Pobierz Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych i więcej Publikacje w PDF z Epidemiologia tylko na Docsity!
Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych
Beata Zielnik-Jurkiewicz
WSTĘP
Zapalenie gardła to zmiany zapalne obejmujące błonę śluzową, ale nieobejmujące narządów limfatycznych lub obejmujące je w niewielkim stopniu. Z kolei zapalenie migdałków to stan zapalny tkanki limfatycznej gardła z mniejszym udziałem zmian zapalnych całej błony śluzowej gardła. Zakażenie wirusowe jest najczęstszą przy- czyną wszystkich postaci zapalenia gardła i migdałków u dzieci (70‒80%) i doro- słych (>90%) i nie wymaga leczenia antybiotykiem. Streptococcus pyogenes (grupy A) stanowi główny czynnik etiologiczny zakaże- nia bakteryjnego (angina paciorkowcowa) u dzieci i młodzieży i wymaga antybioty- koterapii. Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych może mieć charakter ostry lub przewlekły. WIRUSOWE ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW PODNIEBIENNYCH Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (ostre ZGM) Definicja Ostry stan zapalny błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych, przebiegają- cy z objawami miejscowymi (ból gardła, uczucie przeszkody w gardle) i ogólnymi (złe samopoczucie, podwyższenie temperatury ciała) oraz ze zmianami obserwowa- nymi w badaniu wziernikowym (zaczerwienienie, obrzęk i rozpulchnienie błony ślu- zowej gardła, zmiany wysiękowe na migdałkach podniebiennych) jest określany jako ostre zapalenie gardła i/lub migdałków podniebiennych. Epidemiologia Ostre ZGM zazwyczaj jest skutkiem choroby przeziębieniowej, najczęściej wywoły- wanej przez rynowirusy lub koronawirusy, czyli bywa następstwem ostrego nieżytu nosa. Najczęściej występuje późną jesienią, zimą i wczesną wiosną. Patogeneza Wirusy są najczęstszym czynnikiem etiologicznym ostrego ZGM u dzieci (70‒85% zapaleń gardła i migdałków podniebiennych). Główną przyczyną zachorowania są najczęściej (25%) wirusy RSV, rynowirusy, a także ‒ choć rzadziej ‒ adenowirusy, koronawirusy, wirusy coxsackie, wirusy paragrypy, wirusy grypy A i B, HSV, EBV, CMV. Obraz kliniczny Ostre wirusowe ZGM rozwija się zazwyczaj od około 1 do 6 dni od zakażenia drogą kropelkową lub przez zanieczyszczone dłonie. Zakażenie ma charakter samoogra- niczający, a dolegliwości zwykle ustępują w ciągu tygodnia. Pojawiają się: złe samo- poczucie, czasem gorączka, brak apetytu, ból gardła, drapanie w gardle, bolesne
Beata Zielnik-Jurkiewicz przełykanie, suchy kaszel, pieczenie, suchość w gardle, chrypa, katar i upośledze- nie drożności nosa, zmuszające do oddychania przez usta. W badaniu wzierniko- wym błona śluzowa gardła jest rozpulchniona, zaczerwieniona, pokryta śluzową wydzieliną, zaczerwienione są łuki podniebienne i podniebienie miękkie, na po- wierzchni migdałków pojawiają się zmiany włóknikowe, czasem niewielkie pęcherzy- ki i owrzodzenia na języku i powiększają się szyjne węzły chłonne. Leczenie Leczenie objawowe ma na celu złagodzenie dolegliwości. Podaje się leki przeciw- bólowe i przeciwgorączkowe w postaci doustnej (ibuprofen lub paracetamol) oraz leki o działaniu miejscowym (pastylki i tabletki do ssania dzieciom >4–6 r.