Conceitos de educação e de promoção em saúde, Slides de Fundamentos de Físicao. Universidade de Taubaté (Unitau)
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ilva_ss17 de Agosto de 2015

Conceitos de educação e de promoção em saúde, Slides de Fundamentos de Físicao. Universidade de Taubaté (Unitau)

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31 Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública

VOLUME 31 NÚMERO 2 ABRIL 1997

Revista de Saúde Pública J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

© Copyright Faculdade de Saúde Pública da USP. Proibida a reprodução mesmo que parcial sem a devida autorização do Editor Científico. Proibida a utilização de matérias para fins comerciais. All rights reserved.

CANDEIAS, Nelly M. F., Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças individuais e mudanças organizacionais. Rev. Saúde Pública, 31 (2) : 209-13, 1997.

p. 209-13

Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças individuais e mudanças

organizacionais The concepts of health education and promotion-individual

and organizational changes

Nelly Martins Ferreira Candeias Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil

Resumo

Foram estudadas as distintas características das definições de promoção em saú- de e de educação em saúde. Introduzem-se duas diferentes abordagens para pla- nejamento, denominadas PRECEDE/PROCEDE e HELPSAM. Mostra-se que as soluções podem ser conduzidas em dois sentidos, incluindo mudanças individuais e mudanças organizacionais. Portanto, é preciso que os especialistas tenham profundo conhecimento da viabilidade das áreas de intervenção e compreendam suas funções e seus papéis na prática da saúde pública.

Educação e saúde, tendências. Promoção da saúde, tendências.

Abstract

The distinguishing characteristics of the definitions of health promotion and health education are here examined. Two different planning frameworks, the PRECEDE-PROCEDE and the HELPSAM models are introduced. Solutions can be directed in two major directions are discussed: individual changes and organizational changes. It is therefore, important for specialists to have an in- depth knowledge of the areas of viable intervention and to understand their functions and role in public health practice.

Health education, trends. Health promotion, trends.

Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças individuais e mudanças organizacionais

The concepts of health education and promotion-individual and organizational changes

Nelly Martins Ferreira Candeias Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil

* Correspondência para/Correspondence to: Nelly Martins Ferreira Candeias - Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01246-904 São Paulo, SP - Brasil. E-mail: [email protected] Edição subvencionada pela FAPESP. Processo 96/5999-9. Recebido em 8.5.1996. Aprovado em 12.9.1996.

209Rev. Saúde Pública, 31 (2): 209-13, 1997

210 Rev. Saúde Pública, 31 (2), 1997 Conceitos de educação e promoção em saúde Candeias, N. M. F.

Confusões entre os termos educação em saúde e promoção em saúde têm provocado desentendimen- tos e afetado a qualidade de discussões técnicas que dizem respeito a intervenções sociais na área de saú- de pública. Essas distorções conceituais ocorrem mais freqüentemente nos países em desenvolvimen- to. Para eliminar algumas delas é preciso conhecer, em primeiro lugar, o significado dos conceitos en- volvidos9. Para isso, pode-se recorrer a duas das de- finições operacionais mais amplamente aceitas por especialistas que atuam nessas áreas, ambas propos- tas por Green e Kreuter11.

Entende-se por educação em saúde quaisquer combinações de experiências de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à saúde. A palavra combinação enfatiza a importância de combinar múltiplos determinantes do comportamento humano com múltiplas experi- ências de aprendizagem e de intervenções educativas. A palavra delineada distingue o processo de educa- ção de saúde de quaisquer outros processos que con- tenham experiências acidentais de aprendizagem, apresentando-o como uma atividade sistematicamen- te planejada. Facilitar significa predispor, possibili- tar e reforçar. Voluntariedade significa sem coerção e com plena compreensão e aceitação dos objetivos educativos implícitos e explícitos nas ações desen- volvidas e recomendadas. Ação diz respeito a medi- das comportamentais adotadas por uma pessoa, gru- po ou comunidade para alcançar um efeito intencio- nal sobre a própria saúde.

