Apostila oftalmologia usp, Notas de estudo de Medicina
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Apostila oftalmologia usp, Notas de estudo de Medicina

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8 Anatomia & fisiologia

cap. 01Parte externa do olho

Parte externa do olho

Pálpebras

As pálpebras (Figura 1) desempenham duas prin- cipais funções:

• Proteção do globo ocular; • Secreção, distribuição e drenagem da lágrima.

Dinâmica palpebral

O espaço entre as pálpebras é chamado de “fis- sura” ou “abertura ocular”. As fibras do músculo orbicular formam um anel ao redor da abertura palpebral e sua contração leva ao fechamento da mesma. A abertura palpebral é realizada prin- cipalmente pelo músculo elevador da pálpebra superior, embora ainda existam túnicas fibrosas que agem na retração da pálpebra inferior. O músculo elevador se origina no ápice da órbi- ta, cursa anteriormente sobre o músculo reto superior e insere-se na placa tarsal e na pele da pálpebra superior. As pálpebras são firmemente aderidas às margens da órbita pelos ligamentos palpebrais medial e lateral. O movimento de piscar distribui a lágrima atra- vés da córnea, o que mantém uma superfície lisa, além de promover a retirada de debris. O reflexo palpebral do piscar é também um impor- tante fator de proteção. A via nervosa aferente é composta por um ramo do trigêmeo (V par), e a eferente, pelo nervo facial (VII par). Os cílios tam- bém desempenham função protetora.

Pele e apêndices

A pele das pálpebras é fina e frouxamente ade- rida aos tecidos subjacentes, o que permite, em situações de inflamação e sangramento, a for-

mação de considerável edema. A placa tarsal é uma faixa de tecido conjuntivo denso e situa-se, posteriormente, à pele e ao músculo orbicular, e anteriormente, à conjuntiva palpebral (tarsal). É nessa região que encontramos as glândulas de Meibomius, responsáveis pela produção da camada lipídica do filme lacrimal. Essas glându- las são alinhadas verticalmente na placa tarsal e se abrem junto à margem palpebral, onde se pode notar seus orifícios. As placas tarsais são contínuas perifericamente com o septo orbitário (uma fina, mas relevante estrutura divisória en- tre a pálpebra e a órbita). Ao longo da margem palpebral encontramos os cílios, anteriormente (com importante função protetora), e os orifícios meibomianos, posteriormente. No terço nasal, observa-se uma abertura denominada “ponto la- crimal”, responsável pela drenagem da lágrima. A linha cinzenta, importante estrutura na repa- ração das lacerações palpebrais, situa-se entre os cílios e os orifícios meibomianos.

Inervação

A inervação sensorial é originada do nervo trigê- meo (V par craniano), via divisão oftálmica (pál- pebra superior) e divisão maxilar (pálpebra infe- rior). O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII par craniano). O músculo levantador da pálpebra superior é inervado pelo nervo oculo- motor (III par craniano). Uma paralisia desse ner- vo leva a uma queda da pálpebra superior deno- minada “ptose”. Note-se que todos os nervos, ex- ceto o facial, são oriundos da órbita e alcançam a pálpebra.

Irrigação vascular e drenagem linfática

As pálpebras são supridas por uma extensa ma- lha vascular, a qual forma anastomoses entre ra-

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Parte externa do olho

Figura 01: pálpebras e bulbo ocular em corte sagital.

mos originados da artéria carótida externa (pela face) e da artéria carótida interna (pela órbita). Isso fornece excelente recuperação dessa região no pós-trauma. O fluido linfático das pálpebras superiores é

drenado para linfonodos pré-auriculares e das pálpebras inferiores para os linfonodos subman- dibulares. Linfadenopatia é um sinal comum de infecção das pálpebras e das conjuntivas (princi- palmente por vírus).

10 Anatomia & fisiologia

cap. 01Parte externa do olho

Conjuntiva

A conjuntiva (Figura 1) é uma membrana muco- sa que reveste posteriormente as pálpebras e co- bre a superfície anterior do olho até a córnea. Na reflexão superior e inferior, entre o globo ocular e as pálpebras, a conjuntiva forma um fundo de saco, denominado “fórnice”. A conjuntiva é firme- mente aderida às pálpebras, frouxamente aderi- da ao globo ocular e encontra-se livre na região dos fórnices. Portanto, inflamações podem cau- sar edema (quemose) na região dos fórnices e da conjuntiva bulbar (globo ocular). A conjuntiva é composta de uma camada epite- lial e de um estroma subjacente. Na camada epi- telial encontramos as células caliciformes, res- ponsáveis pela secreção de mucina (importante componente do filme lacrimal). Outras glândulas conjuntivais contribuem ainda na formação das camadas aquosa e lipídica do filme lacrimal. A conjuntiva facilita o livre movimento do globo ocular e promove uma superfície lisa para que as pálpebras deslizem sobre a córnea. A inervação sensorial é mediada via divisão oftál- mica do nervo trigêmeo. A vascularização é pre- dominantemente originada de ramos orbitários com presença de anastomoses do sistema facial. A conjuntiva tem um importante papel na prote- ção do olho contra microorganismos.

