Znieczulający kontekst. Wpływ placebo na doświadczanie bólu, Publikacje z Psychologia

Pobierz Znieczulający kontekst. Wpływ placebo na doświadczanie bólu i więcej Publikacje w PDF z Psychologia tylko na Docsity!

Przemysław BĄBEL, Elżbieta A. BAJCAR

Karolina ŚWIDER, Karolina WIERCIOCH-KUZIANIK

Wacław M. ADAMCZYK

ZNIECZULAJĄCY KONTEKST

Wpływ placebo na doświadczanie bólu – aspekt psychologiczny *

Wyniki badań wskazują, że użycie placebo może być w pewnych sytuacjach rzeczy-

wiście korzystne dla pacjenta i dla przebiegu leczenia. Najbardziej przekonujących

argumentów na rzecz włączania placebo do praktyki medycznej dostarczają jednak

badania, które pokazują, że dzięki jego zastosowaniu ograniczyć można użycie sub-

stancji, których długotrwałe stosowanie wywołuje negatywne skutki zdrowotne.

Badania nad placebo to stosunkowa młoda dziedzina, choć – podobnie

jak w przypadku wielu dyscyplin naukowych – jej korzenie sięgają dalekiej

przeszłości. Pomijając konotacje biblijne 1 , pojęcie placebo pojawiło się po raz

pierwszy w kontekście medycznym w roku 1772 2 , ale za początek naukowego

zainteresowania placebo przyjmuje się rok 1945, kiedy to ukazał się pierwszy

artykuł poświęcony wyłącznie temu zagadnieniu i zawierający w tytule termin

„placebo”^3. Niemniej jednak dopiero od roku 1955, kiedy Henry K. Beecher

opublikował artykuł zatytułowany The Powerful Placebo^4 , możemy mówić

o badaniach nad placebo jako odbrębnej dziedzinie.

PRÓBA KONCEPTUALIZACJI PLACEBO

Chociaż intensywne badania nad placebo prowadzone są od przeszło

półwiecza, nie ma zgody odnośnie do definicji ich przedmiotu. Większość

współczesnych badaczy unika podejmowania tego drażliwego tematu. Na

• (^) Artykuł został przygotowany w ramach realizacji projektu badawczego nr 2014/14/E/

HS6/00415 finansowanego przez Narodowe Centrum Nauki. (^1) Zob. A.K. S h a p i r o, A Historic and Heuristic Definition of the Placebo , „Psychiatry” 1964,

nr 27, s. 52-58. (^2) Zob. C.E. K e r r, I. M i l n e, T. K a p t c h u k, William Cullen and a Missing Mind–Body

Link in the Early History of Placebos , „Journal of the Royal Society of Medicine” 101(2008) nr 2, s. 89-92. (^3) Zob. O.H.P. P e p p e r, A Note on the Placebo , „American Journal of Pharmacy” 1945,

nr 117, s. 409-412. (^4) Zob. H.K. B e e c h e r, The Powerful Placebo , „Journal of the American Medical Associa-

tion” 1955, t. 159, nr 17, s. 1602-1106.

„Ethos” 30(2017) nr 4(120) 139-

DOI 10.12887/30-2017-4-120-

140

przykład jedyna monografia dotycząca wpływu placebo na ból, napisana przez czołowych badaczy placebo, zupełnie pomija kwestie definicyjne^5. Nie inaczej czynią autorzy i redaktorzy wpływowych monografii poświęconych szersze- mu ujęciu tematu placebo, nie tylko w kontekście bólu 6. Peter C. Gøtzsche stwierdza wręcz, że „pojęcie placebo, używane w taki sposób jak obecnie, nie może być zdefiniowane w logicznie spójny sposób i prowadzi do sprzeczno- ści” 7. Podzielając pesymizm Gøtzschego w kwestii możliwości zdefiniowania placebo^8 , postaramy się jednak przybliżyć współczesny zakres znaczeniowy tego pojęcia. Internetowy Słownik języka polskiego PWN definiuje placebo jako „śro- dek niemający wartości farmakologicznej, podawany pacjentom w celach psychoterapeutycznych” 9. Podobną definicję znaleźć można w internetowej Encyklopedii PWN : „Substancja nieaktywna farmakologicznie, podawana jako lek i wykazująca korzystny efekt leczniczy przez działanie psychologiczne” 10. Z tych dwóch definicji (ale także z wielu innych podobnych) można wysnuć następujące wnioski: (1) placebo jest lekiem, (2) jest obojętne farmakologicz- nie, (3) działa korzystnie, (4) stosuje się je w przypadku problemów o charakte- rze psychicznym („podawany pacjentom w celach psychoterapeutycznych”), (5) mechanizm jego działania ma charakter psychologiczny. Żaden z tych wniosków nie znajduje uzasadnienia we współczesnej wiedzy na temat dzia- łania placebo. W tej części artykułu odniesiemy się tylko do dwóch pierwszych wniosków, gdyż bezpośrednio dotyczą one tego, czym jest placebo. Pozostałe odnoszą się do natury działania placebo, dlatego będziemy się do nich odwo- ływać w dalszych częściach tekstu. Po pierwsze, placebo to nie tylko lek. Chociaż najczęściej kojarzy się ono z tabletką z cukru, nie jest to jedyna forma, jaką może przyjmować. Różnego typu urządzenia, procedury i zabiegi nie tylko mogą stanowić placebo, lecz tak- że działać skuteczniej niż typowa tabletka 11. Przykładem może tu być operacja

(^5) Zob. L. C o l l o c a, M.A. F l a t e n, K. M e i s s n e r, Placebo and Pain: From Bench to Bedside , Academic Press, Amsterdam 2013. (^6) Zob. F. B e n e d e t t i, Placebo Effects , Oxford University Press, New York 2014; H.A. G u e s s, A. K l e i n m a n, J.W. K u s e k, L.W. E n g e l, The Science of the Placebo: Toward an Interdisciplinary Research Agenda , BMJ Books, London 2002. (^7) P.C. G ø t z s c e, Is There Logic in the Placebo? , „Lancet” 344(1994) nr 8927, s. 926 (tłum. fragm. – autorzy). (^8) Por. tamże. (^9) Hasło „Placebo”, w: Słownik języka polskiego PWN , https://sjp.pwn.pl/sjp/placebo;2500782. html. (^10) Hasło „Placebo”, w: Encyklopedia PWN , https://encyklopedia.pwn.pl/encyklopedia/placebo. html. (^11) Zob. T.J. K a p t c h u k, P. G o l d m a n, D.A. S t o n e, W.B. S t a s o n, Do Medical Devices Have Enhanced Placebo Effects? , „Journal of Clinical Epidemiology” 53(2000) nr 8, s. 786-792.

Przemysław BĄBEL i in.

