Cardiologia - HAS, Notas de estudo de Bioquímica
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Normal

Hipertrofia

Hipertrofia o Dilatação

Lei de Laplace: t: = pr/2b

t = tensão parietal

p = pressão da cavidade

r «raio

h * espessura parietal

BWÍ Fig. 1 - Remodelamento Cardíaco e as Hipertrofias

QEFINIÇÃO

As doenças cardiovasculares são as campeãs de mortalidade no Brasil e no Mundo. Em nosso país, a falência cardíaca só perde para o acidente vascular encefálico como maior causa de óbito. O paciente que apresenta insuficiência cardíaca em estágio avan- çado possui uma sobrevida média comparável a um câncer metastático, podendo, no entanto, ser pro- longada por uma correta e inteligente abordagem te- rapêutica.

Por trás da insuficiência cardíaca, estão entidades extremamente comuns na população, como a hiper- tensão arterial sistémica e a doença coronariana ate- rosclerótica, além de uma infinidade de outras etiologias, tais como o etilismo pesado, infecções virais, disfunções valvares, diabetes mellitus, uso de determinadas drogas, doença de Chagas etc. Ape- sar dos avanços no tratamento da hipertensão e da doença coronariana aterosclerótica, a incidência de insuficiência cardíaca está aumentando nas últimas décadas, atingindo uma prevalência atual em torno de 2% da população.

SUFICIÊNCIA CARDÍACA é a incapacidade !do coração de executar a sua função primordial: • bombear o sangue de modo a gerar e manter o fluxo sanguíneo circulante adequado para a perfusão orgânica e tecidual. Ou quando, para

j manter o bombeamento adequado, só o faz às i custas de altas pressões de enchimento.

(jlSIOPATOLOGIA

1- Função Sistólica e Diastólica

O coração é basicamente um órgão muscular, encar- regado do bombeamento de sangue. A mecânica car- díaca é dependente da função dos ventrículos e, em menor grau, dos átrios. Toda bomba hidráulica preci- sa se encher de fluido para depois ejetá-lo, de forma a gerar um fluxo. Assim é o nosso coração... Deno- minamos diástole a fase de enchimento ventricular e sístole, a fase de ejeção ventricular.

Uma boa função cardíaca exige que tanto a sístole quanto diástole estejam normais. Ou seja, a função de bomba do coração pode ser separada em dois componentes: função sisólica e função diastólica.

Função Sistólica é a capacidade que o ventrículo possui de ejetar o sangue nas grandes artérias.

Um ventrículo normal contém cerca de 100mL de sangue no final da diástole -eo volume diastólico final (VDF); faixa normal: 80-150mL Deste total, aproximadamente 60mL são ejetados a cada batimento cardíaco -eo débi- to sistólico (DS); faixa nosmal: 40-100mL Após ejetar o sangue, o que sobra na cavidade (em tomo de 40mL) é o volume sistólico final (VSF); faixa normal: 30-60mL O fluxo total gerado pelo coração na unidade de tempo é o débito cardíaco (DC), determinado pelo produto do débito sistólico pela frequência cardíaca (FC). O valor normal é de 4,5-6,5 Umin. O índice cardíaco (IC) éoDCem rela- ção à superfície corporal. O valor normal do índice cardí- aco é de 2,8-4,2 L/min/n?.

A função sistólica pode ser estimada calculan- do-se a fração de ejeção (FE), definida como o percentual do volume diastólico final que é ejetado, ou seja: FE = DS/VDFx100. Normal = 50-70%

Função Diastólica é a capacidade que o ventrículo possui de se encher com o sangue proveniente das grandes veias, sem aumentar significativamente a sua pressão intracavitária. Em corações normais, a pres- são diastólica final ou pressão de enchimento ventri- cular (ou PD2) varia na faixa de 8-12 mmHg. Como a medida das pressões de enchimento exige métodos invasivos, na prática ambulatorial podemos aferir a função diastólica de forma indireta pelo ecocardiogra- ma-doppler, ao medir a velocidade de fluxo através da valva mitral (ver adiante).

2- Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

Este termo refere-se a uma importante e conceituai consequência fisiopatológica e clínica da insuficiên- cia cardíaca: o fenômeno da congestão veno-capilar. E claro que, se o coração não bombeia o sangue adequadamente, uma parte dele fica estagnada no leito venoso e capilar. O aumento resultante da pres- são veno-capilar provoca distensão venosa e extra- vasamento de líquido para o interstício, determinan- do um acúmulo de fluido (edema). A congestão expli- ca boa parte dos sinais e sintomas decorrentes da insuficiência cardíaca.

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3- Tipos de Insuficiência Cardíaca

Quanto ao lado do coração afetado...

1 Insuficiência Cardíaca Esquerda: constitui a mai- oria dos casos de insuficiência cardíaca. É decorren- te da disfunção do coração esquerdo, geralmente re- lacionada à insuficiência ventricular esquerda (IVE). A síndrome cursa com congestão pulmonar (dispneia, ortopnéia, dispneia paroxística noturna). São exem- plos: infarto agudo do miocárdio, isquemia miocárdi- ca, miocardiopatia idiopática e sobrecarga de VE, como na cardiopatia hipertensiva e doença valvar.

2 Insuficiência Cardíaca Direita: decorrente da disfunção do coração direito, geralmente relacio- nada à insuficiência ventricular direita (IVD). A sín- drome cursa com congestão sistémica (turgência jugular patológica, hepatomegalia, ascite, edema de membros inferiores). São exemplos: cor pulmonale (relacionado à DPOC, obesidade mór- bida, pneumopatias, tromboembolismo pulmonar ou hipertensão arterial pulmonar primária), infarto do ventrículo direito e miocardiopatias.

3 Insuficiência Cardíaca Biventricular: proces- so patológico no qual tanto a disfunção cardíaca esquerda quanto a disfunção cardíaca direita estão presentes. A síndrome cursa com congestão pul- monar e sistémica. A maioria das cardiopatias que levam à insuficiência cardíaca iniciam-se como IVE e posteriormente evoluem para insuficiência biventricular (IVE + IVD). Por isso, diz-se que a causa mais comum de IVD é a própria IVE...

Quanto ao Aspecto Fisiopatológico...

1 Insuficiência Cardíaca Sistólica: Consti- tui 50-60% dos casos de insuficiência cardía-

ATENÇÃO

ca. j p p i l i _ ç £ Í M â J i p ç p ç i : dade contrátil do miocárdio. Na maioria das ve- zes, a disfunção sistólica provoca dilatação ven-, tricular (cardiopatia dilatada) e tem como marco ! laboratorial a redução significativa da fração de ejeção (< 45%). Existem duas consequências fisiopatológicas: (1) baixo débito cardíaco, e (2) aumento do volume de enchimento (VDF) e, portanto, da pressão de enchimento ventri- cular, transmitindo-se aos átrios e ao sistema veno-capilar (congestão). O IAM, a isquemia miocárdica, a fase dilatada da cardiopatia hiper- tensiva e a miocardiomiopatia dilatada idiopática são os principais exemplos.

Insuficiência Cardíaca Diastólica: Consti- tui 40-50% dos casos de insuficiência cardíaca.A contração miocárdica está normal (com FE > 45%). mas existe uma restrição pa- tológica ao enchimento diastólico, causando elevação das pressões de enchimento e, con- sequentemente, aumento da pressão veno-ca- pilar (congestão). O mecanismo pode ser uma relaxamento do miocárdio ventricular prejudi- cado e/ou uma complacência ventricular redu- zida ("ventrículo duro"). Na maioria das vezes, existe hipertrofia concênctrica do ventrículo esquerdo, com redução da cavidade ventricu- lar. A fase hipertrófica da cardiopatia hiperten- siva e a cardiomiopatia hipertrófica são os prin- cipais exemplos.

Quanto ao Débito Cardíaco...

1 Insuficiência Cardíaca de Baixo Débito: Cons- titui a maioria dos casos de insuficiência cardía- ca. A disfunção ventricular sistólica acarreta uma queda do débito cardíaco (DC), levando à hipo- perfusão tecidual, manifestando-se como fadi- ga muscular e indisposição. Nas fases iniciais da IC sistólica, o DC mantém-se normal no esta- do de repouso; entretanto, durante o esforço físico, o aumento fisiológico do DC já se encon- tra prejudicado. Na fase avançada, o DC está reduzido mesmo em repouso, trazendo impor- tante limitação física ao paciente. Na IC diastóli- ca, há também uma limitação do DC, especial- mente durante a atividade física: não há como elevar fisiologicamente o DC, se o enchimento ventricular não aumentar... A taquicardia sinusal do esfroço físico limita ainda mais a diástole neste tipo de IC (ver adiante). Diferentemente da IC sistólica, na IC diastólica, o DC encontra-se nor- mal no estado de repouso. Podemos afirmar que a IC de baixo débito representa todas as cardio- patias que levam à insuficiência cardíaca!

2 Insuficiência Cardíaca de Alto Débito: Ocorre nas condições que exigem um maior trabalho car- díaco, seja por aumento da demanda metabólica (tireotoxicose, anemia grave, sepse) ou pelo desvio do sangue do leito arterial para o venoso através de fístulas artério-venosas (béri-béri, sepse, cirrose hepática, doença de Paget óssea, hemangiomas). Em todos esses casos, apesar do débito cardíaco estar alto, está de fato menor do que o desejado para um estado de alta requisição da função cardí- aca. Por exemplo: o organismo está precisando de um DC acima de 15Umin e o coração só consegue chegara 7L/min, tornando-se portanto sobrecarre- gado, com aumento de suas pressões de enchi- mento e até dilatação ventricular.

4-Mecanismos Compensatórios

Eventualmente encontramos um paciente totalmen- te assintomático que apresenta uma radiografia de tórax com cardiomegalia ou um ecocardiograma com aumento dos diâmetros ventriculares e redução da fração de ejeção. Como explicar tal fenômeno?

Os mecanismos com pensatórios da insuficiên- cia cardíaca são melhor compreendidos para o tipo sistólico e de baixo débito, responsável pela maioria dos casos na prática médica. Neste caso, o evento inicial é a disfunção contrátil do miocárdio - o músculo cardíaco.

'Lei de Frank-Starling: Por essa lei fisiológica, quan- to maior o volume diastólico final (VDF), maior será o débito sistólico e a fração de ejeção. Um maior volume diastólico distende mais os sarcômeros (unidades contrateis dos miócitos) colocando os filamentos de actina e miosina em uma posição ideal para a sua interação bioquímica. Por isso, o ventrículo dilata, aumentando o VDF e, com isso, evitando a queda do débito cardíaco. Após um déficit de contratilidade miocárdica, a dilatação ventricular se instala progressivamente. São dois os me- canismos da dilatação ventricular na IC sistólica: (1) esvaziamento incompleto do ventrículo; (2) hipervolemia

decorrente da retenção de sódio e água pelos rins. Este segundo mecanismo depende da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (ativado pelo bai- xo DC), que age aumentando a reabsorção hidro-salina pelos túbulos renais. A lei de Frank-Starling. no entanto, possui uma importante limitação: um aumento excessi- vo do volume diastólico final passa a dificultar a performance ventricular, levando ao aumento das pres- sões de enchimento e à redução do débito sistólico. A tendência é a evolução (anos depois) para um estado de retenção volêmica exagerada, responsável por grande parte dos sintomas da insuficiência cardíaca congestiva...

: O volume diastólico final (VDF), elemento deter- ] minante da lei de Frank-Sterling, é denominado ; pré-carga cardíaca. Este volume de enchimen- [ to ventricular depende exclusivamente do retor-

no venoso ao coração. O retorno venso, por sua vez depende da volemia e do tônus do leito ve- noso (na venocontricção ele aumenta, na

i venodilatação ou venoplagia, ele diminui).

'Contratilidade dos Miócitos Remanescentes: A contratilidade (inotropismo) dos miócitos cardíacos é modulada pelo sistema adrenérgico, através da ação da noradrenalina e adrenalina sobre os receptores beta 1 e alfai, especialmente o primeiro. O baixo débito esti- mula os baroceptores arteriais e venosos, ativando o sistema nervoso simpático (adrenérgico) que, agindo so- bre os receptores acima descritos, promove o aumento da contratilidade dos miócitos que ainda não foram lesa- dos gravemente. Estes podem compensar, na fase inici- al da doença, a perda de outros miócitos, mantendo, assim, o débito sistólico.

hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) - observar a FIGURA 1 e FIGURA 2: A HVE é definida como um aumento da massa de miocárdio ventricular. É o princi- pal mecanismo compensatório inicial nos casos de so- brecarga depressão ou volume ventriculares. Na sobre- carga de pressão (hipertensão arterial, estenose aórtica). ocorre uma hipertrofia concêntrica, isto é, aumento da espessura da parede ventricular, sem aumentar a cavi- dade. Na sobrecarga de volume (regurgitações valvares). ocorre uma hipertrofia excêntrica, isto é, aumento da cavidade acompanhando o aumento da espessura da parede ventricular. A hipertrofia, além de aumentar o nú- mero de sarcômeros e, portanto, a capacidade contrátil total, também reduz a tensão ou estresse da parede ven- tricular, melhorando a pertomance cardíaca. Quando o processo inicial é a perda de miócitos, a hipertrofia com- pensatória pode ocorrer nos miócitos remanescentes - estes ficam maiores e mais espessos, contendo maior número de fibrilas. A angiotensina II é um dos princi- pais agentes indutores de hipertrofia ventricular na insu- ficiência cardíaca. Embora seja um mecanismo com- pensatório, a HVE traz sérior problemas: amtmogêne- se, piora da função diastólica, além de ser um fator de risco independente para eventos cardiovasculares.

*Aumento da Frequência Cardíaca: O que não pode ser compensado em termos de débito sistólico pode se fazer pelo aumento da frequência cardíaca, mantendo, assim, o débito cardíaco estável. O sistema adrenérgico se encarrega de aumentar o cronotropismo cardíaco, agindo sobre os receptores betai e alfai no nódulo sinusal.

5- Remodelamento Cardíaco (Ação Deletéria do Sistema Neuro-Humoral)

Fenômeno descoberto nas últimas décadas, o remo- delamento cardíaco mudou totalmente a forma de pen- sar frente ao tratamento da insuficiência cardíaca...

Fig. 2 - Três tipos de Resposta Miocárdica encontradas nas Cardiopatias (o coração está representado em corte transversal...)

A - Hipertrofia concêntrica B - Hipertrofia excêntrica C - Dilatação Ventricular

A progressão da doença miocárdica leva ao | seguinte paradoxo: os mesmos mediadores j neuro-humorais que inicialmente mantêm o paciente compensado (sistema renina- , angiotensina-aldosterona; sistema adrenérgico) | passam a exercer um efeito deletério na função miocárdica... Este é o fenômeno do remo- delamento cardíaco...

1 Angiotensina II: Agindo sobre os receptores AT1 miocárdicos, promove os seguintes efeitos maléfi- cos: apoptose do miócito (apoptose = morte celular programada), proliferação de fibroblastos, libera- ção local de noradrenalina e aldosterona. A ação pelos receptores AT2 ainda é desconhecida.

2 Aldosterona: Agindo sobre receptores citoplas- máticos de esteróide, leva a proliferação de fibro- blastos.

3 Noradrenalina: Agindo sobre os receptores beta 1 e beta2 dos miócitos, desencadeia a injúria do miócito (efeito 'miocardiotóxico' das catecolaminas). O miócito se torna uma célula alongada e hipofunci- onante, evoluindo mais cedo ou mais tarde para apoptose ou morte celular. Como uma espécie de 'defesa', o número de receptores beta-adrenérgicos por miócito está reduzido na insuficiência cardíaca avançada (down regulation).

A ação desses três mediadores, acrescida do efeito de algumas citoquinas (ex.: fator de necrose tumoral- alfa), contribuem sobremaneira para a piora progres- siva da disfunção ventricular.

A alteração na forma e função do miócito, a degene- ração celular e a fibrose agem em conjunto para pro- duzir o remodelamento cardíaco. A parede ventricu- lar torna-se alongada e a sua espessura vai se redu- zindo. A forma elipsóide da cavidade é substituída pela forma esférica. Neste momento, a perfomance ventricular está seriamente prejudicada (observar FIGURA 1 e FIGURA 2C).

Ao inibir o sistema neuro-humoral (ou o efeito j deste sobre o miocárdio), as três classes de j droga inibidoras da ECA, antagonistas da al- dosterona e beta-bloqueadores são capazes de influir positivamente na história natural da insuficiência cardíaca sistólica de baixo débito, aumentando significativamente a sobrevida des- tes pacientes. j

6- Pós-Carga Cardíaca

Pós-carga é um conceito que expressa a 'dificulda- de' imposta ao esvaziamento ventricular sistólico e é representada pela tensão ou 'estresse' sistólico da parede miocárdica durante a sístole. O aumento da pós-carga reduz diretamente o débito sistólico e ele- va o consumo miocárdico de oxigênio.

Tudo que dificulta a ejeção ventricular faz parte da pós-carga. O principal fator é o tônus arteriolar peri- férico. A vasoconstrição arteriolar sistémica aumen- ta a pós-carga, enquanto que a vasodilatação a re- duz. O aumento da impedância aórtica (como ocorre na calcificação de sua parede) e a estenose aórtica são outros possíveis fatores de aumento da pós- carga. Finalmente, o fator relacionado à própria geo- metria ventricular tem um papel de extrema importân- cia, através da lei de Laplace.

Lei de Laplace: esta lei diz que o 'estresse' na parede ventricular (E) é diretamente proporcional ao raio cavitário (R) e à pressão intra-cavitária (P), enquanto é inversa- mente proporcional à espessura desta parede (h). Esta lei é representada da seguinte forma: E = P x R/h. O termo estresse da parede ventricular pode ser compre- endido como análogo à tensão superficial desta parede, como representado na figura.

"Estresse" = ZF/A (dyna/cm2) "Tensão" = £F/C (dyna/cm)

F = Força A = Área seccional C = Circunferência

Esquecendo-se a interpretação matemática da lei de Laplace, podemos entendê-la de outra forma: um ventrículo que apresenta um diâmetro cavitário muito grande e uma espessura de parede fina precisa fazer um esforço muito maior para ejetar o sangue do que um ventrículo de cavidade menor e espessura de parede maior. Se precisa fazer um esforço maior, é porque a sua pós-caraa é bem maior.

Na fase sintomática da insuficiência cardíaca, o 1 ventrículo trabalha com uma pós-carga elevada, devido a três fatores: (1) vasoconstricção arteriolar periférica, (2) retenção hídrica, levando ao aumento excessivo do volume diastólico ventricular, (3) remodelamento cardíaco - maior relação R/h. A redução medicamentosa desta pós-carga terá um efeito notório na melhora da performance cardíaca desses pacientes.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

1- Sintomas e Principais Síndromes

O paciente com insuficiência cardíaca crónica em geral permanece assintomático durante vários anos, devi- do aos mecanismos adaptativos descritos anterior- mente, que mantêm o débito cardíaco normal ou pró- ximo ao normal, pelo menos no estado de repouso. Porém, após um período de tempo variável e imprevisível surgem os primeiros sintomas. Os sin- tomas podem ser consequência do baixo débito e/ou da síndrome congestiva.

Síndrome Congestiva Pulmonar: Sabemos que, na grande maioria das vezes, a insuficiência cardíaca inicia-se por um comprometimento isolado do VE. Como resultado da IVE, os pulmões tornam-se congestos. A congestão aumenta o trabalho respira- tório e estimulam os receptores J pulmonares, pro- vocando a sensação de dispneia. Como as pressões de enchimento ventricular elevam-se durante o es- forço, o sintoma clássico é a dispneia aos esforços. Alguns pacientes, que apresentam uma congestão mais acentuada, podem apresentar dispneia com o decúbito dorsal, denominada ortopnéia. O mecanis- mo é a piora da mecânica ventilatória diafragmática, associada à redistribuição de líquido pulmonar pelo decúbito. A queixa do paciente, nesse caso, geral- mente, é a necessidade de mais de 1 travesseiro para conseguir dormir. Algumas vezes, o paciente é acor- dado no meio da madrugada com uma crise de franca dispneia, que melhora após alguns minutos em ortostatismo - é a dispneia paroxística noturna (DPN) - geralmente relacionada à congestão pulmo- nar grave. Um outro sintoma congestivo pode ser a tosse seca, devido à congestão da mucosa brônquica. Caracteristicamente, é uma tosse noturna, muitas

vezes associada à DPN. A congestão brônquica mais acentuada pode desencadear uma crise semelhante ao broncoespasmo - a 'asma cardíaca'.

Edema Agudo de Pulmão (EAP): O extremo da con- gestão pulmonar é o EAP. Nesse caso, o paciente apre- senta uma crise de intensa taquidispnéia e ortopnéia, associada à insuficiência respiratória, às vezes com cianose central, por uma grave hipoxemia. Por vezes, o paciente expectara um líquido róseo, nos casos de edema alveolar abundante. O exame físico revela estertoração pulmonar audível em mais do que a metade inferior dos hemitórax. Pode vir associada a sibilos difusos ('asma cardíaca'). O quadro pode levarão óbito, se não for pron- tamente controlado. O EAP pode ocorrer quando a pres- são capilar pulmonar está acima de 25mmHg (normal = até 12mmHg). A radiografia de tórax pode mostrar dilata- ção vascular nos ápices e um infiltrado bilateral em asa de borboleta ou morcego (figura abaixo) - flash acute lung edema.

Síndrome Congestiva Sistémica: Com o avançar da doença cardíaca do VE, instala-se progressivamente uma hipertensão arterial pulmonar secundária. Com o tempo, o VD sobrecarregado por essa alta pressão, acaba por entrar em falência, instalando-se o quadro da insuficiência biventricular. A própria doença pri- mária cardíaca pode acometer diretamente o miocár- dio do VD, antecipando este evento, como nas miocardiopatias. Nesse momento, o quadro clínico modifica-se para uma síndrome de congestão sistémica, podendo haver uma melhora da conges- tão pulmonar (e da dispneia), pois chega menos san- gue ao pulmão quando o VD está insuficiente. Os sintomas, nesse caso, nada mais são do que os incó- modos causados pela síndrome endemigênica e con- gestão orgânica: edema de membros inferiores, bol- sa escrotal, aumento do volume abdominal (ascite), dispneia por derrame pleural, dor abdominal devido à hepatomegalia congestiva. A congestão da mucosa intestinal pode levar à diarréia. AIVD reduz ainda mais o débito cardíaco, explicando o fato comum de haver piora dos sintomas de baixo débito na insufici- ência cardíaca biventricular.

Síndrome de Baixo Débito: É mais comum ou mais acentuada na IC sistólica. Aparece inicialmente aos esforços, devido à incapacidade do coração em au- mentar o seu débito fisiologicamente durante o esfor- ço ou qualquer situação de estresse. Os sintomas con- fundem-se com os de uma síndrome geral: fadiga mus- cular, indisposição, mialgia, cansaço, lipotimia. A mai-

oria dos sintomas são devidos à inadequada perfu- são muscular esquelética durante o esforço físico.

Emagrecimento e Caquexia Cardíaca: O paciente com IC tende a perder a sua massa muscular, pois há um desbalanço entre o débito cardíaco e a demanda metabó- lica da musculatura esquelética. Além disso, a absorção dos nutrientes pode estar deprimida devido à congestão intestinal. Alguns pacientes só não emagrecem pois es- tão acumulando líquido (edema), mas alguns chegam a emagrecer e até mesmo entrar no estado de caquexia. A explicação da caquexia cardíaca inclui o efeito de media- dores, tais como o TNF-alfa (fator de necrose tumoral), aumentado na insuficiência cardíaca avançada.

Choque Cardiogênico: É o estado mais grave da insuficiência cardíaca, sendo uma manifestação de uma forma aguda grave (ex.: infarto agudo do mio- cárdio) ou um fenômeno terminal da forma crónica. É definido clinicamente como o estado de choque (hi- poperfusão orgânica generalizada), associada à hi- potensão grave (PA sistólica < 80mmHg) e que não responde à reposição volêmica. Foi melhor definido no capítulo sobre 'Choque' (Módulo: Cirurgia).

2- Exame Físico , • - j .

Pulso Arterial: Nas primeiras fases do processo, o pulso arterial é normal. Nas mais fases avançadas, pode ser de baixa amplitude, devido ao baixo débito. O cha- mado pulso alternans (alternância de um pulso mais forte com um pulso mais fraco) é um sinal de débito sistólico muito baixo, portanto, de mau prognóstico. Após uma contração mais eficaz, o miocárdio doente demora para se recuperar, logo, o próximo batimento será fraco. Quando este fenômeno é extremo teremos o pulso total alternans, isto é, só percebemos o pulso mais forte, logo, reduzindo falsamente para a metade a frequência cardí- aca, quando contada no pulso arterial.

Pulso Venoso e Turgência Jugular: Este é um dado fundamental do exame físico desses pacientes. O sinal mais fidedigno e precoce da IVD é a turgência jugular patológica e o aumento da pressão venosa central (PVC), estimada clinicamente pela altura máxima do pulso jugular no paciente a 45°. O pulso venoso pode apresen- tar alterações em seu aspecto: aumento da onda A, devi- do às altas pressões de enchimento no VD ou a presen- ça da onda V gigante, consequente à insuficiência tricúspide secundária à dilatação do VD. A incapacidade do VD insuficiente de aumentar o seu retorno venoso na inspiração, pode revelar-se pelo sinal de Kussmaul - aumento da turgência jugular na inspiração - melhor descrito no capítulo 'Pericardiopatias' (outra apostila).

Precórdio: O exame do precórdio depende do tipo de cardiopatia, se dilatada, hipertrófica ou restritiva. Como a cardiopatia dilatada responde pela causa da maioria dos casos de insuficiência cardíaca, aqui descrevere- mos o exame nesse tipo de cardiopatia. O ictus de VE costuma estar difuso (muitas polpas digitais) e fraco, e algumas vezes, desviado (para a esquerda e para bai- xo). O ictus de VD pode ser palpável e proeminente. A relação entre os ictus de VE e VD depende de qual ven- trículo está mais acometido. Um batimento protodiastólico e/ou um pré-sistólico podem ser palpáveis eaté visíveis no ápex (corresponde à B3 e B4, respectivamente, na ausculta).

Ausculta Cardíaca: A B1 pode ser hipofonética (hipo- contratilidade do VE) eaB2 hiperfonética (hipertensão

arterial pulmonar). A bulha acessória da insuficiência cardíaca é a terceira bulha (B3). Este som é produzido pela desaceieração do fluxo de sangue no final da fase de enchimento rápido da diástole. A B3pode ser audível nas sobrecargas de volume, mesmo na ausência de insufici- ência cardíaca. A quarta bulha (B4) é mais comum na doença isquêmica e na cardiopatia hipertensiva. Um so- pro sistólico pode ser audível no foco mitral, irradiando- se para a axila, causado por insuficiência mitral secundá- ria à dilatação do VE. A dilatação do VD também pode causar insuficiência tricúspide secundária - o sopro sistólico é mais audível no foco tricúspide e aumenta à inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho).

Exame Cardiovascular Inexpressivo: O exame cardi- ovascular está prejudicado em pacientes com o tórax em tonel (DPOC), obesos, musculosos, pacientes com deformidades torácicas. As bulhas e os demais sons cardíacos, assim como os eventos palpatórios, podem tornar-se imperceptíveis ou de expressão reduzida. Nes- ses casos, o diagnóstico somente será confirmado pe- los exames complementares, geralmente, o ecocardio- grama-doppler ou a dosagem do BNP.

Exame do Aparelho Respiratório: Na IVE, pode reve- lar estertoração pulmonar nos terços inferiores dos hemitórax, predominando geralmente à direita, devido à congestão e edema pulmonar. Os sibilos podem ser encontrados na 'asma cardíaca'. A síndrome de derrame pleural é frequente na IVE e na IC biventricular, pois a drenagem pleural é dependente do sistema venoso pul- monar e sistémico. Geralmente, o derrame é do lado direito ou bilateral (sendo maior à direita). Um derrame isolado à esquerda deve suscitar outros diagnósticos (ex.: embolia pulmonar, pneumonia, neoplasia etc).

Anasarca: Nas fase avançadas, com IC biventricular, o paciente apresenta edema generalizado, com predomí- nio nas regiões dependentes de gravidade - membros inferiores, bolsa escrotal. O edema crónico dos mem- bros inferiores leva a alterações de pele e fâneros, como hiperpigmentação, perda de pêlos e ictiose. Não é co- mum o edema peri-palpebral (como no edema nefrogê- nico). Todas as serosas podem estar comprometidas: ascite, derrame pleural e derrame pericárdico. A hepato- megalia congestiva é muito comum, frequentemente do- lorosa, pela distensão aguda da cápsula hepática. Uma manobra utilizada para investigar a função do VD é a pesquisa do chamado refluxo hepato-jugular: com- prime-se o abdome superior do paciente, observando- se o que acontece com a turgência e o pulso jugular. A manobra positiva é o aumento da turgência e da altura máxima do pulso, significando falência do VD.

Hepatopatia Congestiva: Casos muito agudos, descompensados de IVD podem levará congestão he- pática grave, manifestando-se como uma hepatite agu- da: icterícia, hiperbilirrubinemia, aumento das transa- minases e, eventualmente, insuficiência hepática. A ocor- rência de cirrose hepática cardiogênica é rara, pois a gravidade da cardiopatia costuma levar o paciente ao óbito antes de haver cirrose. Nos casos de pericardite constrictiva. entretanto, não é incomum a cirrose hepáti- ca cardiogênica.

Respiração de Cheynes-Stokes: Caracterizada por períodos de apnéia alternando-se com períodos de hiperpnéia, este padrão respiratório ocorre em 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, ge- ralmente durante o sono. O motivo não está esclarecido, porém, postula-se que o tempo de circulação pulmão- centro respiratório esteja lentificado, atrasando o reco- nhecimento das alterações da capnia (PCO2).

QTIOLOGIA

O tipo de cardiopatia mais comum relacionado à in- suficiência cardíaca é a cardiopatia dilatada (maioria dos casos) - representando a insuficiência sistólica do VE. O déficit da contratilidade miocárdica na mai- oria dos casos é decorrente de uma sobrecarga ven- tricular esquerda crónica (como na HAS). lesão is- quêmica ou sequela de infarto miocárdico. Em outras palavras, a cardiopatia responsável pela insuficiên- cia cardíaca geralmente é do tipo secundária. Algu- mas vezes, entretanto, a causa é uma doença do pró- prio miocárdio - uma miocardiopatia primária. Nes- te caso, a cardiomiopatia dilatada idiopática - uma entidade caracterizada por uma dilatação do VE, com insuficiência sistólica, mas sem nenhum histórico de hipertensão arterial, valvopatia ou coronariopatia. Outras causas de comprometimento miocárdico pri- mário devem ser afastadas, como a cardiomiopatia alcoólica e a cardiomiopatia chagásica.

I Causas Comuns de InsuficiênciaCardíaca Crónica 1- Hipertensão arterial - cardiopatia hipertensiva 2- Doença coronariana aterosclerótica - infarto e/ou isquemia e/ou 'miocárdio hibernante' 3- Cardiomiopatia dilatada idiopática 4- Cardiomiopatia alcoólica 5- Doençi de Chagas (nas áreas endémicas)

Do quadro acima, as duas primeiras predominam... Nos EUA, a doença coronariana aterosclerótica su- pera a hipertensão arterial como causa de insuficiên- cia cardíaca, mas aqui no Brasil não se sabe qual é a causa predominante. Até por que estas duas entida- des (HAS e doença coronariana) se associam muito na prática médica. As doenças valvares também são causas relativamente comuns de insuficiência cardí- aca em nosso meio, já que estamos em um país que está longe de controlar a endemia de febre reumáti- ca, decorrente dos surtos de estreptococcia infantil. As três valvopatias que levam à sobrecarga ventri- cular esquerda são: estenose aórtica. insuficiência aórtica e insuficiência mitral. A estenose mitral não sobrecarrega o VE (pelo contrário, costuma poupá- lo). Contudo, é uma causa muito importante de HAP secundária e que pode evoluir futuramente para in- suficiência ventricular direita (IVD). Outras causas menos comuns de insuficiência cardíaca crónica: cardiomiopatia peri-parto, miocardites (virais, HIV, colagenoses, vasculites), taquicardiomiopatia, dis- túrbios endócrinos, miocardiopatia por cocaína, uso dos quimioterápicos antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina), distúrbios nutricionais (ex.: defici- ência de selênio) etc.

Quando falamos sobre IC aguda, nos referimos a um paciente previamente hígido que abriu um quadro de falência cardíaca de instalação rápida. Neste caso, a causa mais comum é o infarto agudo do miocárdio. Outras causas: miocardite aguda, endocardite infec- ciosa, rotura de cordoália mitral etc.

Causas Comuns de Insuficiência Cardíaca Aguda

1 - Infarto agudo do miocárdio - principal!! 2- Miocardite aguda (viral, reumática etc.) 3- Endocardite infecciosa 4- Rotura de cordoália

Tab.1 Causas de Insuficiência Cardíaca Direita

- Estenose mitral - Cor pulmonale (DPOC etc.) - Trombo-embolismo pulmonar - HAP primária

Causas de Insuficiência Cardíaca Diastólica Pura

- Cardiopatia hipertensiva - fase hipertrófica (principal!) - Cardiomiopatia hipertrófica hereditária - Cardiomiopatias restritivas (ex.: amiloidose) - Paricardite constrictiva - Estenose mitral

Causas de Insuficiência Cardíaca de Alto Débito

- Hipertireoidismo/tireotoxicose - Sepse, SIRS - Béri-béri (deficiência de tiamina) - Doença de Paget óssea - Cirrose hepática - Fístula artério-venosa sistémica

Finalmente, separando os pacientes em grupos, po- demos avaliar as causas de insuficiência cardíaca direita isolada, de insuficiência diastólica ou de in- suficiência cardíaca de alto débito. Tabela acima.

U AGNÓSTICO

1-Confirmação do Diagnóstico

A anamnese e o exame clínico sugerem o diagnóstico de ICC na grande maioria das vezes. Os critérios de Framingham para o diagnóstico da insuficiência car- díaca congestiva têm sido utilizados com sucesso na prática médica e possuem a vantagem de serem sim- ples e baratos (tabela 2). Os exames inespecíficos aju- dam na sugestão diagnostica e avaliam a presença de complicações (radiografia de tórax, ECG). Nos casos duvidosos, os exames complementares confirmarão ou afastarão o diagnóstico (BNP, ecocardiograma- doppler, cintilografia Gated, cateterismo cardíaco).

Radiologia do Tórax: A presença da cardiomegalia (relação cardio-torácica > 50%) é um achado comu- mente encontrado na cardiopatia dilatada, sendo um dos critérios MAJOR de Franmigham. Existem indícios de qual o ventrículo tem aumento predominante: na inci- dência PA, quando o coração "mergulha" sobre o dia- fragma, temos o aumento predominante do VE; quando a ponta do coração se eleva (aspecto "em bota"), temos um predomínio do VD. Na incidência lateral (perfil), o

Tab 2 Critérios Clínicos de Framingham

- Dispneia paroxística noturna - Turgência jugular patológica - Estertores pulmonares - Cardiomegalia no RX - Edema agudo de pulmão - Terceira bulha -PVC>16cmH2O - Refluxo hepato-jugular - Perda de peso > 4,5 Kg em resposta ao tratamento.

- Edema maleolar bilateral - Tosse noturna - Dispneia aos esforços - Hepatomegalia - Derrame pleural - Capacidade vital menor que 1/3 do previsto - Taquicardia > 120 bpm.

Diagnóstico de ICC: 2 MAJOR OU 1 MAJOR + 2 MINOR

aumento de VE é visto pelo distanciamento da borda pos- terior cardíaca do ponto de entrada da veia cava inferior (>2cm). O aumento de VD, nesta incidência, é visto pelo aumento da borda anterior cardíaca, apagando o espaço aéreo retroestemal. O aumento dos átrios também pode ser visto na radiografia. Os campos pulmonares na radi- ografia torácica podem apresentar importantes altera- ções na congestão pulmonar: (1) Inversão do padrão vascular, isto é, as veias ficam mais proeminentes nos ápices pulmonares do que nos lobos inferiores (pois o edema intersticial, maior nos lobos inferiores, as com- prime); (2) Linhas B de Kerley, linhas paralelas ao dia- fragma, visualizadas nas regiões laterais dos hemitórax inferiores, na incidência PA. Estas linhas representam o ingurgitamento linfático, relacionado ao edema pulmo- nar; (3) Infiltrados intersticiais bi ou unilaterais (em geral peri-hilares), devido ao edema intersticial, ou até infiltrado alveolar (no EAP); (4) Derrame pleural e 'tumor fantas- ma': o derrame geralmente é bilateral, predominando à direita (pior drenagem linfática). Pode haver derrame inter- cisural. O "tumor fantasma" nada mais é do que um derra- me inter-cisural arredondado, que some após a terapêu- tica anti-congestiva. Uma radiografia de tórax normal não afasta totalmente cardiopatia, mesmo a dilatada.

Eletrocardiograma: As alterações são inespecíficas e dependem muito da doença que está por trás (ex.: doença isquêmica, infarto, HAS). Qualquer cardiopatia pode alterar o ECG, produzindo sinais de sobrecarga de VE, VD, átrios, alterações secundárias da repolarização (ondas T negativas, desnivelamento do ST), bloqueios de ramo de graus variáveis, hemibloqueios e arritmias cardíacas (bradi ou taquiarritmias). O BRE (bloqueio de ramo esquerdo) de 3o grau é um sinal de mau prognósti- co-um ECG representativo de BRD e outro de BRE foi revisto no capítulo Arritmias Cardíacas, parte 3' da apos- tila Cardio Vol. I.

