Câncer de esôfago - Resumo de livros e artigos., Resumos de Medicina

Baixe Câncer de esôfago - Resumo de livros e artigos. e outras Resumos em PDF para Medicina, somente na Docsity! CÂNCER DE ESÔFAGO • EPIDEMIOLOGIA E HEREDITARIEDADE - No Brasil, o câncer de esôfago é o sexto mais frequente entre homens e o 15º entre as mulheres, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. (INCA) - 8º câncer mais frequente no mundo (INCA) e a 6ª causa de morte em todo o mundo, com um pouco mais de 600 mil novos casos e 540 mil mortes no ano de 2020. - Incidência em homens é cerca de 2x maior do que em mulheres. - Os tipos histológicos mais frequentes e que serão aqui abordados são o carcinoma epidermoide (CEC) e o adenocarcinoma, responsáveis por mais de 95% dos tumores malignos do esôfago. • Fatores de risco o Carcinoma epidermoide - Tabagismo: o risco de câncer no esôfago é duas vezes maior em pacientes tabagistas, sendo maior quanto maior for a carga tabágica (anos-maço) (nº de cigarros ao dia/20 e multiplicado pelo nº de anos) - Etilismo: A combinação de tabagismo e etilismo resulta em um risco estimado de 23 vezes maior que a população geral. - Consumo de bebidas e alimentos em alta temperatura pode aumentar o risco de câncer de esôfago, gerando lesão térmica na mucosa esofágica. - Baixa ingesta de frutas e vegetais. - Doença esofágica subjacente, como por exemplo acalasia (distúrbio nas contrações rítmicas do esôfago) e estenoses cáusticas (estenoses podem acontecer pela ingesta de substâncias que danificam o esôfago, ex: soda cáustica.) - Infecções por papilomavírus humano (HPV). o Adenocarcinoma - Não tem relação com o tabagismo e o álcool, porém com o refluxo gastroesofágico (sais biliares e conteúdo gástrico) – comum na obesidade e doenças esofágicas. - Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): a presença de sintomas diários de refluxo está associada a um risco aproximadamente 7 vezes maior. Pacientes com sintomas mais intensos e de longa data (> 20 anos) apresentam os maiores riscos. - Esôfago de Barrett (EB) - (condição na qual há uma mudança no revestimento esofágico, tornando-se similar ao tecido que reveste o intestino, devido refluxo gastroesofágico de longo tempo): aumenta pelo menos em 30 vezes o risco em relação à população geral. - Tabagismo: aumenta o risco, particularmente em pacientes com EB. - Obesidade - A dieta também possui uma ampla relação, principalmente quando se trata de enlatados contendo nitrato, carne defumada, bebidas quentes e frituras. (oncologia, uma abordagem multidisciplinar) • Predisposição familiar - Um risco aumentado de câncer de esôfago é relatado em condições hereditárias, como a síndrome de Peutz- Jeghers (pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal, pigmentação mucocutânea) e a síndrome de Cowden (pólipos hamartomatosos, anormalidades dermatológicas, sintomas neurológicos). • HISTOPATOLOGIA - O câncer de esôfago é classificado de acordo com o seu tipo histológico e células de origem, como os tumores epiteliais, linfomas e os sarcomas. Os tumores de origem epiteliais são os mais comuns, como o carcinoma epidermoide e o adenocarcinoma. - O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais frequente em todo o mundo, geralmente acometendo o terço médio e superior do esôfago e sendo mais comum em homens a partir dos 50 anos, porém seus números vêm caindo devido à diminuição do tabagismo. - Já o adenocarcinoma é muito relacionado à dieta e à obesidade, que geralmente acomete a parte distal do esôfago, vem aumentando sua incidência desde os anos 90. - O esôfago de Barret é considerado uma lesão pré- maligna do carcinoma esofágico e possui uma clara relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o adenocarcinoma. A lesão da mucosa ocorre por um estimulo inflamatório continuo, propiciando a metaplasia gástrica das células colunares da mucosa escamosa e estende-se da junção gastresofágica para cima. - O esôfago de Barret pode progredir para displasia, acumulando alterações genéticas que, ao final, podem chegar às lesões malignas. Porém, esta relação não está necessariamente presente. Nos pacientes com este tipo de lesão, está indicado o acompanhamento por biópsias