Córnea e esclera

Juntas, a córnea e a esclera formam uma superfí- cie esférica que compõe a parede externa do glo- bo ocular. Embora as duas sejam muito similares, a estrutura corneana é unicamente modificada para transmitir e refratar a luz (Figura 1). A esclera é formada principalmente por fibras colágenas. É avascular, apesar de apresentar va-

sos em sua superfície, e relativamente acelular. Apesar de ser fina (máxima espessura de 1 mm), é a esclera que dá o suporte para inserção dos músculos extra-oculares. É perfurada posterior- mente pelo nervo óptico e também por vasos e nervos (sensoriais e motores) ao longo do globo ocular. A união entre a córnea e esclera chama-se “limbo”. A córnea é formada por cinco camadas: o epité- lio, camada de Bowman, estroma (mais espessa), membrana de Descemet e endotélio (camada única de células hexagonais). A córnea é extremamente sensível ao toque (em contraste com a esclera) devido a fibras nervosas originadas da divisão oftálmica do nervo trigê- meo. Este é exposto quando há quebra do epité- lio corneano (desepitelização), causando grande dor. A córnea é avascular, sendo nutrida pelo humor aquoso, pelo filme lacrimal e por difusão de vasos presentes no limbo. A isquemia do limbo pode levar a um afilamento corneano periférico (mel- ting), e a restrição da oxigenação através do filme lacrimal (devido ao uso de lentes de contato, por exemplo) pode resultar em ulceração corneana. As funções principais da córnea são: proteção contra invasão de microorganismos e transmis- são e refração da luz. A refração da luz ocorre porque a superfície de curvatura corneana possui índice refracional maior que o do ar. Sua superfície é transparente devido ao especializado arranjo das fibras de co- lágeno presentes no estroma, as quais devem se manter em um estado de relativa desidratação. Isso é conseguido através de uma bomba de íons encontrada no endotélio (a direção do fluxo é do estroma para a câmara anterior). A perda severa de células endoteliais (e a conseqüente perda da bomba iônica) leva a uma hidratação excessiva (edema) e à perda da transparência corneana.

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Parte externa do olho

Figura 02: produção e drenagem lacrimal.

Produção e drenagem lacrimal

A glândula lacrimal secreta a maior parte do com- ponente aquoso do filme lacrimal (Figura 2). Ela repousa na região súpero-temporal da órbita an- terior. Seu lobo anterior pode ser visto algumas vezes no fórnice conjuntival superior. É inervada por fibras parassimpáticas carreadas pelo nervo facial. A lágrima corre em um menisco na margem pal- pebral inferior, é espalhada através da superfície ocular pelo movimento do piscar e é drenada nos pontos lacrimais superior e inferior (situados no canto nasal palpebral). Os canalículos de cada ponto lacrimal se unem para formar o canalículo

comum que termina no saco lacrimal. Finalmen- te, a lágrima passa pelo ducto nasolacrimal e al- cança a cavidade nasofaríngea através do meato inferior. Isso explica o desconfortável sabor que se segue após a administração de certos colírios. Ao nascimento, o ducto nasolacrimal pode não estar totalmente desenvolvido, causando lacri- mejamento constante (epífora). Na maioria dos casos o seu completo desenvolvimento se dá em um ano de vida. Já a obstrução adquirida do ducto nasolacrimal é uma causa importante de epífora em adultos. Pode ser causada por uma infecção aguda do saco lacrimal, a qual se mani- festa por edema da região medial palpebral.

12 Anatomia & fisiologia

cap. 01Parte interna do olho

Parte interna do olho

A função das estruturas oculares internas é basi- camente de refinar a imagem vinda da córnea e converter a energia luminosa em energia elétrica para formação da imagem no cérebro.

Úvea

A úvea compreende a íris e o corpo ciliar, anterior- mente, e a coróide, posteriormente (Figura 03).

Íris

A íris consiste em tecido conjuntivo contendo fibras musculares, vasos sangüíneos e células pigmentares. Sua superfície posterior é determi- nada por uma camada de células pigmentares. Em seu centro há uma abertura, a pupila. A fun- ção principal da íris é controlar a entrada de luz na retina e reduzir a lesão intra-ocular causada pela luminosidade. A dilatação da pupila é cau- sada por contrações de fibras musculares lisas radiais inervadas pelo sistema nervoso simpáti- co. A contração pupilar ocorre quando um anel de fibras musculares lisas em torno da pupila se contrai. Esse anel é inervado pelo sistema nervo- so parassimpático.

A pigmentação da íris reduz a lesão intra-ocular

mediada pela luz. A quantidade de pigmento iriano determina a “cor dos olhos”: olhos azuis contêm menos quantidade de pigmento do que olhos marrons.

Corpo ciliar

O corpo ciliar (Figura 3) é uma estrutura especia- lizada que une a íris com a coróide. É responsável pela produção do humor aquoso. O corpo ciliar é ligado ao cristalino pela zônula.

Anteriormente, a superfície interna é transfor- mada em processos ciliares, os quais são respon- sáveis pela produção do humor aquoso.

A contração de fibras musculares presentes no músculo ciliar causa uma redução em sua circun- ferência; isso reduz a tensão na zônula, fazendo com que a elasticidade natural do cristalino gere um aumento em sua convexidade, propiciando um melhor foco para a visão de perto. Esse fenô- meno é chamado “acomodação”, o qual é contro- lado por fibras parassimpáticas do nervo oculo- motor (III par craniano). O relaxamento das fibras é um processo passivo, aumentando a tensão na zônula, de forma que aplaina o cristalino, geran- do melhor visão para longe.

