Zapalenie płuc - charakterystyka i przebieg, Publikacje z Medicina

Pobierz Zapalenie płuc - charakterystyka i przebieg i więcej Publikacje w PDF z Medicina tylko na Docsity! 30 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Postępowanie w przypadkach kwasicy ketonowej W zależności od poziomu glikemii stosujemy 0,9% NaCl lub roztwory 5-10% glukozy w NaCl (glikemia <13,8 mmol/l [250 mg%]), u najmłodszych dzieci (<2 r. ż.) od początku dołączamy wlew 5% roztworu glukozy. Zapotrzebowanie dobowe na elektrolity wynosi: Na+ – 7-10 mmol/kg K+ – 3-5 mmol/kg C– – 5-7 mmol/kg HPO2-4 – 1-4 mmol/kg m. c. Potas musi być uzupełniany w każdym przypadku kwasicy ketonowej. Zapotrzebowanie na potas w pierw- szej dobie leczenia wynosi 2-3 mmol/kg/6 h, a następ- nie 3-4 mmol/kg/18 h. Stężenie potasu w surowicy kontrolujemy co 2-3 h. Należy dążyć do utrzymania je- go stężenia w surowicy w zakresie 4-5 mmol/l. Jeżeli stę- żenie potasu przed rozpoczęciem leczenia wynosi poniżej 3,5 mmol/l, w pierwszej kolejności należy po- dać potas, a następnie insulinę. W 1-2 h leczenia naj- częściej stosujemy KCl 2-4 mmol/100 ml płynu nawadniającego, można podawać w postaci 1/2 KCl + 1/2 fosforanu potasu. Od 3 h leczenia podajemy KCl w zależności od stężenia K w surowicy: Stężenie K mmol/l Podać KCl mmol/100 ml <3 6 3,5-4,5 4 4,5-5,5 2-3 >6 Nie podawać Stężenie potasu w płynie podawanym dożylnie nie powinno przekraczać 40 mmol/l. Po wyprowadzeniu dziecka z kwasicy ketonowej należy podawać doustne preparaty zawierające potas przez 5-7 dni. Na podstawie doświadczeń innych klinicystów i wła- snych z praktycznego punktu widzenia niedobór fosfo- ranów powstający w czasie kwasicy ketonowej jest niewielki, dlatego w przypadku hipofosfatemii poni- żej 1,0 mg% należy w ciągu 24 h uzupełnić 25-50% niedoboru, podając fosforan potasu z prędkością 1,5-2,5 mmol/h. Ilość podawanych fosforanów powin- na być kontrolowana przez oznaczanie stężenia fosforu i wapnia w surowicy. Alkalizację stosuje się w ciężkich kwasicach przy pH krwi <7,0 i rezerwie zasadowej poniżej 10 mmol/l. Ciężka kwasica grozi bowiem wystąpieniem zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego, mózgu, nerek, a także zwiększa skłonność do obrzęku płuc w czasie leczenia wyrównującego niedobór płynów. Wodorowęglan sodu podaje się w postaci 8,4% NaHCO3 w dawce 1-2 mmol/kg/h. Alkalizację prowadzi się przez 2 h i po 30 minutowej przerwie sprawdza pH i rezerwę za- sadową. Nie należy stosować węglanów aż do uzyskania pełnej normalizacji wskaźników równowagi kwasowo- -zasadowej. Podawanie ich należy zakończyć po dopro- wadzeniu pH krwi do wartości 7,2-7,25 i rezerwy zasadowej do 15 mmol/l. W końcowej części artykułu dotyczącej obrzęku mózgu postępowanie związane z leczeniem i profilakty- ką obrzęku mózgu nie odbiega w zakresie ogólnym założeń od standardów stosowanych w Polsce. Jest to niewątpliwie najpoważniejsze powikłanie kwasicy i śpiączki ketonowej, które powstaje najczęściej w 4-6 h leczenia, a więc wtedy, gdy większość wskaźników bio- chemicznych wraca do normy. Patogeneza tego zespołu nie jest w pełni poznana. Nie mniej istotną rolę odgrywa kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego, hipoksja tkanki mózgowej, wzrost gradientu osmotycznego krew/płyn mózgowo-rdzeniowy w wyniku działania insuliny. Poza omawianym przez autorów artykułu postępo- waniem, niekiedy konieczne jest wykonanie czynności dodatkowych: – jeżeli obserwujemy spadek ciśnienia krwi, podajemy dekstran lub osocze – w przypadku współistnienia zakażenia (90% przypad- ków) podajemy antybiotyk – w bezmoczu z hiperchloremią nie podajemy 0,9% NaCl, tylko 5% roztwór glukozy w wodzie – należy pamiętać, że wysokie stężenia lipidów i gluko- zy warunkują fałszywie obniżone poziomy natremii – jeżeli wystąpi zespół drgawkowy, należy rozpatrywać mozliwość niedoboru Ca lub Mg. W podsumowaniu pragnę podkreślić, iż postępowa- nie dotyczące leczenia kwasicy ketonowej u dzieci i mło- dzieży chorych na cukrzycę typu 1 przedstawione w komentowanym artykule jest zbliżone do standardów stosowanych w Polsce. Zgadzam się z autorami, że „ka- żdy pacjent wymaga indywidualnego schematu leczenia w zależności od stanu klinicznego, wieku i wyników ba- dań laboratoryjnych”. Zalecane piśmiennictwo Karnafel W, Krzymień J. Kwasica i śpiączka ketonowa. W: Cukrzyca. J. Sieradzki (red.). Via Medica, Gdańsk 2007. Piontek E. Ostre powikłania cukrzycy u dzieci. Klinika Pediatrycz- na. 2008;16(4):417. Tatoń J, Czech A. Stany naglące w cukrzycy. W: Diabetologia. Tom 1. Tatoń J., Czech A. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsza- wa 2001:402. Jarosz-Chobot P. Powikłania cukrzycy typu 1. W: Pediatria – co nowego? Otto-Buczkowska E. (red.). Cornetis, Wrocław 2007:268. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postę- powania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Prakt. 2009;10: supl A. Wallace TM, Metthews DR. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. QJM. 2004;97:773. PpD_6_024-031_Cooke:Layout 2 2009-12-08 14:29 Page 30 Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 31 *Professor of Pediatrics and Medicine. †Associate Professor of Pediatrics, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Mass. Zapalenie płuc Cele: Po przeczytaniu tego artykułu czytelnik powinien umieć: 1. Scharakteryzować główne drobnoustroje chorobotwórcze powodujące zapalenie płuc u dzieci, a także omówić objawy kliniczne oraz grupy wiekowe, w których najczęściej występuje choroba. 2. Rozpoznać najważniejsze objawy przedmiotowe, które pozwalają odróżnić zapalenie płuc od innych zakażeń dróg oddechowych. 3. Przedstawić w skrócie schematy antybiotykoterapii stosowane w leczeniu zapalenia płuc u dzieci w warunkach ambulatoryjnych. 4. Opisać okoliczności kliniczne wymagające wykonania badań radiologicznych i laboratoryjnych oraz rozważenia hospitalizacji. 5. Objaśnić metody leczenia zapalenia płuc, ropni płuc oraz ropniaka opłucnej w warunkach szpitalnych. 6. Określić działania zapobiegawcze mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia zapalenia płuc. Wprowadzenie Z zapaleniem płuc (zakażeniem miąższu płucnego) u dzieci spotykamy się często w co- dziennej praktyce lekarskiej. Dzieci nieobciążone innymi chorobami zazwyczaj łatwo pod- dają się leczeniu w warunkach ambulatoryjnych. Duże znaczenie ma natomiast identyfikacja chorych zagrożonych ciężkim lub powikłanym zapaleniem płuc oraz tych, u których już doszło do choroby, a także monitorowanie przebiegu i leczenie choroby w tej grupie. Zapalenie płuc można zazwyczaj rozpoznać klinicznie, jednak w celu potwierdzenia obser- wowanych objawów lub wykrycia powikłań wskazane jest wykonanie badania radiologicz- nego. Duże znaczenie ma również dobór antybiotyku, zatem lekarz powinien wziąć pod uwagę najczęściej spotykane drobnoustroje chorobotwórcze, wiek dziecka oraz wystę- powanie czynników ryzyka zakażenia drobnoustrojami nietypowymi lub opornymi na an- tybiotyki. Czasami w przypadkach o cięższym przebiegu lub powikłanych konieczna może być hospitalizacja w celu podania antybiotyków drogą dożylną, zastosowania nawodnie- nia, tlenoterapii i innych działań podtrzymujących, a także ułatwienia wykonania koniecz- nych zabiegów inwazyjnych w celu rozpoznania i leczenia powikłań. Na szczęście dzięki odpowiednio prowadzonym szczepieniom i właściwej higienie osobistej można dużo osią- gnąć w zakresie zapobiegania zapaleniu płuc. Epidemiologia Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) corocznie na świecie dochodzi do oko- ło 150 milionów przypadków zachorowań na zapalenie płuc u dzieci do 5 roku życia, spo- śród których aż 20 milionów uznaje się za na tyle ciężkie, że wymagają przyjęcia do szpitala. Szacuje się, że w Ameryce Północnej zachorowalność na tę chorobę u dzieci do 5 roku ży- cia wynosi 35-40 przypadków na 1000 i zmniejsza się do 7 na 1000 wśród nastolatków 12-15-letnich. Zatem w ciągu roku lekarz mający pod swoją opieką 500 dzieci w wieku 5 lat i 500 nastolatków może zetknąć się z 17-20 przypadkami zapalenia płuc u małych dzieci oraz 3-5 u nastolatków. Te liczby nie obejmują dużo większej rzeszy dzieci chorych na inne wirusowe zakażenia dolnych dróg oddechowych, takich jak na przykład zapalenie oskrzelików, oraz z zaostrzeniem astmy oskrzelowej. Śmiertelność dzieci z powodu zapa- lenia płuc w krajach rozwiniętych jest mała i nie przekracza 1 na 1000 w skali roku, nato- miast w krajach rozwijających się jest znaczna. Zapalenie płuc, powodując w krajach rozwijających się 4 miliony zgonów rocznie, staje się zabójcą numer jeden wśród dzieci, wy- William Jerry Durbin, MD*, Christopher Stille, MD, MPH† Doktorzy Durbin i Stille deklarują brak jakichkolwiek powiązań finansowych dotyczących niniejszego artykułu. Artykuł nie omawia produktu/urządzenia dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania ani będącego przedmiotem badań. PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 31 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie 32 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Zapalenie płuc przedzając malarię i ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy z to- warzyszącym odwodnieniem. W klimacie umiarkowanym zapalenie płuc zdarza się częściej w miesiącach chłodnych, co prawdopodobnie wy- nika ze zwiększonego przekazywania drobnoustrojów chorobotwórczych powodujących zakażenia