ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DOAPARELHO LOCOMOTOR, Notas de estudo de Enfermagem
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DOAPARELHO LOCOMOTOR, Notas de estudo de Enfermagem

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DOAPARELHO LOCOMOTOR
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FASCICULO-01.qxd

ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR

PROF. RONALDO J. AZZE

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES

I I

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres-

ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus

avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a

responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando-

os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a

especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também

crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos

ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a

atualização e a reciclagem dos profissionais.

Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos

periódicos abordando assuntos que consideramos muito importan-

tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente

todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações

traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamen-

to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun-

ção. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode-

rão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma

seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir

conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e

ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O

ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da popu-

lação, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a

uma amputação traumática.

Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior

Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP

REDAÇÃO:

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial:

Ábaco Planejamento Visual

Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero

Ilustrações Médicas: José Falcetti

Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto

Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares

CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN

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ÇÇÃÃ OOA

REIMPLANTE DE MEMBROS

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REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES

Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP

Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Prof. Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento

de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

O primeiro reimplante realiza- do, com sucesso, foi relatado por Malt e McKhann (1964) conse- guindo reimplantar um braço amputado ao nível proximal do úmero, em uma criança de 12

anos de idade, em 1962. Em 1968 Komatsu e Tamai realizaram o

primeiro reimplante de polegar utili- zando técnica microcirúrgica. Desde então vários centros de tratamento de pacientes vítimas de amputações e revascularizações surgiram no mundo todo, realizando uma grande série de procedimentos cirúrgicos. O mesmo não ocorreu em nosso País que ainda conta com um número muito pequeno de centros especiali- zados, tornando insuficiente e precá- rio o atendimento médico neste setor. Hoje, os Ortopedistas e Traumatologistas devem estar fami- liarizados com esta técnica, suas aplicações e indicações. Na impossi- bilidade de realizar o procedimento, por falta de condições técnicas ou de instrumental e equipamentos, deverá saber quando a cirurgia reconstrutiva será possível, encaminhando-o, de forma adequada, a um centro espe- cializado.

DEFINIÇÃO

REIMPLANTE

Procedimento cirúrgico de re- construção das artérias e veias, e das demais estruturas, de um segmento amputado, de forma completa. O objetivo do reimplante não é apenas restabelecer a perfusão sangüínea, mas obter o retorno da função da extremidade.

Tratamento do segmento amputado pela lavagem com soro fisiológico que, a seguir, é evolto em uma com- pressa umedecida com soro fisiológi- co e colocado em um saco plástico estéril. Este é então introduzido em um recepiente com gelo, próprio para conservar baixas temperaturas (gela- deira de isopor ou similar).

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REVASCULARIZAÇÃO

Procedimento de reconstrução vascular e de outras estruturas, em amputações incompletas. Como per- manecem conexões teciduais, pode haver drenagem venosa e/ou preser- vação de tendões ou nervos, propor- cionando, teoricamente, melhor índice de sucesso em termos de viabilidade ou função.

CUIDADOS INICIAIS AO PACIENTE

Todo paciente vítima de uma amputação é candidato potencial ao procedimento de reimplante ou revas- cularização.

Deve-se tomar todos os cuidados iniciais para manutenção do equilíbrio hemodinâmico e de vias aéreas livres, antibioticoterapia, profilaxia do tétano, tratamento de traumas associados, etc. Em alguns pacientes politraumati- zados, a prioridade pode ser salvar a vida e não a extremidade amputada. Quanto mais proximal for a amputa- ção, maior é a possibilidade de haver lesão em outros sistemas. As amputa- ções proximais também estão asso- ciadas a uma grande perda sangüí- nea.

CUIDADOS COM O SEGMENTO AMPUTADO

A parte amputada deve ser limpa, o mais rapidamente possível . O ideal é lavar a parte amputada com subs-

tância antiséptica, protegendo a parte cruenta, seguida de irrigação com uma grande quantidade de soro fisio- lógico. Nesta fase, o desbridamento não deve ser realizado. Todo tecido deve ser preservado e apenas o cirur- gião que irá realizar a reconstrução deverá decidir sobre a ressecção dos tecidos desvitalizados e contamina- dos. O segmento amputado, após a limpeza, deverá ser envolvido em uma compressa estéril (ou similar), embebida em soro fisiológico, e colo- cado em um saco plástico estéril (ou similar). O saco plástico contendo o segmento amputado deverá ser colo- cado em um recipiente capaz de man- ter baixas temperaturas (geladeira de isopor ou similar) contendo cubos de gelo. O objetivo é manter o segmento amputado em hipotermia (cerca de 4º Celcius), sem contato direto com o gelo, que poderia causar uma quei- madura. Hoje evitamos mergulhá-lo em soro fisiológico, que pode cau- sar maceração da pele.