142

oraz relacja między pacjentem a lekarzem (terapeutą)^19. Aspiryna znanej marki okazuje się więc bardziej skuteczna w zwalczaniu bólu głowy niż aspiryna bez jakiejkolwiek nazwy, podobnie jak placebo z nazwą znanej marki aspiryny skuteczniej działa na ból głowy niż placebo podawane jako aspiryna, ale bez nazwy marki 20. Podobnie droższe placebo skuteczniej działa przeciwbólo- wo niż tańsze 21 , a w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy cztery dawki placebo dziennie są skuteczniejsze niż dwie 22. Wiele badań wskazuje, że na skuteczność leku ma także wpływ jego kolor 23. Najlepszy przykład oddziały- wania kontekstu na skuteczność aktywnego leczenia stanowi fakt, że jest ono skuteczniejsze, kiedy pacjenci zdają sobie sprawę, iż otrzymują aktywny lek (ang. open treatment), niż wówczas, kiedy nie są o tym informowani (ang. hid- den treatment) 24. Kontekst stanowi zatem sedno pojęcia placebo. Tym, co zarówno wywołuje działanie placebo, jak i wpływa na działanie aktywnych metod terapeutycznych, są czynniki kontekstualne. Dlatego Franklin G. Miller i Ted J. Kaptchuk uwa- żają, że efekt placebo to w istocie leczenie wynikające z kontekstu (ang. con- textual healing)^25 , a Fabrizio Benedetti określa wpływ kontekstu na działanie aktywnych metod leczniczych mianem efektu związanego z placebo (ang. pla- cebo-related effect) 26. W podobnym duchu wypowiadają się Daniel E. Moer- man i Wayne B. Jonas, którzy sugerują zastąpienie pojęcia efektu placebo

(^19) Zob. Z. D i B l a s i, E. H a r k n e s s, E. E r n s t, A. G e o r g i o u, J. K l e i j n e n, Influen- ce of Context Effects on Health Outcomes: A Systematic Review , „The Lancet” 357(2001) nr 9257, s. 757-762. (^20) Zob. A. B r a n t h w a i t e, P. C o o p e r, Analgesic Effects of Branding in Treatment of He- adaches , „British Medical Journal” 1981, t. 282, nr 6276, s. 1576-1578. (^21) Zob. R.L. W a b e r, B. S h i v, Z. C a r m o n, D. A r i e l y, Commercial Features of Pla- cebo and Therapeutic Efficacy , „Journal of the American Medical Association” 2008, t. 299 nr 9, s. 1016-1017. (^22) Zob. A.J.M. d e C r a e n, D.E. M o e r m a n, S.H. H e i s t e r k a m p, G.N.J. T y t g a t, J.G.P. T i j s s e n, Placebo Effect in the Treatment of Duodenal Ulcer , „British Journal of Clinical Pharmacology” 1999, t. 48, nr 6, s. 853-860. (^23) Zob. A.J.M. d e C r a e n, P.J. R o o s, A.L. d e V r i e s, J. K l e i j n e n, Effect of Colour of Drugs: Systematic Review of Perceived Effect of Drugs and Their Effectiveness , „British Medical Journal” 1996, t. 313, nr 7072, s. 1624-1626. (^24) Zob. F. B e n e d e t t i, G. M a g g i, L. L o p i a n o, M. L a n o t t e, I. R a i n e r o, S. V i g h e t t i, A. P o l l o, Open versus Hidden Medical Treatments: The Patient’s Knowledge about a Therapy Affects the Therapy Outcome , „Prevention & Treatment” 6(2003) nr 1, http://psycnet.apa. org/doiLanding?doi=10.1037%2F1522-3736.6.1.61a; L. C o l l o c a, L. L o p i a n o, M. L a n o t t e, F. B e n e d e t t i, Overt versus Covert Treatment for Pain, Anxiety, and Parkinson’s Disease , „The Lancet: Neurology” 3(2004) nr 11, s. 679-684. (^25) Zob. F.G. M i l l e r, T.J. K a p t c h u k, The Power of Context: Reconceptualizing the Placebo Effect , „Journal of the Royal Society of Medicine” 101(2008) nr 5, s. 222-225. (^26) Zob. B e n e d e t t i, dz. cyt.

Przemysław BĄBEL i in.

143

pojęciem reakcji na znaczenie zawarte w procesie leczenia (ang. meaning re-

sponse) 27.

Ze względu na tak szeroki zakres omawianego pojęcia Przemysław Bąbel

zaproponował, żeby zdefiniować placebo jako metodę postępowania – lub

składnik takiej metody – która nie wykazuje działania specyficznego w warun-

kach, w których jest stosowana. Ponieważ placebo może być zarówno metodą

postępowania (jak podawanie czystego placebo, nieczystego placebo czy ak-

tywnego placebo), jak i jedynie składnikiem aktywnej metody (jak zmienne

kontekstualne), to brak specyficzności jego działania rozumiany jest dwojako.

Po pierwsze, metoda może być nieaktywna w warunkach, w których się ją

stosuje (na przykład antybiotyk w leczeniu grypy), a jej działanie uzależnione

jest tylko od towarzyszących jej stosowaniu zmiennych kontekstualnych (na

przykład koloru tabletki). Po drugie, metoda może być aktywna w warunkach,

w których się ją stosuje (na przykład antybiotyk w leczeniu anginy), ale część

jej działania jest uzależniona od zmiennych kontekstualnych (na przykład ko-

loru tabletki) 28. Chociaż propozycja ta nie rozwiązuje licznych problemów

definicyjnych, przyjmujemy ją na potrzeby niniejszego artykułu.

SKUTKI DZIAŁANIA PLACEBO

Działanie placebo kojarzone bywa najczęściej z efektem placebo, czyli po-

lepszeniem się funkcjonowania pacjenta pod wpływem zastosowania placebo,

a jego przeciwbólowy efekt zwany jest analgezją placebo. O tym, że wystąpił

efekt placebo, wnioskować można wyłącznie na podstawie porównania wy-

ników pochodzących z dwóch badanych grup: osób otrzymujących placebo

i osób, które nie są poddawane żadnemu oddziaływaniu leczniczemu. Można

uznać, że wystąpił efekt placebo, dopiero wtedy, gdy w grupie osób otrzy-

mujących placebo stwierdzony zostanie istotnie większy efekt terapeutyczny

niż w grupie badanych, których nie poddawano żadnej procedurze leczniczej.

Postępowanie takie pozwala wykluczyć zależność efektu terapeutycznego od

działania innych niż placebo czynników, do których należą: naturalny bieg

choroby i samoistna remisja, tendencyjność badacza i badanego oraz niska

(^27) Zob. D.E. M o e r m a n, W.B. J o n a s, Deconstructing the Placebo Effect and Finding

the Meaning Response , „Annals of Internal Medicine” 2002, t. 136, nr 6, s. 471-475. (^28) Zob. P. B ą b e l, Warunkowanie klasyczne jako mechanizm działania placebo , w: Współcze-

sna psychologia behawioralna. Wybrane zagadnienia , red. P. Bąbel, P. Ostaszewski, Wydawnictwo UJ, Kraków 2008, s. 205-237; t e n ż e, Możliwości wykorzystania placebo do wspomagania wyników sportowych , „Medycyna Sportowa” 25(2009) nr 1, s. 11-29; t e n ż e, Zastosowania wyników badań nad placebo w przebiegu procesu leczenia , w: Człowiek chory: aspekty biopsychospołeczne , t. 2, red. K. Janowski, A. Cudo, Bestprint, Lublin 2009, s. 175-193.

