Pobierz Wzór wniosku o dofinansowanie projektu częściowo wypełniony i więcej Prezentacje w PDF z Edukacja tylko na Docsity!
Załącznik 1 a – Wzór wniosku o dofinansowanie projektu częściowo wypełniony
Wzór wypełnienia wniosku dotyczy projektów, w których koszty
bezpośrednie są rozliczane przy pomocy uproszonych metod (w niniejszym
konkursie oznacza to jedną kwotę ryczałtową), czyli projektów o wartości
wkładu publicznego poniżej 442 610 PLN, co stanowi równowartość kwoty
100 000 EUR wyrażonej w PLN.
Wniosek został przykładowo wypełniony w kluczowych polach lub też
wskazano, co należy w danym punkcie ująć (wypełnione miejsca
zaznaczono kolorem czerwonym). Niezależnie od wzoru, wypełniając
wniosek, wnioskodawca powinien, korzystać z Instrukcji wypełniania
wniosku o dofinansowanie, która szczegółowo precyzuje zakres
wypełniania poszczególnych pól.
Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek
Data przyjęcia wniosku: Numer kancelaryjny wniosku: Numer wniosku w centralnym systemie informatycznym SL2014: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:
I. INFORMACJE O PROJEKCIE
1.1 Numer i nazwa Osi priorytetowej: IV. Innowacje społeczne i współpraca ponadnarodowa 1.2 Numer i nazwa Działania: 4.1 Innowacje społeczne 1.3 Numer i nazwa Poddziałania: [wybór z listy] 1.4 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: Ministerstwo Rozwoju 1.5 Numer naboru: POWR.04.01.00-IZ.00- 00 - 008 /1 6 1.6 Tytuł projektu: [tekst] 1.7 Okres realizacji projektu: od: do: [wybór dat z kalendarza] 1.8 Obszar realizacji projektu: [wybór z listy - cała Polska, województwo, powiat, gmina]
Wniosek o dofinansowanie projektu
PROGRAM OPERACYJNY
WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ
1.9 Projekt grantowy: [‘TAK’ – ‘ NIE’ ] 1.10 Projekt w ramach Inicjatywy na rzecz Zatrudnienia Ludzi Młodych [‘TAK’ – ‘ NIE ’] 1.11 Projekt w ramach inżynierii finansowej: [‘TAK’ – ‘ NIE’ ]
II. WNIOSKODAWCA (BENEFICJENT)
2.1 Nazwa wnioskodawcy: [tekst] 2.2 Forma prawna: [wybór z listy] 2.3 Forma własności: [wybór z listy] 2.4 NIP: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’] 2.5 REGON: [tekst] 2.6 Adres siedziby: Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’] Miejscowość: Telefon: Fax: Adres e-mail: Adres strony www: 2.7 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy: [tekst] 2.8 Osoba do kontaktów roboczych: [tekst] 2.8.1 Numer telefonu: [tekst] 2.8.2 Adres e-mail: [tekst] 2.8.3 Numer faksu: [tekst] 2.8.4 Adres: Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’] Miejscowość: 2.9 Partnerzy: [check-box: ‘TAK’ – ‘NIE’] 2.9.1 Nazwa organizacji/instytucji: [tekst] 2.9.2 Forma prawna: [wybór z listy] 2.9.3 Forma własności: [wybór z listy] 2.9.4 NIP: [tekst oraz check-box: ‘PL’ – ‘Inny’] 2.9.5 REGON: [tekst] 2.9.6 Adres siedziby: Ulica:
III. OPIS PROJEKTU W KONTEKŚCIE WŁAŚCIWEGO CELU SZCZEGÓŁOWEGO PO WER
(maksymalnie 10 000/15 000 znaków + ewentualnie 10 000 znaków na pkt 3.3) 3.1 Zgodność projektu z właściwym celem szczegółowym PO WER [tekst] 3.1.1 Wskaźniki realizacji celu UWAGA! Należy wpisać jedynie wskazane poniżej wskaźniki. Nie należy uwzględniać żadnych, dodatkowych wskaźników.
- Wskaż cel szczegółowy PO WER, do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja projektu
- Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja wskazanego celu – ustal wskaźniki realizacji celu – wskaźniki rezultatu i produktu
- Określ jednostkę pomiaru wskaźników
- Określ wartość bazową wskaźnika rezultatu (stan wyjściowy projektu) i jego wartość docelową (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie wskazanego celu)
- Określ wartość docelową wskaźnika produktu, powiązanego ze wskaźnikiem rezultatu
- Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji celu (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru) Wskaźnik realizacji celu Jednostka pomiaru Wartość bazowa wskaźnika Wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Cel szczegółowy PO WER [lista rozwijana]-Zwiększenie wykorzystania innowacji społecznych na rzecz poprawy skuteczności wybranych aspektów polityk publicznych w obszarze oddziaływania EFS Nr Wskaźniki rezultatu
1 Doprecyzowany względem wniosku o
dofinansowanie model wdrażania obligacji społecznych, w którym wskazuje się m.in. ostateczny problem/ problemy do rozwiązania, zakładane efekty, termin ich osiągnięcia, sposób ich pomiaru i wyceny
1 szt.
