Articulação do tornozelo , Pesquisas de Radiologia. Universidade Paulista (UniP)
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Articulação do tornozelo , Pesquisas de Radiologia. Universidade Paulista (UniP)

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Descrição de posicionamento da articulação do tornozelo
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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP

Instituto de Ciências da Saúde

Tecnologia em Radiologia

PIM

Projeto Integrado Multidisciplinar

Posicionamento da Articulação do Tornozelo

Orientador: Profº Dr. Cleber Frigi Bissoli

Artigo apresentado junto Curso

de Tecnologia em Radiologia do ICS

como parte da nota das disciplinas

cursadas no semestre.

São José dos Campos-SP

2

UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP

Instituto de Ciências da Saúde - ICS

Tecnologia em Radiologia

Banca Examinadora do Projeto Integrado Multidisciplinar Posicionamento da

Articulação do Tornozelo apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade

Paulista, em 13/06/2017, avaliado conforme relação abaixo:

Nota do trabalho escrito (Artigo): _________

Igor Josef Teufel RA: N995DG-0 Nota:_______

Júlia de Castilho Ribeiro RA: C99085-0Nota:_______

Maria Cecilia Dias Sonnewend RA: D13509-0 Nota:_______

Regiane Cristina Calil RA: C98FGE-8 Nota:_______

BANCA EXAMINADORA:

_____________________________________

Orientador Profo. Dr. Cleber Frigi Bissoli

Universidade Paulista – UNIP

_____________________________________

Profo. Edmundo da Silva

_____________________________________

Profo. Rafael Tores Mota

3

RESUMO

No ano de 1985 foi descoberto por Rotgen um novo tipo de raios, no qual ele colocou o

nome de Raios X, foi um grande avanço para medicina pois desde então foi possível

analisar estruturas anatômicas por dentro do ser humano sem ter a necessidade de

dissecação. A radiologia convencional desde então é muito importante para diagnósticos

de fraturas, luxações e patologias. É essencial que o profissional saiba manusear e siga

processos para uma boa conduta e realização do exame no paciente. A articulação do

tornozelo é uma das mais importantes pois junto com o pé realiza movimentos essenciais

para o caminhar das pessoas. O tecnólogo tem papel importantíssimo ao posicionar

corretamente o tornozelo, como qualquer outra estrutura necessária, de pacientes de

todas as idades e seguindo protocolos de modos adequados para realizar uma radiografia

com qualidade e eficiência, tais como medir corretamente o tempo exposto, a distância do

foco, o tamanho do filme, a angulação correta. Para aquisição das imagens radiográficas

é necessário além do conhecimento anatômico, técnicas de posicionamentos ideais e

abordagem do paciente corretamente, o conjunto desses processos são essenciais para

que o resultado seja preciso e confiáveis para um diagnóstico correto.

Palavras – Chave: radiologia, diagnóstico, tornozelo e patologia

4

INTRODUÇÃO

A radiologia convencional é extremamente importante para o diagnóstico de

patologias, fraturas e luxações. O tecnólogo deve sempre e seguir padrões para

realizações do exame, tais como posicionamento adequado conforme necessidade

médica e do paciente, a abordagem ao paciente, e execução de todo procedimento com

precisão e excelência para que o diagnóstico possa ser realizado de forma segura e

correta. 10

O tornozelo é a articulação distal do membro inferior, e a articulação terminal de

apoio. Ela condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital. É

essencial para execução dos movimentos como caminhar e correr. Devido a sua

localização e características, esta muito sujeita a traumatismos, pois sofrem muito

impacto, essas situações são bastante comuns em jovens que praticam atividades físicas

que incluem atletismo ou futebol, e também em adultos e crianças que podem ocorrer ao

torcerem o pé ou ao caírem acidentalmente.1

A articulação do tornozelo é formada por três ossos: os dois ossos largos da

perna, a tíbia e a fíbula e um osso tarsal, o tálus. Fazendo parte também os processos de

maléolo lateral e medial, e também três conjuntos principais de ligamentos.8

Na posição neutra a anatomia óssea do tornozelo é responsável pela estabilidade.

Quando é incrementado o movimento de flexão plantar, a contenção óssea é diminuída e

os tecidos moles estão mais sujeitos a lesões. Ao ocorrer alguma lesão o diagnóstico

precisa ser realizado de maneira que seja possível analisar o que houve, e a radiografia é,

geralmente, a primeira escolha médica como método de diagnóstico por imagem. O

tecnólogo deve obter ao menos duas incidências do osso envolvido. É importante nunca

deixar passar despercebida uma fratura, luxação e/ou subluxação associada em um local

distante da lesão primária aparente.2

5

MATERIAL E MÉTODOS

Este trabalho foi realizado a partir de um levantamento bibliográfico, nas bases de

dados online como SCIELO, pesquisas em sites da internet e livros da biblioteca da

instituição.

6

DISCUSSÃO

O uso de técnicas radiológicas é importante na avaliação da presença, do tipo e da

gravidade de diversas anormalidades ósseas e articulares. Por isso, a radiografia é,

geralmente, a primeira escolha médica como método de diagnóstico por imagem. 1

A radiografia convencional é essencial e a mais frequentemente usada para a

avaliação de problemas ósseos e articulares, e principalmente quando há traumas. O

radiologista deve obter ao menos duas incidências do osso envolvido. É importante que

nunca deixe passar despercebida uma fratura ou luxação. Em crianças é frequentemente

necessário que se faça o raio X também do membro não afetado para uma comparação.

Em alguns casos, são necessários exames complementares para um diagnóstico mais

preciso, podendo ser: Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e

Ultrassonografia. 2-4

Para realização do exame, é necessário que seja feita a abordagem do paciente

confirmando todas as informações de identificação, o que significa chamá-lo pelo nome

completo, verificar sua data de nascimento, com o objetivo de que os procedimentos

sejam executados na pessoa correta, evitando possíveis erros de comunicação. 10

Deve-se conduzir o paciente a um local adequado para a troca da roupa e qualquer

retirada acessório que possa interferir no exame gerando artefatos na imagem. Um

exemplo se refere à remoção de tornozeleira, para o exame de tornozelo. 7

O técnico deve novamente rever o pedido médico e fazer uma anaminese com

paciente, por meio de alguns questionamentos, a fim de que sejam obtidas mais

informações referentes à indicação para a solicitação do exame. Selecionar o chassi que

será usado, e ajustar de acordo com o exame a ser realizado, e também todos

parâmetros técnicos que deverão ser aplicados em tal incidência para aquisição da

imagem. 2-7

O paciente deve ser posicionado sempre respeitando seus limites físicos e

anatômicos, orientando o paciente sobre o posicionamento que será feito para que ele

entenda e colabore da melhor maneira possível. É de extrema importância a aplicação da

proteção radiológica por meio do uso de protetores de chumbo no usuário e quando

necessário no acompanhante. As gestantes devem evitar a exposição a radiação, mas

caso seja necessária fornecer a proteção radiológica adequada. 3-4

7

É importante ressaltar que o tecnólogo que irá realizar o exame deve conhecer o

ambiente no qual irá atuar, incluindo o domínio do uso dos equipamentos e acessórios

radiológicos para melhor desenvolvimento no seu processo de trabalho.

Os receptores de imagem utilizados na prática profissional, no caso da radiologia

convencional, os chassis apresentam-se nos seguintes formatos: 13cm x 18cm, 18cm x

24cm, 24cm x 30cm, 15cm x 40cm, 30cm x 40cm, 35cm x 35cm e 35cm x 43cm.7

A identificação do exame deve ser feita de maneira que a mesma fique ao lado

direito do paciente e devem constar suas informações. Solicita-se ao paciente que evite

se mover após ter sido posicionado, com o objetivo de que não tenha artefatos de

movimentos e que assim, não altere o resultado do exame.

Além do bom posicionamento do paciente, é importante que o radiologista calcule e

coloque no comando do aparelho os fatores de exposição corretos para a radiografia. São

eles: 5-6

 - kV (quilovoltagem), controla a energia, sendo responsável também pelo poder

de penetração do feixe de raio X. Seu valor pode ser obtido pela fórmula: kV = 2e +

C, onde:

kV = quilovoltagem

e = espessura (em centímetros) da região anatômica a ser radiografado no trajeto

do raio central.

C = constante do aparelho radiográfico para a incidência a ser realizada.

mA (miliamperagem), controla a quantidade de RX que são produzidos.

s (tempo de exposição), controla a duração da exposição expressada em

segundos.

mAs, determina a quantidade total de raios X produzido em um determinado

tempo; Responsável pelos contrastes fortes, quanto maior for o mAs maior será o

enegrecimento da imagem. É calculado pela fórmula: mAs = mA x s, onde:

mAs = miliamperagem-segundo

mA = miliamperagem

s = segundo

A articulação do tornozelo é a mais frequente lesada de todas as grandes

articulações que sustentam peso no corpo. A maioria das vítimas são adultos jovens que

se lesionam ao participar de atividades físicas como atletismo, corrida, esqui e futebol. As

8

estruturas suscetíveis a lesões incluem ossos, ligamentos, tendões e sindesmoses

(articulação fibrosa permeada por tecido fibroso, como membrana ou ligamento

interósseo); também pode acontecer dos ligamentos serem lesionados sem que tenha

ocorrido uma fratura. Quando isso ocorre, o dano aos ligamentos pode não ser

reconhecido nas radiografias convencionais, fazendo com que o paciente não tenha o

tratamento correto. 1-8

Além do exame clinico cuidadoso para que possa determinar o mecanismo do

traumatismo, o exame radiológico é essencial para uma avaliação confiável do local e

extensão da lesão. Há dois tipos básicos de traumatismo ao tornozelo: lesões por

inversão e lesões por eversão. Essas lesões ocorrem por uma rotação interna ou externa,

hiperflexão ou hiperextensão e por forças compressivas verticais. 2-3

Figura 1 –Ossos da articulação do tornozelo – Vista frontal: 1-Tíbia; 2 – Fíbula; 3 -

Pinça Articular do Tornozelo; 4 - Placa Epifisária Tibial (fusão epifisária); 5 - Maléolo

Medial; 6 - Maléolo Lateral; 7 – Tálus. 2-3

Figura 2 – Ossos da articulação do tornozelo – vista em perfil: 1 –Fíbula; 2 – Tíbia; 3-

Tuberculo Anterior; 4 – Tálus; 5 – Navicular; 6 – Calcâneo. 2-3

9

A articulação do tornozelo consiste nas articulações tibiotalar e tibiofibular

distal. Em questões de lesão, deve-se considerar que a articulação do tornozelo age

como uma unidade com outras articulações do pé, especialmente a articulação

talocalcânea (subtalar), em que a aplicação de estresse pode ser um grande

impacto sobre as lesões do tornozelo. 9

A articulação do tornozelo é formada por três ossos: os dois ossos largos da

perna, a tíbia e a fíbula e um osso tarsal, o tálus. Fazendo parte também os

processos de maléolo lateral e maléolo medial. As porções inferiores da tíbia e da

fíbula formam um encaixe profundo, ou uma abertura de três lados denominada

pinça articular, onde a superfície do tálus se encaixa. O tubérculo anterior é um

processo expandido na porção distal anterior e lateral da tíbia que se articula com

tálus. A superfície articular distal da tíbia é conhecida como platô tibial, forma o teto

da pinça articular do tornozelo. Alguns tipos de fraturas no tornozelo envolvem a

epífise tibial distal e o platô tibial.1-2

Essa articulação é uma articulação sinovial, do tipo sela, ou seja, com

movimento apenas de flexão e extenção (dorsiflexão e flexão plantar). Isso exige

fortes ligamentos colaterais que se estendem dos maléolos medial e lateral até o

calcâneo e o tálus. 1-2

Se tratando dos movimentos do tornozelo, alguns termos que podem ser

confundidos são referente a dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão.

A dorsiflexão na articulação do tornozelo é quando se flexiona (diminui o

ângulo) entre o dorso do pé e a parte anterior da perna. A flexão plantar é a

extensão da articulação do tornozelo ou o movimento de apontar a ponta dos dedos

do pé para baixo em relação à posição normal.

Inversão é um giro ou inclinação para dentro das articulações do tornozelo e

subtalar (talocalcânea). E a eversão é um giro ou inclinação para fora.

O termo adução é aplicado de maneira correta ao desvio medial da parte

anterior do pé, e a abdução, ao desvio lateral da parte anterior do pé, movimentos

esses que ocorrem ambos na articulação tarsometatarsal.

A supinação é um movimento composto que consiste na adução e inversão

da parte anterior do pé, juntamente com a inversão do calcanhar e uma ligeira flexão

plantar na articulação do tornozelo. Na pronação, o movimento composto envolve a

abdução e a eversão da parte anterior do pé, juntamente com a eversão do

calcanhar e uma ligeira dorsiflexão na articulação do tornozelo. 1

10

Figura 3 – Movimentos do Tornozelo e do pé.1

O exame radiográfico para tornozelo inclui, em geral, as seguintes

incidências:

Incidência Antero Posterior (AP) do Tornozelo

Incidência Antero posterior do tornozelo possibilita a visualização de lesões

ou doenças ósseas relacionadas à articulação do tornozelo, as porções distais da

tíbia e da fíbula e as porções proximais do tálus e do quinto metatarso são

mostradas.1

O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, para o seu conforto

fornecer apoio para a cabeça e joelhos, orientando-o a manter as pernas bem

estendidas. Deve-se oferecer a proteção necessária com o protetor de chumbo

sobre a região pélvica a fim de proteger as gônadas. A região de interesse, que é a

articulação do tornozelo, deve ser posicionada em contato com o receptor de

11

imagem. O chassi deve ser do tamanho 24x30 cm, na transversal divido ao meio,

sem necessidade do uso do buky. O tubo de raios X deve ser direcionado

perpendicularmente para o raio central (RC) entrar no ponto médio entre os

maléolos. A distância foco receptor de imagem será de 1 metro, sendo a colimação

realizada de forma que as margens cutâneas laterais estejam inclusas na altura da

porção proximal dos metatarsos e das porções distais da tíbia e fíbula. Deve-se

centralizar e alinhar a articulação com o RC e não forçar a dorsiflexão do pé, mas

permitir que o mesmo permaneça em sua posição natural. O pé e o tornozelo devem

ser ajustada para uma incidência AP verdadeira, levando em consideração que o pé

e o tornozelo devem formar um ângulo de 90º com relação a perna, e não permitir

que a perna sofra nenhuma rotação. Na imagem devem constar as seguintes

estruturas anatômicas: os terços distais da tíbia e da fíbula, os maléolos o tálus e a

metade proximal dos metatarsos. A colimação deve incluir o terço distal da perna até

a metade proximal dos metatarsos. Todos os tecidos moles também devem ser

inclusos.2-7

Figura 4 – AP de Tornozelo. 2

Figura 5 – Radiografia em AP de Tornozelo.2

12

A exposição ideal sem movimento mostra margens ósseas nítidas e claras.

Incidência em Perfil - Médio lateral ou latero-medial do Tornozelo

A incidência média lateral de tornozelo é útil na avaliação de fraturas,

luxações e derrames articulares associados a outras patologias que acometem esta

articulação.2

O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, com o lado a ser

radiografado voltado para baixo, ou seja, mais próximo do chassi. Oferecer um apoio

para a região da cabeça. Flexionar o joelho do membro afetado em torno de 45º e

colocar a perna oposta atrás do membro a ser radiografado evitando assim uma

super-rotação. Para a incidência médio-lateral, solicitar que o paciente flexione

dorsalmente o pé para que o mesmo esteja com a superfície plantar formando um

ângulo de 90º em relação à perna, respeitando, sempre, as condições e clínica e

limite do paciente. O chassi indicado para radiografar esta incidência é o 24 cm x 30

cm, dividido no sentido transversal. Deve-se oferecer a proteção necessária com o

protetor de chumbo sobre a região pélvica. Se necessário colocar um suporte sob o

joelho para deixar a perna e o pé em um perfil verdadeiro. Os feixes de radiação

deverão incidir perpendicular a região de interesse, a 1 metro de distância foco

receptor de imagem, sendo o raio central direcionado para o maléolo medial. A

colimação deve incluir as porções distais da tíbia e da fíbula e a região metatársica

média. As estruturas que devem ser visibilizadas na radiografia são: terço distal da

tíbia e fíbula, tálus e calcâneo, reproduzidos integralmente, bem como as

articulações com os ossos navicular e cubóide. De maneira geral, a articulação

subtalar e as porções ósseas são bem reproduzidas nesta incidência.2-7

A incidência látero-medial é um posicionamento alternativo, ela também é

realizada em perfil e pode ser realizada em lugar da incidência médio-lateral.

Usando os mesmo critérios de posicionamento do paciente e execução do exame. 4

13

Figura 6 – Perfil de tornozelo – incidência médio-lateral.2

Figura 7 – Radiografia do perfil de tornozelo.2

Figura 8 – Incidência latero-medial do tornozelo.2

Incidência em Oblíqua do Tornozelo

Como, as demais incidências, esta também permite avaliar possíveis fraturas

que acometam a articulação tibiofibular distal, a porção distaI da fíbula, o maléolo

lateral e a base do quinto metatarso.1

14

O receptor de imagem usado é o 24 cm x 30 cm, dividido no sentido

transversal. E novamente, deve-se cuidar da proteção do usuário, fornecer a

proteção radiológica adequada. O usuário deverá ser posicionado em decúbito

dorsal, com apoio para cabeça, sendo solicitado que suas pernas estejam

totalmente estendidas. A área da articulação do tornozelo deverá ser centralizada e

alinhada com o chassi assim como o tubo de raios X. Indica-se realizar a dorsiflexão

dos pés, para que a superfície plantar esteja quase perpendicular ao plano do

receptor de imagem, isso se o usuário estiver em condições para realizar essa

manobra. Além disso, a perna e o pé do membro a ser radiografado deverá ser

rodada internamente cerca de 45º. O tubo de raios X ficará perpendicular a 1 metro

de distância foco receptor de imagem e o raio central irá entrar no feixe médio dos

maléolos lateral e medial. A colimação tem por objetivo delimitar a área de

exposição. Para o tornozelo a colimação é feita com a inclusão das margens

cutâneas laterais, além da porção proximal dos metatarsos e das porções distais da

tíbia e da fíbula. As estruturas que devem aparecer na imagem são: a articulação

talofibular, a extremidade distal da fíbula e o maléolo lateral. A porção distal da fíbula

e o maléolo lateral são bem reproduzidos.2-7

Figura 9 – Posicionamento em Obliqua do tornozelo.7

15

Incidência Antero Posterior sob Estresse do Tornozelo

Essa incidência é útil para patologias envolvendo separação da articulação do

tornozelo devido à ruptura de ligamento.

O paciente deve estar em decúbito dorsal, oferecer um travesseiro para apoio

da cabeça, e a perna deve estar totalmente estendida com um apoio no joelho.

Centralizar a articulação com o raio central e com o chassi. Realizar a dorsiflexão do

pé até formar o mais próximo de um ângulo reto com a perna. Aplicar o esforço com

a perna e o tornozelo posicionados para formar uma incidência AP verdadeira sem

rotação, enquanto a superfície plantar inteira é girada medialmente para inversão e

lateralmente para eversão. O chassi usado deve ser de tamanho 24 x 30 cm,

dividido na transversal. O raio central deve ficar perpendicular ao chassi, direcionado

no ponto médio entre os maléolos. Com distancia foco filme de 1 metro. Nesse

exame de incidência forçada, é necessário um médico ou outro profissional de

saúde presente para que segure o pé ou tornozelo na posição necessária.

Evidencia-se a articulação do tornozelo para avaliar a separação articular e a ruptura

do ligamento. Assim como todos exames da anatomia do tornozelo, deve-se

oferecer a proteção de chumbo para o paciente, e nessa incidência se necessário de

uma pessoa para aplicar o esforço, deve-se fornecer luvas e avental de chumbo. A

aparência do espaço articular varia bastante, dependendo da gravidade da lesão do

ligamento. A colimação é importante, e por isso ela deve colimar as margens

cutâneas laterais, incluindo as porções proximais do metatarsos e distais da tíbia e

da fíbula. 2-7

Figura 11 – Incidência de inversão sob estresse.2

16

Figura 12 – Incidência de eversão sob estresse.2

Figura13 – Radiografias por inversão e eversão do tornozelo.2

17

CONCLUSÃO

A realização correta das incidências na pesquisa de lesões, fraturas e

qualquer que seja a patologia, apresentam um peso importante no diagnóstico por

isso, torna-se indispensável o conhecimento técnico, anatômico e fisiológico dos

profissionais em radiologia médica, pois existem diversos tipos de estudos que

podem e devem ser feitos para melhor compreensão e preciso diagnóstico, para que

tratamento e recuperação do paciente sejam eficazes. É de extrema importância o

tecnólogo ter conhecimento e seguir protocolos e rotinas conforme necessidade do

local de trabalho.

18

REFERÊNCIAS

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Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

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2009.

4. Nobrega AI. Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem: guia para ensino

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5. Brand CI, Fontana RT, Santos AV. A Saúde Do Trabalhador Em Radiologia:

Algumas Considerações.Texto Contexto Enferm, 2011; 20(1): 68-75.

6. Claus TV, Kunzel R. Otimização De Técnicas De Exposição Em Radiologia

Convencional. Disc. Scientia. Série: Ciências Naturais e Tecnológicas, S. Maria,

2011; 12,(1): 19-28.

7. Santos GC. Manual de Radiologia: Fundamentos e técnicas. São Paulo: Yendis

Editora, 2008.

8. Sobotta J, Putz R, Pabst R. Atlas de anatomia humana. 22. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2006.

9. Prado PSA, Matos PB, Rodrigues TMA, Souza DN, Ferreira FCL, Oliveira JS,

Marçal AC. Imagens Radiográficas no Ensino-Aprendizagem de Anatomia

Humana: relato da experiência extensionista. Revista De Extensão Universitária

Da Ufs, São Cristóvão, 2013; 2(1): 219-225.

10. Savarego S, Damas KF. Bases da Radiologia Convencional. 2 ed. São Paulo,

Yendis Editora, 2007.

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