Cardiologia no Internato - Bases Teorico-Praticas, Manual de Cardiologia. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
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jeanc.cs22 de Março de 2017

Cardiologia no Internato - Bases Teorico-Praticas, Manual de Cardiologia. Universidade Federal de Uberlândia (UFU)

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Livro de abordagem simplificada para o interno de medicina sobre o assunto cardiologia
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Cardiologia no Internato Bases Teórico-Práticas

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Bases Teórico-Práticas

SILVIA G. LAGE Professora Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo-FMUSP. Diretora da Unidade Clínica de Terapia Intensiva Geral do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Presidente

da Comissão de Ensino do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP

JOSÉ ANTONIO F. RAMIRES Professor Titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo-FMUSP. Diretor Geral do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP

Cardiologia no Internato

São Paulo • Rio de Janeiro • Belo Horizonte

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EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 222-4199 • 220-9186 Fax: (11) 223-5513 E-mail: atheneu-sp@atheneu.com.br

Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 539-1295 Fax: (21) 538-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104

PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu

LAGE S.G, RAMIRES J.A.F. Cardiologia no Internato — Bases Teórico-Práticas

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte — 2001

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Lage, Silvia G. Cardiologia no internato: bases teórico-práticas/Silvia G.

Lage, Jose Antonio F. Ramires. — São Paulo: Editora Atheneu, 2001.

Vários coordenadores.

1. Cardiologia 2. Internos (Medicina) I. Ramires, José Antonio F. II. Título.

CDD-616.12 01-0136 NLM-WG 18

Índices para catálogo sistemático: 1. Cardiologia: Medicina 616.12

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AUGUSTO HIROSHI UCHIDA Médico Assistente do Serviço de Eletrocardiografia do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP

CAIO MEDEIROS Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo — FMUSP

CARLOS ALBERTO PASTORE Médico Chefe do Serviço de Eletrocardiografia do Instituto do Coração (Incor)

— HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo — FMUSP

CARLOS EDUARDO ROCHITTE Médico Assistente da Seção de Ressonância Magnética da Coordenação

de Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP.

Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo — FMUSP

CARLOS MANUEL DE ALMEIDA BRANDÃO Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduando da Disciplina de Cirurgia Torácica e

Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

CLÁUDIO LUIS LUCARELLI Diretor do Seviço de Radiologia da Coordenação de Diagnóstico por Imagem

do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

EDUARDO A. SOSA Diretor da Unidade Clínica de Arritmia do Instituto do Coração (Incor)

— HC-FMUSP. Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo — FMUSP

Coordenadores

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EULÓGIO EMÍLIO MARTINEZ FILHO Diretor do Serviço de Hemodinâmica do Instituto do Coração — HC-FMUSP

FÁBIO BISCEGLI JATENE Diretor da Unidade Cirúrgica de Cirurgia Torácica do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Professor Associado do Departamento de Cardio-Pneumologia

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

FLÁVIO TARASOUTCHI Médico Assistente da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo–FMUSP

JEANE TSUTSUI Médica Assistente da Seção de Ecocardiografia do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduanda em Medicina pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

JORGE SAFI JR. Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo — FMUSP

JOSÉ AUGUSTO BARRETO FILHO Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo. Professor Adjunto de Medicina Interna da Universidade

Federal de Sergipe — UFS

JOSÉ CARLOS NICOLAU Diretor da Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Professor Livre-Docente

pela FMURP/USP — Ribeirão Preto

JOSÉ R. PARGA Médico Assistente da Seção de Ressonância Magnética da Coordenação de

Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP

JOSÉ SOARES JUNIOR Médico Chefe do Serviço de Radioisótopos do Instituto do Coração (Incor)

— HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo — FMUSP

KIYOMI KATO UEZUMI Médica Supervisora do Serviço de Radiologia da Coordenação de Diagnóstico

por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Doutora em Medicina

pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

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LILIANE KOPEL Médica Assistente da Unidade Clínica de Terapia Intensiva Geral do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Doutora em Medicina pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

LUCIANO MONTE ALEGRE FORLENZA Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP

LUIS F. AVILA Médico Assistente da Seção de Ressonância Magnética da Coordenação

de Diagnóstico por Imagem do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP

MARCELO RICARDO PAULISTA MARKUS Médico Assistente da Unidade Clínica de Ambulatório Geral do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP

MARCELLO S. BARDUCO Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP

MARCELO PARK Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

MÁRCIA CALDAS Médica Assistente da Seção de Ecocardiografia do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduanda em Medicina pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo- FMUSP

MAX GRINBERG Diretor da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo — FMUSP

NANCY TOBIAS Médica Assistente do Serviço de Eletrocardiografia do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo — FMUSP

PABLO MARIA ALBERTO POMERANTZEFF Diretor da Unidade Cirúrgica de Valvopatias do Instituto do Coração (Incor)

— HC-FMUSP. Professor Associado do Departamento de Cardio-Pneumologia

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

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PAULO ROGÉRIO SOARES Médico Assistente do Serviço de Hemodinâmica do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo — FMUSP

PEDRO ALVES LEMOS NETO Médico Assistente do Serviço de Hemodinâmica do Instituto do Coração

(Incor) — HC-FMUSP

RICARDO TAVARES DE CARVALHO Médico Assistente da Unidade Clínica de Terapia Intensiva Geral do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP. Pós-Graduando em Medicina pela Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo — FMUSP

ROBERTO ROCHA C.V. GIRALDEZ Médico Assistente da Unidade de Coronariopatia Aguda do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP

ROGÉRIO BICUDO RAMOS Médico Preceptor da Cardiologia do Instituto do Coração (Incor) — HC-FMUSP

VITOR SÉRGIO KAWABATA Médico Assistente da Unidade Clínica de Emergência do Instituto

do Coração (Incor) — HC-FMUSP

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Dedicatória

Às nossas famílias, Aos nossos professores e alunos, Aos nossos doentes.

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Introdução

A semente deste livro começou a ser cultivada em 1983, quando assumimos a orientação dos internos que passavam pelo Instituto do Coração, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em rodízio opcional de Cardiologia.

O referido estágio, resultante de empenho, organização e competência, foi in- troduzido, a pedido dos alunos, no calendário da Faculdade de Medicina da Uni- versidade de São Paulo, estendendo-se a todos os estudantes do sexto ano.

Na seqüência, o curso para os internos, com aulas teóricas e práticas, abran- gendo o cardiopata em estado crítico, só melhorou. A ampliação e excelência da infra-estrutura da Instituição e a qualidade dos professores foram fundamentais para o êxito de nosso projeto.

Faltava a documentação escrita, passo sempre desejável, mas que só tem sen- tido quando representa algo consistente, necessário e útil. Novamente pudemos ser sensíveis à expectativa dos alunos, pois já contávamos com o amadurecimento suficiente para preencher essa lacuna.

Não tivemos a pretensão de escrever um tratado de Cardiologia, mas um texto didático, abrangente e específico do programa de Internato em Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelo qual somos respon- sáveis.

É importante que reformas pedagógicas e mudanças didáticas sejam implan- tadas para atualizar e aperfeiçoar o ensino. No entanto, não se deve esquecer a responsabilidade, dedicação, interesse e vontade de ensinar. Sem esses quesitos, nenhuma reforma tem efeito, nenhum projeto atinge seu objetivo e nenhum exem- plo positivo é transmitido às novas gerações.

A finalidade deste trabalho é contribuir para uma formação sólida e preparar os alunos para a próxima fase, isto é, a residência médica e/ou a realidade pro- fissional.

Esta publicação é uma nova semente a ser aperfeiçoada. Continuaremos aten- tos ao essencial e permaneceremos abertos a modificações pertinentes.

São Paulo, Verão de 2001 Silvia Gelás Lage

José Antonio F. Ramires

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Sumário

PARTE I — BASES ANATÔMICAS

1 Bases Anatômicas, 3 Carlos Manuel de Almeida Brandão Fábio Biscegli Jatene

PARTE II — ELETROCARDIOGRAFIA BÁSICA

2 Princípios Básicos do Eletrocardiograma, 17 Carlos Alberto Pastore Augusto H. Uchida Nancy Tobias

PARTE III — DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM

3 Ecocardiografia, 35 Caio Medeiros Márcia Caldas Jeane Tsutsui

4 Cineangiocardiografia, 57 Pedro Alves Lemos Neto Eulógio Emílio Martinez Filho

5 Radiologia e Tomografia Computadorizada, 85 Kiyomi Kato Uezumi Claudio Luiz Lucarelli Carlos E. Rochitte

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6 Ressonância Magnética em Cardiologia, 105 Carlos E. Rochitte Luis F. Ávila José R. Parga

7 Medicina Nuclear, 111 José Soares Junior

PARTE IV — PROCEDIMENTOS CARDIOVASCULARES À BEIRA DO LEITO

8 Monitorização Hemodinâmica, 121 Ricardo Tavares de Carvalho

9 Acesso Venoso Central e Acesso Arterial, 135 Liliane Kopel

10 Marca-passo na Emergência, 143 Vitor Sérgio Kawabata Marcello Simaro Barduco

11 Assistência Circulatória, 153 Carlos Manuel de Almeida Brandão Pablo Maria Alberto Pomerantzeff

PARTE V — TEMAS CLÍNICOS

12 Insuficiência Cardíaca, 161 Ricardo Tavares de Carvalho

13 Choque Cardiogênico, 175 Liliane Kopel

14 Edema Agudo dos Pulmões, 185 Marcello Ricardo Paulista Markus Marcelo Park

15 Síndromes Coronárias Agudas: I — Angina Instável, 195 Roberto Rocha C. V. Giraldez Marcello S. Barducco José Carlos Nicolau

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16 Síndromes Coronárias Agudas: II — Infarto Agudo do Miocárdio, 215 Paulo Rogério Soares José Augusto Barreto Filho

17 Crise Hipertensiva, 245 Jorge Safi Jr. Luciano Monte Alegre Forlenza

18 Emergências em Valvopatia, 261 Flávio Tarasoutchi Max Grinberg

19 Tromboembolismo Pulmonar, 275 Vitor Sergio Kawabata Liliane Kopel

20 Dissecção da Aorta, 293 Luciano Monte Alegre Forlenza Jorge Safi Jr.

21 Arritmias: Diagnóstico e Tratamento na Emergência, 309 Augusto H. Uchida Vitor Kawabata Eduardo A. Sosa

22 Testes de Avaliação, 333 Rogério Bicudo Ramos Augusto Hiroshi Uchida

Índice Remissivo, 355

xvi

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Capítulo 1 • 1

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PARTE

1

Bases

Anatômicas

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2 • Capítulo 1

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Capítulo 1 • 3

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Bases Anatômicas

Carlos Manuel de Almeida Brandão

Fábio Biscegli Jatene

Capítulo

1

CORAÇÃO

O coração está situado no medias- tino médio e tem situação predomi- nante para o lado esquerdo do pla- no mediano. O seu maior eixo se dirige para a esquerda e para baixo.

O coração é constituído, de fora para dentro, de epicárdio, miocárdio e endocárdio. O epicárdio é o peri- cárdio visceral, freqüentemente infil- trado de gordura. As artérias coronárias têm trajeto epicárdico antes de atingir o miocárdio. O miocárdio é composto pelas fibras musculares cardíacas e pelo tecido conjuntivo de sustentação. O endocárdio constitui o revestimento endotelial liso do interior do coração.

As veias cavas inferior e supe- rior conduzem o sangue venoso para o átrio direito. A seguir, o sangue pe- netra no ventrículo direito, do qual é ejetado para o tronco da artéria pulmonar. As artérias pulmonares direita e esquerda levam o sangue para os pulmões e as veias pulmo-

nares retornam o sangue para o átrio esquerdo. O sangue penetra no ven- trículo esquerdo e é ejetado para a aorta.