Define-se promoção em saúde como uma com- binação de apoios educacionais e ambientais que vi- sam a atingir ações e condições de vida conducentes à saúde. Combinação refere-se à necessidade de mes- clar os múltiplos determinantes da saúde (fatores ge- néticos, ambiente, serviços de saúde e estilo de vida) com múltiplas intervenções ou fontes de apoio. Edu- cacional refere-se à educação em saúde tal como acima definida. Ambiental refere-se a circunstâncias sociais, políticas, econômicas, organizacionais e re- guladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim como a todas as políticas de ação mais direta- mente relacionadas à saúde. Utiliza-se aqui para fa- zer referência àquelas forças da dinâmica social, que incidem sobre uma situação específica e que vão muito além do estudo do ambiente físico ou dos ser- viços médicos destinados à população. Dizem res- peito àqueles fatores ambientais que também preci- sam ser considerados no planejamento de atividades de promoção em saúde. Note-se que essa se diferen- cia dos outros dois maiores componentes da saúde pública por fixar a engenharia do meio ambiente à

proteção em saúde e a administração no ambiente médico aos serviços de prevenção para a saúde.

A expressão condições de vida permite que a definição de promoção em saúde ultrapasse os limi- tes daqueles fatores estritamente comportamentais, observáveis em geral durante o relacionamento interpessoal que ocorre no âmbito do nível local, para prender-se a uma teia de interações muito mais com- plexa, constituída pela cultura, por normas e pelo ambiente socioeconômico, cada um deles se asso- ciando com o significado histórico mais amplo do que se convencionou denominar de estilo de vida11.

Essas duas definições enfatizam os objetivos e esclarecem os propósitos da educação em saúde e da promoção em saúde. Ao fazê-lo, permitem distinguir com mais propriedade tipos de programas, de ativi- dades e de procedimentos, que passam a ser melhor caracterizados por propostas que, dependendo das circunstâncias, poderão ser de natureza educacional ou de natureza promocional. Ambas procuram sem- pre contribuir para o alcance de melhores níveis de saúde da população focalizada.

Na prática, a educação em saúde constitui ape- nas uma fração das atividades técnicas voltadas para a saúde, prendendo-se especificamente à habilidade de organizar logicamente o componente educativo de programas que se desenvolvem em quatro dife- rentes ambientes: a escola, o local de trabalho, o am- biente clínico, em seus diferentes níveis de atuação, e a comunidade, compreendida aqui como contendo populações-alvo que não se encontram normalmen- te nas três outras dimensões. Por constituir apenas uma parte de um conjunto de atividades, é óbvio tra- tar-se de uma atividade-meio.

O projeto intitulado Delineamento do Papel Pro- fissional dos Educadores de Saúde, patrocinado pe- los U.S. Centers for Disease Control, nos Estados Unidos, representa até o momento o esforço mais expressivo para identificar tecnicamente os elemen- tos que caracterizam a prática da educação em saú- de8,12. Esse projeto fundamentou-se em trabalhos anteriores, apresentados por comissões nacionais, organizadas com vistas a especificar o conteúdo e os padrões de programas de treinamento profissio- nal. No Brasil, o estudo mais significativo que se fez, a respeito desse mesmo assunto, foi sobre o papel profissional dos educadores de saúde das Se- cretarias da Saúde do Estado e da Prefeitura de São Paulo4,5,13. Antes de sua realização, sempre com o patrocínio da OPAS/OMS, desenvolveu-se um Se- minário em Itu, no qual participaram educadores de saúde do Estado e da Prefeitura de São Paulo. Compareceram a esse encontro Lawrence W. Green

Rev. Saúde Pública, 31 (2), 1997 211Conceitos de educação e promoção em saúde Candeias, N. M. F.

e Helen Cleary, especialista responsável pelo estu- do que, nos Estados Unidos, atingiu as várias co- missões já mencionadas. As recomendações desse Seminário e os resultados desse estudo foram di- vulgados em reuniões internacionais, realizadas em Houston e em Helsinski, assim como em artigos pu- blicados*5,13. Resumidamente, o estudo realizado no Brasil mostra que todas as competências técnicas, identificadas e aceitas por profissionais nos Esta- dos Unidos, corresponderam inteiramente ao modo de pensar e de atuar de seus colegas brasileiros. No estudo realizado em São Paulo nada foi proposto no sentido de cancelar ou acrescentar.

No momento, a principal preocupação dessa área de ação não é mais a inexistência de um campo es- pecífico de conhecimento técnico-científico, como sucedeu nos primórdios da educação em saúde no Brasil (l925), mas a incapacidade política de implan- tar atividades educativas racionalmente planeja- das1,2,3,6,7. A experiência junto à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo deu a oportunidade de anali- sar as políticas de ação referentes aos programas existentes. Verificou-se que a palavra educação, fre- qüentemente mencionada nos documentos oficiais, não passava de uma abstração incômoda. Nunca ex- pressou uma proposta séria das autoridades admi- nistrativas que, em geral, tendiam a fundamentar suas ações no modelo biomédico de intervenção, com ênfase na doença e não na saúde. Sabe-se, entretan- to, que a abordagem biomédica representa apenas uma das cinco formas de intervenção social no cená- rio da saúde pública, sendo as outras: a abordagem da mudança de comportamento, a abordagem educativa, a abordagem centralizada no cliente e a abordagem societária, cada qual buscando a conse- cução de determinados objetivos e, para tanto, re- correndo a pressupostos teóricos e conceituais e a especialistas provenientes de vários campos de co- nhecimento científico. O planejamento se realiza, portanto, de acordo com a lógica circunstancial das necessidades específicas que emergem em diferen- tes ambientes.

Muitos são os princípios e os conceitos que fun- damentam a prática da educação em saúde e da pro- moção em saúde. Sem cair em armadilhas reducionistas, a educação em saúde (não confundir com informação em saúde) procura desencadear mudanças de comportamento individual, enquanto que a promoção em saúde, muito embora inclua sem- pre a educação em saúde, visa a provocar mudanças de comportamento organizacional, capazes de be-

neficiar a saúde de camadas mais amplas da popula- ção, particularmente porém não exclusivamente, por meio da legislação.

As atividades de educação em saúde têm utilizado o esquema de planejamento proposto por Green e Kreuter11, PRECEDE (o mais amplamente aplicado em várias partes do mundo) e, dentro dele, durante o desenvolvimento de programas educativos na fase do diagnóstico administrativo, modelos como o CAHP (conhecimentos, atitudes, habilidades e práticas da população-alvo), crenças em saúde, oportunidades de aprendizagem, entre outros. Todo esse conjunto teórico-prático diz respeito a um aqui-agora, que se prende basicamente a programas de saúde em desen- volvimento, já se disse, em locais de trabalho, em escolas, em ambientes clínicos ou na comunidade. As atividades educativas, como meio de alcançar deter- minados fins, representam uma parte do conjunto de atividades dos programas de saúde que, conforme a natureza do problema, exigem um grau maior ou me- nor desse tipo de ações técnicas. Contudo, todos eles precisam, muito embora nem sempre se reconheça, da colaboração de um especialista . Note-se que do ponto de vista da educação em saúde, o ambiente de trabalho e aqueles que nele atuam têm muito a ver com os objetivos propostos por essa forma de inter- venção.Os profissionais se relacionam diretamente com pessoas que já freqüentam ou que se pretende que venham a freqüentar determinados programas.

As ações que dizem respeito às atividades da pro- moção em saúde são bastante distintas. Seus objeti- vos afastam-se das pressões cotidianas do aqui e agora de programas de saúde pública, buscando a participação de outras pessoas, cuja atuação se pro- cessa fora do espaço tradicional onde os programas são em geral implementados. Por essa razão, não poderiam se prender apenas ao esquema teórico PRE- CEDE e àqueles modelos acima referidos, CAHP, crenças em saúde, oportunidades de aprendizagem, entre outros. Acompanhando essa emergente neces- sidade de reformulação da atuação profissional, Green e Kreuter11 buscaram justificar a complementa- ção do espaço técnico apresentado no esquema PRE- CEDE9, mediante o esquema PROCEDE. Ao fazê- lo definiram e classificaram as novas propostas de atuação técnica da educação e da promoção em saú- de, explicando a diferença dos objetivos dessas duas subpartes de uma mesma, porém mais completa, in- tervenção social. Também estudaram as razões his- tóricas e epidemiológicas que as justificaram a par- tir do século XIX.

* Leia-se também os artigos de Green10 e Cleary8.

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O fato é que, em qualquer sistema de saúde, não se pode conceber o planejamento da política de ação, sem antes considerar as premissas do planejamento educativo em cada uma das duas vertentes acima re- feridas - educação e promoção em saúde. Se isso ocorrer, a prática subseqüente será equivocada e, por- tanto, ilógica no que diz respeito às necessidades da população-alvo que se pretende alcançar1.