CUIDADOS COM O COTO PROXIMAL

O segmento proximal deve ser lavado, o mais pre- cocemente possível, deixan- do o desbridamento cirúrgico para ser realizado no momento da cirurgia recons- trutiva. Deve-se evitar, ao máximo, a ligadura de vasos para realizar a hemostasia. Nor-

Tratamento do seguimento proxi- mal pela lavagem com soro fisioló- gico, curativo com gases e com- pressas estéreis e enfaixamento compressivo.

malmente o sangramento pode ser controlado através de curativos com- pressivos. A ligadura de vasos signifi- ca o sacrifício de alguns milímetros que poderiam ser utilizados em microanastomoses vasculares térmi- no-terminais, forçando a indicação de enxertos para promover a reperfusão dos tecidos isquêmicos.

CUIDADOS NAS DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU- TAÇÕES INCOMPLETAS)

Lavar o ferimento o mais rapida- mente possível, fazer um curativo com- pressivo, associado ou não a imobiliza- ção e, ao redor do segmento isquêmi- co, colocar uma bolsa de gelo.

INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES

Cada paciente vítima de amputa- ção ou devascularização traumática deve ser analisado individualmente. Sempre considerar que o maior objeti- vo da cirurgia reconstrutiva é a obten- ção de uma extremidade viável e fun- cional. Alguns fatores podem influen- ciar no resultado funcional como a idade do paciente (quanto mais jovem, melhor o resultado funcional), a motivação, a ocupação e o tempo de isquemia. Uma isquemia normotér- mica por período prolongado pode inviabilizar um reimplante. O tecido muscular estriado pode sofrer necrose após cerca de 3 horas de isquemia normotérmica. Quanto mais proximal for a amputação, maior a quantidade de tecido muscular isquêmico envolvi- do e menor é o tempo de isquemia permitido. Em uma amputação proxi- mal, o tempo de isquemia normotér- mico máximo aceito é de 6 horas, enquanto que nas amputações dis- tais, este tempo chega de 8 a 12 horas. A hipotermia protege os tecidos da isquemia de tal forma que, nas amputações distais, pode-se tolerar até 24 horas de isquemia, enquanto nas proximais tolera-se no máximo cerca de 12 horas. A temperatura ideal para manter os tecidos em hipo- termia é de 4º Celcius. Estará sempre indicado o reimplante na amputação

do polegar, múltiplos dedos, dedo úni- co distalmente a inserção do flexor superficial na falange média, mão, punho, antebraço, cotovelo e braço, desde que as condições para o proce- dimento sejam favoráveis. Quanto ao mecanismo de trauma, as amputa- ções provocadas por instrumentos cortantes incisos tem o melhor prog- nóstico, seguido dos mecanismos cor- to-contuso, esmagamento e avulsão. Estes dois últimos mecanismos impli- cam em maior desbridamento, utiliza- ção de técnica cirúrgica mais comple- xa e pior índice de sucesso. Algumas situações são consideradas particu- larmente complexas, como as ampu- tações em mais de um nível e as amputações bilaterais, cujas indica- ções de reimplantes devem ser anali- sadas individualmente.

REIMPLANTES EM AMPUTAÇÕES PROXIMAIS

É muito importante conhecer e controlar o tempo de isquemia pois no momento da perfusão, após a soltura dos "clamps" venosos, haverá libera- ção de substâncias tóxicas que cau- sarão um desequilíbrio metabólico de difícil controle podendo, inclusive, causar a morte.

REIMPLANTES EM AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO

Quando a amputação ocorre dis- talmente a inserção do tendão flexor superficial na falange média, o reim- plante sempre deve ser realizado, pois proporciona uma boa função e produz um aspecto cosmético adequado. Da mesma forma, as amputações de múl- tiplos dedos, ou quando há amputação de um dedo associado a comprometi- mento grave de outros, o procedimen- to de reimplante sempre estará indica- do para tentar recuperar o máximo de função possível.. Nas amputações de dedo único proximal a inserção do fle- xor superficial, ou nas amputações de dedos provocadas por arrancamento (como nas avulsões provocadas pelo anel) o reimplante deve ser indicado analisando cada paciente individual- mente.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

