WIADOMOŚCI PODSTAWOWE, Schematy z Fizjologia

Pobierz WIADOMOŚCI PODSTAWOWE i więcej Schematy w PDF z Fizjologia tylko na Docsity!

WIADOMOŚCI

PODSTAWOWE

Zaburzenia lipidowe

Lipoproteiny o bardzo małej gęstości przedostają się do krążenia, a na- stępnie są poddawane działaniu lipazy lipoproteinowej oraz wątrobowej. Poprzez formę pośrednią, w postaci lipoprotein o pośredniej gęstości (IDL

• intermediate density lipoprotein), VLDL przekształcają się w lipoproteiny o małej gęstości (LDL – low density lipoprotein). W otoczce tych cząsteczek znajduje się tylko apoB100, która stanowi ligand receptora dla LDL (LDL-R). W wątrobie (oraz, w mniejszym stopniu, w jelitach i skórze) zachodzi też biosynteza cholesterolu endogennego. Codziennie około 700–900 mg tego związku powstaje w naszym organizmie, podczas gdy wraz z pokarmem przyjmujemy około 300–500 mg. Endogenny szlak syntezy cholesterolu rozpoczyna się od połączenia dwóch cząsteczek acetylokoenzymu A (acetylo-CoA) katalizowanego przez tiolazę cytozolową. Do powstałego w ten sposób acetoacetylo-ko- enzymu A dołączana jest kolejna cząsteczka acetylo-CoA. Reakcja ta, katalizowana przez syntazę 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), prowadzi do powstania cząsteczki 3-hydroksy-3-metyloglu- tarylokoenzymu A. Kolejny etap reakcji jest kluczowy, gdyż stanowi punkt uchwytu dla działania statyn. Przy udziale NADPH oraz reduktazy HMG- -CoA cząsteczka 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A ulega redukcji do mewalonianu. Na dalszych etapach, po potrójnej fosforylacji (wymagających trzech czą- steczek ATP oraz udziału trzech kinaz: mewalonianowej, fosfomewalonia- nowej oraz difosfomewalonianowej), dekarboksylacji, utlenieniu i redukcji (w wyniku tych reakcji powstają kolejno difosforan izopentynylu, difosforan farnezylu, następnie ibichinon, skwalen i wreszcie lanosterol) ostatecznie po - wstaje cząsteczka cholesterolu.

HDL – STRAŻNICY RÓWNOWAGI O ile LDL mają działanie aterogenne (zwłaszcza oxLDL – utlenione, małe i gęste lipoproteiny), o tyle lipoproteiny o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) działają ochronnie względem naczyń krwionośnych. Kluczowa dla funkcjonowania HDL ApoAI oraz fosfolipidy powstają z rozpadu chylomi- kronów, a w osoczu występują w postaci dyskoidalnych pre-β 1 -HDL. ApoAI za pośrednictwem receptora klarującego klasy B typu I (SR-BI – scavenger receptor BI) pre-β 1 -HDL może wychwytywać nadmiar wolnego cholesterolu gromadzonego przez komórki. W toku magazynowania estrów cholesterolu w rdzeniu cząsteczka HDL zmienia się z dyskoidalnej w sferyczną. Z prze- pełnionych cholesterolem HDL w wątrobie, dzięki receptorowi klarującemu SR-BI, estry cholesterolu przechodzą do hepatocytów. W trakcie tej wymia- ny cząsteczki HDL nie ulegają internalizacji. HDL mogą również odbierać

Zarys patoązjologii zaburzeł lipidowych

nadmiar cholesterolu na triglicerydy zawarte w chylomikronach, VLDL, remnantach chylomikronów oraz cząsteczkach LDL. Jest to możliwe dzięki funkcji białka przenoszącego estry cholesterolu (CEPT – cholesterol ester transfer protein).

PODSUMOWANIE

• Nie ulega wątpliwości, że cholesterol jako taki jest substancją potrzebną do prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu. Jest przecież ko- nieczny do syntezy wielu hormonów steroidowych, jest również głównym prekursorem witaminy D, bierze udział w stabilizacji błon komórkowych (zwłaszcza neurocytów oraz osłonek mielinowych), jest niezbędny do pro- dukcji żółci oraz konieczny do prawidłowego przyswajania witamin roz- puszczalnych w tłuszczach.
• Nie ulega jednak również wątpliwości, że zbyt wysokie stężenie cho- lesterolu, zwłaszcza frakcji LDL, jest dla naszego organizmu szko - dliwe.
• Warto sobie uświadomić, że stężenie cholesterolu frakcji LDL w płynie ze- wnątrzkomórkowym stanowi tylko 20% osoczowego stężenia LDL. Komórki wymagające cholesterolu do wykonywania swoich funkcji są wyposażone w większą niż pozostałe liczbę receptorów dla LDL i skutecznie, dyna- micznie regulują jego pobieranie. Wydaje się, że stężenie LDL w płynie zewnątrzkomórkowym bezpieczne dla większości komórek to 2,5 mg/dl. Hipotetycznie oznacza to, że stężenie osoczowe 12,5 mg/dl w zupełności powinno wystarczyć.
• Mając to na uwadze, można uznać, że stosowanie silnych leków hipolipe- mizujących ma w pewnym sensie przywrócić stężenie LDL bliższe fizjolo- gicznemu i w zupełności wystarczające do prawidłowego funkcjonowania organizmu.

Piśmiennictwo

1. Botham KM, Mayes PA. Synteza, transport i wydzielanie cholesterolu. W: Bio- chemia Harpera ilustrowana. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW (red.). Kokot F, Aleksandrowicz Z (red. wyd. pol.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008:282.
2. Dzierżkowska J, Maśliński S. Układ trawienny. W: Patofizjologia. Wyd. IV uaktual- nione. Maśliński S, Ryżewski J (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2009, t.2:761.
3. Konturek S. Czynności wątroby. W: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Traczyk WZ, Trzebski A, Godlewski A (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007:806.
4. Konturek S. Układ trawienny. W: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stoso- wanej i klinicznej. Traczyk WZ, Trzebski A, Godlewski A (red.). Warszawa: Wydaw- nictwo Lekarskie PZWL, 2007:798.

Epidemiologia zaburzeń lipidowych

Karol Osłowski, Daniel Śliż

WSTĘP

Zaburzenia lipidowe jako jeden z głównych czynników ryzyka chorób ser- cowo-naczyniowych stanowią przedmiot zainteresowań naukowych już od ponad stu lat. Pierwsze doniesienia o blaszkach miażdżycowych w świetle aorty pochodzą jeszcze z XIX wieku, ale dopiero od lat 50 ubiegłego stule- cia wysokie stężenie cholesterolu we krwi uznawane jest za czynnik ryzy- ka choroby wieńcowej. Według WHO w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat średnie stężenie cholesterolu całkowitego u dorosłych wykazywało bardzo niewielkie zmiany, obniżając się o mniej niż 0,1 mmol/l na każdą dekadę od 1980 roku, niezależnie od płci. Zauważono również, że średnie stężenie cho- lesterolu dodatnio koreluje z poziomem PKB kraju zamieszkania. Tłumaczy to poniekąd, dlaczego najwyższe wartości średniego stężenia cholesterolu obserwujemy wśród ludności krajów Europy, Ameryki Północnej i Australii.

WPŁYW ZABURZEŃ LIPIDOWYCH NA ŚMIERTELNOŚĆ Choroby sercowo-naczyniowe, których jednym z najczęstszych czynników ryzyka jest dyslipidemia, odpowiadają za ponad 4 miliony zgonów rocznie w samej tylko Europie. Całkowita umieralność kobiet pozostaje większa niż mężczyzn, mimo że przed 65 rokiem życia umiera więcej mężczyzn. Szacuje się, że w Polsce zaburzenia gospodarki lipidowej odpowiadają za 33,5% zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych mężczyzn i 31,7% zgonów kobiet. Jest to wynik gorszy niż średnia dla UE (odpowiednio 28% dla męż- czyzn i 26,4% dla kobiet).

BADANIA NAD ROZPOWSZECHNIENIEM DYSLIPIDEMII W POLSCE WPolsce najbardziej aktualnymi badaniami epidemiologicznymi oceniającymi rozpowszechnienie dyslipidemii pozostają badania WOBASZ I (2003–2005) i WOBASZ II (2013–2014). Oba badania wykazały podobne rozpowszechnie - nie hipercholesterolemii, która według badania WOBASZ II dotyczyła 70,3% mężczyzn i 64,3% kobiet pochodzących z reprezentatywnej grupy miesz- kańców Polski. Izolowana hipertriglicerydemia występuje u 5,6% mężczyzn i 2,4% kobiet, natomiast niska wartość cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej

Zaburzenia lipidowe

gęstości (HDL-C – high-density lipoprotein cholesterol) jako izolowane zabu- rzenie dotyczyło 5,1% mężczyzn i 7,3% kobiet (WOBASZ II). Ogółem przynaj- mniej jedno odchylenie w zakresie lipidogramu stwierdzone było u ponad 77% badanych. Innymi badaniami oceniającymi rozpowszechnienie niektórych czynni- ków ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w Polsce były badania NATPOL (NATPOL PLUS i NATPOL 2011). W badaniach tych wykazano również bar- dzo niewielki, bo tylko jednoprocentowy, spadek występowania hiperchole- sterolemii: z 62% do 61% w latach 2002–2011. Jednocześnie oznacza to, że hipercholesterolemia jest najczęściej występującym w Polsce modyfikowal- nym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a problem ten doty- czy obecnie ok. 18 mln Polaków. Blisko 10 mln Polaków (61% badanych) nie jest świadomych swoich zaburzeń lipidowych, a tylko około 6–11% osiąga docelowe stężenie cholesterolu. Badania, których wyniki cytowano powyżej, przeprowadzono jednak przed kilkoma laty. Od tego czasu wielokrotnie zaostrzano kryteria prawidłowego wyrównania gospodarki lipidowej – obecnie w populacji ogólnej za prawidło- we uznaje się stężenie LDL poniżej 115 mg/dl. Być może więc ważniejszy od samego rozpowszechnienia dyslipidemii staje się problem skuteczności jej leczenia u osób, u których została już ona rozpoznana.

ZAGRANICZNE DANE EPIDEMIOLOGICZNE W tym kontekście niepokojące dane płyną z opublikowanych w 2019 roku wyników badania EUROASPIRE V, oceniającego skuteczność prewencji wtórnej u pacjentów z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową z 27 euro- pejskich krajów. W badanej grupie aż 71% osób miało zbyt wysokie stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C – low-density lipo- protein cholesterol) i aż 68% otrzymujących leki obniżające stężenie chole- sterolu nie uzyskało docelowych wartości LDL. Wyniki badania jasno poka- zują, że większość osób z rozpoznaną chorobą wieńcową ani nie uzyskuje zalecanych wartości lipidogramu, ani nie osiąga pozostałych celów terapeu- tycznych: w zakresie modyfikacji stylu życia, docelowej wartości ciśnienia tętniczego oraz kontroli cukrzycy. Autorzy badania zwracają również uwagę na gorszą kontrolę stężenia LDL u osób palących papierosy w stosunku do niepalących, wśród których docelowe stężenie LDL osiągnęło o 6% więcej badanych.

PODSUMOWANIE

• Pomimo rosnącej świadomości społeczeństwa oraz naukowych dowodów potwierdzających bezpośredni związek wysokiego stężenia cholesterolu

Zasady diagnostyki i monitorowania

zaburzeń lipidowych

Agnieszka Sosnowska, Marcin Wełnicki

WSTĘP

Zaburzenia lipidowe dotyczą istotnego odsetka populacji dorosłych oraz niestety, coraz częściej, młodszych pacjentów. Dokładne oszacowanie rozpowszechnienia zaburzeń lipidowych jest trudne m.in. z uwagi na cią- głe zaostrzanie kryteriów. Dotychczas przeprowadzone badania często uwzględniały przede wszystkim stężenie cholesterolu całkowitego, podczas gdy od wielu lat podstawowym parametrem lipidogramu jest stężenie LDL. W codziennej praktyce powinniśmy się posługiwać oznaczeniami pełnego lipidogramu – oceniając ryzyko zgonu z powodu chorób układu sercowo- -naczyniowego, posłużymy się stężeniem cholesterolu całkowitego i tabe- lą SCORE. Decydując o intensywności leczenia, będziemy jednak zwracać uwagę w pierwszej kolejności na stężenie frakcji LDL.

GRUPY RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO Pod koniec 2018 roku oraz w połowie 2019 roku opublikowano dwa nowe do- kumenty dotyczące dyslipidemii. Dokumentem nadrzędnym są oczywiście wy- tyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych, kilka miesię- cy wcześniej opublikowano jednak III Deklarację Sopocką. Autorzy polskiego dokumentu w pewnym sensie przewidzieli zaostrzenie kryteriów skutecznego leczenia, zaproponowali również nowy podział grup ryzyka, w dużej mierze po- krywający się z tym, który usankcjonowały wytyczne ESC. Co do zasady oba dokumenty są zgodne, a istotną wartością III Deklaracji Sopockiej jest przed- stawienie ogólnych zaleceń przez pryzmat sytuacji epidemiologicznej naszego kraju. Wiele zaleceń dotyczących diagnostyki i monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leczenia ma zresztą charakter uniwersalny. Obecnie rekomenduje się rutynowe badanie lipidogramu u wszystkich pa- cjentów po ukończeniu 40 roku życia w przypadku mężczyzn, a w przypadku kobiet – po przebyciu menopauzy lub skończeniu 50 roku życia. Tak późne oznaczanie osoczowego stężenia cholesterolu i niewłączanie go do panelu badań okresowych czy pracowniczych, a także bilansów zdrowia u dzieci może jednak zmniejszyć szansę wczesnego wykrycia ciężkich przypadków hipercholesterolemii. Mając to na uwadze, specjaliści wskazują niezależne od wieku pacjenta sytuacje kliniczne, które powinny skłaniać nas do wcze- śniejszego oznaczenia pełnego lipidogramu. Należą do nich: