Caderno de atenção basica - Cardiovascular, Notas de estudo de Bioquímica
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Caderno de atenção basica - Cardiovascular, Notas de estudo de Bioquímica

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PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS1

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

MINISTÉRIO DA SAÚDE

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR,

CEREBROVASCULAR E RENAL CRÔNICA

Cadernos de Atenção Básica - n.º 14

Brasília - DF 2006

CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR,

CEREBROVASCULAR E RENAL CRÔNICA

Cadernos de Atenção Básica - n.º 14 Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília - DF 2006

Ficha Catalográfica _________________________________________________________________________________________________________________________________

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 56 p. - (Cadernos de Atenção Básica; 14) (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-1197-9

1. Doenças cardiovasculares. 2. Transtornos cerebrovasculares. 3. Saúde pública. 4. SUS (BR) I. Título. II. Série.

NLM QZ 170 __________________________________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte - Coordenação-Geral de Documentação e Informação - Editora MS - OS 2006/0637

Títulos para indexação: Em inglês: Clinical Prevention of Cardiovascular, Cerebrovascular and Renal Diseases Em espanhol: Prevención Clínica de Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares y Renales

© 2006 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é de responsabilidade da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http:// www.saude.gov.br/bvs

Cadernos de Atenção Básica n.º 14 Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 1.ª edição - 2006 - 15.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Esplanada dos Ministérios, bloco G, 6.º andar, sala 634 70058-900, Brasília - DF Tels.: (61) 3315-3302 / 3225-6388 Fax.: (61) 3225-6388 Homepage: www.saude.gov.br/dab

Supervisão geral: Luis Fernando Rolim Sampaio

Coordenação técnica: Antonio Dercy Silveira Filho

Equipe de formulação/MS: Antônio Luiz Pinho Ribeiro Carisi Anne Polanczyk Carlos Armando Lopes do Nascimento José Luiz Dos Santos Nogueira Rosa Sampaio Vila Nova de Carvalho

Equipe técnica: Adelaide Borges Costa de Oliveira - DAB/MS Ana Cristina Santana de Araújo - DAB/MS Antônio Luiz Pinho Ribeiro - DAE/MS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Carlos Armando Lopes do Nascimento - DAE/MS José Luiz Dos Santos Nogueira - DAE/MS Maria das Mercês Aquino Araújo - DAB/MS Micheline Marie Milward de Azevedo Meiners - DAB/MS Sônia Maria Dantas de Souza - DAB/MS

Revisão técnica: Bruce Bartholow Duncan - UFRGS Carisi Anne Polanczyk - DAE/MS Erno Harzheim - UFRGS Flávio Danni Fuchs - UFRGS Maria Inês Schmidt - UFRGS

Equipe de apoio administrativo: Alexandre Hauser Gonçalves - DAB/MS Isabel Constança P. M. de Andrade - DAB/MS Maércio Carapeba Júnior - DAB/MS

Colaboradores: Alexandre José Mont'Alverne Silva - CONASEMS Amâncio Paulino de Carvalho - DAE/MS Ana Márcia Messeder S. Fernandes - DAF/MS Antônio Luiz Brasileiro - INCL/MS Augusto Pimazoni Netto - Consultor Médico/ SP Carmem de Simone - DAB/MS Débora Malta - CGDANT/MS Denizar Vianna Araújo - INCL/MS Dillian Adelaine da Silva Goulart - DAB/MS Dirceu Brás Aparecido Barbano - DAF/MS Edson Aguilar Perez - SMS/São Bernardo do Campo - SP Lenildo de Moura - CGDANT/MS Mário Maia Bracco - CELAFISC Newton Sérgio Lopes Lemos - DAB/MS Regina Maria Aquino Xavier - INCL/MS Renata F. Cachapuz - ANS/MS Rubens Wagner Bressanim - DAB/MS Victor Matsudo - CELAFISCS

Sociedades científicas: José Péricles Steves - SBC Augusto Dê Marco Martins - SBC/DF Álvaro Avezum - FUNCOR/SBC Hélio Pena Guimarães - FUNCOR/SBC Marcos Antônio Tambasci - SBD Adriana Costa Forti - SBD Robson Augusto Souza dos Santos - SBH Pedro Alejandro Gordan - SBN Patrícia Ferreira Abreu - SBN José Nery Praxedes - SBN Mariza Helena César Coral - SBEM Sérgio Alberto Cunha Vêncio - SBEM Maria Inês Padula Anderson - SBMFC Hamilton Lima Wagner - SBMFC Fadlo Fraige Filho - FENAD

II. Introdução

III. Risco Global - Conceito

IV. Risco Cardiovascular - Classificação Estratificação de risco Fluxograma de classificação de risco vascular Avaliação clínico-laboratorial Escore de risco global Escore Framingham Revisado para Homens Escore Framingham Revisado para Mulheres

V. Risco de Doença Renal Crônica - Conceito e Classificação

VI. Intervenções preventivas 1. Prevenção não-farmacológica 1.1 Alimentação saudável 1.2 Controle de peso 1.3 Álcool 1.4 Atividade Física 1.5 Tabagismo 2. Prevenção farmacológica 2.1 Anti-hipertensivos 2.2 Aspirina 2.3 Hipolipemiantes 2.4 Fármacos hipoglicemiantes 2.5 Vacinação contra-influenza 2.6 Terapia de Reposição hormonal 3. Abordagem integrada das intervenções

VII. Intervenções preventivas renais

VIII. Atribuições e competências da equipe de saúde

IX. Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência

X. Bibliografia

10

14

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SUMÁRIO

I. Apresentação ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 08

8CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

I. APRESENTAÇÃO

A o longo dos dois últimos

séculos, a revolução tecno-

lógica e industrial, com con-

seqüências econômicas e sociais, re-

sultaram em uma mudança drástica

do perfil de morbimortalidade da

população com grande predomínio

das doenças e mortes devidas às do-

enças crônicas não transmissíveis

(DCNT), dentre elas o câncer e as do-

enças cardiovasculares.A carga eco-

nômica das DCNT produz elevados

custos para os sistemas de saúde e da

previdência social devido à mortali-

dade e invalidez precoces, e, sobre-

tudo para a sociedade, famílias e as

pessoas portadoras dessas doenças.

A doença cardiovascular representa

hoje no Brasil a maior causa de mor-

tes; o número estimado de portado-

res de Diabetes e de Hipertensão é

de 23.000.000; cerca de 1.700.000

pessoas têm doença renal crônica

(DRC), sendo o diabetes e a hiperten-

são arterial responsáveis por 62,1%

do diagnóstico primário dos subme-

tidos à diálise.

Essas taxas tendem a crescer nos pró-

ximos anos, não só pelo crescimento

e envelhecimento da população,

mas, sobretudo, pela persistência de

hábitos inadequados de alimentação

e atividade física, além do tabagismo.

O Ministério da Saúde vêm adotan-

do várias estratégias e ações para re-

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS9

duzir o ônus das doenças cardiovas-

culares na população brasileira como

as medidas anti-tabágicas, as políti-

cas de alimentação e nutrição e de

promoção da saúde com ênfase na

escola e, ainda, as ações de atenção

à hipertensão e ao diabetes com ga-

rantia de medicamentos básicos na

rede pública e, aliado a isso, a

capacitação de profissionais. A cam-

panha do Pratique Saúde é um bom

exemplo como estratégia de massa

para a disseminação da informação

e sensibilização da população para

a adoção de hábitos saudáveis de vida.

É importante registrar que a adoção

da estratégia Saúde da Família como

política prioritária de atenção básica,

por sua conformação e processo de

trabalho, compreende as condições

mais favoráveis de acesso às medidas

multissetoriais e integrais que a abor-

dagem das doenças crônicas não

transmissíveis (DCNT) exige.

Esse protocolo é uma proposição do

Departamento de Atenção Básica/

Departamento de Atenção Especi-

alizada da Secretaria de Atenção à

Saúde, sendo a primeira iniciativa bra-

sileira de ação estruturada e de base

populacional para a prevenção pri-

mária e secundária das doenças

cardiovasculares (DCV) e renal crôni-

ca em larga escala. Foi rigorosamen-

te baseado nas evidências científicas

atuais e teve a contribuição efetiva de

profissionais de reconhecido saber e

das sociedades cientificas da área.

Deve ser implementado na rede pú-

blica de saúde, sobretudo, nas cerca

de 25 mil Equipes Saúde da Família

hoje existentes no Brasil. Isso exige um

esforço conjunto dos gestores públi-

cos federal, estaduais e municipais,

sociedades científicas, instituições de

ensino, profissionais de saúde e soci-

edade em geral para o completo êxi-

to na prevenção e controle das do-

enças cardiovasculares e renais do

nosso país.

José Gomes Temporão

Secretário de Atenção à Saúde

10CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

II. INTRODUÇÃO

A s doenças circulatórias são

responsáveis por impacto

expressivo na mortalidade

da população brasileira, correspon-

dendo a 32% dos óbitos em 2002, o

equivalente a 267.496 mortes. As

doenças do aparelho circulatório

compreendem um espectro amplo

de síndromes clínicas, mas têm nas

doenças relacionadas à aterosclerose

a sua principal contribuição,

manifesta por doença arterial

coronariana, doença cerebro-

vascular e de vasos periféricos,

incluindo patologias da aorta, dos

rins e de membros, com expressiva

morbidade e impacto na qualidade

de vida e produtividade da

população adulta. Em adição às

doenças com comprometimento

vascular, as doenças renais crônicas

têm também um ônus importante na

saúde da população, sendo estimado

que 1.628.025 indivíduos sejam

portadores de doença renal crônica

(DRC) no Brasil, e 65.121 estão em

diálise.

São inúmeros os fatos que podem

estar relacionados com a importância

cada vez maior destas doenças. Parte

pode ser devida ao envelhecimento

da população, sobrevida das

doenças infecciosas, incorporação de

novas tecnologias com diagnóstico

mais precoce das doenças e redução

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS11

de letalidade, mas uma parcela

importante pode ser atribuída ao

controle inadequado, e por vezes em

ascensão, dos fatores associados ao

desenvolvimento destas doenças.

Os principais fatores de risco estão

descritos no Quadro 1. A presença de

9 destes fatores explica quase 90%

do risco atribuível de doença na

população ao redor do mundo. Vale

ressaltar que muitos desses fatores de

risco são responsáveis também pelas

doenças renais, sendo que a

hipertensão arterial sistêmica (HAS)

e o diabete melito (DM) respondem

por 50% dos casos de DRC terminal.

Dos fatores potencialmente

controláveis, HAS e DM, são críticos

do ponto de vista de saúde pública.

No Brasil, dados do Plano de

Reorganização da Atenção à

Hipertensão Arterial e ao Diabete

Melitus de 2001 apontaram para

uma prevalência destes fatores na

população brasileira acima de 40

anos de idade de 36% e 10%,

respectivamente. Estima-se que mais

de 15 milhões de brasileiros têm HAS,

sendo aproximadamente 12.410.753

usuários do SUS. Mais de um 1/3

Quadro 1. Fatores de risco para doença cardio-

vascular.

 História familiar de DAC prematura (familiar

1º. grau sexo masculino <55 anos e sexo

feminino <65 anos)

 Homem >45 anos e mulher >55 anos

 Tabagismo

 Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)

 Hipertensão arterial sistêmica

 Diabete melito

 Obesidade ( IMC > 30 kg/m²)

 Gordura abdominal

 Sedentarismo

 Dieta pobre em frutas e vegetais

 Estresse psico-social

12CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

desconhecem a doença e menos de

1/3 dos hipertensos com diagnóstico

apresentam níveis adequados de

pressão arterial com tratamento

proposto. Em relação ao diabete

melito, dos 3.643.855 estimados

como usuários do SUS, quase metade

desconhecia este diagnóstico e

apenas 2/3 destes indivíduos estão

em acompanhamento nas unidades

de atenção básica.

Há consenso sobre a importância da

adoção de estratégias de atenção

integral, cada vez mais precoces ao

longo do ciclo de vida, focadas na

prevenção do aparecimento de HAS

e DM e suas complicações. Estão bem

estabelecidas as ações de saúde que

devem ser implementadas para um

efetivo controle desses fatores de

risco visando à prevenção da doença

e de seus agravos. O principal desafio

é traduzir em ações concretas de

cuidado integral a indivíduos e

comunidades o conhecimento

científico e os avanços tecnológicos

hoje disponíveis e colocá-los no

âmbito populacional ao alcance de

um maior número possível de

indivíduos.

Com um espectro amplo de terapias

preventivas de benefício comprova-

do hoje existentes e com uma

capacidade crescente de se

identificar as pessoas com maior risco

de doenças, a escolha deve obedecer

a critérios racionais de eficácia e

eficiência, não sendo possível e nem

conveniente prescrever "tudo para

todos", levando-se em conta o risco

de efeitos indesejáveis e a

necessidade de otimizar os recursos

para cuidados de saúde.

Para maximizar benefícios e

minimizar riscos e custos, é preciso

organizar estratégias específicas para

diferentes perfis de risco, levando em

conta a complexidade e a

disponibilidade das intervenções.

Felizmente, há muito que pode ser

feito na prevenção cardiovascular de

menor custo e maior eficiência. A

diversidade de opções preventivas

reitera a necessidade de uma escolha

racional, levando em conta o risco

absoluto global, as preferências e os

recursos do paciente. A velocidade

de mudanças nessa área requer

atenção continuada para as

novidades, tanto nos esquemas de

classificação de risco quanto nas

intervenções.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS13

Este Manual tem como objetivo

nortear planos de ação de cuidado

integral, com foco na prevenção

destas doenças, sistematizando as

condutas atuais recomendadas com

base em evidências científicas para a

identificação e manejo de indivíduos

sem doença manifesta e em risco de

desenvolverem doenças cardíacas

ateroscleróticas, cerebrovas culares e

renais, aqui denominadas conjunta-

mente de doenças cardiovasculares,

se não especificadas. É parte da

Política Nacional de Atenção Integral

a HAS e DM, seus fatores de risco e

suas complicações e é dirigido aos

profissionais da rede pública do

Sistema Único de Saúde, visando

reduzir o impacto destes agravos na

população brasileira. A identificação,

manejo e respectivas condutas

preventivas em indivíduos com

doença manifesta são importantes,

mas serão abordados nos Manuais

específicos de cada doença.

14CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

III. RISCO GLOBAL - Conceito

M ais importante do que

diagnosticar no

indivíduo uma patologia

isoladamente, seja diabetes,

hipertensão ou a presença de

dislipidemia, é avaliá-lo em termos de

seu risco cardiovascular,

cerebrovascular e renal global.

A prevenção baseada no conceito de

risco cardiovascular global significa

que os esforços para a prevenção de

novos eventos cardiovasculares serão

orientados, não de maneira

independente pelos riscos da

elevação de fatores isolados como a

pressão arterial ou o colesterol, mas

pelo resultado da soma dos riscos

imposta pela presença de múltiplos

fatores, estimado pelo risco absoluto

global de cada indivíduo.

Sob o enfoque preventivo, quanto

maior o risco, maior o potencial

benefício de uma intervenção

terapêutica ou preventiva. O

benefício de uma terapia na

prevenção de desfechos não

desejáveis pode ser expresso em

termos relativos (p. ex., pela redução

relativa de risco com o uso de

determinado fármaco), ou em

termos absolutos que levam em

conta o risco individual ou a

probabilidade de um indivíduo de

ter eventos em um período de tempo

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS15

(p. ex., 2% de mortalidade em 3

anos). Embora tradicionalmente

terapias com reduções relativas de

morbimortalidade sejam atrativas, o

uso racional de intervenções,

levando em consideração equidade

no sistema de saúde, deve incorporar

estimativa absoluta de risco.

Por meio desta estimativa é possível

otimizar o uso de intervenções

implemantadas de acordo com o

risco cardiovascular global de cada

indivíduo, uma vez que o grau de

benefício preventivo obtido

depende da magnitude desse risco.

16CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

IV. RISCO CARDIOVASCULAR - Classificação

A intensidade das intervenções

preventivas deve ser determi-

nada pelo grau de risco cardio-

vascular estimado para cada

indivíduo e não pelo valor de um

determinado fator. Em termos

práticos, costuma-se classificar os

indivíduos em três níveis de risco -

baixo, moderado e alto - para o

desenvolvimento de eventos

cardiovasculares maiores. Os eventos

tradicionalmente computados

incluem morte por causa vascular,

infarto do miocárdio e acidente

vascular cerebral.

A Estratificação de Risco baseia-se na

classificação inicial levando-se em

conta o exame clínico e avança para

a indicação de exames comple-

mentares quando o exame clínico

apontar que o grau de risco sugere

risco moderado a alto (Figura 1).