Ecocardiograma-Doppler: Na prática, é o exame suficiente para a confirmação diagnostica e avalia- ção prognostica da grande maioria dos pacientes com cardiopatia. Através do ecocardiograma, pode-se estimar com razoável precisão os volumes ventricu- lares (especialmente do VE), calculando-se a FE, além da avaliação da espessura da parede ventricular, do tamanho atrial, aórtico, do pericárdio, das valvas, a presença de trombos intracavitários, a disfunção segmentar (hipocinesia, acinesia, discinesia - ver

Disfunção Sistólica do VE - pelo Eco Bidimensional

Fração de ejeção < 45 % Diâmtero sistólico final > 3,7cm Diâmetro diastólico final > 5,7cm

Obs.: A fração de ejeção é calculada pela seguinte fórmula:

FE=VDF-VSF xlOO VDF

Para se estimar os volumes sistólico e diastólico finais do VE, geralmente utiliza-se a fórmula de Teicholz (ela calcula os volumes a partir dos diâmetros sistólico e diastólicos finais). Porém, quando a forma geométrica do VE é muito irregular, como na cardiopatia isquêmica, o melhor método para se estimar estes volumes é o de Sampson. Este último tem a desvantagem de ser bem mais trabalhoso.

Velocidade pelti Doppler(m/s)

Disfunção Diastólica do VE - pelo Eco-Doppler

Disfunção leve (déficit de relaxamento) - onda A > onda E Disfunção moderada - pseudo-normalização Disfunção grave - onda E > onda A, com relação > 2,5

Obs.: O fluxo diastólico pela mitral é bifásico - existe uma fase de enchimento rápido, responsável pela onda E, seguida de uma lentif ícação e, depois uma nova aceleração do fluxo decorrente da contração atrial, responsável pela onda A.

Onda E Onda A

DIÁSTOLE I Tempo (seg) I

apostila 'doença isquêmica do miocárdio'). O doppler nos dá uma ótima idéia do comprometimento diastólico ventricular e da função vaivar. A principal limitação do ecocardiograma é a obtenção de uma boa imagem, o que depende da constituição física e da idade do paciente. Diz-se que o paciente tem uma 'boa janela ecocardiográfica', quando a sua anato- mia torácica permite obter-se uma nítida imagem ecocardiográfica. Os idosos costumam ter uma 'ja- nela ecocardiográfica' pior.

BNP (Peptídeo Natriurético Cerebral): Em muitas ocasiões, nos deparamos com pacientes dispnêicos e não temos certeza de que o diagnóstico seja real- mente insuficiência cardíaca. Será que a causa da dispneia é uma pneumopatia (pneumonia, asma, DPOC) ou uma cardiopatia manifestando-se com in- suficiência cardíaca? O ecocardiograma pode não estar disponível no momento, mas a terapêutica tem que ser logo iniciada... Aí está o grande papel do BNP (peptídeo natriurético cerebral, B de brairí). Apesar de ter sido descoberto em extratos de cére- bro, o BNP é produzido pelo miocárdio dos ventrículos (talvez devesse chamar-se "VNP"), sempre em res- posta ao estiramento miocárdico. A sua liberação está ligada ao aumento das pressões de enchimento ven- tricular. Estudos demonstraram que o BNP aumenta os seus níveis plasmáticos na insuficiência cardíaca congestiva, mas não na pneumopatia. servindo como um excelente exame de triagem em pacientes com dispneia. O estudo Breathing Not Properly mos- trou que um valor > lOOpg/mL, foi diagnóstico de insuficiência cardíaca, com sensibilidade, especifici- dade e acurácia preditiva de 90%, 76% e 83%, res- pectivamente. Os valores médios do BNP foram de 675pg/ml na insuficiência cardíaca e de 346pg/ml na disfunção sistólica assintomática. O BNP aumenta tanto na IC sistólica ou diastólica, na IVE ou na FVD e, portanto, está elevado no cor pulmonale e pode aumentar no TEP...

IROGNÓSTICO

Principais Determinantes Prognósticos de Insuficiência Cardíaca

1- Classe funcional NYHA 2- Fração de Ejeção 3- Níveis dos Mediadores Neuro-Humorais 4- Instabilidade do Ritmo Cardíaco (Arritmias)

1-Classe funcional NYH A

A classe funcional do consenso da New York Heart Association (NYHA) classifica o grau de compro- metimento da atividade do paciente. Pode ser avalia- da pela anamnese ou pelo teste ergométrico, em ca- sos de dúvida.

Classificação Funcional NYHA

Classe I - sem limitação às atividades cotidia- nas; mais de 6 METs na ergometria. Classe II - limitação leve; sintomas durante atividades cotidianas; 4-6 METs na ergometria. Classe III - limitação acentuada; sintomas com qualquer atividade, mesmo as mais leves que as do cotidiano; 2-4 METs na ergometria. Classe IV - incapacidade física; sintomas em repouso ou com mínimos esforços; não tolera a ergometria.

O que é MET? É o equivalente metabólico, medido em termos de consumo de O2 (VO2), correspondente ao gasto energético de um adulto em estado de repouso. 1 MET = 3,5ml/min/Kg de VO2. Uma analogia com as atividades cotidianas: 3 METs equivalem ao esforço de deambular ou guiar um carro; 5 METs, a um passeio de bicicleta; 7

METs, à subida de dois lances de escada ou ao ato se- xual; 9 METs ou acima, às atividades esportivas. A ergometria nos dá uma estimativa dos METs atingidos pelo paciente, como convencionado por alguns protoco- los. O mais utilizado é o de Bruce, feito na esteira rolan- te. O grau de esforço vai sendo aumentado escalonada- mente, em intervalos de 3 minutos (estágios), elevando- se a inclinação da esteira e a sua velocidade. O paciente que atinge o estágio 3 de Bruce, isto é, manteve-se bem nos primeiros 6 minutos do teste, alcança 7 METs.

A sobrevida pode ser estimada ao analisarmos a clas- se funcional NYHA. Estudos farmacológicos mos- traram a sobrevida média em 5 anos do grupo placebo:

Classe I - 85%; Classe H - 75%; Classe III -50% Classe IV - 50% em 1 ano.

Como diversos pacientes variam frequentemente de uma classe para a outra, podemos classificar os paci- entes em grupos. A mortalidade anual (apesar da te- rapia) pode ser estimada, de acordo com o grupo em que se encontra o paciente: Classe I e II: 2-5 % Clas- se II e III: 5-15 % Classe III e IV: 15-25 % Classe IV refratária: maior que 25%. O estadiamento atual da insuficiência cardíaca engloba todas as fases evolutivas da doença cardíaca... Estágio A: pacien- tes de alto risco (ex.: hipertensos) para insuficiência cardíaca, mas que ainda não têm sinais ecocardio- gráficos de disfunção cardíaca. Estágio B: disfun- ção cardíaca ecocardiográfica, mas sem sintomas de insuficiência cardíaca. Estágio C: insuficiência car- díaca sintomática, responsiva ao tratamento conven- cional. Estágio D: sintomas não mais responsivos à terapia convencional ('fase terminal').

2- Fração de Ejeção (FE)

É um parâmetro prognóstico independente da classe funcional. O ecocardiograma é o exame mais utiliza- do para estimar a FE e os volumes ventriculares. Nos

casos em que a 'janela ecocardiográfica' é ruim ou quando há disfunção segmentar, alterando muito a geometria ventricular, escolhemos a cintilografia com radionuclídeos (Gated). É considerada como disfun- ção sistólica grave uma FE < 35%. Esses pacientes têm uma sobrevida em 5 anos de 15-35%, na classe funcional III ou IV, ou uma sobrevida de 60%, na classe funcional I ou II. Os pacientes com FE > 35% têm sobrevida em 5 anos de 70%, se em classe funci- onal III ou IV e em torno de 80%, se em classe funci- onal I ou II.

3- Disfunção Diastólica Associada

Na insuficiência cardíaca sistólica, geralmente há uma disfunção diastólica associada, que pode ser esti- mada pelo ecocardiograma. A presença de uma dis- função diastólica grave (padrão restritivo) relacio- na-se com maior morbi-mortalidade.

4- Resposta Neuro-Humoral

Quanto mais grave for a insuficiência cardíaca, me- nor o débito cardíaco e menor o fluxo arterial orgâni- co. A resposta neuro-humoral será, portanto, mais proeminente. A mortalidade é proporcional aos ní- veis séricos de noradrenalina, ADH, endotelina-1 e BNP. O aumento do ADH promove retenção de água livre, levando à hiponatremia dilucional. O grau de hiponatremia reflete os níveis de ADH, relacionan- do-se a um pior prognóstico. Na prática, utilizamos a dosagem da natremia e do BNP para estimar o prog- nóstico. O BNP muito alto serve como marcador do grupo que melhor responde ao carvedilol.

5-Complicações

Tromboembolismo Pulmonar: Devido à formação de trombo nas veias íleo-femorais e pélvicas, facilita- da pela estase venosa, ou então no átrio e ventrículo direitos.

trombo atrial. A taquicardia ventricular sustentada pode degenerar-se em fibrilação ventricular, levan- do à morte súbita. O bloqueio AV total pode levar à morte súbita por assistolia ou fibrilação ventricular. Como vimos no capítulo 'Arritmias Cardíacas, par- te 2', uma forma especial de TV monomórfica sus- tentada é responsável por 40% dos casos em paci- entes com cardiomiopatia não-isquêmica: é a cha- mada TV Ramo-a-Ramo (reentrada utilizando os dois ramos, esquerdo e direito). Esta TV pode ser cura- da simplesmente pela ablação por radiofrequência!!

6- Causa de Morte

Cerca de 50-60% dos pacientes com ICC, principal- mente aqueles com IC sistólica, morrem subitamen- te, provavelmente por fibrilação ventricular (morte arrítmica) ou bradiarritmia/assistolia. A maior parte dos outros morre de falência ventricular progressi- va, evoluindo para choque cardiogênico ou edema agudo refratário. Uma minoria pode morrer de outras eventualidades, como tromboembolismo pulmonar ou sistémico, sepse etc.

1RATAMENTO

1- Medidas Gerais

Dieta: Esta é de fundamental importância no contro- le dos sintomas da IC. O paciente que apresenta sin- tomas congestivos deve ter um controle da ingestão de sal. Quanto maior o consumo de sal, maior será o acúmulo de líquido e a volemia do doente. No entan- to, consumos muito baixos de sal, no paciente que está tomando diuréticos, podem baixar excessiva- mente a volemia do paciente, precipitando sintomas de baixo débito cardíaco. Por isso, recomendamos uma ingestão de 4-6 gramas de sal (NaCl) por dia.

Repouso: O paciente muito sintomático (classe funcional III ou IV) ou descompensado da IC deve ficar de repouso o mais possível. O repouso mus- cular reduz o trabalho cardíaco, facilitando o cora- ção a executar a sua função, que é de manter um débito adequado para todos os tecidos, sem elevar muito as suas pressões de enchimento. Assim, me- lhora o débito para o cérebro, para o miocárdio, para as vísceras e, principalmente, para os rins. O au- mento do fluxo renal aumenta a diurese e reduz a liberação de renina e, consequentemente, angioten- sina II e aldosterona, diminuindo a retenção de lí- quido e a congestão. No entanto, os pacientes com IC compensada devem procurar realizar atividades normais do dia a dia, de acordo com o seu limite individual.

2- Controle dos Fatores Descompensantes

Existem uma série de fatores secundários que podem descompensar a insuficiência cardíaca. Quando um paciente previamente compensado, isto é, sem dispneia em repouso ou aos mínimos esforços, se apresenta com uma piora aguda do quadro cardíaco, na maioria das vezes (cerca de 50-90% dos casos) há um fator causando esta descompensação. Quais são estes fatores? A tabela 3 contém os principais.

Estes fatores descompensam o paciente pelos se- guintes mecanismos: (1) por aumentar a demanda metabólica tecidual (infecções, anemia, estresse, ges- tação etc.) e assim exigindo maior trabalho cardíaco; (2) por reduzir ainda mais a capacidade contrátil (infarto agudo, isquemia, drogas); (3) por aumentar a pós-carga (hipertensão arterial); (4) por aumentar ex- cessivamente a pré-carga (abuso de sal, drogas re- tentoras de líquido); (5) por reduzir o tempo diastólico para o enchimento ventricular e levar a perda da sincronia AV (taquiarritmias), ou por reduzir direta- mente o débito cardíaco (bradiarritmias).

Tromboembolismo Sistémico: Devido à formação de trombos murais, isto é, no interior dos átrios ou ventrículos, aderidos ou não às suas paredes, faci- litada pela estase sanguínea e lesão endocárdica. Os principais fatores de risco são: FE < 30%, fibrilação atrial e acinesia apical. Um êmbolo pode soltar-se, indo alojar-se no cérebro, membros, intestino etc, causando eventos isquêmicos graves (ex.: AVE). O uso do anticoagulante oral (warfarim) na insufici- ência cardíaca crónica está indicado sempre nos casos de fibrilação atrial. trombo mural, acinesia apical. Nos pacientes com ritmo sinusal e disfun- ção grave de VE (FE < 30%), o uso do anticoagulan- te tem sido preconizado por alguns autores, mas ainda faltam maiores indícios da sua relação benefí- cio versus risco.

Arritmias Cardíacas: tanto taquiarritmias, quanto bradiarritmias podem ocorrer. Além das extrassísto- les ventriculares, destacam-se o flutter e fibrilação atriais, a taquicardia ventricular (não-sustentada ou sustentada) e o bloqueio AV. A fibrilação atrial cró- nica ou intermitente aumenta muito a chance de fe- nómenos trombo-embólicos, pela formação de

Fatores de descompensação da Insuficiência Cardíaca

-Abuso na dieta (aumento da ingesta de sal) - Má aderência à terapia medicamentosa - Terapia medicamentosa inadequada - Repouso inadequado -Estresse emocional -Gestação - Fatores ambientais - mudança climática abrupta - Hipertensão arterial não controlada -Arritmias cardíacas (principal: fibrilação atrial)

- IAM ou isquemia miocárdica - Embolia pulmonar - Infecção Respiratória -Outras infecções - Drogas inotrópicas negativas (ex.: verapamil, beta-bloqueadores) - Drogas retentoras de líquido (ex.: corticóide, estrogênio) -Anemia -Tireotoxicose -Outros fatores

QUADRO DE CONCEITOS

A otimização da terapêutica do paciente com insuficiência cardíaca exige uma especial atenção em relação a todos esses fatores. Alguns deles são de fácil diagnóstico, como infecção ou anemia, porém outros podem passar despercebidos, como a embolia pulmonar.

O fator descompensador mais comum é a má aderência à terapêutica!!

3- Terapia Medicamentosa - Drogas que Aumentam a Sobrevida

Até descobertas realizadas nas últimas décadas, o tratamento da IC resumia-se apenas no controle dos sintomas (com diuréticos e digital) e redução da ne- cessidade de hospitalização. Com o advento dos inibidores da ECA, pela primeira vez uma droga pro- vou aumentar a sobrevida da doença. O estudo do fenômeno do remodelamento cardíaco permitiu a compreensão da história natural da IC e como um medicamento poderia alterá-la. Atualmente, existem pelo menos quatro classes de drogas capazes de au- mentar a sobrevida na IC sistólica. São elas: -Inibidores da ECA - Hidralazina + Dinitrato -Antagonistas da aldosterona (espironolactona) - Beta-bloqueadores

Com relação ao grupo dos antagonistas ATI da an- giotensina II (losartan etc.) ainda não foi confirmado o real benefício no aumento da sobrevida, embora estejamos aguardando os resultados do estudo CHARM.

Essas drogas agem inibindo o efeito dos mediadores deletérios do miocárdio - angiotensina II, aldostero- na, noradrenalina - reduzindo o fenômeno do remo- delamento cardíaco. Vamos estudá-las...

3.1-Inibidores da ECA

O primeiro estudo que demonstrou o grande benefí- cio dos IECA na insuficiência cardíaca foi o estudo CONSENSUS (1987), utilizando o enalapril, que re- velou uma queda em torno de 40% da mortalidade em pacientes com IC grave (Classe IV). O estudo SOLVD (1991) mostrou mais tarde que os pacientes com classe funcional II e III também tinham aumento da sobrevida com o uso de IECA (uma queda na mortalidade em média de 21%). Além do efeito so- bre a mortalidade, essas drogas reduziram a progres- são da cardiopatia e da disfunção ventricular. A dose média utilizada de enalapril nesses estudos foi 20mg/ dia. Um "braço" do estudo SOLVD (1992) mostrou que os inibidores da ECA, quando usados em paci- entes oligo/assintomáticos (Classe NYHA I) com disfunção moderada ou grave (FE < 40%), reduzem a progressão da doença, aumentam o tempo de evolu- ção para a fase sintomática em 30% dos casos, com uma tendência à redução da mortalidade. O estudo SAVE mostrou a redução de 20% na mortalidade em 2 anos, com o uso do captopril, em pacientes pós- IAM assintomáticos com FE < 40%.

Mecanismo de ação: Ao inibirem a formação da angiotensina II, essas drogas possuem três proprie- dades importantes na insuficiência cardíaca: (1) Arte- holodilatação, reduzindo a pós-carga; (2) venodilata- ção, reduzindo a pré-carga; (3) redução dos efeitos da angiotensina II sobre o miocárdio. A melhora dos sin- tomas ocorre logo após o início do tratamento devido aos dois primeiros efeitos que, em conjunto, melho- ram a performance ventricular. Os inibidores da ECA também aumentam os níveis de bradicinina, uma subs- tância vasodilatadora endógena. Talvez este efeito con- tribua para o benefício dessas drogas sobre os anta- gonistas AT1 (losartan etc). O principal efeito colate-

ral dos IECA é a tosse seca, presente em 5% dos ca- sos. Este efeito é dependente do aumento da bradicinina. A hipercalemia pode ocorrer, especial- mente quando estas drogas estão associadas a diuréticos poupadores de Kem doses >25mg/dia.

Indicações Atuais dos IECA na Insuficiência Cardíaca

- Todos os casos de IC sistólica , assintomáticos ou sintomáticos (salvo contraindicações).

3.2-Antagonistas AT1 da Angiotensina II

O estudo ELITE-I (1997) foi inicialmente desenhado para comparar o efeito do losartan com o captopril na proteção da função renal em pacientes idosos com insuficiência cardíaca. Uma redução da mortali- dade de 46% no grupo do losartan foi notada. Con- tudo, o estudo ELITE-II (2000), montado exclusiva- mente para esclarecer sobre o efeito na mortalidade, mostrou um resultado diferente: o grupo do losartan teve uma tendência de aumento na mortalidade, comparado ao grupo do captopril. A partir da pu- blicação deste estudo, os antagonistas ATI da angi- otensina II (losartan, valsartan, camdesartan, ibesar- tan etc.) foram considerados inferiores aos IECA (captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril, ramipril etc.) para o tratamento da insuficiência cardíaca. Uma das explicações propostas é o papel da bradicinina no efeito dos IECA. Outra explicação pode ser o aumen- to, pelos antagonistas ATI, dos níveis de angiotensi- na II estimulando os receptores AT2 miocárdicos.

Estudos recentes estão observando que não vale a pena associar os antagonistas ATI aos inibidores da ECA. O estudo RESOLVD (1999) comparou três grupos: enalapril versus candesartan versus enalapril + candesartan, mostrando benefícios semelhantes na mortalidade e no índice de internação hospitalar entre os grupos. O estudo Val-HefT (2001) compa- rou o valsartan versus placebo em pacientes com IC sistólica classe NYHA II a IV, mostrando ausência de benefício na mortalidade, mas uma melhora na quali- dade de vida. Um braço deste estudo mostrou um resultado pior quando a droga era associada ao beta- bloqueador do que quando usada sozinha.

Por incrível que pareça, o único estudo randomizado que está testando um antagonista ATI (candesartan) versus placebo em pacientes que não estão toman- do IECA (por terem intolerância ao medicamento) é o estudo CHARM; aguardamos ansiosamente a sua publicação. Um braço deste estudo contempla o uso do candesartan na IC diastólica. Este é o único estu- do randomizado para testar a influência na mortali- dade de alguma droga na IC diastólica.

Mecanismo de ação: Essas drogas agem inibindo a ação da angiotensina II sobre os receptores ATI. Estes estão presentes na musculatura lisa vascular (daí o efei- to vasodilatador), na suprarrenal (daí a redução dos ní- veis de aldosterona) e no miocárdio. A principal vanta- gem sobre os inibidores da ECA é a ausência de tosse como efeito adverso, uma vez que este efeito é depen- dente da elevação da bradicinina pelos IECA.

Indicações Atuais dos Antagonistas AT1 da Angio II na Insuficiência Cardíaca

- Pacientes com indicação de IECA, mas que não toleram o medicamente devido à tosse seca refrataria.

3.3- Hidralazina + Dinitrado

O estudo V-HeFT-I (1986) demonstrou uma redução em 20% na mortalidade pela associação hidralazina (dose média: 200mg/dia) e dinitrato de isossorbida (dose média: 120mg/dia) em pacientes com insufici- ência cardíaca classe II ou III. O estudo V-HeFT-H (1991), no entanto, comparou esta associação com o enalapril, demonstrando inequívoca superioridade deste último em relação à mortalidade. Um dado im- portante deste estudo, porém, foi a diferença de re- sultados na raça negra. Este grupo apresentou uma tendência a ter maior benefício na sobrevida com a associação hidralazina + dinitrato comparada ao enalapril!!

Mecanismo de ação: A hidralazina é um vasodiltador arteriolar direto, cujo mecanismo farmacodinâmico é desconhecido. Ao dilatar as arteríolas, reduz a pós- carga e, portanto, melhora a perfomance ventricular. A taquicardia reflexa, comum nos hipertensos sem insu- ficiência cardíaca, não parece ser um efeito adverso importante nos pacientes com insuficiência cardíaca. Porém, outros efeitos adversos incómodos (cefaléia, tonteira, lúpus) podem ocorrer, especialmente nas do- ses mais altas. O dinitrato de isossorbida tem um im- portante efeito venodilatador, reduzindo assim a pré- carga, facilitando o trabalho ventricular. A redução da mortalidade pela associação hidralazina + dinitrato comprova o grande benefício do efeito vasodilatador geral (arterial e venoso) nos pacientes com insuficiên- cia cardíaca sistólica moderada. Faltam estudos sobre o efeito desta associação na IC avançada (classe IV).

Indicação da Associação Hidralazina + Dinitrato na Insuficiência Cardíaca

- Alternativa aos Inibidores da ECA nos pacien- tes classe NYHA ll-lll.

- Preferência na raça negra nos pacientes classe NYHA ll-lll.

3.4- Antagonistas da Aldosterona (Espironolactona)

O revolucionário estudo RALES, publicado no ano de 1999, na New England Journal of Medicine, sur- preendeu a cardiologia quando demonstrou uma re- dução expressiva da mortalidade (30%) com o uso de 25mg/dia de espironolactona (um diurético pou- pador de potássio antagonista da aldosterona) em pacientes com insuficiência cardíaca classe III e IV, sem haver aumento significativo da calemia nesses pacientes, mesmo tomando inibidores da ECA. O estudo teve que ser interrompido em seu andamen- to, oferecendo-se a espironolactona para aqueles que estavam tomando placebo. Além disso, a espironolac- tona reduziu o número de internações por descom-

pensação cardíaca em 35%, a incidência de morte sú- bita em 29% e de morte por falência cardíaca em 36%.

Mecanismo de ação: O provável mecanismo benéfico da espironolactona na insuficiência cardíaca é a inibi- ção do efeito da aldosterona sobre o miocárdio, reduzin- do, assim, a degeneração de fibras, a apoptose e a fibrose intersticial, isto é, prevenindo o remodelamento ventri- cular. Um outro possível efeito benéfico é a prevenção da hipocalemia pelos diuréticos de alça ou tiazídicos. com isso, reduzindo a chance de arritmias ventriculares e morte súbita.

Indicação Atuais da Espironolactona na Insuficiência Cardíaca: ;

- IC sistólica avançada (classe III ou IV) j

Contraindicação formal: K > 5,5 mEq/L

3.5- Beta-Bloqueadores

Durante muitos anos, (i-bloqueadores eram drogas proscritas nos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, devido a seu reconhecido efeito inotrópico negativo. Vimos que a ação beta das catecolaminas exerce um efeito compensatório na insuficiência cardí- aca, aumentando a contratilidade dos miócitos viáveis e acelerando a frequência dos batimentos cardíacos. Antes da década de 80, seria considerado um grande absurdo utilizar-se um beta-bloqueador em qualquer paciente com insuficiência cardíaca sistólica.

Primeiramente, observou-se que a disfunção ventri- cular esquerda sistólica assintomática não era con- traindicação ao uso dos p-bloqueadores, pois essas drogas foram bem toleradas nesses pacientes. Os estudos com (3-bloqueadores no pós-IAM demons- traram que essas drogas reduziam, como fator inde- pendente, a mortalidade, a incidência de morte súbi- ta e de reinfarto, principalmente naqueles pacientes com disfunção ventricular esquerda, isto é, os de maior risco.

Foi quando, em 1975, um pequeno estudo sueco mostrou um resultado surpreendente com o uso do metoprolol em 7 pacientes com cardiomiopatia dila- tada sintomática: esses pacientes melhoraram os sin- tomas e a FE, obtendo uma piora clínica com a sus- pensão do P-bloqueador. Apartir daí, começaram uma série de estudos com os p-bloqueadores na insufici- ência cardíaca sistólica sintomática.

O estudo CIBIS-I (1994) mostrou uma redução da mortalidade em 20% como o uso do bisoprolol em pacientes com insuficiência cardíaca classe in. Uma

• série de estudos do US Carvedilol Program (1996) ^^demonstraram um resultado surpreendente: redução

em 65% da mortalidade pelo carvedilol em pacien- tes com IC classe II-III. O estudo CIBIS-II novamen- te mostrou redução da mortalidade (em torno de 33%) pelo uso do bisoprolol na IC classe III. O estudo MERIT-HF (1999) incluiu o metoprolol na lista de beta-bloqueadores indicados. Demonstrou uma re- dução em 35% na mortalidade por essa droga em pacientes com IC classe II-IV. Recentemente um es- tudo foi publicado demonstrando o benefício na mor- talidade dos beta-bloqueadores na IC classe IV

(avançada): o estudo COPERNICUS (2001), que tes- tou o carvedilol. O estudo CARMEN (2004) acabou de ser publicado, mostrando o benefício quanto a sobrevida e morbidade de se acrescentar carvedilol ao enalapril na insuficiência cardíaca leve (classe NYHA II). Embora faltem estudos randomizados, a AHA/ACC (pelo Guidelines de 2001) indica os beta- bloqueadores na IC sistólica classe NYHA I também...

A experiência desses estudos mostrou que os beta- bloqueadores, se administrados com cautela, podem ser bem tolerados na insuficiência cardíaca sistólica sintomática, mesmo na classe funcional IV de NYHA. De fato, alguns pacientes não toleram a droga (cerca de 30%), descompensando da insuficiência cardía- ca. No entanto, se a dose inicial for mínima, sendo aumentada paulatinamente (de semana em semana) até a dose plena, e se o paciente estiver previamente compensado pelo uso de inibidores da ECA. diuréti- cos e digitálicos. a maioria dos pacientes tolera bem o uso do beta-bloqueador. Nos primeiros 2-3 meses, pode haver uma pequena piora da classe funcional, porém, passado este período, os sintomas melhoram sobremaneira e o paciente passa a depender do beta- bloqueador para se manter compensado.

No nosso meio, os P-bloqueadores disponíveis para o uso na insuficiência cardíaca, com respaldo da lite- ratura, são o metoprolol e o carvedilol. O metoprolol é um agente pi-seletivo, enquanto o carvedilol é um agente não-seletivo com efeito alfa-bloqueador adi- cional. O bloqueio alfa nos vasos promove vasodila- tação, contribuindo para o efeito benéfico do carvedilol. Os esquemas recomendados são:

Metoprolol: Iniciar com 6,25 mg 12/12h, dobrar a dose até atingir 25-50 mg 12/12h. Carvedilol: Iniciar com 3,125 mg 12/12h, dobrar a dose até atingir 25-50 mg 12/12h.

Mecanismo de ação: O principal mecanismo de ação dos beta-bloqueadores na IC sistólica é o bloqueio da ação tóxica da noradrenalina sobre os miócitos cardía- cos e a redução da liberação de noradrenalina nas sinapses cardíacas. Por Isso, o efeito é tardio. Efeitos adicionais são a redução do consumo miocárdico de oxigênio, reduzindo a isquemia, redução da frequência cardíaca, facilitando a mecânica diastólica. O bloqueio dos receptores beta3 pode contrabalançar o bloqueio dos receptores beta 1 e beta2, pois os receptores beta3 são inotrópicos negativos. O up regulation dos recepto- res betai ocorre com o uso dos beta-bloqueadores na IC. Os beta-bloqueadores são importantes na terapêuti- ca da cardiomiopatia isquêmica e de um tipo específico de insuficiência cardíaca diastólica - a cardiomiopatia hipertrófica hereditária.

Indicações dos Beta-BQ na Insuficiência Cardíaca:

IC sistólica classe NYHA II-IV (IC classe NYHA I, pelo Guidelines 2001) Doença isquêmica do miocárdio Cardiomiopatia hipertrófica hereditária sin- tomática Observação: Nunca iniciar a droga com o paciente descompensado!! Contraindicações formais: asma, bradiarritmia, claudicação intermitente

4- Terapia Medicamentosa - Drogas que Apenas Aliviam os Sintomas

Neste grupo estão os diuréticos de alça, os tiazídicos, os digitálicos, as aminas inotrópicas (dobutamina) e os inibidores da fosfodiesterease (milrinona). Ape- sar de não aumentarem a sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca, esses medicamentos são fundamentais para manter os pacientes no estado compensado.

Não existe nenhum remédio melhor do que a hirosemida venosa para compensar um paciente com IC congestiva!!

Muitos pacientes da classe funcional III-IV não po- dem ficar sem tomar diurético de alça e digitálicos, sob o risco de franca descompensação. Alguns pa- cientes da classe IV estão frequentemente interna- dos precisando de períodos de infusão venosa de dobutamina.

4.1 - Diuréticos de Alça e Tiazídicos

A ação principal dos diuréticos é combater os sinais e sintomas da congestão e do edema. São eficazes tanto na IC sistólica quanto na IC diastólica!! Eles agem aumentando a excreção renal de sódio e água e reduzindo a volemia do paciente. Sabemos que a hi- pervolemia é um dos fatores compensatórios para manter o débito cardíaco (lei de Frank-Starling), mas se for excessiva pode piorar a função cardíaca, por levar o paciente para acima do limite da pré-carga, momento em que o débito cardíaco é reduzido pelo excesso de volume. Este excesso acumula-se no lei- to veno-capilar pulmonar e sistémico, levando a con- gestão e edema.

Portanto, o uso dos diuréticos na ICC está indicado sempre que houver sinais e sintomas significativos da síndrome congestiva, ou seja, quando há um ex- cesso de volume para o trabalho cardíaco. Com o seu uso, a volemia deve ser reduzida para níveis em que o débito cardíaco seja o melhor possível. Para isso, não podemos fazer doses excessivas de diuréticos. de modo a baixar muito a volemia, pois, nesse caso, o débito cardíaco se reduzirá significativamente, levan- do a uma síndrome de baixo débito franca. Cada paci- ente necessita de uma dose "ótima" de diurético, que deve ser "tateada" pelo médico, por tentativa e erro. Os pacientes com IC classe III ou IV, em sua maioria, necessitam do emprego dos diuréticos de alça ou dos tiazídicos para manterem-se compensados.

Os pacientes descompensados necessitam da admi- nistração parenteral de diuréticos de alça, especifi- camente a.furosemida, pois a absorção intestinal dos diuréticos por via oral está muito prejudicada pela congestão da mucosa esplâncnica. Esses pacientes podem ser internados para receber furosemida IV ou procurarem o hospital-dia para a aplicação intramus- cular da furosemida. A dose de furosemida venosa que possui o efeito máximo diurético em um paciente com IC sem disfunção renal é 120mg. A dose oral deve ser o dobro ou triplo da venosa (240-360mg). A administração de furosemida uma vez ao dia está mui-

to associada à resistência ao diurético, pois no res- tante do dia, existe um mecanismo compensatório de retenção hidro-salina. Portanto, devemos administrá- la duas a três vezes ao dia. Nos casos refratários, a infusão contínua de furosemida pode ser mais eficaz que a dose venosa intermitente.

Recentemente, estudos têm demonstrado um au- mento da mortalidade na insuficiência cardíaca pelo uso indiscriminado dos diuréticos de alça ou tiazí- dicos (risco relativo = 1,33). O principal mecanismo é a morte súbita, provavelmente relacionada com a hipocalemia. Talvez a associação com a espirono- lactona (droga obrigatória na IC atualmente) possa impedir este efeito.

Resumo dos efeitos adversos: Gerais: Hipovolemia, insuficiência pré-renal, hipocalemia, hipomagnese- mia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, nefrite intersticial alérgica. Tiazídicos: Hiponatremia, hipercalcemia. Diuréticos de alça: Ototoxicidade, hi- pocalcemia, hipercalciúria (litíase renal). Por isso, a monitorização dos eletrólitos é obrigatória nas pri- meiras três semanas do início da terapia diurética.

4.2-Digitálicos

São drogas com efeito inotrópico positivo, usadas para o tratamento dos pacientes com IC congestiva desde 1785 (há mais de 200 anos). São substâncias derivadas de plantas do gênero Digitalis. São cha- mados também de glicosídeos cardíacos. São 3 os seus efeitos cardíacos:

/. Efeito Inotrópico Positivo: Como que a inibi- ção da Na/K ATPase pode ter efeito inotrópico positivo? O transporte transmembrana de Ca++

está ligado ao de Na+. Existe uma proteína de membrana trocadora de Na+ por Ca++ (trocador Na/Ca). Se a Na/K ATPase é inibida, o Na+ intra- celular começa a se acumular, aumentando o seu efluxo pelo trocador Na/Ca, em troca da entrada Ca++ no miócito. A consequência final é o au- mento do Ca++ citossólico, principal determinan- te do inotropismo cardíaco. Este íon é armaze- nado no retículo sarcoplasmático da célula mio- cárdica (um local de depósito de cálcio), aumen- tando a sua disponibilidade para a contração muscular na sístole, garantindo, assim, maior força contrátil - melhora da função sistólica.

2. Ação Colinérgka: O aumento do tônus vagal reduz o automatismo do nódulo sinusal, aumenta a refratariedade e diminui a velocidade de condu- ção do nódulo AV. Este efeito justifica o uso dos digitais nas taquiarritmias supraventriculares, pois reduzem a resposta ventricular na fibrilação atrial e no flutter atrial. Este efeito também justifica o seu potencial bradiarrítmico na toxicidade.

3. Ação Arritmogênica: O acúmulo intracelular de cálcio predispõe à ativação de uma corrente de sódio capaz de precipitar pós-potenciais tadrios e desencadear extrassístoles ou taquiarritmias automáticas por atividade deflagrada, no miocárdio atrial ou ventricular.

Utilizados há mais de 200 para tratar ICC, a aplicação dos digitais têm sido extensivamente estudada na atualidade. Com o surgimento de novas drogas efi- cazes para o tratamento da IC sistólica sintomática, questionou-se o real papel dos digitais na prática médica. Com a publicação dos estudos PROVED e RADIANCE, e principalmente do mega-estudo DIG (1997), ficou comprovado que a suspensão da digoxina em pacientes com ICC que tomavam digital + diurético + IECA, levou a descompensação do quadro clínico. Esses estudos (e outros) mostraram que os digitais reduzem o número de internações por descompensação cardíaca desses pacientes, apesar de não haver alteração da mortalidade. Os digitais são as únicas drogas inotrópicas positivas que po- dem ser utilizadas a longo prazo na IC sistólica.

Todavia, nenhum estudo demonstrou a redução da mortalidade na insuficiência cardíaca pelo uso de digital. Portanto, são drogas de segunda linha na IC sistólica, importantes para garantir o alívio sintomá- tico de alguns pacientes e mantê-los no estado com- pensado.

Indicações dos Digitálicos na Insuficiência Cardíaca

- IC sintomática classe III-IV, em pacientes que não compensaram apesar do uso de IECA e diurético - IC com fibrilação atrial e alta resposta ventricular

Os digitais são contraindicados nos casos de insufi- ciência cardíaca diastólica pura, na cardiomiopatia hipertrófica ou na doença isquêmica do miocárdio sem IC sistólica, pois em todos esses casos, além de não ter efeito benéfico, pode piorar a função diastó- lica ou a isquemia. O uso dos digitais na IC aguda (EAP e choque cardiogênico) não está bem docu- mentada.

A droga mais usada por via oral é a digoxina, na dose de 0,125-0,375mg VO/dia. Adigitoxina, pouco usada em nosso meio, é dada na dose 0, lOmg VO/dia. O digi- tal venoso mais usado em nosso meio é o deslanosúieo, na dose 0,4-0,12 mg IV/dia (em duas tomadas).

Farmacocinética da Digoxina: Em média, 75% da digoxina é absorvida pelo intestino; a droga é distri- buída de forma a se acumular principalmente no teci- do muscular; tem penetração no SNC; é eliminada principalmente pelos rins, na forma inalterada (70%) e uma pequena parte tem eliminação extra-renal (30%). Sua meia-vida é de 1,5 dia, os níveis terapêuticos são de 1 -2 ng/ml e os níveis tóxicos são acima de 2 ng/ml (índice tóxico-terapêutico pequeno). Implica- ções práticas importantes: 1- As doses devem ser ajustadas na insuficiência renal, pelo clearance de creatinina (25-50 ml/min - 0,1875 mg/dia; 10-25 ml/ min-0,125 mg/dia; < 10 ml/min -evitar); 2- Em indi- víduos com pouca massa muscular e em idosos a dose deve ser reduzida, pois há menos distribuição; 3- A flora bacteriana intestinal inatíva uma parte da digoxina, logo, a absorção da droga aumenta se essa flora for inibida, como no uso de antibióticos via oral

(principalmente as tetraciclinas e a eritromicina); 4- Na suspeita de intoxicação ou em pacientes com in- suficiência renal, devemos dosar os níveis séricos da digoxina. O sangue deve ser colhido no mínimo 8h após a tomada do comprimido. Devemos manter os níveis entre 0,9-1,2 ng/ ml.

Interação Medicamentosa da Digoxina: Drogas que aumentam os níveis de digoxina: quinidina. ami- odarona, verapamil, propafenona, eritromicina, tetraciclinas. Drogas que reduzem os níveis de digoxina: rifampicina, colestiramina, sulfasalazina, neomicina. Drogas que inibem o nódulo sinusal e AV: verapamil, diltiazem, beta-bloqueadores, clonidi- na, metildopa. A dieta rica em farelo de trigo reduz a absorção da digoxina.