Do ponto de vista da evolução histórica de todo esse processo educativo, o Seminário realizado em 1991 em Sundsvall, na Suécia, tornou mais eviden- tes os mecanismos de intervenção que podem ser utilizados na prática da promoção em saúde. Com o objetivo de passar da teoria à prática, o modelo HELPSAM-Health Promotion Strategy Analysis Model, descreve sete estratégias a considerar quan- do se recorre a esse tipo de abordagem14. São elas: desenvolvimento de políticas de ação, regulamentos em saúde (leis e normas), reorientação de organiza- ções (institucionalização de novas atividades), ad- vocacia (aumento do interesse público), alianças e mediações (informação e comunicação), fatores que possibilitam o comportamento em saúde e, finalmen- te, mobilização e aumento do poder mediante a par- ticipação e o envolvimento ativo. Cada uma deve ser definida em função dos seguintes elementos: tipo de enfoque, atores, alvos e níveis de arena, procedimen- tos/instrumentos e resultados esperados.

O modelo HELPSAM representa um valioso ins- trumento analítico para identificar as estratégias aces- síveis e outros elementos essenciais à implementação de ações concretas no que diz respeito à promoção em saúde. Oferece uma visão panorâmica sobre a com- binação de diferentes estratégias, mostrando que, além das medidas mais diretamente relacionadas ao com- ponente educativo de programas de saúde, outras pre- cisam ser concomitantemente planejadas, desenvol- vidas e avaliadas. Essas assumem um caráter político muito mais intenso do que aquele que caracteriza a educação em saúde, exigindo o estudo mais cauteloso dos locais onde se encontram pessoas com poder de decisão no que se refere ao sistema de saúde, identifi- cação de lobbies corporativistas, contatos com outros profissionais que não aqueles que em geral se encon-

tram nos serviços de atendimento, familiaridade com modelos de atuação provenientes de áreas de conhe- cimento multidisciplinar e outras formas às vezes muito mais veladas de trabalhar.

Por tudo isso, torna-se necessário conhecer com mais cuidado os paradigmas que fundamentam as duas principais definições sobre os conceitos de edu- cação e promoção em saúde, apresentados no início deste trabalho. É preciso verificar, também, se as ati- vidades dos especialistas em saúde têm como princi- pal foco o objetivo de provocar mudanças pessoais, justificáveis do ponto de vista das recomendações científicas na área de saúde, o que ocorre em deter- minados ambientes, já se disse, ou se buscam aque- les objetivos politicamente mais ambiciosos e arris- cados, que visam a introduzir mudanças organizacio- nais/estruturais mais amplas no sistema de saúde.

Talvez seja esse o ponto mais essencial para dis- tinguir a natureza técnico-científica das atividades de cada um. Muitos profissionais tentam atuar concomitantemente em ambas as dimensões - mu- dança do comportamento individual e mudança do comportamento organizacional para a saúde, porém o custo-benefício de esforços tão diversificados é questionável. Em geral, não podem deixar de limitar suas atuações de acordo com os cargos e funções que desempenham nas agências de saúde ou em outras instituições a elas relacionadas.

O mesmo ocorre no ambiente acadêmico. Os es- tudos refletem os temas que mais condizem com as preferências pessoais dos pesquisadores, sejam aqueles de natureza educativa ou promocional. Em ambos os casos é preciso definir os conceitos com clareza e fixar os limites do campo de análise, particularmente quando se discutem filosofias de trabalho de interesse para a teoria e para a prática da saúde pública, o que nem sempre ocorre em nosso meio. Isso pode levar à divulgação ingênua de atividades sem valor técnico-científico. Mais grave ainda, pode levar à aceitação de uma história deformada pelo descuido e pela desinformação que, mesmo quando não se tenha a intenção, acaba por prejudicar a prática e, lamentavelmente, a própria imagem da saúde pública.

Rev. Saúde Pública, 31 (2), 1997 213Conceitos de educação e promoção em saúde Candeias, N. M. F.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. CANDEIAS, N.M.F. Memória histórica da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo: 1918-1945. Rev. Saúde Pública, 18: 2-60, 1984.

3. CANDEIAS, N.M.F. Evolução histórica da educação em saúde como disciplina da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1925-1967. Rev. Saúde Pública, 22: 345-65, 1988.

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