A classificação de risco pode ser

repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre

que eventos clínicos apontarem a

necessidade de reavaliação.

Estratificação de Risco

Avaliação Clínica

Conforme demonstrado no Quadro

2, a classificação inicial baseia-se em

dados clínicos como idade e sexo,

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS17

história clínica (principalmente, em

relação a manifestações vasculares,

sintomas de diabetes), pressão

arterial, circunferência abdominal,

peso e altura (índice de massa

corporal), e um exame clínico

focalizado em manifestações de

aterosclerose.

Indivíduos mais jovens (homens com

menos de 45 anos e mulheres com

menos de 55 anos), sem manifestação

de doença ou sintomas e sem

nenhum dos fatores intermediários

descritos no Quadro 2 são

caracterizados como sendo de BAIXO

RISCO (Figura 1). Estes indivíduos não

se beneficiam de exames

complementares, entrentanto,

devem ser encorajados a manterem

um perfil de vida saudável.

Homens com idade superior a 45

anos e mulheres com mais de 55 anos

requerem exames laboratoriais para

estimar mais precisamente o risco

cardiovascular. Indivíduos mais

jovens que já apresentam um ou

mais fatores de risco devem passar

para a avaliação clínico-laboratorial

subseqüente. Pacientes identificados

nessa avaliação clínica como de alto

Quadro 2. Avaliação clínica: Achados no

exame clínico indicativos de alto risco ou da

necessidade de exames laboratoriais.

Indicadores de alto risco

Infarto do miocárdio prévio

Acidente vascular cerebral ou ataque

isquêmico transitório prévio

Doença aneurismática de aorta

Doença vascular periférica

Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia

isquêmica

Angina de peito

Doença renal crônica

Indicadores intermediários de risco

Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres

Manifestações de aterosclerose:

 Sopros arteriais carotídeos

 Diminuição ou ausência de pulsos

periféricos

História familiar de infarto agudo do

miocárdio, morte súbita ou acidente vascular

cerebral em familiares de 1o. grau ocorrido

antes dos 50 anos

Diagnóstico prévio de diabete melito,

tolerância à glicose diminuída, glicemia de

jejum alterada, diabete gestacional.

Diagnóstico prévio de dislipidemia

Diagnóstico prévio de síndrome do ovário

policístico

Tabagismo

Obesidade (IMC >30 kg/m2) ou obesidade

central (cintura medida na crista ilíaca: > 88

cm em mulheres; > 102 cm em homens)

Hipertensão (>140/90 mmHg) ou história de

pré-eclampsia

Historia de doença renal na família (para risco

de insuficiência renal)

18CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

Figura 1. Fluxograma de classificação de risco

cardiovascular. risco também devem ser avaliados do

ponto de vista laboratorial para

orientação terapêutica, embora já

sejam candidatos a intervenções de

alta intensidade ou mais agressivas,

conforme descrito adiante.

Avaliação Clínico-Laboratorial

O risco cardiovascular de pacientes

com os fatores clínicos no grupo

intermediário é bastante hete-

rogêneo. Para estimar mais

precisamente esse risco pode-se usar

escores de predição. Infelizmente, até

o momento nenhum dos instrumentos

disponíveis para a estratificação de

risco foi desenvolvido ou adaptado

para o contexto brasileiro. Embora

não exista consenso no escore a ser

utilizado para estimativa de risco

global, recomenda-se aplicar o modelo

de Framingham, utilizado no Manual

de Capacitação dos Profissionais de

Saúde da Rede Básica, revisto em 2005.

A partir deste instrumento, os

indivíduos são classificados em risco

de desenvolver um evento

cardiovascular maior (ECV), definido

por infarto do miocárdio ou morte

por causa cardiovascular, conforme

Quadro 3.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS19

1Fórmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [válida para níveis de triglicerídeos < 400 mg/dL]

LDL = colesterol total - (HDL + triglicerídeos/5).

Quadro 3. Classificação de risco global, segundo

Escore de Framingham.

Categoria Evento cardiovascular maior (ECV)

Baixo <10%/ 10 anos

Moderado 10 a 20%/ 10 anos

Alto >20%/ 10 anos

Essa determinação de risco exige a

obtenção de pelo menos 2 exames

complementares: glicemia de jejum e

colesterol total. A determinação do

perfil lipídico completo, com dosagem

de triglicerídeos, HDL-C e estimativa de

LDL-C1 torna a predição um pouco

mais precisa para a maioria dos

pacientes. Havendo disponibilidade

desses exames, em pacientes com

fatores que sugerem risco mais

elevado é recomendado o perfil

completo, embora o risco possa ser

estimado de modo adequado sem

estes dados.

Para pacientes com HAS ou DM,

solicita-se ainda creatinina, exame de

urina tipo I e eletrocardiograma (ver

Manual de Hipertensão Arterial e

Diabete Melito para SUS). Naqueles

com diabete ainda deve ser

solicitado teste Hemoglobina glicada

(A1c) e microalbuminúria, se

ausência de proteinúria no exame de

urina. A presença de qualquer uma

das condições abaixo também indica

alto risco:

• nefropatia (proteinúria >300mg/

dia ou 200mg proteína/g Cr urinária

ou Cr>1,5 mg/dl para homens e 1,3

mg/dl para mulheres OU albuminúria

> 30mg/24 horas ou 30mg/gr Cr

urinária)

• hipertrofia de ventrículo esquerdo

ao eletrocardiograma ou

ecocardiograma

Em pacientes com glicemia de jejum

> 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco

calculado pelo escore de

Framingham moderado (entre 10 e

20% em 10 anos), recomenda-se

20CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

rastreamento de diabete por teste

de tolerância à glicose (TTG 75 gr).

Nestes casos, a identificação de DM

muda a classificação para grupo de

alto risco. É importante ressaltar que

embora a maioria dos pacientes com

diabete se enquadre na categoria de

alto risco, nem todos são assim

classificados. A avaliação e manejo

destes casos está detalhada nos

Manuais específicos.

Escores de Risco Global

As principais variáveis relacionadas

com risco são: pressão arterial sistólica,

tabagismo, colesterol total, HDL-C,

LDL-C, intolerância a glicose, índice

de massa corporal e idade. Na sua

maioria ou em combinação elas são

incorporadas em escores preditivos

globais, como o Escore de Risco de

Framingham.

O cálculo do Escore de Framingham

está descrito nas Figuras 2 e 3 para

homens e mulheres, respectiva-

mente. Inicialmente são coletadas

informações sobre idade, LDL-C, HDL-

C, pressão arterial, diabete e

tabagismo [ETAPA 1]. A partir da

soma dos pontos de cada fator

[ETAPA 2] é estimado o risco

cardiovascular em 10 anos [ETAPA 3].

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS21

Figura 2. Escore de Framingham Revisado para Homens

22CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS23

V. RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC

A doença renal crônica

consiste em lesão, perda

progressiva e irreversível

da função dos rins. Os principais

grupos de risco para o

desenvolvimento desta patologia

são diabete mellitus, hipertensão

arterial e história familiar . Além

destes, outros fatores estão

relacionados à perda de função

renal, como glomerulopatias, doença

renal policística, doenças auto-

imunes, infecções sistêmicas,

infecções urinárias de repetição,

litíase urinária, uropatias obstrutivas

e neoplasias.

Vale a pena ressaltar que indepen-

dente do diagnóstico etiológico da

DRC, a presença de dislipidemia,

obesidade e tabagismo acelera a

progressão da doença.

O diagnóstico da DRC baseia-se na

identificação de grupos de risco,

presença de alterações de sedimento

urinário (microalbuminúria, pro-

teinúria, hematúria e leucocitúria) e

na redução da filtração glomerular

avaliado pelo clearance de creatina.

Todo paciente pertencente ao

chamado grupo de risco, mesmo que

assintomático deve ser avaliado

anualmente com exame de urina

(fita reagente ou urina tipo 1),

creatinina sérica e depuração

24CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

Quadro 4. Classificação estágio da DRC

Estágio Função renal Clcr

(ml/min/1,73m²)

0 Grupo de risco:

sem lesão renal

função normal. > 90

1 Lesão renal (mi-

croalbuminúria,pro-

teinúria), função

preservada, com

fatores de risco > 90

2 Lesão renal com

insuficiência renal

leve 60-89

3 Lesão renal com

insuficiência renal

moderada 30-59

4 Lesão renal com

insuficiência renal

severa 15-29

5 Lesão renal com

insuficiência renal

terminal ou

dialítica < 15

estimada de creatinina e microalbu-

minúria. A microalbuminúria é

especialmente útil em pacientes com

diabetes, hipertensão e com história

familiar de DRC sem proteinúria

detectada no exame de urina.

O uso isolado da creatinina para

avaliação da função renal não deve

ser utilizado, pois somente alcançará

valores acima do normal após perda

de 50-60% da função renal.

Existem diferentes fórmulas que

podem ser empregadas para estimar

o clearance da creatinina (Clcr) a

partir da creatinina sérica. A equação

mais simplificada e conhecida é a

Equação de Cockcroft-Gault:

De acordo com o clearance de

creatinina, os indivíduos podem ser

classificados em 6 estágios, que

orientarão medidas preventivas e

encaminhamento para especialista

(Quadro 4).

Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)

72 * Cr sérica (mg/dl)

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS25

Avaliação da progressão da doença

renal

A filtração glomerular, estimada pela

depuração de creatinina, deve ser

realizada pelo menos uma vez ao

ano nos pacientes de risco no estágio

0 e 1 e semestralmente no estágio 2

da DRC.

A avaliação trimestral é recomen-

dada para todos os pacientes no

estágio 3, para aqueles com declínio

rápido da filtração glomerular (acima

de 4ml/min/1,73m²/ano), nos casos

onde houve intervenções para

reduzir a progressão ou exposição a

fatores de risco para perda da

função aguda e quando se detecta

fatores de risco para progressão mais

rápida. As ações recomendadas para

redução de risco estão descritas

adiante.

Os pacientes nos estágios 4 e 5

apresentam um risco maior de

deterioração da função renal e

devem OBRIGATORIAMENTE ser

encaminhados ao nefrologista.

26CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

VI. INTERVENÇÕES PREVENTIVAS

A proposta de Estratégia

Global para a Promoção da

Alimentação Saudável,

Atividade Física e Saúde da

Organização Mundial da Saúde

sugere a formulação e implemen-

tação de linhas de ação efetivas para

reduzir substancialmente as doenças

em todo o mundo por meio de

medidas preventivas. Existem

inúmeras intervenções protetoras

vasculares e renais de benefício

comprovado. Entre elas destacam-se

adoção de hábitos alimentares

adequados e saudáveis, cessação do

tabagismo, prática de atividade física

regular, controle da pressão arterial,

manejo das dislipidemias, manejo do

diabete com controle da glicemia e

uso profilático de alguns fármacos.

1. PREVENÇÃO NÃO-FARMACOLÓGICA

1.1 Alimentação Saudável

Um dos pilares da prevenção

cardiovascular são hábitos de vida

saudáveis, incluindo alimentação

saudável, cujas diretrizes são

estabelecidas pela Política Nacional

e Alimentação e Nutrição (PNAN) e

pelo Guia Alimentar para a

População Brasileira e corroboram as

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS27

recomendações da Organização

Mundial da Saúde, no âmbito da

Estratégia Global de Promoção da

Alimentação Saudável, Atividade

Física e Saúde. Basicamente, definem

que a energia total deve ser

distribuída nos macronutrientes de

gorduras, carboidratos e proteínas,

sendo o consumo de colesterol total

inferior a 300mg/dia e de sódio < 2,0

gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas

de cloreto de sódio).

 Carboidratos totais: 55% a 75%

do valor energético total (VET).

Desse total, 45% a 65% devem ser

provenientes de carboidratos

complexos e fibras e menos de

10% de açúcares livres (ou

simples) como açúcar de mesa,

refrigerantes e sucos artificiais,

doces e guloseimas em geral.

 Gorduras: 15% a 30% do VET da

alimentação. As gorduras (ou

lipídios) incluem uma mistura de

substâncias com alta

concentração de energia (óleos e

gorduras), que compõem

alimentos de origem vegetal e

animal. São componentes

importantes da alimentação

humana, contudo o consumo

excessivo de gorduras saturadas

está relacionado a várias doenças

crônicas não-transmissíveis

(doenças cardiovasculares,

diabetes, obesidade, acidentes

cerebrovasculares e câncer). A

gordura saturada não deve

ultrapassar 10% do VET e as

gorduras trans não devem passar

de 2g/dia (1% do VET).

 Proteínas: 10% a 15% do VET. São

componentes dos alimentos de

origem vegetal e animal que

fornecem os aminoácidos,

substâncias importantes e

envolvidas em praticamente

todas as funções bioquímicas e

fisiológicas do organismo

humano. As fontes alimentares

mais importantes são as carnes em

geral, os ovos e as leguminosas

(feijões).

Recomendações práticas para a

população encontram-se descritas

no Quadro 5. Além destas, algumas

estratégias dietéticas especifica-

28CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

mente orientadas para a prevenção

das doenças cardiovasculares são

apresentadas a seguir.

Quadro 5. Orientações de Dieta

Saudável

 SAL

Restringir a menos 5 gramas de

cloreto de sódio (1 colher de chá) por

dia

Reduzir sal e temperos prontos na

cozinha, evitar comidas industriali-

zadas e lanches rápidos.

 AÇUCAR

Limitar a ingestão de açúcar livre,

açúcar de mesa, refrigerantes e sucos

artificiais, doces e guloseimas em

geral.

 FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS

5 porções (400-500gr) de frutas,

legumes e verduras por dia

1 porção = 1 laranja, maçã, banana

ou 3 colheres de vegetais cozidos

 CEREAIS

Aumentar consumo de cereais

integrais e leguminosas (feijões,

ervilha, lentilha, grão de bico)

 GORDURA

Reduzir o consumo de carnes

gordurosas, embutidos, leite e

derivados integrais. Preferir óleos

vegetais como soja, canola, oliva (01

colher (sopa/dia)

Retirar a gordura aparente de

carnes, pele de frango e couro de

peixe antes do preparo.

 PEIXE

Incentivar o consumo de peixes;

comer pelo menos 03 vezes por

semana.

 ÁLCOOL

Evitar ingesta excessiva de álcool

Homens: Não mais que 2 doses por dia

Mulheres: Não mais que 1 dose por

dia

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS29

-• 1.1.1 Dietas Cardioprotetoras

Além dessas diretrizes gerais,

algumas intervenções nutricionais

mostraram-se efetivas na redução de

eventos cardiovasculares em

indivíduos de alto risco. Dietas

protetoras são baseadas em

alimentos de origem vegetal em

abundância (frutas, legumes e

verduras, cereais integrais, grãos e

leguminosas, nozes e semelhantes),

azeite de oliva e óleos vegetais

(milho, soja, canola) como a principal

fonte de gordura (com substituição

de manteiga e cremes), carne

vermelha em pouca quantidade e

bebidas alcoólicas em quantidades

não mais do que moderadas, de

preferência com as refeições.

Salienta-se que as dietas são ricas em

fibras alimentares e pobres em

alimentos com carboidratos simples

refinados e em alimentos

industrializados. Além disso, um

elemento importante nessas dietas é

o teor mais elevado de ácidos graxos

omega 3, ingestão aumentada deste

esta relacionada a redução de risco

cardiovascular. Óleos vegetais, como

os de canola e de soja, óleo de peixes,

especialmente de águas frias e

gordurosos, representam fontes

alimentares ricas nesses nutrientes.

• 1.1.2. Dietas Hipocolesterolêmicas

e Anti-Hipertensivas

Uma dieta rica em fitoesteróis

(substâncias vegetais presentes nos

grãos comestíveis como sementes,

soja, cereais, especialmente milho,

legumes, frutos secos), proteína de

soja, fibras solúveis e amêndoas é

capaz de reduzir níveis de colesterol

total e sua fração LDL-C em

magnitude similar àquela obtida

com estatinas. A dieta ideal para

paciente com hipertensão --

caracterizada por ser pobre em sal,

rica em potássio e com grande

quantidade de frutas, legumes,

verduras e produtos lácteos, reduziu

os níveis pressóricos e as taxas de

hipertensão em magnitude

comparável àquela obtida com o

emprego de alguns fármacos anti-

hipertensivos. Para maiores detalhes,

ver o Manual de Hipertensão

Arterial Sistêmica.