Intoxicação Digitálica: Se caracteriza pelos se- guintes componentes do quadro: 1. Náuseas, vómitos e hiporexia; 2. Alterações visuais, com escotomas coloridos,

vertigem, insônia, confusão mental; 3. Arritmias cardíacas, principalmente:

- Extrassístoles ventriculares múltiplas (mais comum); - Bradiarritmias do tipo BAV; - Taquicardia atrial com Bloqueio; - Taquicardia juncional não-paroxística; - Taquicardia ventricular (incluindo a TV bidirecional).

Fatores que Aumentam a Sensibilidade ao Efei- to Dígitálico (podendo precipitar a Intoxicação):

- Hipocalemia: Este é o principal fator. O K* pro- | tege o miocárdio contra o efeito do digital na \ Na/K ATPase. A baixa no K sérico pode precipi- = tar intoxicação digitálica mesmo nos níveis en- : tre 0,9-1,2 ng/ml de digoxina. É importante lem- I brar que é comum o uso de diuréticos no mes- i mo paciente que toma digital. Logo, devemos ! ter um cuidado dobrado com o controle dos j níveis de K.

! - Hipomagnesemia: O magnésio sérico deve ser mantido acima de 1,8 mg/dL. Lembremos que os diuréticos podem causar hipomagne-

: semia.

- Outros: Hipercalcemia, hipotireoidismo, hipoxemia, miocardite aguda. A hipercalemia

j pode piorar a inibição do nódulo AV - piora da j bradiarritmia. Uma "overdose" digitálica comu- | mente cursa com hipercalemia, devido à inibi-

ção da entrada de K+ nas células pela Na/K i ATPase. ( i. . . . .—l

Tratamento da Intoxicação Digitálica: O digital deve ser suspenso e devem ser controlados todos os fatores pré-disponentes, descritos acima (os mais co- muns são hipocalemia e hipomagnesemia). No caso de bradiarritmias sintomáticas ou graves, está indica- da a atropina e, às vezes, um MP interno provisório (até a redução dos níveis da droga). No caso de taqui- arritmias ventriculares, a droga de escolha é a fenitoína (ataque: 250mg IV, manutenção: lOOmg 5/5 min, máximo de 1 g); pode-se fazer Udocaína IV (lOOmg de ataque e l-4mg/min de manutenção). Devemos evitar a cardioversão elétrica (risco de assistolia e FV). Nos casos graves ou refratários podemos administrar o anticorpo anti-digoxina.

4.3- Outros Inotrópicos por Via Oral j

À luz dos conhecimentos atuais, nenhuma outra dro- ga com efeito inotrópico positivo supera os digitais no uso crónico na insuficiência cardíaca. Devemos, entretanto, conhecer algumas drogas inotrópicas orais que têm sido utilizadas e estudadas. A ibopamina é um agonista dopaminérgico, com ação semelhante à dopamina (ver adiante), com maior efeito em receptores D2, [32 e, em menor escala, (31. Seu efeito benéfico, na verdade, advém da diurese pro- movida pela estimulação D2, da vasodilatação (32- induzida e, em menor grau, do inotropismo positivo (31-induzido. Esta droga vinha sendo muito usada em pacientes com IC refratária, em geral, após uso de dobutamina venosa. Contudo, os últimos estudos demonstraram que o seu uso a longo prazo aumen- tou a mortalidade. Portanto, este medicamento é con- siderado obsoleto. Os inibidores dafosfodiesterase, como a anrinona e a milrinona, foram utilizados para o tratamento crónico da IC, até a publicação do estu- do PROMISE, que mostrou um aumento de 53% na mortalidade no grupo que usou milrinona. Novos estudos com baixas doses de amrinona associadas aos beta-bloqueadores podem apresentar resulta- dos promissores. Um grupo de drogas estudado re- centemente - os sensibilizadores de cálcio - aumen- tam o inotropismo por aumentar o efeito do cálcio citoplasmático, sem aumentar a sua concentração. Os exemplos desse grupo são: pimobendan, simen- dan, levosimendan.

4.4- Antagonistas do Cálcio - Podem ser Utilizados?

Os bloqueadores de canal de cálcio do tipo nifedipina e varapamil não devem ser usados em pacientes com IC sistólica e cardiopatia dilatada. Muitos estudos mostraram que estas drogas po- dem piorar o quadro clínico do paciente (provavel- mente pelo efeito inotrópico negativo), além de pos- sivelmente aumentarem a mortalidade. Em relação ao diltiazem, existem dois estudos com resultados opostos: (1) MDPIT (1988): o diltiazem aumentou 1,4 vezes a mortalidade de pacientes pós-IAM com ICC, exceto naqueles com FE > 40%; (2) DiDi (1996): mostrou um benefício do diltiazem na função cardí- aca e nos sintomas de pacientes com IC sistólica (classe II e III), sem afetar a mortalidade. Talvez o diltiazem seja benéfico apenas naqueles com FE entre 35-40% e fora da classe funcional IV.

O estudo PRAISE-I (1996), com a amlodipina, teve resultados promissores, com uma tendência a me-

f* ^Ifjlhora da sobrevida em pacientes com cardiomiopatia ATENÇÃO ̂ latada não isquêmica. O estudo PRAISE-II (2000)

teve resultados semelhantes.

3- MP na Insuficiência Cardíaca Sistólica O MP Biventricular (Ressincronização)

O MP biventricular foi idealizado no intuito de ressincronizar a contração do miocárdio dos dois ventrículos em pacientes com disfunção de VE e blo- queio de ramo 'completo', otimizando assim a sístole cardíaca. Na verdade, este MP é um DDD(R) com mais um cabo no ventrículo esquerdo.

Os estudos mostraram um grande benefício deste dispositivo em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (classe III ou IV de NYHA), com grave disfunção de VE (FE < 35%) e com bloqueio de ramo 'completo' (duração do QRS > 130ms). Destes, o prin- cipal foi o estudo MIRACLE (2002). Os seus resulta- dos demonstraram claramente uma melhora dos sin- tomas, da classe funcional, da fração de ejeção e uma menor chance de hospitalização, comparando o MP biventricular ao placebo.

A indicação atual pelo guidelines AHA/ACC para o MP biventricular é o paciente com insuficiência cardí- aca classe III ou IV (NYHA), FE < 35% e duração do QRS > 130ms (BRE ou BRD), que se mantém sinto- mático apesar da terapia medicamentosa otimizada.

e a disopiramida) agem melhorando a função diastó- lica desses pacientes, ao facilitar o relaxamento miocárdio) (efeito lusotrópico).

EDEMA AGUDO DE PULMÃO

TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIASTÓLICO

Enquanto uma infinidade de estudos randomizados sobre o tratamento da IC sistólica foram lançados, norteando a conduta médica sobre estes pacientes, não há nenhum estudo randomizado publicado até o presente momento sobre a terapia da IC diastólica isolada!! Os resultados iniciais do estudo CARMEN (com o candesartan) estão revelando benefícios sin- tomáticos, mas ainda sem diferenças estatísticas quanto a mortalidade...

Os pacientes com IC diastólica costumam ser mais idosos, mulheres, hipertensos, obesos, diabéticos e negros. Por definição possuem uma FE > 45% e si- nais e sintomas clássicos de insuficiência cardíaca congestiva. O ecocardiograma costuma mostrar hipertrofia concêntrica do VE (HVE) e sinais de disfunção diastólica em graus variáveis pelo Doppler mitral. O que fazer com estes pacientes?

Os sintomas congestivos devem ser controlados com diuréticos! À princípio, os diuréticos devem ser usados em baixas doses, para prevenir o baixo débi- to (estes pacientes não retém tanto líquido quanto aqueles com IC sistólica e uma pequena redução volêmica causa uma grande queda nas presões de enchimento ventricular). Uma medida fundamental é controlar agressivamente a hipertensão arterial, com drogas que reduzem comprovadamente a hipertrofia ventricular (inibidores da ECA (principal), antago- nistas ATI, diuréticos, beta-bloqueadores, verapamil, diltiazem ou amlodipina). Outros fatores devem ser corrigidos, se possível, como a isquemia miocárdica e especialmente a fibrilação atrial (a taquicardia e a perda da contração atrial agravam demasiadamente a disfunção diastólica, mais do que a sisólica!!). Muitos médicos, por um raciocínio apenas teórico preferem os beta-bloqueadores como drogas iniciais na IC diastólica... Porém, esta preferência não tem base científica alguma (até o momento...). Uma exce- ção seria a cardiomiopatia hipertrófica hereditária (que será abordada em outra apostila). Nesta doen- ça, tanto o beta-bloqueador quanto o verapamil são drogas de primeira linha para controlar os sintomas. Ambas as drogas (e também o diltiazem, a amlodipina

O edema agudo de pulmão é o estágio mais grave da síndrome congestiva pulmonar, decorrente da insu- ficiência cardíaca esquerda. Pode ser causado por um fator precipitante de descompensação em um pa- ciente com IC sistólica crónica ou por uma doença aguda de instalação recente. A causa mais comum de EAP por doença de instalação recente é o infarto agudo do miocárdio. Uma crise hipertensiva grave, a miocardite viral ou reumática, a endocardite infecci- osa e a rotura de cordoália mitral são outros exem- plos frequentes. O quadro clínico do EAP é dramáti- co: franca taquidispnéia e ortopnéia, secreção rósea e fluida proveniente das vias aéreas, estertoração crepitante e subcrepitante ocupando mais de metade dos campos pulmonares, sibilos e roncos difusos (asma cardíaca), diaforese, pulsos finos, taquicardia. A pressão arterial pode estar elevada, normal ou bai- xa. O EAP pode ocorrer por IC sistólica (50% dos casos, mais comum no IAM) ou IC diastólica (50% dos casos, mais comum no EAP hipertensivo). O caso clássico de um EAP hipertensivo é o de uma mulher acima de 60 anos, negra, com hipertrofia ventricular esquerda concêntrica grave e que chega ao PS com edema agudo ePA> 180x 120.0 ecocardiograma mostra na maioria das vezes função sistólica preservada, po- rém, fortes indícios de disfunção diastólica grave.

1- Tratamento do EAP

A terapia do EAP se baseia na aplicação de medica- mentos de ação rápida sobre a hemodiâmica cardía- ca (especialmente aqueles que baixam a pré-carga e a pós-carga). Quando o paciente continua deterioran- do a função respiratória, mesmo com a terapia, indi- camos suporte ventilatório não invasivo (CPAP ou BIPAP), com máscara. A pressão positiva dada por estes métodos contribui para reduzir o retorno veno- so. Nos casos muito graves e quando há queda do nível de consciência, a intubação e ventilação invasiva são indicados.

- Tratamento do EAP hipertensivo

Este é o tipo de EAP com melhor prognóstico e pron- ta resposta à terapia. O paciente deve ser colocado imediatamente no "OVM" -oxigênio, veia, monitor. A veia deve ser, a princípio, periférica. Todo o trata- mento objetiva reduzir os níveis de PA e a congestão pulmonar. Para isso, utilizamos drogas de ação rápi- da de arteriolodilatação e venodilatação.

- Nitroglicerina (Tridil) IV - 10-20mcg/min, ou nitrato (dinitrato de isossorbida) 5mg SL -Captopril SL25mg - Nitroprussiato de sódio (IV) - 0,5-5mcg/Kg/min: casos mais graves ou refratários de hipertensão - Furosemida (IV) - 2O-8Omg -Morfina (IV) -2-4mg

O nitroprussiato de sódio e o captopril agem baixan- do a pós-carga, pela vasodilatação arterial. A furose- mida, o nitrato e a morfina são fundamentais para reduzir a pré-carga (retorno venoso), muito impor- tante para o controle do edema pulmonar. Não está indicado inotrópico no EAP hiopertensivo!!

- Tratamento do EAP não-hipertensivo

A PA sistólica do paciente encontra-se entre 80- 120mmHg. Após colocar o paciente no: OVM", o pró- ximo passo é afastar infarto agudo do miocárdio, atra- vés de um ECG O tratamento se baseia na redução da pré- e pós-carga, no suporte inotrópico e corrigir a causa básica (angioplastia primária, trombolítico).

- Dobutamina (IV) - 5-20 u.g/Kg/min

- Furosemida (IV) - 20-80mg

- Dinitrato (SL) - 5mg

-Morfina (IV)-2-4mg

A furosemida, o nitrato e a morfina devem ser utiliza- dos com muita cautela nos pacientes com PA sistólica < 90mmHg. Os pacientes com EAP associado ao cho- que cardiogênico devem ser abordados com a tera- pia do choque cardiogênico.

j A dobutamina é o agente inotrópico isolado mais potente para tratar a congestão pulmonar aguda, inclusive em pacientes com IC sistólica crónica classe NYHA III ou IV que apresentam grave des- compensação. O efeito é pela ativação dos recep- tores adrenérgicos betai miocárdicos. Deve ser mantida geralmente por 3 dias, pois o seu efeito

\ vai se perdendo, devido ao down regulation dos i beta 1 receptores cardíacos. Possui um pequeno ! efeito arritmogênico e vasodilatador (estímulo \beta2). ,

O EAP relacionado a arritmia cardíaca recebe trata- mento especial. No caso de uma taquiarritmia (ex.: fibrilação atrial), a conduta imediata é a cardioversão elétrica sincronizada (200 J). No caso de uma bradiarritmia, está indicado o marca-passo transcu- tâneo (inicialmente), de forma a ganhar tempo para se instalar o marca-passo transvenoso.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico pode ser voltado para a etiologia da IC (doença coronariana - revasculari- zação miocárdica; doença valvar - valvoplastia ou troca valvar) ou geral, servindo para todos os tipos de IC cuja etiologia não pode ser corrigida. No últi- mo caso, estão indicados nos pacientes com IC sistólica grave, classe III ou IV, refratários aos me- dicamentos (estágio D). O transplante cardíaco é considerada a cirurgia curativa para a insuficiên- cia cardíaca crónica.

1- Transplante Cardíaco

Desenvolvido inicialmente em 1968, os resultados desta cirurgia melhoraram muito, devido à maior efi- cácia da terapia imunossupressora (atualmente fei-

ta com ciclosporina, prednisona e azatioprina) e o tratamento das infecções associadas (em especial o CMV). Hoje em dia os resultados mostram uma sobrevida média de 60% em 6 anos. Entretanto, apesar dos ótimos resultados, o fator limitante prin- cipal é a oferta de órgãos doados. A procura é mui- to maior que a oferta, fazendo aumentar a restrição dos critérios de indicação da cirurgia. Existe a cha- mada "fila do transplante", que no Brasil é muito maior que nos EUA, que, por sua vez, já é grande. A prioridade é para os pacientes que estão interna- dos com IC grave refratária. Os pacientes ambula- toriais com indicação de transplante esperam em média 18 meses, nos EUA, para a sua vez no trans- plante. Durante esse período, 10-20% têm morte súbita e 25% pioram gravemente do quadro clínico, necessitando internação prolongada. Ao mesmo tempo, 30% melhoram do quadro, pela terapêutica otimizada, saindo momentaneamente da "fila de transplante". Veja as indicações e contraindicações ao transplante cardíaco nas tabelas abaixo. A FE iso- ladamente não serve como critério de indicação de transplante (antes a indicação era FE < 20%).

Indicação para o Transplante Cardíaco

Classe Funcional IV ou III/IV (objetivamente: < 3 METS no teste ergométrico), após otimização da terapêutica - estes pacientes têm uma sobrevida de 50% ou menos em 1 ano;

Contra-lndicações ao Transplante

Idade avançada (> 70 anos); Infecção ativa (incluindo CMV, hepatites virais e HIV); Hepatopatia, nefropatia ou pneumopatia se-

vera e irreversível (pode-se optar pelo trans- plante desses órgãos, junto ao transplante cardíaco; Doença psiquiátrica, cerebral ou cérebro- vascular avançada; Doença vascular periférica acentuada

(aterosclerose avançada); Câncer incurável ou de estadiamento incerto; Doença sistémica grave limitante; Resistência Vascular Pulmonar (RVP) alta:

> 3 unidades Wood, após vasodilatadores.

2- Outros Procedimentos Cirúrgicos

Revascularização Miocárdica: Nos pacientes com IC sistólica por cardiomiopatia isquêmica, a cirurgia de escolha é a revascularização miocárdica. Geral- mente, estes pacientes têm lesão > 50% no tronco da coronária esquerda ou têm doença obstrutiva multi- vascular. Os resultados têm sido promissores, mes- mo em pacientes com FE < 20%.

Cardiodesfibritador Implantarei: Procedimento de escolha nos pacientes com IC sistólica (principal- mente aqueles que tiveram IAM prévio) que apre- sentaram morte súbita abortada (fibrilação ventricu- lar), taquicardia ventricular sustentada com instabi- lidade hemodinâmica e, mais recentemente, TVNS com disfunção de VE grave.

Ventrículectomia Parcial (Cirurgia de Handas Ba- tista): É uma cirurgia desenvolvida por um brasileiro (Dr. Handas Batista), em que é ressecada uma porção de músculo miocárdico, de modo a reduzir o tamanho da cavidade ventricular. O princípio dessa cirurgia baseia- se na lei de Laplace. Se reduzirmos a relação R/h, redu- zimos o "estresse", que, na verdade, representa a pós- carga. Portanto, em tese, a performance ventricular de um paciente com cardiopatia dilatada grave deve melho- rar, pela redução significativa da pós-carga. Realmente, os resultados mostram exatamente isso: tanto a função ventricular esquerda, quanto os sintomas do paciente melhoram, porém, a mortalidade pós-operatória é ainda alta. Os pacientes podem morrer de fibrilação ventricu- lar nos primeiros 3 meses após a cirurgia. Atualmente, esta cirurgia tem sido considerada obsoleta...

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÉMICA DIAGNÓSTICO, PATOGENESE, COMPLICAÇÕES

(JNTRODUÇÃO

Um Breve Histórico , f

Pouco tempo após o desenvolvimento da técnica de esfingmomanometria por Riva-Rocca, em 1896, e da descrição dos sons de Korotkoff, em 1913, obser- vou-se que níveis muito elevados da pressão arterial sistémica estavam associados a um alto risco de even- tos cardiovasculares, como insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia, insuficiência renal pro- gressiva, acidente vascular encefálico, e morte pre- coce. Volhard e Fahr, em 1914, classificaram a hiper- tensão arterial em 'maligna', com níveis muito altos de pressão arterial (PA), e 'benigna', com níveis pou- co elevados de PA, descrevendo a primeira como uma doença de curso rapidamente progressivo, le- vando à morte em meses ou poucos anos, e a segun- da como uma entidade de curso mais indolente. To- davia, a forma dita 'benigna' desde cedo foi reco- nhecida como uma doença causadora de morbidade e mortalidade cardiovascular, após um período de 10-20 anos de evolução. Algum tipo de terapêutica era preciso...

As primeiras tentativas terapêuticas anti-hipertensi- vas, na década de 40, foram direcionadas à hiperten- são 'maligna', logo comprovando-se que a redução da pressão arterial nesses pacientes aumentava sig- nificativamente a sua sobrevida. Inicialmente, utili- zou-se apenas a restrição de sal na dieta ('dieta de arroz'); posteriormente, obtiveram-se bons resulta- dos com a cirurgia de simpatectomia e, finalmente, com as primeiras drogas anti-hipertensivas. Os tiocianatos, o anti-malárico pentaquina, o veratrum e os pirogênios foram utilizados com eficácia, porém, com importantes inconvenientes. O tratamento a lon- go prazo dos hipertensos 'benignos' passou a ser realizado com drogas, tais como a reserpina, a hidra- lazina e a clorotiazida, mostrando benefícios cada vez mais reconhecidos. Estava claro que a redução da pressão arterial, mesmo nos hipertensos ditos 'be- nignos', tinha um importante efeito na redução da morbi-mortalidade cardiovascular, contudo, foram necessários uma série de trials controlados, pros- pectivos e randomizados, para que o fato fosse con- firmado.

O primeiro grande trial que provou o benefício da terapia anti-hipertensiva foi o Veterans Administration Cooperative Study, iniciado em 1963 e publicado em 1967, onde 523 pacientes foram randomizados para que um grupo tomasse placebo e outro um anti- hipertensivo (hidroclorotiazida, reserpina ou hidra- lazina). Muitos outros trials, com grande número de pacientes, os primeiros utilizando diuréticos tiazídi- cos e beta-bloqueadores, os últimos realizados com antagonistas do cálcio, inibidores da ECA e antago- nistas da angiotensina II, mostraram significativa pre- venção de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade. Hoje em dia, a Hipertensão Arterial Sis- témica (HAS) é considerada uma doença cardiovas- cular crónica - a mais comum - responsável, direta ou indiretamente, pela maior parte dos eventos cerebrovasculares, cardíacos e renais da população mundial, muitos deles preveníveis pelo precoce e adequado tratamento desta doença.

A prevalência estimada de hipertensão arterial sisté- mica (HAS) no Brasil é de 20%, entre os adultos, sendo maior proporcionalmente a idade. Pela nature- za assintomática desta da doença, a maioria da po- pulação hipertensa não é diagnosticada, até apre- sentar o seu primeiro evento cardiovascular - geral- mente um AVE isquêmico. Isto nos mostra a natureza traiçoeira da doença e a transforma em um grande problema de saúde pública - talvez o maior!

Definição

A HAS é definida como uma entidade clínica na qual o indivíduo apresenta níveis médios de pressão arterial que conferem um significativo aumento do risco de eventos cardiovasculares, a curto ou longo prazo, justificando uma pro- gramação terapêutica.

Aí vem a pergunta: A partir de que níveis de PA devemos rotular o indivíduo como hipertenso?

Pacientes com valores de pressão arterial (aferidos em duas ou mais consultas) maiores ou iguais a 140 X 90mmHg são considerados hipertensos. Respei- tando algumas exceções (ver adiante), somente os indivíduos com cifras tensionais semelhantes ou su-

periores a esta, beneficiam-se do tratamento anti- hipertensivo, de acordo com os estudos disponíveis até recentemente.

Variabilidade da Pressão Arterial .

O comportamento da pressão arterial (PA) é bastante dinâmico, variando com a hora do dia e com uma série de fatores. Apenas o ato de falar pode aumentar tran- sitoriamente a PA sistólica e diastólica em cerca de 7mmHg cada uma. A atividade física e intelectual, o estresse emocional e a preocupação são fatores que interferem muito na PA. Durante ou logo antes de uma reunião importante, uma prova ou um encontro amo- roso, a PA sistólica aumenta em média 20mmHg, e a PA diastólica, 15mmHg. O ato de fumar um cigarro, de consumir uma dose de bebida alcoólica ou de tomar um 'cafezinho' podem elevar transitoriamente a PA. O advento da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (M.A.P.A.) em 24h - a medida automática da PA com intervalos programados - demonstrou uma variação circadiana da PA, que costuma cair, em mé- dia, 10/7,5mmHg durante as horas de sono, aumentar repentinamente nas primeiras horas após o despertar, estabilizando-se durante o restante do dia em níveis que oscilam conforme outros fatores.

O motivo de toda essa variabilidade é o fato da extrema influência do sistema nervoso autônomo na pressão arterial. A pressão arterial é determinada pela fórmula: PA = DC X RVP (DC = Débito Cardí- aco e RVP = Resistência Vascular Periférica). A hiperativide simpática (adrenérgica), consequente a qualquer estresse emocional (por menor que seja) ou à atividade física, produz um aumento da frequência cardíaca e do inotropismo, fazendo au- mentar o débito cardíaco, um determinante da PA. Determinados tipos de estresse ou substâncias podem promover vasoconstricção arterial periféri- ca (efeito alfa-adrenérgico).

Diagnóstico Clínico da Hipertensão Arterial

Devemos ter em mente que o diagnóstico (correto) da hipertensão arterial indica uma doença, com re- percussões clínicas e necessidade de tratamento. Por isso, é fundamental que os critérios diagnósticos sejam respeitados!!

23

Devido à variabilidade fisiológica da PA, o médico precisa obter a média de vários valores aferidos, em diferentes situações e momentos, para estabelecer o comportamento da PA do seu paciente e dizer se ele é ou não hipertenso. Para isso, várias consultas são necessárias, a não ser que a PA esteja em valores muito altos (> 180 x 110), os quais já inferem o diag- nóstico. Como a grande maioria dos hipertensos tem níveis pressóricos inferiores a esse valor, o diagnós- tico necessita de várias aferições.

'Hipertensão do Jaleco Branco': Um grande nú- mero de pessoas apresenta PA > 140 x 90 apenas quando um médico ou profissional de saúde afere a sua pressão. Quando a PA é aferida em casa, por parentes ou amigos, ou quando os valores da PA são determinados pela M.A.P.A., quase todas as medidas encontram-se abaixo de 140 x 90. Esta é a famosa 'Hipertensão do Jaleco Branco'. Alguns estudos mostram que cerca de 30% dos pacientes diagnosticados como hipertensos, com PA de con- sultório de até 104mmHg, na verdade têm 'Hiperten- são do Jaleco Branco'. Este percentual cai para 5% quando a PA do consultório é igual ou superior a 105mmHg. O prognóstico desses pacientes, em re- lação a complicações cardiovasculares, é melhor quando comparado ao dos realmente hipertensos. Uma observação importante: quando o médico afe- re a PA de seu paciente, o aumento, em média, é duas vezes maior do que as medidas realizadas pela enfermeira. Um estudo mostrou um aumento médio de 22/14mmHg com a aferição feita pelo médico nos pacientes que apresentam a síndrome.

'Efeito do Jaleco Branco': Cerca de 45% dos hipertensos dados como resistentes ao tratamento apresentam um aumento da PA quando aferida pelo médico no consultório, em relação à PA domiciliar.

Critérios Diagnósticos: Considerando a variabili- dade da PA e a existência da 'Hipertensão do Jaleco Branco', podemos diagnosticar a HAS de três ma- neiras - Tabela abaixo.

Critérios Diagnósticos da Hipertensão Arterial

1 PA no consultório: Média entre duas medi- das da pressão arterial, em pelo menos duas consultas, com níveis iguais ou maiores que 140x90mmHg.

2 Monitorização residencial (MRPA): Média de várias aferições da PA maiores que 135 x 85mmHg, feitas corretamente e por um apa- relho devidamente calibrado.

3 Monitorização ambulatorial (MAPA): Mé- dia das aferições automáticas, durante o perí- odo de vigília, com valores iguais ou maiores

; quel40x90mmHg.

A medida residencial da PA (MRPA) tem sido reco- mendada para todos os pacientes com condições de fazê-la, adquirindo um aparelho de pressão, geral- mente um aneróide ou um digital (de marcas confiá-

veis). Um protocolo recomendado seria duas medi- das matinais antes do café da manhão, duas à noite antes do jantar, mínimo de três dias consecutivos de atividades habituais, desprezando-se as medidas do primeiro dia.

Hipertensão Sistólico Isolada: A maioria (cerca de 70%) dos hipertensos acima de 65 anos tem apenas elevação da PA sistólica. A hipertensão sistólica iso- lada, entidade típica do idoso, é definida como PA sistólica maior ou igual a 140mmHg com PA diastolica menor que 90mmHg. Ao contrário do que se pensava, os últimos estudos mostraram que esta entidade aumenta consideravelmente o risco de even- tos cardiovasculares no idoso e o seu tratamento leva à redução da morbi-mortalidade nesses pacien- tes. Na verdade, tem-se percebido que a PA sistólica correlaciona-se mais com eventos cerebrovasculares do que a PA diastolica.

Pré-Hipertensão: Define um estado de maior risco para desenvolver hipertensão arterial no futuro. Se- gundo o VIIo Joint Internacional de Hipertensão Ar- terial (publicado em 2003), são considerados 'pré- hipertensos' aqueles apresentam, em média, a pres- são arterial entre 120 X 80 e 139 X 89mmHg. Este "exagero" é criticado por alguns autores, por rotular pessoas com uma doença, que na verdade, é apenas um pequeno aumento do risco de adoecer no futuro. Outros autores reforçam esta denominação, para alertar para as necessárias mudanças de hábito de vida (em relação a dieta, atividade física, tabaco, ál- cool) na população.

Os pré-hipertensos com níveis pressóricos maiores ou iguais a 130 x 85mmHg têm uma chance de 50- 60% de se tornarem hipertensos nos próximos 25 anos.

Outros pacientes, não incluídos no termo Pré-Hiper- tensão pelo VIIo Joint, podem também possuir maior chance de evoluir para hipertensão no futuro. O ter- mo hipertensão episódica é reservado para aqueles indivíduos que têm PA maior ouigualal40x 90mmHg somente em algumas aferições fora do consultório. Há também critérios sugestivos no teste ergométrico: elevação > lOmmHg da PA diastolica em qualquer momento do teste e/ou elevação > 60 mmHg da PA sistólica com 6 METs.

Aferição da Pressão Arterial

A medida da pressão arterial deve ser feita com o paciente em repouso, com o menor estresse possível e sem o efeito de nenhuma substância pressórica circulante. Para isso, recomenda-se que a PA seja aferida após uma conversa 'relaxante' com o médi- co, repetindo-se a aferição em um outro momento da consulta, para que a média entre as duas seja determinada. A posição do paciente pode ser senta- da, com o dorso recostado na cadeira e com o braço confortavelmente apoiado na mesa, ou deitada. O paciente não deve ter fumado um cigarro, tomado café ou consumido qualquer substância pressórica (ex.: descongestionantes nasais) nos 30 minutos pré- vios. O ambiente, de preferência, deve ter uma tem-

peratura agradável e sem nenhum fator de estresse (ex.: barulho).

Esfingmomanometria: É o método de escolha para a aferição da PA no consultório ou no domicílio. O tamanho do manguito ('borracha') deve circundar pelo menos 80% da circunferência do braço (quan- do é menor - ex.: obeso - a PA será superestimada em até 20/14mmHg). O cuff deve ser inflado até 20mmHg acima da PA sistólica, estimada pelo desa- parecimento do pulso radial, e então, desinsuflado na velocidade de mais ou menos 3mmHg/seg, para auscultarmos os sons de Korotkoff, através do uso do estetoscópio. A PA sistólica corresponde a fase I (aparecimento do som), enquanto que a PA diastolica é a fase V (desaparecimento do som). A fase II é o início do gap auscultatório; a fase III, o reapareci- mento do som, e a fase IV é o abafamento do som. Nos pacientes com insuficiência aórtica, é a fase IV que determina a PA diastolica, já que a fase V pode ser o zero. O esfigmomanômetro utilizado pode ser o de coluna de mercúrio (mais fidedigno), aneróide ou o eletrônico digital. Os dois últimos devem ser calibrados de 3/3 meses com um manômetro de colu- na de mercúrio adequado. É fundamental que a colu- na de mercúrio, bem como o aneróide, registrem o zero corretamente.

Na primeira consulta, a PA deve ser avaliada nos dois braços, considerando-se sempre a maior (geral- mente é um pouco maior no braço direito) e, se o paciente for idoso, diabético ou estiver tomando uma nova droga anti-hipertensiva, é fundamental medir- se também a PA após 2 minutos de posição ortostá- tica. Nestes pacientes, pode haver hipotensão postural (redução maior que 20mmHg na PA sistólica). A PA no membro inferior deve ser determinada em hipertensos com menos de 30 anos de idade (avaliar a possibilidade de coartação da aorta).

Pseudo-Hipertensão: Sabemos que os sons de Korotkoff são originados nas vibrações provenientes da artéria braquial, devido ao seu "abrir e fechar", quando a pressão do manguito está entre a PA sistólica e diastolica. Alguns idosos possuem artérias muito endurecidas (pela calcificação e arteriosclerose), que não colabam, mesmo com pressões acima da PA diastolica, e mantém-se "abrindo e fechando", mesmo com pressões acima da PA sistólica. Assim, a aferição pela esfingmomanometria constatará um aumento fal- so da pressão arterial - é a Pseudo-hipertensão do idoso. Calcula-se que cerca de 5% dos "hipertensos" idosos tenham esta entidade. O seu diagnóstico é di- fícil. A manobra de Osler pode ajudar, mas sem boa acurácia. Esta é positiva para pseudo-hipertensão quando a artéria continua sendo palpada, sem pulso, quando o manguito é insuflado a níveis superiores à PA sistólica aferida. A confirmação diagnostica é feita pela determinação da PA pela cateterização da artéria radial (método invasivo).

Estadiamento da Pressão Arterial

Pelos dados do VI publicação do Joint National Comitee ofHigh Blood Pressure, de 2003, a classi- ficação internacional dos níveis de pressão arterial

CAPÍTULO 2 - HIPERTENSÃO ARTERIAL - PARTE 1

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está representada abaixo. Para esta classificação, a determinação da PA foi realizada em duas ou mais consultas, tomando-se a média entre duas aferições em cada consulta. Estas medidas aplicam-se apenas a adultos que não estavam tomando anú-hiperten- sivos. Os riscos de doença cardiovascular começam a aumentar em níveis de PA maiores que 120 x 80mmHg.

Para estagiar o paciente, caso a PA sistólica esteja em uma categoria diferente da PA diastólica, vale a maior: (ex.: PA = 190 x 80 Estágio 3).

CATEGORIA PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA (mmHg) (mmHg)

Normal

Prehipertensão

HIPERTENSÃO

ARTERIAL

- Estágio 1

-Estágio 2

<120

120-139

140-159

£160

<80

80-89

90-99

>100

Alguns autores ainda adotam o estadiamento antigo:

Pressão normal-alta: PA sist 130-139 PA diast 85-89

HAS estágio 1 (leve): PA sist 140-159 PA diast 90-99

HAS estágio 2 (moderada): PA sist 160-179 PA diast 100-109

HAS estágio 3 (grave): PA sist >180 PA diast > 110

ISIOLOGIA E PATOGÊNESE

Em 95% dos casos, a HAS é de causa desconhecida. Chamamos esta entidade de Hipertensão Primária ou Hipertensão Essencial. Os outros 5% constitu- em o grupo de hipertensos cuja causa da hiperten- são arterial é conhecida. Generalizamos este grupo como Hipertensão Secundária. As causas mais co- muns de hipertensão secundária são a doença pa- renquimatosa renal, a estenose de artéria renal (hi- pertensão reno-vascular) e o uso de anti-concepcio- nais orais (atualmente menos frequente do que an- tes...). Outras causas menos comuns: coartação da aorta, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, hiperparatireoidismo primário, hipo e hipertireoidismo, acromegalia, poli- citemia vera, uso de drogas ilícitas (ex.: cocaína), ciclosporina etc. As causas mais importantes de hi- pertensão secundária serão revistas adiante.

Fisiopatologia da Hipertensão Primária

Descreveremos, inicialmente, as principais obser- vações fisiopatológicas encontradas na hiperten- são primária; em seguida exporemos as teorias etiopatogênicas mais aceitas na atualidade.

Interação entre PA, DC e RVP

1 Influência do DC naRVP.O tônus arteriolar dos órgãos é regulado de forma a manter mais ou menos constante o seu fluxo sanguíneo - um fenômeno chamado Auto-regulação do Fluxo Orgânico. Uma queda no DC estimula a vasodilatação arteriolar, enquanto um aumento do DC estimula a vasoconstricção arteriolar. Portanto, um alto débito cardíaco, por induzir vasoconstricção, pode aumentar a RVP. A RVP elevada, por sua vez, reduz o débito cardíaco, fazendo-o voltar ao normal. Portanto, o fato da RVP estar elevada na maioria dos hipertensos primários, enquanto que o débito cardíaco encontra-se normal, isto não contribui para sabermos 'quem foi o culpado inicial'. As principais teorias patogênicas da HAS primária explicam o aumento inicial de PA através do aumento do DC, geralmente por retenção de sal e água pelo organismo.

Remodelamento Vascular: Já foi constatado que o aumento crónico da PA tem importantes efeitos nos vasos sanguíneos, tanto nos de condutância (artérias), quanto os de resistência (arteríolas), através de um processo chamado remodelamento vascular. A PA elevada estimula a liberação de substâncias tróficas locais que, por sua vez, promovem a proliferação e o desarranjo celular da parede dos vasos. As médias e pequenas artérias podem ter uma hipertrofia de sua camada muscular, enquanto que as arteríolas podem sofrer alterações proliferativas que reduzem o seu lúmen. Assim, com o passar dos anos, a RVP vai aumentando, servindo como o principal fator de manutenção (ou progressão) da hipertensão arterial. Em outras palavers, podemos dizer: hiperten- são arterial gera mais hipertensão arterial!

Aumento do DC OU da RVS? Sabemos que a pressão arterial é dada pela fórmula PA = DC X RVP. Para haver HAS, um dos dois componentes da fór- mula (ou os dois) tem que estar aumentado. Os estu- dos mostram que a grande maioria dos hipertensos, especialmente aqueles com mais de 40 anos de ida- de, têm o DC normal e a RVP elevada. Esta observa- ção leva a uma conclusão simplista: o evento primá- rio na patogênese da maioria dos casos de hiperten- são seria o aumento da RVP, e não do DC. Isto é um erro! Sabemos que, através de mecanismos vascula- res autorregulatórios, a RVP pode elevar-se em res- posta a um DC aumentado ou a uma PA elevada. Como são estes mecanismos? Veja o quadro acima...

Retenção de Sódio e Água pelos Rins: Existe, sem dúvida, uma importante relação epidemiológica en- tre ingestão de sal e hipertensão. Nas populações com consumo menor que 50mEq diários de sódio, a prevalência de HAS é quase nula. Cerca de 50% dos hipertensos (em especial, os negros e idosos) são hiperssensíveis à administração de sódio, ou seja, aumento da PA em mais de lOmmHg após adminis- tração de quantidade moderada de NaCl. Um outro ponto importante é que, enquanto nos indivíduos normotensos, os rins respondem ao aumento da PA com uma maior natriurese (natriurese pressórica), nos hipertensos, a natriurese só aumenta em níveis bem maiores de PA. A retenção de sódio e água aumenta a volemia e, consequentemente, o DC.