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TÉCNICA CIRÚRGICA

1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS: os cotos distal e proximal são lavados exaustivamente com soro fisiológico, utilizando solução antiséptica no tegu- mento cutâneo íntegro . Para evitar sangramento, no coto proximal utiliza- mos um torniquete pneumático

2. DESBRIDAMENTO E DISSEC- ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci- sões nos cotos proximal e distal são planejadas de acordo com o tipo de ferimento. Basicamente, procuramos criar dois retalhos, um volar e outro dorsal. Na grande maioria das vezes realizamos incisões médio-laterais ou em múltiplos "Z. Ao nível de antebra- ço, punho, mão e dedos, através do levantamento do retalho volar tere- mos acesso à artéria, nervos e estru- turas músculo-tendíneas flexoras. O levantamento do retalho dorsal pro- porciona acesso às veias e estruturas músculo-tendíneas extensoras. Todo tecido desvitalizado e contaminado deve ser ressecado, tomando-se o cuidado de utilizar lentes de magnifi- cação. Devemos lembrar que o tecido desvitalizado é a principal causa de infecção.

Com o desbridamento procura-se tornar uma amputação provocada por mecanismo de esmagamento ou avul- são em uma provocada por mecanis- mo inciso tipo guilhotina.

3. SEQÜÊNCIA DA RECONS- TRUÇÃO: se não houver tempo de isquemia crítico, o cirurgião poderá escolher a melhor estratégia para reconstrução das estruturas. A seqüência utilizada com maior fre- qüência é a reconstrução óssea (encurtamento ou regularização com fixação), seguida de reconstrução dos tendões extensores, anastomose das veias dorsais, sutura da pele dor- sal, tenorrafia dos flexores, anasto- mose das artérias, neurorrafias e sutura da pele volar. Em algumas situações, fazer a anastomose arte- rial antes da venosa é vantajoso pois reduz o período de isquemia e permi- te localizar as veias com maior facili-

Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta- lhos ventral e dorsal.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Com os retalhos dorsais levantados é possível visuali- zar e dissecar as veias dor- sais e o aparelho extensor do dedo. Na região ventral, após o levantamento dos retalhos, é possível localizar e dissecar do tendões flexo- res, a artéria e o nervo digital.

dade, graças ao sangramento. Por outro lado, soltar a anastomose arte- rial antes da venosa provoca uma perda sangüínea maior e um edema mais acentuado no coto distal. Quando o tempo de isquemia é muito grande e a viabilidade do reimplante é crítica, procede-se rapidamente a osteossíntese e as anastomoses arterial e venosa.

4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida- mento de todas estruturas, o osso deve ser encurtado e fixado. O encur- tamento é realizado para promover a fixação entre extremidades regulares, limpas e viáveis. Este procedimento melhora o índice de sucesso quanto à consolidação óssea e diminui a ten- são das outras estruturas a serem reconstruídas, como vasos, nervos e tendões. O tipo de osteossíntese a ser escolhido dependerá das condi- ções do tecido ósseo e da localização da lesão. Deve-se sempre escolher a osteossíntese mais eficiente, com o objetivo de proporcionar movimenta- ção articular precoce, e a mais sim- ples e rápida possível. Entre as opções mais utilizadas estão as pla- cas de impacção, fios de Kirschner, fixadores externos, amarrilhas e ban- das de tensão. As lesões que com- prometem uma articulação podem ser tratadas com uma artrodese primária.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A osteossíntese das falanges, após o desbridamento,

pode ser rapidamente realizada com dois fios de KIRSCHNER cruzados, associando-se uma

amarria com fio de aço.

TENORRAFIAS

Os tendões flexores e extensores podem ser encurtados na mesma medida que a parte óssea, tentando manter a mesma tensão muscular. Os tendões devem ser reconstruídos com as técnicas convencionais ou as que proporcionam maior resistência, sendo que todo esforço deve ser rea- lizado para evitar aderências tendino- sas. Os tendões extensores devem ser suturados antes da realização das anastomoses venosas. A movimenta- ção da parte reimplantada dependerá da qualidade das estruturas músculo- tendíneas e da evolução das microa- nastomoses vasculares. Tanto o ten- dão flexor superficial como o profundo devem ser reconstruídos. Devido as anastomoses vasculares e nervosas, normalmente não se inicia a movi- mentação do dedo por, pelo menos, 7 a 10 dias da cirurgia. Hoje temos dado preferência às técnicas de tenorrafia mais resistentes . para os tendões cilíndricos preferimos utilizar a técnica de 4 passagens de fio 4 zeros associada a sutura contínua com fio 6 zeros ( Técnica de Strickland modificada). Esta técnica permite a movimentação ativa mais precocemente.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Os tendões extensores podem ser sutura- dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa- dos, em “U”, associando-se uma sutura continua com fio 6 zeros. Nos flexores, atualmente, preferimos suturas com passa- gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma sutura contínua do epitendão com 6 zero.