dróg odde- chowych drogą kropelkową z człowieka na człowieka na skutek sezonowego zagęszczenia ludzi w pomieszcze- niach oraz zmniejszonej odporności związanej z upośle- dzeniem oczyszczania śluzowo-rzęskowego pod wpływem suchego powietrza w ogrzewanych pomieszczeniach. U dzieci narażonych na działanie dymu tytoniowego lub dymu z pieca opalanego drewnem, a także żyjących w gor- szych warunkach społeczno-ekonomicznych występuje większa zachorowalność na zapalenie płuc. Podobną ten- dencję obserwuje się wśród chłopców w porównaniu z dziewczynkami. Nastolatki palące tytoń lub pijące alko- hol są w większym stopniu zagrożone zapaleniem płuc ze względu na zaburzenia oczyszczania śluzowo-rzęskowego i zwiększone ryzyko aspiracji. Dzieci obciążone takimi chorobami, jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dysplazja oskrzelowo-płucna, refluks żołądkowo-przeły- kowy, astma oskrzelowa, mukowiscydoza, wrodzona wa- da serca oraz zespoły niedoboru odporności wykazują większe ryzyko rozwoju zapalenia płuc i jego powikłań. Podobnie dzieci chorujące na choroby nerwowo-mięśnio- we lub związane z występowaniem drgawek są w więk- szym stopniu zagrożone rozwojem zachłystowego zapalenia płuc. Patogeneza Zapalenie płuc jest najczęściej konsekwencją zakażenia górnych dróg oddechowych. Drobnoustroje powodujące zakażenie dolnych dróg oddechowych są zazwyczaj prze- kazywane drogą kropelkową bezpośrednio, na skutek bli- skiego kontaktu człowieka z człowiekiem, lub pośrednio, przez zanieczyszczone przedmioty uczestniczące w trans- misji zakażenia. Po wstępnej kolonizacji jamy nosowo-gar- dłowej drobnoustroje mogą przedostać się do dróg oddechowych, co prowadzi do powstania płucnego ogni- ska zakażenia. Do zasiedlenia miąższu płucnego w wyni- ku bakteriemii, która rozwija się po początkowej kolonizacji górnych dróg oddechowych, dochodzi zdecy- dowanie rzadziej. Prawidłowy system obronny gospoda- rza w obrębie układu oddechowego składa się z licznych barier mechanicznych w postaci śliny, włosków w jamie nosowej, aparatu śluzowo-rzęskowego, nagłośni, a także odruchu kaszlowego. Odporność humoralna, w tym zwią- zana z wydzielniczą immunoglobuliną klasy A (IgA) oraz surowiczą klasy G (IgG), chroni przed rozwojem zapale- nia płuc, natomiast inne substancje występujące w ukła- dzie oddechowym, takie jak surfaktant, fibronektyna oraz dopełniacz uczestniczą w zabijaniu drobnoustrojów. Ko- mórki fagocytarne, w tym granulocyty obojętnochłonne i makrofagi pęcherzykowe, także odgrywają ważną rolę obronną, a odporność komórkowa ma znaczenie w obro- nie przeciwko pewnym czynnikom chorobotwórczym, zwłaszcza wirusowym oraz drobnoustrojom wewnątrzko- mórkowym. Etiologia Trudności w pozyskiwaniu próbek tkanki płucnej w celu dokładnego ustalenia rodzaju drobnoustroju chorobotwór- czego stanowią przeszkodę w prowadzeniu badań nad czynnikami etiologicznymi zapalenia płuc u dzieci. Tym samym większość zgromadzonych danych dotyczą- cych omawianego problemu ma charakter pośredni, gdyż uzyskuje się je albo opierając się na badaniu wydzieliny (za- zwyczaj pobranej z górnych dróg oddechowych) przez wy- konanie posiewu, poszukiwanie antygenów lub wykrywanie kwasów nukleinowych, albo na podstawie od- powiedzi serologicznej ustroju gospodarza. Innym proble- mem jest uogólnianie danych z jednego regionu i jednej pory roku i odnoszenie ich do innych obszarów geogra- ficznych i pór roku, gdyż istnieje znaczna zmienność geo- graficzna i sezonowa występowania drobnoustrojów chorobotwórczych. Często pojawiają się też doniesienia o podwójnym zakażeniu, w którym u tego samego chore- go stwierdzono udział zarówno czynnika wirusowego, jak i bakteryjnego. Niestety, nawet po przeprowadzeniu wy- czerpującej diagnostyki nie udaje się zidentyfikować żadne- go określonego drobnoustroju chorobotwórczego nawet u 50% chorych na zapalenie płuc. Na szczęście ciągle do- konuje się odkryć nowych czynników chorobotwórczych (na przykład w bieżącym dziesięcioleciu poznano ludzki metapneumowirus), co sprzyja częstszej identyfikacji drob- noustrojów chorobotwórczych. Czynniki wywołujące zapalenia płuc u dzieci (tab. 1) często omawia się w odniesieniu do poszczególnych grup wiekowych, przy czym szerokie kategorie tworzą nie- mowlęta, młodsze dzieci oraz dzieci w wieku szkolnym. W pierwszym miesiącu życia za wiele zakażeń dróg odde- chowych odpowiadają noworodkowe czynniki bakteryj- ne (np. Streptococcus grupy B, pałeczki Gram-ujemne). W przedziale wieku 1-3-4 miesiące najczęstszymi czynni- kami chorobotwórczymi są wirusy. Na listach prowadzi syncytialny wirus oddechowy (respiratory syncytial virus, RSV) z największym odsetkiem zachorowań w pierwszych sześciu miesiącach życia. Dzieci zakażone tym wirusem najczęściej wykazują objawy zapalenia oskrzelików, nato- miast zapalenie płuc z ogniskowymi naciekami zapalnymi i bez świszczącego oddechu widuje się sporadycznie. Wi- rusy paragrypy mogą powodować u niemowląt chorobę dolnych dróg oddechowych o podobnej symptomatolo- gii. Zachorowania zazwyczaj występują w okresie wcze- snej jesieni, wcześniej niż RSV. Chlamydia trachomatis powoduje zwykle charakterystyczną chorobę dróg odde- chowych około 6 tygodnia życia (zakres wieku 2-8 tygo- dni). U tych dzieci stwierdza się przyspieszenie oddechu, a na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej obecne są śródmiąższowe nacieki zapalne. Uderzające jest jednak to, że ci chorzy nie mają gorączki i zwykle sprawiają wraże- PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 32 Zapalenie płuc Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 33 nie zdrowych. Pneumokokowe zapalenie płuc jest naj- częstszym ropnym zakażeniem tego narządu w całym okresie wieku rozwojowego, poczynając od niemowlęc- twa, i niesie ze sobą ważne implikacje terapeutyczne oraz zagrożenie rozwojem powikłań ropnych. W następnej grupie wiekowej, od kilku miesięcy do końca wieku przedszkolnego, nadal dominują wirusy, zwłaszcza RSV i paragrypy. Zapalenie płuc mogą wywo- łać również inne czynniki wirusowe, takie jak ludzkie me- tapneumowirusy, rynowirusy, adenowirusy i wirusy grypy. W tej grupie wiekowej za rozwój zakażenia dolnych dróg oddechowych mogą być odpowiedzialne także nowo po- znane drobnoustroje chorobotwórcze, w tym koronawiru- sy i bokawirusy. Głównym bakteryjnym czynnikiem chorobotwórczym w omawianej grupie wiekowej są pneu- mokoki. W ubiegłym dziesięcioleciu związane z tym za- każeniem powikłania ropne (zwłaszcza ropniak opłucnej) występowały częściej niż we wcześniejszych dekadach. Streptococcus grupy A oraz Staphylococcus aureus (włącz- nie ze szczepami metycylinoopornymi) są rzadkimi przy- czynami inwazyjnego zapalenia płuc u dzieci, zaś Haemo- philus influenzae typu B (Hib) został praktycznie wyeliminowany jako przyczyna zapaleń płuc w Stanach Zjednoczonych po wprowadzeniu szczepionki we wcze- snych latach 90. XX wieku. Zakażenia spowodowane przez Mycoplasma pneumoniae oraz Chlamydophila pneumoniae są spotykane w wieku przedszkolnym jedynie sporadycznie, ale zachorowalność w tej grupie wiekowej może się zwiększać. Po osiągnięciu przez dzieci wieku szkolnego ważnym drobnoustrojem chorobotwórczym staje się M. pneumo- niae, podobnie jak C. pneumoniae, który również wyda- je się istotnym czynnikiem chorobotwórczym, zwłaszcza u nastolatków. Ważnym czynnikiem etiologicznym pozo- staje S. pneumoniae, zaś w populacjach zagrożonych eks- pozycją wynikającą z położenia geograficznego lub innych uwarunkowań należy brać pod uwagę także gruźlicę. S. aureus oraz Streptococcus grupy A są w tej grupie wie- TABELA 1. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci: najczęstsze czynniki chorobotwórcze w zależności od wieku Przedział wieku Czynnik chorobotwórczy Komentarz Od 3 tygodni Chlamydia trachomatis • Transmisja wertykalna do 3 miesięcy • Bez gorączki • Nacieki śródmiąższowe na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej Syncytialny wirus oddechowy (RSV) • Najczęściej występuje zapalenie oskrzelików, możliwe jest również ogniskowe zapalenie płuc • Początek zazwyczaj późną jesienią Wirusy paragrypy • Zapalenie oskrzelików lub płuc • Spotykane od jesieni do wiosny Streptococcus pneumoniae • Główny czynnik bakteryjny zapalenia płuc w całym okresie dzieciństwa Bordetella pertussis • Zapalenie tchawicy i oskrzeli z napadowym silnym kaszlem, bez gorączki • Zapalenie płuc występuje sporadycznie, zwykle w wyniku aspiracji Od 3 miesięcy RSV, wirusy paragrypy, ludzki • Większość zapaleń płuc u małych dzieci ma etiologię wirusową do 4 lat metapneumowirus, wirusy grypy, rynowirusy S. pneumoniae • Główny czynnik chorobotwórczy wywołujący zapalenia płuc w tej grupie wiekowej Mycoplasma pneumoniae • Występowanie możliwe w każdej grupie wiekowej • Zwiększona zachorowalność u dzieci zbliżających się do wieku szkolnego Od 5 lat do wieku M. pneumoniae • Główny czynnik chorobotwórczy wywołujący zapalenia płuc u dzieci młodzieńczego w wieku szkolnym i młodzieży Chlamydophila pneumoniae • Równie ważny czynnik przyczynowy zapalenia płuc, podobny obraz kliniczny jak w zakażeniu Mycoplasma S. pneumoniae • Nadal ważny czynnik przyczynowy zapalenia płuc • Często dochodzi do powikłań, zwłaszcza rozwoju ropniaka opłucnej Mycobacterium tuberculosis • Przede wszystkim spotykany na obszarach lub w populacjach o dużej zapadalności na gruźlicę • Większe ryzyko zakażenia w okresie dojrzewania oraz podczas ciąży PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 33 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie 34 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Zapalenie płuc kowej rzadkimi czynnikami chorobotwórczymi. Czynniki wirusowe nadal występują, ale odpowiadają za mniejszy odsetek przypadków zapaleń płuc w tym wieku. Rzadziej występujące, ale ważne, drobnoustroje choro- botwórcze powodujące zapalenia płuc u dzieci wymienio- no w tabeli 2. Lista ta nie jest wyczerpująca, ale ujmuje większość pozostałych czynników etiologicznych zapaleń płuc spotykanych u dzieci w Ameryce Północnej. Szczegó- łowe omówienie tych drobnoustrojów wykracza poza ra- my niniejszego przeglądu. W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat diagnostyki oraz leczenia chorób spo- wodowanych przez wspomniane czynniki chorobotwór- cze można skorzystać z Red Book wydanej przez American Academy of Pediatrics oraz z innych źródeł. Obraz kliniczny Charakterystycznymi objawami zapalenia płuc są gorącz- ka i kaszel. Większość dzieci, u których one występują, nie ma jednak zapalenia płuc, ale w takich przypadkach leka- rze zawsze powinni brać pod uwagę to rozpoznanie. U dziecka należy zmierzyć ciepłotę ciała, tętno, liczbę od- dechów oraz wysycenie hemoglobiny tlenem (jeśli jest do- stępny pulsoksymetr), a także określić ciężkość choroby, obserwując dziecko podczas zbierania wywiadu, ocenia- jąc rodzaj kaszlu oraz stopień nasilenia zaburzeń oddycha- nia. Podczas zadawania pytań łatwo ocenić ogólne zachowanie dziecka, reakcję na bodźce środowiskowe, chęć do przyjmowania płynów, stopień nawodnienia, bar- wę skóry oraz obecność sinicy. U przeciętnego dziecka, które nie sprawia wrażenia po- ważnie chorego, zbierając wywiad należy skupić się na cza- sie trwania choroby, objawach ze strony układu oddechowego (np. rodzaj kaszlu, obecność świszczącego oddechu, trudności w oddychaniu) oraz objawach poza- płucnych (np. gorączka, bóle głowy, ból gardła, bóle mię- śniowe, ospałość). Inne ważne pytania powinny dotyczyć wcześniejszych epizodów chorób układu oddechowego, kontaktów z osobami chorymi, ostatnio stosowanych anty- biotyków i innych leków, a także chorób przewlekłych. Po przeprowadzeniu omówionej powyżej ogólnej obserwacji należy zbadać dziecko, koncentrując się na układzie oddechowym. Należy zwrócić uwagę na przy- spieszenie oddechu, zaciąganie przestrzeni międzyżebro- wych, podżebrzy oraz dołka jarzmowego, świszczący oddech, poruszanie skrzydełkami nosa oraz stękanie wyde- chowe. Najczulszym i najbardziej swoistym objawem TABELA 2. Różne inne drobnoustroje chorobotwórcze powodujące zapalenie płuca Źródło Choroba/drobnoustrój Komentarz Zasięg geograficzny Histoplazmoza Dolina rzeki Ohio i Mississippi, Karaiby Kokcydioidomykoza Kalifornia, Arizona, Nowy Meksyk Blastomykoza Dolina rzeki Ohio i Mississippi, stany leżące nad Wielkimi Jeziorami Legioneloza Zakażona woda na całym świecie Zespół ostrej niewydolności oddechowej Azja (severe acute respiratory syndrome, SARS) Ptasia grypa Azja Południowo-Wschodnia Odzwierzęce Tularemia Króliki, kleszcze Papuzica Ptaki, zwłaszcza papużki aleksandretty Wirus Hanta Odchody myszy Gorączka Q Owce, kozy, krowy, koty Dżuma Pieski preriowe, wiewiórki, pchły Rozpoznawalne wysypki Ospa wietrzna Rozprzestrzenianie się z człowieka na człowieka z towarzyszącym drogą kropelkową zapaleniem płuc Odra Rozprzestrzenianie się z człowieka na człowieka droga kropelkową Drobnoustroje i toksyny Wąglik w postaci wziewnej Gorączka, ból w klatce piersiowej, niedotlenienie, wykorzystywane poszerzenie śródpiersia na zdjęciu radiologicznym w bioterroryzmie klatki piersiowej Dżuma w postaci wziewnej Gorączka, ból w klatce piersiowej, kaszel, krwioplucie, gęste nacieki na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej Rycyna Zaburzenia oddychania, martwicze zapalenie pęcherzyków płucnych Tularemia w postaci wziewnej Nietypowe zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, powiększenie węzłów chłonnych Zachłyśnięcie (aspiracja) Tlenowe i beztlenowe Występuje po drgawkach lub innych zdarzeniach bakterie z jamy ustnej powodujących zaburzenia świadomości PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 34 Zapalenie płuc Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 35 przedmiotowym zapalenia płuc jest przyspieszenie odde- chu (>50 oddechów/minutę w przedziale wieku 2-12 mie- sięcy, >40 oddechów/minutę w przedziale wieku 1-5 lat oraz >20 oddechów/minutę u starszych dzieci, odejmu- jąc 10, jeśli dziecko gorączkuje), ponieważ spotyka się je dwukrotnie częściej u dzieci z radiologicznymi dowodami zapalenia płuc niż u chorych bez zmian radiologicznych. Wprawdzie większość dzieci chorych na zapalenie płuc ma przyspieszony oddech, jednak niektóre mogą tego objawu nie wykazywać, co wymaga od lekarza uwzględnienia ca- łości obrazu klinicznego choroby. Stwierdzenie cech nasi- lonego wysiłku oddechowego (zaciąganie międzyżebrzy i podżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa, stękanie wy- dechowe) oraz zmniejszonego wysycenia hemoglobiny tle- nem (<95%) również świadczy o zakażeniu dolnych dróg oddechowych. Zwłaszcza stękanie wydechowe może być objawem przedmiotowym zapalenia płuc, a także zagraża- jącej niewydolności oddechowej. Pojawienie się świszczą- cego oddechu zazwyczaj nie wiąże się z zapaleniem płuc wywołanym przez bakterie ropotwórcze. Badanie układu oddechowego należy przeprowadzić wtedy, gdy dziecko jest skłonne do współpracy, często jeszcze na rękach rodziców i przed podjęciem bardziej nie- przyjemnych etapów badania przedmiotowego (np. oglą- danie uszu wziernikiem, badanie jamy ustnej i gardła oraz badanie palpacyjne brzucha). Najczęstszymi objawami przedmiotowymi zapalenia płuc stwierdzanymi przez le- karza w poradni jest stłumienie odgłosu opukowego, trzeszczenia, ściszenie szmerów oddechowych oraz szmer oskrzelowy (głośniejszy niż zwykłe szmery z dróg odde- chowych, któremu często towarzyszy tzw. kozi bek [zmia- na E na A]). Szorstko brzmiące szmery pochodzące z górnych dróg oddechowych, często określane mianem rzężeń grubobańkowych, będące wynikiem zalegania wy- dzieliny w dużych oskrzelach, niekoniecznie wskazują na zapalenie płuc. Resztę badania przedmiotowego mo- żna przeprowadzić po zbadaniu płuc. Jeśli nie stwierdza się gorączki, przyspieszonego oddechu, nasilonego wysił- ku oddechowego oraz zmian osłuchowych, bakteryjne za- palenie płuc jest mało prawdopodobne. U dzieci, u których wyniki badań diagnostycznych wskazują na zapalenie płuc, duże znaczenie ma ogólne określenie ciężkości przebiegu choroby. Pacjenci sprawia- jący wrażenie poważnie chorych, odwodnieni lub wykazu- jący zaburzenia oddychania wymagają szybkiego i intensywnego leczenia, w tym wykonania posiewów krwi, oznaczenia morfologii krwi obwodowej oraz badań biochemicznych, a także wykonania zdjęcia radiologicz- nego klatki piersiowej, jak również zastosowania tlenote- rapii, dożylnego podania płynów i antybiotyków. Często istnieją też wskazania do hospitalizacji dziecka. U większości dzieci z zapaleniem płuc rozpoznanym w ośrodku podstawowej opieki zdrowotnej wystarcza le- czenie prowadzone ambulatoryjnie. Jeśli rozpoznanie oparto na badaniu przedmiotowym i stan dziecka nie wy- maga hospitalizacji, lekarz powinien uzyskać dodatkowe dane z wywiadu pozwalające na ustalenie potencjalnego czynnika chorobotwórczego (tab. 3), zwracając szczegól- ną uwagę na pytania dotyczące podróży, kontaktu ze zwie- rzętami, osobami chorymi oraz narażenia na gruźlicę. Następnym krokiem w postępowaniu ambulatoryjnym jest podjęcie decyzji, czy istnieje konieczność wykonania badań laboratoryjnych oraz zdjęcia radiologicznego klat- ki piersiowej. W większości przypadków badania krwi, w tym morfologia krwi obwodowej, badania biochemicz- ne i serologiczne nie pomagają w identyfikacji przyczyny zapalenia płuc i nie są przydatne w ustaleniu sposobu le- czenia. W przypadku dziecka wysoko gorączkującego uza- sadnione jest wykonanie posiewu krwi. Należy jednak pamiętać, że nawet w udokumentowanych przypadkach pneumokokowego zapalenia płuc u dzieci, drobnoustro- je udaje się wyhodować z krwi nie częściej niż w 10% przypadków. Oznaczenie odczynu opadania krwinek czer- wonych (odczyn Biernackiego) oraz stężenia białka C-re- aktywnego nie przydaje się w diagnostyce. Badania diagnostyczne służące do wykrywania drobnoustrojów chorobotwórczych w wydzielinie dróg oddechowych na podstawie identyfikacji kwasów nukleinowych lub szybkiego oznaczania antygenu są zbyt kosztowne i nie- praktyczne w przypadku większości dzieci diagnozowa- nych w warunkach poradni rejonowej i zazwyczaj nie wpływają na sposób prowadzonego leczenia. W niektó- rych sytuacjach szybki test identyfikujący wirusa grypy może pomóc w ustaleniu przyczyny gorączki i zmniejszyć zużycie leków przeciwbakteryjnych. TABELA 3. Pozaszpitalne zapalenie płuc – wskazówki pozwalające na ustalenie etiologii • Wiek, pora roku • Gorączka • Objawy pozapłucne (np. bóle głowy, zapalenie spojówek, wysypka, bóle mięśniowe, ospałość, ból gardła, brak łaknienia, wymioty, biegunka) • Charakter kaszlu, zastój krwi w płucach, bóle w klatce piersiowej, trudności z oddychaniem, dławienie się • Choroba podstawowa (np. stany powodujące drgawki, astma oskrzelowa, refluks żołądkowo-przełykowy) • Ryzyko aspiracji ciała obcego • Potencjalna ekspozycja na gruźlicę (np. kontakt z więźniami, ludźmi bezdomnymi, osobami z Azji, Afryki, Bliskiego Wschodu oraz Ameryki Łacińskiej, z przewlekłym kaszlem, ubytkiem masy ciała lub gorączką) • Kontakt z osobami chorymi, uczęszczanie do żłobka • Drobnoustroje spotykane w społeczności lokalnej • Podróżowanie w wywiadzie • Stopień realizacji szczepień ochronnych • Kontakt ze zwierzętami, ukąszenia przez owady • Wcześniejsze epizody zakażenia dolnych dróg oddechowych, reaktywna choroba dróg oddechowych PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 35 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie 36 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Zapalenie płuc Również badanie radiologiczne klatki piersiowej nie zmie- nia postępowania u większości dzieci leczonych ambulatoryj- nie. U dzieci nie sprawiających wrażenia szczególnie chorych, ale z wyraźnymi zmianami osłuchowymi, w tym znacznie ści- szonymi lub zmienionymi szmerami oddechowymi, co mo- głoby wskazywać na znaczne nacieczenie zapalne tkanki płucnej lub płyn w jamie opłucnej, wykonanie zdjęcia radio- logicznego klatki piersiowej może pomóc w ustaleniu, czy mamy do czynienia z powikłanym zapaleniem płuc, które wy- magałoby intensywniejszego monitorowania, leczenia poza- jelitowego lub hospitalizacji. Dzieci niegorączkujące zwykle nie wymagają badania radiologicznego klatki piersiowej. Wykonanie próby tuberkulinowej (Mantoux) oraz baczną obserwację należy rozważyć u każdego dziecka, u którego doszło do rzeczywistego narażenia lub wystę- pują inne czynniki ryzyka rozwoju gruźlicy, przewlekłe ob- jawy lub inne niecodzienne dane z wywiadu. Gruźlica pierwotna u dzieci może się ujawnić w formie ogniskowe- go zapalenia płuc. Czasem istnieją wskazania do wykonania zdjęcia radio- logicznego klatki piersiowej u gorączkującego dziecka bez dostrzegalnego źródła zakażenia, gdy gorączka się przed- łuża, w wywiadzie występują liczne zakażenia dolnych dróg oddechowych lub czynniki ryzyka wystąpienia zapa- lenia płuc, albo wynik badania przedmiotowego budzi po- dejrzenie zapalenia płuc. Podejmując decyzję o wyborze antybiotyku, należy uwzględnić wiek dziecka, porę roku oraz inne określone czynniki epidemiologiczne. Oprócz zespołu niemowlę- cego zapalenia płuc bez gorączki, spowodowanego zaka- żeniem C. trachomatis, istnieją jeszcze trzy zespoły zapalenia płuc spotykane u dzieci i młodzieży: bakteryj- ne (ropne), nietypowe i wirusowe (tab. 4). Klasyczne bakteryjne zapalenie płuc, wywołane najczęściej zakaże- niem pneumokokowym, ma nagły początek (często jako następstwo zakażenia górnych dróg oddechowych), z go- rączką i toksemią, zaburzeniami oddychania lekkiego stopnia, kaszlem, który może być produktywny, oraz zmianami ogniskowymi w badaniu przedmiotowym. Sporadycznie u chorych dzieci występują wymioty i bó- le brzucha, z powodu których początkowo diagnozuje się je w kierunku ostrego zapalenia wyrostka robaczko- wego. Innym objawem sugerującym podłoże bakteryjne zapalenia płuc jest ból w klatce piersiowej przy braku świszczącego oddechu lub wyraźnych objawów poza- płucnych. Jeśli wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej, wykazuje ono zazwyczaj obecność jedno- stronnego ogniskowego nacieku zapalnego. Na ryci- nach 1-6 przedstawiono reprezentatywne zdjęcia radiologiczne zapalenia płuc spowodowanego przez ró- żne czynniki chorobotwórcze. Dzieci chorujące na zapalenie płuc wywołane czynnikami nietypowymi (np. Mycoplasma lub C. pneu- moniae) zwykle są w wieku szkolnym lub starsze i prze- ważnie prezentują objawy ogólnoustrojowe w postaci bólów mięśniowych, gorączki, złego samopoczucia, bólów głowy oraz stopniowego narastania suchego kaszlu w późniejszej fazie choroby, gdy inne objawy ustępują. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej często stwierdza się obustronne i nieregularne nacieki zapalne. U dzieci z wirusowym zakażeniem dolnych dróg odde- chowych na ogół występują objawy ze strony górnych dróg oddechowych, nie obserwuje się wysokiej gorączki ani toksemii i często stwierdza się obustronne zmiany osłuchowe. Powszechnie występuje świszczący oddech. Tabela 4. Najczęstsze kliniczne zespoły zapalenia płuc u dzieci Zespół Typowy czynnik chorobotwórczy Przedział wiekowy Typowe objawy kliniczne Bakteryjne Pneumococcus, inne Wszystkie Nagły początek, wysoka gorączka, obraz dziecka chorego/ zapalenie płuc grupy wiekowe, toksemii, więcej objawów ogniskowych stwierdzanych częściej małe dzieci w badaniu przedmiotowym, ból brzucha, ból w klatce (<6 lat) piersiowej, ogniskowe nacieki zapalne, jeśli wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej Nietypowe Chlamydia trachomatis <3 mies. życia Przyspieszenie oddechu, niewielka hipoksemia, brak zapalenie płuc gorączki, świszczący oddech, śródmiąższowe nacieki u niemowląt zapalne na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej Nietypowe Mycoplasma >5 r. ż. Początek stopniowy, niewielka gorączka, zmiany rozsiane zapalenie płuc w badaniu przedmiotowym, rozsiane nacieki zapalne, u starszych dzieci jeśli wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej Wirusowe Różne wirusy Wszystkie grupy Wyraźne objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc wiekowe, częściej brak gorączki lub niewielka gorączka, zmiany rozsiane w wieku od 3 miesięcy lub świsty w badaniu przedmiotowym, możliwe rozsiane do 5 lat śródmiąższowe zmiany zapalne, jeśli wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 36 Zapalenie płuc Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 37 Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej mogą wykazywać obecność obustronnych śródmiąższowych nacieków za- palnych. Lekarze powinni pamiętać, że nie zawsze spotkają się ze stereotypowym obrazem klinicznym, poszczególne rodza- je drobnoustrojów chorobotwórczych często powodują nakładające się na siebie obrazy kliniczne, a zdjęcia radio- logiczne klatki piersiowej nie pozwalają na wiarygodne odróżnienie czynników patogennych. Co więcej, po- wszechnie zdarzają się jednoczesne zakażenia więcej niż jednym czynnikiem chorobotwórczym (np. bakteryjnym i wirusowym). Leczenie W postępowaniu należy na początku ustalić, czy dziecko wymaga przyjęcia do szpitala, czy też może pozostać w domu. Typowymi wskazaniami do hospitalizacji są: bar- dzo młody (<3 mies.) wiek dziecka (ponieważ stan tych chorych może się szybko pogorszyć, a są podatni na roz- wój hipoksemii oraz bakteriemii), przedłużająca się hipok- semia wymagająca suplementacji tlenu, czynniki wikłające w postaci odwodnienia lub ciężkich wymiotów wymaga- jących nawodnienia dożylnego, toksyczny wygląd chore- go oraz obecność poważnej współistniejącej choroby przewlekłej. Dzieci niespełniające żadnego z powyższych kryteriów niemal zawsze można leczyć ambulatoryjnie. Leczenie ambulatoryjne U dzieci od 3 miesięcy do 5 lat chorujących na zapalenie płuc występują zazwyczaj zakażenia wirusowe. Zatem nie- mowlęta i małe dzieci, które są jedynie lekko chore, nie gorączkują i mają rozsiane zmiany w badaniu klatki pier- siowej przeważnie nie muszą otrzymywać leków przeciw- bakteryjnych. Dostępne są środki przydatne w leczeniu grypy, ale nie ma swoistych danych na temat skuteczności tych leków w leczeniu zapalenia płuc i nie ma zgodności co do prowadzenia takiego leczenia w warunkach ambu- latoryjnych. W przypadku chorych podejrzewanych o bakteryjne zapalenie płuc zasadne jest leczenie tak jak w zakażeniu S. pneumoniae. Lekiem pierwszego rzutu jest amoksycylina podawana doustnie w dobowej dawce 80-100 mg/kg, podzielonej na dawki co 8 h, co zapewnia skuteczność leku wobec drobnoustrojów niewrażliwych na penicylinę (tab. 5). Niektórzy lekarze wolą podanie pierwszego dnia pojedynczej dawki ceftriaksonu domię- śniowo w celu szybkiego osiągnięcia skutecznego stężenia leku w surowicy. Chociaż w większości społeczności lokalnych występu- ją szczepy pneumokoków niewrażliwe na penicylinę, jednak dużego stopnia oporność na antybiotyki β-lakta- mowe nadal jest stosunkowo rzadka, a penicyliny i cefa- losporyny podawane w odpowiednich dawkach są zazwyczaj skuteczne w leczeniu zakażeń wywołanych przez te drobnoustroje. Takie antybiotyki, jak wankomy- cyna rzadko są niezbędne w leczeniu zapalenia płuc. W przypadku dzieci z alergią na amoksycylinę typu inne- PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 37 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie 36 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Zapalenie płuc Również badanie radiologiczne klatki piersiowej nie zmie- nia postępowania u większości dzieci leczonych ambulatoryj- nie. U dzieci nie sprawiających wrażenia szczególnie chorych, ale z wyraźnymi zmianami osłuchowymi, w tym znacznie ści- szonymi lub zmienionymi szmerami oddechowymi, co mo- głoby wskazywać na znaczne nacieczenie zapalne tkanki płucnej lub płyn w jamie opłucnej, wykonanie zdjęcia radio- logicznego klatki piersiowej może pomóc w ustaleniu, czy mamy do czynienia z powikłanym zapaleniem płuc, które wy- magałoby intensywniejszego monitorowania, leczenia poza- jelitowego lub hospitalizacji. Dzieci niegorączkujące zwykle nie wymagają badania radiologicznego klatki piersiowej. Wykonanie próby tuberkulinowej (Mantoux) oraz baczną obserwację należy rozważyć u każdego dziecka, u którego doszło do rzeczywistego narażenia lub wystę- pują inne czynniki ryzyka rozwoju gruźlicy, przewlekłe ob- jawy lub inne niecodzienne dane z wywiadu. Gruźlica pierwotna u dzieci może się ujawnić w formie ogniskowe- go zapalenia płuc. Czasem istnieją wskazania do wykonania zdjęcia radio- logicznego klatki piersiowej u gorączkującego dziecka bez dostrzegalnego źródła zakażenia, gdy gorączka się przed- łuża, w wywiadzie występują liczne zakażenia dolnych dróg oddechowych lub czynniki ryzyka wystąpienia zapa- lenia płuc, albo wynik badania przedmiotowego budzi po- dejrzenie zapalenia płuc. Podejmując decyzję o wyborze antybiotyku, należy uwzględnić wiek dziecka, porę roku oraz inne określone czynniki epidemiologiczne. Oprócz zespołu niemowlę- cego zapalenia płuc bez gorączki, spowodowanego zaka- żeniem C. trachomatis, istnieją jeszcze trzy zespoły zapalenia płuc spotykane u dzieci i młodzieży: bakteryj- ne (ropne), nietypowe i wirusowe (tab. 4). Klasyczne bakteryjne zapalenie płuc, wywołane najczęściej zakaże- niem pneumokokowym, ma nagły początek (często jako następstwo zakażenia górnych dróg oddechowych), z go- rączką i toksemią, zaburzeniami oddychania lekkiego stopnia, kaszlem, który może być produktywny, oraz zmianami ogniskowymi w badaniu przedmiotowym. Sporadycznie u chorych dzieci występują wymioty i bó- le brzucha, z powodu których początkowo diagnozuje się je w kierunku ostrego zapalenia wyrostka robaczko- wego. Innym objawem sugerującym podłoże bakteryjne zapalenia płuc jest ból w klatce piersiowej przy braku świszczącego oddechu lub wyraźnych objawów poza- płucnych. Jeśli wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej, wykazuje ono zazwyczaj obecność jedno- stronnego ogniskowego nacieku zapalnego. Na ryci- nach 1-6 przedstawiono reprezentatywne zdjęcia radiologiczne zapalenia płuc spowodowanego przez ró- żne czynniki chorobotwórcze. Dzieci chorujące na zapalenie płuc wywołane czynnikami nietypowymi (np. Mycoplasma lub C. pneu- moniae) zwykle są w wieku szkolnym lub starsze i prze- ważnie prezentują objawy ogólnoustrojowe w postaci bólów mięśniowych, gorączki, złego samopoczucia, bólów głowy oraz stopniowego narastania suchego kaszlu w późniejszej fazie choroby, gdy inne objawy ustępują. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej często stwierdza się obustronne i nieregularne nacieki zapalne. U dzieci z wirusowym zakażeniem dolnych dróg odde- chowych na ogół występują objawy ze strony górnych dróg oddechowych, nie obserwuje się wysokiej gorączki ani toksemii i często stwierdza się obustronne zmiany osłuchowe. Powszechnie występuje świszczący oddech. Tabela 4. Najczęstsze kliniczne zespoły zapalenia płuc u dzieci Zespół Typowy czynnik chorobotwórczy Przedział wiekowy Typowe objawy kliniczne Bakteryjne Pneumococcus, inne Wszystkie Nagły początek, wysoka gorączka, obraz dziecka chorego/ zapalenie płuc grupy wiekowe, toksemii, więcej objawów ogniskowych stwierdzanych częściej małe dzieci w badaniu przedmiotowym, ból brzucha, ból w klatce (<6 lat) piersiowej, ogniskowe nacieki zapalne, jeśli wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej Nietypowe Chlamydia trachomatis <3 mies. życia Przyspieszenie oddechu, niewielka hipoksemia, brak zapalenie płuc gorączki, świszczący oddech, śródmiąższowe nacieki u niemowląt zapalne na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej Nietypowe Mycoplasma >5 r. ż. Początek stopniowy, niewielka gorączka, zmiany rozsiane zapalenie płuc w badaniu przedmiotowym, rozsiane nacieki zapalne, u starszych dzieci jeśli wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej Wirusowe Różne wirusy Wszystkie grupy Wyraźne objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc wiekowe, częściej brak gorączki lub niewielka gorączka, zmiany rozsiane w wieku od 3 miesięcy lub świsty w badaniu przedmiotowym, możliwe rozsiane do 5 lat śródmiąższowe zmiany zapalne, jeśli wykonano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 36 Zapalenie płuc Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 37 Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej mogą wykazywać obecność obustronnych śródmiąższowych nacieków za- palnych. Lekarze powinni pamiętać, że nie zawsze spotkają się ze stereotypowym obrazem klinicznym, poszczególne rodza- je drobnoustrojów chorobotwórczych często powodują nakładające się na siebie obrazy kliniczne, a zdjęcia radio- logiczne klatki piersiowej nie pozwalają na wiarygodne odróżnienie czynników patogennych. Co więcej, po- wszechnie zdarzają się jednoczesne zakażenia więcej niż jednym czynnikiem chorobotwórczym (np. bakteryjnym i wirusowym). Leczenie W postępowaniu należy na początku ustalić, czy dziecko wymaga przyjęcia do szpitala, czy też może pozostać w domu. Typowymi wskazaniami do hospitalizacji są: bar- dzo młody (<3 mies.) wiek dziecka (ponieważ stan tych chorych może się szybko pogorszyć, a są podatni na roz- wój hipoksemii oraz bakteriemii), przedłużająca się hipok- semia wymagająca suplementacji tlenu, czynniki wikłające w postaci odwodnienia lub ciężkich wymiotów wymaga- jących nawodnienia dożylnego, toksyczny wygląd chore- go oraz obecność poważnej współistniejącej choroby przewlekłej. Dzieci niespełniające żadnego z powyższych kryteriów niemal zawsze można leczyć ambulatoryjnie. Leczenie ambulatoryjne U dzieci od 3 miesięcy do 5 lat chorujących na zapalenie płuc występują zazwyczaj zakażenia wirusowe. Zatem nie- mowlęta i małe dzieci, które są jedynie lekko chore, nie gorączkują i mają rozsiane zmiany w badaniu klatki pier- siowej przeważnie nie muszą otrzymywać leków przeciw- bakteryjnych. Dostępne są środki przydatne w leczeniu grypy, ale nie ma swoistych danych na temat skuteczności tych leków w leczeniu zapalenia płuc i nie ma zgodności co do prowadzenia takiego leczenia w warunkach ambu- latoryjnych. W przypadku chorych podejrzewanych o bakteryjne zapalenie płuc zasadne jest leczenie tak jak w zakażeniu S. pneumoniae. Lekiem pierwszego rzutu jest amoksycylina podawana doustnie w dobowej dawce 80-100 mg/kg, podzielonej na dawki co 8 h, co zapewnia skuteczność leku wobec drobnoustrojów niewrażliwych na penicylinę (tab. 5). Niektórzy lekarze wolą podanie pierwszego dnia pojedynczej dawki ceftriaksonu domię- śniowo w celu szybkiego osiągnięcia skutecznego stężenia leku w surowicy. Chociaż w większości społeczności lokalnych występu- ją szczepy pneumokoków niewrażliwe na penicylinę, jednak dużego stopnia oporność na antybiotyki β-lakta- mowe nadal jest stosunkowo rzadka, a penicyliny i cefa- losporyny podawane w odpowiednich dawkach są zazwyczaj skuteczne w leczeniu zakażeń wywołanych przez te drobnoustroje. Takie antybiotyki, jak wankomy- cyna rzadko są niezbędne w leczeniu zapalenia płuc. W przypadku dzieci z alergią na amoksycylinę typu inne- PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 37 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie 40 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Zapalenie płuc u których uzyskano poprawę po leczeniu, nie zaleca się powtarzania badania radiologicznego klatki piersiowej, o ile wcześniej nie było epizodów zapaleń płuc. Jeśli do za- paleń płuc już dochodziło, to wykonuje się dodatkowe ba- dania obrazowe w celu upewnienia się, że nie występują żadne nieprawidłowości anatomiczne ani czynnościowe odpowiedzialne za nawracające zakażenia. Leczenie szpitalne Wprawdzie, jak już wcześniej zauważono, większość dzie- ci z rozpoznaniem zapalenia płuc można leczyć ambula- toryjnie, istnieją jednak przypadki, w których wskazana jest hospitalizacja. Niemowlęta w wieku od 3 tygodni do 3 miesięcy chore na zapalenie płuc są na ogół kiero- wane do szpitala, zwłaszcza, jeśli gorączkują, są niedotle- nione, wykazują zaburzenia oddychania lub są odwodnione. Do szpitala należy też skierować starsze nie- mowlęta, dzieci i młodzież z objawami przedmiotowymi świadczącymi o utrzymujących się zaburzeniach oddycha- nia, w tym z przyspieszeniem oddechu, stękaniem wyde- chowym, nasilonym wysiłkiem oddechowym lub hipoksemią, jak również dzieci w znacznym stopniu od- wodnione, wysoko gorączkujące lub prezentujące obraz toksemii. Skierowanie do szpitala należy też rozważyć u dzieci z przewlekłą chorobą serca, płuc, metaboliczną, zaburzeniami immunologicznymi, hematologicznymi (zwłaszcza niedokrwistością sierpowatokrwinkową) oraz chorobą nowotworową. Ponadto należy hospitalizować dzieci, u których stan kliniczny się pogarsza mimo pra- widłowej terapii w warunkach ambulatoryjnych, w tym chorych, u których dochodzi do rozwoju powikłań zapa- lenia płuc, takich jak pojawienie się płynu w jamie opłuc- nej lub powstanie ropnia płuca. U dzieci przyjętych do szpitala należy wykonać bada- nie obrazowe klatki piersiowej oraz badania laboratoryj- ne, w tym morfologię krwi obwodowej, panel badań biochemicznych oraz posiewy krwi. Duże znaczenie ma podjęcie próby ustalenia czynnika chorobotwórczego w celu optymalizacji leczenia przeciwbakteryjnego. Od dzieci, które potrafią odkrztusić wydzielinę, należy uzyskać próbkę plwociny na badanie w kierunku bakte- rii chorobotwórczych. Szybki test diagnostyczny wyko- rzystujący wydzielinę pobraną z jamy nosowo-gardłowej może zapewnić sprawną identyfikację głównych czynni- ków wirusowych powodujących zakażenia dróg oddecho- wych, które można potem potwierdzić, wykorzystując tradycyjne metody hodowli wirusów. W większości placó- wek klinicznych zakażenie Mycoplasma, Chlamydophila oraz Legionella można stwierdzić serologicznie. Zakaże- nie bakteriami Legionella oraz pneumokokami można również wykryć, wykonując badanie moczu na obecność ich antygenów. Postępowanie medyczne w szpitalu obejmuje podsta- wową terapię podtrzymującą. W razie potrzeby stosuje się suplementację tlenu, odsysanie, nawodnienie dożylne, le- ki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Należy też mo- nitorować podstawowe czynności życiowe i powtarzać badanie przedmiotowe. Wybór antybiotyku zależy od sytuacji klinicznej (tab. 6). Niemowlęta do 3 miesiąca życia z objawami su- gerującymi nietypowe zapalenie płuc okresu niemowlęce- go (przyspieszony oddech, hipoksemia niewielkiego stopnia, niewystępowanie gorączki oraz obecność śród- miąższowych nacieków zapalnych na zdjęciu radiologicz- nym klatki piersiowej) należy leczyć antybiotykiem makrolidowym. Na ogół zaleca się azytromycynę ze względu na schemat podawania raz na dobę. Jeśli za- chodzi podejrzenie ropnego podłoża zapalenia płuc (toksyczny wygląd chorego, leukocytoza, zmiany radiolo- giczne), zaleca się początkowo empiryczne leczenie antybiotykiem o szerokim zakresie działania (np. ceftriak- sonem) obejmującym także pneumokoki. TABELA 5. Leki przeciwbakteryjne stosowane w warunkach ambulatoryjnych Antybiotyk Dawka (mg/kg/24 h) Przeciętna dawka maksymalna Amoksycylina 80-100 w 2 lub 3 dawkach podzielonych 1 g trzy razy na dobę Cefdynir 14 w 1 dawce lub w 2 podzielonych 600 mg na dobę Cefuroksym 30 w 2 dawkach podzielonych 500 mg 2 razy na dobę Cefpodoksym 10 w 2 dawkach podzielonych 200 mg 2 razy na dobę Ceftriakson 50 mg domięśniowo w 1 dawce 2 g na dobę Azytromycyna 10 mg raz na dobę pierwszego dnia 500 mg 5 mg raz na dobę od 2 do 5 dnia 250 mg na dobę lub 10 mg raz na dobę przez 3 dni 500 mg/24 h przez 3 dni Doksycyklina 4 mg w 2 dawkach podzielonych 100 mg dwa razy na dobę Lewofloksacyna (niezalecana u dzieci <18 r.ż.) 750 mg na dobę Klindamycyna 20-40 mg w 3 dawkach podzielonych 600 mg trzy razy na dobę Amoksycylina z kwasem klawulanowym 80-100 w 2 lub 3 dawkach podzielonych 2 g dwa razy na dobę PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 40 Zapalenie płuc Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 41 W przypadku starszych niemowląt i dzieci głównym czynnikiem chorobotwórczym, który należy brać pod uwa- gę, są pneumokoki, zatem w tej grupie wiekowej właściwe jest leczenie ceftriaksonem lub ampicyliną. Te leki są także skuteczne wobec Streptococcus grupy A. Dzieci, u których choroba ma bardziej burzliwy przebieg lub zajmuje rozległy obszar, co objawia się szybkim pojawieniem się dużych zbiorników płynu w jamie opłucnej lub torbieli płucnych, jak również dzieci, u których doszło do niepowodzenia le- czenia antybiotykami skutecznymi przeciw pneumokokom, powinny być leczone antybiotykami o szerszym zakresie działania, takimi jak klindamycyna lub wankomycyna, któ- re poza działaniem na S. pneumoniae oraz Streptococcus grupy A zapewniają dobrą skuteczność wobec S. aureus (włączając w to szczepy metycylinooporne [methicillin-re- sistant S. aureus, MRSA]). Dzieci chore na zachłystowe za- palenie płuc można leczyć ampicyliną w monoterapii lub w połączeniu z sulbaktamem, a także klindamycyną. Zapalenie płuc spowodowane nietypowymi drobno- ustrojami chorobotwórczymi leczy się zwykle antybioty- kiem makrolidowym, najczęściej azytromycyną ze względu na schemat dawkowania raz na dobę i dostępność postaci dożylnej. Lek ten jest również skuteczny wobec Legionel- la, która jest rzadkim, ale potencjalnie niebezpiecznym, czynnikiem zachorowania na zapalenie płuc u dzieci. W przypadku zakażenia Mycoplasma oraz Chlamydia u dzieci po 8 roku życia można stosować doksycyklinę. Starszym nastolatkom można podawać lewofloksacynę, która wykazuje aktywność wobec pneumokoków, Myco- plasma, Chlamydophila oraz Legionella. W niektórych przypadkach konieczne może się okazać leczenie dwoma antybiotykami (np. makrolidowym w skojarzeniu z β-lak- tamowym). Czas leczenia dzieci hospitalizowanych z powodu nie- powikłanego zapalenia płuc zależy od przebiegu kliniczne- go choroby. Gdy dziecko już nie gorączkuje, a jego stan kliniczny jest stabilny, powinno wystarczyć leczenie do- ustne z zastosowaniem antybiotyków wymienionych w ta- beli 5, przyjmując, że łączny czas leczenia wynosi 7-10 dni (w przypadku azytromycyny 5 dni w związku z jej długim okresem półtrwania). U dzieci, u których uzyskano dobrą odpowiedź kliniczną na leczenie, na ogół nie zaleca się wykonywania kontrolnych badań radiologicznych klatki piersiowej. Powikłania Do najważniejszych powikłań ropnych zapalenia płuc za- licza się płyn w jamie opłucnej, ropień płuca oraz martwi- cze zapalenie płuc. Martwicze zapalenie płuc jest rzadkim powikłaniem zapalenia bakteryjnego, w którym martwicę oraz upłynnienie tkanki płucnej powodują toksyny wyso- ce zjadliwych szczepów drobnoustrojów. Dzieci, u których doszło do rozwoju tego powikłania, sprawiają zazwyczaj wrażenie bardzo chorych. Rutynowe badania obrazowe oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej metodą to- mografii komputerowej ujawniają charakterystyczny ob- raz radiologiczny. Leczenie polega na długotrwałym (zwykle czterotygodniowym) stosowaniu antybiotyków podawanych przeważnie pozajelitowo. Jeśli nie zidentyfi- kowano żadnego czynnika chorobotwórczego, to w tera- pii należy zwykle uwzględnić leki działające przeciwko S. pneumoniae, Streptococcus grupy A oraz S. aureus, przy czym w pierwszym rzucie powinno się zastosować wankomycynę lub klindamycynę. Ropień płuca rozpoznaje się na podstawie charaktery- stycznego obrazu widocznego na zdjęciu radiologicznym TABELA 6. Leki przeciwbakteryjne stosowane u chorych hospitalizowanych Antybiotyk Dawka dożylna (mg/kg/24 h) Przeciętna maksymalna dawka dobowa Ceftriakson 50 2 g Ampicylina 200 w 4 dawkach podzielonych 12 g Wankomycyna 40-60 w 2 dawkach podzielonych 3-4 g Klindamycyna 30-40 w 3 dawkach podzielonych 2,7 g Lewofloksacyna Nie zalecana u dzieci 750 mg Azytromycyna 10 pierwszego dnia w 1 dawce 500 mg 2 do 5 przez 5 dni 250 mg Doksycyklina Niezalecana u dzieci 200 mg Nafcylina/oksacylina 200 w dawkach podzielonych co 6 h 12 g Linezolid 30 w 3 dawkach podzielonych u dzieci 600 mg 2 razy na dobę <12. r. ż., 20 w 2 dawkach podzielonych >12. r. ż. Ampicylina 200 w przeliczeniu na ampicylinę w dawkach podzielonych co 6 h 12 g z sulbaktamem Piperacylina 300 w przeliczeniu na piperacylinę w dawkach podzielonych co 6 h 16 g z tazobaktamem Meropenem 60 w dawkach podzielonych co 8 h 3 g PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 41 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie 40 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Zapalenie płuc u których uzyskano poprawę po leczeniu, nie zaleca się powtarzania badania radiologicznego klatki piersiowej, o ile wcześniej nie było epizodów zapaleń płuc. Jeśli do za- paleń płuc już dochodziło, to wykonuje się dodatkowe ba- dania obrazowe w celu upewnienia się, że nie występują żadne nieprawidłowości anatomiczne ani czynnościowe odpowiedzialne za nawracające zakażenia. Leczenie szpitalne Wprawdzie, jak już wcześniej zauważono, większość dzie- ci z rozpoznaniem zapalenia płuc można leczyć ambula- toryjnie, istnieją jednak przypadki, w których wskazana jest hospitalizacja. Niemowlęta w wieku od 3 tygodni do 3 miesięcy chore na zapalenie płuc są na ogół kiero- wane do szpitala, zwłaszcza, jeśli gorączkują, są niedotle- nione, wykazują zaburzenia oddychania lub są odwodnione. Do szpitala należy też skierować starsze nie- mowlęta, dzieci i młodzież z objawami przedmiotowymi świadczącymi o utrzymujących się zaburzeniach oddycha- nia, w tym z przyspieszeniem oddechu, stękaniem wyde- chowym, nasilonym wysiłkiem oddechowym lub hipoksemią, jak również dzieci w znacznym stopniu od- wodnione, wysoko gorączkujące lub prezentujące obraz toksemii. Skierowanie do szpitala należy też rozważyć u dzieci z przewlekłą chorobą serca, płuc, metaboliczną, zaburzeniami immunologicznymi, hematologicznymi (zwłaszcza niedokrwistością sierpowatokrwinkową) oraz chorobą nowotworową. Ponadto należy hospitalizować dzieci, u których stan kliniczny się pogarsza mimo pra- widłowej terapii w warunkach ambulatoryjnych, w tym chorych, u których dochodzi do rozwoju powikłań zapa- lenia płuc, takich jak pojawienie się płynu w jamie opłuc- nej lub powstanie ropnia płuca. U dzieci przyjętych do szpitala należy wykonać bada- nie obrazowe klatki piersiowej oraz badania laboratoryj- ne, w tym morfologię krwi obwodowej, panel badań biochemicznych oraz posiewy krwi. Duże znaczenie ma podjęcie próby ustalenia czynnika chorobotwórczego w celu optymalizacji leczenia przeciwbakteryjnego. Od dzieci, które potrafią odkrztusić wydzielinę, należy uzyskać próbkę plwociny na badanie w kierunku bakte- rii chorobotwórczych. Szybki test diagnostyczny wyko- rzystujący wydzielinę pobraną z jamy nosowo-gardłowej może zapewnić sprawną identyfikację głównych czynni- ków wirusowych powodujących zakażenia dróg oddecho- wych, które można potem potwierdzić, wykorzystując tradycyjne metody hodowli wirusów. W większości placó- wek klinicznych zakażenie Mycoplasma, Chlamydophila oraz Legionella można stwierdzić serologicznie. Zakaże- nie bakteriami Legionella oraz pneumokokami można również wykryć, wykonując badanie moczu na obecność ich antygenów. Postępowanie medyczne w szpitalu obejmuje podsta- wową terapię podtrzymującą. W razie potrzeby stosuje się suplementację tlenu, odsysanie, nawodnienie dożylne, le- ki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Należy też mo- nitorować podstawowe czynności życiowe i powtarzać badanie przedmiotowe. Wybór antybiotyku zależy od sytuacji klinicznej (tab. 6). Niemowlęta do 3 miesiąca życia z objawami su- gerującymi nietypowe zapalenie płuc okresu niemowlęce- go (przyspieszony oddech, hipoksemia niewielkiego stopnia, niewystępowanie gorączki oraz obecność śród- miąższowych nacieków zapalnych na zdjęciu radiologicz- nym klatki piersiowej) należy leczyć antybiotykiem makrolidowym. Na ogół zaleca się azytromycynę ze względu na schemat podawania raz na dobę. Jeśli za- chodzi podejrzenie ropnego podłoża zapalenia płuc (toksyczny wygląd chorego, leukocytoza, zmiany radiolo- giczne), zaleca się początkowo empiryczne leczenie antybiotykiem o szerokim zakresie działania (np. ceftriak- sonem) obejmującym także pneumokoki. TABELA 5. Leki przeciwbakteryjne stosowane w warunkach ambulatoryjnych Antybiotyk Dawka (mg/kg/24 h) Przeciętna dawka maksymalna Amoksycylina 80-100 w 2 lub 3 dawkach podzielonych 1 g trzy razy na dobę Cefdynir 14 w 1 dawce lub w 2 podzielonych 600 mg na dobę Cefuroksym 30 w 2 dawkach podzielonych 500 mg 2 razy na dobę Cefpodoksym 10 w 2 dawkach podzielonych 200 mg 2 razy na dobę Ceftriakson 50 mg domięśniowo w 1 dawce 2 g na dobę Azytromycyna 10 mg raz na dobę pierwszego dnia 500 mg 5 mg raz na dobę od 2 do 5 dnia 250 mg na dobę lub 10 mg raz na dobę przez 3 dni 500 mg/24 h przez 3 dni Doksycyklina 4 mg w 2 dawkach podzielonych 100 mg dwa razy na dobę Lewofloksacyna (niezalecana u dzieci <18 r.ż.) 750 mg na dobę Klindamycyna 20-40 mg w 3 dawkach podzielonych 600 mg trzy razy na dobę Amoksycylina z kwasem klawulanowym 80-100 w 2 lub 3 dawkach podzielonych 2 g dwa razy na dobę PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 40 Zapalenie płuc Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 41 W przypadku starszych niemowląt i dzieci głównym czynnikiem chorobotwórczym, który należy brać pod uwa- gę, są pneumokoki, zatem w tej grupie wiekowej właściwe jest leczenie ceftriaksonem lub ampicyliną. Te leki są także skuteczne wobec Streptococcus grupy A. Dzieci, u których choroba ma bardziej burzliwy przebieg lub zajmuje rozległy obszar, co objawia się szybkim pojawieniem się dużych zbiorników płynu w jamie opłucnej lub torbieli płucnych, jak również dzieci, u których doszło do niepowodzenia le- czenia antybiotykami skutecznymi przeciw pneumokokom, powinny być leczone antybiotykami o szerszym zakresie działania, takimi jak klindamycyna lub wankomycyna, któ- re poza działaniem na S. pneumoniae oraz Streptococcus grupy A zapewniają dobrą skuteczność wobec S. aureus (włączając w to szczepy metycylinooporne [methicillin-re- sistant S. aureus, MRSA]). Dzieci chore na zachłystowe za- palenie płuc można leczyć ampicyliną w monoterapii lub w połączeniu z sulbaktamem, a także klindamycyną. Zapalenie płuc spowodowane nietypowymi drobno- ustrojami chorobotwórczymi leczy się zwykle antybioty- kiem makrolidowym, najczęściej azytromycyną ze względu na schemat dawkowania raz na dobę i dostępność postaci dożylnej. Lek ten jest również skuteczny wobec Legionel- la, która jest rzadkim, ale potencjalnie niebezpiecznym, czynnikiem zachorowania na zapalenie płuc u dzieci. W przypadku zakażenia Mycoplasma oraz Chlamydia u dzieci po 8 roku życia można stosować doksycyklinę. Starszym nastolatkom można podawać lewofloksacynę, która wykazuje aktywność wobec pneumokoków, Myco- plasma, Chlamydophila oraz Legionella. W niektórych przypadkach konieczne może się okazać leczenie dwoma antybiotykami (np. makrolidowym w skojarzeniu z β-lak- tamowym). Czas leczenia dzieci hospitalizowanych z powodu nie- powikłanego zapalenia płuc zależy od przebiegu kliniczne- go choroby. Gdy dziecko już nie gorączkuje, a jego stan kliniczny jest stabilny, powinno wystarczyć leczenie do- ustne z zastosowaniem antybiotyków wymienionych w ta- beli 5, przyjmując, że łączny czas leczenia wynosi 7-10 dni (w przypadku azytromycyny 5 dni w związku z jej długim okresem półtrwania). U dzieci, u których uzyskano dobrą odpowiedź kliniczną na leczenie, na ogół nie zaleca się wykonywania kontrolnych badań radiologicznych klatki piersiowej. Powikłania Do najważniejszych powikłań ropnych zapalenia płuc za- licza się płyn w jamie opłucnej, ropień płuca oraz martwi- cze zapalenie płuc. Martwicze zapalenie płuc jest rzadkim powikłaniem zapalenia bakteryjnego, w którym martwicę oraz upłynnienie tkanki płucnej powodują toksyny wyso- ce zjadliwych szczepów drobnoustrojów. Dzieci, u których doszło do rozwoju tego powikłania, sprawiają zazwyczaj wrażenie bardzo chorych. Rutynowe badania obrazowe oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej metodą to- mografii komputerowej ujawniają charakterystyczny ob- raz radiologiczny. Leczenie polega na długotrwałym (zwykle czterotygodniowym) stosowaniu antybiotyków podawanych przeważnie pozajelitowo. Jeśli nie zidentyfi- kowano żadnego czynnika chorobotwórczego, to w tera- pii należy zwykle uwzględnić leki działające przeciwko S. pneumoniae, Streptococcus grupy A oraz S. aureus, przy czym w pierwszym rzucie powinno się zastosować wankomycynę lub klindamycynę. Ropień płuca rozpoznaje się na podstawie charaktery- stycznego obrazu widocznego na zdjęciu radiologicznym TABELA 6. Leki przeciwbakteryjne stosowane u chorych hospitalizowanych Antybiotyk Dawka dożylna (mg/kg/24 h) Przeciętna maksymalna dawka dobowa Ceftriakson 50 2 g Ampicylina 200 w 4 dawkach podzielonych 12 g Wankomycyna 40-60 w 2 dawkach podzielonych 3-4 g Klindamycyna 30-40 w 3 dawkach podzielonych 2,7 g Lewofloksacyna Nie zalecana u dzieci 750 mg Azytromycyna 10 pierwszego dnia w 1 dawce 500 mg 2 do 5 przez 5 dni 250 mg Doksycyklina Niezalecana u dzieci 200 mg Nafcylina/oksacylina 200 w dawkach podzielonych co 6 h 12 g Linezolid 30 w 3 dawkach podzielonych u dzieci 600 mg 2 razy na dobę <12. r. ż., 20 w 2 dawkach podzielonych >12. r. ż. Ampicylina 200 w przeliczeniu na ampicylinę w dawkach podzielonych co 6 h 12 g z sulbaktamem Piperacylina 300 w przeliczeniu na piperacylinę w dawkach podzielonych co 6 h 16 g z tazobaktamem Meropenem 60 w dawkach podzielonych co 8 h 3 g PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 41 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie 42 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009 Zapalenie płuc klatki piersiowej, które wykazuje obecność grubościennej jamy z poziomem płynu u dziecka z objawami zapalenia płuc. Ropnie w płucu najczęściej rozwijają się w następ- stwie incydentu zachłyśnięcia, czasem w wyniku napadu drgawkowego w przebiegu choroby układu nerwowo- -mięśniowego, będącej chorobą zasadniczą. Często biorą w tym udział drobnoustroje zasiedlające jamę ustną, w tym Streptococcus i bakterie beztlenowe, jak również S. aureus i bakterie Gram-ujemne. W różnicowaniu nale- ży uwzględnić gruźlicę i podjąć odpowiednie działania diagnostyczne, w tym wykonanie próby tuberkulinowej, i rozmazów oraz posiewów plwociny w kierunku prątków kwasoopornych. Leczenie ropnia płuca może być empi- ryczne, z zastosowaniem klindamycyny lub innego anty- biotyku skutecznego przeciwko bakteriom beztlenowym. Często zaleca się jednak nakłucie i pobranie treści z rop- nia w celu wykonania posiewów, szczególnie u dzieci z in- nymi chorobami lub nieodpowiadających na początkowe leczenie empiryczne. Czas leczenia wynosi przeważnie kil- ka tygodni, zależnie od szybkości odpowiedzi na leczenie oraz radiologicznej regresji zmiany. W leczeniu można za- stosować skojarzenie antybiotyków podawanych drogą pozajelitową i doustną. W odróżnieniu od wcześniej opisywanych powikłań tworzenie się prostego, jałowego zbiornika płynu w jamie opłucnej w wyniku bakteryjnego zapalenia płuc jest zjawi- skiem powszechnie spotykanym. Po zastosowaniu terapii skierowanej przeciwko czynnikowi chorobotwórczemu ta- ki płyn gromadzący się na skutek pobudzenia układu współczulnego zazwyczaj ulega resorpcji bez dodatkowej interwencji. Coraz częściej dochodzi jednak do wysięku ropnego z wytworzeniem ropniaka opłucnej. Zazwyczaj u dzieci z ropniakiem opłucnej występuje uporczywa go- rączka, mniejszy apetyt, uczucie zmęczenia, zgłaszają one ból w klatce piersiowej oraz wykazują pewnego stopnia za- burzenia oddychania. U niektórych może to być obraz kli- niczny, z którym lekarz styka się już na początku choroby, zaś u innych rozwija się on z upływem czasu, gdy chory jest pod opieką medyczną i otrzymuje antybiotyki. Dzieci z tego rodzaju powikłaniami sprawiają zazwyczaj wraże- nie chorych, gorączkują, mają przyspieszony oddech oraz często ból w klatce piersiowej i ograniczenie jej ruchomo- ści. Wynik badania przedmiotowego jest charakterystycz- ny, ponieważ występuje stłumienie odgłosu opukowego oraz znaczne spłycenie ruchów oddechowych. W postępowaniu klinicznym z dziećmi, u których po- jawił się płyn w jamie opłucnej, pomocne są badania obrazowe. Na podstawie zdjęć przeglądowych klatki pier- siowej można rozpoznać obecność płynu, natomiast pro- jekcje w pozycji leżącej pomagają w określeniu, czy płyn jest wolny, co jest typowe dla wczesnej fazy wysięku, czy też otorbiony. W badaniu ultrasonograficznym można czę- sto ustalić lokalizację, ilość i jakość