A região posterior do corpo ciliar une-se à retina através da ora serrata.

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Parte interna do olho

Figura 03: corte transversal do olho.

Coróide

A coróide consiste em: vasos sangüíneos, teci- do conectivo e células pigmentares. Está locali- zada entre a retina (camada interna) e a esclera (camada externa). É responsável pelo aporte de

oxigênio e de nutrição das camadas externas da retina. Existe um espaço virtual entre a coróide e a es- clera, o qual pode ser preenchido por sangue ou por líquido seroso em algumas patologias ocu- lares.

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cap. 01Parte interna do olho

Cristalino

O cristalino (Figura 3), em formato discóide, é compreendido por uma massa de células alongadas, chamadas “fibras cristalinianas”. No centro, essas fibras estão compactadas em um núcleo duro envolto por uma menor densidade de fibras, o córtex. Toda essa estrutura está en- volvida por uma cápsula elástica e é capaz de se deformar para realizar a acomodação. Falência da acomodação relacionada à idade (presbiopia) ocorre devido à perda da elasticidade capsular e do enrijecimento do cristalino. O cristalino é relativamente desidratado e suas fibras contêm proteínas especiais, o que gera sua transparência. A catarata é qualquer opacidade, congênita ou adquirida, do cristalino.

Humor aquoso

O humor aquoso preenche as câmaras anterior e posterior. A câmara anterior é o espaço entre a córnea e a íris. Atrás da íris e anteriormente ao cristalino, situa-se a câmara posterior. Essas duas regiões comunicam-se através da pupila.

Formação

O humor aquoso (ou apenas “aquoso”) é pro- duzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e por secreção ativa. Sua composição é estritamente regulada para excluir proteínas de alto peso mo- lecular e células, mas contém glicose, oxigênio e aminoácidos para a córnea e para o cristalino.

Drenagem

O aquoso circula da câmara posterior para a câ- mara anterior pela pupila, deixando o olho pela

malha trabecular; esta é um tecido especializa- do, localizado no ângulo da câmara anterior, en- tre a íris e a córnea, semelhante a uma peneira. A partir da malha trabecular, o aquoso é coletado pelo canal de Schlemm, o qual circunda o olho no limbo corneoescleral, drenando-se, então, para as veias episclerais. A produção e a drenagem do aquoso são balan- ceadas para manter uma pressão intra-ocular adequada.

Vítreo

O corpo vítreo é 99% composto de água, mas, vitalmente, também contém fibras de colágeno e de ácido hialurônico, que promovem coesão e uma consistência gelatinosa. Com o avançar da idade, o vítreo sofre uma progressiva liquefação (degeneração). É aderido à retina em certos pon- tos, particularmente no nervo óptico e na ora serrata. Quando ocorre sua degeneração, pode haver tração e conseqüente descolamento da retina. O vítreo ajuda no amortecimento do globo ocu- lar e tem um menor papel como fonte de meta- bólitos.

Retina

A retina converte a imagem luminosa em im- pulsos nervosos (Figura 4). É compreendida pela retina neurossensorial e pelo epitélio pigmentar retiniano (EPR). O raio luminoso tem que passar através da retina interna para alcançar os fotor- receptores (cones e bastonetes), os quais con- vertem a energia luminosa em elétrica. A retina então tem que ser transparente. Neurônios co- nectores (interneurônios) modificam e passam o impulso elétrico para as células ganglionares, cujos axônios correm ao longo da superfície reti-

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Anatomia & fisiologia

cap. 01 Parte interna do olho

Função

Concentração Número

BASTONETES Visão no escuro, movimento

Periferia da retina > 100 milhões

CONES Visão no claro, cores e definição

Mácula 6-7.000 milhões

Tabela 1. Propriedades dos cones e dos bastonetes

niana e entram no nervo óptico. Uma região da mácula é responsável pela visão central. Em seu centro existe uma área altamente especializada denominada “fóvea”, a qual é res- ponsável pela visão de alta qualidade. O restante da retina é responsável pela visão periférica.

Os cones estão concentrados na mácula. Eles são responsáveis pela acuidade visual e pela aprecia- ção de cores. Os bastonetes estão relacionados com a visão em baixos níveis de luminosidade e com a detecção de movimento, estando distri- buídos por toda a retina (Tabela 1).

Os fotorreceptores contêm pigmentos visuais, como o retinol (vitamina A), ligados à proteína (opsina). A absorção luminosa causa uma mu- dança estrutural e química que resulta na hiper- polarização elétrica do fotorreceptor. Externamente à retina neurossensorial encontra- se o EPR, uma camada única de células pigmen- tadas que são essenciais na fisiologia dos fotor- receptores. As células do EPR reciclam a vitamina A para formação do fotopigmento, transportam água e metabólitos, renovam os fotorreceptores e ajudam na redução do dano luminoso. Prejuízo na função do EPR, que pode ocorrer com a idade e em muitos estados patológicos, pode levar a uma perda da função retiniana e, conseqüente- mente, da visão. O suprimento sangüíneo da retina é derivado da

artéria central da retina e da coróide. Ambos os sistemas são necessários para o funcionamento normal da mesma. Os vasos retinianos entram e saem do olho através do nervo óptico e correm sob a camada de fibras nervosas. Um ramo cali- broso de artéria e veia forma uma “arcada”, a qual nutre cada quadrante da retina. A barreira hemato-retiniana, que consiste nas ti- ght junctions entre as células endoteliais dos va- sos retinianos e as células do EPR, isola a retina da circulação sistêmica. A quebra dessa barreira, que ocorre na retinopatia diabética, por exem- plo, leva a um edema retiniano e a acúmulo de proteínas e de lipídeos, causando perda da trans- parência retiniana e diminuição da acuidade vi- sual.