Źródło danych do pomiaru wskaźnika (^) Wniosek końcowy o płatność.
Sposób pomiaru wskaźnika Model zgodny z pkt. 5.2.5.I regulaminu konkursu. Model przekazany w formie elektronicznej oraz papierowej
2 Zawiązane partnerstwo co najmniej
zarządcy i usługodawcy (w przypadku
angażowania pośrednika lub innego
podmiotu - jego udział w
partnerstwie jest obowiązkowy) oraz
pozyskanie inwestora; zadaniem
zawiązanego partnerstwa będzie
przetestowanie modelu w konkursie
drugiego etapu
1 szt.
Źródło danych do pomiaru wskaźnika (^) Wniosek końcowy o płatność Sposób pomiaru wskaźnika (^) Partnerstwo zgodne z pkt. 5.2.5.II regulaminu konkursu; umowa lub porozumienie o partnerstwie przedstawiona na zakończenie realizacji projektu; dokument potwierdzający zaangażowanie inwestora (określony samodzielnie przez wnioskodawcę) Nr Wskaźniki produktu
1 Liczba innowacji przyjętych do
dofinansowania w skali makro
1 szt.
Źródło danych do pomiaru wskaźnika Umowa o dofinansowanie projektu Sposób pomiaru wskaźnika (^) Przyjęcie projektu do dofinansowania weryfikowane na podstawie zawartej umowy o dofinansowanie projektu 3.1.2 Wskaż cel główny projektu i opisz, w jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia celu szczegółowego PO WER
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją
3.3 Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu (dotyczy projektów, których wnioskowana kwota dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln zł) [tekst] – nie dotyczy
- Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie wartości docelowej wskaźników rezultatu wskazanych w pkt 3.1.1 wniosku
- Wskaż, w jaki sposób zidentyfikujesz wystąpienie takich sytuacji (zajścia ryzyka)
- Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka Wskaźniki rezultatu Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości docelowej wskaźnika rezultatu oraz sposób identyfikacji wystąpienia sytuacji ryzyka Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w przypadku wystąpienia sytuacji ryzyka (minimalizowanie) 1. słownik (lista rozwijana ze wskaźników rezultatu wymienionych w pkt 3.1.1) sytuacja zapobieganie 1.tekst tekst sposób minimalizowanie tekst tekst sytuacja zapobieganie 2.tekst tekst sposób minimalizowanie
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją
Przewidywana liczba osób objętych wsparciem wartość liczbowa – 0 Przewidywana liczba podmiotów objętych wsparciem wartość liczbowa - 0
tekst tekst … słownik (lista rozwijana ze wskaźników rezultatu wymienionych w pkt 3.1.1) sytuacja zapobieganie 1.tekst tekst sposób minimalizowanie tekst tekst sytuacja zapobieganie 2.tekst tekst sposób minimalizowanie tekst tekst 3.4 Opis projektu [tekst] Podaj krótki opis projektu
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją
… słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.1.1 )
Zawiązane partnerstwo co najmniej zarządcy
i usługodawcy (w przypadku angażowania
pośrednika lub innego podmiotu - jego
udział w partnerstwie jest obowiązkowy)
oraz pozyskanie inwestora; zadaniem
zawiązanego partnerstwa będzie
przetestowanie modelu w konkursie
drugiego etapu
słownik (lista rozwijana z partnerów wymienionych w pkt 2.9.1) … słownik (lista rozwijana ze wskaźników wymienionych w punkcie 3.1.1 ) Liczba innowacji przyjętych do dofinansowania w skali makro
słownik (lista rozwijana z partnerów wymienionych w pkt 2.9.1) Szczegółowy opis zadania
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją
Uzasadnienie wyboru partnera dla zadania
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją
Trwałość i wpływ rezultatów projektu [tekst]
Nie dotyczy
4.2 Kwoty ryczałtowe [tekst]
- Wskaż kwoty ryczałtowe, które będą realizowane w projekcie i wskaż, których zadań dotyczą (zgodnie z tabelą w pkt 4.1)
- Wskaż wskaźniki produktu i rezultatu, które będą wytworzone w ramach realizacji poszczególnych kwot ryczałtowych oraz dokumenty potwierdzające realizację wskaźników Nr Nazwa zadania Wskaźnik dla rozliczenia kwoty ryczałtowej Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników Nazwa Wartość 1 Nazwa zadania wskazana w pkt. 4. Doprecyzowany względem wniosku o dofinansowanie model wdrażania obligacji społecznych, w którym wskazuje się m.in. ostateczny problem/ problemy do rozwiązania, zakładane efekty, termin ich osiągnięcia, sposób ich pomiaru i wyceny 1 Model zgodny z pkt. 5.2.5.I regulaminu konkursu, przekazany w wersji w wersji papierowej i elektronicznej
4.3 Potencjał wnioskodawcy i partnerów [tekst] Wskaż, czy wnioskodawca i partnerzy są zdolni do zapewnienia płynnej obsługi finansowej projektu i jakie zasoby finansowe wniesie do projektu projektodawca i partnerzy
Należy wskazać obrót wnioskodawcy i partnerów.
Opisz potencjał kadrowy wnioskodawcy i partnerów i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu (wskaż kluczowe osoby, które zaangażujesz do realizacji projektu oraz ich planowaną funkcję w projekcie)
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją
Opisz potencjał techniczny, w tym sprzętowy i warunki lokalowe wnioskodawcy i partnerów i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją
4.4 Doświadczenie wnioskodawcy i partnerów [tekst] Opisz potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów, w tym uzasadnij dlaczego doświadczenie wnioskodawcy i partnerów jest adekwatne do realizacji projektu, uwzględniając dotychczasową działalność wnioskodawcy i partnerów prowadzoną:
- w obszarze wsparcia projektu,
- na rzecz grupy docelowej, do której skierowany będzie projekt oraz
- na określonym terytorium, którego będzie dotyczyć realizacja projektu. Wskaż instytucje, które mogą potwierdzić potencjał społeczny wnioskodawcy i partnerów
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją
4.5 Sposób zarządzania projektem [tekst] Opisz, w jaki sposób projekt będzie zarządzany, w tym wskaż, w jaki sposób w zarządzaniu projektem uwzględniona zostanie zasada równości szans kobiet i mężczyzn
Należy wypełnić zgodnie z Instrukcją.
V. BUDŻET PROJEKTU
Kategoria wydatku 2017 … … … … Ogółem Kwalifik. 5.1 Koszty ogółem (5.1.1 + 5.1.2) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00zł 0,00 zł 5.1.1 Koszty bezpośrednie Zadanie 1 Nazwa zadania wskazana w pkt. 4.
[ kwota ryczałtowa ] 0,00 zł 0,
zł 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł 5.1.2 Koszty pośrednie (ryczałt) 0,00 zł 1 0,00 zł 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł jako % kosztów bezpośrednich (5.1.2/5.1.1) 00 ,00 %^2 5.2 Kwoty ryczałtowe 0,00 zł
Kwota
analogicz
na jak w
pkt.
0, zł 0,00 zł^ 0,00 zł^ 0,00 zł 0,00 zł
Kwota
analogic
zna jak
w pkt.
0,00 zł
Kwota
analogic
zna jak
w pkt.
jako % wartości projektu ogółem (5.2/5.1) 00,00 % 5.3 Stawki jednostkowe 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł jako % wartości projektu ogółem (5.3/5.1) 0,00 % 5.4 Personel projektu w kosztach ogółem 0,00 zł 0,00 zł jako % wartości projektu ogółem (5.4/5.1) 0,00 % 5.5 Zadania zlecone w kosztach ogółem 0,00 zł 0,00 zł jako % wartości projektu ogółem (5.5/5.1) 0,00 % 5.6 Środki trwałe w kosztach ogółem 0,00 zł 0,00 zł jako % wartości projektu ogółem (5.6/5.1) 0,00 % 5.7 Cross-financing w kosztach ogółem 0,00 zł 0,00 zł jako % wartości projektu ogółem (5.7/5.1) 0,00 %
1 W przypadku projektów realizowanych przez instytucje, które pełnią funkcje w systemie wdrażania programów
współfinansowanych z EFS, koszty pośrednie są kwalifikowalne w wysokości połowy stawki.
2 jw
VI. Szczegółowy budżet projektu
UWAGA!
NA POZIOMIE WNIOSKU O DOFINANSOWANIE NALEŻY ROZPISAĆ POSZCZEGÓLNE WYDATKI, NA
PODSTAWIE KTÓRYCH ZOSTAŁA OSZACOWANA WYSOKOŚĆ KWOTY RYCZAŁTOWEJ.