TENORRAFIA DOS FLEXORES

TENORRAFIA DOS EXTENSORES

5. ANASTOMOSE VASCULAR: normalmente as anastomoses vascula- res são realizadas concomitantemente após a reconstrução dos tendões flexo- res e extensores. As microanastomo- ses são realizadas com auxílio do microscópio cirúrgico, instrumental e fios de microcirurgia. A técnica de microanastomose vascular deve ser aprendida e treinada em laboratórios de microcirurgia. Para procedimentos de reimplantes normalmente utilizamos anastomoses término-terminais de artérias e veias. Freqüentemente, após o desbridamento há necessidade de se utilizar enxertos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos. Pode-se utilizar heparina tópica para diminuir o índice de trombose e xilocaina sem vasoconstrictor para evi- tar o espasmo. Para evitar as trombo- ses da microanastomoses o vaso deve ser desbridado de forma que a sutura deve ser realizada entre vasos normais. Freqüentemente, após o desbridamen- to há necessidade de se utilizar enxer- tos vasculares para reconstrução da perda segmentar dos vasos.

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A anastomose venosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a colocação de clamps vasculares apro- priados, resseca-se a camada adventícia, lava- se e dilata-se a luz do veia e procede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 ou 11 zeros

REIMPLANTE DE MEMBROS

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A anastomose arterial é realizada com auxí- lio de magnificação por microscópio cirúrgi- co. Após a colocação de "clamps" vasculares apropriados, resseca-se a camada adventí- cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro- cede-se a microanastomose com pontos separados de fio 10 zeros.

6. ANASTOMOSE NERVOSA: os nervos são, geralmente, as últimas estruturas a serem reconstruídas. O sucesso da função do reimplante esta intimamente relacionada com a quali- dade da reconstrução dos nervos periféricos. A técnica de reconstrução do nervo periférico dependerá do ner- vo e do local envolvido. Usualmente os nervos digitais, que são oligofasci- culares e puramente sensitivos, são reconstruídos por meio de sutura epi- neural externa. Os nervos mediano e ulnar, que possuem uma estrutura fascicular organizada, podem ser reconstruídos pela sutura epineural interna. Muitas vezes, após o desbri- damento, há uma perda segmentar do nervo periférico que exige reparação com enxertos de nervo.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A anastomose nervosa é realizada com auxílio de magnificação por microscópio cirúrgico. Após a identificação e mapeamento dos grupos fasciculares, realiza-se a sutura do epineuro com pontos separados de fio 9 ou 10 zeros, obedecendo a orientação dos fas- cículos nervosos.

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Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.

7. FECHAMENTO DA PELE: a pele deve ser suturada com pontos separados sem tensão. É fundamen- tal a proteção da cobertura cutânea de todas as estruturas reconstruídas. Em caso de necessidade deve-se lan- çar mão de enxertos de pele ou reta- lhos cutâneos.

PÓS-OPERATÓRIO

O membro submetido ao reim- plante deve ser imobilizado e elevado acima do nível do ombro por, pelo menos, 10 dias, quando a drenagem linfática e venosa passam a ser efi- cientes.. A monitorização da perfusão deve ser iniciada imediatamente. Normalmente, a extremidade reim- plantada tem uma cor mais rósea, uma temperatura mais quente e a velocidade de perfusão mais rápida que o normal durante as primeiras 24 a 48 horas. A monitorização da perfu- são pode ser clínica, através da visua- lização, palpação e teste de perfusão da extremidade reimplantada a cada hora. Alguns aparelhos que medem o fluxo sangüíneo capilar, como o "dop- pler", podem ser utilizados com vanta- gens sobre a avaliação clínica, princi- palmente durante o período noturno quando pode haver iluminação insufi- ciente e avaliação por pessoal menos treinado. Outra forma de monitorar a perfusão sangüínea pode ser conse- guida pela medida da temperatura. Quando a perfusão esta adequada, a temperatura do segmento reimplanta- do mantém-se entre 33º a 35º Celcius, e quando a temperatura cai abaixo de 30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo. É muito importante manter o paciente com o quadro hemodinâmico estável, pois a hipotensão arterial é uma cau- sa importante de trombose das anas- tomoses. É interessante manter o paciente discretamente hemodiluido, controlando o hematócrito e hemoglo- bina, pois, nesta situação, o índice de