periódicas, em busca de displasias ou lesões neoplásicas já estabelecidas (adenocarcinomas). O tratamento de uma displasia de alto grau deve ser individualizado podendo, em alguns casos, ser indicada a esofagectomia. O risco anual de câncer de esôfago é de aproximadamente 0,25%, para pacientes sem displasia e de 6%, para os pacientes com displasia de alto grau. • ANATOMIA PATOLÓGICA o Classificação: ✓ De acordo com o tipo histológico: - Os tumores do esôfago podem ser classificados em benignos e malignos: - Os carcinomas espinocelulares (CEC) podem ser classificados histologicamente em diferentes graus de diferenciação de acordo com a queratinização: diferenciado (queratinização > 75%); moderadamente diferenciado (25 a 75%) e indiferenciado (< 25%). - Os adenocarcinomas podem ser classificados segundo Laurèn (1965), e conforme as normas da Sociedade Brasileira de Patologia, em: intestinais, onde há melhor definição da organização tubuloglandular; e difusos, onde a estruturação glandular é precária com células tendendo à indiferenciação. ✓ De acordo com a localização - Os tumores do esôfago podem ser divididos de acordo com a localização em: cervicais, torácicos e abdominais. Os tumores torácicos podem ser divididos nos: superiores (localizados acima da bifurcação traqueal), médios (desde a carina até o ponto médio dessa distância ao hiato diafragmático) e os inferiores (desse ponto médio até o hiato esofágico) - Para os adenocarcinomas do esôfago existem classificações, de acordo com a localização. Segundo Siewert, os tumores são classificados em 3 tipos: esôfago distal; da região da cárdia e subcárdicos. I: tumores do esôfago distal; II: tumores da região da cárdia (2cm acima e abaixo da transição esofagogástrica - TEG) e III: tumores subcárdicos. ✓ De acordo com a profundidade da lesão - Os tumores malignos são divididos em: precoces, àqueles limitados à mucosa; superficiais, quando restritos às camadas mucosa e submucosa; e avançado, quando invadem além da camada submucosa (muscular própria, adventícia e estruturas adjacentes). Anatomia patológica do câncer superficial do esôfago. Classificação microscópica. de disseminação da doença, levando em conta, principalmente, o número de linfonodos acometidos, auxiliando no prognóstico e na conduta terapêutica. Os tumores do terço superior ou médio drenam para linfonodos cervicais profundos, paraesofágicos, mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos. Os do terço distal drenam para os linfonodos paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico. As metástases à distância mais importantes são fígado e pulmão. - A investigação laparoscópica dos linfonodos abdominais é indicada para pacientes T3-T4 de terço distal, para ter-se uma maior especificidade do estadiamento - Na revisão mais recente da AJCC, 8ª edição, os tumores que envolvem a JEG com o epicentro do tumor não mais do que 2 cm no estômago proximal são classificadas como câncer de esôfago, enquanto que os tumores da JEG com epicentro localizado a mais de 2 cm no estômago proximal são classificados como câncer de estômago. Existem agrupamentos de estágios separados para CEC e adenocarcinoma, independentemente do local. • FATORES PROGNÓSTICOS: CLÍNICOS E MOLECULARES - Em análise de sobrevida em 5 anos, 47% dos pacientes estão vivos em cinco anos na doença localizada, 25% na doença regional e apenas 5% na doença metastática. - A extensão do tumor também tem papel prognóstico. Pacientes com tumores > 2 cm apresentaram sobrevida em 3 e 5 anos de 36% e 29%; já os pacientes com tumores <2 cm, 85% e 78% respectivamente. • PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO - O tratamento do câncer de esôfago depende de um estadiamento eficaz, investigando metástases linfonodais e sistêmicas. Tumores localizados distalmente à bifurcação traqueal mostram condições anatômicas mais favoráveis à cirurgia. As diferentes vias de acesso variam quanto às comorbidades associadas e ao índice de sobrevida e sua escolha deve ser pautada nas condições clínicas do paciente (comorbidades cardiovasculares, respiratórias e nutricionais). - A pedra fundamental do tratamento do câncer de esôfago localizado ou locorregional é a ressecção cirúrgica. - Tumores