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cap. 01Parte interna do olho

Figura 04: diagrama da retina.

Nervo óptico

Os axônios das células ganglionares presentes na camada de fibras nervosas da retina chegam ao nervo óptico através do disco óptico, o qual não possui fotorreceptores e corresponde, por- tanto, a uma mancha cega fisiológica (Figuras 4 e 6). A maioria dos discos ópticos tem uma ca- vidade central, denominada “escavação”, a qual é pálida em comparação com a coloração rósea das fibras nervosas que a circundam. A perda das fibras nervosas, que ocorre no glaucoma e em outras patologias, resulta em um aumento dessa escavação. Há aproximadamente um milhão de axônios no nervo óptico. Atrás do globo ocular, esses axô- nios tornam-se mielinizados e o nervo óptico é revestido pelo fluido cerebroespinhal do espaço subaracnóideo, sendo protegido por uma bainha contínua com as meninges cerebrais.

Relações e conexões: órbita e vias ópticas

Cada olho repousa dentro de uma cavidade óssea (a órbita), que o protege em todas as direções, com exceção da sua parte anterior. Os músculos que movem o olho unem-se no ápice orbitário formando o cone muscular. Dentro da órbita ain- da encontramos os nervos motores, sensoriais e autonômicos do olho e de estruturas associadas. O espaço orbitário é preenchido por gordura e por uma complexa malha de tecido conjuntivo que ajuda na sustentação do globo ocular e na interação com os músculos extra-oculares. O campo e a qualidade de visão são gerados pe- los dois olhos conjuntamente. Os nervos ópticos de cada olho são coordenados e conectados a outras áreas em nível cortical cerebral; disso re- sulta a visão. Determinados centros motores, núcleos cranianos e conexões interligam os dois olhos (como as rodas da frente de um carro) para manter a visão binocular sem diplopia.

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Parte interna do olho

Órbita

As paredes ósseas da órbita formam uma estru- tura piramidal (Figura 5). São constituídas pelos ossos frontal, maxilar, zigomático, etmoidal, la- crimal e esfenoidal. A parede medial e o assoalho da órbita são finos. Quando uma forte pressão é exercida sobre a órbita (por exemplo nos trau- mas), sua descompressão através de fraturas do assoalho ou da parede medial ajuda a minimizar o dano ao globo ocular. Por outro lado, infecções dos seios maxilar e etmoidal podem facilmente penetrar na órbita. No ápice orbitário, o forame orbitário leva o ner- vo óptico, posteriormente, para o quiasma ópti- co intracraniano, e a artéria oftálmica, anterior- mente, para a órbita. Lateralmente ao forame, existem duas fissuras: • A fissura orbitária superior, a qual dá passagem para os nervos lacrimal, frontal e nasociliar (divi- são oftálmica do V par craniano), para os III, IV e VI

pares cranianos e para a veia oftálmica superior. • A fissura orbitária inferior, a qual permite a saída da veia oftálmica inferior e a entrada da divisão maxilar do V par craniano.

Os quatro músculos retos extra-oculares (medial, superior, lateral e inferior) deixam o ápice da ór- bita para se inserir no globo ocular de 5 a 7 mm atrás da junção córneo-escleral. Eles formam um cone, cujo interior possui nervos sensoriais e autonômicos, artérias do globo ocular, nervo óptico e nervos motores para todos os músculos extra-oculares, com exceção do músculo oblíquo superior. Portanto, a compressão do ápice orbi- tário por um tumor, por exemplo, pode resultar na perda da sensibilidade corneana, na redu- ção dos movimentos oculares e no prejuízo da função visual, assim como num deslocamento anterior do globo ocular (proptose). A completa anestesia ocular, por injeção local, requer que o anestésico seja injetado ou difundido para esse espaço intraconal.

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cap. 01Parte interna do olho

Figura 05a e 05b: paredes da órbita.

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Parte interna do olho

Músculos extra-oculares

Os quatro músculos retos (Figura 6) têm uma adesão posterior comum no anel de tecido con- juntivo que circunda o canal óptico e que divide a fissura orbitária superior em dois comparti- mentos.

• Reto lateral: é inervado pelo VI par craniano (abducente). Sua contração move o olho lateral- mente e, portanto, sua paralisia gera um desvio para dentro (convergente). • Reto medial: é inervado pelo III par craniano (oculomotor). Sua contração move o olho nasal- mente. • Reto superior e inferior: esses músculos não só movem o olho para cima e para baixo, respec- tivamente, mas também têm ações adicionais, ajudando na adução (movimento em direção ao nariz) e na rotação. Eles também são inervados pelo nervo oculomotor. • Oblíquo superior e inferior: o músculo oblíquo superior se origina na região posterior da órbi- ta, sofre um desvio em um tipo de polia (tróclea) situada atrás da rima orbitária súpero-nasal, e é então direcionado para trás, para se inserir no globo ocular. É inervado pelo IV par crania- no (troclear). Age principalmente na rotação do olho, mas também contribui para o movimen- to lateral (abdução) e para alguma depressão ocular. O músculo oblíquo inferior origina-se na rima orbitária inferior próximo à parede medial e passa lateralmente, e, posteriormente, para se aderir ao globo próximo à topografia da mácula. Como o oblíquo superior, ele roda o olho e ajuda na elevação e na abdução. É inervado pelo nervo oculomotor.

Músculo levantador da pálpebra

O músculo levantador (inervado pelo III par cra- niano) projeta-se anteriormente na forma de uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tar- sal superior e na pele da pálpebra superior (Figu- ras 1 e 6). Associadas a ele encontram-se fibras de músculo liso inervadas pelo sistema nervoso simpático. A função do músculo levantador é a de elevar a pálpebra superior.

Nervos da órbita

Além dos nervos motores dos músculos extra- oculares, a órbita contém nervos sensoriais e au- tonômicos (Figura 6). O principal nervo sensorial é o nervo óptico (II par craniano), envolto por uma membrana contí- nua com as meninges intracranianas, sendo que o espaço subaracnóideo estende-se até o globo ocular. O suprimento sangüíneo é dado por nu- merosos vasos derivados da artéria oftálmica. Na porção final dessa artéria (próximo ao globo), não existem anastomoses, de forma que um pro- cesso isquêmico, como arteriosclerose ou arte- rite de células gigantes, tipicamente leva a uma perda visual severa. Ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo fornecem a inervação sensorial para o globo ocu- lar (especialmente a córnea), para a conjuntiva e para a pele das pálpebras, com extensão para a fronte e o occipício. O nervo nasociliar dirige-se ao globo ocular, mas não termina nele. O nervo passa pela órbita junto à parede medial e emer- ge ao lado do nariz. O herpes zoster ocular geral- mente encontra-se associado a lesões cutâneas nasais.

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cap. 01Parte interna do olho

Figura 06a e 06b: nervos e músculos da órbita.

vista frontal

vista superior

As fibras parassimpáticas do corpo ciliar (acomo- dação) e do músculo constritor da íris seguem o trajeto do terceiro nervo. Há uma sinapse entre as fibras pré e pós-ganglionares no gânglio ciliar próximo ao nervo óptico. As fibras parassimpáticas da glândula lacrimal possuem um trajeto complexo, passando pelo nervo facial e então seguindo o trajeto da divisão maxilar do trigêmeo.

As fibras sensoriais e parassimpáticas chegam ao globo ocular via nervos ciliares curtos e longos, que atravessam a esclera posteriormente. Fibras simpáticas pós-ganglionares emergem do gânglio cervical superior no pescoço, unem-se à artéria carótida interna e percorrem um longo trajeto, entrando no crânio, passando através do seio cavernoso e finalmente chegando à órbita. Além de exercerem vasoconstricção arteriolar,

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Parte interna do olho

tais fibras inervam o corpo ciliar (produção do aquoso) e o músculo dilatador da pupila. Dila- tação pupilar máxima pode ser conseguida pela administração tópica de um inibidor do sistema parassimpático (como a tropicamida e o ciclo- pentolato) ou de um agonista do sistema simpá- tico (fenilefrina).

Vias ópticas

Os nervos ópticos unem-se no quiasma óptico sobre a sela túrcica do osso esfenóide. A glân- dula pituitária projeta-se inferiormente atrás do quiasma. As fibras nervosas da retina nasal (cam- pos visuais temporal ou lateral) cruzam para o lado oposto do quiasma, sendo que as fibras pós-quiasmáticas do lado esquerdo represen- tam o campo visual do lado direito de ambos os olhos (e vice-versa).

O trato óptico estende-se do quiasma até o cor- po geniculado lateral, onde nervos que começa- ram como fibras na superfície da retina formam sinapses com neurônios, os quais seguem pela radiação óptica para alcançar o córtex visual no lobo occipital. A pressão sobre o quiasma por um tumor hipo- fisário leva a uma hemianopsia bitemporal. Atrás do quiasma, uma lesão unilateral causa uma he- mianopsia no lado oposto. O trato óptico e suas radiações são supridos por ramos da artéria cerebral média, e o córtex visu- al, pela artéria cerebral posterior. Cada mácula é representada por uma área cortical em ambos os pólos occipitais, e tem um duplo suprimento sangüíneo (artérias cerebrais média e posterior). Como resultado, a oclusão do suprimento arte- rial do córtex visual causa uma perda de campo bilateral, com preservação da visão central (cam- po macular).

22 Anatomia & fisiologia

cap. 01Saiba mais

Saiba mais

Pálpebras

Músculo de Müller (tarsal superior): origina-se na face inferior do músculo levantador da pálpe- bra superior a cerca de 15 mm da borda tarsal su- perior. Consiste em um músculo liso de inervação simpática. Está fracamente aderido à conjuntiva e insere-se na borda tarsal superior. É responsá- vel por cerca de 2 mm de abertura palpebral e tem papel na ptose da síndrome de Horner e na retração palpebral da doença de Graves.

Músculo de Horner (tensor do tarso): porção profunda, medial do orbicular pré-tarsal, que se insere na crista lacrimal posterior e na fáscia la- crimal. Sua contração move a pálpebra medial e posteriormente. Ao mesmo tempo, o saco lacri- mal é distendido lateralmente a partir do orbi- cular pré-septal, criando uma pressão negativa dentro do saco que drena a lágrima a partir do canalículo. Esse é o mecanismo conhecido como “bomba lacrimal”, sendo que paralisia, enfraque- cimento e frouxidão palpebral causam epífora em razão da perda de função de bomba.

Músculo de Riolan: é a porção do orbicular que se situa próxima à borda palpebral, separada do orbicular pré-tarsal pelos folículos pilosos. Cor- responde à linha cinzenta. Medialmente, o mús- culo de Riolan se prolonga até o músculo de Hor- ner. Ajuda a aproximar as bordas palpebrais.

Septo orbitário: separa a órbita da pálpebra, constituindo uma barreira para o acesso poste- rior de hematomas ou de infecções. Na pálpebra superior, não se funde diretamente com o tarso e sim com o tendão do músculo levantador da pál- pebra superior (MLPS). Posteriormente ao septo, encontra-se a gordura pré-aponeurótica, um de- marcador importante para se chegar ao MLPS. O

septo é composto por tecido conectivo fibroso que pode adelgaçar-se com a idade, permitindo o prolapso de bolsas de gordura. Os equivalentes ao MLPS e ao músculo de Müller na pálpebra inferior são a “fáscia capsulopalpe- bral do músculo reto inferior”e o “músculo tarsal inferior”, que são os retratores da pálpebra in- ferior. Durante a infraversão, a pálpebra inferior excursiona inferiormente 5-6 mm graças à ação desses músculos. Quando as pálpebras estão fechadas, a rima pal- pebral está quase no plano horizontal, exceto em determinadas raças (por exemplo, nos asiáticos). Nessas pessoas ocorre leve inclinação da rima palpebral para cima, em direção ao nariz, porque as extremidades mediais das pálpebras superio- res projetam-se em sentido superomedial. Além disso, seus ângulos mediais são recobertos por uma prega cutânea extra denominada “prega palpebronasal”, a qual varia em tamanho. Rimas palpebrais oblíquas e pregas palpebronasais também estão presentes em pessoas com a sín- drome de Down (trissomia do cromossomo 21) e com outras síndromes, por exemplo, síndrome do miado do gato (resultante de uma deleção terminal do cromossomo número 5). Qualquer uma das glândulas palpebrais pode se tornar inflamada e edemaciada. Se os ductos das glândulas de Meibomius ficam obstruídos ou in- flamados, desenvolve-se na pálpebra uma tume- fação avermelhada e dolorosa conhecida como “hordéolo”. O calázio é uma lesão inflamatória, crônica, lipogranulomatosa e estéril, causada por obstrução dos orifícios das glândulas de Meibo- mius e pela estagnação das secreções sebáceas.

Limbo

De um ponto de vista mais sofisticado, já foram identificadas várias evidências estruturais e bio- químicas sugestivas não só da individualidade

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Saiba mais

anatomofuncional do limbo, como também da possibilidade de que a região seja o reservatório das células germinativas da córnea (stem cells). Estudos realizados em coelhos demonstraram que a remoção parcial da região límbica compro- mete a superfície corneana, o que poderá levar a descompensação da mesma e posterior defeito epitelial extenso. Transplantes de córnea homólogos podem ser realizados cirurgicamente em pacientes com córneas opacas ou lesadas. O epitélio de super- fície é regenerado pelo hospedeiro e recobre o transplante em poucos dias. Também são usados implantes corneais de material plástico não rea- tivo. Como a parte central da córnea recebe oxi- gênio do ar, lentes de contato gelatinosas usadas por longo período devem ser permeáveis a gás.

Camadas da retina (Figura 7)

Externamente, aderido à coróide, encontramos o “epitélio pigmentar da retina (EPR)”, que é uma monocamada de células cubóides a qual se es- tende da margem do disco óptico até a ora ser- rata, onde continua como “epitélio ciliar pigmen- tário”. No sentido da esclera para o corpo vítreo, te- mos:

Retina externa (nutrida principalmente pela coróide)

1. Camada de fotorreceptores: compreende os segmentos interno e externo dos fotorrecepto- res e as vilosidades do EPR. 2. Membrana limitante externa: não é uma membrana verdadeira mas sim complexos jun- cionais que unem as células de Müller com os segmentos internos dos fotorreceptores. 3. Camada nuclear externa: é composta pelos corpos celulares dos fotorreceptores. 4. Camada plexiforme externa: consiste em axônios dos cones e dos bastonetes que formam sinapse com dendritos das células bipolares e horizontais.

Retina interna (nutrida por vasos retinia- nos)

5. Camada nuclear interna: contém núcleos das células bipolares, células horizontais, células amácrinas e células de Müller, sendo geralmente mais fina que a nuclear externa. 6. Camada plexiforme interna: consiste em axônios das células bipolares e amácrinas, além de suas sinapses, e nos dendritos das células ganglionares. 7. Camada de células ganglionares: consiste em corpos celulares das células ganglionares se- parados uns dos outros por processos das célu- las de Müller e de neuroglia. 8. Camada de fibras nervosas: composta pela extensão dos axônios das células ganglionares. 9. Membrana limitante interna: consiste, em sua maior parte, na lâmina basal das células de Müller.

cap. 01

24 Anatomia & fisiologia

Saiba mais

Figura 07: camadas da retina.

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Resumo

Resumo

Pálpebras

• Proteção do globo e distribuição da lágrima pela córnea. • Fecha-se por contração da porção ocular do músculo orbicular (nervo facial). • Abertura feita pelo uso do levantador (nervo oculomotor). • A margem palpebral contém uma linha de cílios anterior a uma linha de orifícios da glândula de Meibomius.

Conjuntiva

• Uma membrana mucosa que contribui para a produção lacrimal e dá resistência contra infec- ções.

Córnea

• Tecido altamente especializado. • Principal função: refração e transmissão lumi- nosa. • Formada por epitélio externo, por estroma avas- cular e por monocamada de células endoteliais. • O endotélio bombeia a água do estroma para a câmara anterior; sua falência leva à perda da transparência.

Lágrima

• Camada lipídica secretada por glândulas de Mei- bomius; camada aquosa, pelas glândula lacrimal e glândulas conjuntivais associadas; camada de mucina, pelas células caliciformes conjuntivais.

• Drena para o ponto lacrimal, para os sacos lacri- mais, chegando ao nariz pelo ducto nasolacrimal no meato inferior.

Íris

• Constrição: parassimpático. Dilatação: simpáti- co.

Corpo ciliar

• Produz o humor aquoso, mediador de acomo- dação.

Cristalino

• Consiste em um núcleo duro e um córtex mole, circundado por uma cápsula e fixo pela zônula.

Aquoso

• Drenado pela malha trabecular, no ângulo da câmara anterior entre a íris e a córnea.

Retina

• Fotorreceptores convertem energia luminosa em elétrica; transmitem a energia elétrica para as células ganglionares via interneurônios. • Axônios das células ganglionares cruzam a su- perfície da retina e deixam o olho pelo disco óp- tico. • Os cones estão concentrados na mácula e são responsáveis por visão de alta qualidade.

cap. 01

26 Anatomia & fisiologia

Resumo

Relações e conexões: órbita e via óptica

• As paredes orbitárias medial e inferior são mais delgadas. • O nervo óptico e a artéria oftálmica passam através do canal óptico. • O terceiro nervo supre os músculos levantador, retos superior, inferior e medial, oblíquo inferior, além de ser responsável pela acomodação e pela contração pupilar. • O quarto nervo supre o músculo oblíquo supe- rior. • O sexto nervo supre o músculo abducente. • Função dos músculos extra-oculares:

• Reto medial: adução. • Reto lateral: abdução. • Retos superior e inferior: elevação e depressão. • Oblíquos: rotação.

Via visual

• Nervos ópticos chegam ao quiasma (fibras da retina nasal cruzam para o lado oposto) e diri- gem-se ao trato óptico. • Ocorre uma sinapse no corpo geniculado late- ral. • Radiações ópticas seguem ao córtex occipital.

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cap. 01

Anatomia & fisiologia

cap. 01 Auto-avaliação

Auto-avaliação

1. Fazem parte da ÚVEA:

a. Cristalino, íris e esclera; b. Coróide, corpo ciliar e íris; c. Cristalino, esclera e coróide; d. Coróide, retina e esclera.

2. Paciente vítima de trauma crânio-facial dá en- trada no PS com quadro de edema periorbitário à direita. Ao exame nota-se enfisema subcutâneo periorbitário à direita. As paredes orbitárias mais prováveis de terem sido fraturadas são:

a. Superior e inferior; b. Temporal e nasal; c. Nasal e inferior; d. Temporal e superior.

3. Paciente com ptose pode ter qual nervo (par craniano) lesado?

a. Óptico; b. Troclear; c. Facial; d. Oculomotor.

4. Considere as assertivas abaixo:

I. A córnea é avascular, sendo nutrida por difu- são de vasos presentes no limbo, além do humor aquoso e filme lacrimal; II. Os cones são responsáveis pela visão em bai- xos índices de luminosidade e detecção de mo- vimentos, enquanto que os bastonetes relacio- nam-se com a acuidade visual e visão de cores; III. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e secreção ativa.

a. Apenas I e II são corretas; b. Apenas I e III são corretas; c. Apenas II e III são corretas; d. Todas estão corretas.

5. Na fisiologia da drenagem lacrimal qual dos fatores abaixo é responsável pelo maior percen- tual de drenagem?

a. Evaporação; b. Absorção; c. Bomba lacrimal; d. Gravidade.

6. No hordéolo (terçol) temos o comprometi- mento de:

a. Glândula de Meibomius; b. Glândulas sudoríparas da pálpebra; c. Glândulas de pele - sebáceas; d. Glândulas de Krause.

7. Os músculos levantador da pálpebra superior e orbicular do olho são inervados, respectiva- mente, por ramos oriundos dos seguintes nervos cranianos:

a. III e V; b. III e VII; c. III e VII; d. VI e VII.

8. O conduto lacrimonasal chega à fossa nasal através de:

a. Meato médio; b. Corneto inferior; c. Corneto médio; d. Meato inferior.

28 Anatomia & fisiologia

cap. 01Auto-avaliação

9. As paredes da órbita formam uma estrutura:

a. esférica b. piramidal c. trapezoidal d. em forma de elipse

10. O músculo reto lateral é inervado pelo:

a. VI par craniano b. III par craniano c. IV par craniano d. VII par craniano

11. O corpo ciliar:

a. É responsável pela produção do humor aquo- so. b. Se une à retina através da zônula. c. Se une ao cristalino pela ora serrata. d. Não tem papel na acomodação. A acomoda- ção se dá exclusivamente por ação do cristalino.

12. Quanto à retina:

a. A visão central se dá na mácula. b. Os bastonetes estão relacionados com a visão de cores. c. Há grande concentração de bastonetes na má- cula. d. Os cones se concentram na periferia retiniana.

cap. 01

30 Exame ocular

cap. 02Introdução

Introdução Josenalva Cassiano da Silva

Alguns testes do exame oftalmológico podem ser efetuados pelo médico geral, sem neces- sidade de equipamentos especiais; há outros que necessitam de especialistas e de aparelhos adequados. Para o médico especialista, tanto em atendi- mento em Pronto-Socorro quanto em ambiente ambulatorial, é importante saber acessar os prin- cipais dados da história, sinais e sintomas do pa- ciente, sabendo identificar também as principais urgências, como será abordado posteriormente neste livro. Assim como em outros sistemas, o exame of- talmológico inicia-se com anamnese bem feita e detalhada. A seguir, realiza-se o exame oftal- mológico propriamente dito. O especialista deve estar apto a realizar exames que podem ser feitos pelo generalista para conduzir ao diagnóstico: acuidade visual, motilidade ocular extrínseca, fundoscopia, bio- microscopia, tonometria além de outros exames complementareas como gonioscopia, teste de Schirmer, de rosa bengala e etc.

Anamnese

A anamnese oftalmológica, assim como nas outras especialidades, é de extrema relevância, pois fornece dados que sugerem a causa e o diagnóstico da doença, partes do exame que irão necessitar de mais atenção, bem como ensejam a necessidade ou não de exames complemen- tares. É importante caracterizar se os sintomas apareceram inicialmente de forma aguda ou

progressiva, se são uni ou bilaterais, se houve história de trauma ocular e se há manifestações extra-oculares associadas, como cefaléia, vômi- tos, paralisias, dentre outras. Cada queixa do paciente deve ser detalhada, de- terminando-se seu início, sua duração e impacto funcional, avaliando-se características específi- cas:

• Olho vermelho: agudo ou crônico, associado a secreção, prurido, fotofobia, dor ou a baixa de acuidade visual; • Dor: ocular ou orbitária, associada a halos de luz, diminuição da acuidade visual, cefaléia, vômitos, agravada ou não à movimentação ocular; • Redução da acuidade visual: repentina ou pro- gressiva; para longe ou para perto, associada a dor ou a “flashes” de luz; • Visão dupla (diplopia): verificar se é: - monocular: persiste mesmo quando se oclui um dos olhos que pode sugerir doenças oculares como erros de refração, catarata, astigmatismo, ceratocone; - binocular: desaparece quando um dos olhos é ocluído, fato que decorre da perda de fusão entre as imagens dos dois olhos por paralisias ou pare- sias da musculatura extrínseca do globo ocular; • Protrusão do globo ocular (proptose): aguda ou progressiva, olho seco (queimação, sensação de corpo estranho), associada a dor; • Olho torto: olhos desviados para dentro ou para fora, com início na infância ou na idade adulta, com ou sem outros sinais que sugiram doença do SNC, como paralisias de nervos cranianos; • “Flashes” de luz (fotopsias): seguidos de di- minuição da acuidade visual e/ou associados a cefaléia.

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cap. 02

Exame ocular

cap. 02 Introdução

Antecedentes Pessoais

Deve-se indagar ativamente sobre:

1. Tratamentos oculares anteriores:

• uso de óculos; • instilação de colírios (se prescritos por oftalmo- logista; tempo de tratamento). Deve-se dar aten- ção especial ao uso de colírios corticosteróides, por seus efeitos colaterais oculares (catarata, glaucoma cortisônico, facilitação de infecções corneanas); • cirurgias oculares prévias; • realização de laser; • uso de lentes de contato (tipo, cuidados, segui- mento com oftalmologista).

2. Doenças sistêmicas:

• hipertensão arterial sistêmica, diabetes melli- tus, cardiopatias, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatoses, neoplasias, tuberculose, sífilis, HIV; • tabagismo; • etilismo.

Antecedentes Familiares

Pesquisar casos de estrabismo, glaucoma, desco- lamento de retina e cegueira (determinar, se pos- sível, a causa).

Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos

Atentar-se para zumbido, cefaléia, artralgias e outros sintomas relatados ativamente pelo pa- ciente.

Exame Ocular

Após anamnese detalhada, segue-se o exame ocular propriamente dito. O especialista deve estar apto a realizar o exame oftalmológico básico a fim de melhor determi- nar a queixa do paciente e chegar ao diagnós- tico, bem como avaliar a necessidade de exames complementares. O exame oftalmológico básico compreende:

• Avaliação da acuidade visual;

• Motilidade ocular extrínseca;

• Exame das pupilas;

• Exame ocular externo;

• Biomicroscopia;

• Tonometria;

• Gonioscopia;

• Fundoscopia;

• Exames complementares: campo visual, teste de Schirmer, rosa bengala.

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