Znieczulający kontekst

145

skutków odczuwają)^33. Jak więc widzimy, także i w tym przypadku definicje

słownikowe podają mylną informację, że zastosowanie placebo wywołuje je-

dynie korzystne skutki.

W literaturze poświęconej placebo wszystkie negatywne skutki jego dzia-

łania określa się najczęściej łącznie mianem efektu nocebo i tak też – dla

uproszczenia – będziemy czynić w niniejszym tekście. Należy jednak pamię-

tać, iż współczesne klasyfikacje skutków działania placebo wskazują, że jest

ich – w zależności od przyjętych kryteriów – co najmniej cztery 34 , a nawet

osiem 35. W przypadku bólu efekt nocebo zwany jest też hiperalgezją nocebo.

PLACEBO I BÓL

Pierwsza analiza empiryczna skuteczności placebo została przedstawiona

we wspomnianej już publikacji Beechera z roku 1955. Autor podsumował

w niej wyniki piętnastu badań i wyciągnął wniosek, że efekt placebo wystę-

puje średnio u 35,2% badanych^36. Wyniki te zostały później zakwestionowane,

ponieważ analiza Beechera nie uwzględniała wpływu wspomnianych wyżej

czynników (na przykład samoistnej remisji czy regresji do średniej), które

mogły wywołać spostrzegany efekt placebo, podczas gdy nie wystąpił efekt

rzeczywisty 37. Współczesne dane potwierdzają skuteczność placebo w lecze-

niu różnych zaburzeń i problemów zdrowotnych, w tym depresji, choroby Par-

kinsona, zaburzeń lękowych, uzależnień, atopowego zapalenia skóry i wielu

innych 38 , nie zaś – co sugerują definicje słownikowe omówione we wstępie

(^33) Zob. A.J. B a r s k y, R. S a i n t f o r t, M.P. R o g e r s, J.F. B o r u s, Nonspecific Medication

Side Sffects and the Nocebo Phenomenon , „Journal of the American Medical Association” 2002, t. 287, nr 5, s. 622-627. (^34) Zob. R.A. H a h n, The Nocebo Phenomenon: Concept, Evidence, and Implications for Public

Health , „Preventive Medicine” 26(1997) nr 5, s. 607-611. (^35) Zob. P. B ą b e l , Placebo i nocebo. Próba integracji , „Przegląd Psychologiczny” 49(2006)

nr 2, s. 141-156. (^36) Zob. B e e c h e r, dz. cyt. (^37) Zob. E r n s t, R e s c h, dz. cyt.; A. H r ó b j a r t s s o n, P.C. G ø t z s c h e, Is the Placebo

Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment , „The New England Journal of Medicine” 2001, t. 344, nr 21, s. 1594-1602; G.S. K i e n l e, H. K i e n e, The Powerful Placebo Effect: Fact or Fiction?, „Journal of Clinical Epidemiology” 50(1997) nr 12, s. 1311-1318; c i ż, Placebo Effect and Placebo Concept: A Critical Methodological and Conceptual Analysis of Reports on the Magnitude of the Placebo Effect , „Alternative Therapies in Health and Medicine” 2(1996) nr 6, s. 39-54. (^38) Zob. B e n e d e t t i, dz. cyt.; B.E. W a m p o l d, Z.E. I m e l, T. M i n a m i, The Story of

Placebo Effects in Medicine: Evidence in Context , „ Journal of Clinical Psychology ” 63(2007) nr 4, s. 379-390; c i ż, The Placebo Effect: „Relatively Large” and „Robust” Enough to Survive Another Assault , „Journal of Clinical Psychology” 63(2007) nr 4, s. 401-403.

Znieczulający kontekst

146

• tylko problemów o charakterze psychicznym. Największą i jednocześnie budzącą najmniej kontrowersji skuteczność placebo stwierdzono w zwalcza- niu dolegliwości bólowych 39. Istnieją także dane potwierdzające skuteczność placebo w zwiększaniu nasilenia bólu 40 , a nawet jego wywoływaniu 41. Istnienie analgezji placebo zostało potwierdzone w metaanalizach pod- sumowujących wyniki badań nad wpływem placebo na różne formy bólu zarówno klinicznego 42 , jak i wywoływanego eksperymentalnie 43. Najsilniej- szym dowodem na istnienie analgezji placebo są dane przedstawione przez Asbjørna Hróbjartssona i Petera C. Gøtzschego. W roku 2001 podsumowali oni wyniki dwudziestu siedmiu, a w roku 2010 aż sześćdziesięciu badań kli- nicznych i stwierdzili istotny statystycznie spadek nasilenia bólu pod wpły- wem placebo^44. Uzupełnieniem pracy Hróbjartssona i Gøtzschego była kolejna metaanaliza, do której włączone zostały badania mające na celu poznanie me- chanizmu działania analgezji placebo u zdrowych ochotników. W badaniach osób zdrowych stwierdzono silniejszy efekt placebo niż w badaniach klinicz- nych oceniających skuteczność placebo u pacjentów cierpiących z powodu bólu. Zróżnicowanie wielkości uzyskanego efektu można wytłumaczyć tym, że w badaniach klinicznych pacjenci zostali poinformowani, że mogą otrzy- mać albo placebo, albo środek aktywny, podczas gdy uczestnicy badań nad mechanizmami działania placebo wiedzieli, że z pewnością otrzymają środek aktywny^45. Najnowsze dane sugerują jednak, że niezależnie od rodzaju pro- wadzonych badań, wielkość efektu placebo w obu grupach jest zbliżona 46. Co istotne, wielkość hiperalgezji nocebo i analgezji placebo są podobne 47.