1.2. Controle do peso

Existe uma clara associação entre

peso e risco cardiovascular. Em

30CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

indivíduos acima do peso ideal, a

redução de peso reduz o risco

cardiovascular e a incidência de

diabete melito. Além disso, o

tratamento da obesidade a curto e

médio prazo reduz os níveis de

glicemia, pressão arterial e melhora

o perfil lipídico. O diagnóstico de

obesidade é feito a partir do índice

de massa corporal (IMC = peso/

altura²), sendo o ponto de corte > 30

kg/m². Indivíduos com IMC entre 25

e 29,9 kg/m² são considerados pré-

obesos e se associados com

obesidade central (cintura >88

mulheres e >102 para homens) ou

outros fatores de risco, devem ter

intervenção e serem acompanhados.

O tratamento inicial do indivíduo

obeso ou pré-obeso, mas com outros

fatores de risco visa promover perdas

de 5 a 10% do peso inicial em até seis

meses de tratamento, com

manutenção do novo peso em longo

prazo. Espera-se uma perda média

de peso de 0,5 a 1kg/semana. O

tratamento inicial pode ser feito com

orientação de uma dieta com déficit

de 500 a 1000 kcal/dia (valor

energético total 1000 a 1800 kcal/

dia), associado com atividade física

regular. O aumento da atividade

física deve ser gradual, 10 min/3x/

semana até 30-60 minutos

diariamente. Orientações específicas

sobre redução de peso encontram-

se no Manual de Obesidade do

Ministério da Saúde.

É importante salientar que além da

dieta e da atividade física, o manejo

da obesidade envolve abordagem

comportamental, que deve focar a

motivação, condições para seguir o

tratamento, apoio familiar,

tentativas e insucessos prévios,

tempo disponível e obstáculos para

as mudanças no estilo de vida.

Para indivíduos que atingiram o peso

ideal ou estão neste nível é

importante enfatizar a necessidade

de manutenção deste alvo, por meio

da ingesta energética adequada e

atividade física regular. O paciente

obeso que perdeu peso deve ser

alertado de que, para manter o seu

novo peso é necessário comer menos

e/ou exercitar-se mais do que fazia

antes do emagrecimento, para

manter o novo peso alcançado.

1.3. Álcool

A ingestão leve a moderada de

bebidas alcoólicas, equivalente a

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS31

duas doses para homens e uma dose

para mulheres (dose = 1/2 uma

cerveja, ou 1 cálice de vinho ou 1/2

drinque de destilado por dia) pode

estar associada com menor

incidência de doença cardiovascular.

Vale lembrar, entretanto, que a

ingestão excessiva de álcool é um

importante fator de risco para morbi-

mortalidade em todo o mundo, além

de ser fator de risco para acidente

vascular cerebral, fibrilação atrial e

insuficiência cardíaca, de forma que

o consumo de álcool não deve ser

estimulado de forma generalizada.

Para pacientes que optem por

manter ingestão regular de álcool, os

profissionais de saúde devem

recomendar a restrição para

quantidades menos deletérias

(Quadro 5).

1.4. Atividade Física

A prática de atividade física

regularmente promove efeito

p r o t e t o r p a r a a d o e n ç a

cardiovascular. A recomendação da

atividade física como ferramenta de

promoção de saúde e prevenção de

doenças baseia-se em parâmetros de

freqüência, duração, intensidade e

modo de realização. Portanto, a

atividade física deve ser realizada por

pelo menos 30 minutos, de

intensidade moderada, na maior

parte dos dias da semana (5) de

forma contínua ou acumulada.

Realizando-se desta forma, obtém-se

os benefícios desejados à saude e a

prevenção de doenças e agravos não

transmissíveis, com a redução do risco

de eventos cardio-circulatórios,

como infarto e acidente vascular

cerebral.

A orientação ao paciente deve ser

clara e objetiva. As pessoas devem

incorporar a atividade física nas

atividades rotineiras como caminhar,

subir escadas, realizar atividades

domésticas dentro e fora de casa,

optar sempre que possível pelo

transporte ativo nas funções diárias,

que envolvam pelo menos 150

minutos/semana (equivalente a pelo

menos 30 minutos realizados em 5

dias por semana). O efeito da

atividade de intensidade moderada

realizada de forma acumulada é o

mesmo daquela realizada de

maneira contínua, isto é, os trinta

minutos podem ser realizados em

32CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

uma única sessão ou em duas sessões

de 15 minutos (p.ex. manhã e tarde)

ou ainda, em três sessões de dez

minutos (p.ex. manhã, tarde e noite).

Dessa maneira, atenua-se ou

elimina-se a principal barreira à

aquisição do hábito da realização da

atividade física devido a falta de

tempo (Figura 4).

De forma prática, atividade física

moderada é aquela que pode ser

realizada mantendo-se a conversação.

Por exemplo, uma caminhada com o

passo acelerado, com a percepção

do aumento da freqüência cardíaca

e da freqüência respiratória, sem

impedir a possibilidade de diálogo

com outra pessoa. Em outras

palavras, a atividade não deve ser

fatigante, pois aí ela deixaria de ser

moderada e passaria a ser intensa.

Para prática de atividades

moderadas não há necessidade

d a r e a l i z a ç ã o d e a v a l i a ç ã o

cardiorrespiratória de esforço para

indivíduos iniciarem um programa

de atividades físicas incorporado às

atividades do dia- a- dia. A avaliação

médica e de esforço em indivíduos

assintomáticos deve se restringir

apenas a pacientes com escore de

Framingham alto ou aqueles que

desejem desenvolver programas de

exercícios estruturados ou atividades

desportivas que exijam níveis de

atividade física de alta intensidade.

Em relação a crianças e adolescentes

em idade escolar recomenda-se que

devam estar envolvidos em

atividades físicas de intensidade

moderada e vigorosa de 60 minutos

ou mais diariamente, que sejam

apropriadas ao estágio de

crescimento e desenvolvimento,

variadas e que propiciem prazer.

Deve-se estimular a prática de

atividades físicas fora do horário

escolar em um contexto lúdico e

desestimular o hábito de assistir TV,

video-game e uso computadores

como forma de lazer. Na escola,

incentivar o fortalecimento das aulas

de educação física como estratégia

de aumento do gasto energético. A

não ser em situações específicas de

agravos à saúde, nunca se deve

afastar essas crianças e adolescentes

das aulas de educação física. As

crianças e adolescentes com

sobrepeso devem ser estimuladas a

se integrar aos grupos de prática de

atividade física fortalecendo-se

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS33

vínculos sociais e afetivos.

RECOMENDAÇÃO

DE ATIVIDADE FÍSICA Contínua OU

acumulada

Maioria dos

dias da

semana

Pelo menos 30

minutos/dia

Moderada

Figura 4. Orientações chaves para prática de

atividade física.

1.5. Tabagismo

A recomendação para abandono

do tabagismo deve ser universal,

sendo particularmente útil na

prevenção de doença cardiovascular,

cerebro-vascular e renal. Diversas

intervenções farmacológicas e não

farmacológicas, inclusive o simples

aconselhamento de parar de fumar,

possuem benefício comprovado

para efetivo abandono do

tabagismo. A farmacoterapia

melhora, de maneira clinicamente

importante, a cessação do hábito de

fumar. Para o sucesso do tratamento,

entretanto, é fundamental que o

paciente esteja disposto a parar de

fumar. No Quadro 6 esta descrita a

abordagem inicial de qualquer

indivíduo fumante.

34CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

Quadro 6. Abordagem do indivíduo que tabagista

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS35

É importante salientar que o apoio

farmaco-terápico tem um papel bem

definido no processo de cessação de

fumar, que é minimizar os sintomas

da síndrome de abstinência quando

estes representam uma importante

dificuldade para o fumante deixar de

fumar. Algumas medicações têm

eficácia comprovada em auxiliar o

fumante a deixar de fumar. Os

medicamentos nicotínicos, também

chamados de Terapia de Reposição

de Nicotina (TRN), se apresentam nas

formas de adesivo e goma de

mascar. Os medicamentos não-

nicotínicos são os antidepressivos

bupropiona e nortriptilina, e o anti-

hipertensivo clonidina. A TRN

(adesivo e goma de mascar) e a

bupropiona são considerados

medicamentos de 1ª linha, e devem

ser utilizados preferencialmente. A

nortriptilina e a clonidina são

medicamentos de 2ª linha, e só

devem ser utilizados após insucesso

das medicações de 1ª linha.

1.5.1. Farmacoterapia

Segundo orientação do INCA -

Ministério da Saúde (www.inca.gov.br/

tabagismo), a prescrição de apoio

medicamentoso, deve seguir os

critérios abaixo:

1. fumantes, que fumam 20 ou mais

cigarros por dia;

2. fumantes que fumam o 1º cigarro

até 30 minutos após acordar e

fumam no mínimo 10 cigarros por

dia;

3. fumantes muito dependentes

(com escore do teste de Fagerström

>5, ou avaliação individual do

profissional);

4. fumantes que já tentaram parar de

fumar anteriormente apenas com a

abordagem cognitivo-comporta-

mental, mas não obtiveram êxito,

devido a sintomas da síndrome de

abstinência;

5. sem contra-indicações clínicas.

Em geral, a monoterapia é suficiente

para a maioria dos pacientes, sendo

recomendada para pacientes mais

dependentes (> 20 cigarros/dia) a

posologia descrita no Quadro 7.

36CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

2. PREVENÇÃO FARMACOLÓGICA

2.1. Anti-Hipertensivos

A hipertensão arterial sistêmica é

fator de risco cardiovascular de alta

prevalência no Brasil. Está bem

documentado que o risco pode ser

controlado pela da redução dos

níveis pressórios, e de terapia

farmacológica específica.

Dos fármacos disponíveis o que se

mostrou mais efetivo na prevenção

de desfechos cardiovasculares foi o

diurético tiazídico em doses baixas.

Os tiazídicos mostraram-se eficazes

em um amplo espectro de pacientes

hipertensos e, em conjunto com

inibidores da enzima conversora de

angiotensina (iECA), até em

pacientes pós-acidente vascular

cerebral e com níveis de pressão

arterial considerados normais. Os ß-

bloqueadores reduzem o risco para

mortalidade coronariana e total bem

como para re-infarto, quando

administrados para pacientes com

infarto prévio.

Em decorrência desse benefício

comprovado, do custo relativamente

Quadro 7. Farmacoterapia anti-

tabagica.

Goma de mascar de nicotina (2-4

mg):

utilizar goma de mascar com o

seguinte esquema:

 semana 1 a 4:

1 tablete a cada 1 a 2 horas

 semana 5 a 8:

1 tablete a cada 2 a 4 horas

 semana 19 a 12:

1 tablete a cada 4 a 8 horas

Adesivo de nicotina:

 semana 1 a 4:

adesivo de 21 mg a cada 24 horas

 semana 5 a 8:

adesivo de 14 mg a cada 24 horas

 semana 9 a 12:

adesivo de 7 mg a cada 24 horas

Bupropiona

 1 comprimido de 150 mg pela

manhã por 3 dias,

 1 comprimido de 150 mg pela

manhã e outro comprimido de 150

mg, 8 horas após, a partir do 4º dia

até completar 12 semanas

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS37

baixo de genéricos anti-hipertensivos

e da taxa pequena de efeitos

adversos na maioria dos pacientes,

esses medicamentos formam a linha

de frente para o manejo farmaco-

lógico do risco cardiovascular.

Recomenda-se iniciar com diurético

tiazídico (hidroclorotiazida), na dose

de 12,5mg a 25mg ao dia, pela

manhã. Não havendo controle só

com diurético, deve ser introduzido

Bloqueadores (propranolol) ou iECA

(captopril, enalapril) como terapia

adicional. Estas seqüências, diurético

baixa dose mais beta-bloqueador ou

iECA, são convenientes para a

maioria dos indivíduos, incluindo

aqueles portadores de co-

morbidades.

É recomendado para que todo

paciente com Hipertensão Arterial

Sistêmica atinja controle dos níveis

pressóricos de <140/90 mmHg, sendo

inferiores a 130/80 mmHg naqueles

com diabete melito e doença renal

crônica.

O manejo e acompanhamento dos

indivíduos hipertensos está descrito em

detalhes no Manual de Hipertensão

Arterial Sistêmica para o SUS.

2.2. Aspirina

O uso de antiplaquetários, em

especial a aspirina em dose baixa

(100 mg/dia), reduz a

morbimortalidade cardiovascular de

pacientes que apresentam

cardiopatia isquêmica em suas

manifestações agudas e crônicas,

acidente vascular cerebral e doença

vascular periférica. O emprego de

aspirina em pacientes sem doença

isquêmica manifesta, principalmente

naqueles considerados de alto risco

cardiovascular, também se mostrou

benéfico. Cabe ressaltar, que o

benefício deve ser balançado com os

efeitos adversos associados a esta

terapia, como AVCs hemorrágicos e

hemorragias gastrintestinais. Em

indivíduos de menor risco,

principalmente em indivíduos jovens,

o uso de aspirina é bastante

questionável, uma vez que a

redução de eventos cardiovasculares

praticamente se equipara ao

aumento de sangramentos maiores.

Em indivíduos com risco cardiovas-

cular moderado e alto, é recomenda-

do o uso de aspirina profilática (100

mg/dia), após controle ideal ou

próximo do alvo da pressão arterial

(<140/90 mmHg).

38CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

2.3. Hipolipemiantes

Os fármacos hipolipemiantes

estatinas são efetivas em reduzir os

níveis séricos de colesterol e

especialmente os eventos vasculares

maiores e mortalidade total.

Atualmente, as estatinas fazem parte

do arsenal terapêutico e preventivo

para pacientes com alto risco

cardiovascular, mesmo para aqueles

com alterações pouco significativas

do perfil lipídico. A recomendação

atual para uso de estatinas na

prevenção primária depende do risco

global, sendo menos relevante o

nível de colesterol-LDL. Quanto

maior o risco, maior o benefício

clínico e mais custo-efetivo o

tratamento.

Todos indivíduos com níveis elevados

de colesterol LDL-c, independente do

risco global devem ser orientados

para adoção de medidas não-

farmacológicas, com dieta pobre em

colesterol e atividade física.

Indivíduos de alto risco com doença

cardiovascular, especialmente com

manifestações de doença

aterosclerótica como cardiopatia

isquêmica, doença cerebrovascular,

devem ser considerados para terapia

com estatinas independente dos

níveis de colesterol basal. Da mesma

forma aqueles sem doença

manifesta, mas com risco pelo escore

de Framingham superior a 20% em

10 anos também devem ser

considerados para terapia com

estatina.

A estatina de referência é a

sinvastatina, sendo preconizada dose

única de 40 mg/dia, administrada a

noite. Diversas estatinas estão

disponíveis, sendo aceito um efeito

semelhante entre os fármacos da

classe, desde que respeitada a

equipotência da dose, conforme

Quadro 8.

Quadro 8. Equivalência de doses das

estatinas.

Estatina Dose Dose

equivalente máxima

a 40 mg/dia

Sinvastatina

Lovastatina 80 mg 80 mg

Fluvastatina 80 mg 80 mg

Pravastatina 40 mg 80 mg

Atorvastatina 10 mg 80 mg

Rosuvastatina 10 mg 40 mg

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS39

de CK. Os fibratos, ácido nicotínico e

ciclosporina aumentam o risco de

rabdomiólise. A presença de dor

muscular ou aumento de CK superior

a 10 vezes o valor normal deve

orientar suspensão do tratamento.

Indivíduos com níveis de

triglicerídeos elevados (>200mg/dl)

também apresentam risco elevado

para complicações vasculares, sendo

mais importante em portadores de

diabetes. Em todos os casos devem

ser afastadas causas secundárias

(diabete descontrolada, hipotireoi-

dismo e ingesta abusiva de álcool) e

instituída dieta específica. Indivíduos

devem ser orientados a ingestão

pobre de açucares, amido, carboidra-

tos e álcool.

Em indivíduos sem diabetes, a terapia

com fármacos como medida para

redução eventos cardiovascu-lares é

controversa, entretanto, níveis

>500mg/dl apresentam risco de

pancreatite aguda e trombose e

devem receber terapia farmaco-lógica

específica, com fibratos ou ácido

nicotínico, se não respon-derem a

dieta. O manejo da hipertriglice-

ridemia está detalhado nos

Protocolos do Ministério da Saúde

para Medicamentos Excepcionais.

Os efeitos adversos incluem miosite

e aumento das transaminas

hepáticas. Por causa destes efeitos, as

transaminases (TGO e TGP) devem ser

monitoradas antes do início do

tratamento e após 6-12 semanas do

inicio do tratamento e repetidas

pelo menos em uma ocasião em 3-6

meses ou quando há incremento da

dose. Doença hepática ativa ou

crônica com elevação basal de

transaminases antes do inicio do

tratamento é contra-indicação para

o uso de estatinas. Além disso,

pacientes que apresentarem

elevações superiores a 3 vezes os

valores normais de referência, devem

ter a dose da medicação reduzida ou

suspensa.

A elevação de CK (creatinoquinase)

acompanhada ou não de dores

musculares é pouco freqüente, de

modo que a sua dosagem de rotina

não está indicada no acompa-

nhamento dos pacientes em uso de

estatinas. Entretanto, pacientes com

suspeita clínica (dores musculares e/

ou articulares difusas, tipo fadiga e

pressão) ou com uso de fármacos que

aumentam a incidência de miopatia

devem ser avaliados com dosagem

40CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

2.4. Vacinação Contra Influenza

Existe uma associação clinicamente

importante entre influenza e doença

aterotrombótica, sugerindo que a

vacinação contra esse agente

infeccioso poderia exercer efeito

protetor importante contra

desfechos relevantes (p. ex. de

mortalidade e taxa de hospitalização

por causas cardiovasculares). O

Ministério da Saúde recomenda que

indivíduos com idade superior ou

igual a 60 anos bem como indivíduos

com doença cardiovascular sejam

vacinados. Ainda não está definido

se essa recomendação deve ser

estendida também como uma forma

de prevenção de eventos cardio-

vasculares em indivíduos < 60 anos

sem doença cardiovascular e com

perfil de risco cardiovascular

moderado ou alto.

2.5. Terapia Hormonal com

Estrôgenos

Atualmente, é reconhecido que a

terapia hormonal com estrógenos

está associada a um aumento na

incidência de eventos isquêmicos

cardiovasculares bem como de

tromboembolismo venoso e de

neoplasia ginecológica. Dessa forma,

no momento, não existe indicação

para o uso de qualquer forma ou

dosagem de terapia hormonal com

estrógenos e progesterona como

medida de prevenção cardiovascular.

3. ABORDAGEM INTEGRADA DAS

INTERVENÇÕES

O Quadro 9 resume uma abordagem

integrada das intervenções baseadas

na estratificação de risco global.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS41

Quadro 9. Intervenções recomen-

dadas em prevenção cardiovascular

de acordo com a classificação de risco

global.

Baixa

Média

Alta

Intervenção*

Aconselhamento quanto a :

Fumo

Nutrição: Alimentação saudável

Manutenção de peso/cintura

Atividade física

Ênfase em medidas não farmacológicas e diurético de baixa dose para hipertensão, estágio 1, quando presente

Vacinação anual contra influenza em adultos > 60 anos

Adicionar:

Intensificação de conselhos sobre estilo de vida

Nutrição

Dieta com características cardio-protetoras

Considerar farmacoterapia contra tabagismo

Considerar programa estruturado de atividade física

Aspirina em baixa dose

Adicionar:

Intensificação de alvos de tratamento para hipertensão

Estatinas

Beta-bloqueadores para pacientes pós-infarto, angina

IECA para pacientes diabéticos e com DRC

Intensidade

42CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

Ações de Intensidade Baixa

As intervenções de baixa intensidade

incluem aconselhamento quanto à

realização de atividade física regular

de intensidade moderada a intensa,

por no mínimo 30 minutos, na maior

parte dos dias; orientações gerais

sobre dieta saudável; abandono do

tabagismo; e manutenção de peso e

cintura nas faixas consideradas

saudáveis.

Indivíduos hipertensos, mas de baixo

risco global devem ter seus níveis

pressóricos tratados, sempre que

possível, a partir de medidas não

farmacológicas. Quando está

indicada farmacoterapia, deve-se

favorecer o uso de um diurético

tiazídico.

Adultos com idade maior do que 60

anos devem receber vacinação anual

contra influenza.

Ações de Intensidade Moderada

Intervenções de intensidade

moderada iniciam com a intensi-

ficação de hábitos de vida saudáveis.

Recomendações nutricionais incluem

uma dieta com características

nutricionais cardioprotetoras; o uso

de álcool em moderação e junto às

refeições; e um estímulo ao aumento

nas quantias ingeridas de fitosteróis,

grãos e feijões.

Intervenções farmacológicas desti-

nadas à cessação do tabagismo

devem ser consideradas, caso o

simples aconselhamento do médico

não tenha sido efetivo. O uso de

antiplaquetários (aspirina, se

possível) está indicado, especial-

mente naqueles com risco maior e

com um nítido interesse em prevenir

doença.

Ações de Intensidade Alta

Além das intervenções de intensi-

dade moderada, as intervenções de

alta intensidade incluem o uso de

fármacos como estatinas e inibidores

da ECA. O uso de beta-bloqueadores

é indicado em pacientes pós-infarto

do miocárdio, bem como insuficiência

cardíaca, tais doenças são abordadas

nos Manuais específicos. O manejo da

HAS deve ser intensificado em

pacientes que apresentam diabete

melito, evidência de proteinúria e

perda de função renal.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS43

A vacinação anual contra a

influenza, por ser uma medida

pontual, de baixo custo (especialmente

quando feita em formato de

campanha) e com benefícios não-

cardiovasculares adicionais, é

indicado em pacientes menores de

60 anos com doenças cardíacas.

44CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

VII. INTERVENÇÕES PREVENTIVAS RENAIS

O tratamento de pacientes

portadores de DRC pode ser dividido

em vários componentes, sendo

alguns de competência do médico de

atenção primária, tais como:

1) Programa de promoção à saúde e

prevenção primária (grupos de risco

para DRC);

2) Identificação precoce da

disfunção renal;

3) Detecção e correção de causas

reversíveis da doença renal;

4) Instituição de intervenções para

retardar a progressão da DRC;

5) Identificação de pacientes que

necessitam avaliação com especialis-

ta para diagnóstico etiológico e

estadiamento da função renal;

6) Acompanhamento em conjunto

com especialista para prevenção das

complicações crônicas da doença e

comorbidades em comum.

Alguns fatores de risco estão

relacionados com taxa de declínio da

filtração glomerular com evolução

mais rápida, como: controle

glicêmico ineficaz, hipertensão

arterial, maior proteinúria,

hipoalbuminemia, dislipidemia e

tabagismo. Além destes é conhecido

que sexo masculino e idade avançada

conferem maior risco.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS45

Para o indivíduo com diabete é

recomendado um controle rigoroso

da glicemia, com valores alvo de glicemia de jejum entre 80-120mg/dl

e hemoglobina glicada (A1c) < 7%. A presença de microalbuminúria com

ou sem hipertensão deve ser tratada com um iECA (captopril, enalapril).

Da mesma forma, deve ser realizado o controle rigoroso da pressão

arterial em todos os pacientes. A intensidade do controle da pressão

arterial e os níveis alvo variam de acordo com a presença de

proteinúria, conforme descrito no Quadro 10.

Quadro 10. Manejo da Hipertensão

Arterial Sistêmica

Condição Pressão Tratamento arterial 1a. escolha

ideal

Sem <140/90 hidrocloro-

proteinúria mmHg tiazida

Proteinúria < 130/80 Captopril ou < 1gr/24h mmHg Enalapril

Proteinúria <125/75 Captopril ou

> 1gr/24h mmHg Enalapril

Prevenir a agudização da

insuficiência renal em populações de

risco é importante, pois modifica de

modo favorável a evolução natural

da DRC. Para isso se recomenda:

 Prevenir distúrbios

hemodinâmicos: evitar desidratação

(diarréia, vômitos, diminuição da

ingestão líquida, uso excessivo de

laxantes e diuréticos) e hipotensão

arterial;

 Evitar o uso de agentes

nefrotóxicos especialmente

antibióticos aminoglicosídeos

(gentamicina, garamicina, amicacina)

e anti-inflamatórios não esteróides

de qualquer espécie;

 Prescrever antibióticos com

cautela em pacientes portadores de

insuficiência renal, idosos e consultar

se há necessidade de correção da

droga pelo clearance estimado de

creatinina;

 Realizar hidratação nos pacientes

com indicação de uso de contraste

radiológico endovenoso. Solicitar a

dosagem de creatinina nos

portadores de insuficiência renal,

cardíaca, hepática e idosos,

46CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

lembrando que nesses casos a

hidratação é realizada com cautela;

Além destas medidas gerais, é

importante ressaltar que pacientes

com DRC devem ser encaminhados

precocemente ao nefrologista. As

indicações para avaliação por um

especialista incluem:

 Clearance da creatinina abaixo de

30 ml/min/1,73m² - RISCO IMINENTE

- encaminhamento prioritário

 Redução acelerada do clearance

de creatinina acima de 4 ml/min/ano

 Clearance da creatinina abaixo de

60 ml/min/1,73m²

 Proteinúria de qualquer nível na

ausência de retinopatia diabética ou

hipertensiva

 Hipertensão arterial de difícil

controle, litíase renal, infecção

urinária de repetição (acima de 3

episódios ao ano)

 Hiper ou hipopotassemia,

hematúria sem causa aparente.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS47

VIII. ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE SAÚDE

A equipe mínima de Saúde

da Família é constituída por

um médico, um enfermeiro,

um a dois auxiliares de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitários

de saúde, devendo atuar, de forma

integrada e com níveis de

competência bem estabelecidos, na

abordagem da avaliação de risco

cardiovascular, medidas preventivas

primárias e atendimento a

hipertensão arterial e diabete melito.