ANATOMIA EXTERNA

O coração é constituído por qua- tro câmaras, dois átrios e dois ven- trículos. Os átrios situam-se atrás dos ventrículos, formando a base do co- ração. As veias cavas superior e inferior e as veias pulmonares pe- netram no coração pela base. O septo interatrial é indicado por um sul- co na base, imediatamente à direi- ta das veias pulmonares direitas. Cada átrio se continua com um apên- dice chamado aurícula. Na parede lateral do átrio direito existe o sul- co terminal que é a indicação externa de um feixe muscular, a crista ter- minal. Este sulco se estende da fren- te da inserção da veia cava superi- or para a direita da veia cava inferior e na sua porção superior está o nó sinusal.

4 • Capítulo 1

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Os átrios estão separados dos ven- trículos pelo sulco coronário ou atrio- ventricular, que compreende a arté- ria coronária direita, o seio coronário e os ramos terminais da artéria co- ronária esquerda. Na face anterior este sulco é interrompido pela aorta e pelo tronco pulmonar.

Podemos descrever três faces do coração: esternocostal, esquerda ou pulmonar e diafragmática. A face esternocostal é formada basicamente pelo ventrículo direito, o qual está separado do ventrículo esquerdo pelo sulco interventricular anterior, que aloja o ramo interventricular ante- rior da artéria coronária esquerda. A face diafragmática é formada pelos dois ventrículos, separados pelo sulco atrioventricular posterior por onde passa o ramo interventricular poste- rior da artéria coronária direita. Os dois sulcos interventriculares indicam o septo interventricular. A face esquer- da é formada pelo ventrículo esquerdo. São descritas duas margens do cora- ção: a aguda e a obtusa. A margem aguda delimita as faces esternocostal e diafragmática e a margem obtusa, as faces esternocostal e pulmonar.

ANATOMIA INTERNA

Átrio Direito

O átrio direito apresenta a sua su- perfície interna enrugada devido aos músculos pectíneos, que se estendem da aurícula direita para a crista ter- minal. As veias cavas superior e in- ferior desembocam numa região de- nominada seio das veias cavas. A parede atrial situada entre os óstios das veias cavas forma uma elevação denominada tubérculo intervenoso. O óstio da veia cava superior rara- mente apresenta uma válvula. No en- tanto, o óstio da veia cava inferior apresenta uma válvula, que é uma lâ- mina semilunar, freqüentemente fe- nestrada. Próximo ao óstio da veia

cava inferior, à esquerda e acima, en- contramos o seio coronário, que tam- bém apresenta uma válvula. Esta pode ser fenestrada e apresenta tama- nho variável. Também desembocam no átrio direito as veias mínimas, atra- vés dos forames das veias mínimas. No óstio atrioventricular direito en- contra-se a valva tricúspide.

Septo Interatrial

No lado direito do septo interatrial, na sua porção inferior, encontra-se a fossa oval, uma depressão de forma ovóide. É limitada pelo limbo e no seu centro encontra-se a lâmina da fossa oval. Em alguns casos podemos encontrar na sua porção superior o forame oval, uma abertura de tama- nho variável. No lado esquerdo a fossa oval pode ser reconhecida como uma área translúcida, e no seu con- torno superior encontra-se a válvula do forame oval.

Átrio Esquerdo

O átrio esquerdo apresenta sua su- perfície interna lisa, exceto pela aurícula esquerda. Nele encontram- se os óstios das veias pulmonares e os forames das veias mínimas. No óstio atrioventricular esquerdo encon- tramos a valva mitral.

Ventrículo Direito

A superfície interna do ventrícu- lo direito é bastante irregular devi- do às trabéculas cárneas que são es- pessas e pouco ramificadas do lado direito. A sua espessura é menor do que a do ventrículo esquerdo. Pode- mos dividir o ventrículo direito em três porções: porção de entrada, por- ção trabecular ou muscular e porção de saída ou cone ou infundíbulo. O limite destas das porções de entra- da e saída é uma saliência muscular

Capítulo 1 • 5

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espessa, a crista supraventricular. A porção de entrada estende-se da valva tricúspide até o limite da inserção dos músculos papilares. A porção trabe- cular estende-se inferiormente da inserção dos papilares até o ápice. A trabécula septomarginal ou banda moderadora estende-se do septo in- terventricular para a base do músculo papilar anterior, na porção inferior ou apical do ventrículo direito. Esta estrutura contém fibras de Purkinje do ramo direito do feixe de condu- ção. O ventrículo direito apresenta o óstio atrioventricular direito, onde está situada a valva tricúspide e o óstio pulmonar, onde está a valva pul- monar. Também existem os forames das veias mínimas.

Valva Tricúspide

A valva tricúspide é a valva atrio- ventricular direita e é constituída por três cúspides, geralmente, pelas cor- das tendíneas e músculos papilares. As cúspides são denominadas ante- rior, que é a maior, posterior (ou inferior) e septal (ou medial), relaci- onada com o septo interventricular. Em uma porcentagem dos casos, até 30%, segundo alguns autores, a valva tricúspide pode apresentar apenas duas cúspides. Os músculos papilares correspondem às cúspides e são de- nominados anterior, posterior e septal. O músculo papilar anterior é o maior e origina-se da parede anterolateral do ventrículo e da trabécula septomar- ginal.

Valva Pulmonar

A valva pulmonar é uma valva dita semilunar, composta por três válvu- las chamadas esquerda ou relacionada esquerda ou adjacente esquerda, di- reita ou relacionada direita ou adja- cente direita e anterior. Os espaços entre as válvulas e a parede da aorta são os seios de Valsalva.

Septo Interventricular

O septo interventricular é consti- tuído por duas porções, a muscular, predominante, e a membranosa. O septo estende-se da região apical até o intervalo que separa os óstios pul- monar e tricúspide dos óstios aórti- co e mitral. Do lado direito, o septo forma uma saliência na cavidade do ventrículo e do lado esquerdo este é côncavo. A porção membranosa é fina e lisa. Na sua porção superior e di- reita está inserida a cúspide septal da valva tricúspide, de tal forma que o lado direito do septo corresponde ao átrio direito, acima da valva, e ao ventrículo direito, abaixo dela. A porção do septo acima da valva si- tua-se entre o átrio direito e o ven- trículo esquerdo, sendo denominada septo atrioventricular.

Ventrículo Esquerdo

O ventrículo esquerdo apresenta superfície menos irregular do que o direito, devido à grande ramificação das suas trabéculas cárneas, e a sua espessura é maior. Apresenta dois óstios, o atrioventricular esquerdo ou mitral e o aórtico. Também existem os forames das veias mínimas.

Valva mitral

A valva mitral ou atrioventricular esquerda é composta por duas cús- pides, a anterior (direita, interna, septal, maior, aórtica ou anteromedial) e a posterior (esquerda, externa, mural, menor, póstero-lateral). Os pontos anatômicos de união entre as cúspides são chamados comissuras. A cúspide anterior apresenta forma trapezoidal, ocupando cerca de 35% da circunferência anular, porção esta correspondente ao trígono fibroso do coração. A cúspide posterior ocupa 65% da circunferência anular e apre- senta duas septações, dividindo-a em

6 • Capítulo 1

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três lobos ou gomos. O aparelho subvalvar mitral é constituído pelos músculos papilares anterior ou ante- rolateral e posterior ou póstero-me- dial, e pelas cordas tendíneas cujo conjunto é denominado cordoalha tendínea. O músculo papilar anteri- or é único em 70% dos casos e o posterior é múltiplo ou com duas ou três pontas em 60% dos casos. Des- tes músculos, as cordas tendíneas se estendem em forma de leque até o te- cido da cúspide. A valva mitral tem em média 25 cordas tendíneas, nove na cúspide anterior, 14 na cúspide posterior e duas comissurais.

Valva Aórtica

A valva aórtica é constituída por três válvulas, a coronariana direita, coronariana esquerda e a não-corona-

riana. Apresenta um espessamento central na extremidade livre de cada válvula, os nódulos de Arâncio. De cada lado dos nódulos estende-se uma faixa estreita denominada de lúnula. Os espaços entre as válvulas e a parede da aorta são os seios de Val- salva e recebem os mesmos nomes das válvulas.

ESQUELETO CARDÍACO

O esqueleto cardíaco consiste em tecido fibroso ou fibrocartilaginoso que circunda os óstios atrioventricu- lares e semilunares. É constituído pelos trígonos fibrosos direito e es- querdo e dá inserção às valvas e ca- madas musculares. É continuado pelas raízes da aorta e do tronco pulmonar e pela parte membranosa do septo interventricular.

Fig. 1.1 — Representação esquemática demonstrando as relações anatômicas entre as valvas cardía-

cas do coração. Pulm = valva pulmonar. Ao = valva aórtica. Mi = valva mitral. Tri = valva tricúspide.

Capítulo 1 • 7

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IRRIGAÇÃO SANGÜÍNEA

O coração é irrigado pelas arté- rias coronárias direita e esquerda, que se originam dos seios de Valsalva di- reito e esquerdo, respectivamente. Os óstios das artérias coronárias apresen- tam diâmetros entre 2 e 5mm e se situam geralmente no centro do seio correspondente, a meio caminho entre as comissuras. Em uma pequena por- centagem dos casos, ao redor de 1%, os óstios podem variar em número ou posição.

Em linhas gerais, a coronária di- reita irriga o átrio e o ventrículo di- reitos, a parede posterior do ven- trículo esquerdo, a porção posterior do septo interventricular e o nó sinusal. A coronária esquerda irri- ga a parede anterolateral do ventrí- culo esquerdo, o átrio esquerdo e a porção anterior do septo interven- tricular.

Artéria Coronária Direita

A artéria coronária direita se ori- gina no seio de Valsalva direito, se- gue um curto trajeto até se posicio- nar no sulco atrioventricular direito. Neste ponto origina ramos com dire- ção anterior, os ramos conais ou in- fundibulares que se dirigem à região do infundíbulo, e os ramos marginais direitos na margem aguda do coração. Os ramos posteriores dirigem-se aos átrios, principalmente ao direito e ao sistema de condução. A artéria do nó sinusal origina-se da coronária direita em até 58% dos casos. Após ultra- passar a margem, a coronária direita se dirige ao sulco interventricular posterior e à crux cordis, com os ra- mos interventricular posterior e ventricular posterior. Na maioria dos casos, o ramo ventricular posterior origina o ramo do nó atrioventricu- lar, responsável pela irrigação do mesmo.

Fig. 1.2 — Foto demonstrando a disposição anatômica das valvas cardíacas (coração pre-

parado sem os átrios e os vasos da base — Museu Anatômico Cirúrgico — Instituto do Coração

— HC-FMUSP.)

8 • Capítulo 1

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Artéria Coronária Esquerda

A artéria coronária esquerda se ori- gina no seio de Valsalva esquerdo, percorre um trajeto posterior ao tronco pulmonar e tem extensão variável, sendo denominado de tronco da co- ronária esquerda neste trajeto. O tron- co da coronária esquerda bifurca-se em ramo interventricular anterior e ramo circunflexo. O ramo interven- tricular anterior ocupa o sulco inter- ventricular anterior dirigindo-se à ponta do ventrículo esquerdo, poden- do ultrapassá-la em direção ao sul- co interventricular posterior. Origina os ramos interventriculares septais, que irrigam a porção anterior do septo interventricular, os ramos diagonais, que irrigam a parede lateral alta do ventrículo esquerdo e alguns ramos que se dirigem ao infudíbulo do ventrículo direito, os ramos do cone.

O ramo circunflexo posiciona-se no sulco atrioventricular esquerdo e percorre um trajeto paralelo à veia cardíaca magna. Às vezes origina a artéria do nó sinusal, em cerca de 30% dos casos. Na parede lateral, origina os ramos marginais esquerdos e ventriculares posteriores, quanto mais se aproximam do sulco interven- tricular posterior.

Em vários casos, segundo alguns autores até 39% dos casos, ocorre uma trifurcação, ocorrendo um ramo denominado de diagonalis, que cru- za obliquamente a parede ventricular esquerda.

PADRÕES DE DOMINÂNCIA

A distribuição da circulação coro- nariana varia de coração para cora- ção. Para padronizar esta distribuição utiliza-se o conceito de dominância, que determina qual a artéria domi- nante em relação à parede posterior e a região da crux cordis, que é a interseção entre os sulcos atrioven- tricular e interventricular posterior.

DRENAGEM VENOSA

O coração é drenado por veias que desembocam no seio coronário e por veias que desembocam diretamente nas cavidades.

O seio coronário situa-se no sul- co coronário, entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo e desembo- ca no átrio direito. Recebe as seguintes veias tributárias: veia cardíaca mag- na, que acompanha o trajeto do ramo interventricular anterior da coronária esquerda e se desloca ao longo do sulco atrioventricular esquerdo e re- cebe a veia marginal esquerda; a veia posterior do ventrículo esquerdo; a veia média do coração, que sobe no sulco interventricular posterior; a veia pequena do coração, da margem di- reita do ventrículo direito e a veia oblíqua do átrio esquerdo.

As veias diretas incluem dois ou três pequenos vasos, as veias cardía- cas anteriores, que drenam a parede anterior do ventrículo direito, drenan- do diretamente no átrio direito, e as veias mínimas do coração, que se originam nas paredes do coração e drenam diretamente nas cavidades, principalmente nos átrios.

DRENAGEM LINFÁTICA

Os capilares linfáticos drenam para vasos situados no epicárdio, onde seguem as artérias coronárias e ter- minam nos troncos coletores direito e esquerdo. O tronco direito dirige- se para os linfonodos mediastinais superiores, o tronco esquerdo atin- ge o linfonodo da veia cava do gru- po traqueobrônquico superior, entre a aorta e a veia cava superior.

INERVAÇÃO

O coração é inervado por fibras nervosas autônomas e fibras sensiti- vas dos nervos vagos e dos troncos

Capítulo 1 • 9

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simpáticos. Muitas células nervosas estão presentes nos átrios, próximas aos nós e às veias, e nos ventrícu- los. Estas células, na maioria paras- simpáticas, ocorrem tanto no miocár- dio quanto no epicárdio. Também se encontram no coração terminações nervosas sensitivas, especialmente nos átrios, junto aos óstios das veias e na parede das grandes veias.

SISTEMA DE CONDUÇÃO

O sistema de condução consiste em fibras musculares especializadas que conduzem os estímulos para a contração das fibras musculares car- díacas.

O sistema de condução compreen- de o nó sinusal, o nó atrioventricu- lar, o feixe atrioventricular com seus dois ramos e os plexos subendocár- dicos de fibras de Purkinje. O impul- so começa no nó sinusal, ativa a musculatura do átrio e é conduzido ao nó atrioventricular, através dos feixes internodais anterior, médio e posterior. O feixe atrioventricular, seus dois ramos (direito e esquerdo) e as fibras de Purkinje conduzem o estímulo até o miocárdio ventricular.

Nó Sinusal

O nó sinusal situa-se na região anterolateral da junção da veia cava

Fig. 1.3a — Representação esquemática da face anterior do coração, demonstrando as

artérias coronárias direita e esquerda e seus principais ramos. CD — artéria coronária direita;

MgD — artéria marginal direita; TCE — tronco da artéria coronária esquerda; IVA — artéria

interventricular anterior; Di — artéria diagonal.

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