(^39) Zob. H r ó b j a r t s s o n, G ø t z s c h e, dz. cyt.; c i ż, Placebo Interventions for All Clinical Conditions , „The Cochrane Database of Systematic Reviews” 2010, nr 1, http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD003974.pub3/full; K.J. P e e r d e m a n, A.I.M. v a n L a a r h o v e n, S.M. K e i j, L. V a s e, M.M. R o v e r s, M.L. P e t e r s i in., Relieving Patients’ Pain with Expec- tation Interventions: A Meta-Analysis , „Pain” 157(2016) nr 6, s. 1179-1191. (^40) Zob. G.L. P e t e r s e n, N.B. F i n n e r u p, L. C o l l o c a, M. A m a n z i o, D.D. P r i c e, T.S. J e n s e n i in., The Magnitude of Nocebo Effects in Pain: A Meta-Analysis , „Pain” 155(2014) nr 8, s. 1426-1434. (^41) Zob. L. C o l l o c a, M. S i g a u d o, F. B e n e d e t t i, The Role of Learning in Nocebo and Placebo Effects , „Pain” 2008, t. 136, nr 1-2, s. 211-218. (^42) Zob. H r ó b j a r t s s o n, G ø t z s c h e, Is the Placebo Powerless? ; P e e r d e m a n, v a n L a a r h o v e n, K e i j, V a s e, R o v e r s, P e t e r s i in., dz. cyt. (^43) Zob. L. V a s e, J.L. R i l e y, D.D. P r i c e, A Comparison of Placebo Effects in Clinical Analge- sic Trials versus Studies of Placebo Analgesia , „Pain” 2002, t. 99, nr 3, s. 443-452; J.T. F o r s b e r g, M. M a r t i n u s s e n, M.A. F l a t e n, The Placebo Analgesic Effect in Healthy Individuals and Patients: A Meta-Analysis , „Psychosomatic Medicine” 79(2017) nr 4, s. 388-394. (^44) Zob. H r ó b j a r t s s o n, G ø t z s c h e, Is the Placebo Powerless? ; c i ż, Placebo Interven- tions for All Clinical Conditions. (^45) Zob. V a s e, R i l e y, P r i c e, dz. cyt. (^46) Zob. F o r s b e r g, M a r t i n u s s e n, F l a t e n, dz. cyt. (^47) Zob. P e t e r s e n, F i n n e r u p, C o l l o c a, A m a n z i o, P r i c e, J e n s e n, dz. cyt.

Przemysław BĄBEL i in.

148

perymentalnych. Dane te potwierdzają, że (1) efekt placebo występuje w le- czeniu dolegliwości bólowych, (2) placebo zmniejsza ból zarówno kliniczny, jak i wywoływany eksperymentalnie, (3) większą skutecznością cechują się fizyczne, nie zaś psychologiczne formy placebo. W efekcie wielkość i zna- czenie analgezji placebo inspirują do kontynuowania badań naukowych nad zjawiskiem placebo i do stosowania placebo w praktyce klinicznej 56. Warto jednak podkreślić, że poza analgetycznym efektem placebo, występuje rów- nież hiperalgezja nocebo.

METODY WYWOŁYWANIA DZIAŁANIA PLACEBO

Działanie placebo może zostać wywołane różnymi metodami, między in- nymi poprzez warunkowanie klasyczne, sugestie słowne i uczenie się przez obserwację. Metody te wykorzystywane są zarówno w badaniach ekspery- mentalnych (do wzbudzenia działania placebo), jak i w praktyce klinicznej (do wyjaśniania tego działania). Badania eksperymentalne wykorzystujące metodę warunkowania klasycznego składają się przeważnie z dwóch etapów. Pierwszy to warunkowanie, w trakcie którego początkowo obojętny bodziec (placebo) kojarzony jest z osłabieniem bólu (zmniejszeniem nasilenia bólu), stając się w ten sposób bodźcem warunkowym. O efekcie placebo możemy mówić wtedy, gdy w drugiej części eksperymentu osoba badana nadal ocenia ból po otrzymaniu placebo jako słabszy, chociaż nie jest on już dalej zmniej- szany. Efekt nocebo zaś występuje, gdy bodziec obojętny (placebo) kojarzony jest ze zwiększoną siłą bólu, a osoba badana – w drugiej części eksperymentu

• ocenia ból po otrzymaniu placebo jako silniejszy. W pierwszych badaniach eksperymentalnych wykorzystujących metodę warunkowania klasycznego jako placebo stosowano obojętną maść 57 , obecnie wykorzystuje się także za- strzyki^58 , a największą popularnością cieszą się kolorowe bodźce świetlne 59.

(^56) Zob. R. K l i n g e r, L. C o l l o c a, U. B i n g e l, H. F l o r, Placebo Analgesia: Clinical Applications , „Pain” 155(2014) nr 6, s. 1055-1058. (^57) Zob. G.H. M o n t g o m e r y, I. K i r s c h, Classical Conditioning and the Placebo Effect , „Pain” 1997, t. 72, nr 1, s. 107-113; N.J. V o u d o u r i s, C.L. P e c k, G. C o l e m a n, Conditio- ned Placebo Responses , „Journal of Personality and Social Psychology” 1985, t. 48, nr 1, s. 47-53; V o u d o u r i s, P e c k, C o l e m a n, dz. cyt. (^58) Zob. J. C h a r r o n, P. R a i n v i l l e, S. M a r c h a n d, Direct Comparison of Placebo Effects on Clinical and Experimental Pain , „The Clinical Journal of Pain” 22(2006) nr 2, s. 204-211. (^59) Zob. P. B ą b e l, W. A d a m c z y k, K. Ś w i d e r, E.A. B a j c a r, P. K i c m a n, N. L i s i ń s k a, How Classical Conditioning Shapes Placebo Analgesia: Hidden versus Open Conditioning , „Pain Medicine” 2017, https://doi.org/10.1093/pm/pnx177; P. B ą b e l, E.A. B a j c a r, W. A d a m c z y k, P. K i c m a n, N. L i s i ń s k a, K. Ś w i d e r i in., Classical Conditioning without Verbal Sugges- tions Elicits Placebo Analgesia and Nocebo Hyperalgesia , „PLoS One” 12(2017) nr 7, https://doi.

Przemysław BĄBEL i in.

149

Metoda sugestii słownych polega na poinformowaniu osoby badanej, że

jakieś oddziaływanie powodować będzie poprawę jej zdrowia, na przykład

osłabienie bólu. Jeśli później to samo oddziaływanie będzie rzeczywiście wy-

woływało zmniejszenie bólu, mimo że nie zostały zastosowane żadne inne

• prócz sugestii słownej – metody i środki, wówczas możemy mówić o wystą-

pieniu efektu placebo. Metodę taką wykorzystali w swoich badaniach Fabrizio

Benedetti, Claudia Arduino i Martina Amanzio, informując osoby badane,

że maść stosowana w badaniu ma silne działanie przeciwbólowe (w rzeczy-

wistości było to placebo). Wykazali oni, że ból w miejscu posmarowanym

maścią był mniej nasilony niż w miejscach, w których maści nie aplikowano^60.

Również inne badania potwierdzają, że same sugestie mogą wywołać efekt

placebo^61. Analogicznie, jeżeli osoba badana otrzymuje informację, że jakieś

oddziaływanie powodować będzie większy ból, a następnie rzeczywiście bę-

dzie odczuwała silniejszy ból po zastosowaniu tego oddziaływania, wówczas

mówimy o efekcie nocebo^62. Sugestie słowne są powszechnie wykorzystywane

ze względu na łatwość ich stosowania – wystarczy odpowiednio skonstruowa-

na instrukcja, która zostanie przekazana osobie badanej.