Papel da Renina-Angiotensina. Uma substância bastante 'incriminada' na etiopatogenia da HAS é a renina. A renina é produzida no aparelho justa- glomerular das arteríolas aferentes renais. Sua fun- ção primordial é converter o angiotensinogênio em angiotensina I no plasma. A enzima conversora (ECA) está presente no plasma e em vários tecidos (incluindo a parede vascular), encarregando-se de converter a angiotensina I em angiotensina II. Esta última tem uma série de efeitos sobre a PA: vaso- constricção arterial e venosa, retenção de sódio e água. Além disso, sabe-se que a angiotensina II possui um efeito trófico vascular, contribuindo para o processo de remodelamento. Entretanto, a maio- ria dos hipertensos tem renina plasmática normal

(60%) ou baixa (30%). Será que isto afasta o papel da renina na gênese da HAS? A resposta é não. Na verdade, se pararmos para pensar, todo hipertenso deveria ter renina plasmática baixa, já que este hormônio é regulado pela volemia e pela pressão arterial. O fato de encontrarmos renina plas- mática na faixa normal, indica que ela está sendo produzida em quantidades acima do esperado...

Aspecto Genético: Existe uma pré-disposição gené- tica em 30-60% dos casos de HAS primária. Além disso, fatores raciais são muito importantes: a HAS primária é mais comum e mais grave em negros. Uma série de genes já foi identificada como relacionadas a HAS primária, como o gene da enzima conversora de angiotensina (ECA). Considera-se a hipertensão primária uma consequência da relação entre muta- ções gênicas transmitidas geneticamente e os diver- sos fatores ambientais, como a ingestão salina, a obesidade, o estresse etc.

Teorias sobre a Patogênese da Hipertensão Primária

A maioria das teorias da patogênese da HAS primá- ria parte do pressuposto que o evento inicial é o aumento do DC, geralmente por retenção excessiva de sódio e água pelos rins. A HAS por hiperfluxo (alto débito cardíaco), com o tempo, converte-se na HAS por hiperrresistência (aumento da RVP), como vimos anteriormente.

Teoria 1 Heterogeneidade de Néfrons: Nesta teoria, uma subpo- pulação de néfrons possui uma arteríola aferente de cali- bre reduzido, estimulando a produção excessiva de renina no parênquima renal, suficiente para aumentar a retenção de sódio e líquido. Os níveis plasmáticos de renina po- dem estar normais.

Teoria 2 Redução do Número de Néfrons: Na teoria, os indivídu- os pré-dispostos à hipertensão nascem com um menor número de néfrons. A hiperfiltração dos néfrons rema- nescentes leva à esclerose glomerular, com consequente retenção de sal e líquido. Esta teoria é respaldada por um

fato interessante: a criança que nasce com baixo peso (portanto, com rins de tamanho menor) tem maior chance de ser hipertensa na vida adulta.

Teoria 3 Não-Modulação da Angiotensina II Intra-Renal: A presença de níveis não suprimíveis de angiotensina II no parênquima renal, propiciando uma hipersensibilidade ao sódio.

Teoria 4 Hiperativação do Sistema Nervoso Simpático: O estresse crónico e alterações primárias dos centros baro-regula- dores podem manter uma hiperatividade adrenérgica, res- ponsável pela vasoconstrição periférica, pelo remode- lamento vascular, pelo aumento de renina-angiotensina intra-renal e pelo aumento inicial do DC. Sabe-se que cerca de 40% dos hipertensos jovens (< 40 anos) tem um alto DC às custas de um hiperadrenergismo (frequência cardíaca elevada, aumento do inotropismo cardíaco, va- soconstricção). São os denominados hipertensos hipercinéticos.

Teoria 5 Resistência à Insulina e Hiperinsulinemia: Quase 100% dos hipertensos obesos e 40% dos não obesos apresentam resistência periférica à insulina e hiperinsuli- nemia. Estudos prospectivos mostraram que a hiperin- sulinemia é um fator preditivo de HAS. O excesso de insulina pode elevar a pressão arterial através dos se- guintes mecanismos: (1) aumento da reabsorção renal de sódio; (2)aumento da atividade simpática; (3) hipertrofia da musculatura lisa vascular por seu efeito mitogênico; (4) aumento do cálcio citossólico no tecido vascular.

LESÕES PE ÓRGÃOS-ALVO

Lesão Vascular

A HAS afeta basicamente dois elementos: os vasos sanguíneos (especialmente as artérias e arteríolas) e 0 coração. O comprometimento vascular está por trás das principais complicações da hipertensão. Prova- velmente, a lesão do endotélio é o evento inicial des- te processo. Uma série de fatores tráficos pode ser liberada, uma vez perdida a integridade endotelial, pois o endotélio atua como um verdadeiro 'protetor' vascular. O remodelamento vascular, descrito no item 'Patogênese', causa um aumento progressivo e per- manente da RVP, elevando mais ainda a pressão arte- rial, entrando-se em um ciclo vicioso (hipertensão arterial gera mais hipertensão arterial). O estágio da HAS pode, assim, progredir com o passar dos anos. Quanto maior o estágio, mais intenso e rápido será o processo de remodelamento vascular. As consequ- ências finais deste remodelamento podem ser: (1) arteriolosclerose hialina, (2) arteriolosclerose hiper- plásica, (3) microaneurismas de Charcot-Bouchard, (4) Aterosclerose - este último será visto no item seguinte.

1 Arteriolosclerose Hialina: Também encontra- da em diabéticos e em alguns idosos normoten- sos, consiste em um espessamento hialino ho-

mogéneo da parede das arteríolas, com conse- quente redução de seu lúmen. A hialinização é devida à deposição de um material amorfo extracelular na parede vascular, além do aumen- to do número de fibras colágenas na íntima e média. Esta lesão pode levar ao comprometimen- to orgânico lento e progressivo (ex.: nefroescle- rose hipertensiva). Nos idosos normotensos e não diabéticos, a lesão é de menor intensidade.

2 Arterioloesclerose Hiperplásica: Esta lesão é encontrada na hipertensão acelerada-maligna (definida adiante), com níveis de PA maiores que 200 x 120 e é a responsável pela nefroesclerose hipertensiva maligna. Consiste no espessamen- to laminado concêntrico das arteríolas, dando o aspecto característico em 'bulbo de cebola', as- sociado a um grave estreitamento do lúmen. O espessamento é devido à proliferação de célu- las musculares lisas e à reduplicação da mem- brana basal. Eventualmente, podemos encon- trar áreas de necrose fibrinóide entremeadas na parede vascular, o que chamamos de arteriolite necrosante hipertensiva.

3 Microaneurismas de Charcot-Bouchard: São pequenas dilatações pós-estenóticas presen- tes em pequenas artérias cerebrais penetran- tes, consequentes ao processo de arterioscle- rose hialina. A ruptura desses microaneurismas é responsável pelo AVE hemorrágico intra-pa- renquimatoso relacionado à HAS.

Aterosclerose - 'O Grande Vilão'

A hipertensão arterial sistémica está entre os prin- cipais fatores de risco para aterosclerose, a patolo- gia vascular mais incriminada nos eventos cardio- vasculares que conferem morbidade e mortalidade à população. A aterosclerose é uma doença da pa- rede arterial, acometendo geralmente artérias de grande calibre (aorta) ou médio calibre (coronárias, carótidas, mesentéricas, renais, femorais). Consis- te na formação, na camada íntima das artérias, de placas contendo um cerne lipídico envolvido por uma capa fibrosa - as chamadas placas de ateroma. No interior destas placas encontram-se células in- flamatórias mononucleares (macrófagos e linfóci- tos), bem como células musculares lisas produto- ras de colágeno. Estas placas podem obstruir par- cialmente o lúmen arterial, determinando isquemia induzida pela maior demanda metabólica do órgão (ex.: angina estável, angina mesentérica, claudicação intermitente) ou evoluir para a formação de um trombo oclusivo, levando a síndromes isquêmicas agudas potencialmente fatais (AVE isquêmico, infarto agudo do miocárdio, isquemia mesentérica aguda, gangrena de membro inferior).

Quais são os Fatores de Risco para Aterosclerose? Veja a Tabela ao lado.

Patogênese da Aterosclerose

São diversas décadas que se passaram estudando- se a gênese da aterosclerose. Várias teorias surgiram

Fatores de Risco para Aterosclerose e Eventos Cardiovasculares

-MODIFICÁVEIS

*Pela mudança dos hábitos de vida

-Tabagismo

- Obesidade

- Sedentarismo

*Pela farmacoterapia e/ou mudança de

hábitos de vida

- Dislipidemias**

- Hipertensão arterial sistémica

- Resistência à insulina

- Diabetes mellitus

- Hiperhomocisteinemia

-NÃO-MODIFICÁVEIS

- Idade > 50 anos

- Sexo masculino ou feminino pós-menopausa

- Genética - história familiar positiva

"Aumento do LDL-colesterol ou redução do HDL- colesterol + hipertrigliceridemia

e foram 'postas abaixo' pelos conhecimentos atuais. Hoje em dia, podemos dizer que muito se sabe a res- peito do assunto. Todavia, ainda existem incertezas... Vamos agora fazer uma pequena revisão dos even- tos que levam à aterosclerose, de acordo com os estudos mais recentes.

A aterosclerose inicia-se em pequenos focos, aco- metendo a camada íntima de grandes artérias (aorta). A lesão inicial - o primórdio da placa de ateroma - chama-se estria gordurosa. Esta lesão é encontrada em crianças e adolescentes com uma grande frequên- cia. Quase todos os indivíduos na faixa etária entre 15-35 anos já apresentam estrias gordurosas na aorta. O processo então estabiliza durante muitos anos, muitas vezes durante toda a vida do indivíduo. En- tretanto, nos pacientes mais propensos, o processo volta e evoluir mais tarde (geralmente após os 30 anos) para uma lesão aterosclerótica mais extensa e que acomete com frequência as artérias coronárias e carótidas - a placa de ateroma. Cerca de 20% dos homens e 8% das mulheres com a faixa etária entre 30-35 anos apresentam este tipo de lesão. Aplaca de ateroma desenvolve-se preferencialmente nas bifur- cações arteriais (ex.: bifurcação da carótida comum) e nas porções proximais das artérias de médio calibre (ex.: coronárias, renais, mesentéricas).

Um dos primeiros eventos na patogenia da ateros- clerose é o acúmulo de LDL (lipoproteína de baixa densidade) na camada íntima. Esta lipoproteína fica retida neste local por se ligar a certos proteoglica- nos da matriz extracelular. Por estar afastada dos

CAPÍTULO 2 - HIPERTENSÃO ARTERIAL - PARTE 1 2 7

Permeabilidade Endotelial

Migração de Leucócitos

Adesflo Endotelial

Aderência de Leucócitos

Aderfincia e Entrada dos Leucócitos

Minrarfinrf» - „ ., .. . ^ Aderência e Agraçacâo Migração ae Formação da AtivaçSodas Haniar,.ZlaZ Músculo Liso -FoamCelI" Células T ' Plaquetas

Acumulação de Macrófagos

Formação do Centro Necrótico

Formação da Cápsula Fibrosa

Ruptura da Placa

Espsssamento da Placa Fibrosa

Hemorragias dos Microvasos das Placas

Fig. 1 - Patogênese da Aterosclerose. Figura A - quimiotaxia, aderência e recrutamento de leucócitos (monócitos e linfócitos) para a camada íntima. Figura B - formação da estria gordurosa: acúmulo de células espumosas (macrófagos abarrotados de LDL-colesterol oxidado); algumas plaquetas aderidas. Figura C - placa de ateroma: capa fibrótica com miócitos (células musculares lisas) e um cerne contendo lipídeos, células espumosas e uma área de necrose. Figura D - placa instável com trombo em evolução: observe a rotura da superfície da placa e a formação de um trombo plaquetário. Observe também a presença de microvasos na placa.

antioxidantes plasmáticos, torna-se propensa a so- frer reações de oxidação - tanto na sua porção lipídica como na sua porção proteica. As partículas de LDL oxidado podem aumentar a expressão de moléculas de adesão leucocitária na superfície das células endoteliais, como o VCAM-1, o ICAM-1 e a P-selectina. Além disso, possuem propriedades quimiotáticas e estimulam o endotélio a secretar ci- toquinas, como a IL-1 e o TNF-alfa. Estes fenóme- nos provavelmente relacionam o acúmulo lipídico na camada íntima com o recrutamento de leucócitos - um processo fundamental da patogênese da ate- rosclerose. A adesão de leucócitos ao endotélio tam- bém é influenciada por fatores hemodinâmicos. O fluxo laminar de sangue é capaz de suprimir (talvez pelo aumento da produção endotelial de óxido nítrico) a expressão das moléculas de adesão, en- quanto que o fluxo turbulento não tem essa capaci- dade. Isto pode justificar por que as placas de ateroma predominam em regiões de bifurcação ar- terial.

Quem são os leucócitos envolvidos na ate- rosclerose? São os monócitos e os linfócitos T. Após aderirem ao endotélio, essas células conse- guem penetrar na camada íntima e lá são retidas - FIGURA 1A. Uma vez 'residentes' na camada ínti- ma da artéria, os monócitos se diferenciam em ma- crófagos, que então endocitam partículas de LDL oxidado, se tranformando nas Células Espumosas - típicas da aterosclerose - FIGURA 1B. A endo- citose lipídica dos macrófagos é mediada pelos re- ceptores de 'limpeza' presentes em sua membrana. Este processo, na verdade, é uma tentativa de 'lim- par' a camada íntima dos lipídios que haviam se acumulado. Algumas células espumosas realmente conseguem 'escapar' para o sangue, retirando lipídio da artéria, mas outras se acumulam e acabam por entrar num processo de morte programada, denomi- nado apoptose. A morte de células espumosas resul- ta na formação de um cerne necrótico nas placas ateroscleróticas avançadas - FIGURA 1C, uma re- gião extremamente rica em lipídios.

Bem, vamos nos situar melhor... O acúmulo de lipídios e de células espumosas na camada íntima caracteriza as estrias gordurosas, que, como vimos, são as lesões primordiais da aterosclerose. Contudo, também res- saltamos que as estrias gordurosas são lesões vistas em praticamente toda a população a partir de um faixa etária. Portanto, existe algum fator que permite a evo- lução das lesões primordiais para a placa de ateroma. Vamos adiantar um conceito: o que diferencia a estria gordurosa da placa de ateroma é a presença nesta última do tecido fibroso envolvendo o cerne lipídico. A placa de ateroma, na verdade, é um tecido fibro- lipídico, contendo células em seu interior.

As células musculares lisas modificadas - ou Miócitos Modificados - são os responsáveis pela fibrose que caracteriza a placa ateromatosa - FIGURA 1C. Estas células migram da camada média para a camada ínti- ma, por ação de citoquinas e fatores de crescimento (como o TGF-beta) liberados pelos leucócitos, célu- las endoteliais e pelos próprios miócitos. Ao se ins-

talar na íntima, são ativadas e passam a sintetizar e secretar fibras colágenas. Neste momento, o proces- so evolui para uma placa rica em miócitos e colágeno em sua superfície e rica em células espumosas (ma- crófagos) e lipídios em seu cerne.

As plaquetas podem aderir a pequenas 'brechas' no endotélio do vaso - FIGURA 1B, estimulando a trom- bogênese e secretando fatores de crescimento, como o PDGF, que contribuem para o processo fibrótico. Assim que a placa aterosclerótica avança, surgem microvasos em seu interior, contribuindo para o afluxo de leucócitos e sendo os responsáveis pelos episó- dios de hemorragia intra-placa. As placas de ateroma avançadas podem também acumular cálcio, através de proteínas ligadoras de cálcio no interior da placa, tal como a osteocalcina e a osteopontina - normal- mente presentes no tecido ósseo.

E a hipertensão arterial? Onde ela entra na pato- gênese da aterosclerose? Não se conhece muito bem o mecanismo, porém, sabemos que a hipertensão, através do seu efeito lesivo no endotélio e por esti- mular o remodelamento vascular (ver anteriormente) aumenta a formação de fatores de crescimento e ci- toquinas. A disfunção endotalial está presente em todas as lesões ateroscleróticas, inclusive nas áreas adjacentes à placa e que não apresentam doença apa- rente. A disfunção endotelial, permite a oxidação do LDL e o recrutamento de leucócitos, pelo fato do endotélio reduzir a sua produção de substâncias pro- tetoras, como o óxido nítrico, a prostaciclina etc. e aumentar a produção de substâncias nocivas, como a endotelina e o EDGF (fator de crescimento deriva- do do endotélio). A disfunção endotelial também tor- na o leito arterial comprometido altamente propenso à vasoconstrição e ao vasoespasmo.

Instabilidade da Placa de Ateroma

A aterosclerose pode ter três consequências clinica- mente importantes: (1) obstrução gradual do lúmen arterial - responsável pelo quadro da angina está- vel, da angina mesentérica, da hipertensão reno- vascular e da claudicação intermitente; (2) fraqueza da parede arterial - responsável pela formação de aneurismas arteriais; (3) trombose da placa.

Desses três, o pior é a trombose da placa (FIGURA "ID) - o principal responsável pelos eventos mórbi- dos e fatais relacionados à aterosclerose. A trombo- se é um processo que ocorre em pouco tempo (ho- ras, dias), reduzindo bruscamente o lúmen arterial a ponto de ocluí-lo. A consequência imediata é catas- trófica: IAM, AVE, isquemia mesentérica aguda etc. O que desencadeia este evento? Atualmente, sabe- se que pouco tempo antes da formação do trombo, a placa aterosclerótica passa por uma fase denomina- da Instabilidade da Placa. Em decorrência da ativa- ção leucocitária no interior da placa, a sua capa fibrótica torna-se mais fina e começa a ser degradada pelas metaloproteinases secretadas pelos macrófa- gos ativados. Finalmente, ocorre a rotura da placa, expondo o seu conteúdo lipídico altamente trombo- gênico às plaquetas e fatores da coagulação. A con- sequência imediata é a trombose.

Estudos recentes, mostraram que o aumento dos ní- veis séricos de fibrinogênio e de proteína C reativa ('reagentes de fase aguda') estão associados ao ris- co de eventos cardiovasculares em pacientes com aterosclerose.

Cardiopatia Hipertensiva

Fig.2: Hipertrofia Ventricular - Observe o espessamentc do miocárdio do VE.

Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE): O aumen- to crónico da pós-carga ventricular impõe uma so- brecarga sistolica ao VE. Como resposta 'fisiológica' a este tipo de sobrecarga, o miocárdio começa a se hipertrofiar, isto é, aumentar a sua massa. Assim, a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é a repercus- são cardíaca mais comum da HAS. Está presente em quase 50% dos hipertensos não tratados, segundo o ecocardiograma (exame de escolha para o diagnósti- co de HVE) e em cerca de 5-10% segundo o eletrocar-

diograma. A HVE pode ser concêntrica (espessa- mento da parede com redução da cavidade) ou ex- cêntrica (aumento da massa ventricular sem o espessamento da parede). A patogênese da HVE inclui, além do efeito direto da sobrecarga, a ação de substâncias tróficas, entre elas, a angiotensina II, sobre as células miocárdicas. Algumas vezes, a HVE pode ser detectada antes da HAS, fenômeno mais comum nos indivíduos obesos. A presença da HVE, por si só, aumenta significativamente a mortalidade e o risco de eventos cardiovasculares (especialmen- te aqueles relacionados ao coração). O fenômeno de isquemia miocárdica pode ser precipitado, mes- mo na ausência de lesão obstrutiva nas coronárias epicárdicas, devido à baixa reserva coronariana as- sociada ao aumento da demanda metabólica miocárdica. O risco de morte súbita (por arritmia ventricular) está aumentado, principalmente nos in- divíduos hipocalêmicos pelo uso de diuréticos. Exis- te também uma correlação entre o achado ecocardiográfico de HVE e um risco aumentado de acidente vascular encefálico (AVE).

Disfunção Diastólico: É muito comum o achado de déficit de relaxamento ventricular no exame ecocardiográfico de um hipertenso, isto é, um grau leve de disfunção diastólica. Esta alteração também é comum em idosos não hipertensos. Entretanto, a disfunção diastólica na HAS pode ser mais avança- da, associada a aumento atrial esquerdo e HVE. O paciente pode tornar-se sintomático, devido à con- gestão pulmonar (dispneia, ortopnéia). Dos casos de ICC relacionados à HAS, 40-50% são por disfunção diastólica pura. A disfunção diastólica também explica boa parte dos casos de edema agu- do hipertensivo. Uma entidade chamada Cardiomiopativa Hipertrófica Hipertensiva é des- crita em idosos, com um comportamento clínico se- melhante à cardiomiopatia hipertrófica hereditária. Nesses casos, há uma HVE concêntrica, com hiperfunção sistolica e disfunção diastólica grave.

Cardiopatia Dilatada - Disfunção Sistólico: A HAS é a primeira ou a segunda causa de insuficiência car- díaca no Brasil e no Mundo. Na maioria das vezes, reflete uma disfunção sistolica associada à dilatação ventricular. O quadro inicia-se com insuficiência ventricular esquerda, progredindo, com o passar dos anos para uma insuficiência biventricular congestiva. Uma vez instalada a cardiopatia dilatada, a pressão arterial pode normalizar-se, devido ao baixo débito cardíaco decorrente da disfunção sistolica do VE. A presença de espessamento da parede ventricular es- querda no ecocardiograma sugere, mas não confir- ma, o diagnóstico da etiologia hipertensiva. O prog- nóstico e as complicações são os mesmos em relação a qualquer cardiopatia dilatada. Os principais fatores de mau prognósticos são uma baixa fração de ejeção (FE) e uma classe funcional (NYHA) alta.

Doença Coronariana: A HAS é o principal fator de risco para doença aterosclerótica das artérias coronárias. Como veremos nos capítulos seguintes, o espectro de apresentação clínica da doença coronariana pode ser: isquemia silenciosa, angina es- tável, angina instável, IAM, morte súbita. A sequela

de um infarto miocárdico pode levar a uma cardiopatia dilatada e disfunção sistólica, podendo manifestar-se como insuficiência cardíaca. Em alguns casos, a cardiomiopatia isquêmica, pelo fenômeno do 'miocárdio hibernante', pode ser a causa da insufici- ência cardíaca. O infarto agudo do miocárdio é uma das principais causas de óbito nos hipertensos!!

Doença Cerebrovascular

A doença cerebrovascular é a principal consequência da HAS! O risco aumenta com o estágio da hiperten- são, chegando a 5 vezes na HAS grave (antigo 'está- gio 3'). Pode ainda ser mais elevado na hipertensão sistólica isolada do idoso. A doença cerebrovascular pode manifestar-se de várias formas: ataque isquêmico transitório (AU), AVE isquêmico, AVE hemorrágico intra-parenquimatoso, hemorragia subaracnóide, de- mência multi-vascular e atrofia cerebral devido à aterosclerose difusa (doença de Binswanger), todas elas fortemente relacionadas à HAS. A doença cerebrovascular é a terceira causa de morte nos EUA (suplantada apenas pela doença cardíaca e pelo cân- cer), além de ser a maior causa de morbidade, levando muitos indivíduos a largarem o trabalho definitiva- mente e, às vezes, tornarem-se completamente depen- dentes do cuidado de outras pessoas.

A doença cerebrovascular é maior causa de óbito no Brasil, suplantando o IAM e a insufici- ência cardíaca congestiva! Os pacientes morrem após longos períodos de internação, com infecção pulmonar, infecção urinária, escaras, broncoaspi- ração eto. Estes pacientes, na verdade, são as mai- ores vítimas da falta de cuidado por parte da equi- pe de saúde (incluindo os médicos) e dos dirigen- tes das instituições hospitalares!!

O evento mais comum é o AVE isquêmico (80% dos AVEs), na maioria das vezes causado por um fenôme- no tromboembólico relacionado à aterosclerose carotídea. O trombo forma-se na carótida (na bifurca- ção da carótida comum ou na porção proximal da carótida interna) e pode soltar um fragmento, que caminha pela circulação cerebral e se impacta em um ramo de médio calibre (como a artéria cerebral média). Um outro mecanismo de AVE isquêmico relacionado à HAS é a trombose in situ, em uma placa de ateroma localizada em uma artéria cerebral do complexo carotídeo ou do território do complexo vertebral- basilar-cerebrais posteriores. O AVE isquêmico pode deixar graves sequelas neurológicas, como hemiplegia, heimparesia, afasia motora, sensitiva ou global, contratura muscular, edema por desuso, escaras, des- nutrição, infecções eto. A fisioterapia motora e a fonoaudiologia precoces (desde o primeiro dia do AVE) são os pontos mais importantes da terapia e reabilita- ção destes doentes. Quanto mais precoce e frequente for a fisioterapia, menores serão as sequelas. O uso de AAS (200-325mg/dia) está indicado pois reduz a inci- dência de novos eventos cerebrovasculares.

Alguns pacientes apresentam uma síndrome neuro- lógica denominada AIT (ataque isquêmico transitó-

Fig. 3 - Tomografia Computadorizada sem Contraste no AVE. No lado esquerdo, temos um AVE isquêmico, carac- terizado por uma área hipodensa na TC - esta imagem só aparece após 48-72h do início dos sintomas. No lado direito, temos um AVE hemorrágico intraparenquimatoso, caracterizado por uma área hiperdensa ('branca') na TC.

rio). Também é causado por pequenos êmbolos pro- venientes das carótidas extracranianas e, na verda- de, é um prenúncio de AVE isquêmico. É diferencia- do do mesmo pela reversibilidade completa do défi- cit em menos de 24h (geralmente dentro das primei- ras 2h). O uso de AAS (200-325mg/dia) reduz bas- tante a incidência de AVE isquêmico a posteriori.

O AVE hemorrágico também tem o seu risco aumen- tado pela HAS. A hemorragia intra-parenquimatosa (10-15% dos casos de AVE) é consequente à ruptura dos microaneurismas de Charcot-Bouchard, descri- tos acima. A hemorragia subaracnóide (5% dos ca- sos de AVE), em geral, é devida à ruptura de um aneu- risma sacular congênito, na maioria das vezes locali- zado no polígono de Willis, ou de uma má-formação artério-venosa.

Nefropatia Hipertensiva

Existe uma forte relação entre hipertensão arterial e alterações da histopatologia e disfunção renal (me- dida pelo clearance de creatinina), mesmo na HAS leve. Histopatologicamente, boa parte dos hiperten- sos de longa data apresentam arterioloesclerose hialina nas arteríolas aferentes renais, o que denomi- namos nefroesclerose hipertensiva (ou arterioloes- clerose hipertensiva). Lesões túbulo-intersticiais tam- bém podem ocorrer. O primeiro sinal de comprometi- mento renal é a presença da microalbuminúria, defi- nida como a excreção de albumina em 24h entre 30- 300mg, faixa normalmente não detectada pelos exa- mes de urina convencionais. A microalbuminúria, por si só, é um fator de risco para morbi-mortalidade car- diovascular no hipertenso. Alguns pacientes, em especial os negros e os diabéticos, podem evoluir com aumento progressivo da proteinúria (às vezes, chegando a níveis de síndrome nefrótica), associa- do à lenta piora da função renal, culminando com rins em estágio terminal e dependência de diálise.

Alguns autores questionam a possibilidade de que a causa da disfunção renal progressiva seja uma do- ença renal primária (ex.: glomeruloesclerose focal e segmentar) agravada pela presença da HAS, pois não encontraram a documentação de nenhum caso de HAS "benigna" (leve a moderada), sem proteinú- ria ou alteração do clearance de creatinina prévios, que evoluísse para insuficiência renal. Esta questão está para ser resolvida. Realmente, apenas uma mi- noria dos hipertensos (cerca de 0,3%) evolui com nefropatia.

Nefroesclerose Hipertensiva Maligna: Esta enti- dade é uma complicação esperada da hipertensão acelerada-maligna (ver adiante), mais comum em ne- gros, em que as arteríolas renais sofrem um proces- so de arterioloesclerose hiperplásica e encrose fibrinóide arteriolar. O quadro clínico é de uma in- suficiência renal que progride em dias ou semanas, associada à proteinúria e hematúria. Muitas vezes, há uma agudização de uma insuficiência renal cró- nica, podendo haver necessidade de iniciar a diálise. O tratamento intensivo para controlar os altos ní- veis de PA pode melhorar significativamente a fun- ção renal e retirar o paciente do programa de diálise. A melhora, em geral, ocorre nas primeiras 2 sema- nas, se o tratamento for precoce.

Retinopatia Hipertensiva

As arteríolas e pequenas artérias retinianas podem ser avaliadas pela fundoscopia, exame facilmente re- alizado no consultório. O comprometimento de seus vasos pela hipertensão "espelha" o acometimento vascular de outros órgãos (ex.: cérebro, rins).

A classificação de Keith-Wagener-Barker (1939) é bastante utilizada para o estagiamento da retinopatia hipertensiva, que, por sua vez, é uma importante ori- entação prognostica:

Grau 1: Estreitamento arteriolar Grau 2: Cruzamento artério-venoso patológico Grau 3: Hemorragias e/ou exsudatos retinianos Grau 4: Papiledema.

Os primeiros graus são consequência do remodela- mento vascular, enquanto que os dois últimos são marcos da hipertensão acelerada-maligna, que leva à lesão tecidual grave, com isquemia e hemorragia te- cidual, associada ou não com edema cerebral, suge- rido pela presença do papiledema. Existe uma corre- lação entre a retinopatia hipertensiva e a nefropatia hipertensiva.

Outras Lesões de Órgãos-Alvo

A aortopatia e a arteriopatia de membros inferiores estão bastante relacionadas à hipertensão arterial. A associação do comprometimento aterosclerótico da parede com o efeito direto da PA elevada pode facili- tar o surgimento do aneurisma de aorta, mais comum na aorta abdominal infra-renal. Esta complicação ocorre em 3% dos hipertensos e deve ser suspeitada através da palpação abdominal. O risco de ruptura é importante, quando a aorta abdominal mede mais que 5cm de diâmetro. A aterosclerose das artérias femorais é mais comum nos hipertensos, diabéticos e fumantes. Pode manifestar-se com um quadro de claudicação intermitente e, raramente, com trombose arterial de um dos membros inferiores, levando à is- quemia aguda do mesmo.

HIPERTENSÃO SECUNDARIA

Principais Causas

Vimos no capítulo passado que cerca de 95% dos casos de HAS são de causa desconhecida, isto é, a hipertensão primária. Os 5% restantes compõem o grupo da hipertensão secundária, com as suas di- versas causas. A grande importância de conhecer- mos bem as entidades que cursam com hipertensão secundária e de como diagnosticá-las, está no fato de a maioria delas ser reversível com o tratamento específico, muitas vezes chegando-se à própria cura da hipertensão. As causas de hipertensão secundá- ria são listadas abaixo, em ordem aproximada de fre- quência, com os respectivos percentuais dentre to- dos os hipertensos na população..

1- Doenças parenquimatosas renais — 2-3%

2- Estenose de artéria renal

(H. Reno-vascular) 1-2%

3- Uso de anticoncepcionais orais 0,5-1%

4- Hiperaldosteronismo primário 0,3%

5 - (apnéia do sono, hiper ou hipotireoidismo, sín- drome de Cushing, feocromocitoma, hiperpara- tiroidismo primário, coarctação da aorta, poli- citemia vera, uso de drogas, como ciclosporina, cocaína, anfetamínicos)

O item 'outros' pode ser complementado por causas ainda mais raras de hipertensão: hiperplasia adrenal congênita, doenças neurológicas (ex.: hipertensão intracraniana, quadriplegia, disautonomia, porfiria agu- da, intoxicação por chumbo), tumores carcinóides, tu- mores renais secretores de renina etc. Além de todas essas possíveis causas de hipertensão crónica, exis- tem várias condições de estresse agudo que podem cursar com hipertensão arterial: hipoglicemia, absti- nência alcoólica, pós-operatório, queimadura, pancreatite, hiperventilação psicogênica etc.

Quando Suspeitar e Investigar

É impraticável fazermos a investigação de todo o hipertenso para causas secundárias, uma vez que os exames complementares não são simples, são caros e seriam negativos ou inconclusivos na mai- oria das vezes, isto é, um verdadeiro desperdício de tempo e custos. Por isso, são necessários critérios de suspeição da hipertensão secundária para guiar- mos nossa investigação. A hipertensão secundária possui algumas características que devem chamar atenção do médico. Ver tabela seguinte.

Dados que Sugerem Hipertensão Arterial Secundária

(1) Início precoce (idade < 25 anos) ou tardio

(idade > 55 anos).

(2) Hipertensão grave em brancos (PA > 180 x 110 mmHg);

(3) Hipertensão refratária.

(4) Hipertensão acelerada-maligna (retinopatia grau 3 ou 4).

(5) Sopro abdominal (estenose de artéria renal).

(6) Hipocalemia (± alcalose metabólica) não relacionada a diuréticos (estenose de artéria re- nal; hiperaldo primário).

(7) Hipertensão lábil com episódios de taquicar-

dia, tremores e sudorese (feocromocitoma).

(8) Sinais de endocrinopatia (ex.: Cushing, hipoti-

reoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidis-

mo).

(9) Insuficiência renal - creatinina > 1,5 mg/dL

(estenose de artéria renal bilateral, doenças

perenquimatosas renais).

(10) Piora da função renal com o uso de IECA (estenose de artéria renal bilateral).

(11) Proteinúria persistente inexplicada (doen- ças parenquimatosas renais).

(12) Redução ou ausência de pulso femoral (coarctação da aorta).

Se selecionarmos os nossos pacientes segundo es- ses critérios, torna-se bastante razoável a investiga- ção de hipertensão secundária, pois a chance de positividade dos testes fica bem maior. Veremos que para cada causa específica de hipertensão existe um quadro clínico mais sugestivo. A partir da sugestão é que devemos direcionar a nossa avaliação diag- nostica.

Como Investigar e Tratar - Resumo

Não entraremos em detalhes sobre cada causa de HAS secundária, pois essas entidades serão abor- dadas em outros blocos do Medcurso. Aqui, resumi- remos as principais causas de HAS secundária e os seus principais exames de triagem e confirmação, bem como a sua conduta terapêutica.

Doenças Parenquimatosas Renais: Sabe-se que cerca de 85% dos nefropatas com creatinina plasmatica > 1,5mg/dL ou clearance de creatinina < 50mL/min são hipertensos. Esta é a causa mais co- mum de HAS secundária. Qualquer nefropatia crónica pode causar HAS, porém, esta é mais comum nas glomerulopatias, em especial a glomerulopatia dia- bética e a glomeruloesclerose focal e segmentar idiopática. A doença renal policística também é con- siderada uma importante causa de HAS secundária. Algumas destas entidades podem evoluir com HAS antes do exame laboratorial mostrar critérios de insu- ficiência renal. O mecanismo pode ser renina-depen- dente. A HAS pode ocorrer também como consequ- ência à pielonefrite crónica unilateral. A investiga- ção deve ser feita com US abdominal, urinálise e medida do clearance de creatinina e proteinúria de 24h. A presença de uma proteinúria acima de 2g/24h é altamente sugestiva de HAS secundária à doença renal parenquimatosa. As drogas de escolha para a HAS associada à nefropatia crónica são os IECA e os antagonistas da angio II, devendo-se tomar cui- dado com os níveis de potássio e com uma possível piora da função renal. Atualmente, recomenda-se a nefrectomia em pacientes hipertensos e com rim pe- queno unilateral e função renal normal, se e somente se: (1) A hipertensão arterial for grave; (2) O rim pe- queno for disfuncionante; (3) O rim contralateral ti- ver função normal. Os dois últimos itens podem ser avaliados pela cintigrafia de perfusão renal.

Estenose de Artéria Renal: Também chamada de Hipertensão Reno-Vascular. Esta é a segunda causa mais comum de HAS secundária, perdendo apenas para as doenças parenquimatosas renais. Deve ser suspeitada em pacientes que ficam hipertensos com menos de 20 anos ou mais de 55 anos, em hipertensos graves refratários e em hipertensos cuja função re- nal piora com o uso de IECA ou antagonistas da angio II (estenose bilateral de artéria renal). Nos jo- vens, a lesão obstrutiva é a fibrodisplasia, quase sempre unilateral. Nos adultos velhos ou idosos, a lesão costuma ser a aterosclerose renal, sendo bila- teral em 20% dos casos. Os exames de triagem mais utilizados (com acurácia semelhante) são (1) o Eco- doppler de Artérias Renais (de preferência em paci- entes não-obesos), (2) a Cintilografia Renal com e sem Captopril (de preferência em pacientes com fun-

CAPÍTULO 2 - HIPERTENSÃO ARTERIAL - PARTE 1 31

ção renal basal normal) e (3) Angio-ressonância re- nal. O exame confirmatório é a angiografia renal con- vencional ou com subtração digital. Na estenose de artéria renal por aterosclerose, não há tratamento con- siderado de escolha!! O que há são três opções: (1) terapia medicamentosa, (2) angioplastia, (3) cirurgia de bypass. Pelas recomendações atuais, nos pacien- tes com mais de 60 anos uma prova terapêutica com drogas antihipertensivas (escolha: inibidores da ECA + diuréticos + antagonistas do cálcio), reservando a revascularização renal apenas para os casos refratários, ou no caso de EAP de repetição, ou na presença de estenose arterial bilateral. Nos pacien- tes entre 50-60 anos, a preferência inicial é para a angioplastia com stent (especialmente em lesões ostiais), reservando a cirurgia para os casos de reestenose ou de doença aneurismática da aorta as- sociada. O método de escolha no caso de fibrodisplasia é a angioplastia. Este tema deve ser re- visto na apostila de 'Nefrologia'. Vale ressaltar que, apesar dos inibidores da ECA serem a droga de esco- lha na estenose unilateral, são formalmente contraindicados na estenose bilateral.