ż., aero- zole małym dzieciom i płyny do płukania gardła). Preparaty stosowane miejscowo w zapaleniu gardła są połączeniem substancji aktywnych o działaniu antyseptycz- nym (przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze), miejscowo znieczula- jącym, przeciwzapalnym (niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz dodatkowo zmniejszającym przekrwienie, rozrzedzającym śluz i hamującym odruch kaszlowy. Tabletki do ssania zawierają substancje pochodzenia roślinnego, takie jak babka lancetowata, porost islandzki, podbiał, prawoślaz, szałwia i tymianek, które mają zmniejszać podrażnienia błony śluzowej i nasilenie stanu zapalnego. Postacie ostrego wirusowego ZGM Ostre ZGM wywołane przez adenowirusy Adenowirusy powodują około 5% przypadków wirusowego zapalenia gardła i mig- dałków. Zakażenie adenowirusami występuje zwykle u małych dzieci przed ukoń- czeniem 3 r.ż. oraz rzadziej u młodzieży. Choroba ma ciężki przebieg kliniczny, przypominający paciorkowcowe zapalenie gardła. Charakterystyczne objawy to: wy- soka gorączka >39oC, stan zapalny migdałków podniebiennych, często w około 50% przypadków naloty włóknikowe i powiększenie węzłów chłonnych podżuchwo- wych. U około 17% chorych występuje zapalenie spojówek, uważane za charaktery- styczny objaw tego zakażenia. Współistniejące typowe objawy infekcji wirusowej ze strony górnych dróg oddechowych (katar, kaszel) dotyczą około 20% chorych. Ob- jawy kliniczne, a także ujemny wynik szybkiego testu antygenowego w kierunku Streptococcus pyogenes oraz brak poprawy na antybiotyk w ciągu 24‒48 godzin mogą sugerować zakażenie adenowirusowe. Zaleca się leczenie objawowe (prze- ciwgorączkowe, przeciwbólowe, działające miejscowo ‒ aerozole, tabletki do ssa- nia, płyny do płukania gardła o działaniu znieczulającym, przeciwzapalnym i odka- żającym) oraz podawanie odpowiedniej ilości płynów doustnie. Ostre ZGM wywołane przez enterowirusy 71 i wirusy coxsackie A Ostre zapalenie gardła, tzw. herpangina, wywołane jest przez wirusy zawierające RNA, enterowirusy, zwykle enterowirus 71, a przede wszystkim przez wirusy coxsac- kie A. Rozwija się u dzieci przed ukończeniem 5 r.ż., ze szczytem zachorowań w 1 r.ż. W badaniu wziernikowym na łukach podniebiennych, podniebieniu miękkim
Beata Zielnik-Jurkiewicz Ostre ZGM wywołane przez wirusa Epsteina-Barr (EBV) Czynnikiem etiologicznym w 90% przypadków typowej mononukleozy jest wirus Epsteina-Barr (EBV). Patomechanizm zakażenia rozpoczyna wniknięcie wirusa do komórek nabłonka gardła. Rezerwuarem zakażenia są jedynie ludzie, a droga przenoszenia następuje przez kontakt ze śliną (konieczny bliski kontakt, np. pocału- nek) i zanieczyszczone nią przedmioty (najczęściej wskutek dzielenia się kęsami pokarmu, picia z tej samej szklanki lub butelki, używania tej samej szczoteczki do zębów; młodsze dzieci mogą się zakazić przez zanieczyszczone śliną zabawki). Okres wylęgania wynosi 30‒50 dni, a zakaźność jest stosunkowo mała (konieczny bezpośredni kontakt ze śliną chorego) i utrzymuje się przez 6 miesięcy, a w niektó- rych przypadkach do 1,5 roku. Często zakażenie przebiega bezobjawowo lub z nie- swoistymi objawami (szczególnie u niemowląt i młodszych dzieci oraz osób w pode- szłym wieku). Objawy zwiastunowe mają charakter grypopodobny (1–2 tygodnie); rozwijają się stopniowo. Zapalenie gardła i migdałków powoduje następujące objawy:
- silny ból gardła
- trudności w połykaniu
- gorączka do 40°C (zwykle ustępuje po 1–2 tygodniach, wyjątkowo może się utrzymywać przez 4–5 tygodni)
- powiększone migdałki, pokryte charakterystycznym wysiękiem (obraz przypomi- na anginę paciorkowcową)
- gardło zaczerwienione
- często wybroczyny na podniebieniu
- przykry zapach z ust
- dodatkowo obrzęk powiek, nasady nosa i łuków brwiowych (częściej u dzieci)
