 1593  Liczba uczestników zrandomizowanych do grupy badanej  Wyniki skryningu z użyciem NDTK i zarządzania protokołem w grupie badanej 81 Pegna, A. L., Picozzi, G., Falaschi, F., Carrozzi, L., Falchini, M., Carozzi, F. M., ... & Innocenti, F. (2013). Four-year results of low-dose CT screening and nodule management in the ITALUNG trial. Journal of Thoracic Oncology, 8(7), 866-875. 82 Paci E, Puliti D, Lopes Pegna A, et al. Mortality, survival and incidence rates in the ITALUNG randomised lung cancer screening trial. Thorax. 2017;72(9):825-831 83 Lopes Pegna A, Picozzi G, Mascalchi M, et al. Design, recruitment and baseline results of the ITALUNG trial for lung cancer screening with low-dose CT. Lung Cancer. 2009;64(1):34-40. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 67/122 Badanie Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe stosującym NDTK zaobserwowano utratę 12,8% badanych. Wszystkie 4 coroczne serie badań z użyciem NDTK zakończyło jedynie 79% osób znajdujących się w aktywnym ramieniu badania. Okres trwania badania: 4 lat Hipoteza badawcza: brak LSS-PLCO 200484 85 Źródło finansowania: Nie określono Rodzaj badania: RCT Cel badania: prezentacja wyników i wniosków płynących z pierwszego roku prowadzenia skryningu oraz ostatecznych wyników z badania LLS Komparatory: RTG klatki piersiowej Opis metody randomizacji: tak, randomizacja z użyciem losowego przydziału pacjentów do grup przy adresów e-mailowych Zaślepienie: Nie Skala Jadad: 3/5 Klasyfikacja AOTMiT: IIA Wieloośrodkowe, liczba ośrodków: Tak, 6 ośrodków Opis utraty chorych z badania: brak NDTK  120-140 kVp  60 mA  Czas skanu wynoszący 1 sekundę (uzależnione od modelu i typu skanera)  Rekonstrukcje dodatkowe RTG  Jedno zdjęcie prowadzone od pleców do klatki piersiowej  110-150 kVp Kryteria włączenia:  Wiek: 55-74  Okres palenia wynoszący przynajmniej 30 paczkolat  Obecni oraz byli palacze którzy rzucili palenie nie później niż 10 lat temu Kryteria wyłączenia:  Udokumentowane zastosowanie u pacjenta spiralnej nisko dawkowej tomografii komputerowej w przeciągu ostatnich 24 miesięcy  przebyty inny nowotwór  trwające leczenie obecnego nowotworu innego niż czerniak złośliwy  przebyty zabieg częściowego usunięcia lub całkowitego usunięcia płuca  uczestnictwo w innych badaniach przesiewowych nowotworów lub badaniach  Liczba i rozmiar niesklasyfikowanych guzów zidentyfikowanych w pierwszym roku skryningu (z użyciem NDTK)  Ogólna liczba raków płuca w zależności od stadium i metody skryningu  Liczba nowotworów ze względu na typ histopatologiczny oraz metodę skryningu  Częstość otrzymywania wyników pozytywnych, w zależności od procedur diagnostycznych, w pierwszym roku skryningu 84 Gohagan, J. K., Marcus, P. M., Fagerstrom, R. M., Pinsky, P. F., Kramer, B. S., Prorok, P. C., ... & Engelhard, D. (2005). Final results of the Lung Screening Study, a randomized feasibility study of spiral CT versus chest X-ray screening for lung cancer. Lung cancer, 47(1), 9-15. 85 Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky P, Kramer B, Prorok P. Baseline findings of a randomized feasibility trial of lung cancer screening with spiral CT scan vs chest radiograph: the Lung Screening Study of the National Cancer Institute. Chest. 2004;126(1):114-121 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 70/122 Badanie Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe MILD 201289 90 91 Źródło finansowania: Nie określono Rodzaj badania: RCT Cel badania: oszacowanie wpływu wczesnego wykrywania raka płuca przy użyciu corocznego lub dwuletniego badania NDTK na śmiertelność w porównaniu do braku skryningu. Oszacowaniu podlegało również wpływ działań promocyjnych, ocena wartościowości krwi oraz biomarkerów tkankowych w połączeniu z NDTK na śmiertelność z powodu raka płuca Komparatory: brak Opis metody randomizacji: tak, scentralizowana randomizacja warstwowa poprzez użycie bloków o zmiennej wielkości Zaślepienie: tak, zaślepienie badacza Skala Jadad: 4/5 Klasyfikacja AOTMiT: IIA Wieloośrodkowe, liczba ośrodków: Tak, nie określono dokładnej liczby Opis utraty chorych z badania: brak danych Okres trwania badania: 10 lat Nisko dawkowa tomografia komputerowa (NDTK  120 kV  30 mAs  0,75 mm kolimacja  Czas obrotu antry wynoszący 0,5 s  Intensywność wynosząca 1,5 mm Badanie krwi na wczesnym etapie badania Kryteria włączenia:  Wiek: powyżej 49 r.