Strona 1 z 1
Druk od: 01.07.2011r. KI/KD/42(Zał.01)
………………………………….. ……………………………
( miejscowość, data )
…………………………………..
( imię i nazwisko wnioskodawcy )
…………………………………………
………………………………………... Starostwo Powiatowe w Sępólnie Kraj.
( adres wnioskodawcy ) Wydział Komunikacji i Dróg
ul. Kościuszki 11
………………………………………... 89-400 Sępólno Kraj.
( PESEL )
WNIOSEK
Zwracam się z wnioskiem do Starosty Sępoleńskiego o wydanie uprawnienia
diagnosty do przeprowadzania badań technicznych pojazdów na podstawie art.
84 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U.
Nr 108 poz. 908 z 2005 r. z późn. zm.).
Do wniosku załączam:
- dokumenty potwierdzające posiadane wykształcenie,
- zaświadczenie (a) potwierdzające ukończenie kursów,
- dokumenty potwierdzające odpowiednią praktykę zawodową,
- zaświadczenie potwierdzające uzyskanie pozytywnego wyniku egzaminu
kwalifikacyjnego przed komisją powołaną przez Dyrektora Transportowego
Dozoru Technicznego,
- uprawnienie diagnosty nr ………/D/…………… ( w przypadku zmiany w
posiadanym uprawnieniu ) oraz dokumenty potwierdzające zmianę.
Oryginały wyżej wymienionych dokumentów przedstawiam do wglądu wraz
z dowodem osobistym oraz dowodem wniesienia opłaty za wydanie
uprawnienia diagnosty.
……………………………
( data i podpis wnioskodawcy )