esofágicos limitados à mucosa (Tis/T1a/T1b superficiais, sem invasão angiolinfática, <2 cm) podem ser tratados de modo endoscópico. - Tumores com invasão de submucosa (T1b), o tratamento padrão é esofagectomia com linfadenectomia devido ao maior risco de envolvimento linfonodal. É recomendada a exérese de pelo menos 15 linfonodos na esofagectomia. - Já os tumores de esôfago com linfonodo positivo e invasão de muscular própria (T2) têm como tratamento de escolha quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes seguidas de esofagectomia. - Em tumores de esôfago recidivados ou metastáticos ao diagnóstico, o objetivo do tratamento é paliativo. - A decisão de oferecer tratamento sistêmico ou melhor cuidado clínico é dependente do performance status do paciente. Caso o paciente apresente KPS > 60 ou ECOG > 2, a quimioterapia sistêmica melhora a sobrevida global. Atualmente, é recomendada a análise molecular de HER-2, MMR, PD-L1 e NTRK visando terapias-alvo que também têm aumentado a sobrevida desses pacientes. • TRATAMENTO (Tratado de Oncologia) - A melhor modalidade de tratamento com intenção curativa no câncer epidermoide do esôfago e no adenocarcinoma da junção esofagogástrica é a ressecção cirúrgica sem doença residual (também chamada R0). Apesar desses tumores ocorrerem em pacientes com características clínicas diferentes, ou seja, desnutridos no primeiro caso e com sobrepeso ou obesos no segundo, apresentam uma característica comum, serem diagnosticados em estádios avançados da doença. Dessa forma, na maior parte das vezes, o tratamento é paliativo e a ressecabilidade cirúrgica é baixa. o Tratamento paliativo ▪ Tumores de terço superior e médio - Nesse grupo de pacientes, quando se detecta a irressecabilidade, quer pela ocorrência à tomografia de grande massa tumoral, quer pela invasão da árvore respiratória identificada à broncoscopia, as opções de tratamento são escassas. Assim, a radioterapia associada a uma via de acesso nutricional (sonda naso enteral, gastrostomia ou jejunostomia) é o procedimento mais empregado, associado à quimioterapia sistêmica. Esse procedimento está contraindicado quando há invasão franca da traqueia, sendo nessas circunstâncias indicada apenas a gastrostomia definitiva. A permeação tumoral com aplicação de álcool, laser ou argônio por via endoscópica é procedimento temporário (média de 1 mês de alívio da disfagia) e pouco empregado. ▪ Tumores de terço inferior e junção esofagogástrica - Nesse grupo de pacientes as opções de tratamento são maiores, e nessas circunstâncias pode-se tentar separar dois subgrupos de pacientes: aqueles com doença apenas locorregional avançada, que não permitem a ressecção cirúrgica, porém, em razoáveis condições clínicas; daqueles com piores condições clínicas, caquéticos e doença sistêmica. - No primeiro grupo é indicada, habitualmente, a cirurgia de derivação com a confecção de tubo gástrico iso-peristáltico de grande curvatura (difundido por Postlethwait), porém inicialmente descrito por Bell et al com ascensão do estômago por via retroesternal até a região cervical, onde realiza-se anastomose com o coto esofágico. Esse procedimento permite a ingesta oral precoce do paciente e ainda favorece o tratamento complementar com quimio e radioterapia no esôfago excluído do trânsito alimentar. Em poucos casos, quando ocorre uma boa resposta do tumor ao tratamento radioquimioterápico, esofagectomia de resgate pode ser indicada. - No segundo grupo constituído de pacientes em más condições clínicas e nutricionais, associadas à doença muito avançada, procedimentos menos invasivos são mais indicados, e nesse contexto a tunelização esofágica com prótese autoexpansível de colocação endoscópica tem sido procedimento de escolha, muito embora a radioterapia paliativa pode ser opção que alivia a disfagia em 70 a 80% dos casos. o Tratamento por ressecção Muitas são as variáveis que norteiam o tratamento cirúrgico do câncer do esôfago e da junção esofagogástrica, sendo as principais: • acesso cirúrgico; • extensão da esofagectomia e gastrectomia; • extensão da linfadenectomia; • condições clínicas e nutricionais; • estadiamento da doença; • complicações e mortalidade dos procedimentos. Estado