- powiększenie węzłów chłonnych (węzły osiągają znaczne rozmiary, nawet >3 cm, są sprężyste, przesuwalne względem podłoża, tkliwe, nie tworzą pakietów, często z obrzękiem tkanki okołowęzłowej); powiększenie węzłów chłonnych to najdłużej utrzymujący się objaw (nawet 6 miesięcy po ostrej fazie choroby); u dzieci zazwy - czaj uogólnione, u młodzieży i dorosłych – najczęściej powiększone są szyjne tylne, przednie i podżuchwowe węzły chłonne, rzadziej stwierdza się uogólnioną limfadenopatię z zajęciem węzłów pachowych i pachwinowych
- powiększenie śledziony w 2–3 tygodniu u 50% chorych; ustępuje po 7–10 dniach
- zapalenie wątroby (20–90% chorych)
- osutka skórna drobnoplamista i/lub drobnogrudkowa (5% chorych). Po podaniu ampicyliny (80–90% przypadków), amoksycyliny lub innych antybio- tyków (cefalosporyn, bardzo rzadko makrolidów) występuje osutka plamistogrud- kowa, odropodobna, swędząca, która pojawia się 7–10 dni po pierwszej dawce leku, prawdopodobnie wywołana przez kompleksy immunologiczne. Osutka obej- muje skórę i błony śluzowe (sporadycznie rozwija się zespół Stevensa-Johnsona, owrzodzenia narządów płciowych). Inne nieswoiste objawy to ból głowy (typowo zaoczodołowy), brzucha, nudności i wymioty; w okresie zdrowienia osłabienie, złe
Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych samopoczucie, męczliwość, uczucie wyczerpania, trudności w koncentracji, niekie- dy zespół przewlekłego zmęczenia (nawet przez >6 miesięcy). Identyfikacja czynnika etiologicznego dokonywana jest na podstawie wyni- ku badania serologicznego i wykrywania DNA EBV. W obrazie morfologicznym krwi obserwuje się zmiany nieswoiste, w 98% przypadków umiarkowaną leukocy- tozę (do 20 000/μl) z dużym odsetkiem limfocytów (>50%); ≥10% (lub ≥1000/μl) limfocytów nietypowych w rozmazie (ekscentrycznie położone jądro lub luźna chromatyna). Rozpoznanie ustala się w przypadku przedłużającego się zapalenia gardła z wy- siękiem na migdałkach opornego na standardowe leczenie, z towarzyszącym po- większeniem śledziony i dużym odczynem węzłowym. W rozpoznaniu różnicowym uwzględnia się następujące choroby:
- cytomegalię (CMV) – bardzo podobny obraz kliniczny
- paciorkowcowe zapalenie gardła (paciorkowce β-hemolizujące grupy A)
- błonicę
- zakażenie HSV
- ostrą chorobę retrowirusową (HIV)
- różyczkę
- wirusowe zapalenie wątroby
- ostrą białaczkę
- toksoplazmozę. Leczenie farmakologiczne w niepowikłanej chorobie nie jest zwykle konieczne (w razie konieczności podaje się leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe ‒ parace- tamol, NLPZ). Leki przeciwwirusowe nie są zalecane. Nie ma wskazań do stosowa- nia acyklowiru w zakażeniach EBV, gdyż lek ten nie wpływa na przebieg choroby. Zalecenia ogólne to odpoczynek, unikanie urazów i nadmiernego wysiłku. Powikła- nia zdarzają się rzadko, ale mogą mieć ciężki przebieg (stosuje się wówczas gliko- kortykosteroidy). BAKTERYJNE ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW PODNIEBIENNYCH Infekcje bakteryjne stanowią 15‒30% zakażeń, najczęściej u dzieci w wieku 5‒15 lat. Zakażenie bakteryjne zwykle występuje u dzieci w wieku szkolnym i młodych doro- słych, rzadko u dzieci młodszych, do 3 r.ż. (dzieci w tym przedziale wiekowym naj- częściej zapadają na zapalenie wirusowe gardła i migdałków podniebiennych). Streptococcus pyogenes (grupy A) stanowi główny czynnik etiologiczny zakażenia bakteryjnego (angina paciorkowcowa) u dzieci i młodzieży, rzadziej zapalenie gar- dła i migdałków wywołują paciorkowce grupy B i C (mogą powodować powikłania w postaci zapalenia ślinianek) lub G (5%), Arcanobacterium haemoliticum (wybro- czyny na powierzchni błon śluzowych gardła), Mycoplasma pneumoniae i Chlamy- dia sp. (rzadko), Spirochaeta, beztlenowce (Fusobacterium necroforum), Candida spp. (w niedoborach odporności).
Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych paciorkowca ropotwórczego jest duża. Stosuje się wówczas wymaz z gardła lub szybki test paciorkowcowy. Czułość i swoistość szybkich testów diagnostycznych są duże i osiągają odpowiednio około 90% i >95%. Ujemny wynik szybkiego testu paciorkowcowego wyklucza zakażenie i nie wymaga dalszej kontroli. Wymaz z gardła (tylko z migdałków i tylko z tylnej ściany gardła) ma dwie istotne wady, a mianowicie czas oczekiwania na wynik od 2 do 3 dni oraz niemożność odróżnienia nosicielstwa od czynnego zakażenia. Potwierdzenie obecności S. pyo- genes po 10-dobowej antybiotykoterapii wskazuje na nosicielstwo. W wieku rozwo- jowym nosicielami paciorkowca grupy A jest około 12% (5‒25%) dzieci po 5 r.ż. i około 4% (2‒17%) dzieci przed ukończeniem 5 r.ż. Prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego zwiększają:
- gorączka w wywiadzie
- ropny wysięk na migdałkach
- powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich. Rycina 1. Paciorkowcowe zapalenie gardła (dodatni wynik posiewu z gardła w kie- runku Streptococcus pyogenes) u 6-letniej dziewczynki. Nalot włóknikowy widoczny także na powierzchni migdałka gardłowego pod języczkiem podniebienia miękkiego
Beata Zielnik-Jurkiewicz Prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego zmniejszają:
- kaszel
- chrypka
- zapalenie spojówek
- pęcherzykowe wykwity w jamie ustnej
- biegunka
- typowa wirusowa osutka. Leczenie Leczenie anginy paciorkowcowej powinno trwać 10 dób (z wyjątkiem azytromycy- ny), a skrócenie antybiotykoterapii zmniejsza prawdopodobieństwo eradykacji pa- ciorkowca i zwiększa ryzyko nawrotu choroby. Antybiotykoterapia zapobiega powi- kłaniom nieropnym (gorączka reumatyczna, młodzieńcze reaktywne zapalenie stawów, rzadkie u dzieci przed 7 r.ż. kłębuszkowe zapalenie nerek), ogranicza po- wikłania ropne (zapalenie ucha, zatok przynosowych, ropień okołomigdałkowy) i ryzyko zakaźności (niezakaźność uzyskuje się 24 godziny po zastosowaniu właści- wego antybiotyku), a także zmniejsza nasilenie objawów klinicznych i skraca czas trwania choroby. Jeśli w czasie prawidłowo zastosowanego antybiotyku po upływie 3‒4 dób nie uzyskuje się poprawy, należy ocenić możliwość wystąpienia powikłań. Antybiotykiem z wyboru w leczeniu anginy paciorkowcowej jest penicylina feno- ksymetylowa, ponieważ nie ma szczepów opornych S. pyogenes na penicylinę. Penicylina fenoksymetylowa jest podawana w postaci doustnej (fenoksymetylopeni- cylina) lub domięśniowej (benzylopenicylina benzatynowa). Makrolidy lub alternatywnie klindamycynę można rozważyć jako leki I rzutu tylko w przypadku nadwrażliwości na antybiotyki β-laktamowe u dzieci z alergią typu na- tychmiastowego na penicyliny i cefalosporyny. W Polsce 15% szczepów S. pyoge- nes jest opornych na makrolidy i przed ich podaniem należy ocenić wrażliwość patogenu na tę grupę antybiotyków (wymaz z gardła z antybiogramem). Leczenie można odroczyć na 24‒48 godzin oczekiwania na wynik badania. Azytromycynę w większej dawce charakteryzuje znamiennie lepsza efektywność eradykacji pacior- kowca ropotwórczego. U dzieci z nadwrażliwością typu nienatychmiastowego na penicyliny można stosować cefalosporyny I generacji przez 10 dni (ze względu na ich wąskie spektrum działania). Penicylina z inhibitorem β-laktamaz lub klindamycyna stosowane są w przypad- ku nacieku okołomigdałkowego lub podejrzenia o jednoczesne zakażenie beztle- nowcami, także w przypadku braku poprawy po leczeniu I rzutu i częstych nawro- tów (do rozważenia wycięcie chirurgiczne migdałków w przypadku >5‒7 nawrotów na rok). W paciorkowcowym zapaleniu gardła nie podaje się kotrimoksazolu (trimetoprym z sulfametoksazolem) ze względu na naturalną oporność, tetracyklin (oporność i brak eradykacji) i fluorochinolonów (szerokie spektrum, mniejsza aktywność, se- lekcja szczepów opornych, działania niepożądane ‒ biegunka o etiologii Clostri- dium difficile).
Beata Zielnik-Jurkiewicz Leczenie odbywa się w szpitalu na oddziale chorób zakaźnych. Lekami z wyboru są: surowica przeciwbłonicza oraz penicylina lub erytromycyna. Bakteryjne ostre ZGM wywołane przez Fusobacterium necrophorum – zespół Lemierre’a Zespół Lemierre’a to sepsa poanginowa, na którą składa się triada objawów:
- przebyta 4–15 dni wcześniej infekcja górnych dróg oddechowych
- zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej
- sepsa z wytworzeniem odległych ropni, tzw. przerzutowych (głównie w płucach). Zanim wynaleziono antybiotyki, śmiertelność z powodu tej choroby była bardzo wysoka. W ciągu ostatnich kilku dekad obserwuje się jednak wzrost zapadalności na zespół Lemierre’a. Być może jest to spowodowane ograniczeniem stosowania antybiotyków w leczeniu infekcji gardła. Najczęstszym patogenem wywołującym ze- spół Lemierre’a jest Gram(‒) beztlenowa pałeczka – Fusobacterium necrophorum, a także Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus, Tabela 1. Antybiotykoterapia anginy paciorkowcowej Lek Wiek Dawkowanie Penicylina fenoksymetylowa Dzieci Dorośli 100 000‒200 000 j.m./kg m.c./24 h, podzielone co 12 h 2‒3 000 000 j.m./24 h, podzielone co 12 h Cefadroksyl Dzieci Dorośli 30 mg/kg m.c./24 h, podzielone co 12 h lub co 24 h 1 g/24 h, podzielone co 12 h lub co 24 h Cefaklor Dzieci Dorośli 20‒40 mg/kg m.c./24 h, podzielone co 12 h 0,25‒0,5 g co 8 h Azytromycyna Dzieci Dorośli 12 mg/kg m.c./24 h co 24 h przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c./24 h co 24 h przez 3 dni 500 mg co 24 h przez 5 dni lub 500 mg w pierwszym dniu, a następnie 250 mg co 24 h przez 4 dni, lub jednorazowo 2 g (granulat o przedłużonym uwalnianiu) Klarytromycyna Dzieci <40 kg Dorośli 20‒30 mg/kg m.c./24 h, podzielone co 8 h 0,3 g co 8 h (maksymalnie 1,8 g/24 h) Amoksycylina z kwasem klawulanowym Dzieci Dorośli 80‒90/6,4 mg/kg m.c./24 h, podzielone co 12 h 0,5/0,125 g co 12 h lub 0,875/0,125 g co 12 h
