cadernos humaniza SUS, Notas de estudo de Administração Empresarial

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Cadernos HumanizaSUS

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília - DF 2010

Volume 1 Formação e intervenção

Cadernos HumanizaSUS

1

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde

Política Nacional de Humanização

Brasília - DF 2010

Cadernos HumanizaSUS

Volume 1

Formação e intervenção

Série B. Textos Básicos de Saúde

Cadernos HumanizaSUS

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© 2010 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Série B. Textos Básicos de Saúde

Tiragem: 1ª edição – 2010 – 5.000 exemplares

Editora MS Documentação e Informação SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalização: Vanessa Leitão

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica ___________________________________________________________________________________________________________

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização. Formação e intervenção / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. 242 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Cadernos HumanizaSUS ; v. 1)

ISBN 978-85-334-1667-3

1. Humanização do atendimento. 2. Formação profissional em saúde. 3. Gestão do trabalho e da educação em saúde. I. Título. II. Série.

CDU 331.108.2 ___________________________________________________________________________________________________________

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2010/0045

Títulos para indexação: Em inglês: Formation and intervention Em espanhol: Formación e intervención

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Política Nacional de Humanização Setor de Autarquias Federais SUL, treco 2, bloco F, 1º andar, sala 102, Ed. Premium, torre II. CEP: 70.070-600, Brasília – DF Tel.: (61) 3306-8130 Fax: (61) 3306-8131 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home pages: www.saude.gov.br/humanizasus www.redehumanizasus.net

Coordenação: Dário Frederico Pasche Mariella Silva de Oliveira

Organização: Eduardo Passos

Revisão e entrevista: Bruno Aragão

Projeto gráfico e diagramação: Antonio Sergio de Freitas Ferreira (Núcleo de Eventos e Comunicação SAS)

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Sumário

Apresentação

Cadernos Temáticos PNH: formação em humanização ............................................................................... 5

Formação

Modos de formar e modos de intervir: quando a formação se faz potência de produção de coletivo .................................................................................................................. 13

Saúde e humanização na região Norte: perspectivas e desafios do processo de formação no Estado do Pará ............................................................................................................................ 29

Memória como cartograf ia e di spos i t ivo de formação-intervenção no contexto dos cursos da Política Nacional de Humanização .......................................... 43

Humanizar a formação para humanizar o SUS ...................................................................... 63

Documento Orientador da Política de Formação da PNH ................................................ 73

Articulação de eixos metodológicos de planejamento e avaliação nos cursos de formação de apoiadores institucionais na Política Nacional de Humanização ............................................... 95

O que pode um curso de formação de apoiadores da política nacional de humanização da atenção e da gestão do SUS? ............................................................. 125

Intervenção

Formação-intervenção em nível de pós-graduação: a experiência da Especialização em Humanização da Atenção e Gestão do SUS do Rio Grande do Sul ............................................... 133

A construção de um observatório de práticas da política nacional de humanização do Sistema Único de Saúde: a experiência do Rio Grande do Sul ....................................................... 141

Método da inclusão e processo seletivo de apoiadores institucionais: uma combinação possível? .... 157

Entrelaçando o SUS, a PNH e a Saúde do Trabalhador ..........................................169

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Trabalhador da Saúde: Gente cuidando de Gente ............................................................................... 185

A cogestão e gestão participativa na prática de um serviço de saúde: a criação de um Grupo de Trabalho de Humanização (GTH) na Clínica de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (CLIFI-UCS) ........................................... 193

Grupo de trabalho em humanização: tecendo redes para superar o sofrimento psíquico .......... 203

A estruturação da rede de redes: EAD conectando as unidades de Produção da PNH .............. 219

ENTREVISTA

Eduardo Passos, Ana Heckert e Cleusa Pavan ........................................................................................ 232

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Apresentação

Dário Frederico Pasche1

Eduardo Passos2

Cadernos Temáticos

PNH: formação em

humanização

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A Política de Humanização da Atenção e da Gestão (PNH) é uma iniciativa inovadora no SUS. Criada em 2003, a PNH tem por objetivo qualificar práticas de gestão e de atenção em saúde. Uma tarefa desafiadora, sem dúvida, uma vez que na perspectiva da humanização, isso corresponde à produção de novas atitudes por parte de trabalhadores, gestores e usuários, de novas éticas no campo do trabalho, incluindo aí o campo da gestão e das práticas de saúde, superando problemas e desafios do cotidiano do trabalho.

Mas quais são as especificidades da PNH para qualificar práticas de gestão e de cuidado, considerando que há no SUS iniciativas com a mesma pretensão? A problemática adjetivada como desumanização, conceito síntese que revela a percepção da população e de trabalhadores da saúde frente a problemas como as filas, a insensibilidade dos trabalhadores frente ao sofrimento das pessoas, os tratamentos desrespeitosos, o isolamento das pessoas de suas redes sócio-familiares nos procedimentos, consultas e internações, as práticas de gestão autoritária, as deficiências nas condições concretas de trabalho, incluindo a degradação nos ambientes e das relações de trabalho, etc, derivam de condições precárias da organização de processos de trabalho, na perspectiva da PNH. Ou seja, estes problemas são a expressão fenomênica - tomam expressão concreta e real - de certos modos de se conceber e de ser organizar o trabalho em saúde.

Assim, fenômenos genericamente apontados como desumanização expressam mais que falhas éticas individuais (de um ou outro trabalhador ou gestor), correspondendo a fenômenos cuja origem não está no fato em si, que apenas revela e expressa determinadas concepções de trabalho e de suas formas de organização.

Esta é uma importante demarcação conceitual, que produzirá inflexões na organização do que no SUS vai se chamar, a partir de 2003, de Política de Humanização. De imediato pode-se perceber que para “se humanizar na saúde”, as iniciativas não deveriam ser direcionadas para o enfrentamento de atitudes e comportamentos individuais considerados inadequados, muito embora se possa avaliar que elas produziriam algum efeito. As conseqüências de tal oferta, muito provavelmente, seriam a produção de uma discursividade moral, a qual recairia sobre os sujeitos como prescrição de um “modo certo de se fazer”. Na perspectiva dos processos de formação isto redundaria em exercício de ação pedagógica “transmissionista”, prescritiva, com oferta de estratégias de capacitação e treinamento.

Estratégias pedagógicas nesta direção derivam de certa concepção do que seja humanização – correlacionada à bondade, à benevolência, à hospitalidade - e se apresentam como recurso para resolver a questão de “como fazer para que os operadores da saúde ajam de modo certo”. Para se ter este efeito – correspondência entre a ação e aquilo que se toma como “o” certo - a ação educativa passa a se referir como capacitação,

1Coordenador da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS- PNH/MS. dario.pasche@saude.gov.br

2Professor associado II do Departamento de Psicologia da UFF. Foi consultor da PNH de 2003 a 2008. e.passos@superig.com.br

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igualando-se à transferência de informações para que os “descapacitados” passem a ter determinadas capacidades; na mesma direção, se “treinaria” os trabalhadores para que repitam e se exercitem ad nauseam o modo correto de fazer. Para aqueles que, mesmo assim, não se enquadram a esta normalização a oferta é a reciclagem: remodelação dos sujeitos. De qualquer maneira, a formação torna-se, assim, correção (no sentido ortopédico do termo) daqueles trabalhadores de saúde supostamente desumanos: formar na humanização teria este sentido de “humanizar os desumanos”.

Esta demarcação é importante para se distinguir processos de formação mais tradicionais, daqueles que a PNH tem buscado construir em consonância com seus pressupostos ético- políticos.

Por se compreender que as ditas “práticas de desumanização” e “práticas desumanizadoras” são expressões de formas precárias de organização do trabalho, pertinentes, portanto, aos temas da gestão e das condições concretas de trabalho, a pauta da humanização se desloca imediatamente para novas ofertas de formação.

Mas este deslocamento ocorre também por outra razão de natureza metodológica: o método da humanização. Entendendo o método como “modo de caminhar”, a PNH define a humanização como um modo de fazer inclusão, como uma prática social ampliadora dos vínculos de solidariedade e co-responsabilidade, uma prática que se estende seguindo o Método da Tríplice Inclusão. Assim, a feitura da humanização se realiza pela inclusão, nos espaços da gestão, do cuidado e da formação, de sujeitos e coletivos, bem como, dos analisadores (as perturbações) que estas inclusões produzem. Em outras palavras: humanização é inclusão.

Para humanizar práticas de gestão e de cuidado, bem como as práticas pedagógicas, a PNH propõe que se incluam os diferentes sujeitos que participam desde suas singularidades no planejamento, implementação e avaliação dos processos de produção de saúde e de formação do trabalhador de saúde.

Com o exercício deste método nos processos de formação, que efeitos se produzem? Para a resposta a esta questão faz-se necessário considerar que os princípios da PNH são a indissociabilidade entre gestão e cuidado, a transversalidade (ampliação da comunicação; produção do comum) e o fomento do protagonismo das pessoas. Ou seja, o exercício do método – a inclusão - deve considerar, necessariamente, que não se separe a gestão da clínica, que se promovam processos de comunicação para além da hierarquia e do corporativismo, e que se aposte que os sujeitos são capazes de produzirem deslocamentos desde seus interesses mais imediatos, construindo processos de negociação, permitindo a criação de zonas de comunalidade e projetos comuns.

Apresentação

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A inclusão tem o propósito de produzir novos sujeitos capazes de ampliar suas redes de comunicação, alterando as fronteiras dos saberes e dos territórios de poder; e de conectar suas práticas de produção de saúde ao campo da gestão, pois aquelas derivam das condições institucionais que definem os modos de funcionamento da organização, tarefa da gestão. Todavia, não basta incluir. É necessário que esta inclusão, assim como o processo de produção de subjetividade a ela associado sejam orientados por princípios e diretrizes. Para a PNH estas orientações são clínicas, políticas e éticas e tomam sentido no acolhimento, na clínica ampliada, na democracia das relações, na valorização do trabalhador, na garantia dos direitos dos usuários e no fomento de redes.

É nesta articulação entre princípios, método e diretrizes que os processos de formação têm sido propostos e organizados. As diretrizes dos processos de formação da PNH se assentam no princípio de que a formação é inseparável dos processos de mudanças, ou seja, que formar é, necessariamente, intervir, e intervir é experimentar em ato as mudanças nas práticas de gestão e de cuidado, na direção da afirmação do SUS como política inclusiva, equitativa, democrática, solidária e capaz de promover e qualificar a vida do povo brasileiro.

Formar como estratégia de intervenção coletiva para a produção de alterações nas condições de trabalho impõe que se utilizem estratégias pedagógicas que superem a mera transmissão de conhecimentos, pois não haveria um modo correto de fazer, senão modos que, orientados por premissas éticas, políticas e clínicas, devem ser recriados considerando especificidades de cada realidade, instituição e equipe de saúde.

Estes entendimentos têm sido experimentados pela PNH em processos de formação que vêm sendo desenvolvidos de forma sistemática desde 2006. Neste período, mais de duas dezenas de processos e atividades de formação foram implementados, sempre em parceria com escolas de governo, gestores estaduais e municipais e instituições de ensino superior, entre outros.

Este primeiro número dos Cadernos Temáticos de Humanização é dedicado ao tema da formação. E isto se deve a algumas razões de ordem político-estratégica. Uma delas é a necessidade de disseminar reflexões e apresentar experiências concretas de processos de formação que têm sido potentes para produzir mudanças nos modos de gerir e de cuidar. Tradicionalmente os processos de formação, sobretudo os que tomam a forma- curso, produzem desconexões entre a formação técnico-científica e a gestão, tomados como polaridades, com ênfase aos primeiros. A PNH os entende não como bifurcações, mas como saberes e práticas, como campos de ação, indissociáveis e que produzem interferências entre si. Assim, as novas práticas de saúde requeridas para qualificar o SUS são influenciadas fortemente pelos processos de gestão e, então, não seria possível produzir

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um novo SUS sem que se alterem condições de gestão. Os processos de formação de e dos trabalhadores não deveriam deixar de considerar este pressuposto, o que certamente amplia sua potência transformadora.

Outra razão para a escolha da formação como o primeiro Caderno Temático da PNH é o fato de que as experimentações no campo da formação têm ocupado importante espaço na agenda PNH. Longe de se pensar que a humanização se resume a uma estratégia de formação, este campo de ação tem sido um solo fértil para (1) a consolidação do método, diretrizes e dispositivos da PNH nos processos de trabalho, bem como (2) um importante recurso de capilarização da PNH na rede SUS, multiplicando rapidamente agentes sociais que se engajam no “movimento pela humanização”. Esta ação militante, todavia, não ocorre unicamente por processos de sensibilização, mas pela experimentação em ato da PNH em processos de trabalho, o que permite a produção de movimentos de mudanças com efeitos práticos e concretos nos serviços e práticas de saúde.

Os processos de formação, desta forma, são um recurso precioso para a experimentação e necessária construção de extensividade da PNH na rede SUS. Os agentes desta estratégia, em geral, são apoiadores institucionais, agentes que contribuem para a problematização de realidades institucionais, construindo com as equipes de saúde mudanças nas percepções, na forma de lidar com conflitos, ampliando processos de grupalidade e, conseqüentemente, alterando atitudes e produzindo as condições para a superação de problemas e desafios do cotidiano do trabalho em saúde.

Apoiar equipes é intervir com elas em processos de trabalho, não transmitindo supostos saberes prontos, mas em uma relação de solidariedade e cumplicidade com os agentes das práticas. Apoiar é produzir analisadores sociais e modos de lidar com a emergência de situações problemáticas das equipes para sair da culpa e da impotência frente à complexidade dos desafios do cotidiano da saúde. Apoiar é construir rodas para o exercício da análise, cujo efeito primeiro é a ampliação da grupalidade entre aqueles que estão em situação de trabalho. A construção e sustentação de sentimento de pertencimento ao grupo e co-responsabilização coletiva é imprescindível para a formação de compromisso e contratação de tarefas com as quais se busca ampliar a eficácia das práticas e, ao mesmo tempo e de forma indissociável, qualificar os espaços de trabalho, afirmando-o como importante lócus de realização profissional. Estas são as principais ofertas e os desafios dos processos de formação em humanização.

Por fim, escolhemos este tema para o primeiro dos Cadernos Temáticos de Humanização a fim de fazer valer o protagonismo destes apoiadores que passaram pelos processos de formação. Formar apoiadores institucionais é formar para intervir, é formar para incluir. Daí a importância dos textos produzidos pelos apoiadores formados pela PNH.

Apresentação

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O conteúdo deste Caderno apresentará de forma bastante abrangente a “política de formação da PNH”, pondo em análise os arranjos de gestão da área de formação na PNH, o relato e análise de experiências de formação em humanização na rede SUS (eleitas entre as várias já desenvolvidas).

Esta publicação quer cumprir a função veicular, de divulgação, de instigação e estímulo a experimentações de formação em humanização, contribuindo para a qualificação dos processos de trabalho em saúde, tarefa de novos sujeitos, tarefa da humanização.

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Modos de formar e

modos de intervir: quando a formação se faz potência de

produção de coletivo1

Ana Lucia C. Heckert2

Cláudia Abbês Baeta Neves3

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Resumo:

Este trabalho visa a compartilhar reflexões acerca dos processos de formação dos profissionais de saúde. Neste sentido, pretende discutir a formação como um processo de intervenção que se afirma na indissociabilidade entre pensamento e vida, entre invenção de si e de mundo, trazendo para o debate da formação dos profissionais de saúde a experiência de formação do Curso de Formação de Apoiadores da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS4. O princípio que pretendemos discutir aqui se pauta na compreensão de que os processos de formação, os modos de cuidar e os modos de gerir são indissociáveis, ainda que sejam distintos.

Palavras-chaves

Humanização. Formação em saúde; Coletivo

2Professora associada da Universidade Federal do Espírito Santo. Foi consultora da PNH. anaheckert@uol.com.br

1HECKERT, A. L. C.; NEVES, C. E. A. B. Modos de formar e modos de intervir: quando a formação se faz potência de produção do coletivo. In: MATTOS, R. A.; BARROS, M.E.B.; PINHEIRO, R. (Org.). Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e práticas. 1 ed. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS/UERJ- ABRASCO, 2007, v. 1, p. 145-160.

3Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense. Foi consultora da PNH. abbes@luma.ind.br

4Curso realizado através da parceria entre o MS/ SAS/PNH, Fiocruz/EAD e Universidade Federal Fluminense, de abril a dezembro de 2006.

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Formação

Formação e integralidade

Os processos de produção de saúde se fazem numa rede de relações que, permeadas como são por assimetrias de saber e de poder e por lógicas de fragmentação entre saberes/ práticas, requerem atenção inclusiva para a multiplicidade de condicionantes da saúde que não cabem mais na redução do binômio queixa-conduta. Envolver-se com a produção do cuidado em saúde nos “lança” irremediavelmente no campo da complexidade das relações entre os sujeitos trabalhadores, gestores e usuários dos serviços de saúde, onde a opção excludente por um dos pólos não se sustenta para a efetiva alteração dos modelos de atenção e de gestão em saúde. Deste modo, construir um processo de formação para trabalhadores de saúde implica estarmos atentos a esta complexidade e fazermos escolhas teórico-metodológicas que expressem um campo de interlocução entre os saberes, indissociado de um método, de um modo de fazer a formação.

Essas escolhas são sempre escolhas ético-políticas. Paul Veyne (1978, p. 86) diz algo que nos ajuda nessa direção: não se trata de “explicar as práticas a partir de uma causa única, mas a partir de todas as práticas vizinhas nas quais se ancoram. Esse método pictórico produz quadros estranhos, onde as relações substituem os objetos”.

O cotidiano dos serviços de saúde, em suas relações com os modos de fazer a atenção e a gestão, é matéria constituinte e, portanto, primordial na construção de processos de formação que busquem enfrentar os desafios da concretização do SUS e de seu princípio de integralidade, alterando as práticas de saúde e dos sujeitos nelas implicados. Essa compreensão tem estado presente nas produções de pesquisadores que se têm voltado para a análise dos processos de formação e das políticas de formação dos profissionais de saúde. Nesta direção5, vários autores têm sinalizado que as políticas de formação dos profissionais de saúde implicam a apreensão da complexidade que permeia o SUS na atualidade e, deste modo, requerem ações de formação que se engendrem em um processo de construção coletiva com os sujeitos envolvidos. Conforme apontam Ceccim e Feuerwerker (2004, p. 43) [...]

[...]a formação para a área da saúde deveria ter como objetivos a

transformação das práticas profissionais e da própria organização do

trabalho e estruturar-se a partir da problematização do processo de

trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado às várias

dimensões e necessidades em saúde das pessoas, dos coletivos e das

populações. (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p. 43).

Cabe ressaltar que a interferência nos modos de formar, cuidar e gerir implica a construção de redes que potencializem movimentos de mudança por meio da problematização dos modos instituídos de cuidar e gerir. Contudo, se apostamos em movimentos de mudança

5Fazemos aqui referência aos trabalhos de Pinheiro

(2005), Mattos (2001) e Ceccim (2004).

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nas práticas vigentes no SUS, tal processo somente terá efetividade se esses movimentos estiverem conectados com os processos de trabalho nos serviços de saúde, seus trabalhadores e usuários. É neste campo de imersão que a formação ganha consistência de intervenção, de intervir entre ações, experimentando os desafios cotidianos de materialização dos princípios do SUS e da invenção de novos territórios existenciais.

A integralidade, princípio e diretriz do SUS, coloca em cena alguns aspectos da maior importância, a saber: a concepção de saúde/doença, o funcionamento dos serviços de saúde em rede, a organização do processo de trabalho no campo da saúde, a não-fragmentação da assistência, as práticas de cuidado, dentre outras questões. Assim, podemos perceber que a discussão da integralidade remete à análise dos modelos instituídos de atenção e gestão do SUS, buscando afirmar um ethos, uma prática ético-política no campo da saúde, que se contrapõe aos reducionismos, à objetivação dos sujeitos, à fragmentação dos modelos de atenção e de organização do processo de trabalho em saúde, assim como dos processos de formação (MATTOS, 2001).

Frente às políticas de formação profissional que têm (re)produzido a fragmentação dos saberes e práticas em saúde, entendemos que a interferência nos modos instituídos de produzir cuidado em saúde demanda a problematização das ações de formação e gestão vigentes. Demanda tomar os processos de trabalho, em seus impasses e desafios, como vetor fundamental na constituição dos processos de formação, uma vez que abordar as práticas de cuidado e de gestão em saúde implica compreender a multiplicidade que as constitui.

Se tomamos a integralidade como um dos princípios e diretrizes fundamentais das práticas de cuidado em saúde, torna-se necessário debater como vêm se dando os processos de formação dos profissionais em saúde. Percebe-se que ainda lidamos com processos de formação que, no cotidiano, têm esvaziado os princípios da integralidade (PINHEIRO et al., 2005). Ou seja, o que está em jogo também são as concepções/práticas de formação vigentes no campo da Saúde. Como afirmar a integralidade sem problematizar as práticas de formação pautadas em concepções que dissociam atenção e gestão, pensamento e vida, e que ainda focalizam a intervenção profissional no binômio queixa-conduta?

Percebe-se que um dos desafios enfrentados no cotidiano das práticas de saúde reside exatamente nos modos verticalizados de gestão e na dissociação entre modelos de atenção (modos de cuidar) e modelos de gestão (modos de gerir). Tal separação tem ratificado práticas que concebem a gestão como reduzida à administração do sistema de saúde e centrada na figura do gestor. Desse modo, há aqueles que planejam e pensam a ordenação do sistema de saúde (os gestores) e aqueles que executam e operacionalizam os planejamentos formulados por outrem. De um lado, os que planejam/pensam e, de outro, os que fazem/cuidam. Essa formulação indica desenhos de gestão que se materializam em modos de organização dos processos de trabalho, em definição de modos de cuidar e, ainda, em elaboração de políticas de

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Formação

formação dos profissionais. Ressaltamos que as políticas de formação pautadas nesse modelo dualista e dicotômico de gestão acabam por instituir processos de formação que, dissociados dos modos de cuidar e de gerir, operam uma cisão radical entre pensamento e vida.

Desse modo, entendemos que não se trata de apontar modelos político-pedagógicos ideais, abstratos e dissociados do cotidiano dos processos de trabalho, mas principalmente indicar modos de fazer a formação (princípios e métodos) que se construam num ethos da integralidade e da indissociabilidade entre cuidar, gerir e formar. Outrossim, requer entender a formação como “atitude” transdisciplinar, ou seja, em sua potência de produzir aberturas a novas sensibilidades, dizibilidades e visibilidades que expressam a multivetorialização nos quais estão envolvidas as práticas concretas de cuidado e gestão em saúde. Essas práticas se materializam na relação entre os sujeitos envolvidos na e com a construção do cuidado, nos modos de acolher, de gerir, de fazer a escuta, de compartilharem saberes e diferentes modos de estar nos verbos da vida (viver, trabalhar, sentir e perceber o mundo). Como sinaliza Benevides (2005, p. 4), “é no entre os saberes que a invenção acontece, é no limite de seus poderes que os saberes têm o que contribuir para um outro mundo possível, para uma outra saúde possível”.

Neste entendimento, a formação é um processo que extrapola o sentido clássico da aquisição de conhecimentos técnico-científicos referidos a uma dada profissão e a serem aplicados em dada realidade. Formação significa, sobretudo, produção de realidade, constituição de modos de existência – portanto, não se dissocia da criação de modos de gestão do processo de trabalho.

Processos de formação: equivocando o sentido da formação-consumo

Uma educação centrada no pensamento não prescreve regras absolutas

nem proibições definitivas. Ela orienta e desperta a vida, estimula as

multiplicidades, não para esmagá-las, mas para exercitar o corpo e

o pensamento a vivenciar os seus limites e ultrapassá-los. [...] Uma

educação centrada no pensamento afirmativo da vida é sobretudo

cruel, o contrário da pedagogia piedosa e vingativa. É cruel com o

corpo e com o espírito, não porque quer arruiná-los, mas, ao contrário,

porque quer vê-los fortes, ousados e poderosos, deseja vê-los capazes

de enfrentar qualquer acontecimento e de caminhar livres, com a

sabedoria alegre do riso. (FUGANTI, 1990, p. 68).

Os processos de formação serão aqui analisados em seus diferentes e distintos vetores: a formação como forma e a formação como força. Entretanto, cabe sinalizar que esses vetores,

6 O conceito de instituição aqui trabalhado tem

referência nas produções da Análise Institucional Socioanalítica, corrente

desenvolvida na França durante as décadas de 60/70, que remete ao processo de produção

constante de modos de legitimação das práticas sociais. Instituição é aqui

entendida como práticas sociais historicamente

produzidas. Deste modo, difere de sua

circunscrição a um lugar, a um estabelecimento. A instituição academia

expressa as linhas de saber-poder em suas lutas por hegemonia

e hierarquização que atravessam e constituem

os acontecimentos no cotidiano do campo de

investigação.

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apesar de distintos, coexistem, pois é nas formas que se ativa o plano criador das forças. Por vetor-forma estamos entendendo os processos de formação em suas possibilidades de compartilhamento de experiências, sua ação de problematização da experiência; e por vetor-força estamos considerando os processos de formação em seus efeitos de potência disruptiva. Contudo, o vetor-forma abarca também processos naturalizados e reificados, expressos na fragmentação dos saberes, nas hierarquizações e no especialismo.

Neste sentido, é importante destacar algumas questões que se colocam como princípios quando tratamos de processos de formação. Para nós, a formação é uma instituição6 que produz verdades, objetos-saberes e modos de subjetivação. Operar com tal noção implica ocupar-se da formação e entendê-la como uma prática passível de provocar movimentos, estabilizações e desestabilizações; ela incita por sua potência de provocar a produção de outros problemas, ou seja, pela sua condição problematizadora.

A noção de formação que objetivamos percorrer se confronta diretamente com a instituição-especialismos que demarca muitos processos de formação. Tais práticas acabam por invalidar saberes e fazeres e operam de forma tuteladora quando pretendem autorizar o que é melhor ou pior para o outro. Além disso, potencializam hierarquizações, uma vez que funcionam discriminando quem sabe e quem não sabe. Assim, o viés de formação que visamos a afirmar reside menos em seu caráter de mera transmissão de conhecimento (ainda que não se prescinda dos conhecimentos) e muito mais por sua potência disruptiva.

Desse modo, não se trata de lidar com conhecimentos e informações como objetos já dados ou com técnicas destituídas de seu caráter de produção social, econômica e cultural que são repassadas a receptores passivos. Neste caso, estaríamos no plano de uma formação- consumo, que tem funcionado através do consumo de kits ou de técnicas a serem aplicadas e no desenvolvimento de novas habilidades descartáveis e apartadas do cotidiano dos serviços.

Nossa perspectiva se afasta das trilhas da reafirmação das “fôrmas” de ação que perseguem a repetição do mesmo. Diferente disto, o que buscamos potencializar nos processos de formação são as formas de ação que produzem movimentos afirmadores da vida, que fomentam contágios e perturbação nos processos instituídos (BARROS, 2006). De fato, o que visamos é a força de intervenção dos processos de formação como dispositivos potentes de problematização de si e do mundo. Nessa perspectiva o conhecimento não é um dado a priori, não está no mundo para ser descoberto, ele produz, num mesmo movimento, sujeito e mundo. Estes, entendidos como efeitos das práticas, é que podem problematizar as estabilizações nas quais se atualizam na realidade. O que temos aqui é uma desestabilização da dicotomia clássica entre sujeito e objeto, entendidos como unidades bem demarcadas ou mesmo opostas, ou como unidades relacionadas numa perspectiva de sobredeterminação,

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Formação

ora do sujeito sobre o objeto, ora do objeto sobre o sujeito. O que aqui ganha relevo é a aposta no caráter intervencionista do conhecimento, que se afirma no entendimento de que “todo conhecer é um fazer” (BENEVIDES, 2007).

As atividades do trabalho humano, além dos modos operatórios definidos pelas normas prescritas para as diferentes tarefas, implicam, também, improviso, antecipação. Trabalhar é gerir, é co-gerir (SCHWARTZ, 2000). Portanto, estamos nos referindo a um processo de formação em saúde como possibilidade de produzir novas normas, novas formas de vida/ trabalho.

Com isso afirmamos que os processos de trabalho são campos de produção de saber em que não se aprende por si mesmo, mas onde estão em cena redes de saberes formulados coletivamente. Se reduzimos o trabalho ao emprego, ao desempenho de uma tarefa formulada por outrem (cisão entre planejar e fazer, cuidar e gerir), focalizamos somente uma das formas que o trabalho assumiu em nossa sociedade. Neste caso, gerir seria sinônimo de administrar, e trabalhar seria o correlato de executar meramente prescrições já formuladas. Porém, o trabalho é exercício da potência de criação do humano, é inventar a si e o mundo. Trabalhar é gerir e colocar à prova experiências, saberes, prescrições; é lidar com a variabilidade e imprevisibilidade que permeia a vida, criando novas estratégias, novas normas. Ao gerir o trabalho, os sujeitos criam e recriam saberes sofisticados e necessários ao seu fazer. Desse modo, como afirmou Yves Clot (2000), a análise do processo de trabalho requer perceber não somente o que foi feito, mas como foi feito, o que se deixou de fazer, o que foi desfeito e o que não se conseguiu fazer. Ou seja, há modos de fazer desperdiçados e desqualificados que são fundamentais ao processo de trabalho e sem os quais seria impossível lidar com os imprevistos.

Estamos, portanto, tratando com a dimensão inventiva do trabalho sem, com isso, negligenciar os processos de exploração, de submissão, de violência que aí se presentificam. Mas dizer do caráter de dominação que permeia o processo de trabalho não fala de tudo que o trabalho é, pois deixa exatamente de lado sua dimensão inventora. A ação não está permeada apenas por formas (que são elementos importantes), mas é fabricada em um jogo de forças que não está definido a priori, uma vez que são as forças que delineiam as formas, ao mesmo tempo em que não se esgota nessas formas. Trabalho e formação podem, também, ser campo de produção de novos possíveis, de fabricação de aprendizes-inventores.

O que podemos perceber é que, ao abordar o cuidado em saúde apartado dos processos de gestão do cuidado e dos modos de fazer a formação, sedimentam-se e (re)alimentam-se algumas práticas naturalizadas que só reforçam os impasses que precisamos enfrentar. No que se refere à formação, reforça-se uma perspectiva bancária de produção e transmissão

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do saber, compreendida como processo cumulativo em que saberes são depositados sequencialmente e onde cada conhecimento é hierarquicamente superior aos demais. Seus efeitos nos modos de produzir o cuidado se sacralizam em perspectivas que tomam a saúde como contraponto da doença, como ausência de doença, e o sujeito como objeto das ações de saberes fragmentados e absolutos que definem a verdade sobre o sujeito. No que se refere à gestão aborda-se essa ação como tarefa exclusiva de especialistas (gestor/ administrador) que definem os modos de organizar o processo de trabalho, o modo de dispor as ações nas instituições de saúde, reduzindo o trabalho apenas à sua face prescritiva. Diferentemente disto, entendemos que gestão é sempre de processos de trabalho e… com pessoas.

Objetivamos, portanto, afirmar que formar implica dialogar com redes de saberes e de experiências. Porém, o diálogo firmado não pretende constatar, verificar ou confirmar um dado processo, tampouco observá-lo assepticamente de forma “piedosa”, ou ainda aplicar conhecimentos a uma dada situação. O que se pretende é afirmar uma prática de formação “impiedosa” que não busca observar uma trajetória, mas nela interferir produzindo desvios, desnaturalizando o que parece confortável.

Assim, é num entre-lugar que esta formação se situa, posto que não se coloca numa perspectiva basista que corre o risco de perpetuar naturalizações e, tampouco, visa a fortalecer desqualificações da experiência concreta dos coletivos. O que se deseja é disparar processos de formação-intervenção que se construam por entre as formas dadas, incitando a criação de outros possíveis, mantendo a tensão entre problematização e ação.

A experiência do curso de apoiadores da PNH7: um modo de fazer

Existem momentos na vida onde a questão de saber se se pode pensar

diferentemente do que se pensa e perceber diferentemente do que

se vê, é indispensável para continuar a olhar e refletir (FOUCAULT,

1994, p. 13).

A Política Nacional de Humanização do SUS realizou, de abril a dezembro de 2006, o curso de Formação de Apoiadores para a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde, através de uma parceria de cooperação técnica entre Ministério da Saúde/SAS/PNH, UFF e FIOCRUZ/ENSP/EAD. O curso objetivava formar 140 apoiadores institucionais capazes de interferir na complexidade de processos que envolvem o SUS, ou seja, na dinâmica da produção da tríade saúde-doença-atenção e intervir sobre problemas de gestão dos serviços e processos de trabalho em saúde, tomando por referência a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde – PNH. A finalidade era

7A Política Nacional de Humanização – PNH, criada em 2003, é, por um lado, fruto de um debate no campo da Saúde Pública interessado em fazer avançar os princípios do SUS. Por outro, coloca- se como protagonista nesse debate, contribuindo para a consecução desse objetivo, fazendo propostas voltadas para a mudança dos modelos de gestão e de atenção que, no cotidiano dos serviços, são operados pelos gestores, trabalhadores e usuários.

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Formação

ampliar o coletivo da PNH, multiplicando seus atores, por meio da constituição de um grupo de 14 formadores que teriam a função de acompanhar o processo de formação- intervenção de 120 apoiadores institucionais8. Cada formador foi responsável por um grupo de até dez apoiadores, formando com estes uma Unidade de Produção (UP)9. As UPs foram compostas a partir da seleção de trabalhadores engajados em serviços de saúde prioritários para a implantação e/ou consolidação da PNH local.

A proposta do curso se fez no entendimento de que [...]

[...]as práticas de gestão e de atenção são entendidas como espaços

privilegiados para a introdução de mudanças nos serviços, pois são lócus

importante para a reorganização dos processos de trabalho, ampliação

e qualificação das ofertas em saúde (BRASIL, 2007).

A ênfase do curso se colocou na construção de fundamentos teóricos e metodológicos que permitissem aos profissionais de saúde intervir em problemas complexos presentes no contexto das instituições de saúde e dos coletivos que nela se constituem e atravessam, bem como viabilizar a construção/potencialização de redes de comunicação. Deste modo, realizou um processo de formação que considerava e partia dos lócus de intervenção dos trabalhadores em saúde, ou seja, os sistemas e serviços de saúde. O objetivo era que os profissionais de saúde extraíssem de suas vivências e experiências os elementos disparadores do estudo e da pesquisa, ao mesmo tempo em que pudessem intervir nessas “realidades”, tomando por referência a PNH e seus dispositivos.

Os princípios do curso pautaram-se em uma compreensão da formação como intervenção, ou seja, como política que “articula produção de conhecimento, interferência nas práticas de atenção e gestão, produção de saúde e produção de sujeitos de modo indissociável.” (BRASIL, 2007, p. 5). Neste sentido, as dicotomias ainda presentes no campo da saúde (Saúde Coletiva e clínica, indivíduo e coletivo, etc.), o isolamento e fragmentação dos diversos campos do saber, bem como os especialismos que contribuem para dissociar técnica e política, apontavam como desafio a afirmação de uma compreensão transdisciplinar que potencializasse a conexão entre disciplinas e práticas (BENEVIDES, 2007).

A função de apoio institucional

A função de apoio institucional, conforme proposição de Passos, Neves e Benevides (2006), implica uma ação “entre”, na interface entre produção de saúde e produção de subjetividade, entre análise das demandas e ofertas, entre as instituições de saúde e os movimentos que estranham seus funcionamentos, sejam eles movimentos sociais, analisadores10 sociais ou mesmo os movimentos sensíveis que operam aberturas e alteram os modos de sentir e perceber o mundo. Falamos, então, que o lugar do apoio funcionaria

9Por Unidade de Produção se define um

coletivo que tem objeto e objetivo claros e definidos,

e que desenvolve processos de cogestão.

8Os formadores foram selecionados de acordo

com critérios como vinculação desses

profissionais com o SUS, experiência em apoio

institucional, trajetória em processos de humanização

do SUS e conhecimento da região em que

atuam os profissionais de saúde. Os apoiadores

foram selecionados entre trabalhadores do SUS vinculados a serviços/sistemas de

saúde, indicados por coordenações das

políticas de humanização estaduais/ municipais. A partir da indicação dos

profissionais, procedeu-se à análise de curriculum

vitae que pontuou quesitos como experiência

profissional e formação acadêmica, dentre outros.

10O conceito de analisador foi formulado por

Guattari, no contexto da Psicoterapia Institucional,

vindo a ser incorporado pela Análise Institucional Socioanalítica (LOURAU, 1977). Segundo Benevides

de Barros (2007), os analisadores são

acontecimentos, aquilo que produz rupturas, que

catalisa fluxos, que produz análise, que decompõe os

modos naturalizados de se lidar com o cotidiano.

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como um “não-lugar” (u-topos), já que ele se dá no movimento de coletivos, como suporte aos movimentos de mudança por eles deflagrados. Sua intervenção funciona como um dispositivo que dispara movimentos e produz movimentos no próprio movimento, ampliando a capacidade de reflexão e análise de coletivos através de suporte textual e tecnologias. Dizemos, então, que seu trabalho é uma tarefa “em ato”, na experimentação da intervenção. É um “fazer com”, em meio ao próprio campo e em suas interferências mútuas, ali mesmo onde se dá, no próprio exercício da produção de novos sujeitos em processos de mudança. No dizer dos coordenadores do curso, Brasil (2006, p. 14) [...]

[...] o apoiador não é simplesmente um consultor, que palpita sobre o

trabalho e diz das mazelas do grupo; nem tampouco sua ação se resume

à assessoria, indicando caminhos a partir de um suposto saber externo

que atua sobre o grupo. Sem negar estas especificidades, o apoiador

é alguém que penetra no grupo para acioná-lo como dispositivo,

apresentando como um “fora dentro incluído”, alguém que atravessa

o grupo não para feri-lo, ou para anunciar suas debilidades, mas para

operar junto com o grupo em um processo de transformação na própria

grupalidade e nos modos de organizar o trabalho e de ofertar ações e

estratégias de saúde.