Początkowo w badaniach wykorzystywano więcej niż jedną metodę wy-

woływania działania placebo, łącząc warunkowanie klasyczne z sugestiami

słownymi^63 , przez co niemożliwe było dokładne określenie, która z powyższych

metod jest skuteczniejsza oraz czy warunkowanie bez sugestii słownych może

wywołać efekty placebo i nocebo. Najnowsze badania dowodzą jednak, że

czyste warunkowanie, bez sugestii słownych, wystarczy, aby wywołać efekt

placebo i nocebo^64. Z drugiej strony wyniki badań Benedettiego i współpracow-

org/10.1371/journal.pone.0181856; L. C o l l o c a, P. P e t r o v i c, T.D. W a g e r, M. I n g v a r, F. B e n e d e t t i, How the Number of Learning Trials Affects Placebo and Nocebo Responses , „Pain” 2010, t. 151, nr 2, s. 430-439. (^60) Zob. F. B e n e d e t t i, C. A r d u i n o, M. A m a n z i o, Somatotopic Activation of Opioid

Systems by Target–Directed Expectations of Analgesia , „The Journal of Neuroscience” 19(1999) nr 9, s. 3639-3648. (^61) Zob. F. B e n e d e t t i, M. L a n o t t e, L. L o p i a n o, L. C o l l o c a, When Words Are Pain-

ful: Unraveling the Mechanisms of the Nocebo Effect , „Neuroscience” 147(2007) nr 2, s. 260-271. L. C o l l o c a, F. B e n e d e t t i, Placebo Analgesia Induced by Social Observational Learning , „Pain” 2009, t. 144, nr 1, s. 28-34. R. K l i n g e r, S. S o o s t, H. F l o r, M. W o r m, Classical Con- ditioning and Expectancy in Placebo Hypoalgesia: A Randomized Controlled Study in Patients with Atopic Dermatitis and Persons with Healthy Skin , „Pain” 2007, t. 128, nr 1, s. 31-39. (^62) Zob. C o l l o c a, B e n e d e t t i, dz. cyt. (^63) Zob. c i ż, How Prior Experience Shapes Placebo Analgesia , „Pain” 2006, t. 124, nr 1,

s. 126-133. M o n t g o m e r y, K i r s c h, dz. cyt.; V o u d o u r i s, P e c k, C o l e m a n, Conditioned Placebo Responses ; c i ż, Conditioned Response Models of Placebo Phenomena ; c i ż, The Role of Conditioning and Verbal Expectancy in the Placebo Response , „Pain” 1990, t. 43, nr 1, s. 121-128. (^64) Zob. B ą b e l, A d a m c z y k, Ś w i d e r, B a j c a r, K i c m a n, L i s i ń s k a, dz. cyt.;

B ą b e l, B a j c a r, A d a m c z y k, K i c m a n, L i s i ń s k a, Ś w i d e r i in., dz. cyt.; K.B. J e n s e n,

Znieczulający kontekst

151

początkowo działaniu metody aktywnej i uczy się, że powoduje ona poprawę

lub pogorszenie jego stanu zdrowia, w tym zmniejszenie lub zwiększenie bólu.

Następnie, gdy ta sama osoba otrzyma placebo mające taką samą formę, jak

terapia aktywna, i w dalszym ciągu będzie odczuwała poprawę lub pogorszenie

swojego stanu, możemy mówić o wystąpieniu odpowiednio efektu placebo lub

nocebo. Nawet jeśli zostanie poddana terapii aktywnej, to na jej skuteczność

wpłynie wcześniejsze doświadczenie z tą samą lub podobną metodą leczenia.

W obu przypadkach skuteczność działania zastosowanego leczenia może zo-

stać wytłumaczona warunkowaniem klasycznym. Jeśli zaś pacjent otrzymuje

informację, że tabletka, którą ma zażywać, będzie powodowała złagodzenie (lub

nasilenie) jego dolegliwości i odczuje po jej zażyciu poprawę (lub pogorszenie)

zdrowia, mimo że tabletka ta faktycznie jest jedynie placebo, to wówczas mamy

do czynienia z efektem placebo (lub nocebo). W tym przypadku działanie pla-

cebo będzie wywołane sugestią słowną. Sugestie słowne można wykorzystać

również w przypadku aktywnej terapii. Jeżeli pacjent otrzyma na przykład wi-

taminę C, ale zostanie poinformowany, że jest to lek przeciwbólowy, a następnie

odczuje złagodzenie odczuwanego bólu, to wystąpi efekt placebo. Gdy nato-

miast pacjent dostrzega poprawę stanu zdrowia lub samopoczucia drugiej osoby

bądź zmiejszenie nasilenia jej bólu w wyniku danego oddziaływania (aktywnej

terapii lub placebo), zachodzi większe prawdopodobieństwo, że również u niego

terapia ta przyniesie rezultaty. Mechanizm ten może wywoływać również sku-

tek przeciwny: gdy jakieś oddziaływanie nie przynosi pozytywnych rezultatów

u innych, możemy uznać, że jest ono nieskuteczne, a tym samym zwiększa się

prawdopodobieństwo, że i w naszym przypadku nie odniesie pozytywnych skut-

ków. W takich przypadkach stwierdzamy działanie uczenia się przez obserwację.

Zastosowanie w praktyce klinicznej – podobnie jak w badaniach eksperymen-

talnych – więcej niż jednej metody wywoływania efektu placebo prowadzi do

wzmocnienia uzyskanych rezultatów (pozytywnych lub negatywnych).

MECHANIZMY DZIAŁANIA PLACEBO

W literaturze przedmiotu można odnaleźć kilka teorii i modeli, które

przybliżają mechanizm działania placebo. Najważniejsze z nich wyjaśniają to

działanie przez odniesienie do oczekiwań i warunkowania klasycznego. Dwie

wiodące koncepcje opisują oczekiwania jako mechanizm działania placebo:

Irvinga Kirscha teoria oczekiwań reakcji 70 oraz model zaproponowany przez

(^70) Zob. I. K i r s c h, Response Expectancy as a Determinant of Experience and Behavior ,

„American Psychologist” 40(1985) nr 11, s. 1189-1202; t e n ż e, Response Expectancy Theory and Application: A Decennial Review , „Applied and Preventive Psychology” 6(1997) nr 2, s. 69-79.