trombose é menor. Mantém-se a anti- bioticoterapia por, pelo menos, 10 dias. Proíbe-se o paciente de fumar devido ao grande risco de espasmo e trombose vascular. Para diminuir o índice de trombose utilizamos a aspi- rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida- mol (25 mg cada 6 horas), via oral, para diminuir a adesividade plaquetá- ria, e expansores de volume para manter a hemodiluição (macromolé- culas), via endovenosa, por 3 dias. A heparina, de baixo peso molecular ou não, só é utilizada em casos críticos. A reabilitação deve ser orientada pelo cirurgião e baseada na evolução clíni- ca e nas condições anatômicas das diversas estruturas. A movimentação é iniciada o mais precocemente possí- vel, evitando agredir as microanasto- moses vasculares, mas tentando pre- venir a rigidez e as aderências tendi- nosas.

REIMPLANTES DO MEMBRO INFERIOR

Os reimplantes de membro infe- rior são menos freqüentes por várias razões:

1) os traumas que provocam amputações ao nível do membro infe- rior geralmente são de alta energia cinética e provocam grave lesão teci- dual, que pode inviabilizar o reimplan- te;

2) há associação freqüente de lesões de outros órgãos que contra- indicam o procedimento de reimplante (lesões intra-abdominais, torácicas ou cranianas);

3) o bom resultado funcional pro- porcionado pelas próteses de membro inferior é uma realidade.

Quanto mais distal é a amputação no membro inferior e quanto mais jovem for o paciente, melhor será o resultado do reimplante, especialmen- te se a lesão não for provocada por mecanismo de avulsão.

Devemos lembrar que o objetivo

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

deve ser a restauração, não apenas da aparência do membro, mas princi- palmente da função da extremidade. Um membro inferior reimplantado deve proporcionar equilíbrio e apoio para suportar a carga durante a mar- cha. A sensibilidade do pé é funda- mental para proporcionar propriocep- ção e evitar a formação de úlceras de pressão; portanto, nos reimplantes de membro inferior, para se obter bom resultado funcional, é fundamental o retorno da sensibilidade.

Existem poucos relatos de reim- plantes de membros inferiores com sucesso funcional na literatura (1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso no reimplante de uma perna em uma criança de quatro anos de idade que, após quatro anos da cirurgia, apre- sentava crescimento esquelético, boa qualidade na regeneração nervosa, boa aparência e excelente resultado funcional. Em amputações bilaterais, ao analisar os segmentos proximal e distal de cada lado, houve relatos na literatura de reimplantes do pé na per- na oposta, de tal forma que o hálux se transformava no pododáctilo mais lateral.

O'Brien & Morrison referem que os reimplantes do membro inferior são menos indicados devido a pior quali- dade da regeneração nervosa, que nem sempre proporciona sensibilida- de protetora e a qualidade superior das próteses no membro inferior. Relatam que as amputações do mem- bro inferior, provocadas por grande esmagamento ou avulsão, não devem ser submetidas a cirurgias de reim- plante e, da mesma forma, em pacien- tes idosos, a patologia vascular dege- nerativa pode estar presente e ser fator importante que deve ser levado em consideração na indicação do pro- cedimento.

Os cuidados pré-operatórios, com relação à extremidade distal amputa-

da (limpeza, colocação em recipiente com soro fisiológico e resfriamento sem contato direto com gelo) e com relação ao coto proximal (limpeza, curativo compressivo e evitar ligadu- ras) são os mesmos para amputações em outros níveis . 0 tempo de isque- mia crítico, como no membro superior, também vai depender do nível da amputação, havendo tolerância de até cerca de seis horas de isquemia em hipotermia nas amputações proximais e tempos maiores nas amputações distais. Devemos sempre lembrar que longos tempos de isquemia podem produzir, após a reperfusão do seg- mento amputado, alterações metabó- licas e do equilíbrio ácido-básico que podem provocar a morte do paciente.

A técnica cirúrgica inclui o desbri- damento cuidadoso de todo o tecido desvitalizado, regularização e encur- tamento dos fragmentos ósseos, osteossíntese, reconstrução de mús- culos e tendões, anastomoses vascu- lares de artérias e veias com ou sem enxertos e anastomoses nervosas com ou sem enxertos. 0 uso do microscópio cirúrgico permite anasto- moses vasculares e nervosas de boa qualidade, que, por sua vez, propor- cionam a sobrevida e o sucesso fun- cional do reimplante.

COMPLICAÇÕES

As complicações podem ser divi- didas em precoces e tardias.

As precoces relacionam-se às complicações vasculares (trombose das microanastomoses), sangramen- to, infecções, necrose e perda de cobertura cutânea.

• Trombose das microanastomo- ses: o primeiro sinal de insuficiência arterial é a diminuição de velocidade da perfusão capilar. A extremidade reimplantada torna-se pálida, poden-

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REIMPLANTE DE MEMBROS

do assumir coloração levemente cia- nótica. A temperatura diminui e a pol- pa da extremidade fica vazia. As trom- boses das anastomoses arteriais podem ocorrer imediatamente após o término da anastomose e liberação dos clamps a até 12 dias da cirurgia.

• Edema: normalmente o edema é pouco acentuado se há boa qualidade na drenagem venosa. Quando exces- sivo, deve ser tratado com a liberação de pontos e elevação da extremidade.

• Congestão venosa e trombose venosa: há aumento da velocidade de perfusão capilar. O dedo torna-se túr- gido, com uma coloração arroxeada e mais frio. Quando se detecta uma congestão venosa deve-se remover todo o curativo e procurar pontos de possível compressão. As tromboses das microanastomoses venosas tam- bém podem ocorrer precoce ou tardia- mente.

• Reoperação nas tromboses das microanastomoses: quando há trom- bose das microanastomoses, tanto arterial quanto venosa, há necessida- de de reexploração cirúrgica. Este procedimento deve ser considerado uma emergência e pode corrigir algum erro técnico, causador da com- plicação, como: tensão exagerada do vaso, vaso redundante, trajeto inade- quado do vaso, etc.. Normalmente, nas reexplorações há necessidade de ressecar o local da anastomose trom- bosada e interpor um enxerto vascu- lar.

• Sangramento: é comum ocorrer sangramento pela lesão de veias ou por pequenos furos nas artérias. Quando o sangramento ocorrer na vigência do uso de heparina, esta deve ser descontinuada. Em casos extremos há necessidade de revisão cirúrgica.

• Infecção: as amputações trau- máticas são ferimentos potencialmen- te infectados e associados a desvas- cularização de tecidos. O tratamento deve basear-se no desbridamento meticuloso, inclusive ósseo, e antibio- ticoterapia adequada.

• Necrose: a persistência de teci- do necrosado, seja ósseo, muscular, cutâneo e outros, pode causar outras complicações como infecção, edema e até trombose das anastomoses. O desbridamento deve ser meticuloso e todo tecido necrosado detectado deve ser ressecado.

• Necrose de pele: a pele pode sofrer por comprometimento vascu- lar. Desde que não haja exposição de estruturas profundas (osso, tendão, etc.), esta pode ser tratada apenas com desbridamento e curativos. Por outro lado, se houver exposição, esta dever ser tratada, precocemente, pelo desbridamento e tratamento cirúrgico para promover uma cober- tura cutânea adequada. Os retalhos utilizados para este fim vão depender da região de exposição, condições anatômicas e da experiência do cirur- gião.

• Complicações ósseas:

— a pseudartrose pode ocorrer principalmente devido ao comprometi- mento vascular dos ossos. Quando conveniente tratado o tecido ósseo cicatriza e promove a consolidação. O tratamento baseia-se na revisão das osteossínteses e enxertia óssea.

— as consolidações viciosas podem ser evitadas pelo alinhamento ósseo adequado no momento do reimplante ou mesmo durante sua evolução. Caso haja deformidades com prejuízo da função deve-se indi- car osteotomias corretivas.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

REIMPLANTE DE MEMBROS

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1 CASOS CLÍNICOS

Amputação ao nível de braço provocado por mecanismo de esmagamento /avulsão.

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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2 Reimplante ao nível de antebraço em traumaprovocado por avulsão – centrífuga industrial.

REIMPLANTE DE MEMBROS

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3 Reimplante ao nível do punho.

ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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4 Reimplante ao nível da mão.

REIMPLANTE DE MEMBROS

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5 Reimplante de dedo e polegar.

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

6 Reimplante do polegar nas amputações por avulsão.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

7 Avulsão do dedo anular por anel

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

8 Reimplante de membro inferior

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REIMPLANTE DE MEMBROS

1. Biemer, E.: Vein grafts in microvascular surgery. Br. J. Plast. Surg., 30:197, 1977.

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