Modo de funcionamento e efeitos-ressonância do curso

Tendo em vista a abrangência geográfica do curso, dividido em quatro macrorregiões – Sudeste, Norte/Centro-Oeste, Nordeste e Sul –, decidiu-se utilizar a ferramenta EAD, por meio de parceria de cooperação técnica entre Ministério da Saúde/SAS/PNH e FIOCRUZ/ ENSP, como forma de viabilizar a formação de formadores de apoiadores da PNH e de apoiadores para a PNH.

Tendo em vista a complexidade do SUS e das demandas que permeiam os serviços de saúde, o desenho do curso objetivou partir das experiências concretas dos sujeitos, vivenciadas no processo de trabalho, afirmando seu protagonismo no processo de formação. Neste sentido, o curso foi organizado de modo a viabilizar o encontro e compartilhamento das experiências tecidas no cotidiano do SUS a partir da problematização das ações nos serviços/sistemas de saúde e na elaboração de propostas de intervenção a serem desenvolvidas pelos apoiadores institucionais nos serviços/sistemas em que estavam inseridos. As atividades abarcaram encontros presenciais (locais, regionais e nacionais) que objetivaram a apropriação dos princípios, diretrizes e dispositivos da PNH; encontros virtuais, com utilização de ambiente virtual disponibilizado pelo sistema VIASK/EAD/FIOCRUZ, visando a discutir o cotidiano de trabalho no SUS, acompanhar as intervenções efetuadas pelos apoiadores e elaborar

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Formação

relato monográfico com análise da experiência vivenciada, que foi apresentado e debatido em encontro nacional.

A partir dos encontros nacionais/regionais, cada UP11 construiu um plano de estudo para discutir os princípios, diretrizes e dispositivos da PNH, e um plano de intervenção que abarcava os planos de intervenção que cada apoiador desenvolveria no sistema/serviço a que se vinculava.

Os planos de estudos e de intervenção dos apoiadores foram acompanhados diretamente pelos formadores, em parceria com apoiadores pedagógicos, função desempenhada pelas autoras, que tinham como função fornecer suporte teórico-metodológico, pedagógico e político aos formadores. Cabe ressaltar que o plano de intervenção de cada apoiador implicou o mapeamento das demandas do sistema/serviço ao qual o apoiador se vinculava, a definição de um dos dispositivos da PNH que nortearia a intervenção, bem como a pactuação da intervenção com o sistema/serviço. O mapeamento configurou-se como um analisador que permitiu dar visibilidade a várias questões que perpassam as políticas públicas de saúde no Brasil: as relações de poder, as dificuldades em efetuar processos de referência e contrarreferência, o modo de lidar com os direitos dos usuários, o controle social, a hierarquização e o patrimonialismo presentes nas práticas de gestão do SUS, a iniqüidade das políticas públicas, as dificuldades na capilarização da Política de Humanização do SUS, dentre outros.

No decorrer do processo de formação, os apoiadores foram estimulados a problematizar seu saber-fazer e a criar estratégias de intervenção frente aos desafios colocados nos sistemas/ serviços de saúde. Ao mesmo tempo, o modo de organização e funcionamento do curso tinha como princípio e desafio a afirmação do protagonismo e corresponsabilização dos sujeitos no processo de formação-intervenção, o que implicou a pactuação coletiva dos modos de funcionar do curso, a efetuação de desvios aos caminhos prescritos de modo a possibilitar que a formação se efetuasse como criação de formas de ação e não como “fôrma” modelar. A construção de redes e o fomento/expansão das redes já existentes foi uma estratégia que permeou todo o processo de formação.

O acoplamento entre plano de estudos e plano de intervenção permitiu aos apoiadores dispararem discussões nos sistemas/serviços de saúde, trazendo para o debate o cotidiano de trabalho no SUS, as experiências de reinvenção do SUS, os impasses vivenciados no cotidiano de trabalho, os limites dos diversos campos de saber e das tecnologias existentes frente à complexidade das demandas atuais que permeiam a saúde, a necessidade de potencializar as redes existentes.

Os relatórios efetuados pelos formadores e o relatório monográfico dos apoiadores permite-nos perceber que a proposta do curso, seu desenho e modo de funcionamento viabilizaram não apenas a apropriação de princípios, diretrizes e dispositivos da PNH.

11Foram constituídas 14 UPs, que abarcaram: UP Norte, UP Nordeste 1, UP Nordeste 2, UP Nordeste 3, UP Espírito Santo, UP

Minas Gerais, UP São Paulo, UP Rio Grande

do Sul, UP Paraná, UP Santa Catarina, UP

Rio de Janeiro, UP RJ/ Metropolitana, UP

Centro-Oeste, UP Distrito Federal.

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Tão importante quanto o estudo dos princípios teórico-metodológicos da PNH foram os movimentos disparados pelas intervenções dos apoiadores nos sistemas/serviços. Os processos de intervenção possibilitaram criar estratégias para enfrentar desafios, tais como: articulação de iniciativas de humanização do SUS, até então isoladas; mapeamento do processo de trabalho nos serviços de saúde, identificando pontos críticos e elaborando estratégias de superação; criação de rodas de conversa incluindo trabalhadores, gestores e usuários para reflexão acerca do processo de trabalho e da assistência nos serviços de saúde; organização de fluxos de atendimento, melhorando acessibilidade e identificando ações a serem implementadas, no sentido de possibilitar atendimento em saúde com resolutividade; fortalecimento de uma política de formação permanente dos trabalhadores do campo da Saúde. Os planos de intervenção dispararam rodas de conversa nos serviços, interferindo nos modos de gestão e atenção instituídos. Os apoiadores indicam que o curso lhes permitiu ampliar suas caixas de ferramentas, qualificando ações já disparadas, ampliando a capacidade de análise dos profissionais da saúde.

Por fim, podemos dizer, a partir das avaliações efetuadas pelos participantes do curso, que essa ação se constituiu como oportunidade de problematização da experiência de trabalho vivenciada pelos profissionais da saúde, uma vez que privilegiou o compartilhamento de experiências entre esses atores, e destes com os profissionais de saúde atuantes nos sistemas/ serviços em que as intervenções se deram, e os usuários do SUS.

Desse modo, o curso foi um dispositivo que provocou agregação, fomentou grupalidade, aqueceu redes esfriadas em função de isolamentos das ações no campo da Saúde, permitiu construção de redes novas e colocou a humanização das ações de saúde em pauta.

Formação como intervir “entre”

Iniciamos este artigo trazendo um diálogo com pesquisadores que vêm discutindo e problematizando os processos de formação dos profissionais de saúde. Boa parte da produção acadêmica preocupada com o fortalecimento dos princípios do SUS, portanto, tem acentuado o caráter fragmentador das ações de formação instituídas. A oposição teoria-prática, estudo-intervenção, sujeito-objeto, pesquisa-ação, tem contribuído na perpetuação de processos de formação divorciados dos processos de trabalho, ou seja, da experiência concreta dos sujeitos. Ao trazer a experiência do Curso de Formadores e Apoiadores da PNH, não buscamos acenar com um novo modelo de formação, mas compartilhar experiências de apostas em práticas de formação conectadas ao processo de trabalho. Entre práticas apaziguadoras, que não vêem perspectivas de interferência nos dilemas que vivemos no presente, e práticas de desassossego que indagam as evidências que nos constituem (FOUCAULT, 1985) se forjam os processos de formação.

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Formação

A formação se constitui no entre, no embate do plano de forças e das formas já constituídas. Como afetar? Como produzir movimentos nos serviços de saúde permeados por práticas de invenção e, também, por processos de banalização da iniqüidade, pelo sucateamento da existência? Como fazer da formação um processo de escrita nômade que reinventa caminhos ao caminhar? Como produzir redes quentes?

Como nossa aposta não é nos processos de formação modelares e modeladores, algumas questões, do nosso ponto de vista, merecem uma discussão entre aqueles que têm como matéria de trabalho o campo da formação. Se a aposta da formação tem como princípio a problematização das práticas em saúde, é importante refletir como vimos lidando com os processos de aprendizagem. A concepção que postula a aprendizagem como ação que se dá entre um sujeito e um objeto já dado a priori, acaba por reificar aquelas noções que postulam, de um lado, emissores, e de outro, receptores (ainda que estes sejam tomados como sujeitos ativos do processo de conhecimento). Entender a formação deste modo tem significado a anulação do protagonismo dos sujeitos, bem como práticas de formação descoladas dos contextos sociais, geopolíticos e culturais. Tem redundado também em ações de formação homogenizadoras que acabam por separar técnica e política, formação e ação. As especificidades dos serviços/sistemas de saúde requerem torção nos modos de fazer formação, a fim de que seja possível acolher essas diferentes realidades não como um já dado, mas como movimento de desestabilização do próprio processo de formação.

Um dos desafios cruciais para aquelas propostas de formação que têm como princípio a indissociabilidade entre formar, cuidar e gerir é que as políticas que têm como princípio a construção/potencialização do protagonismo dos profissionais e usuários são contra- hegemônicas aos modos hegemônicos com que muitas políticas de governo se fazem. Estas últimas se alimentam da produção de práticas tutelares que visam à perpetuação de redes de dependência e isolamento.

Entre os interesses das corporações, a precarização do trabalho, a desqualificação dos usuários e das redes sociais, as práticas privatistas e patrimonialistas, as experiências de re- encantamento do SUS, constituem-se modos de cuidar e de gerir. Assim, modos de saber se forjam no cotidiano de trabalho, desviando-se de prescrições reificadas. Partir desses modos de saber-fazer é fundamental, se desejamos efetuar processos de formação que funcionem como dispositivos de intervenção nas práticas de produção de saúde.

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Referências

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Formação

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VEYNE, P. Como se escreve a história (1971) e Foucault revoluciona a história. Brasília: UnB, 1978.

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29A rt

ig o

Saúde e humanização

na região Norte:

perspectivas e desafios do processo de formação no Estado do Pará

Ana Cristina Soeiro Salgado1

Raquel Turci Pedroso2

Luiz Guilherme Nascimento Martins3

Terezinha Francisca Moreira4

Formação

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Resumo

O Estado do Pará vem implementando nos três últimos anos importantes ações de humanização, que têm como um de seus focos a sensibilização e formação dos trabalhadores para a difusão e capilarização da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS (PNH) nos municípios paraenses. Em 2008, considerando a inseparabilidade entre formação-intervenção, teve início o Curso de Educação Permanente para Formação de Apoiadores da PNH no SUS – Pará, atividade pioneira na região e direcionada a 30 trabalhadores estaduais e municipais. O curso previa como produto a elaboração de análises de cenário com identificação das linhas de ação, construídas no coletivo dos espaços de trabalho, funcionando também como uma oportunidade para identificação de apoiadores institucionais com potencial para atuar como formadores em ações disparadas no âmbito estadual. Os resultados desta experiência demonstraram que ainda é necessária a apropriação dos referenciais da PNH como política pública de saúde, aumentando o protagonismo e responsabilização dos trabalhadores do SUS-Pará na concretização de mudanças na atenção e gestão e na sustentação dos coletivos e do trabalho em rede.

Palavras-chave:

humanização, sensibilização, formação, coletivos, rede.

1Psicóloga e membro da Coordenação Estadual de Humanização da Secretaria de Estado de Saúde Pública (Diretoria Técnica/SESPA). Professora Adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade do Estado do Pará. Coordenadora do Curso de Formação de Apoiadores no SUS-Pará. acsalgado@uepa.br.

4Enfermeira, psicóloga, consultora da PNH e coordenadora do processo de trabalho da Política Nacional de Humanização na Região Norte. teresinhamoreira@terra.com.br

2Psicóloga, consultora da PNH e co-coordenadora da Câmara Técnica de Formação da PNH até 2009. raquel_pedroso@uol.com

3Psicólogo e terapeuta familiar, coordenador estadual de humanização (SESPA). lgnmartins@gmail.com

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Formação

Introdução

O fortalecimento do processo de humanização no Estado do Pará tem sido intensificado nos últimos três anos através das iniciativas disparadas pela Coordenação Estadual de Humanização, setor vinculado à Secretaria de Estado de Saúde, com o apoio institucional da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS (PNH) no sentido do acompanhamento, monitoramento e avaliação das frentes de trabalho.

Localizado em um território marcado pela exuberante riqueza natural, o Pará enfrenta expressivos desafios que incluem sobretudo a regionalização da saúde, o aumento da participação social e a ordenação e fortalecimento da rede primária de atenção, considerando sua posição como segundo maior território geográfico da Região Norte, com uma população superior a sete milhões de habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2007) composta por etnias indígenas, ribeirinhos e quilombolas. Com 143 municípios, o Pará concentra locais de difícil acesso, o que se reflete em especificidades que desafiam o planejamento regional e as políticas públicas no que se refere à alocação de recursos e à consolidação do SUS no caminho da superação das desigualdades intra e inter-regionais (OLIVEIRA, 2008).

O contexto histórico das ações de formação de apoiadores no estado do Pará

Em fevereiro de 2008, durante a reunião do Coletivo Nacional que incluiu representantes dos estados do norte do País, foi concretizado um plano de formação de apoiadores para a região, considerando a escassez em investimentos e prioridades das políticas públicas naquele território. Tal demanda surgiu em função das características e especificidades desta área geográfica que, apesar do avanço técnico e político, ainda se mantém distanciada no seu desenvolvimento social e econômico, reforçando uma posição de desigualdade em relação às outras regiões brasileiras. Um dos encaminhamentos derivados daquele encontro ressaltava a necessidade de priorizar a Região Norte nos investimentos e apoio federais, de modo a facilitar a capilarização da Política Nacional de Humanização, superando as fronteiras e peculiaridades locorregionais, o que representava uma aposta mas também um desafio importante no cenário nacional das ações da PNH.5

As ações de formação da PNH no Pará se iniciaram no primeiro semestre de 2008, como uma primeira etapa de “Oficinas de Sensibilização Humanizasus-Pará”, realizadas nos meses de maio, junho e agosto do mesmo ano, num total de quatro oficinas, como atividades iniciais do Plano de Formação da Região Norte, o qual previa a formação de apoiadores institucionais (CAMPOS, 2005b) para sustentar processos de mudanças da gestão e atenção do SUS estadual. O objetivo desta iniciativa estava relacionado à necessidade de instrumentalizar os trabalhadores da saúde para intervenção nos processos de trabalho (CAMPOS, 2005a), considerando as peculiaridades locais e regionais, com o objetivo de fomentar mudanças nos

5Em 2006, dois trabalhadores foram

escolhidos para participar do primeiro Curso

Nacional de Formação de Apoiadores da PNH e os resultados apontaram

para a necessidade de uma ampliação da articulação em

rede para sustentar a implementação da PNH,

bem como a ampliação do coletivo responsável

por essa frente. Esta experiência funcionou

como um indicador que revelou que a

inserção em processos de formação não

implica necessariamente no engajamento em

ações concretas de transformação, o que, na

realidade estadual, talvez seja reforçado pela pouca

existência de coletivos fortalecidos em torno

desta proposta. Há que se considerar também

que, diferentemente de outros estados brasileiros,

a saúde pública ainda é um tema pouco

problematizado nos cursos de graduação em

saúde, o que dificulta a muitos trabalhadores apropriarem-se de sua

condição de cogestores do processo.

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modos de operar e produzir saúde (AYRES, 2004), a partir dos princípios e diretrizes propostos pela PNH. Como afirmam Benevides e Passos (2005b), esta ação implicava no enfrentamento do desafio conceitual e metodológico concernente à Política Nacional de Humanização, ao mesmo tempo em que demandava a análise de um território ainda pouco explorado em relação à implementação da PNH.

O objetivo dessa etapa inicial, voltada para a sensibilização dos trabalhadores estaduais e municipais, foi realizar um mapeamento de possíveis atores com potencial para ingressar em processos de formação como apoiadores institucionais, concretizando-se também como uma importante oportunidade para divulgação dos princípios, diretrizes e dispositivos da PNH, bem como para consolidação de parcerias para o fortalecimento da rede (CECÍLIO, 2001). Participaram desta fase aproximadamente 120 pessoas provenientes de diferentes municípios paraenses, todas com trajetória de trabalho na saúde.

Além do objetivo estratégico de fortalecer a rede, as oficinas de sensibilização tiveram como resultado a identificação de um grupo de trinta trabalhadores que passariam à fase seguinte da formação, consolidada como um curso de educação permanente para formação de apoiadores.

A importância de formar apoiadores da PNH no Pará já havia sido identificada formalmente no ano de 2006, durante a I Oficina HumanizaSUS Belém, primeiro encontro realizado de forma tripartite na capital paraense, quando trabalhadores das esferas federal, estadual e municipal reuniram-se para planejar e discutir a implementação de ações humanizadoras no âmbito da saúde naquele Estado. O motivo justificado para essa demanda era a necessidade de sensibilizar os trabalhadores do SUS para atuar na difusão da PNH, no que tange aos seus princípios, diretrizes, dispositivos e método, ocasião que serviria também como estratégia da construção e do trabalho em rede.

Àquela altura, uma problemática observada no cotidiano com os trabalhadores do SUS referia-se à dificuldade de apropriação dos dispositivos ofertados pela Política Nacional de Humanização, considerando que a maioria das pessoas que participavam de ações de humanização no Estado não tinham um conhecimento sistemático e aprofundado sobre a PNH, fato que poderia comprometer o entendimento político do ideário da proposta e, conseqüentemente, o fortalecimento e intensificação do processo de divulgação e capilarização das ações para os municípios paraenses.

Outra dificuldade identificada no contato com os trabalhadores estava pautada na sensação de impotência experimentada pelos mesmos quanto ao enfrentamento e superação dos problemas presentes nas instituições de saúde, envolvendo a tríade trabalhador, gestor e usuário. Este comportamento era manifesto sob a forma de descrença em relação à possibilidade de

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Formação

mudança, fato que reforça a assimetria nas relações de trabalho e a alienação do trabalhador diante de seu trabalho, dificultando a relativização de concepções e práticas hierárquicas e menos participativas e inclusivas.

Reforçada à banalização do termo no terreno da saúde (BENEVIDES; PASSOS, 2005a), a humanização era frequentemente associada a uma política de governo comprometida com interesses político-partidários, dificultando o entendimento de sua inspiração como política pública.

Após a fase de sensibilização, as ações de formação de apoiadores foram planejadas como uma estratégia para a descentralização e capilarização da PNH na região, em função das características e especificidades desta área geográfica, que apesar do grande porte, ainda se mantém distanciada de outras regiões do país, fortalecendo a fragmentação das ações em saúde e dificultando a superação das desigualdades em comparação a outras regiões brasileiras, tema que certamente permeia as discussões sobre o processo de humanização do SUS. Outro fato referia-se à necessidade de sensibilização dos trabalhadores para a compreensão e implicação nas questões teórico-conceituais e metodológicas explicitadas pela PNH, superando assim algumas concepções presentes no senso comum que associam o movimento da humanização do SUS a uma visão idealizada e de difícil operacionalização, conforme constado em depoimentos de trabalhadores.

Um desafio, portanto, já se anunciava: realizar um processo de formação considerando a indissociabilidade entre formação/intervenção e atenção/gestão e incluir os participantes em um processo que depende da possibilidade de cada um colocar em análise seus processos de trabalho e intervir neles junto aos outros coletivos do qual fazem parte. O método da formação reaviva o tensionamento existente nos processos de trabalho porque se constitui no entre, no embate do plano de forças e das formas já constituídas (HECKERT; NEVES, 2007).

A formação de apoiadores da PNH

A solidificação das ações em direção à formação de apoiadores da PNH ocorreu através da realização do Curso de Educação Permanente para Formação de Apoiadores da Política de Humanização da Atenção e da Gestão do SUS – Pará, promovido pela Coordenação Estadual de Humanização com o apoio da Coordenação Nacional da PNH/Ministério da Saúde e parceria com a Escola Técnica do SUS-Pará.

O curso foi destinado a técnicos e profissionais inseridos em diversos campos da saúde em municípios paraenses, em um total de 30 participantes. Foram critérios de inclusão a participação nas oficinas de sensibilização e a inserção de trabalho no contexto do SUS estadual e/ou municipal, especialmente em espaços estratégicos para a capilarização e fortalecimento da PNH.

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O curso foi planejado objetivando atender a três metas, considerando o cenário local: 1) formar apoiadores da PNH no Estado do Pará, visando à produção de intervenção nos modelos de gestão e atenção no SUS local, 2) constituir um grupo de trabalhadores que atuam no SUS-Pará com potencial para atuar na condução de processos de formação da PNH; e 3) potencializar a ação dos trabalhadores inseridos no SUS-Pará de modo a fortalecer a capilarização da PNH nos municípios paraenses, em consonância com o Plano Estadual de Humanização.

Como requisito da formação, os participantes produziram análises de cenário em seus territórios de inserção, com o esboço de linhas de ação a serem implementadas pelos apoiadores. A elaboração dessas frentes de trabalho foi acompanhada por um grupo de trabalhadores pertencentes à coordenação do curso, que atuaram como interlocutores do processo junto aos participantes, os quais foram denominados “apoiadores da formação”6, denominação utilizada para designar os participantes do grupo coordenador que atuaram no apoio pedagógico. Vale ressaltar que a experiência decorrente do acompanhamento ao processo revelou a necessidade de reflexão sobre a representação que o grupo de participantes constrói sobre o grupo coordenador, o que revela a necessidade de cuidado no enfrentamento das relações de poder que permeiam o próprio processo de formação.

Um dos resultados relevantes do curso foi a possibilidade de compreender e identificar as demandas de formação locais, aprofundando os resultados já alcançados anteriormente com as oficinas de sensibilização, que apontaram a necessidade de priorizar municípios estratégicos para a capilarização da PNH, considerando a dificuldade de contemplar com essas ações a vasta extensão territorial do Estado.

O curso foi planejado para ser executado em 160 horas, sendo 100 horas de atividades presenciais (divididas em três módulos) e 60 horas de atividades de dispersão. A coordenação do curso, em parceira com o Ministério da Saúde, definiu que esses participantes, especialmente nos períodos de dispersão, se organizariam em duplas ou grupos com maior número de pessoas, com inclusão de trabalhadores da gestão e da atenção, os quais tinham como tarefa a realização de análises de cenário, ficando os participantes agrupados em duas categorias, conforme o quadro abaixo:

6Optou-se pelo uso dessa expressão considerando que os participantes do grupo não se percebiam como formadores dos apoiadores mas sim, como apoiadores da PNH, também em processo de formação, o que representava uma condição semelhante, em certo sentido, aos participantes do curso. Na prática, entretanto, a diferença se configurou pelas ações administrativas e de apoio pedagógico, atributos do grupo coordenador.

Núcleos Territoriais – prioridade aos municípios com capilarização da PNH já em andamento

Núcleos Temáticos – prioridade a áreas necessitadas em termos de fortalecimento por meio de ações de humanização

Marabá, Parauapebas, Tucuruí , Santarém, Conceição do Araguaia, Redenção, Igarapé-Açú, Acará, Oriximiná.

Atenção Básica, Atenção Hospitalar, Saúde Indígena e Populações Tradicionais, Saúde Mental.

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Formação

Os principais temas abordados incluíam a estrutura e funcionamento do SUS; a PNH no contexto do SUS; função apoio institucional; princípios, método e diretrizes da PNH, incluindo ativação de redes sociais, valorização do trabalho e do trabalhador, clínica ampliada, acolhimento, cogestão, entre outros.

A primeira atividade de dispersão consistia na utilização do Método da Roda (CAMPOS, 2003) nos espaços de trabalho com a finalidade de compartilhar a experiência do curso e construir nesse coletivo a análise de cenário, com base em um roteiro apresentado previamente. Esse instrumento tinha, portanto, mais o objetivo de ser um disparador de processo do que uma finalidade em si, cuja utilização pudesse estar desvinculada do cotidiano do trabalhador.

No segundo encontro, os participantes trouxeram essas experiências e a narrativa do que havia sido possível construir até aquele momento, já que na fase seguinte a tarefa seria a construção de linhas de ação para implementação da PNH, o que deveria ser feito como os pares, nos locais de trabalho.

Esta construção com os coletivos locais tinha também como objetivo o exercício da função apoiador, considerando a indissociabilidade formação-intervenção, que implicava colocar em análise os saberes, poderes e afetos que permeiam as relações. A experiência de convívio com os trabalhadores demonstrou que a análise desse entrelaçamento de relações não é um exercício fácil pois sua realização depende tanto da capacidade de escuta de outros discursos, quanto da habilidade para observar os outros, fazendo ou sofrendo impactos da prática.

A experiência do uso de um roteiro de análise de cenário colocou para o grupo condutor do processo de formação algumas aprendizagens ao longo do curso:

- O roteiro, quando houver, precisa ser problematizado com o grupo e adaptado às necessidades e realidades locais;

- A análise de cenário não está desvinculada da intervenção: a análise é intervenção e para analisar/intervir é preciso estar implicado;

- É necessário o uso do Método da Roda (CAMPOS, 2003) nas análises de cenário para o fortalecimento da gestão democrática e participativa;

- Há necessidade de apoios pontuais e presenciais do grupo de apoiadores da formação, no período de dispersão, para a superação da dimensão burocrática da análise tradicional do cotidiano de trabalho.

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A participação da coordenadora da PNH na Região Norte mostrou-se de grande importância para o enriquecimento das discussões, considerando que já existia por parte da maioria dos participantes um vínculo anterior com a mesma, através de eventos realizados no âmbito estadual. Assim, as discussões também funcionaram como indicativos do andamento do processo de humanização no Estado, constituindo-se como um espaço para prover informações sobre a repercussão das ações já realizadas, especialmente em municípios onde se identificam movimentos de capilarização da PNH.

De modo geral, observou-se que a trajetória de inserção no SUS se dava de maneiras variadas, o que fazia com que alguns tivessem mais facilidade de desenvolver alguns temas do que outros, por conta inclusive do tempo de trabalho. Certamente, outras habilidades, como inserção em outros espaços, como conselhos de saúde e movimentos sociais, participação em ações de humanização nos moldes da PNH, características pessoais – por exemplo, compreensão e motivação para atuar na função de apoiador e comprometimento para com a militância do SUS, também se revelaram diferenciais importantes.

Esperava-se com esse curso, como já dito anteriormente, identificar potenciais atores para atuarem como formadores e apoiadores pedagógicos em novas ações de formação no Estado7. Para tanto, os participantes deveriam ao longo do curso se comprometer com seus processos de aprendizagem, apresentar uma disponibilidade para escuta e participação em processos de formação dialógica e reflexiva, manifestar interesse pelo fortalecimento de processos coletivos e democráticos e aproximação com os princípios, diretrizes e método da PNH.

Como nem todos os participantes demonstraram ao final do curso perfil para atuar à frente de processos de formação da Política Nacional de Humanização, houve a necessidade de refletir sobre o seu papel como apoiadores da PNH, o que implicava pensar em soluções inclusivas e que pudessem gerar mecanismos compensatórios à natureza em parte excludente do processo. De certa forma, tal tensão era amenizada pela própria denominação do curso – “formação de apoiadores” - mas a expectativa de que alguns atuariam no futuro como “formadores” havia sido revelada nas oficinas de sensibilização, o que produziu uma reflexão metodológica importante sobre a finalidade da formação atual e as estratégias de continuidade futuras, entre as quais, o lugar dos participantes nas ações de formação realizadas no futuro. Uma observação preliminar era de que nem todos atuariam como “formadores”, embora com potencial para atuarem como apoiadores da PNH no Estado, lugar este que depende também de uma série de variáveis. A idéia inicial era a de que, após a realização do curso, todos viessem a fazer parte do Coletivo Ampliado da Humanização no Estado do Pará, fortalecendo assim o trabalho em rede.

7Partindo desta perspectiva, pretende-se realizar a concretização da próxima etapa da formação, prevista para o segundo semestre de 2009, quando alguns dos apoiadores que concluíram o curso, atuarão na função de formadores.

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Formação

A PNH em curso: da superação da incerteza à experiência de corresponsabilização na construção de redes

Os depoimentos dos trabalhadores revelaram que os encontros iniciais com a PNH freqüentemente são acompanhados por uma sensação de impotência e descrença, pela distância existente entre os ideais da humanização e o cotidiano do trabalho, o que normalmente suscita questionamentos sobre como sustentar a proposta da PNH na prática de um cotidiano permeado e atravessado pelas contradições presentes no dia-a-dia dos serviços e da gestão. Um dos questionamentos recorrentes no início do curso referia-se à tensão sobre os modos de fazer humanização quando não se tem o apoio dos gestores, fato ressaltado como fundamental para a mudança de práticas hegemônicas existentes no SUS.

Durante a realização dos encontros, houve a preocupação de enfatizar o compromisso para com o curso, sendo pontuada a importância da frequência e pontualidade às atividades como um critério de certificação, informação esta que constava no projeto do curso recebido pelos participantes. Embora possam parecer injustificadas preocupações desta natureza quando se propõe o exercício da autonomia e protagonismo, o estabelecimento de regras de funcionamento grupal, ainda que flexibilizadas por algumas situações especiais, é uma forma de demonstrar que existe uma organização no funcionamento do curso, ainda que se adote uma metodologia mais aberta no processo de construção e troca de conhecimento. A pactuação grupal, acompanhada das discussões sobre a inseparabilidade da formação- intervenção, apontou para a intensificação da responsabilização dos trabalhadores quanto ao processo de formação.

Os relatos dos trabalhadores revelaram a escassez de espaços de reflexão nas instituições que favoreçam a problematização dos processos de trabalho, o que foi apontado como importante para diluir os tensionamentos e compartilhar as experiências, especialmente pela progressiva apropriação do papel dos trabalhadores nas transformações e cogestão do SUS.

A crescente grupalidade experenciada no grupo e a oportunidade de estar em roda foram mencionadas na avaliação feita pelos participantes como pontos positivos no processo, sendo que após a realização do último módulo alguns subgrupos permanecerem em contato regular para planejar e executar alguns encaminhamentos pactuados ao final das atividades.

Na avaliação dos participantes, foi destacado que há conteúdos que mereceriam um maior aprofundamento como, por exemplo, cogestão, rede e avaliação. O que se observa nesses espaços de formação é que há uma demanda por parte dos trabalhadores do SUS-Pará em direção ao aprofundamento de sua compreensão sobre a PNH e sobre os referenciais téorico-metodológicos que a sustentam, o que talvez se exprima na angústia inicial já

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relatada, quando os participantes entram em contato com a proposta. No entanto, quando a abordagem dos temas ocorre de forma sistemática, parece haver uma maior facilidade para compreender o significado e a forma de operacionalização da PNH, o que se verificou através dos elogios feitos à forma de apresentação de um dos consultores.

Foi necessário trabalhar junto aos participantes a análise do processo de formação mais do que seu produto, visto que durante o acompanhamento percebia-se uma preocupação na apresentação de uma descrição do cenário, em detrimento de uma observação mais analítica dos processos e forças em ação operando sobre este. O acompanhamento aos apoiadores revelou que nem todos conseguiram construir grupalidades para a elaboração da análise, o que se refletiu, em alguns casos, em descrições predominantemente focadas em uma ótica pessoal. Talvez este tipo de enfoque tenha sido reforçado por equívocos na condução metodológica do processo que focalizaram a importância da tarefa, de certa forma com um direcionamento previamente estabelecido, já que foi entregue aos participantes a sugestão de um roteiro para realização da análise.

Embora em muitos momentos os participantes identificassem problemas na gestão dos serviços, a análise das dificuldades ainda se manteve centrada em questões macroestruturais. Um aspecto frequentemente citado nas apresentações foi o desconhecimento do SUS por parte dos trabalhadores e a crença de que as mudanças só ocorrem quando há apoio da gestão, conteúdo que repetia uma análise inicial dos participantes quando o curso se iniciou. Neste sentido, observa-se a necessidade de que os processos de formação produzam nos atores envolvidos a percepção de que a humanização, longe de ser uma proposta romântica e idealizada, é sobretudo uma proposta de transformação dos processos de trabalho, que visa colocar em análise idéias e práticas vigentes que fortalecem a alienação e o não-engajamento da maioria dos trabalhadores.

Considerando o que foi abordado anteriormente, faz-se necessário que a análise de cenário seja entendida como uma oportunidade de exercitar constantemente a problematização dos processos de trabalho por meio do fortalecimento do trabalho em rede, o que certamente auxilia a compreensão das forças que mantêm os campos problemáticos em saúde. Mais do que uma tarefa, é um exercício constante que requer do trabalhador a capacidade para colocar em análise o seu próprio lugar. Em relação a isto, muitos trabalhadores relataram que a realização da análise propiciou um olhar e escuta mais apurados sobre seus cotidianos de trabalho, aumentando a compreensão de seu papel como apoiadores da PNH. Como relataram alguns participantes, foi o “aprender-fazendo” que tornou possível compreender a proposta da Política Nacional de Humanização.

O desafio de “mudar para intervir” (BENEVIDES; PASSOS, 2005b) foi ressaltado nas discussões quando foi mencionada a inversão metodológica proposta pela PNH no que se

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Formação

refere à investigação/intervenção sobre os campos problemáticos. De forma interessante, alguns relatos demonstraram que a realização da análise de cenário desperta a atenção dos outros trabalhadores. Neste sentido, cabe mencionar que alguns participantes já foram convidados para apresentar suas análises de cenário nos seus espaços de trabalho, entretanto, as motivações para esta demanda ainda precisam ser melhor compreendidas.

Outro aspecto que merece destaque refere-se ao fato de que alguns apoiadores, no decorrer do curso foram convidados para ocuparem funções de gestão no SUS, fato que inclusive produziu dúvidas quanto à tarefa proposta, em função das mudanças no espaço de trabalho. Esta experiência reforça mais uma vez a necessidade de que a análise de cenário extrapole a dimensão do espaço físico onde se insere o apoiador, sendo flexibilizada para incluir também os processos de transição e deslocamento que às vezes ocorrem de maneira imprevista, incluindo-os também como componentes do cenário analisado.

A análise preliminar da formação em saúde sob o enfoque da PNH

De modo geral, a avaliação do processo de formação no Estado do Pará é positiva, considerando que já são percebidos alguns efeitos do processo, a exemplo da participação dos apoiadores nas atividades promovidas pela Coordenação Estadual de Humanização em parceria com a PNH, durante o Fórum Social Mundial, realizado em Belém, no período de 26 de janeiro a 2 de fevereiro de 2009.

Após o término do curso, trabalhadores inseridos na formação decidiram implementar o Núcleo de Humanização e Saúde Mental, que realiza reuniões periódicas para programar conjuntamente as ações neste campo, como um exercício de aposta na cogestão. Do modo semelhante, o Coletivo da Atenção Básica, também formado por apoiadores, continua suas reuniões periódicas, com uma programação de atividades que incluem a realização de eventos de sensibilização sobre a PNH para os trabalhadores do SUS.

No início do mês de julho de 2009, Parauapebas realizou o IV Seminário Municipal de Humanização, com a participação dos apoiadores no planejamento e execução da programação do evento. Poucos dias antes, a Coordenação Estadual, em parceria com uma das apoiadoras que integraram o curso, realizou uma ação conjunta com o Museu Emílio Goeldi e UNICEF, com o objetivo de discutir a saúde indígena à luz da PNH, tendo como alvo as tribos Gavião e Uai-Uai, localizadas respectivamente nos municípios de Marabá e Oriximiná.

Como afirma CAMPOS (2005a), no debate sobre a humanização há que se contemplarem duas dimensões. A primeira refere-se à necessidade de produção de novas

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utopias, enquanto que a segunda refere-se à capacidade de interferir nas práticas em saúde. Como o Pará vem passando por uma renovação de mão-de-obra com ingresso de novos concursados, haja vista que tradicionalmente grande parte dos cargos públicos era frequentemente ocupada por servidores temporários, acredita-se na possibilidade de uma maior continuidade nas ações à medida que as pessoas exercitem sua capacidade de refletir sobre os processos de trabalho. Diferentemente do passado, os trabalhadores incluídos nas ações de formação possuem vínculos estáveis com o trabalho, o que tende a aumentar o seu envolvimento nas transformações.

Atualmente, todos estes trabalhadores passam por um processo de ingresso com quatro módulos teóricos incluindo conteúdos sobre o SUS, direitos e deveres, seguridade social e humanização8 - este último, ministrado por uma das apoiadoras que concluiu a formação. Esta iniciativa ainda está limitada a um número reduzido de trabalhadores estaduais, mas representa uma excelente oportunidade de contato com a proposta da PNH. Ampliar estes espaços de divulgação e sensibilização é criar um terreno fértil para processos de formação futuros e para a incorporação da humanização nos cotidianos de trabalho, produzindo e ao mesmo tempo resgatando o encantamento dos trabalhadores, o que para muitos demanda tempo e elaboração.

Campos (2005b) considera a humanização como um processo social e subjetivo que implica na transformação dos sujeitos e na ampliação de sua capacidade para agir nas relações. Os modelos dicotomizados e hierarquizados de gestão ainda prevalecem sobre a maioria das instituições de saúde estaduais e esta realidade foi expressa nos depoimentos de muitos trabalhadores. Por outro lado, o desejo de renovação e o clamor por mudanças apontam para a imperiosa tarefa de descobrir novos enfrentamentos para os padrões rígidos e cristalizados de agir que dificultam e desestimulam as mudanças, ainda que os trabalhadores reconheçam a necessidade delas.

Na Região Norte, o Pará ocupa lugar de destaque na capilarização da PNH, cuja sedimentação e sustentação tem sido fortemente influenciada pela formação de apoiadores. Alguns deles têm tido importante papel no estabelecimento de pactuações com segmentos da gestão municipal e da rede de atenção em saúde. As ações em alguns locais já começam a ganhar força e a potencializar o Coletivo Ampliado de Humanização do SUS-Pará9, criado para discutir e integrar as ações de humanização no Estado.

Acredita-se que a criação de espaços de formação foi uma importante iniciativa para o estado do Pará, considerando a necessidade de fortalecimento do processo de humanização nas práticas de saúde através do aumento do protagonismo dos sujeitos envolvidos e do fortalecimento de ações em rede. A formação de apoiadores reforçou a certeza em um horizonte de grandes possibilidades no SUS-Pará, ao mesmo tempo em

9As reuniões do Coletivo ainda se mantêm restritas às coordenações de áreas técnicas da SESPA mas a inclusão de novas parcerias tem sido realizada para aumentar a representatividade dos diversos setores envolvidos na gestão e atenção do SUS-Pará.