płynu (np. grubość je- go warstwy, strąty włóknika i przegrody) oraz ustalić optymalne miejsce wprowadzenia drenu opłucnowego. Badanie metodą tomografii komputerowej może stanowić uzupełnienie badania ultrasonograficznego, ponieważ le- piej podkreśla detale anatomiczne, ale nie jest niezbędne do planowania postępowania. Płyn pobrany z jamy opłucnej najlepiej poddać analizie przed zastosowaniem antybiotyków, ale rzadko się zdarza, aby dzieci ze znacznym wysiękiem do jamy opłucnej nie miały podanego antybiotyku przed pobraniem płynu. U dzieci z małą ilością wolnego płynu w jamie opłucnej za- nim rozważy się wykonanie nakłucia z pobraniem mate- riału na badanie, należy podjąć próbę antybiotykoterapii w celu zorientowania się, czy płyn ulegnie resorpcji. Jeśli już wykona się aspirację płynu, należy go zbadać, przepro- wadzając barwienie metodą Grama oraz rutynowe posie- wy, w tym w kierunku bakterii beztlenowych, jak również oznaczyć cytozę, wykonać rozmaz, określić pH, stężenie glukozy i aktywność dehydrogenazy mleczanowej (co po- maga w różnicowaniu między przesiękiem i wysiękiem), przeprowadzić szybki test na obecność antygenu pneumo- koków, swoiste i o szerokim zakresie testy metodą reakcji łańcuchowej polimerazy w celu identyfikacji bakterii cho- robotwórczych (jeśli są dostępne), posiewy w kierunku prątków kwasoopornych i grzybów (jeśli są wskazania) oraz badanie cytologiczne, jeśli podejrzewa się nowotwór złośliwy (np. ze względu na brak choroby gorączkowej lub guz na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej). Interwencja chirurgiczna przy obecności zakażonego płynu w jamie opłucnej budzi kontrowersje. W takich sytuacjach zalecane są różne metody postępowania ope- racyjnego. W większości ośrodków opracowano je na podstawie własnych preferencji, częściowo uzależnia- jąc od miejscowego doświadczenia i kompetencji. Do wy- boru pozostaje postępowanie wyłącznie zachowawcze lub w skojarzeniu z nakłuciem jamy opłucnej, drenaż opłuc- nowy, chirurgia wideotorakoskopowa (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) z drenażem jamy opłucnej, śródopłucnowe leczenie fibrynolityczne oraz torakoto- mia. W ostatnio opublikowanej metaanalizie badań wy- konanych u dzieci wykazano, że zastosowanie leczenia operacyjnego od razu (zwykle chirurgii wideotorakosko- powej) zmniejsza śmiertelność, skraca hospitalizację oraz antybiotykoterapię w porównaniu z leczonymi antybioty- kami, u których wykonano dodatkowo torakocentezę lub wyłącznie drenaż opłucnowy. Śródopłucnowe leczenie fibrynolityczne proponuje się jako rozwiązanie możliwe do zastosowania w ośrodkach niedysponujących metodą VATS. Dane mówiące o korzyst- nych wynikach tych zabiegów są mniej przekonujące niż wyniki VATS, a w ostatnim dużym badaniu przeprowadzo- nym u dorosłych wykazano brak korzyści u chorych, któ- rym zastosowano śródopłucnowe leczenie fibrynolityczne przez dren opłucnowy w porównaniu z otrzymującymi śródopłucnowo izotoniczny roztwór soli. Na podstawie tych obserwacji należy stwierdzić, że jednym z praktycznych rozwiązań w chirurgicznym lecze- niu nagromadzenia znacznej ilości płynu w jamie opłuc- nej jest wykonanie prostej torakocentezy w znieczuleniu PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 42 Zapalenie płuc Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 43 ogólnym u dzieci, u których badania obrazowe wskazują na nieotorbiony zbiornik płynu. Zabieg wykonuje się w celach diagnostycznych i terapeutycznych, z usunię- ciem możliwie jak największej ilości płynu oraz (przewa- żnie) wprowadzeniem drenu do jamy opłucnej. Jeśli płyn jest ropny lub otorbiony, można w takich sytuacjach za- stosować chirurgię VATS. W innym wypadku można opóźnić jej wykonanie w oczekiwaniu na odpowiedź kli- niczną po założeniu drenażu opłucnowego. U dzieci, u których nieinwazyjne badania diagnostyczne wskazują na bardziej złożone, otorbione skupiska płynu, po VATS można sięgnąć już na początku choroby. Zabiegi VATS pozwalają również na wykonanie biopsji płuca w przy- padkach, gdy rozpoznanie jest niepewne lub choroba nie odpowiada na leczenie. Postępowanie podtrzymujące u dzieci z wysiękiem do jamy opłucnej w przebiegu zapalenia płuc polega na po- dawaniu leków przeciwgorączkowych, płynów, leków przeciwbólowych oraz tlenu, w zależności od potrzeb. Nie zaleca się stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych, za- zwyczaj przeciwwskazane jest także podawanie leków roz- szerzających oskrzela, bowiem mogą one pogorszyć istniejące już zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji przez uruchomienie obszarów płuc dotychczas nieperfun- dowanych. Antybiotykoterapię dostosowuje się do charakterysty- ki chorego, miejscowej sytuacji epidemiologicznej oraz wyników badań mikrobiologicznych. Ogólnie, należy za- pewnić leczenie skierowane przeciwko pneumokokom oraz S. aureus, ponieważ bakterie beztlenowe oraz Gram- -ujemne przeważnie nie uczestniczą w powstaniu ropnia- ka opłucnej u dzieci nieobciążonych innymi chorobami. Lekiem potencjalnie stosowanym w leczeniu empirycz- nym jest ceftriakson, często w skojarzeniu z klindamycyną lub wankomycyną. Wankomycyna wykazuje najlepszą ak- tywność wobec pneumokoków oraz MRSA, ale nie osiąga tak dużego stężenia w tkankach, jak inne antybiotyki i nie ma możliwości zmiany na jej doustny odpowiednik, gdy zakończy się podaż drogą pozajelitową. Ceftriakson nie jest najlepszym rozwiązaniem w przypadku zakażenia me- tycylinowrażliwym szczepem S. aureus i jest nieskuteczny wobec MRSA, ale najłatwiej go stosować i ma on długi oraz pełen sukcesów rejestr wyników leczenia ciężkich za- każeń pneumokokowych, w tym szczepami niewrażliwymi na penicylinę. Klindamycyna wykazuje aktywność wobec większości szczepów pneumokoków oraz S. aureus, w tym w stosunku do części, ale nie wszystkich, szczepów MRSA. Nie ma jednoznacznie określonego czasu leczenia anty- biotykami. Po zastosowaniu drenażu opłucnowego lub po VATS na ogół zaleca się antybiotykoterapię dożylną (dobraną zależnie od uzyskanych danych na temat wrażli- wości szczepów bakteryjnych) do momentu, aż chory przez kilka dni nie będzie gorączkował, a następnie 2-tygodniowe leczenie dużymi dawkami leku podawane- go doustnie. Długotrwałe leczenie drogą pozajelitową dzieci po VATS nie jest zwykle wymagane. Nawracające zapalenie płuc Nawracającym zapaleniem płuc określa się wystąpienie w ciągu roku więcej niż jednego epizodu potwierdzonego radiologicznie lub więcej niż trzech epizodów w ciągu ca- łego życia (z kliniczną lub radiologiczną regresją choroby między epizodami). Zasadniczo diagnostyka różnicowa obejmuje w takich przypadkach wady anatomiczne, takie jak pierścienie naczyniowe, torbiele oraz sekwestrację płuc- ną, choroby układu oddechowego, takie jak mukowiscydo- za, refluks żołądkowo-przełykowy i zachłyśnięcie, a także zaburzenia immunologiczne: zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), przewlekła choroba ziarni- niakowa oraz hipogammaglobulinemia. W praktyce kli- nicznej najczęstszą chorobą płuc, w której dzieci otrzymują liczne kursy antybiotykoterapii (i są naznaczone rozpozna- niem nawracającego zapalenia płuc) jest astma oskrzelo- wa. Zmiany radiologiczne, które u tych dzieci często omyłkowo rozpoznaje się jako zapalenie płuc, wykazują zwykle obszary niedodmy. Większość dzieci z udokumen- towanym nawracającym zapaleniem płuc należy skierować na konsultację do specjalisty w celu przeprowadzenia dal- szej diagnostyki. Zależnie od przebiegu klinicznego wła- ściwe może być skierowanie do pulmonologa, specjalisty chorób zakaźnych lub immunologa/alergologa. Zapobieganie Zapobieganie wystąpieniu zapalenia płuc może uchronić życie pacjenta i pomóc zaoszczędzić pieniądze. Podobnie jak w przypadku każdego rodzaju zakażenia, które jest przekazywane drogą kropelkową lub na zasadzie kontak- tu z chorym, ważną rolę odgrywa dokładne mycie rąk oraz dbałość o higienę osobistą przy zakażeniu dróg oddecho- wych (w postaci zakładania masek oraz zasłaniania ust i nosa podczas kichania i kaszlu). Pomocne jest także kar- mienie naturalne oraz ograniczanie kontaktów z chorymi. Duże znaczenie ma również szczepienie małych dzieci przeciwko Haemophilus influenzae i krztuścowi oraz siedmiowalentną szczepionką przeciwpneumokokową. Wprawdzie ostatnie zmiany w serotypach pozaszpitalnych zwiększyły częstość występowania szczepów pneumoko- ków nieobjętych szczepionką, jest ona nadal bardzo sku- teczna w ograniczaniu występowania inwazyjnej choroby bakteryjnej. W ostatnich badaniach przeprowadzonych w Afryce wykazano zmniejszenie liczby zachorowań na wi- rusowe zapalenie płuc u osób zaszczepionych przeciwko pneumokokom. Dzieci po 2 roku życia obarczone dużym ryzykiem wystąpienia zakażenia pneumokokami, np. cho- rzy na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, przewlekłą chorobę serca lub płuc, z zakażeniem HIV lub cukrzycą, powinni także otrzymać 23-walentną przeciwpneumoko- kową szczepionkę polisacharydową. Ponieważ zakażenia wirusowe są zwykle albo bezpośrednią przyczyną zapale- nia płuc, albo predysponują dzieci do wystąpienia zakaże- nia bakteriami lub nietypowymi drobnoustrojami chorobotwórczymi, szczególne korzyści przynosi szczepie- nie przeciwko grypie. Na koniec należy dodać, że zapobie- PpD_6_031-045_Durbin:Layout 2 2009-12-08 14:32 Page 43 www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie