Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Przygotuj się do egzaminów
Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity
Otrzymaj punkty, aby pobrać
Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium
Społeczność
Odkryj najlepsze uniwersytety w twoim kraju, według użytkowników Docsity
Bezpłatne poradniki
Pobierz bezpłatnie nasze przewodniki na temat technik studiowania, metod panowania nad stresem, wskazówki do przygotowania do prac magisterskich opracowane przez wykładowców Docsity
Nadkłykieć boczny kości ramiennej. Guzowatość kości promieniowej. Supinacja przedramienia. Zginacz promieniowy nadgarstka. Nadkłykieć przyśrodkowy kości.
Typologia: Egzaminy
1 / 69
Ta strona nie jest widoczna w podglądzie
Nie przegap ważnych części!
Poznań 2015 r.
Serdecznie dziękuję
dr hab. med. Przemysławowi Mańkowskiemu
za nieocenioną pomoc i opiekę w realizacji pracy naukowej.
Dziękuję mojemu wieloletniemu Ordynatorowi dr n. med. Antoniemu Sukiennickiemu
za życzliwość i stworzenie warunków,
w których mogłem realizować się zawodowo.
Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej (znkr) u dzieci jest najczęstszym typem złamania w obrębie nasady dalszej kości ramiennej [23]. Zdecydowana większość pacjentów, u których dochodzi do znkr wymaga repozycji odłamów. Wielopłaszczyznowa mechanika funkcji stawu łokciowego determinuje anatomiczne nastawienie odłamów. Dodatkowo możliwe powikłania naczyniowe i neurologiczne tych złamań mogą stwarzać dalsze trudności w planowaniu i prowadzeniu leczenia. Metody leczenia nieoperacyjnego obejmują repozycję złamania z unieruchomieniem zewnętrznym lub bezpośredni wyciąg szkieletowy [72]. Pacjenci, u których doszło do całkowitego lub rotacyjnego przemieszczenia odłamów kostnych wymagają leczenia operacyjnego celem uzyskania stabilnej repozycji [17,65,61]. Celem leczenia operacyjnego jest zabezpieczenie odłamów przed wtórnym przemieszczeniem, jak również wczesne wdrożenie zabiegów rehabilitacyjnych. Nie bez znaczenia jest wyraźne zmniejszenie dolegliwości bólowych u dziecka w okresie okołooperacyjnym, jak również krótki czas hospitalizacji pacjentów poddanych pierwotnej przezskórnej stabilizacji drutami Kirschnera (ppsdK). Odnotowuje się również wyraźny spadek i normalizację ciśnienia wewnątrz przedziałów międzypowięziowych przedramienia bezpośrednio po operacyjnej, anatomicznej repozycji znkr. [8]. Spośród metod leczenia operacyjnego największą popularność zyskała przezskórna stabilizacja drutami Kirschnera. Pomimo, że nie stwierdzono istotnych różnic w sposobie wprowadzania drutów Kirschnera, ważny wydaje się sposób pierwotnego zaopatrzenia znkr i czas, który upłynął od urazu do momentu wdrożenia leczenia operacyjnego [9,21,25,55,67].
Złamania nadkłykciowe kości ramiennej (znkr) należą do najczęstszych złamań okolicy stawu łokciowego u dzieci, obejmującym przeszło 50% wszystkich obrażeń tej okolicy [23]. Dodatkowo stanowią 3 – 7% wszystkich złamań wieku dziecięcego [14]. U dzieci znkr przebiegają typowo pozastawowo, obejmując płaską część nasady dalszej kości ramiennej pomiędzy dołem wyrostka łokciowego, a dołem dziobiastym. U młodzieży i osób dorosłych znkr może mieć lokalizację wewnątrzstawową, gdzie typ złamania określamy według klasyfikacji AO ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ) [71].
Znkr dominują w grupie wiekowej od 3 do 10 lat, ze szczególnym nasileniem między 5 a 8 rokiem życia [23,60]. Stwierdzono, że dwukrotnie częściej złamanie to dotyka chłopców.
Dla właściwego leczenia znkr konieczna jest znajomość anatomii kompleksu stawu łokciowego i jego biomechaniki. Kość ramienna połączona jest z przedramieniem za pomocą stawu ramienno-łokciowego i ramienno-promieniowego (ryc. 3).
Staw ramienno-łokciowy jest utworzony przez bloczek kości ramiennej i wcięcie łokciowe kości łokciowej. Jest to tzw. staw zawiasowy, w którym zachodzą ruchy zginania i prostowania przedramienia. Przy kończynie wyprostowanej wyrostek łokciowy wchodzi do dołu wyrostka łokciowego kości ramiennej, hamując dalsze prostowanie. Zgięcie natomiast hamuje wyrostek dziobiasty, wchodzący do dołu leżącego na powierzchni przedniej kości ramiennej [49]. Przy wyprostowanej kończynie górnej wyrostek łokciowy i nadkłykcie kości ramiennej leżą w jednej linii, natomiast przy zgiętym stawie łokciowym punkty te tworzą trójkąt równoramienny. Zaburzenia w tym układzie świadczą zwichnięciu stawu lub złamaniu nadkłykciowym kości ramiennej [47].
Ryc. 3. Budowa nasady dalszej kości ramiennej od strony powierzchni przedniej
Staw ramienno-promieniowy tworzą główka kości ramiennej i głowa kości promieniowej, która jest wydrążona i stanowi panewkę stawu. Jest to tzw. staw kulisty, posiadający dwie osie – poprzeczną i pionową.
Torebka stawowa przyczepia się od przodu do górnej granicy dołu wyrostka dziobiastego kości łokciowej, a z tyłu do górnej granicy dołu wyrostka łokciowego. Na kości promieniowej torebka przyczepia się dookoła szyjki powyżej guzowatości kości promieniowej. Na kości ramiennej torebka przyczepia się w ten sposób, że oba nadkłykcie położone są pozastawowo. Pomiędzy błoną włóknistą torebki a błoną maziową znajdują się skupienia tkanki tłuszczowej, lokalizując się od przodu i z tyłu przynasady dalszej kości ramiennej. Jest ona odpychana przez krwiak towarzyszący drobnym złamaniom, co odgrywa pomocniczą rolę w ich wykrywaniu. Należy pamiętać, że w odcinkach dalszym kości ramiennej i bliższych kości łokciowej i promieniowej w różnym okresie życia dziecka występują punkty kostnienia dla poszczególnych części nasad tych kości,
Nadkłykieć przyśrodkowy kości
Bloczek kości ramiennej Główka kości ramiennej
Nadkłykieć boczny kości ramiennej
a zakończenie okresu kostnienia nasady dalszej kości ramiennej następuje około 14– 16 roku życia (ryc. 4, tab. 1 ) [6,27,47].
Ryc. 4. Schemat punktów kostnienia w obrębie nasady dalszej kości ramiennej w odniesieniu do wieku dziecka [27]
Tab. 1. Punkty kostnienia w stawie łokciowym
Punkty kostnienia Wiek w latach Główka kości ramiennej 1 - 2 Głowa kości promieniowej 2 - 4 Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej 4 - 6 Bloczek kości ramiennej 6 - 8 Wyrostek łokciowy 8 - 10 Nadkłykieć boczny kości ramiennej 10 - 12
W okolicy stawu łokciowego przyczepia się i przebiega kilkanaście mięśni, które wzmacniają staw, ale w sytuacji znkr powodują przemieszczenia odłamów lub są powodem interpozycji utrudniających poprawną repozycję odłamów. Są to m.in. mięsień dwugłowy ramienia, mięsień ramienno-promieniowy i mięsień trójgłowy ramienia (ryc. 5, tab. 2 ) [49].