8Os módulos são ministrados na Escola de Governo do Estado do Pará (EGPA), como parte do Programa Servidor Cidadão – Curso de Capacitação para Servidores. O módulo “Humanização em Saúde Pública e Saúde do Trabalhador” tem duração de 20 (vinte) horas.

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Formação

que alertou para a necessidade de se considerar as particularidades e complexidades de cada estado, que vão sendo reveladas pelos e nos processos em andamento.

Certamente, muitos desafios ainda precisarão ser enfrentados de modo a superar as dificuldades vividas no sistema local através de mudanças efetivas nas práticas em saúde. Revigorar o desejo de mudança e a força dos trabalhadores e dos coletivos para sustentar os processos disparados dependerá da habilidade de que os mesmos retomem o lugar de sujeitos de seu próprio destino em busca de práticas mais éticas e solidárias que resgatem a valorização da saúde e o direito à vida.

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OLIVEIRA, P. T. R. Desigualdade Regional e o Território da Saúde na Amazônia. Belém, PA: Universidade Federal do Pará, 2008

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ig o

Memória como cartografia

e dispositivo de formação-intervenção no contexto dos cursos da

Política Nacional

de Humanização

Claudia Abbês Baêta Neves1

Laura Gonçalves2

Monica Roza3

Serafim Santos Filho4

Formação

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Resumo

Este artigo visa analisar uma experiência de formação em saúde para agentes sociais como apoiadores da Política Nacional de Humanização/PNH. No contexto da “formação de agentes sociais no território” exploramos de forma bastante intensa e criteriosa a utilização da memória como dispositivo de intervenção/produção coletiva no sentido da saúde pública. A produção e validação coletivas de memórias tornaram-se parte do processo de formação e nos levaram a problematizar continuamente seu contexto e demarcar a memória em sua função de método de acompanhamento de processos de produção e de dispositivo de intervenção. Nesta direção, a concepção de formação como intervenção se afirma na indissociabilidade entre pensamento e vida, entre invenção de si e de mundo, trazendo para o debate das políticas de formação em saúde o desafio teórico-metodológico de construção de práticas que incluam e sejam permeadas pelas experiências que os sujeitos-alunos trazem em sua história de relações nos territórios de vida-trabalho.

Palavras-chave:

Formação em saúde, memória, humanização em saúde, cartografia.

1Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense. Foi consultora da PNH. abbes@luma.ind.br

2Doutoranda do departamento de Medicina Preventiva da Unicamp e consultora da PNH desde 2007. laulmg@gmail.com

3Professora adjunta do Departamento Interdisciplinaer do PURO/ UFF. Consultora da PNH desde 2007. monica.roza@gmail.com

4Professor da PUC-MG e pesquisador da UFMG. Consultor da PNH desde 2004. serafimsantos@terra.com.br

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Concepção dos cursos-PNH e compreensão de memória

Envolver-se com a produção do cuidado em saúde nos “lança” irremediavelmente no campo da complexidade dos seus modos de gestão e das relações entre trabalhadores, gestores e usuários dos serviços de saúde. Nesta compreensão, nossa aposta ético-política nos processos de formação implica a inclusão desta complexidade e a potencialização das interferências e participação efetiva desses sujeitos. Uma opção que não cuide dessa inclusão (ou que promova exclusão) não sustenta a efetiva alteração dos modelos de atenção e de gestão no âmbito do SUS. A construção de processos de formação em saúde, considerando esse referencial da “inclusão”, implica estarmos atentos a essa complexidade e fazermos escolhas teórico-metodológicas que expressem um campo de interlocução por entre os saberes, indissociado de um método, de um modo de fazer a formação. Essas escolhas são sempre escolhas ético-políticas (HECKERT; NEVES, 2007).

Quando queremos pensar as interfaces entre a formação de profissionais de saúde e os modos de cuidar e gerir no Sistema Único de Saúde (SUS) urge que problematizemos o que podemos, o que queremos e, principalmente, como fazemos para contribuir na construção de um outro modo de agir e construir nossas relações no campo da saúde e do próprio viver. O que aqui buscamos afirmar é uma aposta radical na invenção de um outro mundo possível, de outros modos de estar nos verbos da vida e, especialmente, de uma saúde pública possível. Possível porque não se pauta em abstrações transcendentes, mas leva em conta aquilo que é efetivado como realidade no estado de coisas e ao mesmo tempo ultrapassa esta realidade, atentando para o que nela é tencionado, para o que nela se anuncia como movimento de ruptura e desvio instituinte.

Nossas intervenções no campo da formação em educação e saúde, tanto na universidade quanto em ações de formação junto a militantes de movimentos sociais, pautam-se na compreensão da indissociabilidade entre processos de formação e processos de intervenção nos movimentos do real. Nesta direção, nossa concepção de formação como intervenção se afirma na indissociabilidade entre pensamento e vida, entre invenção de si e de mundo, trazendo para o debate das políticas de formação em saúde o desafio teórico-metodológico de construção de práticas que incluam o cotidiano dos serviços, seus desafios e suas relações com os modos de fazer o cuidado e a gestão no território. Práticas que incluam e sejam permeadas pelas experiências que os sujeitos-alunos trazem em sua história de relações nos territórios de vida-trabalho.

Neste texto, partimos da experiência de implementação de um processo de formação/ curso para agentes sociais como apoiadores da Política Nacional de Humanização (PNH). No contexto da “formação de agentes sociais no território”, exploramos de forma bastante intensa e criteriosa a utilização da memória como estratégia de intervenção/produção

Formação

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coletiva no sentido da saúde pública. A produção e validação coletivas de memórias tornaram-se parte do processo de formação e nos levaram a problematizar continuamente seu contexto e demarcar a memória em sua função de método de acompanhamento de processos de produção e de dispositivo de intervenção.

Como método, a produção de memórias é uma cartografia, um procedimento que, em si, pode ser considerado como uma prática mnêmica. É um procedimento para o estudo da dimensão processual dos modos de produção de subjetividade - e esses modos não se deixam apreender por metodologias que representam os objetos, fixando-os em categorias abstratas e universais, e que deixam de fora da pesquisa/projetos o fluxo processual no qual as subjetividades são produzidas (BARROS; KASTRUP, 2009). Cartografar é acompanhar a trajetória da experiência de um tornar-se. E é somente uma memória que pode ser eleita como um método de apreensão de um tornar-se.

A cartografia é um método de estudo-intervenção do socius proposto por G. Deleuze e F. Guattari que nos convoca a uma experimentação problematizadora no acompanhamento dos processos de composição e decomposição de uma realidade ou matéria, apreendendo-a em seus índices imateriais e movimentos conectivos na produção do socius e dos modos de subjetivação. Neste sentido, implica menos a apreensão da realidade como matéria de desvelamento e mais a afirmação da realidade em sua potência de abertura de sentidos e invenção. Pois é no encontro, no plano das forças, na potência de propagação de experiências, que afetamos e somos afetados pelos limites do saber, pelos constrangimentos da matéria, pela emergência de outras percepções e de qualidades inesperadas que expressam a heterogênese do processo em questão e a sua potência para a invenção de novas subjetividades e de novos mundos. Um fazer cartográfico requer um aprendizado da escuta e da atenção às forças do presente que trazem o novo em seu caráter disruptivo e nos possibilitam indagar: que espécie de vida este e/ou aquele agenciamento promove? (NEVES; MASSARO, 2009).

O método cartográfico requer um dispositivo para funcionar. O dispositivo nas atividades de campo possui funções de referência, de explicitação e de produção da realidade. Na articulação da repetição e da variação, a memória aponta sua função como dispositivo. Segundo Kastrup (2009) “a prática da cartografia cria condições para a transformação das relações entre os vetores afetivos, cognitivos, institucionais, micro e macropolíticos, acionando movimentos e sustentando processos de produção”. Nas práticas de produção de saúde, essa transformação se mostra nos modos de fazer, de se organizar, de construir e desenvolver ações coletivamente e de avaliar o processo e seus efeitos. Transformação nos processos de trabalho nos quais estão implicados diferentes sujeitos, que se transformam também.

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Formação

A apreensão dos processos de produção de subjetividade é a apreensão de uma transformação, de um movimento. É nesta direção que afirmamos que a subjetividade é um processo que excede o modo-sujeito no qual somos constituídos; ela é índice de um inacabamento produtivo aberto a todos os devires. Considerando esse inacabamento, a memória pode dar consistência a movimentos ativos ou autônomos na produção do cuidado de si e do outro.

Acompanhar processos de produção de saúde pública tem sido a aposta e o desafio metodológico da Política Nacional de Humanização, que entende que a produção social da saúde é inseparável de processos de produção de subjetividade, ou seja, que ela não se dá sem a produção de sujeitos capazes de cuidar de si e dos outros. É nesta convocação – a criar outros modos de estar nos verbos da vida – que reside a força ético-política da proposta da PNH, de sua política de formação e da memória como um de seus dispositivos/ método.

Na PNH, falamos de um método como “um caminhando”, como um acompanhamento do processo em seus percursos e percalços, em meio ao qual, e no qual, ele mesmo se inscreve, sofre desvios e perturbações. O método, sob este aspecto, é pensado como um conjunto de regras facultativas (FOUCAULT, 1985) que possibilitem um trabalho constante voltado para a precisão, para a constituição conceitual, para a análise do misto (atual e virtual) presentes num campo problemático. Assim, o que buscamos como matéria de análise são os “movimentos-acontecimentos” (FOUCAULT, 1979) que produzem uma realidade dinâmica e complexa e, ao mesmo tempo, são por ela produzidos. Pois toda produção de realidade é dinâmica, complexa e efeito de uma dispersão de movimentos-acontecimentos que, em seus efeitos e conexões, expressam o campo problemático no qual se inscreve. O campo problemático nos possibilita analisar os acontecimentos em seu misto, ou seja, naquilo que portam como atualização de visibilidades, dizibilidades e expressão do estado de coisas e no que enunciam como virtualidades produtoras de estranhamentos, rupturas e inflexões que provocam alterações e ampliam a sensibilidade aos regimes de visibilidades e expressão instituídos em modos de ser, fazer e sentir a realidade. Vemos então, que o próprio processo de formação é convocado a esta experimentação problematizadora da química do mundo para nela, e com ela, acompanhar seus jogos, seus rastros de circulação, fazer sua cartografia.

Abordar as práticas de cuidado e de gestão em saúde implica compreender a multiplicidade que as constitui. Se apostamos em processos de formação potencializadores de movimentos de autonomia e de mudança nas práticas vigentes no SUS, tal aposta somente terá efetividade se esses movimentos estiverem conectados com os processos de trabalho nos serviços de saúde, seus trabalhadores e usuários, levando em conta os seus territórios- espaços concretos de vida. Nessa compreensão, a noção de formação que objetivamos

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afirmar implica ações e metodologias ascendentes, engendradas em um processo de construção coletiva com os sujeitos envolvidos, e se confronta diretamente com a instituição- especialismos atualmente característicos de muitos processos. Modos de formar, modos de trabalhar e modos de subjetivar são processos coletivos inseparáveis, ainda que distintos (BARROS, 2003).

O curso da Cidade de Deus, Rio de Janeiro

Pretendemos apresentar a utilização da memória no processo de implementação e acompanhamento do “Curso de Formação de Agentes Sociais como Apoiadores no Território” (BRASIL, 2007a) realizado no Rio de Janeiro, para moradores da comunidade de Cidade de Deus.

Esse curso5, realizado no período de outubro 2007 a fevereiro de 2008, se construiu a partir da demanda dos movimentos sociais e inaugurou uma parceria de cooperação técnica entre Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/PNH e movimentos sociais ligados à saúde e educação na Cidade de Deus, mais especificamente o Grupo Alfazendo e o Comitê Comunitário Cidade de Deus. Tal parceria resultou na realização de um curso voltado para moradores da comunidade que tinham habilitação como auxiliares e técnicos de enfermagem.

A articulação entre poder público e as redes/movimentos sociais foi uma demanda 6 que se produziu nos percursos do trabalho e veio ao encontro do que se configurava como temática prioritária da Política Nacional de Humanização (PNH/MS) em 2007. As rodas de conversa com os militantes do movimento Alfazendo e do Comitê Comunitário local para análise e pactuação da demanda foram produzindo inflexões nos modos de fazer das políticas de formação vigentes experimentadas, tanto pelos militantes quanto pelos consultores da PNH, produzindo como objetivo do curso formar agentes sociais no âmbito da Política Nacional de Humanização capazes de articular/fomentar redes locais de participação e intervenção no desenvolvimento das ações de saúde no território.

A experiência possibilitou a construção de metodologias participativas e avaliações emancipatórias que fortaleceram o protagonismo dos trabalhadores/usuários. Teve como propósitos principais: fomentar no processo de formação a leitura e apreensão da realidade de saúde local, compreender a dinâmica de funcionamento das práticas de saúde nas unidades do entorno e analisar os processos instituídos de gestão e atenção nas unidades locais a fim de potencializar a construção de redes e movimentos de mudança nas práticas de cuidado e de gestão. Uma das principais finalidades desse processo de formação-intervenção foi a construção de ações de fomento ao protagonismo dos sujeitos-

5O curso aconteceu aos sábados na própria comunidade, na sede do Alfazendo, com uma carga horária de cerca de 100 horas, sendo 64 presenciais e 36 de atividades de dispersão (estudo e intervenção). Formou 30 agentes sociais na comunidade. Os encontros temáticos presenciais foram de 8 horas cada e foram realizadas algumas rodas de conversa com o grupo antes do início do curso, para análise da demanda e pactuação do funcionamento.

6A demanda emergiu de um reencontro, num colóquio sobre movimentos sociais realizado na Universidade Federal Fluminense, entre a professora do Departamento de Psicologia Claudia Abbês Baêta Neves, à época também consultora e coordenadora do HumanizaSUS/Rio, e uma líder comunitária da Cidade de Deus.

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Formação

trabalhadores-moradores da região, participando ativamente do mapeamento coletivo das situações-problema e da elaboração de “planos de intervenção” de desenvolvimento local. Ao se implicar com o (re)conhecimento da realidade, implica-se também com uma “outra atitude”, modificando a forma de participação da rede social nas unidades e buscando a construção de rede com os serviços.

Nesse processo de formação, a equipe HumanizaRio7 apostou num “modo de fazer” coletivo para a construção dos instrumentos de acompanhamento, buscando aumentar o grau de corresponsabilidade dos sujeitos que se formavam como apoiadores e fomentar sua autonomia e protagonismo. A metodologia do curso foi proposta, detalhada e pactuada no primeiro encontro com o grupo de participantes/alunos. O desenvolvimento do processo de formação englobou: rodas de conversa para análise da demanda e pactuação do funcionamento do curso, módulos temáticos quinzenais, organizados com momentos de exposições dialogadas, problematizações a partir da realidade local e dos temas abordados e construção coletiva de propostas de ação, agregando-se referenciais e instrumentos avaliativos. Os planos de estudos e de intervenções foram desenvolvidos contando com encontros complementares e de dispersão a partir de atividades de campo em que os alunos fizeram exploração do território e visitas às unidades de saúde, com análise da realidade e conhecimento das demandas locais.

Os encontros/módulos temáticos pautavam a saúde-cuidado-organização do sistema como objeto de análise, cruzando reflexões sobre as situações dos serviços e a inserção dos próprios agentes-apoiadores como trabalhadores, usuários, sujeitos. Partindo-se da máxima da Análise Institucional Socioanalítica “transformar para conhecer a realidade”, as atividades do curso foram entendidas como dispositivos de problematização das experiências em saúde visando à ampliação e o compartilhamento de experiências no sentido da produção e fomento das redes.

A metodologia participativa apostou na transversalização da comunicação de forma a garantir que as diferenças e divergências pudessem produzir tensões e problematizações necessárias à diferenciação/transformação no processo de formação. O objetivo era que os agentes-profissionais de saúde extraíssem de suas vivências e experiências os elementos disparadores de estudo e reconhecimento/investigação da realidade, ao mesmo tempo em que pudessem intervir nessas realidades tomando por referência a PNH e seus dispositivos.

Baseando-se nos princípios da “avaliação formativa”, desenvolveu-se uma proposta de acompanhamento sequencial das atividades e planos de intervenção, com dois focos principais: (I) subsidiando a adequação e consistência dos planos quanto à capacidade de se colocarem como propostas de encaminhamento de situações-problema (da realidade

7Esta equipe era constituída por Claudia

Abbês Baêta Neves (coordenadora do

HumanizaRio e do curso), Serafim Santos Filho (cocoordenador

do curso e consultor da PNH) e pelas consultoras

da PNH Monica Roza e Laura Gonçalves. Da

parte da Cidade de Deus a cocoordenação do curso

foi realizada por Iara Regina da Silva Oliveira

(Alfazendo) e Lizete Martins da Silva (comitê

comunitário).

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local) e (II) norteando uma articulação concreta com os dispositivos da Política Nacional de Humanização, observando-se com isso a capacidade dos “alunos” de se apropriarem dos princípios e diretrizes do HumanizaSUS.

A memória passou a ser um registro produzido coletivamente e refletindo todo o processo vivido no percurso da formação. Neste sentido, criou-se um movimento contínuo de validação das memórias de cada encontro, movimento incorporado como estratégia de acompanhamento de todo o processo e que possibilitava que o acompanhamento fosse vivenciado/experimentado pelo próprio grupo, corresponsabilizando-se com um olhar avaliativo sobre o seu fazer-aprender. Através desse exercício de registrar e “revisitar” o que havia sido discutido no encontro anterior, os próprios alunos-apoiadores percebiam tanto os movimentos de variação dos sentidos que a “humanização da saúde” ia ganhando e que ali já se apresentavam como também as variações produzidas entre um encontro e outro. Articulando essas compreensões com as possibilidades concretas de ações no cotidiano, a própria discussão gerada no processo de validação da memória possibilitava uma maior consistência e adequação dos planos de intervenção, bem como a articulação concreta desses planos com os princípios da PNH. Queremos mostrar que essa forma de metodologia participativa de acompanhamento já é em si mesma uma estratégia de fortalecimento das redes locorregionais de saúde. Na tessitura da memória fabricada coletivamente, um processo coletivo de produção de subjetividade também é fabricado.

A validação da memória e o método cartográfico

A estratégia metodológica da validação da memória foi uma tarefa realizada pelo grupo desde o primeiro encontro. Tratava de dar validade ao relato por escrito dos acontecimentos do dia. Validamos primeiramente o “chamado” de parceria para realização do curso como luta do movimento social para o desenvolvimento local, refletindo o desejo de “ser semeador de humanização na Cidade de Deus”. A seguir, se foi validando a memória de cada encontro, com os temas abordados, as questões levantadas no debate e os encaminhamentos propostos.