Znieczulający kontekst

152

Luanę Collocę i Franklina G. Millera^71. Zgodnie z teorią Kirscha, oczekiwa- nia reakcji dotyczą przewidywania własnych reakcji niewolincjonalnych, czyli mających charakter automatyczny, doświadczanych jako pojawiające się bez zaangażowania woli, takich jak ból czy emocje. Oczekiwanie pojawienia się re- akcji niewolincjonalnej może wywołać daną reakcję lub ją zmienić. Oczekiwania reakcji wpływają na subiektywne doświadczenia, funkcje fizjologiczne i zacho- wania wolincjonalne (jawne). Działanie podanego placebo zależy od oczekiwań reakcji – oczekiwań, które wywołują zgodne z nimi skutki, to jest efekt placebo lub nocebo^72. Według modelu Collocy i Millera działanie placebo wywoływane jest na dro- dze przetwarzania sygnałów psychospołecznych docierających z otoczenia. Wcze- śniej opisano trzy metody wzbudzania tego działania: warunkowanie klasyczne, sugestie słowne i uczenie się przez obserwację. W omawianym modelu wszystkie te trzy metody wzbudzają oczekiwania, a efekt placebo lub nocebo wywoływany jest za ich pośrednictwem^73. Istnieje stosunkowo niewiele badań, w których dzia- łanie placebo wywołano wyłącznie za pomocą sugestii słownych^74 , a tylko w nie- licznych przeprowadzano pomiar oczekiwań, nie można zatem jednoznacznie potwierdzić roli oczekiwań w uzyskiwaniu efektu placebo przez sugestie słowne. Jednakże przeprowadzone przez Bąbla badanie, w którym pomiar oczekiwań miał miejsce tuż po podaniu sugestii słownej dotyczącej hiperalgetycznego działania placebo, wykazało wpływ oczekiwań na powstały efekt nocebo^75. Podobna sytuacja dotyczy badań wzbudzania działania placebo na drodze wa- runkowania klasycznego: chociaż badań takich przeprowadzono wiele, jedynie w kilku z nich zmierzono oczekiwania wzbudzone przez samą procedurę wa- runkowania klasycznego bez dodatkowych sugestii słownych dotyczących znie- czulającego lub zwiększającego ból działania placebo^76. Niektóre z tych badań

(^71) Zob. L. C o l l o c a, F.G. M i l l e r, How Placebo Responses Are Formed: A Learning Perspective , „Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences” 366(2011) nr 1572, s. 1859-1869. (^72) Zob. K i r s c h, Response Expectancy as a Determinant of Experience and Behavior. (^73) Zob. C o l l o c a, M i l l er, dz. cyt. (^74) Zob. M. A m a n z i o, F. B e n e d e t t i, Neuropharmacological Dissection of Placebo Anal- gesia: Expectation-Activated Opioid Systems versus Conditioning-Activated Specific Subsystems , „The Journal of Neuroscience” 19(1999) nr 1, s. 484-494; P.M. A s l a k s e n, M.A. F l a t e n, The Roles of Physiological and Subjective Stress in the Effectiveness of a Placebo on Experimentally Induced Pain , „Psychosomatic Medicine” 70(2008) nr 7, s. 811-818; P.J. d e J o n g, R. v a n B a a s t, A. A r n t z, H. M e r c k e l b a c h, The Placebo Effect in Pain Reduction: The Influence of Condi- tioning Experiences and Response Expectancies , „International Journal of Behavioral Medicine” 3(1996) nr 1, s. 14-29; M o n t g o m e r y, K i r s c h, dz. cyt. (^75) Zob. P. B ą b e l, Psychologiczne mechanizmy negatywnego działania placebo. Analiza em- piryczna , „Studia Psychologiczne” 46(2008) nr 1, s. 13-24. (^76) Zob. B ą b e l, B a j c a r, A d a m c z y k, K i c m a n, L i s i ń s k a, Ś w i d e r i in., dz. cyt.; B ą b e l, A d a m c z y k, Ś w i d e r, B a j c a r, K i c m a n, L i s i ń s k a, dz. cyt.; d e J o n g, v a n

Przemysław BĄBEL i in.

154

kowanie klasyczne bez udziału świadomości^84 , ale i nie muszą być mediowane przez oczekiwania 85. Innymi słowy, kiedy warunkowanie klasyczne przebiega bez udziału świadomości i (lub) jego efekty nie są osiągane za pośrednictwem oczekiwań, możemy mówić, że stanowi ono również mechanizm – a nie tylko metodę – wywoływania działania placebo. Należy przy tym podkreślić, że teorie warunkowania klasycznego i oczeki- wań reakcji nie wykluczają się wzajemnie^86. Warunkowanie jest jedną z metod wzbudzenia oczekiwań, obok sugestii słownych i uczenia się przez obserwa- cję. Warunkowanie klasyczne przebiega wówczas z udziałem świadomości i za pośrednictwem oczekiwań. Kiedy jednak dokonuje się bez udziału świa- domości i nie jest mediowane przez oczekiwania, może również stanowić niezależny mechanizm działania placebo. Oczekiwania i warunkowanie mogą zatem reprezentować dwa aspekty tego samego procesu, a wyniki wielu badań dają się wyjaśnić przez odwołanie do obu koncepcji. Dlatego wydaje się, że oczekiwania i warunkowanie nie są przeciwnymi lub niezależnymi procesami

• niektórzy badacze sugerują nawet porzucenie dychotomicznego podejścia do mechanizmów działania placebo 87. Mówiąc o mechanizmach działania placebo, należy wspomnieć o czynniku emocjonalnym, który również kształtuje reakcję placebo – o lęku^88. Z klasycznych już badań wynika, że placebo oddziałuje na ból, zmniejszając odczuwany lęk^89. Nowsze badania również wskazują, że podanie placebo związane jest ze spadkiem

(^84) Zob. K.B. J e n s e n, T.J. K a p t c h u k, I. K i r s c h, J. R a i c e k, K.M. L i n d s t r o m, C. B e r n a i in., Nonconscious Activation of Placebo and Nocebo Pain Responses , „Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America” 109(2012) nr 39, s. 15959- -15964; J e n s e n, K i r s c h, O d m a l m, K a p t c h u k, I n g v a r, dz. cyt.; G.L. P e t e r s e n, N.B. F i n n e r u p, K. G r o s e n, H.K. P i l e g a a r d, I. T r a c e y, F. B e n e d e t t i i in., Expecta- tions and Positive Emotional Feelings Accompany Reductions in Ongoing and Evoked Neuropathic Pain Following Placebo Interventions , „Pain” 155(2014) nr 12, s. 2687-2698. (^85) Zob. B ą b e l, A d a m c z y k, Ś w i d e r, B a j c a r, K i c m a n, L i s i ń s k a, dz. cyt.; B ą b e l, B a j c a r, A d a m c z y k, K i c m a n, L i s i ń s k a, Ś w i d e r i in., dz. cyt. (^86) Zob. B ą b e l, Psychologiczne mechanizmy działania placebo: warunkowanie klasyczne a oczekiwania. (^87) Zob. I. K i r s c h, Conditioning, Expectancy, and the Placebo Effect: Comment on Stewart- Williams and Podd , „Psychological Bulletin” 130(2004) nr 2, s. 341-345; S. S t e w a r t - W i l l i a m s, J. P o d d, The Placebo Effect: Dissolving the Expectancy Versus Conditioning Debate , „Psycholo- gical Bulletin” 130(2004) nr 2, s. 324-340. (^88) Zob. P. B ą b e l, Lęk jako mechanizm analgetycznego i hiperalgetycznego działania placebo , „Ból” 6(2005) nr 4, s. 6-10. (^89) Zob. F.J. E v a n s, The Placebo Response in Pain Reduction , w: Advances in Neurology International Symposium on Pain , t. 4, red. J.J. Bonica, Raven Press, New York 1974, s. 289-296; t e n ż e, Expectancy, Therapeutic Instructions, and the Placebo Response , w: Placebo: Theory, Re- search, and Mechanisms , red. L. White, B. Tursky, G.E. Schwartz, Guilford Press, New York 1985, s. 215-228; T. M c G l a s h a n, F.J. E v a n s, M.T. O r n e, Nature of Hypnotic Analgesia and Placebo Response to Experimental Pain , „Psychosomatic Medicine” 31(1969) nr 3, s. 227-246.

Przemysław BĄBEL i in.

155

poziomu lęku 90 oraz zmniejszeniem aktywności rejonów mózgu związanych

z przetwarzaniem lęku 91. Hiperalgezja nocebo związana jest natomiast ze

wzrostem jego poziomu 92. Stwierdzono, że redukcja stresu stanowi istotny

czynnik wpływający na analgetyczny efekt placebo 93. Wykazano także, że

wysoki poziom strachu przed bólem (rozumiany jako stała cecha badanej oso-

by) znosi^94 lub redukuje 95 analgetyczny efekt placebo. Z kolei poziom strachu

(rozumiany jako chwilowy, przemijający stan osoby badanej w czasie badania)

okazał się istotnym predyktorem analgezji placebo 96.

Wprawdzie Frederick J. Evans uważa lęk za odrębny mechanizm działania

placebo^97 , wydaje się jednak, że lęk stanowi raczej rezultat oczekiwań i warun-

kowania niż samodzielną przyczynę działania placebo^98. Niezależnie jednak od

tego, która z tych koncepcji zostanie ostatecznie potwierdzona, w modelu Collo-

cy i Millera^99 należałoby uwzględnić wpływ lęku i strachu na działanie placebo.

(^90) Zob. L. V a s e, M.E. R o b i n s o n, G.N. V e r n e, D.D. P r i c e, Increased Placebo Analgesia

over Time in Irritable Bowel Syndrome (IBS) Patients Is Associated with Desire and Expectation but Not Endogenous Opioid Mechanisms , „Pain” 2005, t. 115, nr 3, s. 338-347. (^91) Zob. P. P e t r o v i c, T. D i e t r i c h, P. F r a n s s o n, J. A n d e r s s o n, K. C a r l s s o n,

M. I n g v a r, Placebo in Emotional Processing – Induced Expectations of Anxiety Relief Activate a Generalized Modulatory Network , „Neuron” 2005, t. 46, nr 6, s. 957-969; T.D. W a g e r, Placebo- Induced Changes in fMRI in the Anticipation and Experience of Pain , „Science” 2004, t. 303, nr 5661, s. 1162-1167. (^92) Zob. F. B e n e d e t t i, M. A m a n z i o, The Neurobiology of Placebo Analgesia: From

Endogenous Opoids to Cholecystokinin , „Progress in Neurobiology” 1997, t. 52, nr 2, s. 109-125; L. C o l l o c a, F. B e n e d e t t i, Nocebo Hyperalgesia: How Anxiety Is Turned into Pain , „Current Opinion in Anaesthesiology” 20(2007) nr 5, s. 435-439. (^93) Zob. P.M. A s l a k s e n, M. B y s t a d, S.M. V a m b h e i m, M.A. F l a t e n, Gender Diffe-

rences in Placebo Analgesia: Event-Related Potentials and Emotional Modulation , „Psychosomatic Medicine” 73(2011) nr 2, s. 193-199; A s l a k s e n, F l a t e n, dz. cyt.; A. P o l l o, S. V i g h e t t i, I. R a i n e r o, F. B e n e d e t t i, Placebo Analgesia and the Heart , „Pain” 2003, t. 102, nr 1-2, s. 125-133. (^94) Zob. P.S. L y b y, P.M. A s l a k s e n, M.A. F l a t e n, Is Fear of Pain Related to Placebo

Analgesia? , „Journal of Psychosomatic Research” 68(2010) nr 4, s. 369-377. (^95) Zob. P.M. A s l a k s e n, P.S. L y b y, Fear of Pain Potentiates Nocebo Hyperalgesia , „Journal

of Pain Research” 8(2015), s. 703-710; P.S. L y b y, P. S o l v o l l, P.M. A s l a k s e n, M.A. F l a t e n, Variability in Placebo Analgesia and the Role of Fear of Pain-an ERP Study , „Pain” 152(2011) nr 10, s. 2405-2412. (^96) Zob. B ą b e l, B a j c a r, A d a m c z y k, K i c m a n, L i s i ń s k a, Ś w i d e r i in., dz. cyt.;

D.J. S c o t t, C.S. S t o h l e r, C.M. E g n a t u k, H. W a n g, R.A. K o e p p e, J.K. Z u b i e t a, Pla- cebo and Nocebo Effects Are Defined by Opposite Opioid and Dopaminergic Responses , „Archives of General Psychiatry” 65(2008) nr 2, s. 220-231. (^97) Zob. E v a n s, The Placebo Response in Pain Reduction ; t e n ż e, Expectancy, Therapeutic

Instructions, and the Placebo Response. (^98) Zob. B ą b e l, Psychologiczne mechanizmy negatywnego działania placebo. Analiza em-

piryczna ; d e J o n g, v a n B a a s t, A r n t z, M e r c k e l b a c h, dz. cyt.; V a s e, R o b i n s o n, V e r n e, P r i c e, dz. cyt. (^99) Zob. C o l l o c a, M i l l e r, dz. cyt.

Znieczulający kontekst

157

tykowana jest przez przeciwników stosowania placebo. Zwracają oni uwagę

między innymi na to, że nieudzielenie osobie badanej pełnej informacji o prze-

biegu badania i o charakterze podejmowanych wobec niej działań uniemożli-

wia jej wyrażenie świadomej zgody na udział w badaniu, a zakwalifikowanie

jej do grupy otrzymującej placebo sprawia, że osoba ta zostaje czasowo po-

zbawiona skutecznej terapii. Powołując się na zapisy Deklaracji Helsińskiej,

która określa etyczne zasady prowadzenia badań klinicznych z udziałem ludzi,

krytycy zalecają rezygnację z grup kontrolnych, w których podaje się placebo,

i proponują porównywanie nowych terapii z tymi, których skuteczność została

już potwierdzona 102.

Zwolennicy stosowania placebo przekonują natomiast, że wykorzystywanie

w badaniach klinicznych grup otrzymujących placebo jest niezbędne, jeśli chce

się uzyskać pełne i wiarygodne dane dotyczące skuteczności nowych procedur

leczniczych^103. Porównując nową terapię ze znaną, można wnioskować o jej sku-

teczności tylko wtedy, gdy okazuje się lepsza niż ta, z którą jest porównywana.