Tab. 2. Działanie mięśni stawu łokciowego
Mięsień Przyczep początkowy Przyczep końcowy Funkcja Ramienny Powierzchnia przednia kości ramiennej, przegrody mięśniowe ramienia
Guzowatość kości łokciowej
Zgięcie łokcia
Dwugłowy ramienia
Głowa długa-guzek nadpanewkowy łopatki Głowa krótka-wyrostek kruczy łopatki
Guzowatość kości promieniowej
Zgięcie łokcia Supinacja przedramienia Ramienno- promienowy
Powierzchnia boczna kości ramiennej, przegroda międzymięśniowa boczna ramienia
Wyrostek rylcowaty kości promieniowej
Zgięcie łokcia
Trójgłowy Głowa długa-guzek podpanewkowy łopatki Głowa boczna-powierzchnia tylna trzonu kości ramiennej Głowa przyśrodkowa- powierzchnia tylna kości ramiennej i przegrody międzymięśniowej ramienia
Wyrostek łokciowy kości łokciowej
Wyprost łokcia
Łokciowy Nadkłykieć boczny kości ramiennej Brzeg tylny kości łokciowej
Wyprost łokcia
Odwracacz przedramienia
Nadkłykieć boczny kości ramiennej Guzowatość kości promieniowej
Supinacja przedramienia Zginacz promieniowy nadgarstka
Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej
Podstawa II kości śródręcza
Zgięcie nadgarstka Zgięcie łokcia Zginacz łokciowy nadgarstka
Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej i brzeg tylny kości łokciowej
Podstawa V kości śródręcza
Pronacja przedramienia
Prostownik promieniowy nadgarstka długi
Brzeg boczny kości ramiennej i nadkłykcia bocznego
Podstawa II kości śródręcza
Wyprost nadgarstka
Prostownik promieniowy nadgarstka krótki
Nadkłykieć boczny kości ramiennej Podstawa III kości śródręcza
Wyprost nadgarstka
Nawrotny obły Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej i wyrostek dziobiasty kości łokciowej
Brzeg boczny kości promieniowej
Pronacja przedramienia Zgięcie łokcia Prostownik łokciowy nadgarstka
Nadkłykieć boczny kości ramiennej i brzeg tylny kości łokciowej
Podstawa V kości śródręcza
Wyprost nadgarstka
Głównym naczyniem tętniczym zaopatrującym dalszy koniec kości ramiennej jest tętnica ramienna (ryc. 6). Oddaje następujące gałęzie:
Głębokie żyły ramienia odpowiadają tętnicom i uchodzą do żył ramiennych, które łącząc się dają początek żyle pachowej.
W znkr bardzo istotną rolę odgrywa topografia nerwów ramienia, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku samego urazu lub jako następstwo urazów jatrogennych związanych z leczeniem znkr (ryc. 6) [13,36,38,70].
W okolicy stawu łokciowego przebiegają następujące pnie nerwowe:
stronie tętnicy ramiennej, a w połowie ramienia przechodzi na jej przyśrodkową stronę. W zgięciu łokciowym leży na mięśniu ramiennym, pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego.
ramienia odchodzi ku tyłowi skośnie do powierzchni głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego i ostatecznie układa się w bruździe nerwu łokciowego na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej.
kości ramiennej, układając się w bruździe nerwu promieniowego miedzy głowami przyśrodkową i boczną mięśnia trójgłowego. Następnie po przebiciu przegrody międzymięśniowej bocznej przechodzi na przednią powierzchnię nadkłykcia bocznego kości ramiennej, gdzie dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką.
dodatkowego wzmocnienia przez więzadła, torebkę stawową i otaczające mięśnie [6,14,47,69]. Taki mechanizm dotyczy około 95% wszystkich znkr (ryc. 7). Przy takim ustawieniu kończyny wyrostek łokciowy uderza w blaszkę przynasady kości ramiennej powodując jej złamanie.
Ryc. 7. Schemat mechanizmu wyprostnego złamania nadkłykciowego kości ramiennej [75]
Odłam dalszy pociągany dogłowowo „ułatwia” pełne złamanie z obrazem typowego skrócenia z dziobem kostnym odłamu bliższego. Jest to najczęściej spotykany obraz złamania wyprostnego, który występuje w około 95–98% przypadkach znkr (ryc. 8 - 1).
Ryc. 8. Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej – typ wyprostny (1) i typ zgięciowy (2)
Wyjątkowo rzadko w mechanizmie upadku na zgiętą kończynę górną w stawie łokciowym dochodzi do typu zgięciowego znkr (ryc. 8 - 2).
Najczęściej dochodzi do pełnego złamania, z różnymi postaciami przemieszczeń kątowych i rotacyjnych, uzależnionych w dużej mierze od pociągania odłamów przez różne grupy mięśniowe, a także charakteru przełomu złamania – poprzeczny czy skośny (ryc. 9) [19,32,69,71].
Ryc. 9. Złamanie ndkr z przemieszczeniem III stopnia – widok z boku i AP
W znkr występuje stosunkowo duży odsetek powikłań, których powodem najczęściej są trudności w nastawieniu lub wtórne przemieszczenia odłamów. Do tych powikłań należą m.in. zrosty nieprawidłowe, uszkodzenie pni naczyniowo-nerwowych i przykurcz stawu.
