Pobierz Wywiad - badanie fizykalne i więcej Notatki w PDF z Pielęgniarstwo tylko na Docsity! DANE OSOBOWE Imię i Nazwisko: Jan Król Wiek: 64 lata Stan cywilny: Żonaty Data przyjęcia chorego do szpitala: 12.03.2023 GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI Przyczyna zgłoszenia się do szpitala: Pacjent przyjęty do szpitala z powodu duszności, bólu w klatce piersiowej oraz znacznego pogorszenia tolerancji wysiłku. Ważniejsze zauważone przez chorego objawy: suchy kaszel, ogólne złe samopoczucie oraz podwyższona ciepłota ciała (maksymalna zarejestrowana przez pacjenta temperatura ciała - 38,9℃) Przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów: 48h Dynamika choroby: Stan pacjenta wyraźnie pogorszył się w ciągu 48 godzin poprzedzających wizytę. Ból wystąpił kilka godzin przed zgłoszeniem się chorego do lekarza, nasilenie bólu jest zmienne, w zasadzie pacjent czuje jednak ciągły dyskomfort. Chory twierdzi jednocześnie, że lepiej jest mu oddychać, gdy leży na lewym boku. Cechy zgłaszanych objawów: Ból w klatce piersiowej lokalizuje się w okolicy międzyłopatkowej oraz w okolicy lewego łuku żebrowego, pacjent opisuje ból jako ostry, nasilający się przy głębokim wdechu oraz przy poruszaniu lewą kończyną górną. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY Określenie czasu początku choroby: Tydzień Częstość występowania dolegliwości: kilka razy w ciągu dnia Dotychczasowa opieka lekarska: brak DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW Dolegliwości ogólne: Lęk przed nasileniem objawów oraz zawałem. Skóra: Zadbany, bez zaburzeń, zabarwienie, wilgotność ciepłota i napięcie – prawidłowe Układ nerwowy: stan pozytywny pełna świadomość, nastrój wyrównany, równowaga zachowana, kontakt słowny logiczny Zachowanie i reakcje emocjonalne: stan pozytywny zachowanie adekwatne do sytuacji, pełna świadomość co do miejsca, czasu i osoby Układ sercowo-naczyniowy: wysokie ciśnienie tętnicze krwi, ból w klatce piersiowej, duszność Układ oddechowy: duszność, ból w klatce piersiowej Ocena duszności: nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności Układ pokarmowy: perystaltyka jelit obecna, wydalanie stolca regularne, masa ciała nieprawidłowa – otyłość (otyłość brzuszna)