A validação da memória serviu de instrumento de acompanhamento do curso ao mesmo tempo em que serviu de validação para o próprio curso, ocorrendo a cada encontro, no início do dia de trabalho. Funcionou como um dispositivo, pois promoveu intervenções no grupo, além de configurar-se como um momento onde o próprio curso era criado coletivamente. Foi utilizada como instrumento de apreensão do processo do curso, pois refletia os entendimentos, impasses, queixas, decisões, mudanças no grupo, bem como os caminhos traçados e ajustados pelo próprio (per)curso. Pelo fato de ser uma memória e inicialmente um registro do ocorrido no último encontro, esse instrumento fez operar uma

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Formação

experiência de estranhamento no grupo a partir da repetição dos sentidos dos enunciados anteriormente expressos. Estranhamento este entre o sentido que foi dado a um tema no último encontro e o novo sentido que no dia da validação apresentava-se para cada um. Durante a validação, a memória era (re)construída coletivamente e nela eram valorizadas, então, as falas do grupo que revelavam processos de transformação nos sentidos que a “humanização” ganhava ao longo do curso. Foram destacados os sentidos que lançavam problemas, que questionavam a realidade, mais do que aqueles que refletiam queixas e revelavam uma atitude de reconhecimento da realidade. Enfatizando os primeiros sentidos, criou-se uma estratégia construtivista numa certa política cognitiva8. A função que a estratégia de validação das memórias ganhou no percurso fez com que ela se tornasse, pela força da experiência, um instrumento de destaque.

Aprofundando a discussão da memória como método e como dispositivo

Do ponto de vista operacional, os registros de memórias eram realizados a cada encontro do curso. Precedendo a oficina temática do dia, o grupo participava de um momento de construção/validação da memória do encontro anterior. Sendo uma estratégia de planejamento, acompanhamento e avaliação do/no curso, o grupo, em duplas diferentes a cada vez, construía uma memória do último encontro, cumprindo com isso uma função de registro do que se passou. Essa memória construída era validada no grupo, ou seja, ao ser apresentada deveria contar com a concordância ou não do grupo acerca do relato e incluir modificações debatidas naquele momento coletivo, na forma de uma oficina de validação.

Na experiência deste curso de formação, a memória foi tomada em um duplo distanciamento de seu sentido mais tradicional e aparece relatada aqui como método e como dispositivo, assim tendo sido articulada nas/com as oficinas que fizeram parte da dinâmica de formação9. Nessa articulação também demarcamos dois pressupostos: dos momentos de validação de memória como estratégia de um método cartográfico e da existência de uma primordial interface entre a cartografia e a memória.

A cartografia foi praticada no curso em experiências de oficinas em grupo. Selecionamos aqui uma das oficinas temáticas para demarcar/ilustrar sua articulação com a utilização da memória em seu duplo papel (de método e dispositivo). A oficina de humanização da assistência materno-infantil foi conduzida por uma consultora da PNH que pediu ao grupo que fizesse uma roda colocando um grande pedaço de papel no chão e tomando como desafio discutir a saúde materno-infantil a partir da dupla experiência do grupo na função de usuários e profissionais de saúde. Ampliando as questões relativas à saúde da mulher e da criança, ela propôs construir uma linha da vida a partir do nascimento de uma menina e “rechear” o caminho dessa linha com pontos importantes da vida cotidiana. Esses

8O conceito de política cognitiva busca evidenciar

que o conhecer envolve uma posição em relação ao mundo e a si mesmo,

um ethos. Expressa ainda a idéia que o mundo não

é dado, mas efeito de nossa prática cognitiva é

construído com ela e pode se tornar uma atitude

encarnada de uma certa maneira de estar no

mundo, de habitar um território existencial e

de se colocar na relação de conhecimento. Cf.

Kastrup, Tedesco e Passos (2008).

9Algumas dessas reflexões foram construídas com o grupo de estudos Limiar

do departamento de Psicologia da Universidade

Federal Fluminense, que vem estudando e produzindo relatos de

pesquisa sobre o método cartográfico e com o qual

compartilhamos essa experiência.

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pontos podiam partir de transformações ou inquietações experimentadas nas diferentes fases da vida. A linha foi construída pelo grupo e desenhada no papel a partir de relatos de experiências e conversas entre todos. Junto com essa construção, a consultora propôs pensar como essas fases estão implicadas nos serviços de saúde e como vem se construindo essa atenção, já que nem sempre foi do mesmo jeito.

Construindo uma linha não-reta da vida, o grupo simbolizou o nascimento da menina por uma estrela e dentre muitas características do nascimento até a idade de 10 anos, quando a linha da vida da menina chegou na primeira menstruação e nas questões da sexualidade, um sentido chamou especial atenção do grupo. Alguns expressaram que a idade da menstruação era um momento arriscado, pois era um momento em que a “sem- vergonhice” das mulheres surgia e a menina corria o risco da gravidez e da prostituição. E que, por isso, a menstruação ficava sob o olhar controlador das mães. Os integrantes do grupo com a função de acompanhar/cartografar a formação questionaram: ocorre “sem- vergonhice”? O que é “sem-vergonhice”? O grupo se pôs a problematizar esse sentido indo ao encontro de sua criação e de questões relativas à inocência, ao desejo, à culpa, à violência, à educação, à saúde e ao cuidado. O grupo repensou a fala da “sem-vergonhice” e construiu a idéia de que o início da sexualidade pode vir junto com a dificuldade em lidar com o assédio, com o próprio interesse sexual, com a estimulação hormonal... E que o início da vida reprodutiva mistura-se com sintomas de saúde vida afora: dificuldades, preconceitos, perda da inocência, estimulação precoce. Questões importantes para profissionais de saúde que encontrariam as mais diferentes situações envolvendo a sexualidade, principalmente na atenção materno-infantil. Afinal, como é possível praticar o acolhimento necessário ao cuidado da mulher, menina, ou criança se o profissional se conduz por preconceitos?

A linha da vida continuou a ser construída pelo grupo e a menina se tornou mulher e mãe. A oficina seguiu sempre articulando os momentos da linha da vida da mulher com as práticas em saúde, alertando o grupo para a necessidade de cuidado, e não de julgamento, e para situações que revelam que o modelo de atenção à saúde da mulher ainda é violento e fragiliza as mulheres.

No momento de validação da memória dessa oficina, o grupo se deparou com a expressão “sem-vergonhice” e experimentou um estranhamento: “dissemos isso?” A validade da memória foi então questionada.

O estranhamento que a validação da memória causou parece indicar que ela se configurou nesse caso como um dispositivo. A designação “validação da memória” nos convoca a um certo esforço. Dada a ambigüidade que tal proposição impõe, dispara um duplo sentido: (I) a memória é validada, (II) a memória é aquilo que valida. O dispositivo se configura em uma articulação entre os dois sentidos. Validar a memória é tornar verdadeiro o registro

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Formação

da experiência (a memória da experiência). Nesse dispositivo assim montado a memória é validada ou a memória é o que valida? Num certo nível do dispositivo a memória é validada, e esse é o procedimento: verificação do registro. Porém, no estranhamento (“dissemos isso?”) o dispositivo indica que se a validação da memória é a memória sendo validada, a memória nunca é validada. Se observarmos isso, o que podemos chamar de memória e de que memória se trata? Acompanhando o dispositivo, temos dois sentidos para a memória. Temos a dimensão de registro da memória, que é validada, e ao mesmo tempo temos uma dimensão da memória que não é validada. Que dimensão é essa que o grupo não valida? No caso do grupo, a memória de registro é “sem-vergonhice”, uma memória representacional, sustentada aqui pelo registro. E essa memória por definição, no dispositivo, não é validada. O que o dispositivo revela quando não valida essa memória, senão um outro sentido de memória? Essa outra memória não é a que vai ser validada, mas a memória que valida (“dissemos isso?”).

O dispositivo, a memória e a cartografia

Retomando a relação entre a memória e a cartografia, vimos que o dispositivo validação da memória se mostrou como instrumento para acompanhar um devir do percurso. No primeiro caso a memória é o registro, e aí não temos o percurso. Quando nos deparamos com o estranhamento, vemos que só é possível estranhar porque aquele que ouve isso não é mais aquele que disse isso. O dispositivo serve a uma cartografia sendo capaz de acompanhar um percurso. O percurso e a memória estão em estreita relação. O método ao acompanhar o percurso contribui para a produção de quem percorre. Esse grupo de hoje não é mais o grupo de ontem porque “passou” pelo dispositivo. Aquela que estava na roda se espantou, se ouviu falar, ouviu os outros, olha pra aquilo e diz: “eu”? No segundo caso, o dispositivo é aquilo que valida, mas valida o quê? Parece algo que só pode ser validado pela memória, aquilo que se dá no tempo, uma processualidade, um re-posicionamento subjetivo. É interessante trazer aqui uma outra dimensão da validação da memória, olhando-a numa perspectiva avaliativa, isto é, o “movimento de validação da memória” pode também ser compreendido como uma fonte-indicador vivo de verificação das mudanças sofridas pelos sujeitos quanto aos seus posicionamentos/atitudes, indicando alterações em sua capacidade de análise das situações e em seu jeito de enfrentamento de tais situações; em outras palavras, indicando mudanças no seu grau de autonomia.

O grupo era constituído em sua grande maioria por mulheres que já trabalhavam como auxiliares de enfermagem ou que estavam concluindo a formação. Muitas falavam da insegurança em exercer a profissão e das preocupações com o fazer que tinham escolhido. Por outro lado, nos momentos de discussões iniciais, tinham muita dificuldade de fazer as

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reflexões, incluindo o fato de que eram agentes de saúde mas acabavam expondo seus pontos de vista desde o lugar de usuárias da rede – e, mais do que isso, muitas vezes de um lugar de queixa. A discussão possibilitada pela temática da saúde da mulher fez com que elas se vissem diante de uma situação de exclusão e assim de não cuidado, já que o cuidado é pensado como produção de inclusão no processo de produção de saúde.

A inclusão à qual nos referimos na Política Nacional de Humanização diz de uma aposta no protagonismo e na autonomia. Autonomia e protagonismo não entendidos como autossuficiência ou independência, mas como capacidade de criação de regras com o outro conforme as diversas situações enfrentadas na vida (KINOSHITA, 1996). Quanto mais vínculos e maior as redes de relações que estabelece, maior sua autonomia. Nesse sentido, o cuidado é sempre um cuidar-se, cuidar de si, sendo o “si” sempre a relação (FOUCAULT, 1985, 2004). Daí decorre a afirmação política da inseparabilidade entre produção de saúde (cuidar) e produção de subjetividade (si). Inseparabilidade entre o si do cuidar e aquele que cuida. O que queremos afirmar é que, nessa convocação ao protagonismo, é disso que deriva o cuidar. Protagonismo é efeito do cuidar, mas o cuidar deriva disso: de um reposicionamento na relação de poder. O cuidar se passa, ao mesmo tempo, entre os sujeitos e no entre as multiplicidades que constituem a nós e às coisas. Se o cuidado se dá “entre”, na relação entre um e outro, então o cuidado se faz com e não sobre o outro. O que se destaca é a relação, o compartilhamento. A clínica passa por um e outro, pressupõe desvio, sair do lugar, mudança nas relações entre sujeito e objeto, desfazendo a dicotomia entre sujeito e objeto (BARROS, 2007), entre aquele que cuida e aquele que é cuidado.

De como essas articulações podem sustentar inovações nos processos de formação

Por muitos lugares/espaços encontramos uma clínica degradada, onde o cuidar se faz numa relação de sujeição e esse modo de cuidar vem sendo ensinado como sendo o tipo ideal de relação estabelecida entre o trabalhador da saúde e o usuário, (re)produzindo a fragmentação dos saberes e práticas em saúde. A proposta de formação nesse modelo tradicional reproduz a mesma relação de poder apontada na relação do cuidado na clínica degradada, pois toma aprendizagem como ação que se dá entre um sujeito-emissor e um objeto-receptor.

A formação profissional no campo da saúde ainda está hegemonicamente centrada nos princípios de uma cultura técnico-científica disciplinar e parcelada que privilegia a transmissão, o acúmulo e a aplicabilidade de conteúdos por categoria profissional e a direcionalidade técnica do trabalho nos processos educativos. Desse modo, a prática é entendida como mera aplicação do conhecimento, onde a competência torna-se um atributo individual vinculado ao domínio de conhecimentos e habilidades. Essa perspectiva se expressa em modelos de

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Formação

formação profissional, capacitações e treinamentos pautados em metodologias tradicionais, descendentes e abstratas, ‘desencarnadas’ dos desafios cotidianos do processo de trabalho e suas interpelações. Nessa direção, (re)produz estilos de cuidado e gestão que, na prática, consideram como objeto tanto os usuários e sua experiência/inserção comunitária quanto os trabalhadores dos serviços de saúde. Esses modos de funcionamento atualizam uma política de formação em saúde que reforça a fragmentação do cuidado, das equipes e do processo de trabalho, na medida em que se centram no desempenho de cada categoria profissional e em suas funções determinadas social e tecnicamente pela divisão do trabalho. Segundo Ribeiro e Motta (2006, p. 26):

Em seus cursos de atualização, os profissionais são elevados ao paraíso

do “como deveria ser”, tradução da verdade do conhecimento científico

acumulado e atualizado, aplicável numa espécie de representação

universal e única de pacientes e serviços. Quando retornam aos serviços,

entretanto, se vêem confrontados em suas realidades cotidianas com a

impossibilidade da aplicação do conhecimento adquirido. Na prática,

a teoria é outra. [...] É este mesmo conhecimento, no entanto, que lhes

confere uma autoridade profissional que usam como recurso frente

ao paciente e que, [...] impediu na prática até hoje uma discussão em

profundidade da maneira como o trabalhador e o profissional de saúde

aprendem, mas o que é tão ou mais importante: a reinterpretação da

natureza dos contratos ou formas de relacionamento que se estabelecem

entre o médico e o paciente e entre a população e os serviços de saúde.

Desse modo, entendemos que não se trata de apontar modelos político-pedagógicos ideais, abstratos e dissociados do cotidiano dos processos de trabalho, mas, principalmente, indicar modos de fazer a formação (princípios e métodos) que se construam num ethos de indissociabilidade entre cuidar, gerir e formar. Outrossim, requer entender a formação como “atitude” transdisciplinar, ou seja, em sua potência de produzir aberturas a novas sensibilidades, dizibilidades e visibilidades que expressam a multivetorialização na qual estão envolvidas as práticas concretas de cuidado e gestão em saúde. Essas práticas se materializam na relação entre os sujeitos envolvidos na e com a construção do cuidado, nos modos de acolher, de gerir, de fazer a escuta, de compartilharem saberes e diferentes modos de estar nos verbos da vida (viver, trabalhar, sentir e perceber o mundo). O uso coletivo da memória, tomada como fio condutor desses processos de formação e explorada em sua função como dispositivo, contribui para fazer incluir o cotidiano dos sujeitos – em suas experiências de vida-trabalho – como eixo transversal e norteador de todo o processo de formação. Por outro lado, permite a produção e visualização de sinais “não-tradicionais” de aprendizagem, sinais que interessam como indicativos de alteração da capacidade de análise e de intervenção dos sujeitos.

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Cabe ressaltar que a interferência nos modos de formar, cuidar e gerir implica a construção de redes que potencializem movimentos de mudança por meio da problematização dos modos de cuidar e gerir instituídos. Como sinaliza Barros (2005, p. 4): ”É no entre os saberes que a invenção acontece, é no limite de seus poderes que os saberes têm o que contribuir para um outro mundo possível, para uma outra saúde possível”.

Assim, os processos de formação em saúde têm, necessariamente, que decidir com que movimentos se aliam, com quais movimentos inventam, quais intercessões querem fazer com as políticas públicas e com um outro ethos nos modos de construir políticas públicas. Pois é impossível pensar em práticas profissionais que não estejam imediatamente comprometidas com o mundo, com o país em que vivemos, com as condições de vida da população brasileira, com o engajamento na produção de saúde que implique a produção de sujeitos autônomos, protagonistas, copartícipes e corresponsáveis por suas vidas.

Nos processos de formação da PNH a aposta é numa perspectiva de intervenção que se afirma na indissociabilidade entre invenção de si e de mundo. A produção de conhecimento, de interferência nas práticas de atenção e gestão, a produção de saúde e a produção de sujeitos se faz de modo indissociável (BRASIL, 2007). A interferência nos modos de cuidar e gerir através da formação implica a construção de redes que potencializem movimentos de mudança, por meio da problematização dos modos de cuidar e gerir instituídos e da experiência concreta dos coletivos incitando a criação de outros possíveis, mantendo a tensão entre problematização e ação (HECKERT; NEVES, 2007). Desfaz-se assim, também, a oposição entre teoria-prática, estudo-intervenção e o processo de formação funciona como dispositivo de intervenção nas práticas de produção de saúde.

Ao tomarmos a própria formação como dispositivo, afirmamos sua potência de produzir efeitos de sentidos variados. Monta-se o dispositivo, ele é posto a funcionar e a produzir um tornar-se. Na experiência vivida num dos momentos de validação da memória, o funcionamento do dispositivo possibilitou que os alunos-sujeitos saíssem da posição de pacientes, desse lugar passivo, para um lugar ativo de quem cuida, e se implicassem com um “cuidar de si”, seja como trabalhadores/agentes de saúde ou como usuários do SUS. Por isso, entendemos que o estranhamento experimentado por eles é indicativo desse processo de reposicionamento subjetivo que na clínica é fundamental. O que poderia ser um vetor do cuidado do usuário em direção ao cuidador – como aquele que produziu e é causa do cuidado, detendo assim essa função - não se confirma, pois o cuidador também experimenta um reposicionamento: deixando de permanecer no lugar de cuidador, ele também experimenta uma variação no encontro. O usuário torna-se ativo no processo de cuidado de si e o cuidador passa a ocupar novos lugares. A validação da memória como dispositivo promove isso – a experiência de um fluir em conjunto, daí a produção de saúde coincidir com a produção de subjetividade. A partir da experimentação do usuário

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Formação

como protagonista na produção do cuidado, o próprio sentido de cuidador deriva, passa a devir outra coisa.

Uma questão ético-metodológica do fazer

Retomemos novamente a oficina explorada neste texto (com o tema da saúde da mulher e criança) para finalizar as articulações que estão sendo feitas. Ao montar o dispositivo, uma questão ética é colocada. O dispositivo pode disparar e dispara muita coisa. Diante disso, qual o posicionamento daquele que propôs o dispositivo ao destacar o sentido “sem-vergonha”? O dispositivo dispara e, no entanto, no relato, um signo foi pinçado, que certamente não é o signo, e sim um signo. Como tal signo foi eleito como signo problemático? Para tal pergunta, alguns clínicos respondem desde a posição de neutralidade.

Fica a questão: qual é o balizamento? Afirmamos que o balizamento é ético-político. O signo problemático pinçado é aquilo que no processo, pensando o processo como um rio, como um fluxo, é “pedra”, provoca represamento, contenção, aquilo que é índice de assujeitamento. O sentido de “sem-vergonhice” produzido pelo grupo é índice de assujeitamento, na medida em que tal sentido submete as diferentes experiências das meninas e das mulheres a um único sentido moral. E, neste caso, o sentido foi dado e experimentado pelo grupo e pode provocar problematização: pois então é toda experiência da sexualidade feminina uma experiência de sem-vergonhice? Podemos dizer que é do próprio grupo que surge uma “pedrada”, o assujeitamento é expresso pelo grupo que “apresenta a pedra e ao mesmo tempo sente a pedrada”. Ela retorna ao grupo, em sua maioria composto por mulheres, que passam a avaliar suas experiências, que sentem que a produção de si (como sem-vergonhas) vem de forma correlata à produção do mundo (mulher é sem-vergonha). Acompanhamos um coletivo que sofre justamente dos pontos de vista que encarna, e dos territórios de existência que habita como se fossem dados assim desde sempre e imutáveis. É função do cartógrafo colocar esses dados em questão, e para tal ele não se baseia em conhecer algo e desenvolver sobre algo um ponto de vista, e sim em cuidar. Nem é tampouco conhecer para cuidar, mas “cuidar como forma de conhecer” (EIRADO; PASSOS, 2009).