Podstawowym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu, klasyfikowaniu i rokowaniu w złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej jest badanie radiologiczne. Prawidłowo wykonane zdjęcia rentgenowskie powinny obejmować okolicę złamania w 2 projekcjach – AP i bocznej.
Innymi rzadziej wykorzystywanymi metodami diagnostycznymi są tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MR).
W przypadku wyraźnych zaburzeń naczyniowych można wykonać arteriografię lub badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera [53].
Tab. 3. Klasyfikacja złamania nadkłykciowego kości ramiennej typu wyprostnego wg Gartlanda (1959)
Stopień przemieszczenia Stosunek odłamów^ RTG
Typ I Bez przemieszczenia odłamów
Typ II
Przemieszczenie złamania, ale z zachowanym kontaktem tylnej warstwy korowej; występuje nieznaczne zagięcie kątowe z rozwarciem szczeliny złamania ku przodowi; mogą występować niewielkie przemieszczenia rotacyjne
Typ III
Całkowite przemieszczenia odłamów bez kontaktu z tylną warstwą korową o charakterze tylno-przyśrodkowym lub tylno-bocznym
Powstała później na bazie klasyfikacji Gartlanda modyfikacja stworzona przez Wilkinsa dodatkowo dzieli typ II i typ III znkr na dwa podtypy. Jest to szczególne istotne w typie II złamania, gdyż jednoznacznie determinuje sposób leczenia pacjenta (tab. 4) [69].
Tab. 4. Klasyfikacja złamania nadkłykciowego kości ramiennej typu wyprostnego wg Wilkinsa (1984)
Stopień przemieszczenia
Podtyp (^) Stosunek odłamów
Typ 1 Bez przemieszczenia odłamów
Typ 2
2A
Przemieszczenie złamania, ale z zachowanym kontaktem tylnej warstwy korowej, występuje tylko nieznaczne zagięcie kątowe z rozwarciem szczeliny złamania ku przodowi
2B
Przemieszczenie złamania, ale z zachowanym kontaktem tylnej warstwy korowej, występuję zagięcie kątowe z rozwarciem szczeliny złamania ku przodowi oraz przemieszczenie rotacyjne
Typ 3
3A
Całkowite przemieszczenia odłamów bez kontaktu z tylną warstwą korową o charakterze tylno- przyśrodkowym
3B Całkowite przemieszczenia odłamów bez kontaktu z tylną warstwą korową o charakterze tylno-bocznym
Zarówno klasyfikacja wg Gartlanda jak jej modyfikacja nie obejmują podziału dotyczącego przebiegu przełomu złamania ze względu na umiejscowienie w stosunku do dołu wyrostka łokciowego ( fossa olecrani) oraz płaszczyzny przełomu złamania – < 10° lub > 10° w projekcji przednio-tylnej oraz < 20° lub > 20° w projekcji bocznej. W projekcji przednio-tylnej możliwe są 4 warianty przebiegu przełomu złamania (ryc. 11). Natomiast w projekcji bocznej 2 warianty (ryc. 12). Stwierdzono większą częstotliwość występowania dodatkowych powikłań lub otwartych repozycji w wariantach skośnego przełomu > 10° przyśrodkowo-bocznych i boczno-przyśrodkowych oraz > 20° w bocznej projekcji. Niektórzy autorzy postulują wprowadzenie do tradycyjnego trzystopniowego podziału Gartlanda stopnia IV, który opisany jest jako wysokie poważne przemieszczenie odłamów bez ich kontaktu, nie mające jednak wpływu na stosowane leczenie ppsdK [15,32,37].
a w 1949 Danis, dla opisania złamań gojących się bez wyraźnie widocznej radiologicznie tworzącej się kostniny. W tym typie gojenia, szpara przełomu jest wypełniana bezpośrednio przez tkankę kostną, bez tworzenia tkanki łącznej czy chrzęstnej. Ponieważ do jego wystąpienia muszą być spełnione specyficzne warunki : pełna, anatomiczna repozycja odłamów kostnych, niewielkie uszkodzenie okolicznych tkanek miękkich i zapewnienie całkowitej stabilności w obrębie złamania, nie występuje on w przypadku przezskórnej stabilizacji drutami Kirschnera w znkr (tab. 5).