JEDNAK ROZLICZENIE CAŁEGO PROJEKTU BĘDZIE SIĘ ODBYWAĆ NA PODSTAWIE OSIĄGNIĘTYCH
REZULTATÓW POPPRZEZ SPRAWDZENIE, CZY WSZYSTKIE PRZYPISANE DO KWOTY RYCZAŁTOWEJ
WSKAŹNIKI ZOSTAŁY OSIĄGNIETE. NA ETAPIE ROZLICZENIA FAKTYCZNA WYSOKOŚĆ PONIESIONYCH
WYDATKÓW NIE BĘDZIE JUŻ WERYFIKOWANA. OZNACZA TO, ŻE NIE BĘDĄ RÓWNIEŻ SPRAWDZANE
DOKUMENTY KSIĘGOWE POŚWIADCZAJĄCE PONIESIENIE TYCH WYDATKÓW, A WNIOSKODAWCA NIE MA
OBOWIĄZKU ICH GROMADZENIA NA POTRZEWBY PROJEKTU.
Kategoria Symbol partnera Personel projektu (T/N) Zadanie zlecone (T/N)^ Cross
- financing (T/N) Środki trwałe (T/N) Wydatki ponoszone poza teryt. UE (T/N) Pomoc publiczna (T/N) Pomoc de minimis (T/N) Stawka jednostkowa (T/N) Wkład rzeczowy (T/N) j.m .
RAZEM
Wydatki Kwalifikowalne liczba cena jednostkowa Łącznie^ liczba cena jednostkowa łącznie KOSZTY OGÓŁEM ( 6 .1) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł KOSZTY BEZPOŚREDNIE ( 6 .1.1) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Zadanie 1 – Nazwa zadania z pkt. 4.1. [Kwota ryczałtowa 1] 0,00 zł Wysokość kwoty ryczałtowej zaproponowana przez 0,00 zł Wysokość kwoty ryczałtowej zaproponow ana przez wnioskodaw cę 0,00 zł Wysokość kwoty ryczałtowej zaproponow ana przez wnioskodaw
- 17 - wnioskodawcę cę … [tekst] rodzaj wydatku składającego się na kwotę ryczałtową
0 zł
0 zł
0 zł
0 zł 0,00 zł 0,00 zł … [tekst]rodzaj wydatku składającego się na kwotę ryczałtową
0 zł
0 zł
0 zł
0 zł 0,00 zł 0,00 zł Zadanie 2 UWAGA! Projekty, w których koszty bezpośrednie są rozliczane przy pomocy jednej kwoty ryczałtowej obejmują tylko jedno zadanie, do którego przypisana jest ta właśnie kwota. 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł … [stawka jednostkowa]
0 zł
0 zł
0 zł
0 zł 0,00 zł 0,00 zł … [tekst]
0 zł
0 zł
0 zł
0 zł 0,00 zł 0,00 zł KOSZTY POŚREDNIE ( 6 .1.2) 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł jako % kosztów bezpośrednich (6.1.2/6.1.1) [lista rozwijalna] 0% 0% 0% 0%
- 19 - [tekst] 3 Uzasadnienie dla cross-financing’u [tekst] [tekst] 4 Uzasadnienie dla przewidzianego w projekcie wkładu własnego, w tym informacja o wkładzie rzeczowym i wszelkich opłatach pobieranych od uczestników [tekst] [tekst] 5 Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu^ [tekst] [tekst] 6 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium kraju lub PO^ [tekst] [tekst] 7 Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE [tekst] [tekst] 8 Uzasadnienie dla źródeł finansowania przedsięwzięcia (dotyczy projektów, które wpisują się w większe przedsięwzięcie finansowane lub planowane do finansowania z kilku źródeł) [tekst] [tekst] 9 Uzasadnienie dla częściowej kwalifikowalności VAT [tekst] [tekst] L.p. Uzasadnienie poszczególnych wydatków wykazanych w szczegółowym budżecie (w przypadku kwot ryczałtowych pole obligatoryjne), w pozostałych przypadkach pole nieobligatoryjne) … Wnioskodawca, który rozlicza koszty bezpośrednie w projekcie z^ wykorzystaniem jednej kwoty ryczałtowej obowiązkowo wskazuje sposób przeprowadzenia kalkulacji, w oparciu o którą oszacował wartość jedynego zadania w projekcie obejmującego zarówno doprecyzowanie modelu
wdrażania obligacji społecznych, jak i zawiązanie partnerstwa. Metodologia wyliczenia wartości wydatków objętych pomocą publiczną (w tym wnoszonego wkładu własnego) oraz pomocą de minimis [tekst] tekst
VII. Harmonogram realizacji projektu
Rok
Kwartał
Miesiąc (pierwsze 12 miesięcy realizacji)
Zadanie 1 – [tekst] [Kwota ryczałtowa 1]
Etap I -
Etap II -