Jeśli jednak przynosi gorsze rezultaty, trudno orzec, czy jest po prostu mniej

skuteczna, czy też w ogóle nieskuteczna. W takim przypadku, chcąc uzyskać

obiektywną ocenę jej skuteczności, należałoby ją porównać z placebo. Testy ta-

kie warto prowadzić, gdyż nowe metody leczenia, nawet jeśli okazują się mniej

skuteczne niż te, z którymi są porównywane, mogą być użyteczne w sytuacjach,

w których niemożliwe jest zastosowanie standardowego leczenia^104.

Zwolennicy stosowania placebo zwracają też uwagę na różnicę między

badaniami klinicznymi a praktyką medyczną. Celem tej ostatniej jest opie-

ka nad pacjentem, badania kliniczne natomiast mają za zadanie testowanie

hipotez badawczych. Te odrębne cele wiążą się z różnymi wymaganiami

etycznymi. Osoba, która godzi się wziąć udział w eksperymencie, powinna

zostać poinformowana, że głównym celem eksperymentatora jest dążenie do

(^102) Zob. T.L. B e a u c h a m p, J.F. C h i l d r e s s, Principles of Biomedical Ethics , Oxford

University Press, New York 2013; B. F r e e d m a n, K.C. G l a s s, C. W e i j e r, Placebo Orthodoxy in Clinical Research II: Ethical, Legal, and Regulatory Myths , „The Journal of Law, Medicine & Ethics” 24(1996) nr 3, s. 252-259; K.J. R o t h m a n, K.B. M i c h a e l s, The Continuing Unethical Use of Placebo Controls , „New England Journal of Medicine” 1994, t. 331, nr 6, s. 394-398; c i ż, When Is It Appropriate to Use a Placebo Arm in a Trial? , w: The Science of the Placebo: Toward an Interdisciplinary Research Agenda , red. H.A. Guess, A. Kleinman, J.W. Kusek, L.W. Engel, BMJ Books, London 2002, s. 227-235. (^103) Zob. S.S. E l l e n b e r g, R. T e m p l e, Placebo-Controlled Trials and Active-Control Trials

in the Evaluation of New Treatments. Part 2: Practical Issues and Specific Cases , „Annals of Internal Medicine” 2000, t. 133, nr 6, s. 464-470; J. M i l l u m, C. G r a d y, The Ethics of Placebo-Controlled Trials: Methodological Justifications , „Contemporary Clinical Trials” 2013, t. 36, nr 2, s. 510-514; S.J. P o c o c k, The Pros and Cons of Non-Inferiority (Equivalence) Trials , w: The Science of the Placebo , s. 236-248; R. T e m p l e, Placebo Controlled Trials and Active Controlled Trials: Ethics and Inference , w: The Science of the Placebo , s. 209-226. (^104) Zob. T e m p l e, dz. cyt.

Znieczulający kontekst

158

prawdy naukowej, a jej relacja z osobą prowadzącą badania nie ma charakteru terapeutycznego. Powinna również wiedzieć, że dobór do grup badawczych jest losowy oraz że prawdopodobieństwo włączenia jej do grupy, w której może być stosowana procedura nie najlepiej odpowiadająca jej potrzebom i kondycji zdrowotnej, wynosi 50%^105. Aby mogła udzielić zgody na badania w sposób świadomy, powinna również otrzymać informacje o możliwych korzyściach i zagrożeniach związanych z leczeniem lub jego brakiem^106. Obowiązkiem ba- dacza jest zminimalizowanie ewentualnego dyskomfortu płynącego z udziału w badaniu, a po jego zakończeniu zapewnienie uczestniczącej w nim osobie dostępu do procedury terapeutycznej o udowodnionej skuteczności. Należy przy tym podkreślić, że poddanie osób badanych działaniu placebo można zaakceptować tylko wtedy, gdy wiedza uzyskana w wyniku badań zostanie wykorzystana do udoskonalania technik terapeutycznych i wyeliminowania nieskutecznych, kosztownych i potencjalnie szkodliwych terapii. Placebo jest również powszechnie wykorzystywane w praktyce medycz- nej 107. Systematyczna analiza badań przeprowadzonych w różnych krajach wykazała, że odsetek lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy przynaj- mniej raz w swojej karierze zawodowej zastosowali placebo, wynosi od 17% do 80%, odsetek pielęgniarek zaś – od 51% do 100%^108. Faktycznie odsetek lekarzy stosujących placebo może być nawet wyższy. Badania prowadzone przez Bąbla^109 wykazały, że lekarze istotnie częściej deklarują stosowanie pla- cebo wówczas, gdy w kierowanych do nich pytaniach kwestionariuszowych

(^105) Zob. B e a u c h a m p, C h i l d r e s s, dz. cyt. (^106) Zob. A. S c h a f e r, The Ethics of the Randomized Clinical Trial , „New England Journal of Medicine” 1982, t. 307, nr 12, s. 719-724. (^107) Zob. M.J. B a l d w i n, K. W a r t o l o w s k a, A.J. C a r r, A Survey on Beliefs and Attitudes of Trainee Surgeons towards Placebo , „BMC Surgery” 16(2016), https://bmcsurg.biomedcentral. com/articles/10.1186/s12893-016-0142-5; P. B ą b e l, The Effect of Question Wording in Question- naire Surveys on Placebo Use in Clinical Practice , „Evaluation & the Health Professions” 35(2012) nr 4, s. 447-461; t e n ż e, Use of Placebo Interventions in Primary Care in Poland , „Medical Prin- ciples and Practice” 22(2013) nr 5, s. 484-488; J. B r a g a - S i m õ e s, P.S. C o s t a, J. Y a p h e, Placebo Prescription and Empathy of the Physician: A Cross-Sectional Study , „European Journal of General Practice” 223(2017) nr 1, s. 98-104; J. H o w i c k, F.L. B i s h o p, C. H e n e g h a n, J. W o l s t e n h o l m e, S. S t e v e n s, F.R. H o b b s i in., Placebo Use in the United Kingdom: Results from a National Survey of Primary Care Practitioners , „PLoS One” 8(2013) nr 3, http://journals. plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0058247; F ä s s l e r, M e i s s n e r, S c h n e i d e r, L i n d e, dz. cyt.; K. M e i s s n e r, L. H ö f n e r, M. F ä s s l e r, K. L i n d e, Widespread Use of Pure and Impure Placebo Interventions by GPs in Germany , „Family Practice” 29(2012) nr 1, s. 79-85; K. W a r t o l o w s k a, D.J. B e a r d, A.J. C a r r, Attitudes and Beliefs about Placebo Surgery among Orthopedic Shoulder Surgeons in the United Kingdom , „PLoS One” 9(2014) nr 3, http://journals. plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0091699. (^108) Zob. F ä s s l e r, M e i s s n e r, S c h n e i d e r, L i n d e, dz. cyt. (^109) Zob. B ą b e l, The Effect of Question Wording in Questionnaire Surveys on Placebo Use in Clinical Practice.

Przemysław BĄBEL i in.