ż.  Obecni lub byli palacze którzy rzucili palenie nie później niż 10 lat temu  Okres palenia wynoszący przynajmniej 20 paczkolat  Brak udokumentowanych nowotworów w przeciągu ostatnich 5 lat Kryteria wyłączenia:  Nie określono Liczebność populacji:  Grupa corocznego NDTK- 1190  Grupa dwuletniego NDTK- 1186  Grupa kontrolna- 1723 Pierwszorzędowe:  Wykrycie raka płuca  Ogólna umieralność Drugorzędowe:  Zapadalność na raka płuca  Liczba procedur niezbędna do wyleczenia łagodnego raka płuca 89 Pastorino, U., Rossi, M., Rosato, V., Marchianò, A., Sverzellati, N., Morosi, C., ... & Pelosi, G. (2012). Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers: 5-year results of the MILD trial. European Journal of Cancer Prevention, 21(3), 308-315. 90 Sverzellati N, Silva M, Calareso G, et al. Low-dose computed tomography for lung cancer screening: comparison of performance between annual and biennial screen. Eur Radiol. 2016;26(11): 3821-3829 91 Pastorino U, Marchiano A, Sverzellati N, et al. A less intensive screening modality, such as CT every 2 years instead of annual CT, is not harmful for heavy smokers. J Thorac Oncol. 2011;6(6 suppl 2):S518 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 71/122 Badanie Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe Hipoteza badawcza: występowanie raka płuca i śmiertelności NELSON 201392 93 94 95 96 Źródło finansowania: Zorgonderzoek Nederland Medische Wetenschappen and Koningin Wilhelmina Fonds. Rodzaj badania: RCT Cel badania: oszacowanie wpływu wczesnego wykrywania raka płuca przy użyciu NDTK na śmiertelność. Komparatory: brak Opis metody randomizacji: tak, scentralizowana randomizacja warstwowa poprzez użycie bloków o zmiennej wielkości Zaślepienie: Nie Skala Jadad: 2/5 Klasyfikacja AOTMiT: IIA Wieloośrodkowe, liczba ośrodków: Tak, 4 ośrodki Opis utraty chorych z badania: z pośród 7438 uczestników badania znajdujących się w ramieniu interwencji, 7135 osób więło udział w pierwszej serii z uzyciem NDTK Nisko dawkowa tomografia komputerowa  Przy użyciu 16-detektorowego tomografu  Dawka radiacji miedzy 0,4 mSv a 1,6 mSv w zależności od wagi pacjenta  Grubość przekroju wynosząca 1 mm Kryteria włączenia:  Wiek: 50-75 lat  Częstotliwość palenia wynosząca przynajmniej 15 papierosów dziennie przez przynajmniej 25 lat  Częstotliwość palenia wynosząca przynajmniej 10 papierosów dziennie przez przynajmniej 30 lat  Obecni lub byli palacze którzy rzucili palenie nie później niż 10 lat temu Kryteria wyłączenia:  Osoby przekonane o swoim umiarkowanym lub złym stanie zdrowia  Osoby niezdolne do samodzielnego pokonania dwóch pięter po schodach  Osoby, których waga przekracza 140 kg  Udokumentowany, przebyty lub obecny, nowotwór nerek, piersi, płuca lub czerniak złośliwy w przeciągu ostatnich 5 lat. Pierwszorzędowe:  Śmiertelność z powodu raka płuca Drugorzędowe:  Oszacowanie i porównanie typów histopatologicznych,  Oszacowanie i porównanie stadiów w którym wykryto raka  Retrospektywna ocena radiologiczna uczestników z rakiem płuca, który został zdiagnozowany między kolejnymi turami skryningu 92 Horeweg, N., van der Aalst, C. M., Vliegenthart, R., Zhao, Y., Xie, X., Scholten, E. T., ... & La mmers, J. W. J. (2013). Volumetric computed tomography screening for lung cancer: three rounds of the NELSON trial. European Respiratory Journal, 42(6), 1659-1667. 93 Horeweg, N., Scholten, E. T., de Jong, P. A., van der Aalst, C. M., Weenink, C., La mmers, J. W. J., ... & Heuvelmans, M. A. (2014). Detection of lung cancer through low-dose CT screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. The lancet oncology, 15(12), 1342-1350. 94 Yousaf-Khan U, van der Aalst C, de Jong PA, et al. Risk stratification based on screening history: the NELSON lung cancer screening study. Thorax. 2017;72(9):819-824 95 De Koning, H., Van Der Aalst, C., Ten Haaf, K., & Oudkerk, M. (2018). Effects of volume CT lung cancer screening: mortality results of the NELSON randomised-controlled population based trial. Journal of Thoracic Oncology, 13(10). 96 https://www.ascopost.com/issues/october-25-2018/nelson-trial/ Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 72/122 Badanie Metodyka Interwencja Populacja Punkty końcowe Okres trwania badania: 10 lat Hipoteza badawcza: występowanie raka płuca i śmiertelności  Osoby u których, w przeciągu ostatniego roku, przeprowadzono tomografie komputerową Liczebność populacji:  Grupa badana- 7915  Grupa kontrolna- 7907 NLST97 98 99 Źródło finansowania: National Cancer Institute Rodzaj badania: RCT Cel badania: sprawdzenie czy badania skryningowe z wykorzystaniem nisko dawkowej tomografii komputerowej mogą zredukować umieralność na raka płuca Komparatory: radiogram klatki piersiowej Opis metody randomizacji: tak, zastosowano randomizację blokową ze stratyfikacją z uwzględnieniem wieku, płci oraz ośrodka prowadzenia badania. Bloki przypisano losowo do szóstej lub ósmej długości. Porządek przypisania do bloków również został zrandomizowany Zaślepienie: tak, zaślepienie ekspertów Skala Jadad: 4/5 Klasyfikacja AOTMiT: IIA Wieloośrodkowe, liczba ośrodków: NDTK  Skrynig prowadzony w trzech seriach w odstępie 1 roku  Wykonane przy użyciu multidetektorowego tomografu  Średnia dawka promieniowana wynosząca 0,8 mSv RTG Badanie krwi, moczu oraz plwociny we wstępnej fazie badania Kryteria włączenia:  Wiek: 55-74 lata  Okres palenia wynoszący przynajmniej 30 paczkolat  Obecni i byli palacze którzy rzucili palenie nie później niż 15 lat temu Kryteria wyłączenia:  wcześniej zdiagnozowany rak płuc  osoby u których w przeciągu ostatnich 18 miesięcy wykonano tomografię komputerową  obecne krwioplucie  niespodziewany spadek wagi o 6,8 kg w roku poprzedzającym udział w badaniu Liczebność populacji:  Grupa badana- 26715  Grupa kontrolna- 26724 Pierwszorzędowe:  Śmiertelność z powodu raka płuca w dwóch grupach skryningowych Drugorzędowe  Porównanie wskaźników śmiertelności z powodu innych przyczyn  Zapadalność na raka płuca w analizowanych grupach skryningowych 97 National Lung Screening Trial Research Team. (2011). Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New England Journal of Medicine, 365(5), 395-409. 98 National Lung Screening Trial Research Team. (2013). Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. New England Journal of Medicine, 368(21), 1980-1991. 99 Patz EF, Greco E, Gatsonis C, Pinsky P, Kramer BS, Aberle DR. Lung cancer incidence and mortality in National Lung Screening Trial participants who underwent low-dose CT prevalence screening: a retrospective cohort analysis of a randomised, multicentre, diagnostic screening trial. Lancet Oncology. 2016;17(5): 590-599 Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 75/122 6.3.2. Wyniki analizy skuteczności Tabela 12. Wyniki metaanaliz włączonych do analizy dla wybranych punktów końcowych Metaanaliza Okres objęty wyszukiw aniem Kryteria włączenia do przeglądu (populacja) Metoda skryningu, komparator Wyniki (liczba badań, n=liczba uczestników) Wiek Paczkolata Czas od rzucenia palenia śmiertelność z powodu raka płuca śmiertelność ogólna zdolność do wykrywania wczesnych stadiów raka płuca NDTK vs. kontrolna Huang 2019 10.2018– 06.2019 >18 r.ż. Nie określono Nie określono NDTK vs. brak skryningu lub standardowa opieka; RTG klatki piersiowej lub cytologia plwociny RR 0,83 [95% CI,(0,76-0,90)] (9 badań; n=97 244) RR 0,95 [95% CI,(0,90- 1,00)] (7 badań; n=74 705) RR 2,08 [95% CI,(1,43-3,03)] (7 badań; n=77 370) Wang 2018 Do 11.2017 Nie określono Nie określono Nie określono NDTK vs. dowolna inna metoda skryningu OR 1,13 [95% CI,(0,66- 1,58)] (4 badania; n=64 129) Bd. OR 1,86 [95% CI, (1,02-3,37)] (4 badania; n=32 426) Snowsill 2018 01.2004– 01.2017 Każda populacja określona jako ta wysokiego ryzyka raka płuca. NDTK vs. RTG lub brak skryningu RR 0,94 [95% CI,(0,74-1,19)] (4 badania; n=64 129) NNS*=357 [95%CI od 82 do –113) *NNS – number needed to screen RR 1,00 [95% CI,(0,87- 1,16)] (4 badania; n= 64129) RR 1,73 [95% CI,(1,27-2,37)] (3 badania; n=2283) Fu 2016 01.1994– 09.2013 50-60 r.ż. 20-30 <10 lat NDTK vs. RTG klaki piersiowej lub standardowa opieka OR 0,84 [95% CI,(0,74- 0,96)] (4 badania; n=64 129) OR 1,04 [95% CI,(0,72- 1,51)](4 badania; n=64 129) OR 4,12 [95% CI,(2,03-8,37)] (9 badań; n=86 897) Ali 2016 Do 03.2015 ≥18 r.ż. Nie określono Nie określono NDTK vs. RTG klatki piersiowej z/bez cytologii plwociny Coroczny skryning NDTK vs. standardowe postępowanie: RR 1,30 [95% CI,(0,81- 2,11)](3 badania; n= 9467) Skryning NDTK co dwa lata vs. standardowe postepowanie: Coroczny skryning NDTK vs. standardowe postępowanie: RR 1,38 [95% CI,(0,86- 2,22)](3 badania; n= 9467) Skryning NDTK co dwa lata vs. standardowe postepowanie: RR 1,74 [95% CI,(1,25-2,42)] (2 badania; n= 6576) Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 76/122 RR 1,25 [95% CI,(0,42- 3,70)](1 badanie; n= 2909) Skryning NDTK vs. RTG klatki piersiowej: RR 0,80 [95% CI,(0,70-0,92)] (1 badanie; n= 53454) RR 1,45 [95% CI,(0,79- 2,69)](1 badanie; n= 2909) Skryning NDTK vs. RTG klatki piersiowej: RR 0,94 [95% CI (0,88- 1,00)] (1 badanie; n= 53454) Humphrey 2013 2000- 05.2013 Każda populacja określona jako ta wysokiego ryzyka raka płuca NDTK vs. brak skryningu lub RTG klatki piersiowej RR 0,81 [95% CI,(0,72-0,91)] (3 badania; n=60 030) RR 1,02 [95% CI,(0,78- 1,33) (3 badania; n=60 030) Bd. Manser 2013 Do 2012 Osoby dorosłe, kobiety i mężczyźni zarówno palacze, byli palacze jak i nie palący Badania skryningowe z użyciem cytologii plwociny, RTG lub NDTK klatki piersiowej RR 0,80 [95% CI,(0,70-0,92)] (1 badanie; n= 53454) RR 0,94 [95% CI (0,88- 1,00)] (1 badanie; n= 53454) Bd. Gopal 2010 1966– 02.2010 50-60 r.ż. 20-30 Nie określono NDTK vs. brak skryningu lub RTG klatki piersiowej Bd. Bd. OR 3,91 [95% CI,(2,05-7,43)] (6 badań, n=14 055) Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 77/122 Tabela 13. Wyniki RCT włączonych do analizy dla wybranych punktów końcowych Badanie Okres prowadzenia naboru Kryteria włączenia Rodzaj interwencji Wyniki Wiek Paczko- lata Liczba lat niepalenia Liczba przebadanych osób % wykrytych nowotworów złośliwych % wykrytego raka płuca w I stopniu zaawansowania Śmiertelność z powodu raka płuca RR (95% CI) Grupa NDTK Grupa kontrolna Grupa NDTK Grupa kontrolna Grupa NDTK Grupa kontrolna NLST 2002-2004 55- 75 ≥30 <15 Coroczne badanie NDTK vs badanie RTG przez 3 lata 26 722 26 732 3,9% 3,5% 58,5% 30,7% 0,85 (0,75-0,96) MILD 2005-2011 >49 ≥20 <10 Coroczne badanie NDTK vs badanie co dwa lata przez 5 lat 1152 1151 3,6% 2,7% 52,4% 51,6% Coroczne badanie: 2,48 (0,98- 6,29) Badanie co dwa lata: 1,24 (0,42-3,70) Brak nowotworu w ostatnich 5 latach ITALUNG 2004-2006 55- 69 ≥20 Bd. Coroczne badanie NDTK przez 4 lata vs brak badań przesiewowych 1613 1593 4,2% 4,6% 36% 11% 0,70 (0,48-1,04) DANTE 2001-2006 60- 75 ≥20 <10 Coroczne badanie NDTK przez 4 lata vs brak badań przesiewowych 1264 1186 5,2 % 5,9% 71,2% 22,5% 1,01 (0,70-1,44) Płeć męska DLCST 2004-2006 50- 70 ≥20 <10 Coroczne badanie NDTK przez 5 lat vs brak badań przesiewowych 2052 2052 4,9% 2,6% 50% 15,1% 1,03 (0,66-1,60) FEV1 >30%, zdolny do wejścia na drugie piętro bez zatrzymania NELSON 2003-2006 50- 75 ≥15 Bd. NDTK w roku 1, 2, 4 I pomiędzy 5-6 vs brak badań przesiewowych 7557 Bd. 3,4% Bd. 69% Bd. Mężczyźni: 0,74 (P = 0,0003) Kobiety: 0,61 (0,0054) (w ciągu 10 lat) LUSI 2007-2011 50- 69 Bd. Bd. Coroczne badanie NDTK przez 5 lat oraz 2029 2032 3,1% 1,6% 74% 9,4% Bd. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 80/122 Metaanaliza Wang 2018 Rycina 9. Śmiertelność z powodu raka płuca (porównanie NDTK z dowolną inną metodą skryningu) (źródło: Wang 2018) Do przeglądu systematycznego z metaanalizą Wang 2018 włączono łącznie 4 badania RCT o łącznej populacji 64 129 uczestników. Badania te posłużyły autorom metaanalizy do określenia wpływu skryningu NDTK na śmiertelnośc z powodu raka płuca w porówaniu do innej, dowolnej metody skryningowej. Skryning NDTK nie jest istotnie statystycznie skuteczniejszy od innych pozostałych metod skryningowych (RR 1,13 CI,[0,78-1,64]). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 81/122 Metaanaliza Snowsill 2018 Rycina 10. Śmiertelność z powodu raka płuca (porównanie NDTK Z RTG lub brakiem interwencji) (źródło: Snowsill 2018) Na podstawie RR=0,94 (95% CI 0,74-1,19) autorzy analizy wyliczyli NNS wynoszący 357 [95%CI od 82 do –113). Dla wyliczonej wartości NNS należy mieć na uwadze szereg przyjętych założeń. Po pierwsze, zakłada to typowy program badań przesiewowych z wykorzystaniem NDTK stosowany w RCT (pięć rocznych badań przesiewowych w populacji palaczy i byłych palaczy) w okresie 8 lat (5 lat badań przesiewowych, a następnie 3 lata obserwacji). Po drugie, zakłada podstawowe ryzyko śmierci z powodu raka płuca (nie uwzględniając danych z badania DANTE, w którym stwierdzono najwyższe ryzyko zgonu z powodu raka płuca spośród wszystkich RCT oceniająych śmiertelność tj. 4,7 zgonów z powodu raka płuca na 100 osób w ciągu 8 lat). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 82/122 Metaanaliza Fu 2016 Rycina 11. Śmiertelność z powodu raka płuca (porównanie NDTK z RTG klaki piersiowej lub standardowa opieka) (źródło: Fu 2016) Do przeglądu systematycznego z metaanalizą Fu 2016 włączono łącznie 9 badań RCT o łącznej populacji 87 430 uczestników. 4 z nich posłużyły autorom metaanalizy do określenia wpływu skryningu NDTK na śmiertelność z powodu raka płuca w porówaniu z RTG klatki piersiowej lub standardowej opieki. Skryning NDTK jest istotnie statystycznie skuteczniejszy od RTG klatki piersiowej lub standardowej opieki (RR 0,84 CI,[0,74-0,96]). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 85/122 Przegląd systematyczny Humphrey 2013 Rycina 14. Śmiertelność z powodu raka płuca (porównanie NDTK z RTG klatki piersiowej lub brakiem skryningu) (źródło: Humphrey 2013) Do przeglądu systematycznego z metaanalizą Humphrey 2013 włączono łącznie 4 badania RCT o łącznej populacji 64 129 uczestników. 3 z nich posłużyły do porównania skryningu z użyciem NDTK i standardowej opieki lub RTG klatki piersiowej. Skryning NDTK jest istotnie statystycznie skuteczniejszy od standardowej opieki (RR 0,81 CI,[0,72-0,91]). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 86/122 6.3.2.2. Śmiertelność ogólna Metaanaliza Huang 2019 Rycina 15. Śmiertelność ogólna (porównanie NDTK z brakiem skryningu lub RTG klatki piersiowej) (źródło: Huang 2019) 7 badań posłużyło autorom przeglądu do sprawdzenia wpływu skryningu NDTK na śmiertelność ogólną, w porównaniu do RTG klatki piersiowej. Skryning NDTK nie jest istotnie statystycznie skuteczniejszy od RTG klatki piersiowej lub braku skryningu (RR 0,95 CI,[0,90-1,00]). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 87/122 Metaanaliza Ali 2016 Rycina 16. Śmiertelność ogólna (porównanie corocznego skryningu NDTK ze standardową opieką; dwuletniego skryningu NDTK ze standardową opieka; skryningu NDTK z RTG klatki piersiowej) (źródło: Ali 2016) 3 badania posłużyły do porównania corocznego skryningu z użyciem NDTK ze standardową opieką w zakresie redukcji śmiertelności ogólnej. Coroczny skryning NDTK nie jest istotnie statystycznie skuteczniejszy w redukowaniu śmiertelności ogólnej od standardowej opieki (RR 1,38 CI,[0,81-2,11]). Dokonano także porówniania skryningu z użyciem NDTK, przeprowadzanego co dwa lata, ze standardową opieką w oparciu o część 1 badania. Przy takiej częstości prowadznia badań, NDTK nie jest istotnie statystycznie skuteczniejsze w redukowaniu śmiertelności z powodu raka płuca od standardowej opieki (RR 1,45 CI,[0,79-2,69]). Ogólnego porówania skuteczności NDTK z RTG dokonano w oparciu o jedno badanie. Stosowanie NDTK jest istotnie statystycznie skuteczniejsze w redukowaniu śmiertelności ogólnej w porówaniu do RTG (RR 0,94 CI,[0,88-0,998]). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 90/122 Metaanaliza Snowsill 2018 Rycina 19. Wykrycie raka płuca (porównanie NDTK z RTG lub brakiem interwencji) (źródło: Snowsill 2018) 3 badania posłużyły autorom do porównania skryningu z użyciem NDTK z RTG klatki piersiowej lub brakiem interwencji w zakresie wykrywania wczesnych stadiów raka płuca. Skryning NDTK jest istotnie statystycznie skuteczniejszy od RTG klatki piersiowej lub braku interwencji w ww. zakresie (RR 1,73 CI,[1,27-2,37]). Metaanaliza Fu 2016 Rycina 20. Wykrycie raka płuca (porównanie NDTK z RTG klaki piersiowej lub standardowa opieka) (źródło: Fu 2016) 9 badań posłużyło autorom do porównania skryningu z użyciem NDTK z RTG klatki piersiowej lub standardową opieką w zakresie wykrywania wczesnych stadiów raka płuca. Skryning NDTK jest istotnie statystycznie skuteczniejszy od RTG klatki piersiowej lub braku interwencji w ww. zakresie (RR 4,12 CI,[2,03-8,37]). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 91/122 Metaanaliza Gopal 2010 Rycina 21. Wykrycie raka płuca (porównanie NDTK z brakiem skryningu lub RTG klatki piersiowej) (źródło: Gopal 2010) Do przeglądu systematycznego z metaanalizą Gopal 2010 włączono łącznie 6 badania RCT o łącznej populacji 14 055 uczestników. Wszystkie te badania posłużyły do porównania skryningu z użyciem NDTK i braku skryningu lub RTG klaki piersiowej. Skryning NDTK jest istotnie statystycznie skuteczniejszy od ww. interwencji w porównywanym zakresie (RR 3,905 CI,[2,052-7,430]). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 92/122 6.3.3. Wyniki analizy bezpieczeństwa W celu przygotowania strategii wyszukiwania dla pytania klinicznego 3 o treści „Jakie są szkody przesiewu z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej w populacji osób z historią palenia tytoniu i bez objawów choroby nowotworowej w porównaniu do standardowej opieki medycznej?” przeprowadzono procedurę ustalenia zakresu merytorycznego (scoping). Zidentyfikowane potencjalne zdarzenia niepożądane wynikające z przeprowadzenie przesiewu z użyciem NDTK wraz z hasłami użytymi w strategii wyszukiwania przedstaiono poniżej (Tabela 14). Tabela 14. Potencjalne zdarzenia niepożądane wynikające z przesiewu z użyciem NDTK zidentyfikowane w scopingu. Zagrożenia wynikające z przesiewu NDTK Hasło w strategii wyszukiwania Ogólne zdarzenia niepożądane każde zdarzenie niepożądane (bez zawężenia) patient harm harm burden nadmierne leczenie overtreatment medical overuse nadwykrywalność overdiagnosis skutki, konsekwencje consequences wyniki fałszywie-pozytywne false positive reactions false positive ekspozycja na promieniowanie jonizujące radiation exposure radiation risk Procedury po przesiewie dalsze postępowanie follow-up procedure nieprawidłowości łagodne benign abnormalities procedury inwazyjne invasive procedures biopsja cienkoigłowa biopsy, fine-needle fine needle aspiration powikłania complications Skutki psychologiczne niepokój anxiety distress stres stress postrzegane ryzyka risk perception jakość życia quality of life stygmatyzacja stigmatization poczucie winy self-blame Skutki ekomoniczne koszt costs Na podstawie zidentyfikowanych haseł przygotowano strategię wyszukiwania w trzech bazach: Medline (Zal 14), Embase (Zal 16) oraz Cochrane Library (Zal 15). Liczbę odnalezionych pozycji literatury oraz proces selekcji przedstawiono na diagramie (Zal 17). Analiza pełnych tekstów publikacji wykazała, że dostępnych jest ograniczona liczba badań pierwotnych, których wyniki są przytaczane niezależnie w każdej z publikacji. Włączono publikacje, które w ocenie narzędziem AMSTAR2 uzyskały ocenę jakości jako „wysoka” (Tabela 8). Dane z metaanalizy Humphrey 2013 opierały się na badaniach, które zostały uwzględnione w nowszych metaanalizach. Z tego powodu nie omówiono przedstawionych w niej wyników. Wyniki ilościowe dla punktów końcowych z zakresu bezpieczeństwa i zdarzeń niepożądanych przedstawiono poniżej (Tabela 15). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 95/122 Publikacja Omawiane zdarzenia niepożądane wynikające z przesiewu NDTK OR [95%CI] RR [95%CI] NNT [95%CI] ARR [95%CI] RRR [95%CI] % [95%CI] (około 1 osoba na X) metaanaliza Ali 2016 (na podstawie 9 badań) N = 43 943 Co najmniej jeden wynik fałszywie-pozytywny u danego uczestnika. Badania wykonujące wielokrotne badanie NDTK dla każdego uczestnika. Wynik % wyrażony w przeliczeniu na liczbę osób poddanych przesiewowi (N). b.d. b.d. b.d. b.d. b.d. 23,28% (około 1 osoba na 5) metaanaliza Ali 2016 (na podstawie 8 badań) N = 40 569 Skutki wyników fałszywie-pozytywnych w postaci przeprowadzenia diagnostycznej niewielkiej procedury inwazyjnej, która doprowadziła do wykrycia łagodnych nieprawidłowości. Wynik % wyrażony w przeliczeniu na liczbę osób poddanych przesiewowi (N). b.d. b.d. b.d. b.d. b.d. 0,97% [0,43; 1,51%] (około 1 osoba na 104) metaanaliza Ali 2016 (na podstawie 17 badań) N = 66 535 Skutki wyników fałszywie-pozytywnych w postaci przeprowadzenia diagnostycznej dużej procedury inwazyjnej, która doprowadziła do wykrycia łagodnych nieprawidłowości. Wynik % wyrażony w przeliczeniu na liczbę osób poddanych przesiewowi (N). b.d. b.d. b.d. b.d. b.d. 0,53% [0,39%; 0,66%] (około 1 osoba na 189) Wyniki poprzedzone znakiem * (asterisk) są istotne statystycznie. Pobgubione wartości zostały pozyskane bezpośrednio z publikacji. Pozostałe wartości zostały obliczone przez analityków na podstawie danych pozyskanych z publikacji. „b.d.” oznacza brak danych. „N” oznacza łączną liczbę uczestników włączonych badań. Zawarte w ostatniej kolumnie przeliczenie na liczbę osób to inna reprezentacja wartości procentowej – jest to jej odwrotność zaokrąglona w górę do liczby naturalnej. W metaanalizie Snowsill 2018 zebrano dane dotyczące skutków psychologicznych i wpływu na jakość życia powiązaną ze zdrowiem uczestnictwa w przesiewie pod kątem wykrycia raka płuca. Opierając się na czterech RCT (NELSON, NLST, DLCST oraz UKLS) osiągnięto wniosek, że obecne w nich dane nie wskazują w sposób istotny statystycznie różnicy między uczestnictwem w przesiewie z użyciem NDTK a grupą kontrolną objętą standardową opieką. Ze względu na liczne niedociągnięcia w postaci braku prawidłowego zaślepienia, braku badania po okresie kontrolnym oraz sposobem zbierania danych przez samodzielne raportowanie wyników przez uczestników, uzyskane wyniki należy traktować jako wstępne i wymagającego dalszych badań. Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 96/122 6.3.4. Efektywność kosztowa Metaanaliza Snowsill 2018 Strategia Koszt (£) QALY ICER (VS. brak skryningu) (£) Inkrementalny koszt (vs. poprzedni) (£) Inkrementalne QALY (vs. poprzedni) (£) ICER (vs. poprzedni) (£) Brak skryningu 1103 8,02 - - - - S-60-75-3% 1126 8,503 28169 23 0,0008 28169 S-55-75-3% 1129 8,503 28784 3 0,0001 35453 S-55-80-3% 1135 8,503 30821 6 0,0001 44087 T-55-80-3% 1151 8,503 40034 17 0,0002 95292 S- pojedyńczy obraz; T- trzy obrazy; 60-75, 55-75 – Wiek osób które wypełniały kwestionariusze (służący do oszacowania ryzyka wystąpienia raka płuca związanego z paleniem oraz innymi czynnikami ryzyka. Na podstawie wyniku do uczestników, noszących znamiona populacji o wysokim ryzyku, przesłano zaproszenia) ; Wartość procentowa (3%-5%) - osoby z przewidywanym ryzykiem wystąpienia raka płuca wynoszącym ≥5% (w oparciu o kwestionariusz) Autorzy analizy stwierdzają, że prowadzenie programów skryningowych jest bardziej efektywne kosztowo niż ich nieprowadzenie. Skryning w kierunku raka płuca nie jest kosztowo efektywny przy progu £20000/QALY, ale może być kosztowo efektywny przy założeniu progu wynoszącego £30000/QALY. Inkrementalny wskaźnik efektywności kosztowej dla pojedynczego badania skryningowego u palaczy w wieku między 60 a 75 lat, z przynajmniej 3% ryzykiem wystąpienia raka płuca wynosi £28169/QALY. Do analizy ekonomicznej załączono również analizę wrażliwości oraz analizę scenariuszową. Przesiew był kosztowo efektywny jedynie w niewielkiej części analiz przy przyjęciu progu wynoszącego £20000/QALY. 6.4. Ograniczenia analizy klinicznej <Jeżeli w odnalezionych badaniach określane były ograniczenia należy je opisać>  Populacja w odnalezionych przeglądach systematycznych/metaanalizach oraz RCT włączonych do tych przeglądów była zróżnicowana pod względem wieku, płci, historii palenia, dodatkowych czynników ryzyka, pochodzenia etnicznego i lokalizacji geograficznej.  Wyszukane publikacje zostały utworzone w powiązaniu z kontekstem kulturowym, ekonomicznym oraz sposobem funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, który pod różnymi względami może być różny od rozwiązań obecnych w Polsce.  Komparatory w odnalezionych przeglądach systematycznych/metaanalizach oraz RCT włączonych do tych przeglądów były zróżnicowane – porównywano NDTK z brakiem przesiewu lub standardową opieką, RTG KLP, cytologią plwociny, inną dowolną metodą skryningu.  W odnalezionych dowodach naukowych omówionych została jedynie część potencjalnych zdarzeń niepożądanych zidentyfikowanych na etapie scopingu (Tabela 14). Ze względu na niewielką liczbę badań obejmujących swoim zakresem tę tematykę, nie uwzględniono wszystkich potencjalnych zdarzeń niepożądanych (ang. harms). Wczesne wykrywanie raka płuca z wykorzystaniem NDTK Raport w sprawie zalecanych technologii medycznych, działań przeprowadzanych w ramach programów polityki zdrowotnej oraz warunków realizacji tych programów 97/122 7. Warunki realizacji programów polityki zdrowotnej dotyczących danej choroby lub danego problemu zdrowotnego <Wskazać warunki realizacji programów polityki zdrowotnej na podstawie odnalezionych rekomendacji, badań wtórnych, analiz, opinii ekspertów oraz aktów prawnych> Tabela 16. Warunki realizacji opracowane na podstawie odnalezionych rekomendacji Interwencja Warunki realizacji Wymagania wobec ośrodka  Programy przesiewowe nakierowane na raka płuca winny być prowadzone w tzw. Centrum Badań Wykrywania Wczesnego Raka Płuca (Rzyman 2018). Wymagania wobec personelu  Wielodyscyplinarny zespół: radiolog, patolog, pulmonolog, chirurg klatki piersiowej, onkolog kliniczny, radioterapeuta, pielęgniarka, koordynator z doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu raka płuca, a ponadto w badaniach wczesnego wykrywania raka płuca (Rzyman 2018).  Radiolog biorący udział w ocenie testów przesiewowych - doświadczenie w analizie badań niskodawkowych z udokumentowaną oceną (opisanie) przynajmniej 300 TK klatki piersiowej w ciągu ostatnich 36 miesięcy (Rzyman 2018). Wymagania sprzętowe  Zakres badania NDTK obejmuje płuca od ich szczytów do kątów przeponowo- żebrowych. Badanie przeprowadza się na głębokim wdechu, bez podania środków kontrastujących dożylnie ani doustnie. Maksymalna grubość warstwy wynosi 2,5 mm, a zalecana – 1 mm (Rzyman 2018).  Analiza obrazów powinna być wykonywana na konsolach diagnostycznych dedykowanych wykryciu wczesnego raka płuca (guzek) i nieprzeoczenia innych istotnych zmian. Do wykrywania guzków płuca należy wykorzystywać rekonstrukcje typu MIP (Maximum Intensity Projection) (Rzyman 2018).  Wielkość guzka powinna być mierzona w oknie płucnym na skanach w płaszczyźnie poprzecznej, w różnych osiach. Istotne w tym przypadku jest wyliczenie średniego wymiaru guzka oraz z uzyskanego z najdłuższego i najkrótszego pomiaru oraz pomiarów pośrednich. Zalecana jest również w tym przypadku analiza wolumetryczna z użyciem systemów komputerowych wspierających radiologa w wizualizacji zmian, zmniejszając przy tym różnice miedzy obserwatorami (Rzyman 2018). Tabela 17. Warunki realizacji opracowane na podstawie opinii ekspertów Interwencja Warunki realizacji Wymagania wobec ośrodka  Kluczowym wymogiem w ośrodku powinna być ilość i jakość prowadzonych badań przesiewowych. Wymagania wobec personelu  Wielodyscyplinarny Zespół Badań Przesiewowych Raka Płuca (WZBPRP) powinien składać się z: radiologa, patologa, pulmonologa, chirurga klatki piersiowej, onkologa klinicznego, radioterapeuty, pielęgniarki i koordynatora z doświadczeniem w diagnostyce i leczeniu raka płuca, oraz w badaniach wczesnego wykrywania raka płuc.  Radiolog musi posiadać doświadczenie w analizie badań niskodawkowych z udokumentowaną oceną (opisanie) przynajmniej 300 TK klatki piersiowej w ciągu ostatnich 36 msc.  Kwalifikacje osób współpracujących z radiologiami (pneumonolodzy, torakochirurdzy, onkolodzy) powinny być tożsame z wymaganiami dla ośrodków kompetencji. Wymagania sprzętowe  Aparaty TK powinny być przynajmniej 16-rzędowe.  Postępowanie zgodnie z zasadą ALARA (As Low As Reasonably Achievable – sposób umożliwiający postawienie rozpoznania przy akceptowalnej jakości badania i możliwie najmniejszej dawce promieniowania): o maksymalna dawka pochłonięta w trakcie NDTK nie powinna przekroczyć 3 mGy dla standardowego pacjenta (wysokość 170 cm, masa 69,75 kg); o NDTK płuc przeprowadza się bez podania środków kontrastujących dożylnie ani doustnie; maksymalna grubość warstwy wynosi 2,5 mm, a proponowana – 1 mm;