Większość złamań kości ulega procesowi gojenia na podłożu chrzęstnym , z wytworzeniem kostniny, która wypełnia szparę przełomu wskutek migracji i proliferacji niezróżnicowanych komórek mezenchymalnych, z następową jej mineralizacją i wytworzeniem tkanki kostnej. Taki obraz gojenia występuje w znkr [42].
W praktyce klinicznej, w zroście złamań kości, rozróżniamy trzy fazy gojenia :
Według innych opracowań występuje 6 faz gojenia :
W wyniku uszkodzenia kości i tkanek miękkich, w pierwszym okresie dominują procesy związane z efektem wynaczynienia krwi, formowania krwiaka pourazowego i miejscowym rozwojem reakcji zapalnej, co objawia się klinicznie bólem, obrzękiem i zaczerwie- nieniem. Uszkodzenie naczyń jest powodem występującego w okolicy złamania obszaru niedokrwienia kości, prowadzącego do powstania w jej okolicy strefy martwicy. Uwolnione z uszkodzonych tkanek i wynaczynionej krwi czynniki zapalne, powodują powstanie natychmiast po urazie procesu zapalnego. Podstawową funkcję spełnia aktywacja płytek krwi, w wyniku której dochodzi do uwolnienia czynników rozpoczynających procesy zapalne i procesy osteogenezy. Dochodzi do aktywacji osteoklastów, które migrują do miejsc uszkodzenia tkanki kostnej. Odmiennie niż w przypadku gojenia tkanek miękkich, w kości nie dochodzi do organizacji krwiaka poprzez wrastanie naczyń krwionośnych, lecz następuje jego wypieranie poprzez narastającą kostninę. Jeśli krwiak ulegnie wyparciu w stronę jamy szpikowej lub otaczających kość tkanek miękkich, ulega on stopniowemu procesowi resorpcji
enzymatycznej i fagocytarnej. Pozostające w szparze przełomu fragmenty krwiaka, mogą utrudniać procesy zrostu.
Wnikające, od strony jamy szpikowej, naczynia krwionośne pochodzące z unaczynienia szpiku, zapewniają obfite unaczynienie powstającej w ten sposób kostniny.
Przy sztywnym unieruchomieniu powstaje stosunkowo mało kostniny, zaś przy zachowaniu dużych ruchów często dochodzi do uformowania dużej jej ilości. Zwykle warstwa ulegająca mineralizacji jest bardzo cienka – jednak wraz z rozwijaniem się kostniny, stopniowo postępuje jej mineralizacja, co wraz z postępującymi procesami angiogenetycznymi powoduje powstawanie tkanki kostnej o utkaniu beleczkowatym z dużą ilością naczyń krwionośnych.
Począwszy od drugiego tygodnia po złamaniu, tworzenie w szparze przełomu tkanki chrzęstnej uwarunkowane jest migracją i proliferacją obecnych w wewnętrznej warstwie okostnej chondroblastów.
Zapewnienie dobrego ukrwienia powoduje proces pierwotnego kostnienia. W przeciwnym wypadku dochodzi do kostnienia na podłożu chrzęstnym, co może nastąpić przy zachowaniu ruchów w szparze złamania lub w wyniku zakażenia. Istotne pozostają również czynniki ogólnoustrojowe, takie jak awitaminozy (zwłaszcza A, C, D), zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca) i przyjmowane przez chorego leki, np. sterydy. Brak prawidłowej mineralizacji prowadzi do wystąpienia zrostu opóźnionego ( malunion ), a w skrajnych wypadkach – do braku zrostu i po dłuższym okresie, powstania stawu rzekomego ( nonunion ).
W warunkach fizjologicznych, około 2/3 unaczynienia kości pochodzi z unaczynienia kanałów odżywczych – tylko 1/3 pochodzi z naczyń przeszywających okostną. Narastająca od strony śródkostnej kostnina jest bardzo dobrze unaczyniona, rzadko dochodzi do jej przemiany w kierunku tkanki chrzęstnej. Z reguły ulega ona bezpośredniej mineralizacji z wytworzeniem kości gąbczastej. Wraz z postępującym procesem mineralizacji, kostnina przekształca się w kość o utkaniu beleczkowatym, która ostatecznie zostaje zastąpiona strukturą kości zbitej. Wraz z zakończeniem tego procesu ulega zakończeniu faza reperacji.