Uso de anticoncepcionais orais (A.O.): O uso de A.O. (combinação de estrogênio + progestagênio) é a causa mais comum de hipertensão secundária em mulheres jovens. O maior risco ocorre após 5 anos de uso do anticoncepcional, em mulheres acima de 35 anos e obesas. O risco geral chega a 5%, com um aumento médio da PA 9/2 mmHg. A HAS em geral é leve, mas, eventualmente, pode ser severa e até ma- ligna. A associação de anticoncepcionais com taba- gismo comprovadamente aumenta o risco de morbi- mortalidade cardiovascular. Os primeiros estudos que compararam mulheres em uso dos A.O. com mulhe- res não usuárias foram feitos na época em que as doses do estrogênio eram mais altas (50 Lig ou mais). Atualmente, os A.O. existentes no mercado (incluin- do o brasileiro) contêm uma dose menor de estrogênio (20-30 \ig). Essas doses sem dúvida es- tão associadas a menor risco de hipertensão e/ou eventos cardiovasculares. O mecanismo proposto principal é a retenção de sódio e líquido, devido ao aumento de angiotensina II e aldosterona, associa- do à resistência insulínica. O aumento da formação da angiotensina II se dá pelo aumento da síntese hepática de angiotensinogênio estrogênio-induzida. Apesar desses riscos inerentes aos A.O., este ainda é um excelente método anticoncepcional, um dos mais eficazes, comparável ao uso dos preservativos. As recomendações atuais em relação ao uso dos A.O. são: (1) Evitar, se possível, o uso dos A.O. em mulhe- res acima de 35 anos, obesas ou fumantes; (2) Avali- ar a PA no consultório de 6/6 meses, pelo menos; (3) Se a PA média estiver maior que 140 x 90, suspender oA.O., se possível; (4) Se A PA elevar-se, mas o uso do A.O. for de extrema necessidade, associar anti- hipertensivos, em especial a associação de tiazídicos com a espironolactona, devido ao importante papel da aldosterona na gênese desse tipo de HAS.

Hiperaldosteronismo Primário: É causa rara de HAS secundária. Consiste no aumento excessivo e autómato da produção de aldosterona pelo córtex supra-renal. Deve ser suspeitado em pacientes com

hipocalemia significativa não-induzida, ou seja, em pacientes hipocalêmicos, mesmo antes de tomar diuréticos. O aumento da ingestão de NaCl aumenta a perda potássica urinária, podendo ser utilizada em alguns casos para detectar uma hipocalemia previa- mente oculta. O exame de triagem é o potássio urinário de 24h. Se for maior que 30mEq/dia, devemos dosar a atividade plasmática de renina (APR). Se estiver bai- xa (< 1 ng/ml/h), dosamos a aldosterona plasmática. O diagnóstico é feito quando seus níveis superam 20 ng/dL ou quando a relação aldosterona/APR for maior que 25. Uma TC abdominal deve então ser rea- lizada para confirmar se há um tumor supra-renal (adenoma). Caso seja encontrado, indica-se a cirur- gia de ressecção. Nos casos restantes, há uma hiperplasia idiopática da glândula, e o tratamento da HAS deve ser com altas doses de espironolactona, um antagonista direto da aldosterona. Os tiazídicos, por agravarem ainda mais a perda de potássio, estão contraindicados.

Feocromocitoma: É causa rara de HAS secundária. Consiste em um tumor hipersecretante de catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina), presen- te, na maioria das vezes, na medula supra-renal. Deve ser suspeitado em pacientes com hipertensão "lábil", isto é, picos significativos esporádicos da PA, geral- mente associados a fortes palpitações, angina, sudorese e fadiga generalizada. Entretanto, até 60% dos casos apresenta-se como hipertensão crónica, geralmente de difícil controle. Eventualmente, a ele- vação da PA é tão rápida e grave que desencadeia uma encefalopatia hipertensiva. A triagem deve ser feita com a dosagem urinária das catecolaminas (epinefrina, norepinefrina) e seus metabólitos (metanefrina, ácido vanil-mandélico - VMA) em 24h. O mais indicado é a metanefrina urinária, por ter a maior sensibilidade e por não sofrer influência de certas drogas ou alimentos. Se houver aumento em algum desses elementos dosados, indica-se uma TC (ou ressonância magnética) abdominal para procu- rar algum tumor supra-renal. Se negativa, ainda ten- ta-se fazer uma cintilografia com MIBG (metil-iodo- benzil-guanidina), radioisótopo que se concentra nas células da linhagem neuro-endócrina (APUD), sen- do o exame mais sensível para o diagnóstico de feocromocitoma. O tratamento é a ressecção do tu- mor. O preparo pré-operatório é fundamental. A PA deve ser controlada com alfa-1 bloqueadores como o prazosin, associando-se posteriormente um betabloqueador, se necessário. Os beta-bloqueado- res isoladamente são contraindicados. pois bloque- iam apenas os receptores beta-1. levando ao predo- mínio do efeito alfa vasoconstritor.

Coarctação da Aorta: É uma importante causa de HAS na infância. É definida como uma obstrução congênita da porção da aorta adjacente ao ligamen- to arterial, geralmente após a subclávia esquerda. Estes pacientes são detectados pelo exame físico que mostra, além do sopro sistólico ejetivo no precórdio e dorso, uma grande diferença de pulso e pressão arterial entre os membros superiores e inferiores (mai- or nos primeiros). O diagnóstico é facilmente realiza- do pelo ecocardiograma. Este tema será revisto na apostila 'Cardiopatias congénitas'.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÉMICA TRATAMENTO

ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO: QUANDO E COMO TRATAR?

Ao tratar um hipertenso, devemos ter sempre em mente: o objetivo primordial não é simples- mente baixar os níveis pressóricos. O principal é a redução dos riscos de morbimortalidade cardiovascular do nosso paciente.

É importante, portanto, estimarmos este risco, anali- sando-se a gravidade da hipertensão arterial (qual o estágio), bem como a presença de outros fatores de risco para eventos cardiovasculares (AVE, ICC, IAM etc.) e a presença ou ausência de lesões de órgão- alvo da hipertensão. Os principais fatores de risco e lesões de órgão-alvo a serem considerados estão dispostos na tabela abaixo. As evidências apontam para a regra: quanto maior o risco cardiovascular

•f total do paciente, maior será o benefício da terapia anti-hipertensiva.

Pacientes com risco cardiovascular baixo podem ser tratados apenas com modificações dos hábitos de vida (ver adiante), enquanto pacientes de risco mais alto (>20%) devem receber anti-hipertensivos. A VI publicação do Joint National Comitee ofHigh Blood Pressure, de 1997, classifica os pacientes em 3 gru- pos: A,B e C. Grupo A: Sem nenhum outro fator de risco para doença cardiovascular e sem lesões de

órgão-alvo; Grupo B: Com um ou mais fatores de risco para doença cardiovascular (exceto diabetes mellitus), mas sem lesões de órgão-alvo. Grupo C: Com lesões de órgão-alvo ou diabetes mellitus.

Apesar do VII Joint National Comitee ofHigh Blood Pressure, de 2003 não mencionar esta classificação, alguns autores optam por mantê-la, acrescentando- se as atualizações pertinentes. Primeira regra: a mu- dança dos hábitos de vida (ver adiante) está sempre indicada, mesmo nos pré-hipertensos!

Quais são as indicações indiscutíveis de terapia medicamentosa anti-hipertensiva?

1- Qualquer hipertenso estágio 2 (PA> 160 x 100)

2- Diabéticos com PA > 130 x 80

3- Insuficiência renal crónica com PA> 130x 80

4- Insuficiência cardíaca congestiva com PA> 130 x 80

5- Hipertensos leves com lesão de órgão-alvo

6- Hipertensos leves não-controlados apenas com mu- danças no estilo de vida (esperar até 6 meses)

Devemos lembrar que o estagiamento da pressão arterial baseia-se em várias medidas, incluindo medi- das domiciliares e, eventualmente, da MAPA., para afastar o fenômeno do jaleco branco.

A hipertensão sistólica isolada (PA sistólica>140 mmHg e PA diastólica < 90mmHg) deve sempre ser tratada em indivíduos com mais de 65 anos.

MODIFICAÇÕES DOS HÁBITOS DE VIDA

São medidas gerais que incluem alterações na dieta, no consumo de algumas substâncias e na atividade física, importantes tanto para reduzir os níveis da pressão arterial médios, quanto para controlar ou- tros fatores de risco para eventos cardiovasculares. As principais são: restrição de sódio, correção da obesidade, exercícios físicos regulares, parar de fu- mar e reduzir o consumo de bebidas alcoólicas, cafe- ína ou drogas ilícitas. Essas medidas podem ser o único tratamento requisitado para pacientes com HAS leve e com baixo risco cardiovascular total e devem ser sempre associadas, se possível, ao trata- mento medicamentoso anti-hipertensivo. A literatu- ra traz alguns estudos sobre o efeito dessas modifi- cações.

Restrição Sódica

Sabemos que cerca de 50% dos hipertensos são sódio-sensíveis, isto é, sua PAM aumenta em 10 mmHg ou mais após uma carga salina. Nos idosos e nos negros, essa percentagem é ainda maior. Histori- camente, a restrição sódica foi o primeiro tratamento eficaz contra a hipertensão maligna, instituído por Kempner, em 1955, como "dieta à base de arroz". Estudos mais recentes mostraram uma redução mé- dia da PA de 5/2,5mmHg, proporcional aos níveis prévios de PA, com uma restrição moderada de sódio.

Principais Fatores de Risco para Aterosclerose e Eventos Cardiovasculares

- Tabagismo

- Diabetes mellitus

- Dislipidemias*

- Obesidade

- Sedentarismo

- Idade > 55 anos (homens) ou > 65 anos (mulheres)

- História familiar de evento cardiovascular precoce (homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos)

- Microalbuminúria ou TFG estimada < 60ml_/min

Principais Lesões de Órgão-alvo da Hipertensão Arterial Sistémica

- Hipertrofia ventricular esquerda

- Angina ou infarto miocárdico prévio

- Revascularização miocárdica prévia

- Insuficiência cardíaca congestiva

-AVE ou TIA

- Doença renal crónica

- Doença arterial periférica

- Retinopatia hipertensiva

*Aumento do LDL-colesteml ou redução do HDL-colesterol + hipertrigliceridemia

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O efeito máximo é observado, em média, após 5 se- manas.

A quantidade diária de sódio ingerida pode ser ex- pressa em mEq de Na, em g de Na ou em g de sal (NaCl). A conversão respeita a seguinte relação: lg sal = 0,4g Na = 17 mEq Na. Os estudos demonstram que os melhores efeitos na redução da PA e da morbi- mortalidade ocorrem com uma restrição moderada (110 mEq de Na ou 2,4g de Na ou 6g de sal). A restri- ção severa (< 50 mEq ou 2,7g sal) é deletéria, pois aumenta os níveis de catecolamina, insulina, LDL- colesterol e triglicerídeos, além de ser impraticável pelo paciente.

A restrição moderada de sódio traz entre outros be- nefícios (independente da resposta ou não da PA) uma melhor resposta aos betabloqueadores, um au- mento da eficácia de outros anti-hipertensivos e uma redução da HVE, caso presente. Na prática, a melhor maneira de reduzir a ingesta de sal diária é evitar o consumo de produtos processados (geralmente são responsáveis por 75% do sal diário ingerido) e pre- parar os alimentos caseiros com pouco sal. As prin- cipais fontes de sal da dieta são: sal de cozinha, ketchup, mostarda, molho shoyu, embutidos (salsi- cha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio), conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito), enla- tados (extrato de tomate, milho, ervilha), bacalhau, charque, carne seca, defumados, glutamato monos- sódico (utilizado em sopas de pacote), queijos.

Aumento da Ingestão de Potássio e Cálcio

Vários estudos demonstram que uma dieta pobre em potássio está associada à elevação da PA. A ingestão de quantidades adequadas desse elemento é uma medida importante a ser recomendada ao hipertenso, tanto para auxiliar o controle pressórico quanto para prevenir a hipocalemia induzida por diurético. Para isso, devemos recomendar o aumento do consumo de frutas e leguminosas. A ingestão de alimentos ricos em cálcio (laticíneos) parece também contribuir para a queda dos níveis tensionais.

O mais respeitado estudo sobre a influência da dieta no controle da HAS é o estudo DASH, publicado em 1997, onde foi descrito a dieta DASH: rica em vege- tais e frutas, rica em laticíneos não-gordurosos, po- bre em gordura saturada. Esta dieta, especialmente pelo aumento do consumo de vegetais e frutas (ricas em potássio), reduziu os níveis tensionais numa mé- dia de 1 l,4/5,5mmHg nos hipertensos, um efeito in- dependente da restrição de sódio. No estudo DASH com Baixo Sódio, publicado em 2001, três níveis de ingestão sódica foram testados (3,5g, 2,3g e l,2g) com e sem a dieta DASH. Esta provou ser eficaz em baixar a PA nos três grupos.

Correção da Obesidade

A obesidade é definida como um índice de Massa Corporal (IMC) maior que 30%. OIMC é calculado dividindo-se o peso (em kg) pelo quadrado da altu- ra (em m). Ex.: Um indivíduo com altura de l,70m será obeso se pesar mais que 88,5 kg. A obesidade

do tipo central (abdominal) é um fator de risco inde- pendente para doença coronariana, além de aumen- tar a prevalência de diabetes e hipertensão. A obe- sidade dificulta o controle medicamentoso da HAS, da diabetes e da angina de peito. A cada 1 kg de redução no peso corporal, a PA cai em média 1,6/1,3 mmHg, ou seja, a perda de 10 kg pode levar à queda de 16/13 mmHg da PA. A obesidade tem importante influência na gênese da HAS. Os hipertensos obe- sos geralmente têm um DC elevado e uma hiperati- vação simpática, provavelmente devido ao efeito direto da ingestão calórica aumentada. A obesida- de leva à resistência insulínica e consequente hipe- rinsulinemia (quase 100% dos obesos tem níveis altos de insulina). A associação entre HAS, obesi- dade, hiperlipidemia e hiperinsulinemia é mais co- mum que o esperado, compondo a "Síndrome Plurimetabólica", anteriormente denominada "Sín- drome X". O efeito vasodilatador direto da insulina está atenuado na presença de obesidade; neste caso, indiretamente, a insulina contribui para o efeito pressórico, pois estimula a atividade adrenérgica, a retenção renal de sódio, o influxo intracelular de cálcio e outros mecanismos.

Moderar o Consumo de Álcool

O consumo excessivo de etanol é uma das causas mais comuns de hipertensão secundária e de refrata- riedade do tratamento anti-hipertensivo na hiperten- são primária. O mecanismo provável é a estimulação central adrenérgica. O etanol possui um efeito pressórico crónico em quantidades diárias acima de 30mL, correspondente a 720mL de cerveja, 300mL de vinho e 60mL de bebidas destiladas. Curiosamente, quantidades de etanol menores que as referidas re- duzem a mortalidade cardiovascular, provavelmente através de um efeito benéfico no perfil lipídico (au- mento do HDL-colesterol) e do aumento da sensibi- lidade insulínica.

Parar de Fumar

Ao contrário do etanol, o fumo não tem um efeito pressórico crónico. Seu efeito é semelhante ao da cafeína: eleva agudamente a PA, que por sua vez volta ao valor prévio 15-30 minutos após. Quando um paciente fumante vem ao consultório para medir a PA, geralmente não está fumando no momento (não se fuma em consultórios médicos ou hospitais), por- tanto, a PA do consultório não reflete o real efeito do fumo nas pressões arteriais do dia-a-dia de um fu- mante. Estudos realizados com a M.A.P.A. mostra- ram que os fumantes têm um importante aumento dos níveis de PA durante o dia, no momento em que estão fumando. Além da influência sobre a PA, o fumo possui várias outras ações deletérias, de modo a ser um dos principais fatores de risco cardiovascu- lar. Tem um efeito direto no endotélio, reduzindo o seu potencial vasodilatador, piora o perfil lipídico e a resistência insulínica. Portanto, o médico deve acon- selhar de forma contundente o hipertenso a parar de fumar. Apesar da nicotina inalatória ser uma das res- ponsáveis pelo efeito pressórico do fumo, a nicotina transdérmica, utilizada como auxílio ao paciente pa- rar de fumar, não eleva a PA.

Exercício Físico Regular

Vários trabalhos mostram que o exercício físico re- gular aeróbico reduz de forma independente os ní- veis de PA (média de 5 mmHg) e aumenta os níveis de HDL-colesterol, diminuindo, assim, o risco cardi- ovascular. O exercício não deve ser extenuante (até 50% da VO, máx) e deve ser regular: pelo menos 3x/ semana em períodos de 30-45 minutos. Os mecanis- mos do controle pressórico pelo exercício são a re- dução da atividade adrenérgica crónica, o aumento da sensibilidade insulínica etc. O exercício pode con- tribuir também para a correção da obesidade.

Outras Mudanças de Hábito Possivelmente Benéficas

Um aumento de 30% na ingestão proteica mostrou reduzir a PA em média 3/2,5 mmHg em um estudo pu- blicado em 1996.0 uso de antioxidantes, como as vi- taminas E e C, também mostrou ser benéfico, reduzin- do a PA em média 9/4 mmHg, após um período de 8 semanas (estudo publicado em 1997). O aumento do consumo de fibras vegetais reduziu os níveis tensionais em média 1,2/1,8 mmHg em um estudo publicado em 1996. Todos esses dados devem ser retestados em estudos maiores, controlados e randomizados.

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS

Atualmente, existem disponíveis 10 classes de drogas anti-hipertensivas no mercado e ainda estão sendo testadas e pesquisadas novas classes, talvez para serem comercializadas em um futuro próximo. Antes de prescrever um anti-hipertensivo, é fundamental o médico observar se realmente há indicação (analisar os critérios descritos anteriormente) e optar por uma droga que se encaixe melhor naquele paciente especí- fico. Para isso, é necessário que o médico conheça as indicações e contra-indicações de cada uma dessas drogas, assim como a sua eficácia maior ou menor em determinados grupos de pacientes.

Agora vamos descrever cada um dos principais gru- pos de anti-hipertensivos usados na atualidade. Em seguida, iremos fazer uma abordagem geral das di- retrizes utilizadas para a escolha da droga, de acor- do com as recomendações do Vilo Joint.

DIURÉTICOS

Mecanismo de Ação. O mecanismo de ação anti-hipertensivo principal dos diuréticos é reduzir em torno de 10% a volemia, de modo a estabelecer um novo estado de equilíbrio en- tre a ingestão e excreção de sal e água. A redução volêmica moderada leva, nas primeiras semanas, à re- dução do DC e ao discreto aumento daRVP. Após 1-2 meses, o DC e a volemia retornam quase ao normal, enquanto que há uma queda da RVP, talvez pelo me- canismo de auto-regulação vascular.

Classificação. Os tiazidicos exercem o efeito diurético através da inibição da reabsorção de NaCl no túbulo contorci- do distal, responsável pela reabsorção de 5-8% do NaCl filtrado. Enquanto isso, os diuréticos de alça inibem a reabsorção de NaCl e K* na porção ascen- dente espessa da alça de Henle, responsável por 35- 45% da reabsorção do NaCl filtrado, daí a sua maior potência diurética (mas não anti-hipertensiva!!). Os poupadores de potássio inibem, direta ou indireta- mente, a reabsorção de Na* no túbulo coletor, redu- zindo o principal estímulo para a secreção de K+ e H\

Estrutura Química: Os tiazidicos (exceto a indapamida) e os diuréticos de alça (exceto o ácido etacrínico) são compostos sulfonamídicos. Portanto, são contraindicados em pa- cientes alérgicos a sulfa. Assim como as sulfas, po- dem causar um quadro de nefrite intersticial alérgica.

Resistência ao Diurética. Pode ocorrer devido a 4 mecanismos: alta ingestão salina, insuficiência renal (os tiazidicos perdem o efei- to com um clearance de creatinina < 30mL/min ou creatinina plasmática maior que 2,5mg/dL), uso de AINEs (estas drogas inibem a ação dos diuréticos), e a própria hipocalemia. Aliás, os antiinflamatórios AINEs inibem a ação de todos os antihipertensivos. menos os antagonistas do cálcio!!

Uso Clínico dos Diuréticos Tiazidicos. Entre os diuréticos, os tiazidicos os mais indicados para o tratamento crónico da hipertensão, pois redu- zem a cota certa de volemia para um adequado con- trole pressórico: em torno de 10%. São considerados 0 antihipertensivo de escolha em praticamente to- dos os tipos de hipertenso (negro, branco, jovem. idoso, obeso, magro). São indicados como monoterapia na hipertensão estágio 1 e como terapia combinada na hipertensão estágio 2. Nos primeiros estudos randomizados da literatura, os tiazidicos fo- ram usados na dose de 50mg/dia ou mais. Com esta dose, apesar de reduzirem a incidência de eventos cerebrovasculares, não houve diminuição dos even- tos coronarianos, talvez pelo efeito adverso nos glicídios e lipídios (ver adiante). Foi constatado tam- bém aumento do risco de morte súbita com estas doses!! Nos trials mais recentes, como nos estudos MRFTT, Syst-EURO e ALLHAT, observou se que na faixa de dose mais baixa, entre 12,5-25mg/dia, os tiazidicos tiveram a mesma eficácia em baixar os ní- veis pressóricos e ainda reduziram significativamen- te os eventos carebrovasculares e coronarianos, com um perfil de tolerância excelente e muito poucos efei- tos adversos. Os tiazidicos ainda têm as seguintes vantagens: são baratos e de fácil aderência (apenas 1 comprimido por dia, pela manhã). Tem efeito sinérgico ou aditivo a todos os outros antihiperten- sivos (IECA, antagonista da angio II, beta-BQ, anta- gonista do cálcio, metildopa, hidralazina etc). Aque- da da pressão arterial por drogas antihipertensivas não-diuréticas acarreta a inibição do mecanismo de natriurese pressórica, culminando na retenção de lí- quido. A associação com diuréticos tiazidicos pode prevenir este problema... Veja os tiazidicos do merca- do, com suas respectivas doses:

Hidroclorotiazida Clortalidona (Higrotorí) Indapamida (Natrilix)

— 12,5-25mg/dia — 12,5-25mg/dia —- 1,25-2,5mg/dia

Efeitos Adversos dos Tiazidicos. Os principais efeitos adversos dos diuréticos são dose- dependentes, ocorrendo mais comumente com doses maiores ou iguais a 50 mg/dia (não mais recomenda- das). São categorizados nos famosos 4 HIPO e 3 HIPER.

4 HIPO

Hipovolemia Hipocalemia Hiponatremia Hipomagnesemia

3 HIPER

Hiperglicemia Hiperlipidemia Hiperuricemia

De todos os efeitos acima, a hipocalemia é o mais comum, ocorrendo em 5-10% dos casos, especialmen- te com a clortalidona. Os distúrbios eletrolíticos são detectados após cerca de 2 semanas do início do diurético ou do aumento de sua dose. Se não ocorre- rem até este período, provavelmente não se desenvol- verão. A hipocalemia pode desencadear taquiarritmias atriais ou ventriculares. O uso de altas doses de tiazidi- cos (50- lOOmg) aumenta o risco de morte súbita, pro- vavelmente consequente à fibrilação ventricular. A hi- pomagnesemia pode contribuir para este problema.

Apesar dos possíveis efeitos metabólicos deletéri- os, as doses até 25mg são bastante seguras em dia- béticos e dislipidêmicos. Diversos estudos mostra- ram que os tiazidicos são excelentes antihipertensi- vos no grupo dos diabéticos!! A contraindicação formal aos tiazidicos (e outros diuréticos) é a hipe- ruricemia com história de gota. Os tiazidicos au- mentam a reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal, tendo efeito hipocalciúrico. Isto os torna indi- cados na nefrolitíase por hipercalciúria idiiopática e contraindicados no hiperparatireoidismo primário. A pequena retenção de cálcio beneficia os pacientes com osteoporose, reduzindo a chance de fratura de fêmur nos idosos. Outro efeito adverso é a impotên- cia, especialmente com a clortalidona (13% de inci- dência), sendo o antihipertensivo de maior risco des- ta complicação.

Diuréticos de Alça: Só existem três indicações dos diuréticos de alça no paciente hipertenso: (1) na crise hipertensiva, sim- plesmente por agirem mais rápido, já que são diuréti- cos potentes e de meia vida curta; (2) na insuficiên- cia cardíaca descompensada; (3) na insuficiência re- nal com creatinina maior que 2,5mg/dL, quando os tiazidicos não têm efeito. Os seus efeitos adversos são semelhantes aos dos tiazidicos, exceto o efeito no cálcio: ao contrário dos tiazidicos, os diuréticos de alça aumentam a excreção urinária de cálcio, sen- do contraindicados na litíase renal e benéficos na hi- percalcemia. Veja as doses na hipertensão...

Poupadores de Potássio. A principal função desses diuréticos na hipertensão é a associação com tiazidicos para reverter ou prevenir a hipocalemia e a hipomagnesemia. No mercado brasi- leiro, existem formulações combinadas, principalmen- te a associação amilorida 2,5 ou 5mg com HCTZ 25 ou 50mg. A espironolactona em altas doses é a droga de escolha no hiperaldosteronismo primário.

Espironolactona {Aldactoné) —- 25-50mg/dia (1-2 tomadas) Amilorida (Moduretic- assoe.) 5-10mg/dia (1 tomada)

Furosemida (Lasix) — (2 tomadas) Bumetanida (Burilax) - (2 tomadas) Piretanída (Arelix) (2 tomadas)

— 20-80mg/dia

0,5-2mg/dia

- 6-12mg/dia

BETABLOQUEADORES (BETA-BQ)

Mecanismo de Ação: Os beta-BQs exercem o seu efeito anti-hipertensivo basicamente pela redução do DC, consequente à ini- bição do inotropismo e cronotropismo cardíacos. Es- tas drogas atuam como antagonistas das catecolami- nas endógenas nos receptores beta adrenérgicos. A sua ação é proporcional aos níveis de catecolaminas circulantes e à atividade do sistema nervoso simpáti- co. Ao contrário do que se pensava, o uso crónico dos beta-BQs não aumenta a RVP, fenômeno descrito com o seu uso agudo, devido ao aumento das cateco- laminas plasmáticas. Além disso, o antagonismo beta reduz a produção renal de renina e, conseqiientemen- te, os níveis de angiotensina e aldosterona.

Efeitos Benéficos Secundários: Os Beta-BQ têm propriedades cardioprotetoras, ao reduzir o consumo miocárdico de oxigênio (efeito antianginoso). além de um efeito antiarrítmico. pre- venindo a morte súbita no pós-IAM.

Seletividade: São classificados em não-seletivos e betal-seletivos. Os primeiros inibem os receptores betai e beta2. A inibição dos receptores betai cardíacos é responsá- vel pelo efeito anti-hipertensivo, enquanto que a ini- bição dos receptores beta2 dos brônquios, vasos periféricos e hepatócitos, pode acarretar, respectiva- mente, os seguintes efeitos adversos: broncoespas- mo, claudicação intermitente e tendência à hipogli- cemia (bloqueio da ação da adrenalina - estimuladora da gliconeogênese - no hepatócito). Os betal-seleti- vos não costumam cursar com esses efeitos adver- sos, pelo menos até uma determinada dose (lOOmg), a partir da qual eles perdem a sua seletividade.

Lipossolubilidade. Os beta-BQs também podem ser divididos em lipos- solúveis e não-lipossolúveis. Os primeiros possuem maior metabolismo hepático, tendo assim uma meia- vida mais curta, além de passarem pela barreira hemato-encefálica, acarretando efeitos adversos no SNC. Estes efeitos podem ser insônia, pesadelos, humor deprimido, bem mais comuns com o propra- nolol, um beta-BQ lipossolúvel não-seletivo.

Atividade Simpaticomimética intrínseca (ASI). Alguns beta-BQs possuem ASI, isto é, na verdade,

38 MEDCURSO - "Do INTERNATO Á RESIDÊNCIA"

funcionam como agonistas parciais das catecolami- nas nos receptores beta. Por um lado, têm menor efeito adverso cardíaco, contudo, a sua ação anti- hipertensiva depende mais ainda de uma hiperativa- ção adrenérgica basal. A maior vantagem dessas dro- gas é não interferir no perfil lipídico. O principal exem- plo- desse grupo é o pindolol. Embora não seja a primeira escolha, o pindolol tem sido utilizado com bastante segurança e eficácia na doença hipertensi- va da gestação.

Uso Clínico dos Beta-bloqueadores. São drogas bastante antigas no tratamento da hiper- tensão, desde 1965, quando o propranolol começou a ser comercializado na Inglaterra. São mais eficazes em hipertensos jovens e brancos, principalmente aque- les com a síndrome hipercinética (taquicardia e au- mento do DO. porém, possuem baixa resposta em negros. Os idosos têm uma resposta um pouco menor que os jovens e um estudo ainda mostrou que os beta-BQs têm menor eficácia em reduzir o risco de doença coronariana do que os diuréticos nesse gru- po. Possuem discreto sinergismo com os diuréticos, pois estes últimos induzem a um aumento da ativida- de adrenérgica. Além disso, podem prevenir a hipoca- lemia diurético-induzida, pois bloqueiam o influxo de K+ celular beta-mediada e reduzem os níveis de aldos- terona, hormônio que aumenta a excreção renal de K+.

As principais indicações dos beta-BQs são: pós- IAM (betai seletivos), doença coronariana sinto- mática (angina), insuficiência cardíaca sistóiica (carvedilol, metoprolol), diabetes tipo 2 (atenolol no estudo UKPDS), enxaqueca, tremor essencial, hipertireoidismo, taquiarritmias.

Não-seletivos. Lipossolúveis Propranolol 40-160mg/dia (2 tomadas)

Não-seletivos. Não-lipossolúveis Nadolol (Corgard) 40-120mg/dia(1 tomada)

Beta-1-seletivos. Lipossolúveis Metoprolol (Seloken) - 50-100mg/dia (1-2 tomadas) Bisoprolol (Biconcor-assoc.) - 2,5-1 Omg/dia (1 tomada)

Beta-1-seletivos. Não-lipossolúveis Atenolol (Ateno!) 25-100mg/dia (1 tomada)

ComASI Pindolol (Visken) 10-40mg/dia (2 tomadas)

Alfa e Beta-bloqueadores Carvedilol (Coreg) — 12,5-50mg/dia (2 tomadas)

Efeitos Adversos e Contraindicações: A principal contraindicação aos beta-BQ é o bronco- espasmo ou a história de broncoespasmo recente (diátese asmática). Outras contraindicações clássi- cas são: claudicação intermitente, insuficiência car- díaca sistóiica descompensada, bradiarritmias (es- pecialmente os bloqueios AV de de 2o ou 3o grau), angina vasoespástica de Prinzmetal, overdose de cocaína, glaucoma de ângulo fechado. No diabético tipo 2, o atenolol se mostrou uma excelente droga na prevenção de eventos cardiovasculares, com um benefício comparado ao. captopril. Contudo, eventu- almente, os beta-BQ contribuem para a hiperglicemia do diabético tipo 2, ao bloquear os receptores beta-1 das ilhotas pancreáticas, reduzindo a secreção

insulínica. No diabético tipo 1, essas drogas devem ser evitadas, pois podem precipitar hipoglicemia de jejum, pelo bloqueio beta-2 do hepatócito, e inibir a reação adrenérgica da hipoglicemia, importante para alertar o paciente sobre o problema. Os beta-BQs, principalmente os não-seletivos, podem alterar o per- fil lipídico, geralmente elevando os triglicerídios e re- duzindo os níveis de HDL-colesterol. Outros efeitos adversos: redução da capacidade física, impotência (13% dos casos - menos comum do que com os diuré- ticos), fenômeno de Raynaud, piora da psoríase.

INIBIDORES DA ECA (IECA)

Mecanismo de Ação: A ação anti-hipertensiva dos IECA é consequência de seu efeito vasodilatador arterial, reduzindo a RVP, e venodilatador, diminuindo o retorno venoso e o DC. Esta vasodilatação dá-se pela redução significa- tiva dos níveis de angiotensina II do plasma e da própria parede vascular. Com menos angiotensina II, forma-se menos aldosterona, justificando o seu leve efeito natriurético e uma tendência à hipercale- mia. A resposta hiperadrenérgica reflexa à vasodila- tação arterial também é inibida, não havendo, assim, taquicardia reflexa.

Efeitos Benéficos Secundários. Uma vantagem importante dos IECA é a prevenção dos efeitos deletérios da angiotensina II no remode- lamento cardíaco e vascular, sendo a classe de anti- hipertensivos de maior eficácia na redução da hiper- trofia ventricular esquerda e da rigidez vascular, me- lhorando ainda a disfunção endotelial. Podem aumen- tar a reserva coronariana, com propriedades anti- anginosas discretas e ainda prevenir a tolerância aos nitratos. Reduzem o remodelamento cardíaco na in- suficiência cardíaca sistóiica e no pós-IAM. Estu- dos recentes têm revelado um efeito preventivo da recidiva de fibrilação atrial... Podem melhorar a claudicação intermitente em membros inferiores. Além disso, os IECA possuem um efeito nefroprotetor: a vasodilatação preferencial das arteriolas eferentes re- duz a hiperfiltração glomerular e. conseqiientemente. a progressão da glomeruloesclerose. Reduz ou elimi- na a microalbuminúria no diabético e no hipertenso, reduzindo a progressão para insuficiência renal. Quan- do usados na nefropatia diabética (mesmo na fase da microalbuminúria) ou na insuficiência renal crónica de qualquer etiologia, reduzem a progressão da lesão renal e melhoram a proteinúria (mais do que qualquer anti-hipertensivo).

Prejuízo na Auto-Regulação Filtração Glomerular. Os pacientes que dependem da vasoconstricção da arteríola eferente (angiotensina II-mediada) para man- ter a pressão glomerular e, assim, uma TFG normal, são aqueles que apresentam (1) hipovolemia grave, (2) estenose de artéria renal bilateral ou (3) estenose arterial em rim único, (4) IC grave com débito cardía- co muito baixo. Estes podem desenvolver insufici- ência renal aguda (reversível) com o uso dos IECA. Aliás, um hipertenso que desenvolve aumento da uréia e creatinina coincidente com o uso de IECA

tem forte suspeita de estenose de artéria renal bilate- ral. Um pequeno aumento da creatinina num nefropata após o início de um IECA não é motivo para a suspen- são da droga. O efeito geralmente é transitório.

Uso Clínico dos Inibidores da ECA. Os IECA fazem parte do rol dos antihipertensivos aprovados para monoterapia, especialmente após a publicação do estudo CAPP (1999), que provou uma redução da morbi-mortalidade semelhante à dos tia- zídicos. O estudo HOPE (1999) mostrou que o IECA ramipril reduziu a morbi-mortalidade em hipertensos com mais de 55 anos e de alto risco (história de AVE, ou doença coronariana, ou doença vascular periféri- ca, ou diabéticos com microalbuminúria ou demais fatores de risco para doença cardiovascular). Neste estudo, o efeito benéfico do ramipril foi indepen- dente do controle pressórico!!

A resposta antihipertensiva aos IECA é maior nos pacientes com renina alta, como na hipertensão renovascular e nos hipertensos jovens brancos. E de fato menor naqueles com renina baixa, como os hipertensos negros. Curiosamente, a resposta nos idosos é satisfatória, apesar desses pacientes geral- mente apresentarem renina baixa. A associação com diuréticos é sinérgica, pois o aumento da angioten- sina II causado pelos diuréticos passa a ser contro- lado. Além disso, os IECApodem prevenir a hipoca- lemia diurético-induzida.

Os IECA são as drogas de escolha no hipertenso que apresenta insuficiência cardíaca sistólica, IAM com FE < 40%, no nefropata diabético (microalbuminú- ria, proteinúria ou elevação de escórias) e no nefropata crónico não-diabético, pelo seu efeito nefroprotetor. Há quem indique IECA para os paci- entes que se encaixam no perfil do estudo HOPE (com alto risco de eventos cardiovasculares).

Captopril {Capoten) —

Enalapril (Renitec)

Lisinopril (Zestrif)

Perindopril (Coversyl)

Ramipril (Triatec)

Trandolapril (Odrik) —

Benazepril (Lotensin) -

Quinapril (Accuprif) —

Fosinopril (Monopril) -

Cilazapríl (Vascase)

— 25-1 OOmg/dia (2 tomadas)

2,5-40mg/dia (1-2 tomadas)

— 10-40mg/dia(1 tomada)

— 4-8mg/dia (1-2 tomadas)

— 2,5-20mg/dia (1 tomada)

1 -4mg/dia (1 tomada)

— 10-40mg/dia (1-2 tomadas)

— 10-40mg/dia(1 tomada)

— 10-40mg/dia(1 tomada)

—-.- 2,5-5mg/dia (1 tomada)

Efeitos Adversos e Contraindicações: Os efeitos adversos são: hipotensão da primeira dose (principalmente em pacientes hipovolêmicos ou tomando diuréticos), tosse seca (10% dos ca- sos), broncoespasmo leve (5%), hipercalemia, in- suficiência renal aguda reversível com a suspensão da droga. O captopril, especificamente, pode levar a angioedema, anafilaxia, pancreatite, alteração do paladar, rash cutâneo, leucopenia e síndrome nefrótica por nefropatia membranosa. A tosse seca é decorrente do aumento dos níveis plasmáticos de bradicinina, já que esta substância seria metaboli- zada pela ECA.

As principais contraindicações aos IECA são hiper- calemia, estenose de artéria renal bilateral ou unilate- ral em rim único, história de tosse com IECA, bron- coespasmo ou angioedema com o uso prévio e. prin- cipalmente, gravidez: os IECA podem causar danos fetais e morte fetal quando administrados nos dois últimos trimestres de gestação. Os IECA devem ser administrados com cuidado em pacientes com creatinina plasmática > 3,0mg/dL. Nesses casos, to- lera-se um aumento de até 35% das escórias, pois a tendência é depois estabilizar e retornar aos valores basais de uréia e creatinina.

ANTAGONISTAS DO CÁLCIO (AC)

Mecanismo de Ação. Os AC são classificados em dois grupos: (\)diidro- piridinas e (2) não-diidropiridinas (benzotiazepi- nas e fenilalquilaminas). Todos agem através do blo- queio dos canais de cálcio tipo L presentes na mem- brana celular, reduzindo significativamente o influxo celular de cálcio. As diidropiridinas têm ação prefe- rencial na musculatura lisa vascular (vasosseletivi- dade). especialmente das artérias e arterfolas. O dilti- azem (a única benzotiazepina) e o verapamil (a única fenilalquilamina) possuem uma ação vascular menos intensa que as diidropiridinas, porém, têm uma im- portante ação cardíaca (cardiosseletividade). redu- zindo o inotropismo, o cronotropismo e a condução AV (dromotropismo), pela inibição dos canais de cál- cio dos miócitos, das células do nódulo sinusal e do nódulo AV, respectivamente.