O balizamento ético-político do cartógrafo, daquele que acompanha o processo, está na capacidade de ouvir o grupo entendendo ali o que é movimento de estranhamento, desvio do que represa, e que faz passar por entre a(s) pedra(s) outros fluxos, que é de novo um “rio”. De repente, alguma coisa no grupo obstaculiza a grupalidade. O dispositivo é montado de tal maneira que, quando se vai validar o registro, o que se estranha ali é a pedra. Uma vez recebida a pedrada, como se caminha? É suficiente dizer que o dispositivo transforma e que transformar basta? Toda transformação é boa?

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Para avançar na questão, é preciso retomar a proposição inicial de que a memória comparece como método e como dispositivo. E é exatamente porque temos que afirmar que o método é cartográfico, seguindo suas pistas, que o cartógrafo acompanha o processo. Ao disparar o dispositivo assume-se a atitude cartográfica de acompanhar, pois certamente o dispositivo dispara muitas coisas para todos os lados e o resultado pode ser um novo assujeitamento. Assumindo que não há garantias prévias dos percursos do processo, a atitude metodológica de acompanhamento deve estar presente continuamente, pois certamente também comparecem movimentos que se conectam com funcionamentos morais, prescritivos (autoritários ou preconceituosos) e cristalizadores dos fluxos de invenção dos modos de vida. Diante disso, somos levados à questão: qual o estatuto do cartógrafo? No caso em destaque, ele percebe alguma coisa e aponta que assim não dá para cuidar.

Desdobrando essa questão, seguimos as pesquisas de Natalie Depraz, Francisco Varela e Pierre Vermesch (2003) que buscam tratá-la a partir do método da suspensão, a epoché10. Os autores vão pensar este método como a construção de uma atenção como atitude de abertura ao que vem do encontro, para além e aquém do que se busca ou se atualiza em formas, falas e focos que se quer dar. Trata-se de uma atitude que convoca em nós não um tempo de busca ou mesmo uma passividade, mas uma suspensão da atenção como exercício de desvio do que tradicionalmente caracteriza em nossas intervenções uma busca de representação dos processos a partir das formas, expressões e gestos que se atualizam na realidade. O que acessamos nesta experimentação é à experiência em seu fazer-se e não apenas ao experimentado (àquilo que na experiência se estabiliza como registro, como resíduo). No dispositivo aqui apresentado, encontramos duas dimensões da memória, como registro e como processo, e o dispositivo oferece condições para uma epoché (condições de suspensão do ponto de vista do observador mantendo a capacidade de observação): suspende-se a crença no registro, cria-se um estranhamento e se faz comparecer uma outra dimensão, a da experiência mais experiencial (mais elemental) que aparece como processo, segunda dimensão da memória.

Um primeiro movimento da epoché ou o que os autores chamaram de on becoming aware (devir consciente) segue a providência que é a de suspender. Suspensão da crença, “ato que pressupõe um redirecionamento da atenção que estava habituada à direção que é a do ponto de vista do observador” (EIRADO; PASSOS, 2009), que é a do ponto de vista do pesquisador, que no caso é a do ponto de vista do cuidador, ou seja, que é a do ponto de vista (o sujeito olhando para algo). Nessa atitude habitual, fica-se no lugar do sujeito que olha para o outro. Seguindo a operação da epoché, ao invés de olhar para o outro se redireciona o olhar, e acompanhamos o grupo fazer um movimento de retorno a si, o grupo avalia sua própria experiência. Como segundo movimento, encontramos o letting go. Deixar vir, não fazer censura. Quando se faz um redirecionamento, quando se sai do lugar de observador, da perspectiva de terceira pessoa (sujeito-objeto; analista olhando

10Epoché é uma palavra grega que Husserl vai utilizar para descrever uma atitude, ou uma operação de suspensão da crença do/no mundo. Para o autor, só há como chegar ao sentido das coisas quando é suspensa a crença no mundo. Suspender a crença no mundo é garantir o que ele chama de emergência do fenômeno no campo da consciência. Cf. Depraz, Varela, e Vermersch (2003).

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o analisando, pesquisador olhando para o fenômeno) e deixa vir, o que advém? O que advém é da ordem da experiência impessoal e se é o grupo que faz isso, o que adviria é a grupalidade, é a dimensão processual do grupo. Não é o grupo enquanto registro, não é o grupo enquanto forma, enquanto identidade, enquanto grupo assujeitado, mas vemos surgir uma outra dimensão que habita esse grupo que se abre para o que não era, para o que ele virá a ser, dado ali em potência, porém não atualizado, pura potência. Dimensão que se apresentou com o estranhamento. Tendo o grupo compartilhado e questionado o sentido de sem-vergonhice, já no encontro posterior não o considerava mais adequado, não o reconhecia mais, havia derivado dele e o estranhamento se expressou (“dissemos isso?”). Mundo e sujeitos se transformaram, e essa é uma condição para que novos modos de cuidado e de estar nos verbos da vida sejam construídos, constituindo-se tais processos (de produção de saúde e de produção de subjetividade) como inseparáveis. Ali, naquele grupo formado em sua maioria por mulheres, uma potência crítica comparece que só se aciona quando se registra o signo “sem-vergonhice”. O “deixar vir” se mostra como atitude de acolhimento do que está vindo e que é a pura virtualidade do grupo (coletividade para além e aquém da soma dos indivíduos, impessoalidade, dimensão do comum que, no entanto, não pertence a ninguém). O grupo tal como ele era já não é. Emerge uma impessoalidade/coletividade que é o comum do grupo na forma de linhas de variação da vida que abrem possibilidades de rompimento com o assujeitamento, variação que é ao mesmo tempo potência de coletivização, função atratora que reposiciona o grupo.

Tomar a memória como método/dispositivo de formação-intervenção é entendê-la como condição para percorrer um processo no qual ser (existir, viver), conhecer e fazer (intervenção) estão imbricados. A cartografia é, assim, método e direção ético-política, modo de fazer comprometido em tomar o percurso (dos processos do viver, do conhecer e do fazer) como processo a ser acompanhado. Direção ético-política no que diz respeito à posição/implicação do cartógrafo com a produção de saúde pública, produção do comum, que não ignora que é preciso um reposicionamento no modo como os sujeitos se fazem presentes nas experiências de cuidado. Acompanhar esses processos é uma prática que a Política Nacional de Humanização vem realizando de forma articulada a princípios que afirmam que a produção da saúde não se dá sem a produção de sujeitos e coletivos capazes de cuidar de si e dos outros, que tenham ampliados seus graus de autonomia e protagonismo nas práticas coletivas de fazer saúde.

A prática da cartografia fez da formação um modo de intervenção na qual é o cuidado a experiência que sustenta o conhecimento, na concepção de que é intervindo (cuidando, produzindo desvio diante do que represa o fluxo da vida) que se produz o conhecimento necessário para a transformação das práticas no SUS na direção de uma incorporação de seu sentido público, comum, e de uma política de humanização que se faz e se sustenta em sua potência de experimentação e de obra aberta.

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Referências

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Dário Frederico Pasche2

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1Texto apresentado no 1º Seminário Nacional do Pró-Saúde II, realizado em Brasília nos dias 25 e 26 de março de 2009.

2Coordenador da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS- PNH/MS. dario.pasche@saude.gov.br

A Reforma Sanitária Brasileira não nasce de um simples processo gerencial, tecnocrático ou burocrático. Nasce da defesa de valores como a democracia direta, o controle social, a universalização de direitos, a humanização da assistência, tendo como concepção o fato de que o cidadão não é cliente, não é usuário, mas é sujeito. A Reforma Sanitária Brasileira é um projeto civilizatório.

(Sérgio Arouca) 3

Antes de tudo quero, em nome da Política Nacional de Humanização do SUS, agradecer o convite e a oportunidade de apresentar o HumanizaSUS para os novos projetos do Pró- Saúde. Sem dúvida, o Pró-Saúde é uma importante estratégia conduzida pelo Ministério da Saúde para a qualificação dos processos de formação e, nesta medida, importante para a consolidação do SUS.

A Política Nacional de Humanização é uma inflexão do SUS (PASCHE; PASSOS, 2008). Emerge da experimentação prática da política pública de saúde, a qual, neste curso de duas décadas, foi capaz de enfrentar uma série de desafios, superando-os. Ao mesmo tempo, nossa experiência “susista” construiu uma agenda político-sanitária cujo enfrentamento é condição para a ampliação da sustentação política e social do próprio SUS. Esta é uma tarefa para a nossa geração, para as nossas instituições, para cada um de nós desde os lugares que ocupamos e que temos a responsabilidade de conduzir, quer seja nos espaços da gestão ou da formação.

Dessa forma, a Política Nacional de Humanização reconhece que há um SUS que dá certo, mas que existem desafios e problemas e que é necessário superá-los. O SUS que dá certo nem sempre toma visibilidade sendo, portanto, tarefa política de seus agentes anunciá-lo. Anunciá-lo não como recurso de marketing, mas como afirmação do horizonte utópico de que é possível produzir mudanças nas práticas de gestão e de atenção, o que permite a produção de reencantamento de trabalhadores e da sociedade em geral pelo SUS, pela política pública solidária, inclusiva e de qualidade.

O SUS que dá certo nos informa sobre as possibilidades de avançar na reforma sanitária e é dessa experimentação que se pode extrair métodos, diretrizes e dispositivos para se construir o arsenal teórico-metodológico necessário ao enfrentamento dos problemas que ainda se fazem presentes na organização e funcionamento do sistema e serviços de saúde. A 11ª Conferência Nacional de Saúde (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 2000), realizada no ano de 2000, nos convocou a humanizar o SUS4 e o HumanizaSUS nasce deste processo, encarnando-se como política pública, pois emana de anseios do povo brasileiro, que registrou naquela conferência o desafio de humanizar o SUS.

3Pronunciamento na abertura da 11ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília, 2000.

4A humanização do SUS foi registrada no Relatório Final da 11ª CNS como um dos desafios para acelerar a efetivação do SUS.

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Assim, a Política Nacional de Humanização nasce com o propósito de afirmar que o próprio SUS já possui acúmulos para enfrentar seus desafios e problemas, os quais têm sido enunciados com muita força por trabalhadores e usuários.

Na perspectiva dos trabalhadores, humanização da saúde tem relação direta com a valorização do trabalho e do trabalhador. Valorizar toma duas direções centrais: democratizar as relações de trabalho, o que se faz substantivamente pela inclusão dos trabalhadores nos processos de gestão; e enfrentar temas fundamentais referentes às condições concretas de trabalho, como a sub-remuneração, as relações contratuais/formais precarizadas e injustas de trabalho, a ambiência degradada, as condições de trabalho que interferem negativamente na produção de saúde dos que cuidam.

Na perspectiva dos usuários, a questão da humanização da saúde tem se expressado sob as mais diversas maneiras, tomando concretude sob duas questões: a baixa responsabilização e a descontinuidade no cuidado e nos tratamentos. O povo brasileiro tem feito uma pergunta simples, mas de grande potência para problematizar os modos de cuidado que temos construído: quem cuida de quem? Quem me cuida, com quem eu conto?

Esta pergunta, remetida ao tema da eficácia de nossas práticas, interroga sobre o cuidado prestado para além do episódio clínico ou do agravo, para além da queixa; interroga sobre o cuidado no tempo, questionando a capacidade de os serviços e equipes de saúde contraírem responsabilidades pelos encargos sanitários. Este é exatamente o segundo desdobramento da questão da humanização da saúde colocada pelo povo brasileiro: como garantir o cuidado quando se faz necessária a intermediação entre serviços e equipes, ou seja, como se garante cuidado longitudinal em um sistema de saúde que tem em geral relações burocratizadas e pouco personalizadas? Este tema traz à tona a questão da transversalidade dos cuidados, da integração de práticas clínicas, da gestão compartilhada da clínica.

Estes dois problemas (quem cuida de quem, gestão clínica integrada em rede) se manifestam em uma miríade de sintomas, que se apresentam como fenômenos de desumanização: filas desnecessárias; descaso e descuidado com as pessoas; incapacidade de lidar com histórias de vida, sempre singulares e complexas; práticas éticas descabidas, como a discriminação, a intimidação, a submissão a procedimentos e práticas desnecessárias, a cobrança “por fora”, a exclusão e o abandono, talvez as experiências mais bárbaras às quais as pessoas podem ser submetidas.

Estes problemas e desafios apontados por trabalhadores e usuários são, muitas vezes, sintomas de problemas hiper-complexos. Nesta medida, não se trata de humanizar o humano, senão de enfrentar e lidar com relações de poder, de trabalho e de afeto -

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estas sim produtoras de práticas desumanizadas - considerando nosso horizonte ético e humanístico.

A Humanização responde a tudo isto com princípios, diretrizes e dispositivos, todos acionados por um método (BRASIL, 2007). Assim, a Humanização é uma aposta metodológica, um certo modo de fazer, lidar e intervir sobre problemas do cotidiano do SUS. Este método é a tríplice inclusão: inclusão de pessoas, de coletivos e movimentos sociais e da perturbação, da tensão que estas inclusões produzem nas relações entre os sujeitos nos processos de gestão e de atenção, tomados como indissociáveis.

É justamente este “movimento de perturbação” gerado pela tríplice inclusão que permite a produção de mudanças, mudanças nos modos de gerir, mudanças nos modos de cuidar. Mas esta inclusão não pode se realizar sem diretrizes, sem orientações ético-políticas que ofertem direção aos processos que se quer deflagrar. A Política Nacional de Humanização toma cinco diretrizes centrais para orientar a ação das equipes que têm por tarefa produzir saúde:

Acolhimento, orientação ética, pois o toma como base do contrato entre os sujeitos que cuidam e os que são cuidados, cuja ação é produzir um campo comum que vamos chamar de produção do cuidado compartilhado, corresponsabilização. Acolher é, pois, o que inaugura e sustenta processos de cuidar. Acolher, todavia, não significa apenas interagir a partir do aceitar aquilo que o outro traz mas, a partir disto, produzir desvios, produzir movimentos que permitam reposicionamentos, produção de novas atitudes, de novas éticas;

Gestão Democrática das organizações de saúde, dos processos de trabalho e de formação, da clínica e da saúde coletiva. Democracia implica necessariamente compartilhamento de poder, portanto das decisões, orientadas por princípios éticos e políticos. Gestão democrática é princípio, é orientação, mas se sustenta sobre práticas, então democráticas. Horizontalizar o poder, ampliar a inclusão de sujeitos na gestão e na clínica, construir corresponsabilização, não são atos do acaso, mas construídos segundo dispositivos e arranjos para tal fim. Colegiados gestores, trabalho em equipe, rodas de discussão, inclusão da rede sócio-familiar dos usuários, Grupo de Trabalho em Humanização (GTH), entre outros são exemplos de medidas concretas para uma gestão democrática e compartilhada;

Clínica Ampliada. Ampliação de suas bases conceituais, avançando para além da alopatia, da racionalidade clínica da biomedicina; ampliar incluindo práticas complementares; ampliar para além do biológico, incluindo as dimensões social e subjetiva (afinal, a produção de saúde se dá para além e aquém da experiência material do corpo); ampliar para ação interdisciplinar, com aposta no trabalho

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em equipe. Construir uma relação clínica que seja uma experiência de troca entre sujeitos, não de alguém que sabe e alguém que não sabe; uma clínica que não seja encontro episódico, mas a construção de vínculo e confiança no tempo, permitindo a contração de responsabilidades na rede de saúde; enfim, ampliar a clínica significa reconstruir relações de poder na equipe e com os usuários e sua rede sócio-familiar, ampliando processos de troca e de responsabilização mútua;

Valorização do trabalho dos trabalhadores da saúde, sem a qual não se fará de forma sustentada a reforma sanitária de nosso país, capaz de enfrentar iniqüidades e de ampliar nossa experiência civilizatória. Valorizar o trabalhador é permitir e garantir sua inclusão na gestão, na construção das organizações de saúde; valorizar é assegurar condições de trabalho, de exercício das profissões de forma digna, com ambientes e remuneração adequados; valorizar o trabalhador é assegurar que as organizações de saúde não se transformem em cabides de emprego, nem em lugares em que práticas e atitudes inaceitáveis se reproduzam e se naturalizem, como o descaso com o sofrimento das pessoas, com as histórias de vida; valorizar o trabalhador é produzir modos de gestão das organizações que coloquem o interesse público acima de tudo e não do partido ou do grupo que está no governo; valorizar o trabalhador e o trabalho é, portanto, tarefa decorrente da ampliação de nossa capacidade de produzir processos civilizatórios e democráticos mais extensos, plurais e regidos pelo interesse público;

Garantir os direitos dos usuários, na direção da produção de co-responsabilização. Com isto não se quer afirmar direitos desconhecendo deveres. A produção de saúde se faz na justa medida da produção corresponsabilizada do cuidado, que significa produção ativa de saúde entre os sujeitos, trabalhadores e equipes – usuários e sua rede sócio-familiar. Usuários têm direitos à informação, a inclusão nas práticas/ações de saúde (consultas, exames, internações, etc.), se esta for sua opção, de pessoas de sua confiança; direitos de ter respeitadas suas opções sexuais, religiosas e políticas, que não podem ser discriminadas; direito a uma equipe/ profissional de referência que lhe cuide, que agencie os processos de relação com demais trabalhadores e serviços de saúde.

Estas diretrizes – orientações ético-políticas – estabelecem os rumos para a construção e experimentação de dispositivos, que são arranjos de processos de trabalho para alterar a dinâmica de organização do trabalho, permitindo a construção de novas realidades institucionais, que permitam a emergência de novos modos de gerir e de cuidar. Dispositivos não são um fim em si mesmo, mas acionadores de processos de mudança. Assim, a Política Nacional de Humanização não toma os dispositivos como um fim, mas como agenciamentos que permitem pôr os sujeitos em novas relações, mais horizontais, mais democráticas e

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coprodutoras de maior eficácia das práticas de saúde - mais potentes, portanto, para a produção de saúde.

No que se refere aos processos de formação, a Política Nacional de Humanização pode ser tomada como importante oferta para reposicionar a formação no SUS e para o SUS, isto porque ela é uma oferta para o SUS, para qualquer um de seus processos de gestão, de cuidado, de formação, de pesquisa, etc. A Política Nacional de Humanização tem experimentado em diversos lugares do Brasil processos de formação, os quais já produzem acúmulos consideráveis, permitido revisitar concepções, diretrizes e estratégias que orientam a própria formação desde o HumanizaSUS. Assim, não estamos aqui falando em abstrato, desde concepções, mas desde a experimentação de processos de formação, sobretudo de formação de apoiadores do HumanizaSUS, estratégia que temos tomado tanto para exercitar diretrizes e o método da Política Nacional de Humanização, como para capilarizá-la como política do SUS.