Agente Comunitário de Saúde

1) Esclarecer a comunidade sobre os

fatores de risco para as doenças

cardiovasculares, orientando-a sobre

as medidas de prevenção.

2) Identificar, na população em geral

pessoas com fatores de risco para

doença cardiovascular, ou seja: idade

igual ou superior a 40 anos, vida

sedentária, obesidade, hipertensão,

colesterol elevado, mulheres que

tiveram filhos com mais de 4 quilos

ao nascer e pessoas que têm ou

tiveram pais, irmãos e/ou outros

parentes diretos com doença

cardiovascular, doença renal ou

diabetes.

3) Encaminhar à consulta de

enfermagem os indivíduos

rastreados como suspeitos de serem

de risco para doença cardiovascular.

4) Encaminhar à unidade de saúde,

48CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

para avaliação clínica adicional e

exame laboratoriais, as pessoas com

fatores de risco para doença

cardiovascular, renal ou diabete

(Quadro 2).

5) Verificar o comparecimento desses

indivíduos às consultas agendadas na

unidade de saúde, retorno para

resultado de exames e acompanha-

mento periódico.

6) Perguntar, se o indivíduo esta

seguindo as orientações de dieta,

atividades físicas, controle de peso,

cessação do hábito de fumar e da

ingestão de bebidas alcoólicas, e

naqueles hipertensos e ou diabético

se está aderindo à terapia prescrita.

7) Registrar, em sua ficha de

acompanhamento, o diagnóstico de

doenças cardiovasculares ou fatores

de risco importantes, como

tabagismo, obesidade, hipertensão,

diabetes de cada membro da família.

Auxiliar de Enfermagem

1) Verificar os níveis da pressão

arterial, peso, altura e circunferência

abdominal, em indivíduos da

demanda espontânea da unidade

de saúde.

2) Orientar a comunidade sobre a

importância das mudanças nos

hábitos de vida, ligadas à

alimentação e à prática de atividade

física rotineira.

3) Orientar as pessoas da

comunidade sobre os fatores de risco

cardiovascular, em especial aqueles

ligados à hipertensão arterial e

diabetes.

4) Agendar consultas e reconsultas

médicas e de enfermagem para os

casos indicados.

5) Proceder as anotações devidas em

ficha clínica.

6) Cuidar dos equipamentos

(tensiômetros e glicosímetros) e

solicitar sua manutenção, quando

necessária.

7) Encaminhar as solicitações de

exames complementares para

serviços de referência.

8) Controlar o estoque de

medicamentos e solicitar reposição,

seguindo as orientações do

enfermeiro da unidade, no caso de

impossibilidade do farmacêutico.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS49

9) Fornecer medicamentos para o

paciente em tratamento, quando da

impossibilidade do farmacêutico.

Enfermeiro

1) Capacitar os auxiliares de

enfermagem e os agentes

comunitários e supervisionar, de

forma permanente, suas atividades;

2) Realizar consulta de enfermagem,

abordando fatores de risco,

tratamento não-medicamentoso,

adesão e possíveis intercorrências ao

tratamento, encaminhando o

indivíduo ao médico, quando

necessário;

3) Desenvolver atividades educativas

de promoção de saúde com todas as

pessoas da comunidade;

desenvolver atividades educativas

individuais ou em grupo com os

pacientes hipertensos e diabéticos;

4) Estabelecer, junto à equipe,

estratégias que possam favorecer a

adesão (grupos com dislipidemia,

tabagistas, obesos, hipertensos e

diabéticos);

5) Solicitar, durante a consulta de

enfermagem, os exames mínimos

estabelecidos nos consensos e

definidos como possíveis e

necessários pelo médico da equipe;

6) Repetir a medicação de indivíduos

controlados e sem intercorrências;

7) Encaminhar para consultas

mensais, com o médico da equipe, os

indivíduos não-aderentes, de difícil

controle e portadores de lesões em

órgãos-alvo (cérebro, coração, rins,

olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou

com co-morbidades;

8) Encaminhar para consultas

trimestrais, com o médico da equipe,

os indivíduos que mesmo

apresentando controle dos níveis

tensionais e do diabetes, sejam

portadores de lesões em órgãos-alvo

ou co-morbidades;

9) Encaminhar para consultas

semestrais, com o médico da equipe,

os indivíduos controlados e sem

sinais de lesões em órgãos-alvo e sem

co-morbidades;

Médico

1) Realizar consulta para

confirmação diagnóstica, avaliação

dos fatores de risco, identificação de

50CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

possíveis lesões em órgãos-alvo e

comorbidades, visando à estratifi-

cação de risco cardiovascular e renal

global;

2) Solicitar exames complementares,

quando necessário;

3) Prescrever tratamento não-

medicamentoso;

4) Tomar a decisão terapêutica,

definindo o início do tratamento

medicamentoso;

5) Programar, junto à equipe, estratégias

para a educação do paciente;

6) Encaminhar às unidades de

referência secundária e terciária as

pessoas que apresentam doença

cardiovascular instável, de início recente

sem avaliação, hipertensão arterial

grave e refratária ao tratamento, com

lesões importantes em órgãos-alvo, com

suspeita de causas secundárias e

aqueles que se encontram em estado

de urgência e emergência hipertensiva;

7) Encaminhar à unidade de

referência secundária, uma vez ao

ano, todos os diabéticos, para

rastreamento de complicações

crônicas, quando da impossibilidade

de realizá-lo na unidade básica;

8) Encaminhar à unidade de

referência secundária os pacientes

diabéticos com dificuldade de

controle metabólico;

9) Encaminhar à unidade de

referência secundária os casos de

dislipidemia grave que não responde

a terapia não medicamentosa e

farmacológica inicial;

10) Perseguir, obstinadamente, os

objetivos e metas do tratamento

(níveis pressóricos, glicemia pré-

prandial, hemoglobina glicada,

controle dos lipídeos e do peso,

abstinência do fumo e atividade

física regular).

Equipe multiprofissional

A inserção de outros profissionais,

especialmente nutricionistas,

assistentes sociais, psicólogos,

odontólogos, professores de

educação física, é vista como bastante

enriquecedora, destacando-se a

importância da ação interdisciplinar

para a prevenção dos fatores de risco,

do DM e da HA, das doenças cardio,

cerebrovasculares e renais.

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS51

C om a finalidade de garantir

a atenção integral ao

portador de Risco Cardiovas-

cular e renal, faz-se necessária uma

normatização para acompanha-

mento, mesmo na unidade básica de

saúde. Em algumas situações, haverá

necessidade de uma consulta

especializada em unidades de

referência secundária ou terciária,

devendo-se, nesses casos, ser

estabelecida uma rede de referência

e contra-referência.

Critérios de encaminhamento para

unidades de referência

 Insuficiência cardíaca congestiva

(ICC)

 Insuficiência renal crônica (IRC)

 Angina do peito

 Suspeita de HAS e diabetes

secundários

 HAS resistente ou grave

 HAS e DM em gestantes

 HAS e DM em crianças e

adolescentes

 Edema agudo de pulmão prévio

 Complicações oculares

 Lesões vasculares das

extremidades, incluindo o pé

diabético

IX. CRITÉRIOS DE ENCAMINHAMENTOS PARA REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA

52CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA

 AVE prévio com déficit sensitivo

e ou motor

 Infarto agudo do miocárdio

prévio

 Diabéticos de difícil controle

 Diabéticos para rastreamento de

complicações crônicas (se isto não

for possível na unidade básica)

 Dislipidemia de difícil controle

 Doença aneurismática de aorta

PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS53

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