As diidropiridinas exercem o seu efeito anti-hiper- tensivo basicamente pela propriedade vasodilata- dora periférica, reduzindo a RVP. O efeito anti-hi- pertensivo do diltiazem e do verapamil é dado pela associação do efeito vasodilatador periférico com a redução do DC, propiciada pela ação inotrópica e cronotrópica negativas. Um efeito natriurético mo- derado inicial pode ser observado devido a dois supostos mecanismos: inibição direta da produção de aldosterona (apesar do aumento de renina asso- ciado) e a vasodilatação preferencial da arteríola aferente, aumentando a filtração glomerular.

Efeitos Benéficos Secundários: O efeito renal dos AC está sendo avaliado. Sabe-se que eles induzem uma vasodilatação preferencial da arteríola aferente, melhorando o fluxo renal e a filtra- ção glomerular. Podem melhorar a função renal em al- guns pacientes com insuficiência renal e ter um efeito protetor contra a nefrotoxicidade induzida por con- traste iodado e ciclosporina. Este efeito de aumentar a filtração glomerular, a longo prazo, poderia ser deletério para os nefropatas... uma questão que na prática ainda não foi comprovada. Os AC possuem importantes efei- tos antianginosos, devido às suas propriedades de vasodilatação coronariana e, no caso do diltiazem e verapamil, ação inotrópica e cronotrópica negativas, reduzindo, assim, a demanda metabólica miocárdica. A nifedipina de ação rápida não deve ser usada como antianginoso, de forma isolada, pois pode piorar a isquemia miocárdica, devido à taquicardia reflexa.

Uso Clínico do Antagonistas do Cálcio: As diidropiridinas são divididas em de curta (nifedipina) e longa duração (demais diidropiridinas). As primeiras têm a desvantagem de provocarem uma rápida vasodilatação arterial que desencadeia uma taquicardia e um aumento da contratilidade cardíaca, pela ativação reflexa do sistema nervoso simpático. A forma de liberação lenta da nifedipina (retard ou oros) tem se mostrado muito bem tolerada, sem tais efeitos adversos citados.

.1- Os AC estão crescendo recentemente em seu uso como monoterapia para a hipertensão arterial. Um estudo randomizado com a nitrendipina em idosos com hiper- tensão sistólica isolada - Syst-EURO, publicado em 1997, mostrou um benefício semelhante ao uso dos diuréticos (redução de 42% na incidência de AVE e de 26% na incidência de evento coronariano). Aredução da PA é proporcional aos níveis tensionais prévios. Estudos recentes com a felodipina e isradipina - STOP (1999), com a nifedipina de liberação lenta - INSIGHT (2000) e com o diltiazem - NORDIL (2000), demonstra- ram que os antagonistas do cálcio possuem um efeito redutor de morbi-mortalidade na hipertensão seme- lhante ao dos diuréticos, beta-BQ e IECAs. O estudo HOT (1998), feito com a felodipina também mostrou a redução da morbi-mortalidade, além de ter uma im- portância ímpar: demonstrou que baixando-se a PA diastólica para uma média de 86mmHg é suficiente para proteção cardiovascular. Não é necessário um valor abaixo deste.

Os AC têm uma excelente ação anti-hipertensiva em idosos. Na população de raça negra, a sua eficácia é bastante superior aos beta-BOs e aos IECA. A sua associação com diuréticos possui ação aditiva (ao invés de sinérgica). A explicação pode ser o efeito natriurético moderado dos AC, descrito aci- ma. A associação com os IECA possui duas vanta- gens: os IECA reduzem o edema maleolar relaciona- do aos AC e têm ação vasodilatadora na arteríola eferente, teoricamente protegendo contra a hiper- filtração glomerular. Os AC estão entre os únicos anti-hipertensivos cujo efeito não é inibido pelos antiinflamatórios AINE. j

As indicações específicas dos AC são: hipertensos negros, taquiarrítmias (diltiazem, verapamil), an- gina estável, angina de Prinzmetal, fenômeno de Raynaud (nifedipina). Podem ser feitos em diabéti- cos e, no caso da amlodipina, em pacientes com in- suficiência cardíaca sistólica.

Diidropiridinas Nifedipina (Adalat retard) — (1-2 tomadas) Amlodipina (Norvasc) (1 tomada) Felodipina (Splendil) (1 tomada) Isradipina (Lomii) (2 tomadas) Nitrendipina (Caltren) (1 tomada) Nisoldipina (Syscoí) - (1 tomada) Lacidipina (Lacipil) -- (1 tomada)

Não-diidropiridinas Diltiazem (Balcor retard) (1 tomada) Verapamil (Dilcoron retard) - (1 tomada)

— 120-540mg/dia

- 120-480mg/dia

- 30-60mg/dia

— 2,5-1 Omg/dia

— 2,5-20mg/dia

— 2,5-1 Omg/dia

— 20-40mg/dia

20-60mg/dia

— 4-6mg/dia

Efeitos Adversos e Contraindicações: As diidropiridinas de curta ação, especialmente a forma líquida da nifedipina, está associada ao au- mento do risco de IAM, AVE e piora da angina, apesar de haver uma necessidade de estudos ran- domizados maiores para confirmar esses dados. O mecanismo provável é a rápida queda na PA, redu- zindo a pressão de perfusão coronariana e cerebral, e a hiperatividade adrenérgica reflexa. Essas dro- gas também estão associadas a efeitos adversos incómodos em 10% dos casos, relacionados à va- sodilatação rápida: cefaléia, rubor facial e edema maleolar. As diidropiridinas de longa ação apresen- tam estes efeitos com menor frequência e intensi- dade, contudo, a incidência de edema maleolar ain- da pode ser alta em mulheres (14%). O diltiazem e o verapamil podem levar à descompensação da insu- ficiência cardíaca sistólica e causar bradiarritmias sinusais ou BAV grave. Os efeitos adversos mais comuns do diltiazem são a cefaléia e edema periféri- co. O verapamil pode causar constipação intesti- nal, seu efeito adverso mais comum. Pode ainda aumentar os níveis de digoxina.

A nifedipina (forma "não-reíanf') é contraindicada na angina, no IAM e no AVE. Q verapamil é contrain- dicado em pacientes com disfunção ventricular sistólica moderada a grave, enquanto que o diltia- zem só é contraindicado na insuficiência cardíaca sistólica clinicamente manifesta.

IS DA ANGIO II (AA II)

Mecanismo de Ação. Os AA II antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores ATI, presentes na musculatura dos vasos periféricos, acarretando uma vasodilatação arterial e venosa, semelhante ao efeito dos IECA. O primeiro AA II utilizado foi o losartan. Os níveis de angiotensina II elevam-se, passando a agir nos re- ceptores AT2, dos quais não se conhece bem a fun- ção. A vantagem dessas drogas sobre os IECA é o não aumento dos níveis de bradicinina, responsá- veis pelos efeitos adversos mais comuns dos IECA: tosse seca e broncoespasmo.

Uso Clínico dos Antagonistas da Angio II Os primeiros resultados do estudo ELITE I (1997), mostraram um benefício do losartan sobre o captopril na mortalidade da insuficiência cardíaca, porém, a sua metodologia é questionável... O estudo ELITE II (2000), não confirmou tais resultados. Diversos es- tudos publicados recentemente comparando os an- tagonistas da angio II com IECA ou outros antihi- pertensivos demonstraram que essas drogas são tão eficazes quanto as outras na prevenção de eventos cardiovasculares, a exemplo do estudo LIFE (2002), que mostrou ser o losartan superior ao atenolol em prevenir eventos em pacientes com hipertrofia ven-

tricular esquerda. O losartan ainda provou ser tão efetívo quanto o captopril na redução da progressão da nefropatia diabética.

Atualmente, os AA II estão do grupo das 5 drogas consideradas de primeira linha para monoterapia da hipertensão arterial. A mesma indicação dos IECA é a indicação dos AA II.

Losartan (Cozaai) (1-2 tomadas) Valsartan (Diovan) (1 tomada) Irbesartan (Avapro) (1 tomada) Candesartan (Atacand) — (1 tomada)

..... 25-100mg/dia

— 80-320mg/dia

— 150-300mg/dia

8-32mg/dia

Efeitos Adversos e Contraindicações. As contraindicações e os efeitos adversos são os mesmos dos IECA, exceto aqueles que dependem da bradicinina (tosse seca, broncoespasmo).

ALFA-BLOQUEADORES (ALFA-BQ)

Mecanismo de ação. Os alfa-BQs não-seletivos (fentolamina, fenoxiben- zamina) não devem ser utilizados no tratamento cró- nico da hipertensão arterial, pois o bloqueio dos re- ceptores alfa2 pré-sinápticos provoca um aumento na liberação de noradrenalina nas sinapses, levando a uma hiperatividade adrenérgica acentuada. Entre- tanto, a seletividade para os receptores alfal mos- trou-se útil no tratamento da HAS. O primeiro alfal- BQ introduzido como anti-hipertensivo foi oprazosin (inicialmente rotulado como um vasodilatador inespecífico). O bloqueio dos receptores alfal pós- sinápticos inibe o tônus da musculatura arterial e ve- nosa, mantido previamente pela ação das catecolami- nas sobre esses receptores. A consequência é a redu- ção da RVP, pela vasodilatação arterial, e do retorno venoso, pela venodilatação. O DC mantém-se inalterado, pois não há taquicardia reflexa significati- va e qualquer tendência de aumento é compensada pelo baixo retorno venoso. Os alfal-BQs não alteram os níveis de renina plasmática.

Efeitos Benéficos Secundário?. O bloqueio alfal pode ter um efeito direto na redu- ção da hipertrofia ventricular esquerda (não tanto como os IECA), pois há indícios que a estimulação alfal seja um dos mecanismos da hipertrofia do miócito. O efeito coronariano é variável: pode me- lhorar a isquemia miocárdica se a vasodilatação pre- dominar na coronária estenosada, porém, pode pio- rar se a vasodilatação ocorrer principalmente nas coronárias normais (roubo coronariano). Os alfal- BQs têm um efeito bastante benéfico no perfil lipídico, reduzindo © LDL-colesterol e os triglicerídios, pro- vavelmente através da ativação lipoproteína lipase e da lecitina-colesterol-aciltransferase (LCAT), assim como pela inibição da oxidação da LDL. Este efeito, aliado ao aumento da sensibilidade insulínica, pode contribuir para a redução do risco cardiovascular. Finalmente, um dos mais utilizados efeitos dos alfal-

BQs é o alívio dos sintomas obstrutivos da hiperpla- sia prostática benigna, comum em idosos.

Uso clínico dos Alfa 1-bloqueadores: Apesar dos supostos efeitos benéficos secundári- os, a partir do importante estudo ALLHAT (2000), os alfa-bloqueadores não são considerados drogas de primeira linha na hipertensão, sendo reservados ape- nas para os pacientes com sintomas de hiperplasia prostática benigna. Este estudo mostrou que o doxazosin se associaou a um aumento da incidência de insuficiência cardíaca, quando comparado ao diurético clortalidona.

O controle da PA no feocromocitoma deve ser inicia- do sempre com um alfal -bloqueador. Os beta-bloque- adores somente podem ser administrados em associ- ação com essas drogas, pois o bloqueio do receptor beta2 (vasodilatador) pode exacerbar a hipertensão, por prevalecer o efeito a (vasoconstrictor).

Prazosin (Minipress) (2-3 tomadas) Doxazosin (Carduran) (1 tomada) Terazosin (Hytrín) (1 tomada)

— 2-30mg/dia

— 1-16mg/dia

— 1-20mg/dia

Efeitos Adverso?. O principal efeito adverso dos alfal-BQs é a hipoten- são postura!, mais comum com o prazosin, devido ao seu efeito mais rápido, e em pacientes hipovolêmicos ou em uso de diurético. É mais comum após a primei- ra dose. O mecanismo é o bloqueio do efeito alfal- adrenérgico nos vasos, importante para manter a PA no ortostatismo. A vasodilatação predomina no leito esplâncnico, represando o sangue nas vísceras ab- dominais. Outro efeito peculiar descrito é a inconti- nência urinária em mulheres.

INIBIDORES ADRENÉRGICOS PERIFÉRICOS

Mecanismo de ação-. A reserpina, substância alcalóide extraída da planta indiana Rauwolfia serpentine, concentra-se nos ter- minais sinápticos, inibindo o transporte de noradre- nalina para os seus grânulos de estoque. A guaneti- dina, após penetrar na terminação nervosa, penetra nos grânulos, substituindo a noradrenalina. A con- sequência da ação dessas duas drogas é a redução progressiva da noradrenalina neuronal periférica. Assim, o tônus vascular arterial e venoso, mantido pela atividade adrenérgica, diminui, levando a um efeito vasodilatador periférico. A vasodilatação arte- rial reduz a RVP. A atividade adrenérgica cardíaca também está reduzida, levando à discreta redução do inotropismo e cronotropismo, com consequente diminuição do DC.

Uso clínica A reserpina foi o primeiro anti-hipertensivo a ser utilizado cronicamente (década de 50). Porém, os hindus da índia já conheciam há muito o efeito hipotensor do extrato da Rauwolfia serpentina. A droga foi tornando-se um pouco obsoleta, à medida

que foram surgindo outras classes de anti-hiper- tensivos, com o pretexto de causar depressão e cân- cer de mama. Contudo, sabe-se que a depressão ocor- re em apenas 2% dos casos, enquanto que o aumento do câncer de mama foi considerado um erro no dese- nho do estudo. Na verdade, uma das principais razões para o abandono da droga foi o seu preço muito bara- to e não lucrativo. A droga não é obsoleta: atualmen- te, a reserpina pode ser recomendada para o tratamen- to da HAS em pacientes sem história de depressão. A sua eficácia como monoterapia é pequena (redução média de 3/5 mmHg na PA), porém, a sua associação com diurético é extremamente eficaz (redução média de 14/11 mmHg na PA). O seu efeito é prolongado, podendo ser administrada 1 x/dia. Aguanetidina real- mente é obsoleta, pois possui uma frequência de efei- tos adversos significativamente maior que os outros anti-hipertensivos disponíveis, especialmente o efei- to de hipotensão postural grave. Apesar disso, ainda é comercializada. A dose preconizada é 10-150mg lx/ dia. A captação neuronal da guanetidina é inibida pe- los anti-depressivos tricíclicos.

Reserpina (Reserpina) (1 tomada)

0,05-0,025mg/dia

Efeitos adversos (reserpina). Humor levemente deprimido ou depressão franca (em 2% dos casos), obstrução nasal e aumento da secre- ção gástrica, raramente ativando uma doença péptica. O efeito no SNC da reserpina pode ser bené- fico, quando atua como ansiolítico em pacientes apre- ensivos. A depressão é uma contraindicação formal. O perfil lipídico e o controle metabólico do diabetes não são alterados.

AGONISTAS CENTRAIS IMIDAZOLÍNICOS

Mecanismo de ação: Os agonistas centrais são divididos em dois grupos, conforme o mecanismo de ação: os alfa2-agonistas (alfa-metildopa, clonidina, guanabenzó) e os agonistas imidazolínicos (clonidina, moxonidina e rilmenidiná). A clonidina pertence aos dois grupos, pois tem importante efeito nos dois receptores, mas a moxonidina e a rilmenidina possuem um fraco efei- to alfa2-agonista. Tanto o receptor alfa2 (na verda- de, é o receptor alfa2a - o alfa2b é periférico) quanto o receptor imidazolínico estão presentes nos neurônios dos núcleos centrais do sistema nervoso simpático. À sua estimulação inibe a atividade des- ses neurônios, levando à hipoativação adrenérgica (redução da noradrenalina nas fendas sinápticas). A consequência desta hipoativação é a redução da RVP e do DC, explicando o seu efeito anti-hipertensivo. Os níveis de renina estão diminuídos pela redução da atividade adrenérgica. O guanabenzó possui um efeito diurético associado.

Uso clínica O agonismo alfa2 possui o inconveniente de ser res- ponsável por uma série de efeitos adversos (boca seca, sedação, hipotensão postural), fazendo com que essas drogas não sejam consideradas como de primeira linha

j f t

para tratar hipertensão arterial. Contudo, a moxonidina e a rilmenidina, por apresentarem um fraco efeito alfa2, têm se mostrado bastante bem toleradas e um efeito anti-hipertensivo comparável às outras classes medicamentosas, porém, são drogas muito pouco estudadas. O alfa-metildopa é a droga de escolha na pré-eclâmpsia, pelo fato de ter um efeito vasodilatador preferencial placentário e uma série de estudos que comprovam a sua eficácia e segurança na gestação. Essas drogas não alteram significativamente o perfil lipídico e o controle do diabetes. Deve-se ter cuidado com uma possível hipotensão postural grave, com uma sedação intensa (mais comum com a clonidina) e com o efeito rebote após a suspensão da droga.

Meti/dopa (Aldomet) --250-1 .OOOmg/dia (2 tomadas) Clonidina (Atensina) — 0,1-0,8mg/dia (2 tomadas) Rilmenidina (Hyperium) —~\-2mg/ó\a (1-2 tomadas) Moxonidina (Cynf) 0,2-0,4mg/dia (1 tomada) Guanabenzo (Lisapress) - 4-16mg/dia (2tomadas)

Efeitos adverso? Os mais frequentes são a sedação (devido à hipoati- vidade adrenérgica central) e a boca seca, mais co- muns com a clonidina. Outros são a hipotensão postural e a retenção líquida (edema), esta última não ocorrendo com o guanabenzo (pelo seu efeito diurético). Pela hipotensão postural e sedação, es- tas drogas devem ser evitadas nos idosos! O meca- nismo de hipotensão postural é a perda da porção eferente do reflexo mediado pelos baroceptores. O alfa-metildopa pode desencadear fenómenos auto- imunes, devido, provavelmente, a sua inibição da atividade dos linfócitos T supressores. As consequ- ências podem ser: hepatite aguda ou crónica, anemia hemolítica auto-imune por anti-corpos 'quentes', fe- bre, síndrome lúpus-símile.

Efeito rebote. Sabemos que após a suspensão abrupta de qual- quer anti-hipertensivo, podemos ter um fenômeno de rebote, definido como a rápida elevação da PA para os níveis prévios ou acima dos prévios, associ- ado ou não com sinais e sintomas de hiperatividade adrenérgica. Contudo, os alfa2-agonistas centrais (principalmente a clonidina) são as drogas que mais estão relacionadas a este fenômeno. O mecanismo proposto é a rápida e exacerbada liberação de nora- drenalina nas sinapses, que apresentaram previa- mente um up regulation dos receptores alfal e betai. Por isso, essas drogas, ao serem suspensas, devem ser paulatinamente retiradas.

VASODIUVTADORES ARTERIAIS DIRETOS (VDs)

Mecanismo de ação. A hidralazina é um derivado ftalazínico que penetra na célula muscular lisa vascular para exercer o seu efeito vasodilatador, de mecanismo bioquímico des- conhecido. O minoxidil é um derivado piperidinopi- rimidínico, que exerce a sua ação vasodilatadora pela ativação de canais de potássio ATP-sensíveis. Es- sas duas drogas são potentes vasodilatadores arte- riais, principalmente das arteríolas - vasos de resis- tência - reduzindo, assim, a RVS significativamente.

Entretanto, a vasodilatação arterial direta estimula fortemente os baroceptores e uma hiperatividade adrenérgica reflexa se impõe, manifestando-se com taquicardia, aumento do PC e aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este último é responsável pela intensa retenção líquida que ocorre com o uso isolado dessas drogas.

Efeitos Benéficos Secundário?. Os VDs possuem um efeito hipolipêmico, reduzindo os níveis de LDL-colesterol e elevando os de HDL- colesterol. Este efeito é importante para o seu bene- fício terapêutico no hipertenso. O minoxidil pode ser utilizado, em preparações tópicas, para o trata- mento da calvície.

Uso clínico: Os VDs não devem ser utilizados como monoterapia na hipertensão arterial, pois acarretam uma hiperati- vidade simpática reflexa que promove retenção líqui- da acentuada, reduz a sua eficácia anti-hipertensiva e pode desencadear isquemia miocárdica e angina. Contudo, o seu uso associado aos beta-BQs e/ou aos diuréticos provou ser de grande valia para o tra- tamento da hipertensão refratária. Os beta-BQs pro- tegem contra os efeitos da hiperatividade adrenérgi- ca e os diuréticos evitam a retenção líquida. O trata- mento triplo com VD + beta-BQ + diurético é um dos tratamentos de maior eficácia para a hipertensão gra- ve refratária. No caso da hidralazina, a sua inativa- ção ocorre no fígado, através do processo de acetilação. A atividade desse processo é determina- da geneticamente. Os 'acetiladores rápidos' costu- mam ser resistentes às doses convencionais de hi- dralazina, ao contrário dos "acetiladores lentos". A meia-vida dos dois VDs é curta, porém, o seu efeito vasodilatador mantém-se por 12h (hidralazina) e 24h (minoxidil).

Hidralazina (PresÓWià) ~25-100mg/dia (2 tomadas) Minoxidil (Loniten) — 2,5-80mg/dia (1-2 tomadas)

Efeitos adversos: Os efeitos da rápida vasodilatação são: cefaléia, rubor facial e taquicardia reflexa. Isoladamente, são absolutamente contraindicados em pacientes com doença isquêmica do miocárdio, dissecção aórtica ou hemorragia cerebral recente. O uso isolado dos VDs não reduz a hipertrofia ventricular esquerda, quando comparados aos outros anti-hipertensivos. A hidralazina está associada à síndrome lúpus- símile dose-dependente, caracterizada por febre, mal-estar, artrite, poliserosite erash cutâneo. Um estudo com 281 pacientes mostrou que a incidência da síndrome foi de 10% naqueles que tomaram 200mg/dia, 5% com o uso de lOOmg/dia e não foi encontrado com a dose de 50mg/dia. A síndrome foi 4 vezes mais frequente em mulheres, ocorrendo em 20% das que tomaram 200mg/dia. Apositividade do FAN em títulos maiores que 1:20 é de 50%. O efeito adverso mais comum do minoxidil (80% dos ca- sos) é o hirsutismo, tornando-o contraindicado nas mulheres. O mecanismo é a vasodilatação das arteríolas dos folículos pilosos. O minoxidil pode causar derrame pericárdico em 3% dos casos.

ESTRATÉGIA PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO

Pressão Alvo do Tratamento

A maioria dos hipertensos deve ser controlada visan- do a estabelecer os seus níveis tensionais abaixo de 140 x 90mmHg, no consultório. Os diabéticos, os nefropatas e os pacientes com insuficiência cardíaca devem ter um alvo pressórico mais baixo inferior a 130 X 80mmHg. Na hipertensão sistólica isolada do ido- so, a estratégia mais recomendada é reduzir a PA sistólica em torno de 20mmHg (alvo < 140mmHg), se a PAinicial estiver entre 160 e 180mmHg, e para uma PA sistólica alvo de < 160mtnHg. se a PAinicial for > 180mmHg. Os anti-hipertensivos liberados para monoterapia ou terapia dupla/tripla são aqueles que aparecem nos grande estudos randomizados. São apenas cinco classes de anti-hipertensivos: são as drogas de primeira linha na hipertensão arterial sis- témica: - Diuréticos tiazídicos - Beta-bloqueadores -InibidoresdaECA - Antagonistas do cálcio -Antagonistas da angiotensina II

A estratégia geral recomendada é:

Estratégia na Hipertensão Leve (Estágio 1)

' 1- Caso indicada a terapia medicamentosa, iniciar monoterapia para os hipertensos nos estágios 1, geralmente com diuréticos tiazídicos. A dose inicial deve ser baixa; nos idosos, a dose deve menor.

; 2- Se após 4-6 semanas, não foi atingida a "pres- são-alvo", a conduta pode ser:

Aumentar a dose, se a dose inicial for baixa e o paciente teve boa tolerância à droga. Pode-se che- gar até o máximo da dose média recomendada. Trocar o anti-hipertensivo, em caso de ausência de resposta com uma dose média ou intolerância à droga; Associar uma segunda droga, em caso de res- posta inadequada, mas com boa tolerância à dro- ga. Dar a preferência sempre para as associações tiazídico + um dos seguintes: IECA, AA II, Beta- BQ,AC.

3- Se, mesmo associando-se uma segunda droga, não foi atingida a "pressão-alvo", adicionar uma 3a droga.

4- A hipertensão refratária às medidas anteriores deve ser sempre pesquisada para causas secun- dárias.

Estratégia na Hipertensão Moderada/Gra- ve (Estágio 2)

1 - A recomendação do último Joint é começar com associação de diuréticos tiazídicos com alguma droga da seguinte lista: beta-BQ, IECA, antago- nistas do Ca, antagonistas da angio II.

A associação de anti-hipertensivos deve ser prescri- ta na maioria dos pacientes que não responderam adequadamente à monoterapia, pois esta conduta possui vantagens sobre as outras: (1) Duas drogas em dose baixa podem ter efeito sinérgico, aumentan- do a eficácia terapêutica, sem aumentar a incidência de efeitos adversos de cada uma; (2) As associações costumam ser mais baratas do que o aumento da dose de um determinado anti-hipertensivo; (3) Exis- tem vários comprimidos com a associação pronta no mercado brasileiro.

Os diuréticos devem fazer parte da terapia quando utilizamos 2 ou mais drogas, uma vez que eles pos- suem sinergismo com quase todas as classes de anti- hipertensivos. Entretanto, esquemas utilizando AC somados a IECA ou betabloqueadores também po- dem ser prescritos. Outras associações benéficas são: beta-BQs + hidralazina; IECA+AC; tiazídicos + AC; tiazídicos + beta-BQs; minoxidil + beta-BQs + diuréticos.

Princípios Gerais da Terapia Anti-Hipertensiva

1- A cobertura farmacológica anti-hipertensiva deve durar no mínimo 24h, com a concentração plasmática mínima diária da droga sendo maior ou igual a 50% da concentração máxima (relação "vale-pico" > 50%).

2- A preferência é dada às drogas de duração de ação longa ou às preparações farmacêuticas de liberação lenta, pois nestes casos, o comprimido pode ser to- mado 1 x/dia, facilitando a aderência pelo paciente. A causa mais comum de "hipertensão refratária" é a má aderência terapêutica. Imagine ter de tomar remédios sem sentir nada: a maioria das pessoas toma só uma ou duas caixas e acha que "ficou boa" e ainda mente para o médico, dizendo que está tomando o remédio direito...

3- Amaioria dos anti-hipertensivos tem início de ação entre l-3h, devendo, portanto, ser administrado pela manhã, logo ao despertar, para evitar o pico de PA matinal, responsável pelo aumento da incidência de eventos cardiovasculares no período matutino. Aque- les com início de ação em torno de 6h (como o verapamil na preparação de "crenoterapia" ou Cronovera), devem ser tomados à noite, ao deitar.

4- A dose deve ser a mais baixa possível (isto é indivi- dualizado para cada paciente). Os hipertensos leves muitas vezes podem manter níveis de PA normais após uma suspensão paulatina do anti-hipertensivo depois de um tratamento de pelo menos 6 meses.

5- O custo sempre deve ser levado em consideração, principalmente em nosso país. Os mais baratos são a reserpina, os diuréticos, os P-BQs, a hidralazina e a clonidina. Os mais caros são os IECA, os AC, os (31- BQseosAAII.

Indicações Específicas do Anti-hipertensivos Se você já leu até aqui, não desanime: as indicações específicas de cada anti-hipertensivo é o assunto mais pedido nos Concursos de Residência Médica!!!

A escolha da primeira droga anti-hipertensiva a ser utilizada em nosso paciente deve se basear em duas premissas:

(1) O principal objetivo da terapia é a redução da morbi-mortalidade cardiovascular relacionada à HAS; (2) O benefício de uma determinada classe de anti- hipertensivos difere de acordo com características etárias, raciais e constitucionais do paciente, e com a presença de comorbidades.

Em pacientes que não apresentam determinadas co- morbidades que possam indicar um agente em detri- mento de outros, a droga inicial para a terapia pode variar na dependência dos guidelines seguidos atu- almente. Antes de escolher o anti-hipertensivo, de- vemos saber se há uma indicação específica ou se há contraindicação para alguma classe de drogas em especial. Abaixo, colocaremos as principais indica- ções específicas e, em seguida, as contraindicações:

INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

Existem situações em que determinadas classes de anti-hipertensivos trazem benefícios significativos, incluindo a redução da morbi-mortalidade em estu- dos controlados randomizados. São elas:

1- Hipertensão Sistólica Isolada (idoso): Diurético tiazídico, 2a escolha: AC

2- Insuficiência cardíaca sistólica: IECA ou AAII + Beta-BQ + diurético + espironolactona.

3- PÓS-IAM: Beta-BQ beta-1-seletivos + IECA + espi- ronolactona.

4- Nefropatia diebética (incluindo a microalbu- minúria): IECA ± AA II

5- Nefropatia crónica não-diabética: TECA + AA II

\ 6- Diabético não nefropata:

! IECA, AA II, diurético tiazídico, Beta-BQ, AC

• 7- PÓS-AVE isquêmico: Diurético tiazídico, IECA J

; 8- Doença coronariana e alto risco: j Diurético tiazídico, Beta-BQ, IECA, A C _ _ _ _ _ _ J

Existe também uma série de situações que podem ser beneficiadas por determinadas classes de anti-hiper- tensivos, porém, sem uma documentação de influên- cia na morbi-mortalidade. São elas:

- Hipertensão pré-operatória: Beta-BQs; -Angina estável: Beta-BQs, AC; - Taquiarritmias supraventriculares:

Beta-BQs, AC não-diidropiridinas; - Dislipidemia refratária: Beta-BQs; - Insuficiência renal crónica: AC; - Prostatismo (hiperplasia prostática benigna):

Alfa-BQs; - Hipertireoidismo: Beta-BQs; - Tremor essencial: Beta-BQs; - Enxaqueca: Beta-BQs;

\ - Osteoporose: Tiazídicos; - Litíase renal: Tiazídicos.

Principais Contraindicações

- Asma, broncoespasmo: Beta-BQs; - B AV 2o ou 3o grau ou bradiarritmia grave: Beta-BQs,

AC não-diidropiridinas; - Dislipidemia: Beta-BQs (relativa), diuréticos em al-

tas doses;

- Insuficiência cardíaca sistólica: AC não-diidropiri- dinas, Beta-BQs (no paciente descompensado);

- Doença isquêmica do miocárdio: VDs, nifedipina de ação curta;

- Hipertrofia ventricular esquerda: VDs, isoladamente; - Hipotensão postural: Beta-BQs, Alfa2-agonistas

centrais, diuréticos em altas doses; - Claudicação intermitente (doença vascular periféri-

ca): Beta-BQs; - Gestação: IECA; - Hepatopatia: alfa-metildopa, labetalol; - Estenose de artéria renal bilateral ou em rim único:

IECA. - Depressão: reserpina, Beta-BQs lipossolúveis, a2-

agonistas centrais; - Cerebropatia degenerativa ou aterosclerótica:

reserpina, a-BQs lipossolúveis, Alfa2-agonistas centrais.

Hipotensão postural: E definida como uma queda maior que 10 mmHg da PA sistólica, após 2 minutos de posição ortostática, em relação à posição de decúbito dorsal. Este fenômeno é mais comum em idosos, devido à redução do reflexo baroceptor, e nos diabéticos de longa data, devido à disfunção autonômica, comum na neuropatia diabética. É mandatório que nesses pacientes, na primeira con- sulta e na consulta após início ou troca da terapia, a PA seja aferida na posição deitada, sentada e em pé.

Características (demográficas): Constitucionais, Etárias e Raciais

Jovens: Os hipertensos mais jovens costumam ter óti- mas respostas aos Beta-BQs e IECA, pois suas carac- terísticas geralmente são de hipercinesia (aumento do DC e da FC) e altos níveis plasmáticos de renina. Em hipertensos com idade menor que 30 anos, é importan- te pesquisarmos uma causa secundária para a HAS.

Idosos: Os pacientes com mais de 65 anos constitu- em a maioria dos hipertensos nos dias atuais, devido ao aumento da expectativa de vida mundial. A maio- ria deles tem hipertensão sistólica isolada. O contro- le da HAS, especialmente da hipertensão sistólica isolada, nesses pacientes é extremamente eficaz na redução de sua morbi-mortalidade e isto também se aplica para os indivíduos com 80 anos ou mais. As drogas de escolha são os diuréticos e os AC diidropiridinas de nova geração.

As drogas que levam à hipotensão postural devem ser evitadas - os idosos apresentam um reflexo baroreceptor defeituoso e uma resistência vascular periférica que não se eleva de forma adequada medi- ante queda da PA.

Negros e pardos: A HAS é mais comum e mais grave neste grupo populacional. A percentagem de hipertensos no estágio 3 é muito maior nos negros, em relação aos brancos. A evolução para complica- ções, como AVE, eventos cardíacos e nefropatia hi- pertensiva é significativamente maior em negros, em especial a nefropatia. Entretanto, esse grupo pode ser tratado e controlado de forma tão eficaz quanto os brancos, se os pacientes tiverem acesso a um

bom atendimento médico e à aquisição dos medica- mentos. As drogas de maior eficácia nesses pacien- tes são os diuréticos e os Antagonistas do Cálcio. Costumam ser resistentes aos Beta-BQs e aos IECA, pois possuem renina baixa. São particularmente sen- síveis à ingestão de sal, quando comparados com os brancos.

Mulheres: A resposta aos anti-hipertensivos não difere significativamente entre mulheres e homens.

CRISE HIPERTENSIVA INCLUINDO A DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

Fig. 1 - dissecção aórtica. Não existe uma patologia que represente tão bem a crise hipertensiva quanto a dissecção aórtica aguda. Detalhes no texto.

QEFINIÇÃO

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Vimos anteriormente que são inúmeras as consequ- ências deletérias da hipertensão arterial crónica, de- vido ao efeito insidioso dos altos níveis pressóricos sobre os vasos arteriais e o coração. As complica- ções da hipertensão arterial crónica irão aparecer, geralmente, muitos anos após a instalação desta con- dição. Contudo, existem determinadas situações em que altos níveis pressóricos causam ou poderão cau- sar lesão orgânica em pouco tempo, caso não seja feito um pronto controle da pressão arterial. Estas são as crises hipertensivas.

Crise hipertensiva, portanto, é a condição em que os altos níveis de pressão arterial estão acarretando ou podem acarretar um prejuízo agudo ao organismo, necessitando de um con- trole pressórico mais rápido do que aquele feito no ambulatório. Os principais órgãos afetados agudamente são o cérebro, os rins e o coração.

Um ponto de extrema importância é que a maioria dos casos considerados crise hipertensiva pelos médicos no dia-a-dia, não o são de fato. Simplesmente, são casos em que um hipertenso crónico, estágio 2 (PA >

160 x lOOmmHg) apresenta sintomas não relaciona- dos à hipertensão em si (cefaléia, parestesias, sensa- ção de mal-estar). Esses pacientes não necessitam de um pronto controle da pressão arterial, e devem ser abordados com medicação sintomática (ex.: analgési- cos, sedativos) e encaminhados para tratamento ambulatorial daHAS. São denominados simplesmen- te de 'Pseudo-Crise Hipertensiva'. Devemos nos li- bertar da chamada 'estética da pressão arterial', pela qual nós e os pacientes só ficamos satisfeitos com níveis tensionais < 140 x 90mmHg, antes de darmos alta aos pacientes da sala de emergência.

Pressão Arterial Média (PAM): Aqui nos referimos à PAM sistémica. As complicações agudas da HAS dependem muito da pressão arterial média. É ela que determina a transmissão da pressão aos capilares. Contudo, sabemos que a PA sistólica também contri- bui para a lesão arterial da hipertensão. Neste capí- tulo, várias vezes nos referiremos à PAM, portanto devemos aprender como calculá-la (fórmula abaixo). Numa questão desta apostila, você aprenderá que existe uma outra fórmula...

SIOPATOLOGIA

PAM = PAsist + 2xPAdiast.

Qual é o Tipo de Lesão ?

A crise hipertensiva caracteriza-se por uma situação de perigo ao paciente devido às consequências da própria pressão arterial elevada. Nesse caso, existem duas situações:

1. O quadro clínico é causado pelo efeito da hi- pertensão em si. Uma hipertensão grave de ins- talação aguda pode causar lesões orgânicas, decorrentes de (1) ruptura vascular (AVE hemor- rágico) ou extravasamento de líquido (encefalo- patia hipertensiva), (2) hiperplasia arteriolar agu- da (nefroesclerose hipertensiva maligna), e (3) elevação das pressões de enchimento ventricu- lar (EAP hipertensivo). A retina é o tecido em que podemos ver a olho nu o equivalente des- sas lesões vasculares, através da fundoscopia.

2. Existe uma patologia aguda associada cuja evolução está sendo agravada pela hiperten- são. O IAM, a angina instável e a dissecção aórtica aguda são exemplos dessas patologias. O aumento excessivo da pós-carga eleva bas-

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tante o consumo miocárdico de O2 (aumenta o trabalho do miocárdio), estendendo a área de infarto e piorando a isquemia miocárdica. Uma dissecção aórtica pode evoluir com ruptura e choque hemorrágico fatal, devido ao efeito da hipertensão sobre a parede da aorta doente.

Auto-regulação do Fluxo Orgânico

Os órgãos, tais como o cérebro, os rins e o miocár- dio, possuem um mecanismo fino de autoregulação do seu próprio fluxo arterial, isto é, apesar de varia- ções da pressão arterial média (PAM), o fluxo orgâ- nico mantém-se constante, até certo ponto. Isto se dá pela variação do tônus vascular das arteríolas e pequenas artérias do órgão: um aumento da PAM induz vasoconstricção, enquanto que uma redu- ção da PAM induz vasodilatação.

Este mecanismo, entretanto, funciona apenas em uma faixa de variação da PA que, em indivíduos normais, está aproximadamente entre 60 e 120mmHg - FIGU- RA 2.

Uma hipotensão grave, com PAM < 60-80mmHg, leva à hipoperfusão orgânica, pois foi abaixo do limite infe- rior da autoregulação, isto é, após ocorrer uma vaso- dilatação máxima... Por outro lado, em pessoas previ- amente hígidas, uma PAM > 120mmHg leva a um au- mento excessivo do fluxo, com possível extravasa- mento de líquido para o interstício e ruptura vascular, pois foi ultrapassado o limite superior da autoregula- ção, isto é, após uma vasoconstricção máxima. O ór- gão que mais sofre com este fenômeno é o cérebro: uma PA que se elevou agudamente para acima do limite a autoregulação provoca encefalopatia hiper- tensiva (ver adiante).

É fácil concluir, portanto, que a instalação súbi- j ta de um quadro hipertensivo em um indivíduo j com a PA previamente normal ou baixa, pode I superar o limite de autoregulação orgânica com

uma PA>170x 100 (PAM > 120mmHg). Este é o caso da crise hipertensiva da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica na criança e da eclâmpsia em uma mulher jovem não previa- mente hipertensa.

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Reajuste da Auto-regulação no Hipertenso Crónico

No hipertenso crónico, por efeito dos altos níveis tensionais constantes, o mecanismo de autoregula-

ção está alterado. A faixa de variação da PA, com a qual o fluxo orgânico é mantido constante, está rea- justada para valores maiores de PAM, por exemplo, de 120 a 160mmHg, no hipertenso grave.

Nesses pacientes, para haver um hiperfluxo com ex- travasamento de líquido e lesão orgânica, a PAM tem que elevar-se agudamente para acima de 1 óOmmHg (ex.: PA> 220 x 130). É só você lembrar dos hipertensos que você já atendeu com PA absur- damente alta e totalmente assintomáticos...

60mmHg 120mmHg 160mmHg

Por outro lado, a redução abrupta da PAM para abai- xo de 120mmHg (ex.: PA < 160 x 100), pode levar à hipoperfusão orgânica, com consequente hipofluxo cerebral e coronariano.

£ fácil concluir, portanto, que nos hipertensos crónicos moderados ou graves, uma crise hipertensiva real somente ocorrerá com níveis ' muito altos de PA, por exemplo, maiores que ; 220 x 120 (PAM > 150mmHg) e quando estes níveis forem alcançados agudamente. j

Conclusão: Quais os níveis tensionais capa- zes de causar uma Crise Hipertensiva?

Analisando o que foi descrito acima, concluímos que esses níveis 'limite' dependem de que paciente estamos avaliando: se uma criança ou adolescente, cuja PA prévia costuma ser abaixo de 120 x 80, ou um hipertenso crónico, cujas PAs prévias estão em níveis mais altos, levando ao reajuste da auto- regulação do fluxo orgânico. Além disso, a rapidez com que houve elevação da PA é um fator crucial na ocorrência de uma crise hipertensiva.

Emergências e Urgências Hipertensivas

Emergências Hipertensivas são as condições em que o aumento da PA está causando um prejuízo orgânico agudo, geralmente com sintomas graves e risco de vida. Às principais emergências hipertensi- vas estão na tabela 1.

"Urgência Hipertensiva" define uma situação em que a PA está muito alta (a níveis agudamente peri- gosos), mas que ainda não provocou prejuízo orgâ- nico agudo. Qualquer paciente com PA > 220 x OOmmHg, assintomático ou oligossintomático é considerado uma urgência hipertensiva. Esses paci-

Tab.1 EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

1- Encefalopatia Hipertensiva

2- Dissecção Aórtica Aguda

3- AVE Isquêmico (fase aguda) com PA > 200 x

120mmHg

4- AVE hemorrágico (fase aguda) com PA > 180 x

105mmHg

5- IAM ou Angina Instável PA distólica > 120mmHg

6- Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo

7- Hipertensão Acelerada-Maligna

8- Nefroesclerose hipertensiva maligna

9- Eclâmpsia

10- Hipertensão grave peri-operatória

11- Hipertensão grave no grande queimado

12- GNDA pós-estreptocócica

13- Crises Adrenérgicas

- Feocromocitoma

- Rebote após suspensão de alfa2-agonista (clonidina)

- Uso de Cocaína

- Disautonomia (ex.: Síndrome de Guillain-Barré)

- Ingestão de Tiramina + Inibidores da MÃO

entes tem um risco considerável de evoluir para uma emergência hipertensiva nos próximos dias. Alguns autores consideram a hipertensão acelerada-malig- na (ver adiante), no paciente assintomático ou oli- gossintomático como urgência, e não emergência hipertensiva.

ABORDAGEM DAS EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

Anti-hipertensivos Parenterais

As emergências hipertensivas mais graves, com ris- co iminente de vida, devem ser tratadas com anti- hipertensivos intravenosos. Essas drogas têm um início de ação rápido (l-30min), além de um efeito anti-hipertensivo potente. As principais são:

Nitroprussiato de Sódio

É um nitrato com potente efeito direto vasodilatador arterial e venoso. Diferentemente da nitroglicerina, pode induzir um fenômeno de "roubo" coronariano, aumentando a área de isquemia miocárdica. É o anti- hipertensivo parenteral mais potente, e também o mais utilizado em nosso meio. A sua meia-vida é de 1-2 minutos, portanto tem um início e término de ação muito rápidos. É feito em infusão contínua, na dose 0,25-10 |i.g/Kg/min, com o soro e o equipo protegi- dos da luz (é fotossensível). É uma excelente droga para as emergências hipertensivas com PA muito ele- vadas e nas quais precisamos controlar a velocidade de queda da PA. Apesar de ter um efeito vasodilata- dor cerebral teoricamente prejudicial na encefalopa-

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tia hipertensiva, continua sendo utilizado com bas- tante eficácia nesta patologia. Deve ser evitado na isquemia miocárdica e na eclâmpsia antes do parto, a não ser em casos de hipertensão severa refratária a outras drogas. É metabolizado nas hemácias em cianeto, sendo este convertido em tiocianato pelo fígado.

A Intoxicação pelo Tiocianato é o efeito adverso mais comum desta droga, manifestando-se por agi- tação psico-motora, confusão mental, fadiga, vómi- tos, coma. É mais comum com doses mais altas, com a terapia prolongada (maior que 4 dias) e na insufi- ciência renal (o tiocianato é de eliminação exclusiva renal). A Intoxicação por Cianeto (comum nos hepatopatas) é caracterizada por acidose metabóli- ca, arreflexia, midríase, convulsões, pele rosada e um hálito com odor característico de "amêndoas amar- gas". A intoxicação pelo nitroprussiato de sódio pode ser tratada apenas pela suspensão da droga (trocan- do-a por outra). Na suspeita de ser toxicidade pelo cianeto, deve-se administrar nitrito de sódio a 3% e tiossulfato de sódio a 25% (este último irá converter o cianeto em tiocianato, menos tóxico que o primeiro).

Nitroglicerina

É um nitrato com ação vasodilatadora direta predo- minante no sistema venoso e nas coronárias epicárdicas, tendo excelente efeito anti-isquêmico do miocárdio, redutor da pré e pós-carga cardíacas e anti-hipertensivo. Em doses maiores dilata também o leito arterial. É a droga de escolha na crise hiperten- siva do IAM e da angina instável. A dose é 5-100 u.g/ min, em infusão venosa contínua. Sua meia-vida é de 3-5 minutos. O soro contendo a droga deve ser colo- cado em um recipiente de vidro, pois o plástico retém o medicamento. Após as primeiras 12-24h, em geral desenvolve-se tolerância a seu efeito, devido ao con- sumo dos grupamentos sulfidrila, necessários ao seu mecanismo de ação.

Enalaprilato . í

É um IECA; na verdade é o princípio ativo do enalapril (que é uma pró-droga). É uma excelente alternativa nas emergências hipertensivas, exceto na eclâmpsia (efeito teratogênico), tendo um início de ação em 15 minutos e duração de ação de 6h. A dose é 1,25-5mg IV 6/6h. Tem um excelente efeito no EAP hipertensivo.

Hidralazina

É um vasodilatador arterial direto, que possui uma ação bastante efetiva nas artérias placentárias. O seu uso isolado leva à taquicardia e hipercontratilidade miocárdica reflexa, assim como retenção líquida. É a droga de escolha na eclâmpsia, na dose 10-20mg IV 6/6h ou 10-50mg IM 12/12h. Seu início de ação é em 10-30 minutos e a sua duração de ação é de 3-8h.

Furosemida

Pelo seu efeito venodilatador e pela sua rápida ação diurética, deve ser administrada no EAP ou para

potencializar a ação de outras drogas no tratamento das emergências hipertensivas em geral, exceto nos casos em que há hipovolemia acentuada e na eclâmpsia). O paciente hipertenso pode de fato estar hipovolêmico. Neste caso, a furosemida pode fazer cair abruptamente a PA ou até mesmo aumentá-la, pelo aumento da atividade das catecolaminas e do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Nicardipina

É um bloqueador de canal de cálcio do tipo diidropi- ridina. Pode ser administrado em infusão venosa na dose 5- 15mg/h. Seu efeito tem a eficácia semelhante à do nitroprussiato de sódio, porém, com menos efei- tos adversos. Pode ser feita em qualquer emergência hipertensiva, contudo, não deve ser a primeira esco- lha no EAP hipertensivo, pelo seu potencial efeito inotrópico negativo. A duração do seu efeito conti- nua por l-4h, após a sua suspensão.

Labetalol

É um alfa e beta-bloqueador, agindo, portanto, como vasodilatador arterial e venoso, além do efeito cardioinibitório. Pode ser feito em infusão contínua, na dose 2mg/min, após um bolo de 20-80mg IV. A duração do seu efeito é de 3-6h, após a suspensão. É um excelente anti-hipertensivo parenteral em todas as emergências hipertensivas, exceto o EAP, devido ao efeito inotrópico negativo. Pode ser a droga de escolha na disseção aórtica aguda e no AVE com PA diastólica entre 120 e 140 mmHg. Os seus efeitos adversos e contraindicações são as dos beta-blo- queadores.

Outras

O esmolol é um beta-bloqueador de meia-vida muito curta (1-2 minutos), podendo ser administrado nos casos de isquemia miocárdica ou dissecção aórtica, quando há a possibilidade de efeito adverso com esse grupo de drogas. O verapamil e o diltiazem são blo- queadores de canal de cálcio que podem ser feitos na forma venosa na crise hipertensiva, especialmente na disseção aórtica em pacientes com contraindicação aos beta-bloqueadores (Ex.: broncoespasmo). O alfametildopa, na sua forma venosa, pode ser feito na eclâmpsia, como droga de 2a escolha. O diazóxido - vasodilatador direto arterial - e o trimetafan - bloqueador ganglionar - são drogas obsoletas no tra- tamento da crise hipertensiva, uma vez que seus efei- tos adversos são mais comuns quando comparados às drogas atuais. A primeira é feita na dose 15-3Omg/ min, após bolo de 50-100mg IV, sendo contraindicada na isquemia miocárdica e na dissecção aórtica. A se- gunda, na dose 0,5mg/min, em infusão contínua, era a droga de escolha na dissecção aórtica.

Drogas Orais ou Sublinguais de Meia-vida Curta - Utilizadas em algumas emergências hipertensivas e na urgência hipertensiva

Nas emergências hipertensivas, na ausência de ris- co iminente de vida, ou na urgência hipertensiva,

devemos utilizar drogas por via oral ou sublingual de ação rápida (meia-vida curta). Não há necessi- dade, à princípio, de drogas parenterais... Devemos corrigir também todos os fatores que podem exa- cerbar a PA (dor, estresse emocional, hipoglicemia, hipoxemia, hipervolemia, hipovolemia, bexiga distendida etc). Principais drogas utilizadas para este intuito:

Captopril

Pode ser considerada a droga de escolha para o tra- tamento das urgências hipertensivas, salvo contra- indicações (ex.: gravidez). É o IECA de menor meia- vida, tendo um início de ação de 15 minutos e uma duração de ação de 4-6h, quando administrado por VO ou SL. A dose recomendada é 6,25-50mg, na prá- tica utilizando-se 12,5-50mg. Na impossibilidade de utilizar-se anti-hipertensivos parenterais nas emer- gências hipertensivas, pode-se usar o captopril VO ou SL nesses casos também. A grande vantagem dos IECA sobre as outras drogas na urgência hipertensi- va é o reajuste da curva de autoregulação do fluxo cerebral, isto é, a curva "desce" juntamente com a queda da PA, diminuindo a incidência dos fenóme- nos de hipofluxo cerebral. Isto não acontece, por exemplo, com a nifedipina.

Diuréticos

O diurético de meia-vida mais curta e de mais rápido início de ação é a furosemida. Seu uso na urgência hipertensiva está indicado apenas nos casos de re- fratariedade do esquema anti-hipertensivo (ao qual deve ser associado), afastando-se a hipovolemia, fre- quente em pacientes hipertensos em uso crónico de diuréticos. Após estabilização da PA, troca-se a fu- rosemida por um tiazídico.

Nifedipina

A grande importância dessa droga no nosso meio é a enorme experiência prática dos médicos com o uso da sua forma líquida (contida em cápsulas), ad- ministrada de forma sub-lingual. Alguns preceitos em relação à nifedipina líquida devem ser comenta- dos: 1- A sua principal absorção é por via enteral, tendo, na verdade, pouca absorção sub-lingual. A cápsula deve ser mastigada e o líquido engolido. Quando feita sub-lingual, uma parte do líquido es- corre para a faringe e é engolido, justificando o efeito desta via de administração. 2- Nunca foi aprovada pelo FDA. 3- Existem graves efeitos adversos po- tenciais. Além dos efeitos meramente incómodos (rubor facial, palpitações, cefaléia), a PA pode cair abruptamente e, às vezes, para níveis de hipoten- são. Existem vários relatos na literatura de hipoten- são severa, IAM, AVE, TIA e angina instável con- sequentes à administração da forma líquida da nife- dipina. Portanto, esta droga não deve ser utilizada como droga de primeira linha para o tratamento nem da urgência, nem da emergência hipertensiva, sen- do reservada apenas para a falta de outras opções. Está formalmente contraindicada na angina, IAM, TIA, AVE e dissecção aórtica. Entretanto, excluin- do as contraindicações, a nifedipina serve como

farmaco alternativo para controlar a crise hiperten- siva, especialmente nos paciente negros ou com insuficiência renal aguda precipitada pelo captopril. A dose recomendada é 5-10mg VO (mastigar e en- golir). O início de ação é de 5-15 minutos e a dura- ção de ação é de 3-5h.

Clonidina

É um alfa2-agonista central e imidazolínico, com iní- cio de ação de 0,5-2h e duração de ação de 6-8h. A dose é 0,2mg VO, seguido de O, lmg 1/lh (não ultra- passar o total de 0,8mg). É uma droga bastante efi- caz; o seu principal problema é o efeito sedativo, sendo contraindicada nos pacientes com compro- metimento neurológico grave.

Propranolol

É um beta-bloqueador que, quando feito por VO, na dose 10-40mg, tem um início de ação de 0,5-2h e uma duração de ação de 8-12h.

Encefalopatia Hipertensiva

Um aumento súbito e significativo da PA pode ul- trapassar o limite da auto-regulação do fluxo cere- bral, levando ao hiperfluxo e extravasamento de lí- quido para o interstício, isto é, um edema cerebral. Os microvasos cerebrais perdem a capacidade de auto-regulação e acabam dilatando-se pelo efeito lesivo da hipertensão arterial. Os níveis de PA para causar uma encefalopatia hipertensiva não preci- sam ser muito altos quando o paciente era previa- mente normotenso ou hipotenso, como em crian- ças com GNDA e primíparas com pré-eclâmpsia. Em hipertensos crónicos prévios, a síndrome ge- ralmente só ocorre com níveis muito altos de PA (> 240 x 130).

Sinais e sintomas: O primeiro sintoma é a cefaléia, geralmente fronto-occipital ou holocraniana, que costuma ser pior pela manhã, após o sono. A síndro- me de hipertensão intracraniana e edema cerebral instala-se, de forma insidiosa, nos próximos dias: náuseas e vómitos, queda do nível de consciência (sonolência, torpor, coma), crises convulsivas tôni- co-clônico generalizadas. O exame revela hiperreflexia, sinal de Babinski bilateral, mioclônus. Geralmente, a PA está excessivamente alta, salvo exceções. O prin- cipal diagnóstico diferencial é com o AVE hemorrági- co, que diferencia-se clinicamente por apresentar evolução súbita. Na dúvida, sempre está indicada uma TC de crânio.

Conduta: O paciente deve ser imediatamente inter- nado e a terapia anti-hipertensiva de pronto iniciada. A preferência é por uma droga venosa e de meia-vida curta, para que a sua infusão possa ser titulada, de modo a baixar os níveis de PA paulatinamente em 3h. Pode-se utilizar o nitroprussiato de sódio, a nicardipina ou o labetalol. A PAM deve ser reduzi- da a princípio em 25% do valor prévio nas primeiras 3h (ex.: PA= 260 x 150mmHg ou PAM =186mmHg; reduz-se para em torno de 210 x 11 OmmHg ou PAM = 143mmHg). Nas próximas 6-8h, a PA deve baixar para

um valor próximo a 160 x lOOmmHg. Esta redução inicial da PA promove a melhora do edema cerebral e dos sintomas neurológicos. Após o controle inicial, um ou mais anti-hipertensivos por via oral de meia- vida curta (ex.: captopril. furosemida) deve ser acres- centado, para que o paciente possa ser desmamado do nitroprussiato.

É sabido que o nitroprussiato de sódio pode piorar a vasodilatação cerebral e o edema, por efeito direto nos vasos cerebrais; porém, a sua eficácia em baixar a PA geralmente suplanta este problema.

AVE Hemorrágico

A maioria dos AVE hemorrágicos ocorre em indivídu- os hipertensos, tanto o AVE intra-parenquimatoso, quanto a hemorragia subaracnóide por ruptura de aneurisma sacular congênito. Uma súbita elevação da PA geralmente é o 'gatilho' para o evento hemor- rágico cerebral. Além disso, o edema cerebral e a hi- pertensão intra-craniana resultantes, desencadeiam o reflexo de Cushing, elevando a pressão arterial e reduzindo a frequência cardíaca. Por isso, muitos pacientes com AVE hemorrágico apresentam-se com níveis muito altos de PA (ex.: 240 x 130).

Obviamente, esses altos níveis tensionais podem piorar o sangramento e o edema cerebral resultante, todavia, a normalização da pressão arterial é deleté- ria, pois pode causar isquemia nas áreas acometidas pelo vasoespasmo (complicação frequente do AVE hemorrágico) e no tecido cerebral edemaciado (au- mento da pressão craniana local). O objetivo do tra- tamento, então, é chegar ao meio-termo: manter a PA entre 150 X 95 e 180 X 105 nos pacientes previa- mente hipertensos com hemorragia intra-parenqui- matosa, e entre 130 X 95 e 160 X105 na hemorragia subaracnóide por ruptura de aneurisma.

Sinais e sintomas: Devemos suspeitar de um AVE hemorrágico em pacientes que apresentaram uma cefaléia intensa e súbita, associada ou não a um ou mais dos seguintes sinais: crise convulsiva focal ou generalizada, queda do nível de consciência, instala- ção de um súbito déficit neurológico focal (ex.: hemiplegia). A hemorragia subaracnóide geralmente não manifesta-se com déficit focal - o que chama atenção no quadro é a cefaléia súbita, a síncope e a posterior queda do nível de consciência. A rigidez de nuca costuma aparecer após os primeiros 2 dias. Um quadro de déficit focal súbito, sem alteração da cons- ciência sugere mais um AVE isquêmico, mas não afas- ta, em hipótese alguma, um AVE hemorrágico. O di- agnóstico do AVE hemorrágico pode ser imediata- mente confirmado pela TC de crânio.

Conduta: Após internação, se possível em uma UTI, a PAM e a PIC (Pressão Intra-Craniana) devem ser continuamente monitorizadas por acesso invasivo; o paciente deve, na maioria das vezes, ser colocado em prótese ventilatória, com hiperventilação (PaCO, de 30 mmHg) e sedação adequada. Assim que possí- vel, inicia-se um anti-hipertensivo venoso e de meia- vida curta, em infusão contínua (nitroprussiato de sódio, nicardipina, labetalol), objetivando-se redu-

zir paulatinamente a PA em 3h, para os níveis menci- onados acima. Se for hemorragia subaracnóide, está indicado o uso de nimodipina 60mg 4/4h, que pos- sui um efeito protetor neuronal e comprovadamente reduz a sequela neurológica. O manitol pode ser pres- crito como adjuvante à terapia do edema cerebral.

AVE Isquêmico

O AVE isquêmico é uma das principais complicações da hipertensão arterial crónica. Por isso, é comum o paciente com AVE isquêmico apresentar-se hiperten- so. Quando uma artéria cerebral é subitamente ocluída, surge uma área de isquemia cerebral. Com o passar das horas, no centro do território isquêmico aparece uma área de necrose, que aos poucos vai estendendo-se para a periferia. A circulação colate- ral mantém alguma perfusão da área mais periférica, protegendo-a contra a necrose. A área em sofrimen- to isquêmico que ainda não evoluiu para necrose denomina-se penumbra isquêmica. A perfusão des- ta área é bastante dependente da PA, que por sua vez, mantém o fluxo das colaterais. Normalmente, é necessário que a PA esteja elevada, de modo a ga- rantir o fluxo sanguíneo para a penumbra isquêmica, que apresenta uma pressão intersticial aumentada (por edema).

A queda abrupta da PA pode levar, portanto, à exten- são do infarto cerebral, por reduzir a perfusão da penumbra isquêmica. Recomenda-se não tratar a hi- pertensão arterial na fase aguda do AVE isquêmico, a não ser que PA esteja muito alta, ou seja maior ou igual a 220 X 120, ou então quando o paciente é candidato ao uso de trombolíticos (aqueles com AT < 3h) e apresenta PA maior ou igual a 185 X 110. Se a PA estiver muito elevada (diastólica > 140mmHg), o nitroprussiato de sódio é considerado a droga de escolha pelo consenso americano; nos outros casos pode-se utilizar o labetalol. A nifedipina líquida é contraindicada nesses casos, devido à possível que- da abrupta da PA com o seu uso.

í Após os primeiros 3 dias do AVE isquêmico, pode- ' se iniciar um anti-hipertensivo via oral de meia- '•• vida curta (ex.: captopril, furosemida) para man- l ter a PA em torno de 160 x WOmmHg. A pós 7 dias do AVE isquêmico, o médico está autorizado a controlar a PA sem restrições, com medicação ambulatorial.

Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo

Ver capítulo de insuficiência cardíaca.

IAM e Angina Instável

A isquemia miocárdica aguda estimula o sistema ner- voso simpático, que, por sua vez, pode agir elevan- do a frequência cardíaca e a pressão arterial. Hiper- tensos crónicos podem ter a sua PA elevada a níveis extremamente deletérios para o miocárdio isquêmico, pois aumentam a pós-carga e, portanto, o consumo miocárdico de O2, piorando a isquemia e estendendo o infarto. Por isso, nos casos de IAM ou angina

instável, associados a hipertensão arterial grave (> 180 x HO), está indicado um anti-hipertensivo ve- noso. A droga de escolha é a nitroglicerina. O nitro- prussiato só deve ser feito em casos de refratarieda- de à nitroglicerina, pois há indícios de que pode acar- retar "roubo" coronariano. Os p-bloqueadores sem- pre devem ser associados, salvo contraindicações (Killip > II, bradiarritmia, broncoespasmo), mesmo nos pacientes normotensos. O P-bloqueador de es- colha é o metoprolol venoso. Nos casos de dúvida sobre a tolerância ao P-bloqueador, devemos utilizar o esmolol, um p-bloqueador de meia-vida extrema- mente curta. Os inibidores da ECA também estão in- dicados de rotina.

Dissecção Aórtica Aguda

Disseção aórtica aguda é um evento no qual há uma súbita ruptura da camada íntima da aorta, como um "rasgo", permitindo com que o sangue penetre entre a íntima e a camada média da artéria, dissecando uma da outra. O sangue percorre esse espaço dissecado, denominado "falsa luz", até, na maioria das vezes, retornar à luz arterial mais a frente em uma nova rup- tura da íntima. Para haver dissecção aórtica, dois fa- tores etiopatogênicos se associam: a fraqueza da parede aórtica (da íntima, pela aterosclerose e/ou da média, por necrose cística hereditária), e uma alta "força de cisalhamento" do sangue ejetado. Esta for- ça significa o impacto tangencial do sangue, movido pela contração ventricular sistólica, sobre a parede da aorta. Quanto maior a contratilidade miocárdica, medida pelo chamado dP/dT (variação da pressão intraventricular durante a fase de contração isovolumétrica), maior será a força de cisalhamento.

A possível consequência catastrófica da dissecção aórtica é a ruptura das camadas média e adventícia, pelo sangue sobre pressão na "falsa luz". Quando isso acontece, a hemorragia pode ser muito grave ou mesmo fatal. O local da hemorragia depende de qual a porção da aorta rompeu e quais as suas relações anatómicas: 1- A ruptura da aorta ascendente leva ao hemoperi- cárdio, com tamponamento cardíaco quase sempre fatal; 2- Quando é na aorta descendente torácica, leva ao hemomediastino ou ao hemotórax, com consequen- te choque obstrutivo (compressão da cava) ou he- morrágico, respectivamente; 3- Na aorta descendente abdominal, pode haver he- morragia digestiva franca (ruptura para a luz intesti- nal) ou um hemoperitônio, com choque hemorrágico fatal. Devido a esse caráter de iminência de fatalida- de é que a dissecção aórtica aguda deve ser pronta- mente diagnosticada e tratada.

Classifica-se anatomicamente a dissecção aórtica em três tipos (classificação de De Bakev):

- Tipo 1 (70% dos casos): O "rasgo" é na aorta ascendente e a dissecção estende-se pela aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente. - Tipo II (5% dos casos): O "rasgo" é na aorta ascendente e a dissecção é restrita à aorta ascen- dente, não ultrapassando a artéria inominada. - Tipo III (25% dos casos): O "rasgo" é na aorta

descendente (além da subclávia esquerda) e a dissecção é restrita à aorta descendente. No tipo Illa, a dissecção acomete apenas a aorta descen- dente torácica; no tipo Illb, estende-se para a aorta abdominal.

Uma segunda classificação divide a dissecção aórtica em dois tipos (classificação de Stanford)

- Tipo A (75% dos casos): Comprometimento da aorta ascendente (tipos I e II de De Bakey). - Tipo B (25% dos casos): Não-comprometimen- to da aorta ascendente (tipo III de De Bakey).

Sintomas: O tipo I e II, ou seja, os mais comuns, têm uma apresentação clínica caracterizada pelo início súbito de uma dor torácica retroesternal, de grande intensidade, associada a náuseas e sudorese. Após alguns minutos ou horas, a intensidade da dor torácica vai reduzindo-se, dando lugar a uma dor na região dorsal do tórax, devido à extensão da dissec- ção para a aorta descendente. Se a disseção conti- nuar até a aorta abdominal, a dor "migra" para a re- gião lombar. O caráter da dor é variável, geralmente descrita como "rasgante" ou "cortante", mas pode ser idêntica à dor do IAM. Este é o principal diag- nóstico diferencial. Algumas diferenças que "falam a favor" de dissecção aórtica podem ser: o caráter "migratório" característico da dor e o pico de inten- sidade da dor ser logo no início (no IAM, geralmen- te, a intensidade é progressiva). O tipo III manifesta- se com uma súbita dor na região dorsal torácica ou tóraco-lombar.

Sinais: Algum sinal sugestivo do diagnóstico ocor- re em pelo menos 50% dos casos, em especial nos tipos I e II. Os principais são:

- Diferença significativa de pulso ou PA (> 20 mmHg) entre os membros superiores, devido à dissecção da inominada ou da subclávia; - Déficit neurológico focal ou sopro carotídeo intenso, devido à dissecção da inominada ou da carótida; - Sopro de insuficiência aórtica aguda, devido à dissecção dos folhetos valvares aórticos, que podem deformar-se e prolapsarem para o ventrí- culo na diástole;

A dissecção aórtica abdominal pode estender-se para as artérias renais, levando à hipertensão severa renovascular. O achado de um sopro sisto-diastólico abdominal, na topografia de uma artéria renal, é bas- tante sugestivo.

As complicações da dissecção aórtica aguda mani- festam-se de forma grave: tamponamento cardíaco, compressão do mediastino (choque com turgência jugular), choque hemorrágico franco, associado à síndrome do derrame pleural (hemotórax) e ascite (hemoperitônio).

Diagnóstico: Afastando-se o diagnóstico de IAM e angina instável, pelo acompanhamento do ECG e dosagem enzimática específica, uma dor torácica re- troesternal aguda, de grande intensidade, sugere dis- secção aórtica. Como a dissecção pode acometer uma coronária, levando ao quadro de IAM associado, a

presença de algum sinal no exame físico sugestivo de dissecção aórtica deve contraindicar a adminis- tração de trombolíticos, mesmo com supradesnível de ST no ECG. Dissecção aórtica sempre deve ser sugerida em um paciente que apresentou dor torácica associada à AVC. Para a sugestão ou confirmação diagnostica, dispomos dos seguintes exames: radi- ografia de tórax, ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma transesofágico, TC, ressonância nuclear magnética e aortografia. A radiografia de tórax pode sugerir o diagnóstico quando se encon- tra um alargamento da aorta ascendente (mediasti- no), do botão aórtico ou da aorta descendente (sen- sibilidade de 80-90%), ou então um sinal bastante sugestivo: separação maior que 1 em entre a calcifi- cação da parede aórtica (íntima) e o contorno exter- no da aorta (este é o sinal do cálcio'). Os exames confirmatórios são:

- Tipo I ou II, tipo A (Aorta Ascendente e/ou Arco): O melhor exame é o ecocardiograma transesofágico (S = 98-99%), no qual detecta-se a presença da "falsa luz" e do "rasgo" da íntima (este último, em 68% dos casos). O uso do dopper-color aumenta a sensibilidade. A TC de tórax tem uma sensibilidade entre 85-95%, prova- velmente maior com o advento da TC helicoidal. A RNM tem uma sensibilidade de 98%. Alguns cirurgiões solicitam a aortografia para comple- mentar a caracterização da anatomia da dissec- ção aórtica e do "rasgo" intimai. A sensibilidade deste exame é mais baixa do que se pensava: 75- 90%. A aortografia tem a desvantagem de ser um exame invasivo e nefrotóxico.

- Tipo III ou tipo B (Aorta Descendente e Abdo- minal): Tanto a TC, como a RNM, torácica ou abdominal, são os métodos melhores para o di- agnóstico da dissecção tipo III. A sensibilidade é a mesma da descrita acima.

Tratamento Medicamentoso: O paciente deve ser imediatamente internado, se possível em UTI, e a terapêutica medicamentosa deve ser iniciada. O ob- jetivo é reduzir a PA e a força contrátil do miocárdio (dP/dT), principais propagadores da dissecção. A PA deve ser imediatamente reduzida para níveis de normotensão, em torno de 110 x 70, e uma droga inotrópica negativa deve ser administrada, sendo a primeira escolha os P-bloqueadores. O labetalol é um potente anti-hipertensivo e com efeito P- bloqueador; pode ser utilizado como monoterapia. A outra opção é a associação nitroprussiato de sódio + propranolol (ou metoprolol) venoso. O propra- nolol pode ser feito na dose lmg IV em bolo, de 5/5 min, até reduzir a FC para abaixo de 70-80 bpm (dose máxima: 8mg). Uma outra opção de p-bloqueador é o esmolol, com meia-vida bastante curta, feito em in- fusão contínua. Na presença de contraindicação aos p-bloqueadores, podemos utilizar o verapamil ou o diltiazem venosos. São absolutamente contraindi- cados os vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil, diazóxido) e a forma de ação curta da nifedipina, pois essas drogas aumentam reflexamente a contratilidade cardíaca. O trimetafan é um bloqueador ganglionar, considerado antigamente a droga de escolha para a crise hipertensiva da dissec-

ção aórtica. Hoje é considerado obsoleto, devido aos seus efeitos colaterais incómodos. Nos casos em que a PA está normal, deve-se prescrever apenas o (3- bloqueador. No caso de choque hemorrágico, está indicada a ressuscitação volêmica e o uso das aminas vasopressoras. O tamponamento cardíaco deve ser tratado cirurgicamente, pois a pericardiocentese pode induzir à dissociação eletro-mecânica com PCR.

Tratamento Cirúrgico: O risco de complicação gra- ve na dissecção da aorta torácica proximal (tipo A) é muito alto, mesmo com a terapia medicamentosa. Portanto nesses casos está sempre indicada a ci- rurgia. Se possível, o paciente deve ser primeira- mente estabilizado com o tratamento farmacológico, antes de ir para o centro cirúrgico. Entretanto, aque- les que estão em choque franco, tamponamento cardíaco ou qualquer outra complicação grave (ex.: AVE isquêmico por dissecção carotidea), devem ser encaminhados imediatamente à cirurgia. A cirurgia consiste na ressecção do fragmento aórtico mais comprometido, em especial onde está o "rasgo" intimai, descompressão da "falsa luz" e sutura dos cotos aórticos, utilizando-se um reforço de Teflon ou uma interposição com uma prótese aórtica. A des- compressão desobstrui os ramos da aorta acometi- dos e resuspende os folhetos da valva aórtica prolapsados. Com uma plastia simples, recupera-se a função valvar aórtica em 70-80% dos casos. Nos restante, indica-se a interposição de uma prótese aorto-valvar composta. A mortalidade cirúrgica de- pende da estabilidade pré-operatória do paciente, va- riando de 5-30%. A cirurgia do arco aórtico é mais complicada, devido à origem das carótidas neste seg- mento. A sua mortalidade é de 15-20%, por isso, mui- tos autores recomendam a terapia conservadora para esses casos. Na dissecção aórtica tipo B, a indicação cirúrgica é controversa. A maioria dos centros médi- cos trata esses pacientes de forma conservadora, pois os estudos mostram que a terapia medicamentosa iso- lada possui resultados semelhantes aos da cirurgia (ressalta-se que a mortalidade operatória é maior do que para a dissecção tipo A). Contudo, a cirurgia está amplamente indicada nos casos de dissecção tipo B complicada: obstrução vascular, hipertensão renovas- cular, ruptura, expansão aneurismática.

Prognóstico: A história natural da dissecção aórtica tipo A é sombria: 30% morrem nas primeiras 24h, 50- 70% na primeira semana, e 90% no primeiro mês. A causa mais comum de morte é o hemopericárdio com tamponamento cardíaco. Os pacientes que sobrevi- vem o primeiro mês, têm uma chance bem menor de óbito nos próximos anos. A dissecção tipo B tem um melhor prognóstico: mortalidade de 25% no primeiro mês. O tratamento medicamentoso reduziu bastante estes índices. A mortalidade no primeiro mês caiu para 60% no tipo A e para 10% no tipo B. Com a cirurgia, o prognóstico da dissecção tipo A melho- rou consideravelmente, igualando-se ao da dissec- ção tipo B: em torno de 80-90% de sobrevida em 5 anos, um pouco abaixo da expectativa de vida popu- lacional. As complicações pós-operatórias tardias in- cluem recorrência da dissecção, na maioria das ve- zes, em locais diferentes da aorta, e a formação de aneurisma de aorta, com risco de ruptura.

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Considerada uma das mais graves complicações da gestação ou do puerpério, a eclâmpsia é uma síndro- me composta por hipertensão arterial, edema, protei- núria e encefalopatia, manifestando-se a partir da 21° semana gestacional ou nas primeiras 48h do puerpério. E muito mais comum em primíparas, por- tanto, acomete uma faixa etária jovem. É uma doença potencialmente fatal, com uma letalidade em torno de 20%. A encefalopatia caracteriza-se pela ocorrên- cia de crises convulsivas generalizadas, alteração da consciência (incluindo o coma), hiperreflexia, mioclônus e sinal de Babinski.

Fisiopatologia: O fator patogênico da eclâmpsia está na placenta. Segundo a principal teoria atual para a gênese da eclâmpsia (ou da pré-eclâmpsia), o evento inicial é a hipoperfusão útero-placentária, consequente a um defeito da migração trofoblástica na 22a semana (normalmente, o trofoblasto degenera a camada muscular das artérias espiraladas, reduzin- do a resistência vascular da placenta, a partir desta semana). Aisquemia placentária leva à hiperprodução de uma série de mediadores inflamatórios, como o tromboxano A2, leucotrienos, citoquinas, que de- sencadeiam a síndrome multi-sistêmica. O comprome- timento principal é o da micro-vasculatura: formam-se agregados celulares e de fibrina nos pequenos vasos, levando à isquemia orgânica e a uma coagulopatia de consumo. A encefalopatia ocorre devido à patologia micro-vascular cerebral da eclâmpsia e ao aumento súbito da PA (encefalopatia hipertensiva). Uma PA > 170 x 100 já pode causar encefalopatia, pois essas pacientes eram previamente normo ou hipotensas.

Tratamento: É composto por três partes: ;

1 - Controle das Crises Convulsivas com sulfato de magnésio, na dose de 4g IV, infundido em 5-10 minu- tos, seguido de lg/h por 12-24h. A infusão deve ser interrompida, caso haja sinais de intoxicação pelo magnésio (arreflexia, bradipnéia, oligúria). O antído- to é o gluconato de cálcio.

2- Controle agressivo da Hipertensão Arterial, uti- lizando-se como escolha a hidralazina, na forma venosa. Estas drogas são potentes vasodilatadores placentários, melhorando o prognóstico do concepto. O nitropriissiato de sódio deve ser evitado, devido à possibilidade de intoxicação fetal. Os IECA são contraindicados, pelo potencial efeito nefrotóxico no feto. Os diuréticos devem ser evitados, pois estas pacientes quase sempre estão hipovolêmicas e com hipoperfusão orgânica.

3- Interrupção da Gestação, através de uma cesárea, feita em caráter de urgência, se possível, após a esta- bilização clínica. Esse procedimento cura a paciente. Caso o parto seja prematuro, deve-se administrar os corticosteróides por 48h antes do parto.

- Pré-eclâmpsia grave

A pré-eclâmpsia grave é aquela com risco iminente de evolução para eclâmpsia (definida pela ocorrên-

cia de convulsões). Quais são estes critérios? Ver tabela abaixo.

CRITÉRIOS DE PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

- Níveis pressóricos muito altos (diast. > 110mmHg)

- Proteinúria acentuada (> 2g/24h) - Insuficiência renal (Cr > 2mg/dl_)

; - Sinais de encefalopatia (cefaléia intensa, : distúrbios visuais, hiperrreflexia, Babinski)

- Epigastralgia | - Edema pulmonar l - Trombocitopenia < 10.000/mm3

- Anemia hemolítica microangiopática i - Hemorragias .exsudatos retinianos,

papiledema i- Retardo no crescimento fetal

A conduta nessas pacientes deve ser feita na se- guinte ordem: (1) repouso, (2) controle rígido da hi- pertensão - droga de escolha: hidralazina venosa, (3) profilaxia da convulsão - droga de escolha: sulfa- to de magnésio, (4) colher exames para avaliar a gra- vidade - hemograma, enzimas hepáticas, bioquími- ca, (5) avaliar a vitalidade fetal, (6) se positiva, indu- zir a maturação fetal com corticosteróides, antes de se proceder ao parto cesáreo.

Hipertensão Acelerada-Maligna Nefroesclerose Hipertensiva Maligna

E uma forma da doença hipertensiva arterial em que altos níveis pressóricos (geralmente maiores que 220 x 130) cursam com lesões vasculares progressivas, acometendo, à princípio, a retina e os rins. O marco diagnóstico desta entidade é a presença na fundos- copia de exsudatos, hemorragias (retinopatia grau III) ou papiledema (retinopatia grau IV), associados à hipertensão arterial rapidamente progressiva. Os pacientes que apresentam essas alterações, mesmo estando assintomáticos, têm um prognóstico reser- vado, caso não seja iniciada uma terapia anti-hiper- tensiva eficaz, pois acabam evoluindo com uma emer- gência hipertensiva grave (ex.: encefalopatia, EAR, hemorragia cerebral) ou insuficiência renal progres- siva. Anteriormente, diferenciava-se hipertensão ace- lerada (com retinopatia grau III) de hipertensão ma- ligna (com retinopatia grau IV), porém, observou-se que o prognóstico e o significado clínico é o mesmo entre os dois casos; por isso, a junção dessas enti- dades em uma.

Fisiopatologia: O marco da doença é a lesão vascular. Nos rins, pode-se encontrar a histopatologia da ne- froesclerose maligna: arterioloesclerose hiperplá- sica. Experimentos em ratos que desenvolvem hiper- tensão maligna, mostram que os seus vasos apre- sentam um processo de necrose fibrinóide, sendo este raro em humanos.

Dados Clínicos: Esta entidade clínica é mais comum em negros. Os pacientes podem estar assintomáti- cos ou apresentando sintomas como náuseas e vó- mitos, cefaléia e alterações encefalopáticas. Os exa-

CAPÍTULO 4 - CRISE HIPERTENSIVA íí 3

mes laboratoriais podem revelar elevação da uréia e creatinina plasmáticas e um EAS com proteinúria, hematúria e cilindrúria. Uma anemia hemolítica mi- croangiopática pode instalar-se, pela degradação de hemácias nos vasos periféricos. Uma causa secun- dária de hipertensão arterial, especialmente a hiper- tensão renovascular, está presente em 20-30% dos casos, devendo ser pesquisada, à princípio, com o teste do captopril: dosagem da atividade de renina plasmática antes e lh após a administração de 25mg de captopril VO.

Tratamento: O tratamento deve ser iniciado com uma droga anti-hipertensiva de meia-vida curta, como o captopril VO ou SL. O paciente deve ser interna- do, e a sua função renal, monitorizada, pois o início de um IECA pode piorar gravemente a insuficiência renal, em casos de estenose bilateral de artéria renal. A PA deve ser controlada de forma paulatina, no pe- ríodo de 24-48h. A insuficiência renal muitas vezes piora levemente (pela queda da pressão de perfusão renal), entretanto, após alguns dias, a PA começa a melhorar efetivamente. A melhora é lenta, geralmente sendo observada após 2 semanas de tratamento. O prognóstico a médio e longo prazo da hipertensão acelerada-maligna é muito influenciado pela função renal, reduzindo a sobrevida em 5 anos de 96% para 65%, mesmo com a terapêutica.

Outras Emergências Hipertensivas

A crise do feocromocitoma deve ser abordado como uma emergência hipertensiva. Trata-se de um tumor hipersecretante de catecolaminas (adrenalina e/ou noradrenalina). A liberação aguda de grandes quan- tidades dessas catecolaminas na circulação causa uma crise caracterizada por hipertensão severa, ta- quicardia, fadiga e sudorese. Como a hipertensão é muito aguda, pode haver encefalopatia ou EAP. O tratamento deve ser feito com o oc-bloqueador fentolamina, na dose 2-5mg IV 5/5 min até o contro- le da PA. Na ausência da fentolamina, pode-se iniciar oprazosin VO, um alfal-bloqueador de meia-vida curta. O labetalol pode ser uma alternativa razoável. Os beta-bloqueadores nunca devem ser feitos isola- damente no feocromocitoma, pis, ao bloquear so- mente os receptores beta vasculares (beta2), a cate- colaminas passam a agir somente sobre os recepto- res alfal (de vasoconstricção), exacerbando perigo- samente a crise do feocromocitoma... Esta mesma regra vale para qualquer crise hipertensiva hipera- drenérgica (cocaína, anfetamina, rebote da clonidina etc). Os diuréticos também devem ser evitados, pois podem precipitar choque hipovolêmico (esses paci- entes costumam estar previamente hipovolêmicos pela natriurese pressórica).

A crise hipertensiva por intoxicação pela cocaína deve ser tratada com altas doses de diazepam veno- so, associado a anti-hipertensivos que não o beta- bloqueador (nitroprussiato, captopril tic.).h síndro- me do "rebote" após suspensão de anti-hipertensi- vos pode acontecer na suspensão abrupta da cloni- dina ou, em menor grau, do a-metildopa. O mecanis- mo é o up regulation dos receptores alfal e betai adrenérgicos pela clonidina; ao suspender abrupta-

mente o medicamento, os níveis de noradrenalina voltam a subir nas fendas sinápticas, desencadean- do a crise. Pode haver um pico hipertensivo agudo sintomático, mais alto que os valores de PA prévios ao tratamento medicamentoso. O tratamento pode ser feito com a readministração dessas drogas, se- guida de sua suspensão paulatina, trocando-se por outro anti-hipertensivo.

ABORDAGEM DA URGÊNCIA HIPERTENSIVA

O paciente que apresenta PA > 220 x 130 e se en- contra assintomático ou oligossintomático deve per- manecer internado até que a sua PA esteja em torno de 160 x lOOmmHg, quando então poderá ter alta e encaminhado para o ambulatório, com medicação ambulatorial. O controle da PA é feito paulatinamen- te em 24-48h, com anti-hipertensivos orais de meia- vida curta (captopril, furosemida, propranolol, hidra- lazina, clonidina, metildopa eta). Duas ou três dro- gas (uma delas o diurético) geralmente são suficien- tes para o controle agudo da PA. Para casa, deve ser prescrito um esquema anti-hipertensivo crónico, ge- ralmente com tiazídico e alguma outra droga de meia- vida longa (como visto no capítulo passado).

HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

3mmHg l

— 20 x 3mmHg

Fig. 1: Estão discriminadas as pressões normais na aorta, coração esquerdo e direito e vasos pulmonares. Observe que, em • condições normais, a pressão diastólica do VE é igual à pressão no AE, que é igual à pressão venosa e capilar pulmonar.

O que a circulação pulmonar tem de especial em relação à circulação sistémica? Podemos resumir tudo em duas expressões: (1) baixa pressão arterial e (2) baixa resistência vascular. Se colocarmos um catéter no interior da artéria pulmonar para medir as suas pressões, obteremos os seguintes valores de referência:

PRESSÕES DA ARTÉRIA PULMONAR (Valores de Referência)

Pressão Sistólica

Pressão Diastólica

Pressão Média

18-30mmHg

6-10mmHg

12-20mmHg

Como podemos observar, a pressão arterial pulmo- nar é pelo menos 6 vezes menor do que a pressão arterial sistémica (20 x 8mmHg ao invés de 120 x 80mmHg). Definimos hipertensão arterial pulmonar como: (1) Pressão Arterial Sistólica Pulmonar > 30mmHg, ou (2) Pressão Arterial Média Pulmonar > 20mmHg

Desde o nascimento, quando os pulmões se expan- dem após as primeiras incursões respiratórias, os va-

sos pulmonares se dilatam, reduzindo a sua resistên- cia ao fluxo sanguíneo. O aumento da concentração de oxigênio no sangue também contribui para a dilata- ção destes vasos. Neste momento, todo o débito car- díaco proveniente do ventrículo direito passa pelos pulmões, retornando ao átrio esquerdo. A resistência vascular pulmonar (RVP) é cerca de 12 vezes menor do que a resistência vascular sistémica (RVS).

Podemos definir resistência vascular como uma 'di- ficuldade' imposta ao fluxo sanguíneo. 'Quem' é o fluxo sanguíneo pulmonar? - E o próprio débito car- díaco, de aproximadamente 5 litros/min.

Para entender a medida da RVP...

No pulmão, a pressão média na artéria pulmonar está na faixa 12-20mmHg, enquanto que a pressão no átrio esquerdo é de 4-12mmHg. Portanto, um gradiente pressórico em torno de 5mmHg é a 'força motriz' que movimenta o fluxo sanguíneo (ou seja, o débito car- díaco) pelo leito vascular pulmonar. Quanto maior a RVP, maior será o gradiente pressórico necessário para manter o fluxo pulmonar.

Como medir a RVP? É só responder a seguinte ques- tão: 'Quantos mmHg de gradiente pressórico são ne- cessários para 1 litro/min de fluxo?' No indivíduo nor- mal, são necessários 5mmHg de gradiente pressórico para manter um fluxo de 5 litros/min. Portanto, ape-

nas 1 mmHg é necessário para cada 1 litro/min de fluxo. Daí vem a unidade utilizada para medir RVP- a unidade Wood (em homenagem ao cardiologista in- glês Paul Wood). Uma unidade Wood é igual a 1 mmHg/Utro/min.

A RVP normal do ser humano é 1 unidade Wood, com uma faixa de variação entre 0,25-1,6 unidades Wood. Uma outra unidade utilizada para resistência vascular é o dyne-segundo-cnr5 (é a unidade mais usada nos cálculos pelo catéter de Swan-Ganz).

Para converter a unidade Wood em dyne-segundo- cnv5, é só multiplicar por 80. Se o valor normal da RVP é 0,25-1,6 unidades Wood, este valor pode ser ex- pressado como 20-130 dyne-segundo-cm5. A título de comparação: a resistência vascular sistémica (RVS) está na faixa entre 700-1.600 dyne-segundo-cm5 (12 vezes maior).

Existem dois tipos de hipertensão arterial pulmonar (HAP) - a saber:

(1) HAP Primária: É uma arteriopatia pulmonar de causa desconhecida, não relacionada a pneumopatia ou cardiopatia. Nesta patologia, os vasos arteriais pulmonares sofrem um processo de redução de seu calibre, aumentando por conseguinte a RVP (hiper-re- sistência). Uma arteriopatia pulmonar idêntica pode ocorrer associada a algumas colagenoses, como a es-

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clerodermia, à infecção pelo HIV, ao uso de anorexíge- E A T O L O G I A nos do tipo fenfluramina e dexfenfluramina, e à hi- ^^ pertensão porta (cirrose hepática ou esquistosso- mose).

As lesões arteriais e arteriolares da HAP primária são localizadas difusamente nos pulmões.

(2) HAP Secundária: Surge como consequência di- reta ou indireta de uma pneumopatia ou cardiopatia. Os mecanismos patogênicos serão revistos adiante. As principais causas são listadas abaixo:

a)DPOC b) Pneumopatia intersticial difusa c) Síndromes hipoventilatórias d) Valvopatia mitral e) Disfunção ventricular esquerda f) Tromboembolismo pulmonar crónico ,

Obs.: Existem duas entidades raras que são causas de HAP, mas não encaixam nas definições acima: (1) doença veno-oclusiva pulmonar e (2) hemangioma- tose capilar pulmonar. Estas doenças serão comen- tadas adiante.

I- Hipertensão Arterial Pulmonar Primária

[|ISIOPATOLOGIA

Por mecanismos ainda não totalmente conhecidos, os vasos arteriais pulmonares sofrem alterações pa- tológicas que reduzem progressivamente o seu lúmen, aumentando conseqiientemente a resistên- cia vascular pulmonar (RVP) - os aspectos patológi- cos e patogênicos desta vasculopatia serão aborda- dos adiante. A hiper-resistência vascular é a razão do aumento da pressão arterial pulmonar. Para um mesmo fluxo sanguíneo pulmonar (débito cardíaco), a pressão arterial pulmonar aumenta proporcional- mente à resistência vascular.

Qual é o grande problema decorrente da HAP?

O ventrículo direito 'não está acostumado a bombe- ar' contra uma resistência alta. Um aumento agudo da resistência vascular pulmonar (como ocorre no tromboembolismo pulmonar) pode levar à falência ventricular direita. Sem um tempo hábil para se adap- tar, o ventrículo direito não tolera uma pressão sistólica arterial pulmonar superior a 50mmHg. Quan- do o aumento da RVP é lentamente progressivo, o ventrículo direito inicialmente se hipertrofia, aumen- tando a sua contratilidade e tolerando uma pressão sistólica arterial pulmonar de até 80-1 OOmmHg. A partir deste valor, a sobrecarga pressórica costuma levar à falência ventricular direita.

A disfunção sistólica cursa com dilatação da cavida- de ventricular direita, baixo débito cardíaco e con- gestão venosa sistémica, caracterizada pelo aumen- to da pressão venosa jugular. Quando o paciente encontra-se nesta fase da doença, a sobrevida é limi- tada e os sintomas são mais acentuados, decorren- tes do baixo débito cardíaco e da congestão sistémi- ca - ver adiante.

A arteriopatia, em sua fase mais precoce, apresenta apenas uma hiperplasia da camada média das artéri- as musculares (aquelas com diâmetro entre 100-1.000 micra) e uma 'muscularização' das pequenas artérias (aquelas com menos de 100 micra) e arteríolas.

Raramente o paciente é diagnosticado nesta fase. Com mais frequência, encontramos na biópsia pul- monar um tipo de lesão denominada Arteriopatia Pulmonar Plexogênica. Esta última é caracterizada pela proliferação e fibrose da camada íntima, associ- ada às lesões plexiformes - artérias dilatadas, com a parede fina e contendo no seu lúmen uma prolifera- ção de estruturas semelhantes a capilares, contendo trombos em seu interior. Alguns pacientes apresen- tam um predomínio de lesões trombóticas - trombos organizados, recanalizados no interior dos vasos - ao que denominamos Arteriopatia Pulmonar Trombótica. Finalmente, podem aparecer lesões in- flamatórias, com necrose fibrinóide, do tipo Arterite Necrosante.

QATOGÊNESE

Existem diversos indícios de que a patogenia da HAP primária está relacionada inicialmente ao fenômeno de vasoconstrição. O aumento do tônus muscular provavelmente deve-se a dois fatores: (1) inibição de um canal de potássio voltagem-dependente nas células musculares lisas, (2) disfunção endotelial. A inibição do canal de potássio reduz o potencial de repouso da célula, ativando canais de cálcio. O mai- or influxo de cálcio estimula a vasoconstricção. A disfunção endotelial reduz a síntese de prostaciclina e óxido nítrico (substâncias vasodilatadoras), en- quanto aumenta a produção de endotelina, um po- tente vasoconstrictor.

Como veremos, o tratamento da HAP primária se baseia na aplicação de agentes vasodilatadores (an- tagonistas do cálcio, prostaciclina), provando o pa- pel da vasoconstricção na patogênese da doença.

O endotélio lesado produz fatores de crescimento que atraem células musculares lisas e fibroblastos. Como resultado, essas células migram para o suben- dotélio, proliferando-se na camada íntima. Esta últi- ma torna-se espessada e fibrosada, contribuindo para a redução do lúmen vascular. A formação de trombo in situ é uma outra consequência da lesão endotelial.

Vale lembrar que o endotélio secreta substâncias anti- trombóticas (como a prostaciclina). Quando lesado, desenvolve-se um estado pró-coagulante local. Tal- vez aí esteja a explicação do benefício da terapia an- ticoagulante nestes pacientes. Finalmente, um outro aspecto patogênico: o próprio aumento da pressão arterial promove um fenômeno de remodelamento vascular, acentuando a vasculopatia ('HAP desen- cadeia mais HAP').

Patogenia da HAP Primária

(1) Aumento do tônus arterial (vasoconstricção) - inibição do canal de K, disfunção endotelial. (2) Proliferação de miócitos e fibroblastos na camada íntima - fatores de crescimento. (3) Trombose in situ - disfunção endotelial. (4) Remodelamento vascular - efeito da própria HAP.

1-HAP na Hipertensão Porta

É conhecida e documentada a associação entre HAP e hipertensão porta, como encontrada na cirrose he- pática, na esquistossomose, na trombose de veia porta e até numa entidade extremamente rara - a agenesia de veia porta. Os aspectos patológicos da arteriopatia são semelhantes aos acima descritos. Postula-se que existem substâncias vasoativas e deletérias à vasculatura pulmonar que são produzi- das no intestino e depuradas no fígado. Na hiperten- são porta, existe um desvio de sangue da circulação porta para a circulação pulmonar, permitindo que essas substâncias cheguem aos vasos pulmonares. Existem vários relatos de HAP precipitada por um procedimento de derivação porto-cava. O transplan- te hepático pode reduzir a HAP nesses pacientes. Na esquistossomose, a HAP está associada também ao depósito de ovos do Schistosoma mansoni na parede dos vasos pulmonares (ver adiante).

2- HAP pelo uso de Anorexígenos

Os primeiros relatos de HAP associados ao uso de anorexígenos foram entre os anos de 1967 e 1970 na Suiça, Áustria e Alemanha, com uma droga chamada aminorex, análoga à anfetamina. O número de casos de HAP primária aumentaram neste período e logo percebeu-se que o risco de desenvolver a doença era 20 vezes maior na pessoas que usavam o medica- mento. Mais recentemente, uma nova 'epidemia' de HAP surgiu com o uso de uma nova família de anore- xígenos - a fenfluramina e a dexfenfluramina. Um estudo europeu mostrou um risco 20 vezes maior de HAP nos indivíduos que usaram essas substâncias por mais de 3 meses. O mecanismo patogênico da HAP induzida por anorexígenos é desconhecido.

3- HAP relacionada ao HIV

A incidência cumulativa de HAP nos pacientes infec- tados pelo HIV é de 0,6%. Alguns estudos encontra- ram componentes do vírus no endotélio vascular, po- rém, ainda não se conhecem os mecanismos patogê- nicos. Será que é o efeito direto do vírus? Será que é um fenômeno auto-imune? Será que se trata de um mecanismo completamente diferente? Não existe uma relação direta com a imunodeficiência, já que a HAP pode ser encontrada na fase assintomática da infec- ção pelo HIV, quando o CD4 está acima de 500/mm3.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A HAP primária é uma doença rara (2 casos a cada 1 milhão de habitantes nos EUA), que predomina no sexo feminino (1,7:1) e apresenta-se entre os 20-50

anos (média= 35 anos). Por ser uma doença pouco cogitada pelos médicos, o intervalo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico é de 2,5 anos. O sintoma cardinal da HAP primária é a dispneia aos esforços, ocorrendo em quase todos os pacientes e sendo o primeiro sintoma a aparecer em 60% dos casos. O mecanismo da dispneia não é totalmente conhecido, mas postula-se que seja decorrente da inadequação do débito cardíaco em relação à deman- da muscular respiratória. O débito cardíaco de uma pessoa deve elevar-se durante o esforço físico. No paciente com HAP primária, entretanto, o ventrículo direito não consegue aumentar o seu débito sistólico na medida necessária, não suprindo a demanda mus- cular esquelética. Além da dispneia, o paciente pode apresentar fadiga, fraqueza, pré-síncope ou síncope. A síncope (presente em até 15% dos casos) provém do baixo fluxo cerebral, já que o débito cardíaco é limitado justamente no momento em que os múscu- los 'exigem' mais fluxo sanguíneo.

A sintomatologia da HAP primária é principalmen- te devida ao baixo débito do ventrículo direito. Esta câmara torna-se incapaz de elevar o seu débito sistólico de forma adequada durante um esforço físico.

Um outro sintoma relatado frequentemente é a dor precordial, que pode ser do tipo anginosa (caráter constrictivo) ou não-anginosa, geralmente relacio- nada aos esforços e acompanhando a dispneia. Pode irradiar-se para o ombro e axila esquerdos, sendo confundida com a insuficiência coronariana. Na ver- dade, um dos mecanismos propostos para esta dor é a isquemia do miocárdio ventricular direito, devido à sua demanda metabólica excessiva, combinada ao baixo débito perfundindo as coronárias. O outro mecanismo pode ser a distensão da artéria pulmonar, que possui terminações nervosas cuja aferência é semelhante à inervação cardíaca.

Um outro sintoma relatado por 30% dos pacientes é o fenômeno de Raynaud, decorrente do vasoespas- mo das pequenas artérias digitais. Esta associação torna provável a ocorrência de vasoespasmo pulmo- nar como parte do mecanismo patogênico da HAP. É importante ressaltar que a associação de fenômeno de Raynaud, HAP e FAN positivo é bastante indica- tiva de uma doença que você bem conhece... a escle- rodermia, especialmente a síndrome CREST.

FÍSICO

O principal achado no exame físico que caracteriza a HAP é a hiperfonese deP2-o componente pulmonar da segunda bulha cardíaca. A razão é muito simples: no momento de seu fechamento a valva pulmonar sofre o efeito da maior pressão arterial pulmonar. Na prática, o som da segunda bulha está bastante acentuado no foco pulmonar (borda esternal esquerda alta). A se- gunda bulha pode intensificar-se tanto que passa a ser facilmente palpável no foco pulmonar (choque valvar). A dilatação da artéria pulmonar pode ser pal- pável como um batimento sistólico na borda esternal esquerda média (3o espaço intercostal).

Outros achados no exame físico são decorrentes da sobrecarga ventricular direita e/ou da falência cardí- aca direita. Os achados iniciais são o ictus de VD palpável e exacerbado e a quarta bulha de VD, cor- respondendo à hipertrofia ventricular direita. Poste- riormente, quando o ventrículo direito dilata e entra no processo de falência sistólica, surge uma terceira bulha de VD e um sopro holossistólico de insufici- ência tricúspide. Todos estes sons provenientes do coração direito são caracteristicamente exacerbados pela inspiração profunda (manobra de Rivero-Car- valho). O exame das jugulares revela alterações im- portantes: turgência patológica, aumento da onda A, pulso visível a mais de 3cm da clavícula quando o paciente está a 45°. Quando a dilatação ventricular é

Tab. 1 PRINCIPAIS SINTOMAS DA HAP PRIMÁRIA

Dispneia aos Esforços

Fadiga, Fraqueza Muscular

Pré-síncope, Síncope

Dor precordial, Angina

Fenômeno de Raynaud

acentuada, o pulso venoso assume a configuração do pulso da insuficiência tricúspide grave - onda V gigante, facilmente identificado pela inspeção (uma grande pulsação é identificada na região cervical).

Insuficiência Tricúspide

A dilatação do ventrículo direito aumenta o diâmetro do anel valvar tricúspide e afasta os músculos papila- res das cúspides, impedindo a sua coaptação. Uma parte do sangue reflui para o átrio direito durante a sístole, atingindo as jugulares internas, determinando uma grande onda no pulso venoso (onda V gigante). O volume extra de sangue que chega no átrio direito retorna ao ventrículo direito na diástole, causando uma sobrecarga volumétrica. Esta sobrecarga distende ain- da mais o ventrículo e piora a sua performance.

DIAGNÓSTICO: EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnóstico de HAP primária deve ser suspeitado em todo paciente com história de dispneia aos esfor- ços mal explicada. Os exames inespecíficos devem mostrar algumas alterações sugestivas.

1- Radiografia de Tórax

A radiografia de tórax na HAP primária possui acha- dos típicos e sugestivos. Os sinais radiológicos de

Fig.2: Alterações Radiográficas na HAP - Observar o abafamento do 2S arco (tronco pulmonar) - seta branca - o aumento do diâmetro (acima de 16mm) da artéria pulmonar direita - seta preta - e a elevação da ponta do coração ("coração em bota") formando um ângulo agudo com o diafragma - círculo (resultado do aumento de VD).

V1 V2 V3 V4

Fig.3: Alterações Eletrocardiográficas na HAP

V5 V6

HAP - FIGURA 2 - (1) abaulamento do 2° arco da silhueta cardíaca esquerda (correspondente ao tron- co pulmonar - seta preta) e (2) dilatação > 16mm da artéria pulmonar direita (seta branca) - são encon- trados em uma radiografia com paucidade vascular (os campos pulmonares contêm poucos vasos em sua periferia).

2- Eletrocardiograma

Os achados no ECG são aqueles da sobrecarga ven- tricular (HVD) e atrial direitas. Observe a FIGURA 3: 1 - Desvio do eixo QRS para direita 2- Onda P alta e apiculada (P pulmonale) 3 - Aumento da relação R/S em V1 4- Aumento da relação S/R em V6 5- ComplexoqRem VI (HVDgrave). T

3- Ecocardiograma-Doppler

Este é um dos exames mais importantes para a avali- ação diagnostica destes pacientes. Através do Doppler, podemos estimar a pressão arterial pulmo- nar (PAP) sistólica. Como a maioria destes pacientes possui algum grau (mesmo que leve) de insuficiên- cia tricúspide, a PAP sistólica é estimada pelo cálcu- lo do gradiente pressórico entre o VD e o AD na sístole, através da valva tricúspide.

Na verdade, o Doppler mede a velocidade do sangue durante a regurgitação tricúspide - o gradiente pressórico é proporcional a esta velocidade (uma ve- locidade acima de 3,5m/s corresponde geralmente a uma PAP sistólica superior a 30mmHg). Devemos res- saltar, que em 5% dos casos não há insuficiência tricúspide, impossibilitando a estimativa da PAP sistólica e, além disso, sabemos que em alguns paci- entes a 'janela ecocardiográfica' não é boa, dificultan- do a avaliação dos fluxos ou diminuindo a sua acurácia. Além de confirmar a HAP, o ecocardiograma tem uma função de extrema importância: afastar as causas cardiogênicas de HAP secundária: valvopatia mitral e disfunção ventricular esquerda.

Os sinais ecodopplercardiográficos de sobrecarga ou disfunção ventricular direita são listados abaixo: 1- Aumento da cavidade do ventrículo direito 2- Movimento paradoxal do septo inter-ventricular 3- Abaulâmento do septo inter-ventricular para a ca- vidade ventricular esquerda (imagem em 'D'). 4- Insuficiência tricúspide

4- Prova de Função Respiratória - Gasometria Arterial

Na HAP primária, a medida dos volumes e fluxos expiratórios pulmonares pode ser normal ou revelar um leve distúrbio restritivo. Na verdade, o principal intuito deste exame é afastar uma doença pulmonar obstrutiva (DPOC) ou parenquimatosa restritiva (ex.: fibrose pulmonar idiopática) como causa de HAP se- cundária.

A gasometria arterial pode ser normal ou revelar graus diversos de alcalose respiratória (hipocapnia) e hipoxemia. O baixo débito cardíaco aumenta a extra-

ção periférica de oxigênio, reduzindo a PO2 do san- gue venoso misto. O sangue então chega aos pul- mões menos oxigenado do que o normal. A paucidade de vasos arteriais pulmonares 'força' o sangue a pas- sar por áreas de shunt artério-venoso intrapulmonar. O sangue que passa por essas áreas não é adequada- mente oxigenado, misturando-se com o sangue que vem das áreas bem oxigenadas. Alguns pacientes que têm o forame oval patente (um pertuito que comunica o átrio direito ao átrio esquerdo na vida fetal) podem fazer hipoxemia refratária à administração de Or Quan- do a pressão atrial direita torna-se maior que a pres- são do átrio esquerdo, o forame oval é aberto e o sangue passa do AD para o AE, sem sofrer oxigena- ção - um shunt intracardíaco. Neste caso, o paciente pode até desenvolver cianose central.

5- Cintilografia Pulmonar Ventilação-Perfusão

A importância fundamental deste exame é afastar a principal entidade que se confunde com a HAP primá- ria - o tromboembolismo pulmonar crónico. A fase de ventilação é realizada com xenônio radioativo, enquan- to que a fase de perfusão é feita com microagregados de albumina ligados ao WmTc. Existe um pequeno ris- co de descompensação cardíaca com o exame, uma vez que estes agregados se impactam difusamente nos pequenos vasos pulmonares e isto pode elevar subitamente a pressão arterial pulmonar. Na HAP pri- mária, encontramos múltiplos pequenos defeitos perfusionais, não respeitando a distribuição dos seg- mentos pulmonares - FIGURA 4. No tromboembo- lismo pulmonar crónico, a cintilografia de perfusão mostra defeitos lobares, segmentares ou subsegmen- tares, que caracterizam a obstrução embólica - FIGU- RA 4. Sempre que o padrão da cintilografia for su- gestivo de tromboembolismo, deve-se proceder uma angiografia pulmonar para confirmar este diagnóstico.

6-Cateterismo Cardíaco

É um exame obrigatório nos pacientes sob suspeita de HAP primária. Somente este exame pode afastar completamente uma doença do coração esquerdo

(valvopatia mitral, disfunção ventricular esquerda, tumor atrial) como causa da HAP. Através de um acesso venoso profundo, um catéter de Swan-Ganz é introduzido no coração direito, medindo as pres- sões no átrio e ventrículo direito e artéria pulmonar, confirmando e graduando a HAP. Inflando-se o balonete na ponta do catéter em um ramo da artéria pulmonar, determina-se a 'pressão encunhada', que reflete a pressão atrial esquerda. Na HAP primária, por definição, a pressão encunhada está na faixa normal. Quando ela está significativamente elevada, estamos diante de uma HAP secundária a uma pato- logia do coração esquerdo.

Através deste exame, podemos calcular o débito car- díaco pelo método da termodiluição e, como já sabe- mos a pressão arterial pulmonar, calculamos a RVP, que deverá estar elevada (> 130 dyne-segundo-cnr5

ou > 1,6 unidades Wood). Neste momento, o hemodinamicista pode injetar pelo catéter alguma substância vasodilatadora (como a adenosina ou a prostaciclina) para observar se há redução da RVP. Quando há resposta, significa que o paciente se be- neficiará da terapia vasodilatadora - ver adiante.

DIAGNÓSTICO: ALGORITMO

A presença de HAP geralmente é suspeitada pelo quadro clínico, exame físico, exame radiológico, ECG e ecocardiograma. Este último pode inclusive esti- mar a PAP sistólica. O diagnóstico da HAP primária sempre deve ser de exclusão. O médico deve seguir um algoritmo diagnóstico para avaliar as possíveis causas de HAP secundária.

Recomenda-se iniciar a avaliação pela radiografia de tórax. A presença de infiltrado intersticial difuso in- dica uma pneumopatia intersticial difusa (PID) ou uma síndrome de congestão pulmonar crónica não identificada pelo ecocardiograma inicial. Se os cam- pos pulmonares forem 'limpos', solicita-se uma pro- va de função respiratória e uma gasometria arterial. Se a prova de função estiver alterada e mostrar um

Fig.4: Do lado esquerdo temos uma cintilografia de perfusão pulmonar de um paciente com HAP primária - múltiplos pequenos defeitos de captação que não respeitam a anatomia segmentar do pulmão. Esta imagem é muito comum na HAP primária. Do lado direito temos o mesmo exame mostrando defeitos segmentares de captação em um paciente com TEP crónico.

padrão obstrutivo, o diagnóstico provável é DPOC com HAP secundária. Se houver um distúrbio restritivo moderado ou grave, suspeita-se de uma PID, mesmo com a radiografia torácica normal e, en- tão, pede-se uma TC de tórax de alta resolução. Se a prova de função e a gasometria arterial forem nor- mais ou tiver apenas uma alcalose respiratória e/ou hipoxemia leve, indicamos uma cintilografia pulmo- nar de ventilação-perfusão.

Um resultado sugestivo de tromboembolismo deve ser confirmado pela angiografia pulmonar. Um resul- tado negativo é compatível com o diagnóstico de HAP primária. Finalmente, um cateterismo cardíaco deve ser realizado. Este exame pode descartar cau- sas 'ocultas' de HAP secundária, como valvopatia, disfunção ventricular esquerda e shunts intracardía- cos direita-esquerda não detectados pelo exame ecocardiográfico. Descartadas estas causas, confir- mamos finalmente que a HAP é primária.

É importante agora procurar as associações, como vimos anteriormente: hipertensão porta, uso de ano- rexígenos, infecção pelo HIV, colagenoses (em espe- cial a síndrome CREST e a doença mista do tecido conjuntivo).

(JRATAMENTO E PROGNÓSTICO

Os pacientes com HAP primária devem evitar ativida- des esportivas e grandes esforços físicos, pelo risco de síncope e outros eventos cardíacos mais graves. Atividades físicas moderadas e aeróbicas, como nata- ção, ciclismo e ginástica podem ser liberados para a maioria dos pacientes. Devemos classificar os pacien- tes de acordo com a capacidade funcional. Para isso, utilizamos a Classificação NYHA (New York Heart Associatiorí) - a mesma usada nos pacientes com in- suficiência cardíaca congestiva. Observe a tabela 2.

tab2 Classificação Funcional NYHA

Classe I - sem limitação às atividades cotidia- nas; mais de 6 METs na ergometria. Classe II - limitação leve; sintomas durante atividades cotidianas; 4-6 METs na ergometria. Classe III - limitação acentuada; sintomas com qualquer atividade, mesmo as mais leves que as do cotidiano; 2-4 METs na ergometria. Classe IV - incapacidade física; sintomas em repouso ou com mínimos esforços; não tolera a ergometria.

O prognóstico depende muito da classe funcional NYHA. Os pacientes em classe funcional II e III têm uma sobrevida média em torno de 3,5 anos, compa- rados àqueles em classe funcional IV, com uma so- brevida média de apenas 6 meses.

Os sintomas de insuficiência ventricular direita po- dem melhorar parcialmente com o uso de diuréticos. O uso dos digitais é controverso. A oxigenioterapia está indicada nos casos que cursam com hipoxemia, já que o estado hipoxêmico estimula a vasoconstric- ção pulmonar piorando a HAP.

1- Os Vasodilatadores: Antagonistas do cálcio, Prostaciclina

O ponto básico da terapia da HAP primária é o uso de vasodilatadores!

Os vasodilatadores podem reverter a vasoconstric- ção pulmonar, reduzindo a RVP e assim aliviando o trabalho do ventrículo direito. Mas nem todos os pacientes respondem a esses medicamentos. Aque- les que respondem costumam obter melhora impor- tante dos sintomas, porém, os que não respondem podem até piorar clinicamente. Os vasodilatadores são, na verdade, uma 'faca de dois gumes' na HAP primária. Se por um lado, dilatam os vasos pulmona- res, por outro lado, podem dilatar demais os vasos sistémicos, provocando hipotensão arterial e/ou hi- poperfusão coronariana. O miocárdio do ventrículo direito destes pacientes, por estar hipertrofiado, tem uma demanda metabólica elevada, estando assim mais propenso à isquemia. Mesmo uma leve redução do fluxo coronariano pode precipitar isquemia e tra- zer um grave prejuízo à função ventricular direita.

Na HAP primária, a resposta aos vasodilatadores é imprevisível pelos dados clínicos e dos exames não- invasivos. É de suma importância que, antes de indi- carmos este tipo de terapia, o paciente seja submeti- do a um cateterismo cardíaco para avaliar a resposta vasodilatadora aguda. Calcula-se a RVP antes e de- pois da infusão venosa de adenosina (50microg/Kg/ min) ou de prostaciclina (2ng/Kg/min) ou da inala- ção de óxido nítrico (5-10 partes por milhão). Apenas 25-35% são 'respondedores' ao teste, identificados pela redução superior a 20% da RVP, com manuten- ção ou aumento do débito cardíaco, sem redução importante da PA sistémica. Os antagonistas do cál- cio só têm efeito neste grupo de pacientes!!

Nos pacientes 'respondedores', está indicada a te- rapia com os antagonistas do cálcio em altas doses. Esses pacientes melhoram a classe funcional NYHA e ainda aumentam a sobrevida. Um estudo recente demonstrou uma sobrevida de 94% em 5 anos nos pacientes com resposta vasodilatadora positiva, comparada a apenas 36% naqueles com resposta vasodilatadora negativa. |

1.1- Antagonistas do Cálcio na HAP Primária

Quando indicar? Quando a resposta vasodilata- dora aguda no cateterismo (adenosina, prostaci- clina ou óxido nítrico) for acentuada. Não estão indicados quando a resposta for mínima ou inexistente.

Quais são as doses? Dose média: Nifedipina 120-240mg/dia, Diltiazem 540-900mg/dia; Dose inicial: Nifedipina 30mg/dia, Diltiazem: 120mg/dia. As formulações de liberação lenta (retard) têm a mesma eficácia, mas são melhor toleradas.

Quais os benefícios? Melhora sintomática (qua- lidade de vida e aumento da sobrevida. Obs.: O benefício é restrito àqueles com resposta vaso- dilatadora aguda positiva.

1.2- Prostaciclina na HAP Primária

Um grande avanço na terapêutica da HAP primária surgiu com a infusão crónica ambulatorial de pròsta- ciclina (Epoprostenol) .Este farmaco, além de ter um efeito vasodilatador potente nas artérias pulmona- res, possui propriedades restauradoras do endotélio vascular e anti-trombóticas. O problema deste medi- camente é a necessidade de ser administrado somen- te por via parenteral, através de um catéter venoso central permanente (catéter de Hickman - o mesmo utilizado em oncologia para infusão de quimioterápi- cos), acoplado a uma bomba infusora portátil. O prin- cipal problema é o custo.

A terapia crónica com prostaciclina venosa está in- ; dicada nos pacientes em classe funcional III ou IV, especialmente naqueles com resposta vasodilatado- ra aguda positiva no cateterismo cardíaco. Um estu- do recente demonstrou uma significativa melhora sintomática e aumento da sobrevida em 5 anos de 25% no grupo controle para 50% do grupo tratado. A maioria dos autores preconiza o uso da prostacic