A Política Nacional de Humanização toma, entre outros, quatro princípios importantes para orientar processos de formação. Um deles é considerar que formação é intervenção e que intervenção é formação. Com isto se quer dizer que formação pressupõe o exercício prático de experimentação no cotidiano dos serviços de saúde com equipes de saúde. O espaço por excelência de formação na área da saúde é a rede de serviços do SUS. Assim, formação é um exercício indissociável da experimentação, do convívio, da troca entre sujeitos em situações reais e concretas do cotidiano dos serviços. É exatamente a qualidade e intensidade desta troca que garante bons processos de formação. Troca pressupõe intercâmbio, significa disposição para levar e buscar conhecimentos, teorias e experimentações entre os sujeitos. Experimentar não pressupõe, assim, saber antes. Se existe algum “saber antes” como pré- requisito da experiência, este saber seria a construção de disposição subjetiva e política para produzir, na diferença com o outro, planos comuns, aquilo que permite a construção de compromisso e contrato entre sujeitos e coletivos.

Todavia, esta experimentação, para ser radical e acionar a intervenção como produção de mudanças, necessita de outro princípio, que é o da inseparabilidade entre gestão e atenção, entre clínica e política. Assim, a formação não pode, sob o risco de perda de potência, restringir-se ao campo das práticas de cuidado – naquilo que pode ser anunciado como formação técnica, formação de bons técnicos – pois a clínica e a técnica são influenciadas de forma decisiva pelos modos de gestão, pelas definições sobre a organização do trabalho, pelo conjunto de demarcações que acabam por definir os meios e processos com os quais o trabalho compõe, interage e dos quais depende.

Assim, formar-intervir-mudar é um exercício que não deveria se restringir ao mundo das ciências biomédicas, mesmo que associadas às disciplinas humanísticas. É necessário que as

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universidades e seus cursos formem cidadãos-trabalhadores da saúde que compreendam e tenham condições de interferir sobre múltiplos campos que conformam diversos planos de forças que interferem e muitas vezes definem seus processos de trabalho. Dessa forma, a exigência é que formemos trabalhadores da saúde com capacidade técnica e política para construir novas realidades institucionais e novas práticas, mais eficazes, mais justas e igualitárias.

Além disto, a formação exige nova experimentação no campo da organização do trabalho. Nesta perspectiva, o trabalho em equipe é um terceiro princípio da formação para a Política Nacional de Humanização. A produção de saúde - e nela está incluso o processo de adoecimento - é um fenômeno complexo, o qual exige articulação entre saberes e a produção incessante de trocas entre os distintos trabalhadores da saúde, cuja interação é capaz de produzir as melhores respostas para casos singulares. Esta exigência é ao mesmo tempo ética e política e, portanto, deveria ser uma das condicionalidades da formação de trabalhadores da saúde. Todavia, muitas vezes o que se vê é o contrário: cada curso formando os seus, cada curso achando que o mais importante é o seu campo, cada um fazendo as suas tarefas e ações, conformando, quanto muito, alguma experimentação multiprofissional.

Não nos parece razoável exigir que os trabalhadores da saúde trabalhem, cooperem e concebam seu trabalho em uma rede afetiva se a experiência de formação se faz de forma isolada, cada um em relação apenas com seus semelhantes, em uma rede homogênea e pouco plural. Esta talvez seja uma das contribuições mais importantes da universidade para o SUS e certamente iniciativas como o Pró-Saúde são um estímulo importante para a construção de novas possibilidades de trabalho mais partilhado, mais criativo e eficaz - em outras palavras, trabalho em equipe.

A estes três princípios é necessário acrescentar, ainda, a necessidade de os processos de formação não se nutrirem da fragmentação de nosso sistema de saúde, ainda pouco disposto em redes de cuidado. A isto se impõe retomar a compreensão de que a atenção primária é o eixo organizativo do sistema de saúde e, nesta medida, eixo substantivo para a formação. A biomedicina, a concepção das práticas de saúde como práticas de mercado e a compreensão de boa parte de nossas profissões como atividade liberal, produziram grandes desvios no processo de formação.

Formar para o mercado privado, com ações “mórbido-centradas” e assistenciais e práticas segmentadas entre especialidades, não pode ser a principal marca da formação na área da saúde nas universidades brasileiras. O SUS é o ordenador do sistema de saúde em nosso país e isto significa, no mínimo, tomar seus princípios e diretrizes para ordenar processos de formação. Formar agentes, operadores, intelectuais suficientemente capazes de conduzir

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a política pública de saúde, é um desafio gigantesco para a universidade brasileira. Este é um desafio para a humanização.

Além destes princípios, a Política Nacional de Humanização aposta nos processos de formação como:

- Estratégias de produção de sujeitos mais livres, autônomos, criativos e co- responsáveis;

- Espaços substantivos de formação de compromisso e de solidariedade entre as pessoas, entre os povos;

- Espaços de trocas afetivas e simbólicas, sem as quais a eficácia das práticas fica comprometida;

- Espaço de produção de excelência ética e técnica, as quais são inseparáveis.

A experiência “susista” já tem produzido modificações importantes nos processos de formação e em muitos lugares o consorciamento entre universidades/centros de formação e a rede SUS tem gerado experiências importantes para a superação de práticas que estão em profunda dissonância ético-política com nosso processo civilizatório, a exemplo de se tratar o usuário como cobaia/objeto, a realização de práticas de humilhação social, a reprodução de concepções e cultura que atribuem como qualidade do profissional posturas “neutras” de “não-envolvimento”, entre outros.

Neste sentido, os processos de formação deveriam estimular que todo estudante, como primeiro compromisso, peça autorização para a realização de procedimentos/tratamentos, pois o atendimento por profissional é um direito do cidadão e, neste sentido, o serviço de saúde-ensino deve disponibilizar profissional a todo paciente que não desejar ser atendido por estudante. Outro aspecto relevante que o enfrentamento dos inúmeros casos de re- afirmação da humilhação social, tais como filas em ambulatórios por ordem de chegada (sem hora marcada, sem critério de risco), discussão de caso na frente do paciente nos leitos e nos ambulatórios, procedimentos de aprendizagem em detrimento do paciente. Além disto, problematizar práticas de humilhação a que são submetidas mulheres vítimas de violência, parturientes e pacientes considerados “bandidos”, entre outros. Por fim, enfrentar e denunciar a cultura “do não-envolvimento com o caso” que serve como mecanismo de defesa diante do sofrimento ou do desgaste do trabalho em saúde e do acoplamento desta atitude à tendência de individualizar e psicologizar o desgaste dos profissionais

Não nos restam dúvidas de que o SUS é um patrimônio da sociedade brasileira. Não nos restam dúvidas também de que é necessário, para mantê-lo como uma opção da sociedade brasileira, superar graves problemas e distorções que foram produzidos na sua

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própria experimentação. A Política Nacional de Humanização do SUS é uma aposta e uma oferta para que estas soluções sejam produzidas de forma coletiva e democrática, reafirmando os princípios do SUS como inalienáveis, como incontornáveis.

Quando apontamos o HumanizaSUS como uma política da política pública de saúde, estamos tomando por compromisso incluir sem temor na agenda sanitária do país o enfrentamento daquilo que o povo brasileiro tem apontado como desumanização. Todavia, propomos e apontamos para um processo de enfrentamento que dignifique e amplie nossa opção radical pela democracia. Humanizar a saúde é, pois, construir relações mais afirmativas dos valores que orientam nossa política pública de saúde.

Referências

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CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE,11., 2000, Brasília. 15 a 19 de dezembro de 2000: o Brasil falando como quer ser tratado: efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde com controle social: relatório final. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.

PASCHE, D.; PASSOS, E. A importância da humanização a partir do Sistema Único de Saúde. Revista de Saúde Pública de Santa Catarina, [S.l.], v. 1, n. 1, 8 dez. 2008. Disponível em: <http://esp.saude.sc.gov.br/sistemas/revista/index.php/inicio/article/ view/19/45>.

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Documento Orientador da

Política de Formação da PNH1

Cleusa Pavan2

Laura Lamas Martins Gonçalves3

Maria Cláudia Souza Matias4

Simone Paulon5

Formação

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1Este Documento foi elaborado pelos autores a partir do processamento das experiências de formação em curso no âmbito da CTH-F, envolvendo também: Alessandra Silva, Aline Costa, Ana Cristina Salgado, Ana Rita Trajano, Maria Elizabeth Barros de Barros, Raquel Turci Pedroso, Vera Nunes Figueiredo, Teresinha Moreira. Além disso, contamos com o acúmulo alcançado pela PNH, no terreno da Formação, nos últimos anos, possíveis a partir das vigorosas contribuições de Ana Heckert, Edu Passos e Serafim Santos-Filho.

2Psicanalista e analista institucional, consultora da PNH desde 2007. cleusapavan@hotmail.com

Apresentação

O texto a seguir propõe-se a fazer uma compilação do acúmulo de experiências e conhecimentos que os processos de formação conduzidos pela Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS permitiram ao longo de quatro anos. Ao apresentar um breve histórico, os princípios e diretrizes de formação dele decorrentes, modalidades de formação e de certificação, diretrizes metodológicas e orientações político-organizativas para estruturação dos processos de formação da PNH, pretende-se instrumentalizar diferentes coletivos para a estruturação de novos processos coerentes com o “modo de fazer formação” que tem pautado as ações da Política Nacional de Humanização nos territórios.

A formação consiste numa importante estratégia de consolidação e capilarização da PNH não apenas pelo que contribui com sua divulgação e ampliação do número de parceiros, mas pelo que resulta de ações concretas no campo da saúde, já representando em si um meio de implementação da própria Política de Humanização. Este efeito, entretanto, não está dado pela simples promoção de processos educativos, mas pelo caráter de formação- intervenção impresso nos processos coordenados pela PNH.

Alinhado aos princípios de indissociabilidade entre atenção e gestão, incremento dos processos comunicativos e estímulo ao protagonismo dos sujeitos, os processos de formação da PNH visam sempre interferir na realidade promovendo mudanças nos serviços de saúde e nos próprios sujeitos que dele participam. Este é o sentido de que se reveste a intervenção neste contexto da humanização: propor intercessões nos processos de trabalho, estar junto dos sujeitos que dele participam, pôr-se junto, integrar-se, interpor-se.

Por isto, todos os processos de formação em que a PNH está envolvida têm como objetivo geral formar apoiadores institucionais, ou contribuir para a criação de condições para tanto. Segundo Campos, apoiadores são sujeitos que “atravessam” o processo de trabalho de coletivos, ajudando-os nas tarefas de qualificar suas ofertas clínicas e de saúde pública, de um lado, e ampliar o grau de grupalidade, de outro lado.

Para atingi-lo, a PNH sustenta sua formação-intervenção em práticas concretas, nas quais seus princípios, diretrizes e dispositivos operam e são produzidos coletivamente, envolvendo os diferentes atores – usuários, trabalhadores e gestores – na busca da ampliação dos graus de autonomia e protagonismo de todos de modo a fomentar Redes cada vez mais abrangentes e conectadas aos princípios do SUS.

1 Histórico, Função e Objetivos a Formação na PNH

Ao longo de 2003, 2004 e 2005, a PNH desenvolveu atividades que visavam, entre outros, a difusão e capilarização da Política. Estas atividades mobilizaram interesses e desejos de

4Psicóloga e consultora da PNH desde 2007. claudiamatias2005@yahoo.com.br

5Dra. em Psicologia Clínica (PUCSP), Professora e Pesquisadora do PPG de Psicologia Social e Institucional da UFRGS, consultora da PNH e Coordenadora do Curso de Especialização em Humanização do SUS-RS. simone.paulon@ufrgs.br

3Doutoranda do Departamento de Medicina Preventiva da Unicamp e consultora da PNH desde 2007. lauralmg@gmail.com

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Formação

experimentação, por parte de trabalhadores do SUS de diferentes regiões do país, gerando uma expansão das demandas de apoio. Diagnosticou-se, a partir daí, a dificuldade de continuar respondendo às demandas apenas através da oferta do apoio de consultores.

Uma aposta se fez necessária para a capilarização da PNH a partir do investimento intensivo e extensivo na formação de apoiadores, segundo o princípio da inseparabilidade entre formação e intervenção.

A Política Nacional de Humanização fez uma primeira experimentação sistematizada em termos de formação no ano de 2006. Tal experiência se deu através do “Curso de Formação de Apoiadores da Política de Humanização da Gestão e Atenção”, iniciativa realizada através da parceria PNH/Fiocruz/Universidade Federal Fluminense (UFF), abrangendo 14 regiões do País. O desenho se fez a partir de avaliações que indicavam a necessidade de formação de apoiadores institucionais, visando à sustentação das mudanças disparadas desde 2003 pela ação dos consultores da política.

Este primeiro curso confirmou a relevância da formação de apoiadores para a PNH, alçando-a à condição de função estratégica na Política. Desde então, a sustentabilidade e a ampliação do universo de intervenções da PNH vêm sendo garantidas, em grande parte, pelos processos de formação de apoiadores disparados e em implementação.

Na esteira desse curso, em 2007 a PNH conveniou-se com duas universidades federais e uma regional (UFRGS, UFF e UNIJUI) para promover o primeiro curso de pós-graduação lato sensu em Humanização da Atenção e Gestão do SUS, no Rio Grande do Sul, cuja receptividade justificou a ampliação da parceria em 2008, incluindo a Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul e ampliando o número de vagas e municípios atingidos naquele Estado. Ainda em 2008, formaram-se mais 180 apoiadores, em nível de aperfeiçoamento, no estado de São Paulo, e em 2009 iniciaram-se processos de formação em 11 (onze) estados. Todos estes processos evidenciaram que a estratégia de formação tornou-se fundamental para a constituição de redes nos territórios. A preocupação de que a ampliação desses processos não resultasse em fragmentação e distanciamento dos princípios que os justificavam levou à necessidade da criação de uma instância de cogestão dos processos de formação na PNH: a Câmara Técnica de Humanização – Formação (CTH-F).

Atualmente, a CTH-F reúne bimensalmente todos os coordenadores de cursos em andamento no País para compartilhamento das experiências de coordenação, formulação e validação de diretrizes para os processos de formação, estratégias de acompanhamento avaliativo dos processos de formação e de análises das experiências, além de constituir um grupo de consultores que exerce uma função de matriciamento no apoio à estruturação dos projetos em fase de formulação e estruturação.

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A avaliação dos cursos até aqui realizados permite destacar como objetivos específicos dos processos de formação da Política Nacional de Humanização:

• Contribuir com a capilarização da Política Nacional de Humanização, fomentando a construção de redes regionais e a ampliação de coletivos regionais da PNH nos territórios;

• Amplificar a abrangência do método da PNH, incluindo novos atores nos processos de formação-intervenção;

• Ampliar a interlocução da PNH com diversos atores sociais, através do fomento e proposição de projetos de intervenção e pesquisa, em parceria com instituições de ensino superior, secretarias de saúde, conselhos de saúde, Comissões de Integração de Ensino e Serviços (CIES), movimentos sociais, entre outros;

• Sistematizar e divulgar a produção de conhecimento acumulados nos processos de formação e pesquisa da PNH.

O público-alvo dos processos de formação/intervenção da PNH são atores considerados estratégicos no campo da saúde: trabalhadores, gestores, usuários e movimentos sociais.

2 Princípios e Diretrizes da Política de Formação e Pesquisa da PNH

Formação e Intervenção não se separam

Este princípio se desenvolve a partir das máximas “transformar para conhecer a realidade” e “aprender fazendo”. Ou seja, as ações de formação da Política Nacional de Humanização são entendidas como dispositivos de problematização da experiência concreta dos trabalhadores de saúde, a partir da intervenção nas práticas, de modo a gerar mudanças nos modos de atenção e gestão da saúde.

Trata-se de uma relação com o conhecimento não da ordem apenas do “fazer conhecer” a PNH, mas principalmente do “fazer participar” da Política, com tudo que isso envolve em termos de apropriação, mobilização, intervenção e construção de conhecimentos. Para isto, a formação enfatiza a necessidade de ampliar os modos de comunicação e de compartilhamento de experiências dos coletivos, isto é, do grau de transversalidade entre eles, de forma a contribuir com a produção e fomento das redes.

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Formação

Toda formação implica análise do processo de trabalho em saúde

Princípio diretamente relacionado ao anterior, busca assegurar que a discussão acerca do processo de trabalho atravesse todo o projeto/processo pedagógico do curso, fomentando especialmente a mobilização dos coletivos para analisar o seu modo de inserção no trabalho.

Nesse sentido, o princípio aponta como uma das metas da formação na PNH a problematização contínua da realidade de trabalho, isto é, a análise dos modos de gerir e de cuidar, análise das relações entre sujeitos, entre equipes, serviços, bem como dos contextos locais de produção de saúde, entre outros. Isso significa cuidar não somente da qualidade do atendimento (a “atenção para o outro”), mas também da qualidade das relações sociais de trabalho (atenção consigo e com as próprias equipes).

Descentralização e corresponsabilização locorregionais

A proposta contida neste princípio é a de que os projetos de formação sejam produtos da construção e pactuação dos coletivos da Política Nacional de Humanização nas regiões (consultores de referência nos territórios) com parceiros. Deste modo, a construção de uma proposta de formação precisa estar articulada aos planos de ação regionais, abrangendo inclusive a construção das funções que os consultores regionais assumirão no processo de formação.

Com isto, pretende-se garantir que os atores inseridos no processo de formação se co- responsabilizem, principalmente no que se refere a:

- Construção compartilhada dos projetos de formação;

- Acompanhamento das articulações nos territórios ao longo do processo;

- Apoio pedagógico aos formadores;

- Coordenação e sustentação dos processos ao longo do período de sua realização;

Além disso, é fundamental que os projetos de formação procurem sempre ampliar parcerias, incluindo aqueles que passaram por cursos e/ou atividades de formação da PNH e outros parceiros identificados na implementação da Política no território. Daí a relevância de o desenho do curso partir de uma cuidadosa análise do cenário em que se inscreve.

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Planejamento e avaliação são indissociáveis da formação

Seguindo a orientação de se imprimir às ações da PNH uma visão que integre planejamento, monitoramento e avaliação, este princípio propõe que as atividades de formação sejam planejadas a partir da articulação destas dimensões, compondo assim o que a PNH denomina acompanhamento avaliativo dos processos de formação.

O acompanhamento avaliativo é um método/estratégia elaborado com a finalidade de se realizar avaliação sistemática e contínua do/no processo de formação. No acompanhamento avaliativo enfatiza-se o caráter efetivamente participativo e emancipatório da avaliação e que suas metodologias incluam como analisadores não somente os processos de formação, mas os próprios modos de se construir e implementar as investigações/avaliações. Há um acento na dimensão reguladora desta proposta, apostando na aprendizagem e ajustes de rumos no processo (aprender fazendo). O acompanhamento avaliativo é feito de forma compartilhada, pela coordenação do processo de formação, e pelos formadores, apoiadores pedagógicos e apoiadores, através de oficinas de planejamento e reuniões. A função de acompanhamento avaliativo circula e é compartilhada, de modo que os atores envolvidos na formação se fazem corresponsáveis por esse processo.

3. Ofertas de formação da PNH

Todos os processos de formação são estratégicos para implementação da PNH, entretanto alguns se propõem a formar apoiadores enquanto outros podem desenvolver atividades pontuais que criem condições para tanto. Os processos de formação se dão a partir de cursos, oficinas de difusão, oficinas temáticas de formação em dispositivos, encontros temáticos, seminários, visitas técnicas, etc.

3.1 Estratégias em experimentação na PNH

a) Oficinas de sensibilização

b) Seminários

c) Módulos preparatórios