nutricional Particular especial atenção deve ser dada ao estado nutricional. Avaliação nutricional, incluindo o percentual de perda ponderal, é fundamental na decisão dos procedimentos subsequentes. Dessa forma, perdas ponderais, especialmente maiores que 20%, requerem suporte nutricional pré-operatório. Tem-se demonstrado que nutrição enteral por sonda em período médio de 10 a 15 dias, no período anterior à cirurgia, pode contribuir para a reversão do processo catabólico e minimizar complicações pós-operatórias. Assim, a ressecção indicada poderá ser desde a mucosectomia endoscópica, passando por ressecções limitadas, culminando com as ressecções com linfadenectomias ampliadas. Mucosectomia endoscópica A ecoendoscopia, especialmente a realizada com transdutores de alta frequência, permite uma avaliação detalhada do grau de acometimento das diferentes camadas da parede do órgão, inclusive subdivição das mesmas (por Exemplo, a mucosa em m1, m2 e m3 e a submucosa em sm1, sm2 e sm3). Estudos que avaliaram as peças cirúrgicas e os linfonodos de lesões que acometiam a mucosa e submucosa identificaram a ocorrência de linfonodos acometidos quando a neoplasia acomete as camadas além da mucosa, especificamente além da profundidade m3 da mucosa. Dessa forma, considera- se segura a realização da mucosectomia em lesões planas ou elevadas menores que 2 cm, ou deprimidas sem ulceração menores que 1 cm, que acometam em profundidade as camadas m1 ou m2 da mucosa. Graus progressivos de acometimento linfonodal, que variam de 6,3 a 12,2% para as lesões m3, ou de 11,1 a 26,5% para as lesões sm1, desencorajam esse procedimento nessas formas mais avançadas. Lesões múltiplas ou maiores que 2 cm, bem como lesões metacrônicas no esôfago de Barrett predizem maior recidiva. Ainda para o adenocarcinoma, as lesões do tipo difuso de Laurèn (indiferenciadas) são acompanhadas de maior recidiva, portanto não devem ser tratadas com essa modalidade de ressecção local. A mucosectomia pode também ter emprego adicional em situação diagnóstica. Quando áreas de esôfago de Barrett, com alterações do epitélio de alto grau (displasias ou atipias) forem detectadas, essa forma de ressecção pode ser utilizada com intuito de esclarecimento diagnóstico mais apurado. Esofagectomia radical com linfadenectomia Havendo condições clínica e de estadiamento que permitam um tratamento radical, a esofagectomia com linfadenectomia é a melhor opção visando à cura da doença. Esse procedimento varia conforme a localização topográfica da lesão e consequentemente a distribuição das cadeias linfonodais alvo para uma ressecção radical (D2). Assim, lesões do esôfago cervical demandam a esofagectomia total, mais raramente podendo estar acompanhada de outros órgãos (faringe e/ou laringe) e cadeias linfonodais cervicais e torácicas. Dessa forma, o acesso torácico (toracotomia ou toracoscopia direita) e o cervical, com a dissecção em “colar” para a remoção de cadeias linfonodais até as fossas supraclaviculares bilaterais, são os indicados. Nas lesões do esôfago torácico, aplica-se (com as variações da localização topográfica: torácico alto, médio e inferior) a chamada esofagectomia com linfadenectomia de “3 campos”, onde pretende-se a dissecção de linfonodos em nível cervical torácico e abdominal. Dessa forma, a incisão em “colar” cervical associada à ampla toracotomia (ou videotoracoscopia) direita e laparotomia constituem os acessos cirúrgicos necessários para a realização desses procedimentos propostos. Esofagectomia por viodeotorascocopia Nesse particular, cabe destaque o emprego do acesso minimamente invasivo no tórax, através da videotoracoscopia que pode ser empregada na modalidade assistida (VATS) ou na forma exclusiva. Esse procedimento contém o racional de permitir uma ampla dissecção linfonodal no tórax reduzindo-se as complicações mais graves decorrentes da ampla toracotomia necessária. - Aparente maior conforto do paciente submetido a esse procedimento menos invasivo vem sendo observado, corroborado na literatura com estudos que assinalam melhor qualidade de vida e maior preservação da função respiratória nos pacientes submetidos à esofagectomia por videotoracoscopia comparada à operação aberta.